UN NUEVO PARADIGMA EN SALUD MENTAL

XVI ENCUENTRO ARGENTINO DEL ENFOQUE CENTRADO EN LA PERSONA
UN NUEVO
PARADIGMA EN LA
SALUD MENTAL
Ley Nacional de Salud Mental N*26.657
Lic. Natalia A. Paradiso
Lic. Viviana M. Senese
Mar del Plata 2011
La institucionalización psiquiátrica y la medicalización son estrategias
de aniquilación del sujeto” (Emiliano Galende)
El 2 de Diciembre de 2010 fue sancionada la Ley nacional de salud mental
N° 26.657 , motivo por el cual nos abocamos a su lectura y encontramos que su
espíritu refleja el respeto a la dignidad humana, derecho a recibir la mejor
atención, a ser protegidas frente a cualquier explotación y discriminación ; a
conservar todos sus derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales;
a la protección de sus intereses; a vivir y trabajar en la medida de lo posible en la
comunidad en la que vive, evitando el aislamiento de sus vínculos afectivos ; a
respetarle sus antecedentes culturales; a ser atendido de acuerdo a sus
necesidades de salud con las mismas normas de los demás enfermos; a ser
protegido de cualquier daño, de la administración injustificada de medicamentos,
de malos tratos; a ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible
,respetando sus necesidades y la seguridad de terceros; a recibir un tratamiento
examinado con él y desarrollado por personal calificado de acuerdo a las normas
éticas. El tratamiento preservará y estimulará la independencia personal y salvo en
casos específicos ninguno se administrará sin su consentimiento. Tendrá derecho
a acceder a la información relativa a él en el historial médico. También se creará
un órgano de revisión que garantice el cumplimiento de lo establecido en la Ley.
Nos encontramos frente a una nueva ley de Salud Mental que finalmente
concibe a quien posee un padecimiento mental; como “persona”; dotada de
capacidades, habilidades y derechos.
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En el Capítulo II Art 3…” reconoce a la salud mental como un proceso
determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos
y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de
construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales
de toda persona. Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las
personas.”…
Para quienes en nuestro quehacer cotidiano , partimos de una concepción
que define al hombre como un ser libre, básicamente digno de confianza, activo,
dotado de una capacidad creativa para construir su porvenir, guiado por sus
creencias y su cognición; en el contexto de una sociedad y que por ello
entendemos una modalidad de abordaje que no podrá dejar de contemplar las
intenciones, ideologías, historia, revoluciones sociales y culturales; nos
encontramos con una ley que protege su libertad, la preservación de sus vínculos
y que reconoce su capacidad frente a la toma decisiones en relación a su
atención y tratamiento.
Asimismo esta Ley contempla un nuevo lugar para el psicólogo
habilitándolo para ocupar cargos de conducción y gestión de los servicios y las
instituciones de salud mental.
Haciendo historia…
Nos pareció oportuno revisar la historia para ilustrar los cambios
ideológicos y por consiguiente las prácticas, que se han ido sucediendo en el
ámbito de la salud mental.
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El uso de herramientas y conceptos médicos inadecuados han sido las
críticas más frecuentes hechas a la psiquiatría convencional, acusada del
tratamiento dominante e involuntario de la persona, violando sus derechos.
Entre las prácticas más controvertidas se incluyen el electroshock y la
lobotomía, las que en los años ’30 fueron cuestionadas en tanto inmorales y de
efectos nocivos. Algunas drogas sustituyeron estos tratamientos hasta
comprobarse sus efectos adversos.
Asimismo grupos no vinculados a la psiquiatría comenzaron a resistirse a
la institucionalización y pregonaron la conveniencia de restituir a la persona a la
comunidad.
David Cooper y Ronald Laing, en los años ‘60, a través del movimiento
denominado “antipsiquiatría” desafiaron las prácticas de la psiquiatría
convencional. Los propios pacientes argumentaban el daño sufrido y la posibilidad
de recibir tratamientos alternativos más beneficiosos.
Thomás Szasz, en esta misma línea introduce el mito de la “enfermedad
mental”, con el objeto de legitimar la utilización de la fuerza psiquiátrica ante
cualquier desvío de las convenciones y normas sociales.
El lugar de poder del psiquiatra en la sociedad para institucionalizar,
etiquetar y estigmatizar, fueron también criticados por Michel Foucault, Illich y
Goffman
A partir de los años ´70 los pacientes comenzaron a reclamar la restitución
del poder sobre sus propias vidas propiciando la restricción de las prácticas
vividas como maltrato y la posibilidad de recuperación total. El movimiento
antipsiquiátrico se solidariza con este reclamo apoyando acciones tendientes a la
participación en la sociedad de las personas con padecimiento mental evitando la
estigmatización y discriminación.
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También Rogers, en “La política de las profesiones asistenciales”, se suma
a la crítica al modelo médico: … “En el modelo médico el individuo es antes que
nada un paciente y no una persona. Se le diagnostica y explícita o implícitamente
se le hace saber que tiene una “enfermedad”, una locura que debe ser eliminada a
través de una fuerte medicación o terapia de shock, o aún ser recluido, si es
necesario. Es evidente que hay algo “equivocado” en su estado y que de alguna
manera el debe ser traído al estado “correcto”… Es una política de supresión y
control por el poder profesional, y tiene un resultado muy pobre tal como es
indicado por el síndrome de “puerta giratoria” de los hospitales psiquiátricos… “
En la Argentina …
…comenzaron a tener repercusión los movimientos que se gestaron en el
año ´56 en Estados Unidos e Inglaterra, con una mirada crítica hacia los
manicomios. La OMS se hace eco y a partir de ello, propone un nuevo modelo de
atención “global de la salud”.
En tiempos de la dictadura de Aramburu, se propone poner fin al modelo de
atención psiquiátrica de consultorio externo y hospital o colonia, enfocándose en
el cuidado de la salud. Con esta finalidad se convoca a los directores de las
colonias de alienados de todo el país, pero tratándose de psiquiatras
tradicionales, estas colonias, pensadas en principio como lugares de
rehabilitación, resultaron ser depósitos de pacientes que llegaban directamente o
venían derivados de algún otro hospital psiquiátrico que necesitaba liberar camas.
Estos profesionales crean la Comisión Nacional de Salud Mental, cuyo objetivo
era el asesoramiento en esta nueva modalidad de atención en salud mental.
No tardaron en aparecer quienes se mostraban en disidencia como por ejemplo
Gregorio Berman, que dirigía una clínica psiquiátrica en Córdoba, y que junto a
Pichón Riviere, organizaron las Jornadas Nacionales de Psicoterapia con la
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finalidad de promover alternativas a la psiquiatría tradicional. Al mismo tiempo
empezaba a perfilarse una nueva figura: el psiquiatra- psicoanalista, médicos
psiquiatras que desde diferentes lugares del país, llegaban a Buenos Aires a
recibir formación psicoanalítica, creando una Comisión Nacional Asesora gremial
y científica, que se denomino Federación Argentina de Psiquiatras.
A partir del año 1957 tres hechos son fundamentales para lo que empieza
a denominarse “el Campo de la Salud Mental:
1) Se crea el Instituto Nacional de Salud Mental, con lo cual se da cuenta
de este campo, ya que hasta el momento las prácticas en el área de lo psi, de la
subjetividad eran patrimonio de los psiquiatras. Se abre este campo a otras
profesiones, psicólogos, asistentes sociales, psicopedagogos y luego asistentes
sociales. Ya no es un campo estrictamente médico
2) Se crea la carrera de Psicología, en Buenos Aires, aunque antes se crea
en Rosario. Siendo en Bs.As donde se desarrolla masivamente.
3) Creación del Servicio de Psicopatología en un hospital general, el
Hospital Lanús a cargo de Mauricio Goldemberg que si bien no fue el primero,
adquiere relevancia por las experiencias que trascendiendo el ámbito médico de
la psiquiatría, llegaba hasta la comunidad.
Estos hechos que estuvieron en consonancia con el panorama mundial de
esos años, implicaron una ruptura con la psiquiatría manicomial dentro de lo que
denominamos el campo de la salud mental.
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A los fines de este trabajo lo que nos interesa destacar es la iniciativa para
el desarrollo de experiencias novedosas en el campo de la salud mental, en el
intento de transformar las prácticas de la psiquiatría manicomial y la hegemonía
médica.
A partir de los años 60 las nuevas concepciones teóricas (sistémica,
gestálticas, rogersianas) derivan en una nueva forma de abordaje en la que la
persona es asistida en hospitales generales, en hospitales de día, en la
comunidad y las internaciones son de tipo parcial. Se desarrollan distintas clases
de psicoterapias: individual, grupal, abordajes familiares y comunitarios.
Las comunidades terapéuticas y los abordajes grupales constituyen un
giro fundamental en el tratamiento de la salud mental.
Asimismo durante la década del 60 Jorge García Badaracco crea, el primer
hospital de día dentro del Hospital Borda.
La creación de nuevas carreras y sus concepciones teóricas abren un
panorama más amplio en la mirada de este campo, y a través de la lucha de
diferentes profesionales por la legalización de sus prácticas se logra poner fin a la
hegemonía del psiquiatra (en el caso de los Psicólogos fue a partir del año 1985).
En el año 1961, comienza la represión hacia algunos psicólogos, y en
1962 se crea la Asociación de Psicólogos, quienes a pesar de ser un número
reducido sostenían la idea de darse formas organizativas en una constante
búsqueda de poder para acceder a los objetivos profesionales y sociales, entre
otros.
En el año 1966, grandes grupos de psiquiatras del interior que ingresaban
en el psicoanálisis comenzaron a desarrollar nuevas propuestas. El servicio de
Mauricio Goldemberg en Lanús estaba integrado por reflexólogos, asimismo tenía
lugar lo interaccional y, si bien había psicoanalistas y médicos psiquiatras, nunca
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fueron mayoría. Este servicio atrajo a profesionales extranjeros que llegaban para
formarse en otras líneas teóricas.
Se habían creado ya las primeras carreras de terapia ocupacional, de
asistente social. Todo este movimiento creaba expectativas de cambio en
Argentina.
Pero llega la dictadura de Onganía, la intervención de la universidad, los
profesores de la facultad emigran y cierra la Universidad.
Los militares no sabían que hacer con el Instituto Nacional de Salud Mental,
nombran a un cirujano el Coronel Estévez para encargarse del Instituto, quien
convoca, a un grupo de personas provenientes de distintos países y desarrollan
un plan de Salud Mental, el del año 67, el primero de Argentina. El dispositivo
creado es el de comunidades terapéuticas, basándose en las recomendaciones
de la OMS.
Se organizan a lo largo del territorio, con una modalidad democrática que
suponía la participación del paciente en recuperación, pero a la hora de querer
abandonar el lugar, no se le permitía la salida, por lo tanto bajo la apariencia de
ser una modalidad diferente, perduraba el modelo tradicional de encierro. Aun así,
en ese año se crea el Plan de Salud de la Universidad de Buenos Aires, con
características progresista promoviendo la instalación de servicios de
psicopatología en hospitales psiquiátricos, impulsado este movimiento por
Mauricio Goldemberg y con el apoyo de los psicoanalistas de APA, logra la
instalación de servicios y la creación de dos centros de salud mental.
Merece un párrafo aparte la experiencia de comunidad terapéutica
intramural desarrollado por el Dr. Raul Camino en Entre Ríos entre 1967 / 1976
quien siguió los principios de Maxwell Jones adaptados a la realidad del momento.
No trabajó con profesionales sino con personal que él mismo se encargó de
capacitar en forma constante. Organizó una estructura social comunitaria basada
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en la igualdad entre los “pacientes” y el personal. Incluyó al personal
administrativo y de mantenimiento. La modalidad de trabajo era de asambleas
comunitarias masivas y abiertas; que eran el encuentro en tiempo y espacio de
todos los miembros de la institución y donde se llevaban todas las cosas vividas
en la comunidad. A estas asambleas podían ir visitas, personas del pueblo y
familiares. Se realizaban 3 veces por semana y duraban 2 hs o más. En estas se
fue formando la “cultura terapéutica”. También se le dio énfasis a la rehabilitación
laboral. Los pacientes participaban en todos los sistemas del hospital. Tenían
posibilidad de salir al pueblo y participar de diferentes actividades.
El cambio generado a partir de los 70 en las prácticas de salud mental ha
sido de gran impacto para el paciente, la familia, y para la comunidad, es una
alternativa muy diferente con respecto a la vieja modalidad: alguien consulta
luego de un episodio, es observado por un médico que decidirá a partir de un
diagnóstico, si se queda en el lugar o se va, sin posibilidad de hablar y ser
escuchado, cuya única opción de tratamiento es la internación.
Con la vuelta de la democracia en 1983 se convoca a una reunión de
alcance nacional a todos los trabajadores de la salud mental, para no perder el
terreno ya ganado, y darle continuidad.
En 1993, tiene lugar en la provincia de San Luis, bajo la dirección del Dr.
Jorge Luis Pellegrini una experiencia de transformación institucional en la que se
pasó de un tipo de hospital psiquiátrico clásico a un hospital con participación
democrática. Se decidió no internar a pacientes cronificados y sacar el hospital a
la calle. Toda esta transformación se llevaría a cabo con el mismo personal que
había trabajado en el modelo clásico y durante muchos años.
El Dr. Pellegrini argumentaba que la enfermedad mental no
necesariamente tendería a cronificarse sino que dependía de su tratamiento.
Confiaba en las técnicas psicoterapéuticas, psicofarmacológicas, las terapias
grupales, etc. Las internaciones no deberían superar los 20 días. “Salir a la calle
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donde la enfermedad se produce no donde va a parar … La institución nunca
había ayudado a los familiares a ayudar, porque los había dejado del otro lado de
la puerta. … Los manicomios van despojando a las personas de todo lo que
pueden decidir libremente, los internos no deciden el horario en que se levantan o
se acuestan, la ropa que usan, el largo del pelo que tienen, no deciden nada. Se
van volviendo dependientes, se van institucionalizando, de modo que cada día que
pasa suma dificultades para la reinserción social. “(Dr. Jorge L. Pellegrini). En su
modalidad de abordaje se propuso disminuir la medicación, propiciar las salidas de
la institución; reinsertarlos en la sociedad construyendo un sistema de puntos de
apoyo social; muchos fueron atendidos en forma domiciliaria; para otros se
generó un sistema de familias sustitutas que los acogían.
En 1997 se transformó un hospital monovalente en polivalente. Desde
1998 los pacientes en crisis comienzan a internarse con su familia e inician una
terapia familiar en plena crisis, situación que permite comprender dinámicas
familiares.
A partir de la nueva ley hay un cambio de escena Si bien a lo largo de la
historia se desarrollaron practicas tendientes a humanizar el tratamiento del
padecimiento mental, la nueva legislación da un salto cualitativo en tanto y en
cuanto los avala jurídicamente y facilita la implementación de dispositivos y
nuevas modalidades como por ejemplo la atención domiciliaria, en consonancia
con la convicción de que el restablecimiento de la salud es posible dentro del
ámbito social y en pleno ejercicio de la libertad. Como sostiene el Dr. Emiliano
Galende “…quienes trabajamos en el área de la salud mental no tenemos que
olvidar algo que es clave: todo lo que llamamos enfermedad mental comienza con
la pérdida de capacidades sociales para poder integrarse a un mundo simbólico,
de participar de los intercambios culturales, económicos y sociales, entre otros.”
En esta Ley se parte de la presunción de capacidad de la persona; se
incluyen las adicciones dentro de las políticas de la salud mental y la existencia
de diagnóstico no nos presume riesgo de daño ni incapacidad.
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Queda prohibida la creación de nuevos manicomios o instituciones
monovalentes promoviéndose dispositivos alternativos como hospitales de día;
casas de convivencia etc. Las instituciones existentes deben ir adaptándose a los
objetivos y principios de esta ley hasta la sustitución definitiva.
Las internaciones, que se harán en hospitales generales; deberán ser
voluntarias; previo “consentimiento informado” a la persona y serán un recurso
terapéutico de la mayor brevedad posible y de uso restrictivo solo para cuando
sea más beneficioso que el realizado dentro del entorno familiar. En todo momento
se promoverá el mantenimiento de los lazos familiares, de afectos, laborales y
sociales como el resguardo de su identidad
En el caso de internaciones involuntarias requerirán de una evaluación
interdisciplinaria firmada por dos de los profesionales intervinientes uno de los
cuales será el psicólogo o el psiquiatra para la posterior autorización del Juez a
quien se le ha suprimido la posibilidad de ordenar internaciones como de autorizar
las altas. También, las internaciones involuntarias, quedan restringidas y sujetas a
control por un órgano de revisión en el que participarán organismos de derechos
humanos. El período de este tipo de internación esta acotado en 90 días siendo
sujeto a nuevas evaluaciones por el órgano de revisión que en caso de
desacuerdo concluirán con la libertad de la persona.
Se modifica el Código Civil para impedir las internaciones de personas por
su “peligrosidad”; concepto que anteriormente obedecía a la noción de
“peligrosidad para sí o para terceros”, por la constatación de “riesgo cierto e
inminente”.
También el sistema de inhabilitaciones que hacía que la persona perdiera
para siempre todos sus derechos y la capacidad para administrar sus bienes;
ahora “no podrá extenderse por más de tres años y deberá especificar las
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funciones y actos que se limitan, procurando que la afectación de la autonomía
personal sea la menor posible”.
Además los asistidos, sus abogados o familiares tienen derecho a acceder
a las historias clínicas y a tomar decisiones relacionadas con su tratamiento”. Al
mismo tiempo los profesionales y empleados en instituciones psiquiátricas serán
“responsables de informar, al juez y al órgano de revisión, sobre cualquier trato
indigno o inhumano”.
El órgano de revisión estará formado por representantes de asociaciones
de usuarios y familiares, de los profesionales y otros trabajadores de la salud, de
organizaciones de defensa de los derechos humanos, de las defensorías oficiales
y del Poder Ejecutivo. Sus funciones incluirán “supervisar de oficio o por denuncia
de particulares las condiciones de internaciones por salud mental en el ámbito
público y privado”.
La ley también ordena realizar un censo nacional de las personas
internadas en instituciones públicas y privadas.
Dedicamos este apartado a la descripción del dispositivo de atención
domiciliaria, modalidad que, si bien ya ha sido implementada, hoy está legitimada
por la ley. Nuestro especial interés en el dispositivo reside en que su principal
propósito es preservar los vínculos con familiares y amigos, evitando el
aislamiento y la privación respecto de hábitos cotidianos, además facilitando a
futuro, la reinserción social una vez finalizada la internación. La atención
domiciliaria se convierte en una alternativa que hace posible poner fin a la
manicomialización y a las internaciones que se eternizan en el tiempo, uno de los
objetivo de la ley 26657. Este nuevo recurso le permite restablecer su salud en un
clima de libertad que no lo “objetiviza” y deshumaniza. La institución despoja a las
personas de todo lo que pueden decidir libremente, en cuanto horario ( a qué hora
se acuesta , a qué hora se levanta), a la vestimenta, a la apariencia de su cabello,
entre otras cuestiones, lo que favorece la dependencia y va “institucionalizando”
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a la persona. Por tanto se torna imprescindible generar este tipo de espacios que
se asemejan lo más posible a la comunidad y a la vida social real.
Habitualmente está pensada para desarrollarse en el domicilio de la
persona y con su grupo familiar, lo cual implica para cada integrante la
aceptación de las modificaciones que sufrirá su espacio al transformarse en un
lugar disponible para el tratamiento, por un lado, y por otro, para la participación
más o menos activa en el tratamiento.
Asimismo puede tener lugar en un domicilio especialmente preparado para
ello, el que será habitado solo por la persona tratada y los integrantes del equipo.
El equipo tratante está integrado por un psicoterapeuta, un médico para la
administración de la medicación, enfermeros, en caso de que la medicación no
sea por vía oral, un operador terapéutico que diseñará los aspectos organizativos
y normativos, un trabajador social que promoverá la inserción en el contexto social
de la persona y acompañantes terapéuticos que funcionarán, en los diferentes
momentos del proceso, como punto de apoyo del dispositivo.
Dice Emiliano Galende…“El problema no es estrictamente psicopatológico,
lo que está en riesgo es la capacidad subjetiva de esa persona de subsistir en un
medio social. Esa capacidad de subsistencia, de desarrollar su vida en un medio
social, también está en relación con los recursos que esa persona pueda
encontrar en el ámbito de la salud mental. En ese sentido ningún trastorno se
limita a la sintomatología propia del sujeto que lo padece, dado que provoca
además un desorden en todos los ámbitos de su vida social, de sus relaciones
familiares, de trabajo, compañeros, amigos, incluye su economía, su hábitat, es
decir, una problemática compleja que incluye dimensiones sociales y a veces
culturales más amplias. Esa complejidad implicaría que los recursos que hay que
tener para atender también deben ser complejos.”
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Para concluir, en este recorrido, hemos querido destacar que la Ley 26657;
a través de sus principios promueve prácticas transformadoras y humanizadoras ,
aportando un enlace entre salud mental y derechos humanos en el contexto de la
universalización del derecho a la salud , en la confluencia del desarrollo teórico,
técnico y la decisión política para llevarlo a cabo legitimándolo a través de la ley.
Este nuevo paradigma de la salud mental comprende principios planteados
por Rogers cuando reconoce el poder de la persona en la toma de decisiones,
de ser dueño de sí mismo y la capacidad de mantener su propia totalidad y salud.
Donde el ser humano es básicamente digno de confianza, capaz de evaluar la
situación; comprenderse a sí mismo en su contexto, de hacer elecciones
constructivas de vida en base a sus elecciones.
Otro hecho importante de esta Ley, a nuestro entender, es el lugar que se le
otorga al psicólogo; en estos espacios que fueron propiedad exclusiva del médico.
Carl Rogers en sus libros “El proceso de convertirse en persona” y en ¨La persona
como centro¨ menciona las batallas libradas para el control jurídico del espacio de
la psicoterapia. Aquí y ahora la ley le da un nuevo lugar en la toma de decisiones y
en la posibilidad de dirigir instituciones de Salud Mental.
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