Documentos clínicos

Autorización de Exploraciones especiales
• Se debe cumplimentar este documento en cada caso que el representante vaya a ser sometido a una
intervención, exploración o técnica que suponga cierto riesgo.
• El consentimiento debe ser firmado por el paciente o representante legal una vez informado del posible
riesgo que entraña.
• La autorización la de ser obtenidos por el facultativo responsable del paciente.
Alta voluntaria
• Este documento debe ser utilizado en los casos de alta voluntaria, por el rechazo del tratamiento.
• Un ejemplar se entrega al paciente, y otro queda en la Historia clínica.
• El motivo del alta voluntaria, deberá especificarse en la Hoja Estadístico− Clínica.
Informe de alta
• Corresponde al médico encargado del enfermo seductor su informe de alta.
• Se realizará en todos aquellos enfermos ingresados que causen al menos una estancia y para todos los
pacientes atendidos en consulta externa.
• Según la Orden Ministerial de 6 de sept. de 1984 es obligatoria cuando el paciente cause al menos una
estancia en el Hospital.
• Ha de ser entregado al paciente en mano.
• Si en el momento en que el paciente abandona el Hospital que es posible emitir un diagnostico definitivo,
se realizará un informe Provisional de Alta cumplimentando el diagnostico definitivo cuando sea posible.
• Un alta hospitalaria debe cumplir los siguientes requisitos.
• Mecanografiado.
• Nombre, domicilio y teléfono del Hospital.
• Identificación del servicio Clínico que da el Alta.
• Identificación y firma del médico responsable del alta.
• Nº de Historia Clínica.
• Nº de Registro General.
• Nombre y apellidos del paciente.
• Fecha de nacimiento.
• Sexo.
• Domicilio postal del paciente.
• Fecha de ingreso.
• En el caso de un exitus, este documento todos deben cumplimentarse constituyéndose en la epicrisis del
proceso.
• Una copia se entregará al paciente y otra quedará en la Historia Clínica.
• En las Altas voluntarias se realizará epicrisis.
Anamnesis y exploración clínica
• Es responsable de su confección el médico que atiende al paciente.
• La sistemática de cumplimentación es la siguiente:
• Motivo de ingreso o consulta.
• Antecedentes familiares.
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• Antecedentes personales.
• Historia actual.
• Síntomas por sistema.
• Exploración Clínica
• Juicio clínico y pauta inicial.
c) Debe de ir fechada y firmada por el facultativo que la realiza.
Hoja de Evaluación
• Cada hoja de evolución deberá ir firmada por el facultativo que realiza.
• La evolución del paciente, se irá anotando secuencialmente en las progresivas notas, indicando las fecha y
hora en que se registran.
• Se anotaran todas las anotaciones practicadas en el enfermo a medida que se realizan.
Hoja de análisis
• Se anotará los resultados de las pruebas de laboratorio, cultivos y
• La cumplimentación de estos datos es responsabilidad del personal de enfermería.
• Es responsabilidad del personal de enfermería garantizada que todos los informes del laboratorio están
pasados en la hoja antes de la devolución del Historia Clínica al Servicio de Documentación Clínica.
Hoja de prescripciones
• Su confección será responsabilidad del médico encargado del paciente en cada momento.
• Las prescripciones incluyen, los tratamientos farmacológicos, el tipo de dieta, la inclusión en protocolos.
• Las prescripciones de medicación deberán especificar el nombre del fármaco, dosis, la vía de
administración y periodicidad, indicándose la fecha del cese.
• Se actualizarán diaria las ordenes del tratamiento y demás prescripciones.
Informes de exploraciones especiales
a) Deberán ir correctamente identificados todos los datos del paciente, número de Historia, fecha de
exploración, Servicio y médico que realiza la exploración.
b) Si el volante de petición no apareciese alguno de estos datos será responsabilidad y obligación suya
completarlas para la correcta confección del informe.
• Será responsabilidad del Servicio que realiza la exploración la correcta cumplimentación del documento.
Es obligatorio en la Historia Clínica los siguientes documentos.
• Hoja Anamnesis y Exploración.
• Hoja de Evolución.
• Hoja de pruebas complementarias.
• Hoja de análisis, informes de laboratorio y de exploraciones especiales en su caso.
• Hoja de tratamiento.
• Informe de alta.
• Autorización especial en su caso.
En episodios que conlleven hospitalización, se exige además:
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• Hoja Estadístico− Clínica.
• Hoja de enfermería.
• Gráfica de constantes
• Hoja operatoria en su caso
• Informe de anestesia en su caso
• Informe de Anatomía Patológica en su caso
• Informe de autopsia en su caso
Estructura y orden del contenido de la Historia Clínica
1. El contenido de la Historia se estructurará de manera uniforme y homogénea y con carácter de mínimo
obligatorio para todo el Hospital.
2. En su confección la disposición de sus hojas es libre.
3. Es obligatorio que la disposición de los documentos sea según el orden establecido.
4.La ordenación se realizará según la siguiente disposición general de documentos.
• Documentos de ADMISION ( con mayúsculas) S.D.C.00 ALK S.D.C.09.
• Informes médicos S.D.C.10 AL 19.
• Anamnesis y exploración S.D.C. 20 AL 39.
• Evolución clínica S.D.C. 40 AL 49.
• Pruebas complementarias S. D.C.50 AL 59.
• Informes de Servicios S.D.C. 60 al 79.
• Ordenes de tratamiento S.D.C. 80 al 89.
• Historia de enfermería S.D.C. 90 al 99.
• Protocolos S.D.C. 100 al 109.
5. Será responsabilidad del personal administrativo de la unidad asistencial que dé el Alta del paciente,
aseguran este orden de documento en la Historia Clínica.
El orden de los documentos de las Historias Clínicas no podían ser modificadas.
Conservación de la Documentación Clínica
• El servicio de Documentación Médica es el centro de custodia de toda la documentación médica que se
produce en hospital.
• La responsabilidad de la conservación y disponibilidad de la documentación médica, recae sobre el servicio
de Documentos médicos, durante su permanencia en el interior del archivo.
• La pérdida o deterioro de la documentación médica prestada por el Servicio de Médica, es responsabilidad
de la persona que firme la solicitud Confidencial de la Documentación clínica.
1. Tanto la Historia Clínica como los resultados analíticos y pruebas complementarias, tiene carácter
confidencial el Hospital tiene la responsabilidad de garantía de Derecho a la privacidad del paciente.
2. Será competencia de la Comisión de Documentación Médica, la confidencialidad de la Historia Clínica.
3. Será responsabilidad del servicio de Documentación Médica. Velan por la confidencialidad de la Historia
Clínica y demás documentación médica que custodie.
4. La Historia Clínica abandonará las dependencias del Archivo de Historias Clínicas, sólo y exclusivamente
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para uso asistencial, y/o a petición de los Servicios o facultativos encargados.
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