2013RR037 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION DE RECURSO DE REVISION N° 037/13
VISTOS:
El recurso de revisión presentado por… contra la Resolución No. 030/13, que declaró
fundada la reclamación presentada por la señora … y que por lo tanto se le otorgue la
cobertura de invalidez total y permanente con cargo a la Póliza Grupal de Seguro de
Desgravamen No. ….
En su recurso, la compañía de seguros señala, en resumen, lo siguiente: (1) Que en
ningún momento y de ninguna forma alegaron que rechazaban el siniestro debido a una
reclamación fraudulenta como señala la resolución impugnada; (2) Que rechazaron la
solicitud de cobertura porque la asegurada tenía conocimiento de la enfermedad que
padecía y no la declaró al momento de contratar el seguro, causal que no ha sido
analizada al expedir la resolución impugnada; (3) Que si bien no se refirieron a la causal
de exclusión por pre existencia de forma expresa en su carta del 13 de noviembre de
2012, haciendo una interpretación integral y sistemática de todos los antecedentes y
documentos del presente caso, resulta claro que los argumentos vertidos en dicha carta
están referidos a sustentar que dicha causal de exclusión (por la que se niega la
cobertura) se encuentra configurada por los acontecimientos del caso y acreditada por
documentos médicos; (4) Que la Defensoría contaba con la información suficiente para
verificar que las cartas de rechazo de cobertura remitidas a la asegurada argumentaban
que la enfermedad que ella padecía no se encontraba dentro del supuesto de cobertura
descrito en la póliza y que la enfermedad era preexistente, con lo que se configuraba un
supuesto de exclusión y nulidad por declaración falsa e inexacta; (5) Que la
interpretación de la cobertura y las exclusiones realizada por la Defensoría es errónea ya
que no puede ampliarse la cobertura otorgada en la póliza con el texto de las
exclusiones; y (6) Que como consecuencia de la enfermedad preexistente la asegurada
sufrió un menoscabo antes del inicio de vigencia de la póliza, por lo que le resulta
aplicable la exclusión prevista en el literal A de la cláusula quinta de la póliza.
Habiéndose corrido traslado del recurso de revisión a la reclamante, ésta no cumplió con
presentar sus descargos, con lo que la causa quedó expedita para ser resuelta.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme a lo dispuesto por el Reglamento de esta Defensoría, en el
recurso de revisión debe indicarse el motivo, vicio o error en que se sustenta el recurso,
no pudiendo formularse un pedido de revisión general.
SEGUNDO: En el undécimo considerando de la resolución impugnada se señaló que la
compañía de seguros no había realizado una adecuada interpretación de lo dispuesto en
la póliza que ella misma había redactado al confundir una reclamación fraudulenta con
una reclamación infundada. Asimismo, se señaló que la compañía de seguros había
omitido incluir en su carta de rechazo causas de exclusión de cobertura que, de acuerdo
a lo actuado en el proceso, habrían determinado que el siniestro no se encuentre
cubierto. Finalmente, se precisó que estábamos ante un caso de falta de diligencia en un
tema íntimamente relacionado con lo que constituye el objeto social de la compañía de
seguros, que se debería evitar en el futuro para beneficio de la actividad aseguradora en
su conjunto.
TERCERO: El recurso de revisión de la compañía se sustenta en que si bien no hay una
mención expresa en la carta de rechazo a la causal de exclusión prevista en el literal A
de la cláusula quinta del contrato de seguro, que dispone que no se cubren los siniestros
ocasionados por enfermedades preexistentes, a partir de una interpretación integral y
sistemática de todos los antecedentes y documentos del presente caso debió quedar claro
para esta Defensoría que los argumentos vertidos en dicha carta están referidos a dicha
causal de exclusión.
CUARTO: Esta Defensoría considera que el argumento que sustenta el recurso de
revisión no tiene mérito. En la resolución impugnada se precisa cuáles fueron los errores
que cometió la compañía de seguros al rechazar el siniestro, errores que ella reconoce,
por lo menos parcialmente, en su recurso de revisión, y no resulta coherente que se
pretenda subsanar o relativizar dichos errores señalando que le corresponde a la
Defensoría al momento de resolver (e inicialmente al asegurado al momento de
presentar su reclamación) advertir, a partir de una interpretación integral y sistemática,
que la disposición contractual citada en la carta de rechazo no es la correcta, y
posteriormente determinar cuál de las disposiciones del contrato es la que la compañía
de seguros realmente pretendió invocar.
Esta Defensoría considera importante reiterar que el rechazo es un acto jurídico en
virtud al cual la compañía de seguros deniega una solicitud de cobertura presentada por
el asegurado. Dado que es a partir de ese acto jurídico que se determina cuáles son las
razones que motivan la denegatoria, y, en consecuencia, las que sustentarán su
impugnación por parte del asegurado, dicho rechazo debe ser claro y expreso, señalando
cuál es la disposición contractual o legal que lo sustenta, cuales son los hechos que
determinan que se ha presentado el supuesto de hecho previsto en el pacto o la norma, y
cuáles son los medios probatorios que acreditan que dichos hechos se han producido.
Si en el rechazo se invoca una disposición contractual equivocada, o no se invoca
ninguna disposición, dicho error u omisión no puede ser subsanado o rectificado por
quien está llamado a pronunciarse con arreglo a derecho sobre el cuestionamiento del
rechazo, pues ello significaría, por un lado, modificar los términos del rechazo, y por
otro lado vulnerar los derechos de quien impugna el rechazo, causándole indefensión,
pues la impugnación está estructurada en función a los fundamentos consignados en el
rechazo.
En suma, esta Defensoría no puede sustentar su fallo en una disposición contractual no
invocada por la compañía de seguros al momento de rechazar el siniestro. Ello
determina que deba analizar el mérito de las disposiciones efectivamente invocadas por
la compañía de seguros al rechazar el siniestro, lo que en el caso de autos determinó que
no se verifique el supuesto de hecho previsto en la exclusión invocada, que el rechazo
carezca del fundamento necesario y que la reclamación deba ser amparada.
QUINTO: Esta Defensoría concluye su análisis sin encontrar argumentos que
desvirtúen lo resuelto en la resolución impugnada, razón por la cual,
RESUELVE:
Declara INFUNDADO el recurso de revisión interpuesto por … y CONFIRMAR la
resolución No. 030/13, que declaró fundado el reclamo presentado por la señora ….
Lima, 4 de noviembre de 2013