MINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARIA DE REDES ASISTENCIALES SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA PLAN DE PROTECCIÓN DE LA SALUD MENTAL EN SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y DESASTRES. El Plan de Protección de la Salud Mental en Situaciones de Emergencias y Desastres, es un componente indispensable del Plan General de Atención Sanitaria en Emergencias y Desastres. Proporciona la directriz básica en cuanto a los objetivos, procedimientos y recursos necesarios para anticipar, prevenir y resolver las diversas exigencias que implica reducir el riesgo psicosocial de la población expuesta a emergencias y desastres. I. Antecedentes. El país está sometido a constantes situaciones de emergencias y desastres de origen sísmico, volcánico, climático y a otros, menos frecuentes, originados por la intervención humana. Debido a ello, no sólo se producen pérdidas de vidas o de la integridad de las personas, daños materiales y de la economía, sino también se generan efectos sobre el equilibrio psicológico y emocional, la conducta y la salud mental de la población afectada, dado que estos eventos exceden grandemente la capacidad de manejo de las personas. Los efectos de los desastres sobre la salud mental, están siendo identificados y abordados recién en los últimos 30 años. La investigación y los resultados de la experiencia internacional, ofrecen ya evidencias sobre la naturaleza y origen de tales efectos, su prevención y, en relación a su manejo, han permitido superar un enfoque centrado en la identificación de los síntomas, la medicación y la hospitalización, por otro más integral y comunitario 1. Se estima que, de acuerdo a la magnitud del desastre, entre un 30 y un 50 % de la población expuesta sufre alguna manifestación psicológica, las que emergen a lo largo de varios meses post evento. En todo caso, debe destacarse que no todas pueden calificarse de patológicas. Por otra parte, “se ha demostrado que, después de la emergencia propiamente dicha, los problemas de salud mental en los sobrevivientes requieren de atención durante un período prolongado, cuando tienen que enfrentar la tarea de reconstruir sus vidas” 2. Se requiere entonces, de una atención específica por un período de tiempo prolongado, para lo cual debe procurarse el fortalecimiento de los sistemas de atención de la salud mental con base comunitaria y su coordinación estrecha con los servicios de atención primaria. 1 Organización Panamericana de la Salud. “ Protección de la salud mental en situaciones de emergencias y desastres”. Serie de Manuales Nº 1, 2004. 2 Organización Panamericana de la Salud. “Guía práctica de salud mental en situaciones de desastres”. 2006. 1 Hay eventos en los que la percepción de inminencia de peligro ( probabilidad de erupción, enjambre sísmico de intensidades moderadas), genera un grado elevado de alarma en la población. Ello, de hecho, constituye ya una “ emergencia psicosocial”. Para responder a ello el sector salud debe ser capaz de asumir esta emergencia social con los dispositivos disponibles en la red asistencial. Debera reorganizar la red de salud mental local de tal manera de mejorar la capacidad de respuesta local. Si bien en los últimos años, en el concierto internacional y de las Américas, ha aumentado el interés por el impacto de los desastres en la salud mental de las poblaciones afectadas y se ha hecho evidente la necesidad de un abordaje integral que trascienda la atención de la enfermedad y la reparación de los daños materiales, la respuesta de las instituciones y de los programas de salud se mantiene en niveles insuficientes de efectividad y de oportunidad. El país cuenta con una política nacional, con una institucionalidad ( ONEMI) y un procedimiento de gestión presupuestaria para atender las necesidades propias de las situaciones de emergencia. Por su parte, el Ministerio de Salud cuenta con una instancia equivalente, el Departamento de Emergencias y Desastres y los Servicios de Salud disponen de planes de emergencias y contingencias y un cierto soporte de personal. Sin embargo, en relación a la protección de la salud mental, se hace necesario una incorporación más orgánica de ella, conceptual, normativo y operacional y este Plan es una contribución a ello. En la larga historia de eventos que ha sufrido el país 3, los Servicios de Salud, han debido responder a las diversas necesidades de atención, sin contar con un marco o plan previamente establecido, ni con personal con preparación o experiencia en este tipo de eventos. El Plan de Protección de la Salud Mental en Situaciones de Emergencias y Desastres, permitirá prevenir y resolver los diversos requerimiento s de los niveles locales para dar respuesta oportuna y concalidad frente a lops eventos de emergencias y desastres. II. Foco en las necesidades de la gente. En las situaciones de emergencias y desastres, la población expuesta presenta necesidades de atención en salud mental, adicionales y distintas de las habituales, a saber : a) Necesidades de atención clínica. Un determinado número de personas, mayor que el habitual, experimentará reacciones emocionales agudas que alcanzan a configurar cuadros clínicos, descompensaciones en personas con enfermedades mentales en tratamiento, cambios conductuales y molestias que configuran trastornos por estrés entre los afectados o trastornos depresivos o por estrés post traumático, de manifestación más tardía. Para ellas, los servicios de salud y su personal requieren disponer de planes de contingencia y de preparación previos. b) Necesidades de apoyo psicológico y psicosocial. Se presentan en un número de personas elevado, aunque no bien conocido, como parte de o, como agregado a las conductas de afrontamiento frente al estrés o “emergencia psicosocial “. Consisten en sentimientos y reacciones como el miedo y la aflicción, la incertidumbre, 3 Por mencionar sólo los de los últimos años : aluviones en Antofagasta y en Santiago, a comienzos de los 90’s, terremotos de Ovalle en 1997 e Iquique en el 2005, recurrencia sísmica prolongada, en la zona del fiordo de Aysén, en el 2007 y sismo de Tocopilla, también en el 2007. 2 la desprotección y frustración, como consecuencia de los daños y pérdidas y por la expectación de la recurrencia a la situación traumática. También, conductas no adaptativas, de desconfianza, agresión, indecisión, consumo de sustancias psicoactivas u otras, vividos individual o colectivamente. Aunque no constituyen propiamente cuadros clínicos, sí son un factor de riesgo para llegar a ellos. ( Mayores detalles en Anexo N° 1). Se encuentran también aquí los comportamientos grupales disfuncionales; las necesidades y problemas que surgen en los grupos de albergados o de quienes deben cambiar su lugar de residencia por tiempos largos ( desplazados), etc. Para estas personas, se requiere proveer apoyo psicosocial, orientación para mantenerse en actividad con propósito e información oportuna, clara y creíble. Diversos actores, encuentran aquí un campo de acción relevante al momento de una emergencia. Las necesidades de apoyo psicosocial en las circunstancias concretas de una emergencia severa o de un desastre, reciben respuestas de diversas fuentes, tipo y nivel. Por cierto, en primer lugar, la propia comunidad, las familias, los vecinos, las organizaciones sociales, se brindan apoyos mutua y espontáneamente. Estos apoyos serán muy relevantes a medida que transcurre el tiempo y, si se cuidan y fortalecen, pueden constituirse en un valioso complemento de las acciones de los equipos de salud. La Red Asistencial de Salud local recibirá una demanda no habitual. La Atención Primaria de Salud será la más requerida. También los establecimientos de urgencia, en los primeros momentos. La preparación previa de su personal le permitirá atender con efectividad y oportunidad, a las manifestaciones propias de la respuesta a la amenaza, evitando el sobre diagnóstico de condiciones patológicas, al mismo tiempo que reconociendo a quienes sí las tienen y proveyendo intervenciones que contribuyan a que las personas afectadas hagan uso de sus propias fortalezas, comprendan y acepten su nueva realidad, así como la naturaleza de sus propias reacciones, expresen sus emociones y elaboren el duelo, favorezcan las prácticas de apoyo mutuo y la solidaridad. Otras instituciones también se incorporarán o buscarán incorporarse en estas tareas. La Defensa Civil, Cruz Roja, Iglesias, personal profesional y no profesional de otras reparticiones públicas y privadas y otras. Su labor, espontánea y voluntaria, será más efectiva si hay preparación previa, si se procede en forma planeada e informada, se evitan las improvisaciones y duplicaciones y se procura una nivel de coordinación básico, todo lo cual, a la postre, amplifica el beneficio para los afectados. c) Necesidades propias de los equipos de salud. Adicionalmente, siempre se requiere atender y prevenir la repercusión emocional y desgaste que se presentan en los propios funcionarios de salud y en quienes cumplen roles de socorro, de seguridad y en servicios directos, etc. En este campo, la preparación previa y el tipo de gestión que realizan los directivos y responsables, juega un papel determinante. 3 III. Objetivos generales. El Plan de Protección de la Salud Mental en Situaciones de Emergencias y Desastres del Ministerio de Salud tiene por objetivo general que el Sistema de Salud, a nivel nacional y en cada uno de sus Servicios, se encuentre preparado para que en la eventualidad de una situación de emergencias o desastre : a) Se incorpore y participe, rápida y armónicamente, al conjunto de las acciones intersectoriales, de modo de entregar sus respuestas específicas a las diversas necesidades de salud mental de la población afectada, en forma complementaria y sinérgica, y b) Disponga de las condiciones suficientes, en cuanto a recursos, organización y competencias, para proteger la salud mental a la población, misión que incluye, proveer atención clínica a quienes corresponde, facilitar el apoyo psicocosocial que todos requieren, en particular, los grupos más vulnerables y prevenir la sobrecarga emocional en los equipos de salud. IV. Objetivos específicos. 1. Disminuir la probabilidad de que el estrés propio de una situación de emergencia o desastre, derive en daños psicosociales en la población expuesta. 2. Proveer atención de salud mental, conducente a la recuperación y rehabilitación de las personas afectadas con trastornos psíquicos, que se manifiesten como consecuencia del desastre o emergencia : casos nuevos, descompensaciones en casos anteriores, etc. 3. Contribuir a prevenir y controlar la problemática social que se genera en la población, en especial en los más afectados, familiares de fallecidos y heridos, albergados y distintos grupos vulnerables. V. Estructura, etapas y funciones del Plan. El Plan de Protección de la Salud Mental en Situaciones de Emergencias y Desastres, de nivel nacional, es parte del Plan General de Salud y Emergencias y Desastres. Se estructura, en cada Servicio de Salud, para el territorio respectivo, incluyendo adecuadamente las redes comunales de salud correspondientes. Alrededor de un evento crítico, se identifican dos etapas fundamentales y, en la segunda de éstas, cuatro subetapas. Cada una de ellas incluye tareas diversas y específicas para el Plan de Protección. Ellas son: Etapas: Preparatoria y de naturaleza permanente, centrada en el planeamiento y en la gestión anticipatoria. Afrontamiento de la emergencia o desastre, de carácter episódica, que se inicia ante la inminencia o ante la ocurrencia del evento y que reconoce cuatro subetapas : 4 crítica post crítica reparación normalización El Plan contempla objetivos y actividades para cada una de las etapas, que se replican en cada nivel de gestión ( nivel nacional, regional, Servicio de Salud). a) Tareas de la etapa preparatoria o de gestión anticipatoria: Elaboración y divulgación del Plan de Protección de la Salud Mental en Situaciones de Emergencias y Desastres, en el respectivo nivel, de modo que se constituya en un instrumento oficial, conocido, asimilado y rápidamente utilizable, a nivel de la respectiva Autoridad de Salud, en cada territorio, de modo tal que las instituciones, tanto de Salud como del Intersector y los responsables que participarán en las labores propias de una emergencia compleja, se encuentren al tanto de los lineamientos generales del Plan. Coordinación con el Intersector y las instituciones y organizaciones sociales del territorio respectivo, a fin de articular una respuesta adecuada y armónica en el evento de una emergencia. Elaborar un diagnóstico de las vulnerabilidades y riesgos existentes en el área territorial respectiva y de los recursos disponibles y utilizables para enfrentar una emergencia o desastre. Conformar una red de respuesta integrada para la protección de la salud mental, a las situaciones de emergencias y desastres. Capacitar al personal de salud en los conceptos básicos instrumentales y en las normas, criterios y procedimientos para proteger la salud mental de la población en situación de emergencias o desastres. Recopilar información nacional y extranjera, sobre experiencias de eventos críticos y las formas como fueron abordados, de modo de perfeccionar y asegurar la efectividad de los distintos procedimientos que el Plan establezca o recomiende. Monitorear, si corresponde, los efectos tardíos y las secuelas o brechas de reparación y normalización que puedan haber dejado anteriores eventos críticos en el territorio respectivo. b) Tareas de la etapa de afrontamiento de la emergencia. Se distinguen, con fines conceptuales y prácticos: 5 un período crítico, referida a las primeras 72 horas luego de sucedido el evento. También en esta fase debe incluirse el lapso caracterizado por la inminencia de un evento crítico, en el que la población está expuesta a una sobrecarga o impacto emocional, variable en tiempo e intensidad, sobre la cual es necesario intervenir preventivamente y, un período post crítico, después de las 72 horas y hasta los 30 días del evento 4. Las tareas, que se replican en cada nivel, son: Realizar evaluaciones e informar sus resultados. Primero, una evaluación inmediata, durante las primeras 72 horas de ocurrida la emergencia psicosocial ( o declarada la inminencia), la que tiene un carácter de preliminar. Luego otras, de carácter regular (semanal, primer mes) o continuo, enfocadas en la evolución de las amenazas, de las acciones y los recursos. Activar los planes de contingencia previamente establecidos. En la red sectorial, en cada nivel y establecimiento de salud en el territorio respectivo, donde están contempladas las intervenciones clínicas, psicosociales y otras, que sean necesarias, en armonía con las acciones que se realizan para la protección de la salud general. Proveer a la red asistencial y de ser necesario a la red intersectorial y social, orientaciones e intervenciones de prevención del daño psicosocial a grupos sociales en situación de vulnerabilidad colectiva (evacuados, albergados, familias altamente damnificadas, otros ). Proveer instancias de protección de la salud mental del personal de salud. c) Tareas de la etapa de reparación. Con mucha frecuencia, la reparación de los daños psicosociales se prolonga por varios meses o incluso años. Por convención, se establece que va desde los 30 días en adelante. Reevaluar, en conjunto con el intersector, el estado de situación respecto de: problemas psicosociales no resueltos en la comunidad, secuelas sociales, secuelas de salud, persistencia de grupos vulnerables (evacuados, albergados, escolares inactivos), recursos disponibles, etc. Planeamiento de nuevas prioridades y acciones, entre otras, dar apoyos a la reanudación, estabilización o normalización de la actividades habituales (escuelas, trabajos, establecimientos de salud) y a la reincorporación de la población a ellas; entrega de información sostenida en pro de fortalecer la auto -responsabilidad y la organización comunitaria, entre otros, los grupos de apoyo mutuo, etc. 4 OPS. Protección de la salud mental en situaciones de desastres y emergencias, 2004. 6 Velar para que las redes de atención de salud, dispongan de los mecanismos de alerta y de acceso para proveer atención a los consultantes que presentan cuadros clínicos emergentes en forma tardía, reagudizaciones o prolongación de los cuadros ya atendidos en la etapa crítica y su personal disponga de la información y las competencias necesarias para ello. d) Tareas propias de la etapa de normalización. Restablecimiento de los recursos humanos de Salud a sus labores habituales. Restablecimiento de los canales de decisión y de información propios de los tiempos normales. Mantenimiento de un monitoreo de la evolución a distancia de los efectos clínicos y psicosociales de la emergencia o desastre Un Cuadro Resumen (Ver Anexo N° 2.) incluye las funciones de los responsables del Plan, en los niveles nacional, regional y de cada Servicio de Salud y entrega un marco orientador para la formulación de los indicadores que pueden guiar y evaluar las respectivas funciones. VI. Recursos del Plan. Cada nivel deberá estimar y desarrollar los recursos necesarios para la protección de la salud mental en una circunstancia de emergencia o desastre, teniendo en cuenta, las siguientes condiciones: 1. Los recursos humanos del Plan serán, en su mayoría y al menos en una primera etapa, compartidos con otras funciones y cuando el evento lo haga necesario, serán reasignados desde otras labores habituales. En tal caso, “activan” sus competencias específicas, previamente adquiridas, asumen nuevas y distintas funciones, adecuadas a la situación de emergencia o desastre, configuran equipos, se trasladan a otras áreas geográficas y, eventualmente, responden a distintas líneas de mando. Los recursos humanos, definidos de acuerdo a la función que realizan, son: a) Función de Referente técnico en los niveles nacional (Ministerio de Salud), territorial, en los Servicios de Salud. Ellos estarán a cargo del diseño y actualización periódica y difusión de un plan de protección de la salud mental, de respuesta rápida y continuada, que se activa en una situación de emergencia o desastre. Además, coordinará las actividades de capacitación del personal del nivel respectivo. En la eventualidad de una situación de emergencia o desastre, el Referente Técnico de Salud Mental, secundará la labor del directivo a cargo del plan general de salud en emergencias y desastres. 7 La dedicación de tiempo que ello requiera será de resorte de la autoridad respectiva en cada nivel. Los Referentes técnicos deberán ser profesionales de salud, con experiencia previa en tareas de salud mental, que demuestren capacidad de liderazgo y aceptación por sus pares, que proyecten mantenerse en funciones contractuales por un plazo suficiente ( sobre 3 años) y participen de las actividades formativas establecidas. b) Función de profesional de salud ejecutor. Una vez producida una situación de emergencia o desastre, los Servicios de Salud requerirán reasignar funciones a aquellos profesionales que habitualmente se desempeñan en actividades de gestión o asistenciales, y que se encuentran preparados, por la capacitación recibida y habilitados, por la normativa del Servicio de Salud (y, eventualmente por su base contractual), para dedicar parte y hasta la totalidad de su jornada, a las funciones que el Referente Técnico proponga y la autoridad asigne, preestablecidas en el Plan del Servicio de Salud. Entre otras, se pueden señalar las siguientes funciones que requerirán de dedicación de tiempo variable: contribuir a la evaluación preliminar, prestar atención a casos en emergencia, respaldar tareas asistenciales desplazándose a establecimientos y/o zonas afectadas, coordinación con otras instituciones y organizaciones en áreas territoriales más circunscritas, etc.). El número y dedicación de tiempo de este personal es muy variable y su determinación será de decisión de la autoridad de salud respectiva, a propuesta fundamentada del Referente Técnico local. 2. Programa de Capacitación. Otro recurso del Plan es un Programa de Capacitación, de carácter continuado, dirigido a funcionarios de Salud. Será de responsabilidad del nivel central ( Ministerio de Salud) su diseño, primeras aplicaciones y su monitoreo y evaluación. Procurará que en los niveles locales se adquieran competencias para su replicación y extensión, tanto para funcionarios del sistema como, si ello parece conveniente, para personal de otras reparticiones públicas o privadas. En cada territorio, el programa de capacitación se realiza a través de Talleres de Capacitación en dos niveles, para Referentes técnicos y para Ejecutores. Ambos comparten una sección de conocimientos y habilidades de dominio general y diferencian otra, en la que priman los contenidos específicos, principalmente referidos a las modalidades de atención a los afectados, según la necesidad (clínica, apoyo psicológico, apoyo a personal y socorristas) y adaptados a cada auditorio, institución y nivel. En el Taller de Capacitación para Referentes Técnicos, se busca adquirir dominio sobre el plan de protección de la salud mental, sus objetivos, principios, procedimientos y contingencias, de modo que los Referentes de cada nivel ( S. de Salud y, eventualmente, Corporación o Departamento de Salud Municipal) puedan encargarse de la gestión del mismo, en sus diversas etapas. 8 En el taller de capacitación para Profesionales Ejecutores, se busca que un número crítico de personal profesional, técnico y administrativo, adquiera conocimientos y habilidades para la atención clínica, el apoyo psicológico y la prevención del “burn-out” del personal de salud, según corresponda, de modo de asumir prontamente un rol ejecutor en la etapa de afrontamiento de la emergencia. El rol del Ministerio será la de proporcionar el programa eje del Taller. En cada Región, se intentará identificar o fortalecer competencias formativas, en centros o núcleos formadores locales. Les recursos para la operación del Plan serán provistos por los respectivos niveles de responsabilidad (Seremi, Servicio de Salud, Corporación o Departamento de Salud Municipal). VI. Conclusiones y aspectos finales. Un buen Plan depende de las condiciones previas existentes en la zona en cuanto a atención de salud mental en general, la existencia de un plan conocido y manejado por un grupo relevante de responsables, la preparación específica de directivos y personal para enfrentar emergencias psicosociales, una buena coordinación entre los Sectores y la sociedad civil, de modo que los liderazgos y el manejo de la información en los momentos críticos sea confiable y rápidamente aceptada. APG / GPA Stgo. , Mayo 12, 2008. ANEXO N ° 1. 9 Reacciones no patológicas ante eventos traumáticos en personas adultas ( ) Ante una situación anormal - como los desastres - ciertos sentimientos y reacciones son frecuentes. Puede ser que algunas de esas emociones no se hayan experimentado anteriormente, cada persona es diferente y puede responder de distinta manera en ciertos momentos. También es claro que la exposición a eventos traumáticos debe producir un mayor nivel de tensión y angustia en las personas, así como que el recuerdo de lo sucedido será parte de la vida de las víctimas y no se borrará de su memoria. Pero se ha demostrado que sólo algunos sujetos experimentarán problemas más serios o duraderos que podrán calificarse como psicopatología. La gran mayoría no sufre en ese momento de ninguna enfermedad mental, sólo están experimentando reacciones esperadas ante un suceso vital significativo. Sin embargo, las respuestas institucionales más frecuentes están basadas en la atención psiquiátrica individual y sirven sólo a un número muy reducido de las personas afectadas. Se ha demostrado que si existe una rápida y adecuada intervención psicosocial estas reacciones pueden disminuir y los sujetos volver al funcionamiento normal. A continuación un listado de algunas de las manifestaciones que pueden observarse en personas adultas : Nerviosismo o ansiedad. Inseguridad. Tristeza y/o llanto. Necesidad de estar solo. Culpabilidad por haber sobrevivido. Crisis de miedo o pánico. Ideas de suicidio. Disminución en la resistencia física. Fatiga. Dificultades para retornar al nivel normal de actividad. Problemas para dormir o descansar. Confusión para concentración. pensar y/o problemas deSentirse frío emocionalmente. Problemas de memoria. Sentirse abrumado. Disminución de la higiene personal. Intensa preocupación por otros. Cambio en los hábitos alimenticios. Náuseas. Pérdida de confianza en uno mismo. Dolores de pecho o cabeza. Recuerdos muy vivos del evento. Temblores musculares. Culpar a los demás. Dificultad para respirar. Frustración. Palpitaciones o taquicardia. Desorientación en tiempo o lugar. Aumento de la presión sanguínea. Sentimiento de impotencia. Uso excesivo de alcohol y/o drogas. Problemas en el trabajo y/o familia. Enojo y/o irritabilidad. Algunas recomendaciones útiles para los afectados, sus familiares y amigos Extraído de OPS. Protección de la salud mental en situaciones de desastres y emergencias. 2004 10 Para los afectados: • Buscar compañía y hablar. Compartir sentimientos y pensamientos con otros. • Escuchar y ayudar a sus compañeros. • Permitirse sentirse mal, deprimido o indiferente. • Realizar ejercicios físicos suaves, alternados con relajación. • Estructurar el tiempo y mantenerse ocupado. • No evadir el dolor o sufrimiento con el uso de drogas o alcohol. • Tratar de mantener un itinerario de vida lo más normal posible. • Hacer cosas que lo hagan sentir bien, útil y solidario. • Tomar pequeñas decisiones cotidianas. • Descansar lo suficiente. • Intentar, dentro de lo posible, comer bien y regularmente. • Saber que los sueños y pensamientos recurrentes acerca del evento traumático son normales y deben ser compartidos Para los familiares y amigos de los afectados: • Escucharlos detenidamente y acompañarlos. • Promover ayuda y solidaridad, así como fortalecer vínculos entre familiares y amigos. • Proveer información suficiente. • Estimularlos a participar en las tareas de la vida cotidiana. • Comprender y aceptar el enojo y otros sentimientos de los afectados. • No decirles que tienen "suerte de que no les fue peor". Las personas traumatizadas no encuentran consuelo en esas frases. En cambio, se puede expresar que lamenta lo sucedido y que lo entiende. 11