Medi-Cal Specialty Mental Health Program

Condado de San Diego
Programa de Especialidades de Salud Mental de Medi-Cal
AVISO DE ACCIÓN
(Evaluación)
Fecha:
Para:
, Número de Medi-Cal:
El plan de salud mental del Condado de San Diego ha decidido, después de revisar los resultados de la evaluación de su condición
mental, que su condición mental no cumple con el criterio de necesidad médica para ser elegible para recibir servicios de salud
mental especializados a través del plan.
En opinión del plan de salud, su condición de salud mental no cumple con el criterio de necesidad médica que se encuentra cubierto
en los reglamentos estatales, Título 9, Código de Regulaciones de California (CCR), Sección 1830.205, por la razón que se marca a
continuación:
Su diagnóstico de salud mental, según se identifica por medio de la evaluación, no está cubierto por el plan de salud mental
[Título 9, CCR, Sección 1830.205 (b)(1)].
Su condición de salud mental no le ocasiona problemas suficientemente serios en su vida diaria como para que usted sea
elegible para recibir servicios de salud mental especializados de su plan de salud mental [Título 9, CCR, Sección 1830.205
(b)(2)].
No es probable que los servicios especializados de salud mental con los que cuenta su plan de salud le ayuden a mantener o
mejorar su condición de salud mental [Título 9, CCR, Sección 1830.205 (b)(3)(A) y (B)].
Su condición de salud mental respondería al tratamiento proporcionado por un proveedor de salud física (Título 9, CCR,
Sección 1830.205 (b)(3)(C)].
Si usted está de acuerdo con la decisión tomada por el plan y le gustaría obtener información sobre cómo encontrar un proveedor
para su tratamiento alterno a este plan, llame y hable con un representante de la Línea de Acceso y Ayuda para Casos de Crisis al
(888) 724-7240.
Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada por el plan:
Puede pedirle al plan que le tramite una segunda opinión acerca de su condición de salud mental. Para hacer esto, puede llamar y
hablar con un representante de la Línea de Acceso y Ayuda para Casos de Crisis al (888) 724-7240 o escriba a: Optum al P.O. Box
601370, San Diego, CA 92160-1370.
Puede presentar una apelación a su plan de salud mental. Para servicios para pacientes internos/residenciales, puede llamar o
escribir a un representante del Programa de Intercesión a Favor del Paciente al (800) 479-2233, 8788 Balboa Avenue, San Diego,
CA 92123. Para pacientes ambulatorios y para todos los demás servicios de salud mental puede llamar o escribir a un
representante del Centro del Consumidor para Intercesión y Educación sobre la Salud al (877) 734-3258, 1764 San Diego Avenue,
Suite 200, San Diego, CA 92110, o seguir las instrucciones en el folleto de información que le entregó el plan de salud mental.
Usted debe presentar la apelación dentro de los 90 días posteriores a la fecha de este aviso. En la mayoría de los casos el plan de
salud mental debe tomar una decisión sobre su apelación dentro de los 45 días posteriores a su solicitud. Si usted piensa que un
retraso podría ocasionar serios problemas a su salud mental, como problemas relacionados con su capacidad de adquirir, mantener
o recuperar funciones vitales importantes, entonces puede solicitar una apelación expedita, en la que la decisión debe tomarse en un
período de tres días hábiles.
Si tiene preguntas acerca de este aviso, para servicios para pacientes internos/residenciales, puede llamar o escribir a un
representante del Programa de Intercesión a Favor del Paciente al (800) 479-2233, 8788 Balboa Avenue, San Diego, CA 92123. Para
pacientes ambulatorios y para todos los demás servicios de salud mental puede llamar o escribir a un representante del Centro del
Consumidor para Intercesión y Educación sobre la Salud al (877) 734-3258, 1764 San Diego Avenue, Suite 200, San Diego, CA
92110.
Si no está satisfecho con el resultado de su apelación, usted puede solicitar una Audiencia Imparcial del Estado. Al reverso
de este formulario se explica cómo solicitar una audiencia.
NOA-A Spanish (BHS Rev. 8/22/13)