Observación del paciente intoxicado

Revisado:
Publicación: Salud, Trabajo y Ambiente
3/05 (45)
Sección: Artículo Original
Aprobado:
Toxicología clinica
Por: Myriam Gutiérrez de Salazar
Médico Msc. en Toxicología
Directora del Departamento de Toxicología
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Julio de 2005
Bogotá, Colombia
Introducción
La importancia de las sustancias químicas en el medio laboral y la presencia de
gran número de ellas potencialmente tóxicas, requiere que todos aquellos
interesados en la salud, la seguridad laboral y el ambiente sano, conozcan los
parámetros básicos establecidos desde el punto de vista médico para el manejo
de intoxicaciones especialmente agudas, que se pueden presentar ya sea a
nivel doméstico, laboral, recreacional, etc. y permitir así el abordaje mejor de
estos eventos desde el mismo sitio donde ocurre y capacitando a todos aquellos
interesados en el tema para colaborar en la atención primaria prehospitalaria del
paciente intoxicado y lograr así un mejor desenlace debido a la eficiente
colaboración prestada, previa a la atención médica del mismo.
Palabras
clave:
TOXICIDAD,
DIAGNÓSTICO, ANTÍDOTO.
TOXICOLOGIA,
INTOXICACIÓN,
Para comenzar a hablar de toxicología se debe conocer primero cual es el
verdadero significado de ésta, para que de esta forma se pueda entrar a analisar
sus ventajas y desventajas. La toxicologia es la ciencia que estudia los efectos
nocivos producidos por los agentes físicos y químicos sobre los seres vivos y el
medio ambiente. Además, estudia los mecanismos de producción de tales
efectos, los medios para contrarestarlos, los procedimientos para detectar,
identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad.
Muchas sustancias potencialmente tóxicas, o sea aquellas capaces de producir
daño o lesión en los seres vivos, no sólo afectan a los humanos y animales sino
también a las plantas y al medio ambiente. Esto lo estudian las diferentes áreas
de la toxicología. La rama de la toxicología que estudia los efectos de los tóxicos
en los animales se llama Toxicología Clínica Veterinaria y la dedicada a los
seres humanos, Toxicología Clínica Humana.
Clasificación clinica de las intoxicaciones
Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo a cuatro parámetros clínicos:
1. Cantidad o dosis del tóxico.
2. El lapso transcurrido desde la exposición al tóxico y el inicio del tratamiento.
3. Grado de alteración del estado general.
4. Grado de alteración del estado de conciencia.
Tipos de Intoxicaciones
 Intoxicación aguda:
Las manifestaciones clínicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas
después del contacto con el tóxico. La dosis o cantidad del tóxico es grande
pero algunos como el Cianuro, Paraquat y Fósforo blanco, presentan cuadros
agudos severos con pequeñas dosis. Presentan en alto porcentaje de
complicaciones, pues la frecuencia de secuelas a largo plazo es baja. Las vías
de penetración al organismo más frecuentes son la oral y la inhalatoria y con
menos frecuencia la parenteral. Son intoxicaciones de tipo accidental por
intentos de suicidio o criminales.
 Intoxicación aguda leve:
La dosis del tóxico recibida es relativamente baja, siempre será una dosis
subletal. El tiempo transcurrido desde la absorción del tóxico es corto. No hay
alteración del estado general, o es muy leve. No hay alteración del estado de
conciencia. Se realiza manejo con medidas generales; no amerita
hospitalización.
 Intoxicación aguda moderada:
La dosis del toxico es relativamente alta, pero continúa siendo subletal. El
tiempo transcurrido a partir del contacto con el tóxico es suficiente para permitir
mayor absorción. Se presentan alteraciones clínicas del estado general de
carácter leve o están ausentes. Se debe manejar con medidas generales y
tratamiento específico, amerita dejarlo en observación para registrar cambios
que haga necesaria o no su hospitalización.
 Intoxicación aguda severa:
La dosis del tóxico es generalmente alta, puede ser la dosis letal. Generalmente
ha transcurrido suficiente tiempo para la absorción del tóxico. Hay severo
compromiso del estado general. Hay alteraciones del estado de conciencia, que
van desde la exitación y el delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo
general y específico, hospitalización y aún cuidado intensivo.
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Intoxicación subaguda:
Aquella cuyas manifestaciones clínicas se presentan dentro de un periodo de 30
a 120 días. Algunos autores, incluso, permiten un margen de 180 días, pero es
difícil precisar donde termina este periodo y se convierte en crónica.
 Intoxicación crónica:
Las manifestaciones clínicas aparecen tardíamente, generalmente después de 3
- 6 meses e incluso años. La dosis o cantidad del tóxico es pequeña pero
continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas
a largo plazo, la frecuencia de complicaciones es baja. Las vías de penetración
más frecuentes son la inhalatoria y la dérmica y con menos frecuencia la oral.
Son intoxicaciones generalmente de tipo ocupacional o por tóxicos ambientales.
Causas de intoxicación general
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Accidental: por alcoholes, evento doméstico, hecho delictivo, accidente
laboral, drogas de abuso en sobredosis,etc.
Voluntaria: evento suicida o autoagresión
Delictiva o por agresión: agresión a una persona a otra con el fin de robar,
violar o quitar la vida.
Indeterminada: se desconoce el hecho que llevó a este evento.
Observación del paciente intoxicado
Ante una intoxicación el paciente puede estar acompañado de un informante o
persona conocedora del caso, sin informante, el paciente debe estar en
condiciones de colaborar o no colaborar con un interrogatorio que permita
aclarar lo sucedido. Es muy importante realizar una inspección inicial detallada,
observarlo cuidadosamente, olerle, buscar en las pertenencias u objetos
cercanos al mismo y en lo posible anotar los hallazgos para informar al personal
médico o paramédico que acuda a atender el caso.
Se debe observar:
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Aspecto general del paciente: limpio, sucio, mojado, con sangre, etc.
Signos externos de trauma o heridas.
Manchas o lesiones en la piel, color de la misma.
Signos irritativos, quemaduras o lesiones en la boca que indican ingesta de
caústicos.
Color de la piel, ictericia o color amarillo excesivo, cianosis, gris cenizo,
azulosa, etc.
Olor del aliento o el cuerpo del paciente y de sus ropas o pertenencias.
Respecto al color de la piel se debe pensar en:
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Cianótica o mal oxigenada: por depresores del Sistema Nervioso Central,
cuerpos extraños en la vía aérea, broncoaspiración o paso de cuerpos
extraños a la vía aérea o secreciones abundantes.
Grisácea: cianuro.
Ictérica : tóxicos hepáticos como fósforo, acetaminofen, paraquat.
Azulosa: metahemoglobinizantes como sutancias tipo nitritos o nitratos.
Verde: paraquat debido al colorante verde que contiene como emetizante.
Respecto al olor se debe pensar en:
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Almendras amargas: cianuro.
Aliáceo u olor a ajo: órganofosforados.
Gasolina o petróleo: hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos.
Alcohol : etílico, metílico o etilenglicol.
Terroso: cocaína o bazuco.
Yerba dulce: marihuana.
Palpación:
Temperatura de la piel: piel caliente, fría o temperatura normal. Areas dolorosas,
heridas abiertas. Deformidades o fracturas que deben inmoviliarse para evitar
complicaciones, según los parámetros dados por las guías de Primeros Auxilios
de las empresas.
Datos y objetos personales del paciente
Se debe revisar cuidadosamente ropas, documentos personales, recibos de
compras, fórmulas médicas y demás elementos que encontremos con el
paciente, ya que nos pueden orientar hacia circunstancia previas al suceso y a
la vez aportan datos de teléfonos que van a facilitar la ubicación de familiares,
los cuales serán de gran ayuda para aclarar antecedentes y lograr colaboración
en el manejo del paciente.
Se debe preguntar
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¿Qué sucedió?, ¿cómo sucedió? y ¿dónde sucedió?.
Antecedentes de uso de medicamentos.
Actividad laboral.
Exposición a elementos tóxicos.
Cambios de comportamiento.
¿Fue robado?, ¿fue violentado?.
Signos vitales
En algunas empresas o instituciones se cuenta con servicio médico y/o de
enfermería que permite realizar estos sencillos procedimientos. Y tomar nota
cuidadosa y precisa de los hallasgos, ya que son de gran ayuda y aportan datos
útiles en la orientación del diagnóstico y por lo tanto del tratamiento acertado,
que va en beneficio de nuestro paciente.
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Tensión Arterial.
Frecuencia cardiaca.
Frecuencia respiratoria.
Temperatura.
Tamaño de las pupilas.
Signos de dificultad respiratoria.
Agitación, delirio o confusión.
Somnolencia, estupor o coma.
Convulsiones.
Manejo general del intoxicado
Luego de tomar nota de los puntos anteriores, hay algunas pocas medidas
importantes que pueden ser realizadas en el sitio del evento o accidente previo
a la llegada del personal médico o paramédico quienes deben ser llamado tan
pronto ocurra el suceso.
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Acostar al paciente en un sitio cómodo de medio lado, preferiblemente hacia
el lado izquierdo.
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En general no es recomendable la provocación de vómito en el paciente
agudamente intoxicado por vía oral por el riesgo de producir una
broncoaspiración o sea el paso del tóxico o vómito a las vías aéreas. La
provocación de vómito está contraindicada en el paciente que presente
alteraciones del sistema nervioso central, por el alto riesgo de producir
broncoaspiración, en ingesta de cáusticos o corrosivos,
ingesta de
hidrocarburos o pacientes “mulas”.
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En otros casos, como en la intoxicación por cáusticos y corrosivos, está
contraindicado inclusive el lavado gástrico con sonda nasogástrica por el
riesgo de producir perforación de mucosa esofágica o gástrica, con sus
complicaciones de mediastinitis o peritonitis.
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Baño general del cuerpo: es la medida indicada en intoxicaciones agudas por
vía dérmica. Este baño debe ser exhaustivo, realizarse con agua y jabón
(preferiblemente con pH neutro), haciendo énfasis especialmente con las
zonas más irrigadas. Gran
cantidad de sustancias tóxicas pueden
absorberse por la piel; además existen sustancias liposolubles que favorecen
su absorción con la grasa de la dermis. Se puede colaborar con este
procedimiento mientras llega el equipo médico o paramédico para la
atención.
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Antídotos, laxantes o cualquier medicamento debe ser administrado
únicamente por el médico o paramédico y no debe ser dado por personal
no médico.
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Por último aportar todos los hallazgos, ojalá por escrito al equipo médico y
entregar todos los envases, empaques, fichas de manejo y elementos que
puedan servir de ayuda al diagnostico preciso del caso.
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En caso de emergencia donde esten involucradas sustancias tóxicas,
comunicarse con el Centro de Información y Asesoría Toxicológica
CISPROQUIM-CIATOX en Bogotá al (0-57) 288 6012 y desde el resto del
país al 018000-916012 para solicitar información y asesoría en el manejo del
paciente intoxicado.
BIBLIOGRAFIA
1. CRITICAL CARE TOXICOLOGY. Diagnosis and Management of the Critically
Poisoned Patient. J. Brent. K. Wallace. Elsevier Mosby. 2005.
2. POISONING AND OVERDOSE. Kent R. Olson M.D.Lange Clínical Manual
4° Edición 2004
3. TOXICOLOGY.The Basic Science of poisons. Casarett and Doull’s. Editorial
Mc Millan. 7th Edition. 2004.
4. TOXICOLOGIA. Dario Córdoba P. Edición Manual Moderno. 4a.Ed. 2001.