Jose14.pdf

REAL ACADEMIA DE MEDICINA
Y CIRUGÍA DE GRANADA
Algunas consideraciones sobre el
paludisn1o en la calTlpifía cordobesa
POR E l.
Dr. D. Eduardo Tello Amador
MÉDI CO DE PE DRO AJ3A D ( C Ó JlD OB A)
TI~ AB AJO PREM IADO EN E L CONCURSO DEL AÑ O 1928
l lp. Upu -Giln&ra.- S. Je~1 !11".1l, 29 . - Orann1
l)
J
1 ~r 1 \
), u..~ tCj c.
1 ol{
Docele me, el ego !acebo: el si quid for lé
ignornvi. in slruite me.
Enseñadme. y yo callaré: y si acaso he
ignorlldO algo, i nsrruidme.
Job , Cap . VI. Ver . 24
e
ONTil lll UIR
en la medida de mis fu erza s a la magn a y sim pálica
rarea empre ndida por val iosos ele ment os de esa Redl A ca de-
mi a, de fijar los lérminos en que se dese nvuelve la ¡)al ología de nuestra región andaluza, es lo que me decide a envi ar es te modes to ir aba jo al Certáme n abie rto por lan iluslre Cor po r·ació n.
Prin cipiaré por describir el am biente en qu e me mu evo. Ejerz o la
med icina en un pueblo rural, en el qu e la en ferm ería es muy variada,
pero con predomi ni o, respeclo a infecciosas , de la tub erc ul os is , las
infecciones de lipo eberlh iano y la malaria. Es te pueb lo es lá siluad o
en lo más feraz de la campiiia cordobesa, es decir, en el mismo riñ ón
de An dalucía.
Para darse cuenla del estado sa nil ario del mi smo, conv iene que
en pocas lin eas, enlerem os al lector de cual es son sus ca racteríst icas
clílllálico-geológí cas y soc ial es , máxim e s i como anun cio en el lílul o
de es te tra bajo, hemos de referirno s exclus i vame nt e a la m alaria.
En la memoria anual que por di sposi ción del ar lículo 48 de l Reglamenl o de Sanid ad Muni ci pal, elevé a la Super io ridad, dec ía, y
aquí vuelvo repeli rlo que el pueb lo eslá muy cerca del Guadalquivir,
cuyo rio contornea su lér mino; el casco de po bl ació n as ienta en las
márgenes de dos vaguadas, y en la pla nicie que se para a ambas, va guadas que se unen en los egidas de la par te S ur vara co ntin uar junlas hasta su dese mbocadura en el Arroyo llamado del Asno, a unos
quinien /os metros del pueb lo . Este üllimo vierte sus aguas directamente en el Guadalquivir.
E las vaguadas tienr n un desni vel bastan te pronu nciado, desni vel
qu e loma todo el pueblo , por lo qu e resulta que las aguas superficiales co rren bi en, sie ndo rela tivam ent e fáci l la evacuación de las de lluia y las residuales .
La altura del pueb lo es la de 162 metros sob re el ni vel del mar. La
top ografía de s u té r mino poco accident ada; ha y sectores, sepa rados
entre si po r la carretera qu e va a la est ación fer roviaria, pertenecientes a lo que las ge nt es del pais ll aman campilla, terrenos de pan llevar rn ag nifi cos, ca t·ac terizados por ondul aciones de poca elevación y
sin acc id ent es de i mpo r tanc ic1. El arroyo del Asno, ya citado, y tres
o cuatro vag·uada s m á , so n las vias del agua que los surcan.
Los o rro sectores del término so n rerre nos en los que se ven mezclados elementos de sierra y de cam piña , co n predo minio de los primeros . H ay por tan ro en ellos, buenas tierras de se mb radura, allernando co n islo res de dehes c1s a base de encinares . Tambi én eslos
secro r es es ran cruzados por vaguadas poco imporl ant es.
E l río Guadalq ui v ir bord ea y limita el término muni cipal en direcc ió n E. N . 0., y está detenido en su curso por una presa de poderosa empresa hidráuli ca que, ag ua arriba le co nvierte en pant ano, y
ag uas abajo, hay épo cas del año en que es lá casi seco en un trayecto
ele unos cin co l<ilóm elros. Por lo tan to el térmi no se encuenlra situado en los bordes mi smos el e la gran fa ll a geológica del fam oso rio,
fa ll a ran discutid a en el úllim o Co ngreso de Geología celebrado en
Madrid . Do r el espolón ll amado del Alc urrucen, a cuyo pié está la citada presa, pasa el lím ile entre los terrenos antiguos paleozoicos y
los modern os rerci ar ios y cuaternarios. La pres a esla cim enr ada sobre terrenos carbon íferos y diques de un a roca endógena qu e el ilustre in geni ero de m in as D . Anton io Carbon ell y Trillo Figueroa cla si f ica como do /erita.
Todos los rerrenos limit ados por el río y por la carretera general,
salvo las e n or esce n c i c~s rocos as. eslán formados por tierras rojiza
pertene cie nl es al triásico y al mioceno, derivadas por descomposición
5
' de las aren iscas del pri mero y por meteo ri zació n de las cal izas de l segun do . En los ulrede dores del rio se encuentra n mantos de casc aj os actu ales, fuera de los cua les yacen muchas especies fósi les, q ue confirman con su prese ncia lo de la fal la del Guadalqui vir , fósil es cuyo lecho
es una arenisca de cem ent o calizo en su mayor par le, la m oi<Jla.
En el mismo pu eblo y en sus cerca nías apa r ece n res tos de cascajo
corre$pondi en les a una terraza cuaterna r ia más alta pero mu y erosionada; vestigios de ell a, definidos por pot ent es bancos de conglomera dos se encuentran en la es tación del ferroca rril.
Desde el pueb lo hacia el S. E . el len·e no es de ca mpiña pu ra, caracteriza do po r bancos lim osos que descansa n sobre m argas az ul adas terciarias, las que emergen en alg un os
itios a nor de ti err a; es las
ma rgas hace n que, en general , las ag uas sea n escasas
y mala s, co mo
sucede en casi toda la ca mpiña co rdob esa, y que el s ubs ue lo del p ueblo res ulte muy im permeable .
El clim a se carac teriza po r las grand es osc il acion es de lemperal ura
lanl o en los diversos días del año, co mo en las ho ras del mismo día .
Ll ega n a veces los fríos de Diciembre y Ene ro a 0° y a 1° , y los ca lor es
de Agosto a49°, y la osci laci ón diari a en ver ano puede se r de 14°. Ta n ·
lo las cifr as de temperalura corn o las de ll uv ias, v ien tos y bmomélrica
coi ncide n con las de la capilal de la pro v in cia, por lo que nos alendre mos a las ci fr as da das por ellnslilu to Geogr áfico y Estadísti co.
La ocu pación do minanle de los hab it antes del pue bl o es la ag ri cu llura, y las labores pasan del lérmin o muni cipal in va dien do los de
los puebl os vecinos; conv iene hace r m enció n es pecial de los caserío s
siluados en la sierra, cerca de art·o y os qu e en ve rano se convier len
en charcas, así como de los co rli jos vecinos del arroyo Guali n, arroyo que lambién en veran o deja mu chas charcas po r s us ori llas.
El pueb lo dispo ne de una reg·ular inslalación de tJgu as pot abl es
para el co nsumo de sus veci nos y riego de la ca ll es, y r ar a es la
casa que no lenga su pozo con ag ua para el ft·ega do y demás usos
dom éslicos.
Conoci dos eslos anlece denles, v amos a es ludi ar el desarrollo y
mod ali da des que el paludismo o malm·ia adqu iere en nueslro pueblo.
6
ETIOLOGIA
El afio 1880, est udiando un as rnuestras de sa ngre procedentes de
enfer mos de mala ria argelinos, descubrió Laveran unos cuerpos extraños, redondeados, infraglo bu lares o libres en el plasma, con formas va riabl es entre anillad a . redondas, alarg·adas, en rosetón, efe., a
los que atribu yó la ca usc1 del palud ismo, y desde en ton ces se han hecho estudios num erosos, principal mente por Danilewsky, March iafava
y Ol·assi , que han llevado a 1<1 co nclusión de que efectivamen te so n
es tos cuerpos la ca usa de la malari c1. admitiéndose general mente que
pertenecen a tres especies zoológica distintas: la plasmodiumvivax,
la plasmodium malariae y la plasmodium falcipc7rum . Esta últi ma se
de nomin a también Javeranifl rnalariae. Digo que se adm ite generalment e porque no es esra la opinión unán ime, ya que autores tan em inentes co mo el propi o Lave ran y Pl ehn incluye n las tres en una so la
especie .
Es tas formas pertenecen a verdaderos protozoos parasitarios, y
está n inclu idas dentro de la clasi ficación zoológica en tre los an im ales
protozoarios del tipo Plasmodromas , clase Esporozoarios, orden
Telesporideos, suborden Hemosporideos, grupo Plasmodideos, ·y
por lo tan ro son animales unicelulares, sin tej idos diferen ciados, si n
cirros vibrcililes sin peslm1as ni órganos locomo tores, reproducción
esporá dica en los glóbu los rojos de la sangre, desarrollo endoglobular, y con reproducción sex ual o esporogón ica al terminar el crecimiento.
7
Estos parasilos necesitan para su evo lución desarrollarse en dos
organ ismos: uno de sa ngre caliente, donde viven y hacen su r eproesqui zogó nica o segmentación simple, sirvili ndoles de huésped pri111ero
en nu es tro caso el ho mbre, al que hace n enfe rmar del paludismo, y
otro el de un mosq uito, donde ex perimentan la reproducción sexual o
esporogónica, su huésped de!l nilivo, que suele ser una de las varias
especies de anofeles, mosq11 itos perrenec ient es a la familia Culicideos
de los insectos dí pteros nematóceros (1 ).
La téc nica seguida po r mí pa ra el est udio de lo parási tos del palud ismo es la corriente, o sea, la ob tenci ón ele un fro tt is y de un gol a
gruesa, ambas de sa ngre del enfe rm o. La gota gruesa me sir ve para
orientarme, puesto que en el la se ve n los parásitos defo rm ado ; por
una casuali dad mu es tra bi en las fases de mor11l aci ón; pero co mo en
poco espacio aparecen en gra n número, me ori entan para hacer luego la observación defi niti va en el frolt is. Además sirve para elimi nar
ot ros pa rási tos ca usa nt es de en fermedades qu e han pasado clíni camente mu chas veces co nfu ndidas con la malaria; ta l sucede con el
tifus recurrente, frecuente en nuestro país, indiagnos ticaclo has ta hace
muy poco tiempo, pasa ndo sus atacados po r enfermos rn ala1·icos r aros, ta nto más cuanto la 1endencia a la curación ex po nt ánea que tie ne
es ta enfermedad , hacía que se at ri buyese a un éxito de la quin ina lo
que solo era efecto de la vis medicatrix naturae.
Ob te ngo la gota de sangre del pu lpejo del dedo pul gar, y la saco
en cualqu ier momento qu e un enfermo febril se presen ta en la co nsul ta, o que, aún estando apirético me dice que ha tenido fiebre . Pa ra
ello me valgo de una pequeña punción hecha con un cuchil lete de
Wecker viejo, de los que si rve n para la ope rac ión de la calaral a; en-
(1) Di'pteros.-Jnseclos de metn m6rfosis complettl, piezas b u ca le~ dispuestas
para chupar y picar, tórax óldl!do, y alas vo steriores convertidas en billiln ci nes . Nema/oceros.-Dipteros de cuerpo l>lando. prolongado, antenas plu ria rl ic ulares,
miform es y espesas en los machos: palas largas y fi nas; al as grandes, desnudas
o vel losas; palpos la rgos: !rompa corln o fi liforme arm ada de pu nHlS o pinchos se~
1iforrn es; bal ancines libres y ab domen de 7 a 9 arliculaciones.
•
cue nlro más félcil ob lener la angre del pu lpe jo que del lóbu lo de la
oreja, como hacen olros.
No hago limpieza previa de la región. Con una lorundila de algodón, limpio la primera gola que sa le; exprimo de nuevo y aprovecho
una segu nda gola, pequeña, para el fro ll is, y una lerce ra más grande
para la gola gruesa .
El frollis se hace sob re un porla previame nle lavado co n alcohol
y secado con palio de hilo . No son necesarias preca uciones de asepsia. Una vez ob lenido, se deja seca r expo nl anea menle, o se mele en
la es lu fa de cullivo donde se seca más pronlo . Se coloca horizo nlalmenle sob re el borde de un a pl aca de Pelri, y se rocia co n alcohol
me lilico. A los cinco mi nulos de ac luar es le reaclivo, se seca co n pa pel fil lro y e colocd en el inferior de lil placa de Pelri, estando bien
seco, hacia abajo, es decir co n la cara donde eslá el I'J;ollis aba jo,
apoyado en dos crislalilos. liecho eslo se inunda la placa con un a
solución de lrei nla golilS de reac livo de Giemsa en 25 cenlímetros cúbicos de agua desf ilada ligeril menle cu lien te (de 35° 11 40°) y all i inunda do qued11el porlil co n el froll is 25 minu los, du ran le los que se iiñe.
El es lar hacia abajo la cara co nl aminuda evita que los precipilados
propios del Giemsa se deposilen sob re la prepmoción. Al saca r el
porla se lava con agua co rrienle en chorro débil y se seca co n papel
rillro, quedando lisio para la observación.
La gola gru esa se coloca en el cenlro de un porla, y en el momenlo de caer so bre éste se agila con la pun la de una espalulila duranle
uno a lres minulos para evitar 111 coagu lación; se deja secar como hicim os con el frotli ; se le añade luego gola a gola agua desl ilada,
que por ser hiperlónica, rompe los hemal ies, deja ndo libre la hemo' globina, la cual disuelve y es exp ulsada de la preparación, pe rdiendo
esla su color rojo que se co nvierl e en blanquecin o. Se sigue luego
igual léc nica que con el fro llis, o sean ci nco minulos de alcohol melílico, seca do co n pape l fi ltro y 24 minulos de la so lución diluida del
Giemsa .
Este reactivo de Giemsa, proporcionado por el co mercio segun
facl ura de la casa Griibler entre otras, es un medio mu y prácli co de
aplicació n del método de colorac ión de Rom anowsky, al que tanto
debe la Parasitología ac tu al, y co mo es sabi do, se fu nd a en la acción
conjunta del azul de metileno y de la eosinc1 disuel tos en alcohol me·
tilico, y en so luci ón madura, es decir vieja, para
dc~r
lugar a la fo r-
mación del azul cuyo efecto aum enta el de la eosi na, coloreando en
rojo la cromatina nuclear y en az ul el protoplasma, sie ndo así un mé·
todo de diferenciación.
A ¡Jesa r de que el react ivo va di uelto en alcohol melili co, yo hago
antes de aplicarlo, como he di cho, la fija ci ón en alcohol me tílico so lo,
porque obse rvé en mis primeras preparac iones que si no se tiene esta
precaución , mu chas veces al lavm la preparación, la corriente de agua
por débil qu e sea, arrastra la sa ngre y se queda el porta limpio, co n
la na tural sorpresa y digusto, cosa que se ev ita complelilmenl e co n
la fija ción prev ia sin que esta es torbe lo más mínimo la co loración
subsiguient e.
Observación con los diám etros de aumen to, obtenido con el ocu·
lar by el objeti vo de inmersión 1/12 de Leitz, que es el mi croscopio
por mí emple ado.
Prescindo en absoluto de ot ros medios de co loració n que son me·
nos demostra tivos, como el Manson al azul de melileno solo, el Tri·
bondeau, derivado también de Romanowsky, la gola pendie nte sin
coloración, ele. , ele. Esta última es la que muestra los parásitos vi·
vos; pero se necesi ta disponer de mucho tiempo y paciencia para ver·
los bien; por lo que resulta má propi o este mé todo pa ra investigadores que para clínicos.
Una vez coloreados, empiezo por observar la gola gruesa; si en·
lre va rios campos de obse rvación, no se encu entra parási to alguno,
o si los hay, no son los hematozoar ios (espiri lo de Obermaier etc. ),
es inüli l con tinuar observando el frol tis, por lo que doy un diagnósti·
co nega ti vo en cuanto al palu dismo. Si por el contrario se encuentran
hematozoarios, continúo la observación en el frotl is, y en es te se es·
ludian todos los detall es con más perfección, pues téngase en cuenta
que al tratar co n agua la gota gTuesa desh icimos los hem atíes y disolvimos la hemoglobin a que fu é exp ulsa da de la preparación, por lo
10
que sólo qu eda n en és la los le ucocilos, los parásilos, los fanlasma¡¡
o cubierlas rotas de los hemftlies que apenas da n imagen, y algunos
grupos de plaquelas.
Pa1·a hacer un esl udio perfec lo de los parásilos, es necesario oblener varias preparaciones del mismo enfermo con inlervalos de 6 a 8
horas cada una; así pod remos segui r el desarrollo pa rasi lario , única
man era de dife¡·enciar s us varias especies o variedades. Una sola
preparación nos dulori za para diagnoslicar el paludismo, pero no la
for ma de ésle (rerc iana, cuarl ana, doble, eslio-o lofíal), a no ser que
lengamos la suerte de sorprender algu nos parás ilos en plena segmentación, o de ve r g amelos , cosa no lan fácil como dicen los libros.
Puede s ucede r que en cierlos casos , sobre lodo iralándose de palúdicos anliguos o recidivan les , no se vean parás il os en las preparaci o nes. El esla do doloroso y megál ico del bazo, así como el color lerreo del en fer mo, nos o rie nlarán acerca del diagnós li co, y cua ndo a
pesa r de las pr epa racio nes resull en negativas, sospechemos que se
trata de paludismo , reac li varemos el caso y lograremos que de nu evo
aparezcan en s11 ngr e los pa rásilos, inyeclando prev iamenl e al en fermo un ce ntím etro cúbi co de so lu ción de adrena lin a al 1 por 1.000
o un a ampoll a tambié n de un cemírn er ro cúbico de piluilina (h ipofisina
obs lreli ca), mejor J¡¡ prim era, pero len iendo mu y en cue nla anl es de
decidirn os a emp lear las los esla dos de embarazo o cl irn alerio en la
mujer. Es pr<ic li ca esta que no suele fallar, apareciendo en los fro llis
los par<is itos como si l a! cosa hubiera suce di do.
Co mo esle lrabajo no liene la prelensión de ser un a monografía
comp leta del pa lu dismo, sólo haré menció n en él de lo por mi observa do en esta zo na cordobesa.
El parásito qu e se ve casi siempre es el plasmod ium vivax, o sea
el de la terciana; el de la cuarla na no Jo he vislo más que dos veces
en cuatro añ os, en enfermos procedenles del Ejércilo de Africa; el de
la fi ebre es li o-o loña l o laverania se ve algun a que olra vez, que bien
pu ede ca lcula rse en un dos por cie nlo 'de las prepara ci ones vislas .
El plas modium vivax es imposible de difere nciar de los ol ros dos
JI
en st ts primeras fa ses; su merozoilo, en efec lo , al penetrar en u11 g ló bul o rojo loma enseguida el aspecto de pequeñísi mo ani ll o , en el qu e
bri lla
él
modo de ge ma el n ~c l eo de cro m atin a fu ertemen te leñi d o en
rojo por el Giemsa , mientras que el resto del i'l ni llo es azu l. Este ani llo es exactamen te igual al de los otros dos plasmodiurns.
A medida que crece y se convierte en esqu izo nl e adulto, toma formas am iboides, de co ntornos irregul at·es; c rece y lle na el g lóbulo
donde está metid o, haciendo que es te a su vez se hinche y lleg ue a
tener un diámet ro casi doble al suyo propio ; al cre ce r lo hace ta n irregul ar mente que se forman vacuo las en su proto pl as ma; pronto se
ll ena és te de unas manchitas negru zcas, el e neg r o de tinta chin a, muy
pequeñas , que se va n ac umu lando en el ce ntt·o , y pro n to ta mbi én (entre las 40 y las 44 horas), se divi de y subdivid e el g rupo de cromati na. Ca da porción de ésta arrastra un a porción i gua l de protop lasma;
se forma un pelotón, qu e recuerda po t· s u i'lspec to el de una mora
(mor ulaci ón) , y por fin estalla el hematíe cont in ent e, y se deshace el
pelot ón contenido en tantos nuevos merozoit os co mo en g ranulas se
di vidi ó la cromatina. Estos nuevos merozo il os caen en el plasma sa nguin eo y con ellos las gra nu laciones negruzcas, qu e no parecen ser
más ex crementos, restos de la hem og lobina di g·erid a por los pará sitos , y all á va n rod ando por el plasma todos es tos ele mentos has ta
llegar al bazo , órgano qu e se apod era de la s gTanulaci o nes para deslruirlas o ll evarlas al higado que las ap ro vecha para ot ros meneste res, y mala ta mbi en cuantos merozo ilos pued e, s i és tos, más listo s,
no han tenido ti empo de albergarse en un nu.evo hem atíe donde hace
lo mi smo que su predecesor.
Algunos esquizontes, sin saber por qu é. , aunque se supo ne que
por un proceso ele selección encaminado a mant ener la res is tencia
orgánica y vi tal de la especie paras itaria, se tr ansfOJ'man en un os
cuerpos· redo ndos, ge neralmente más g rand es qu e Jos hematies, y
uniform ement e teñidos en azul por el Gi emsa. Estos so n los g ametos
y estiÍn destin ados a expe riment ar las fuses de la repr odu cció n se xual
en otro orga ni smo, el de l mosq uito an ofe les, que viene a se r el hués ped definiti vo de estos parásitos.
i2
lid y dos clas es de ga m etos o gametocitos, el macho y el hembra ;
el m acho emite un os nagelos, los mi crogrametoci tos , que son el elemento fec und anr e; estos na gelos se desprend en del cuerpo del gameto ma cho para penelra r en los gamelos hembras; el resultado de esta
penetración es la fec unda ció n de estos últimos y la forma ción de un
nu evo elemento, el zigole o anfionle. que después de un a serie de
vicisilud es se convierte en el esp orozoito, que a su vez da origen a
un nue v9 mero zoi to , co ntin uador de la historia qu e venim os expo·
niendo .
P ero todas estas oc urrenc i as sex uales, ti enen lngar en el organismo del mosq uit o, no en el ho mbre que es el hu ésped accid ental del
parás ito: el prim er acto que es la fecu nd ación , suele pasar en el es tómag o del in secto ; el úl!imo, que es la fo rmación del esporozoito , en
la g r ándul a sa li var, des de dond e va a la san gre hum ana por medio
de la pica dura para se r nue vos merozo itos.
Todo es re proceso sex ual es apli cable por igual a las otras dos
especies . de pla sm odium ; yo no puedo certifica r de visu es tas fases ,
po rque en mis observaciones de mosquitos diseca dos no he podido
seguirlas. L o ún ico qu e he podido ver so n los qu is tes donde se ac umulan los zigotes en las pa redes del eslómago del mosquito ,
y los
acumula s de esporozoi tos en sus grándulas sa li vares.
Pe ro en mis frofl is he visto las fases de la esquizogonia o reproducción asexua l, y he v is to ta mbién que en algunos casos e.xce pcional es un ga meto se divide en varios merozoi los, en la misma sa ngre
del enferm o, s in pr oceso prev io de fecu nd ación, al menos observa do
por mi , como si se trat ara de un a pa rlenogenesis. Y en esle caso, la
filosofía nat ural podía sacar la conclusión de que las especies inferiores aseguran s u exis tencia utili za ndo tod os los medios de reproducción pos ibles (seg ment ació n, parl enoge nesis, ov ulación,) medios qu e
se van se lecc io nand o hasta c ulminar en la reproducción vivípara propi a de la s es pecies más elev ada s de la escala zoo lógica.
Dejando apa rte todas es ta s disq uisiciones, la mórul a del pl asmodium v iv ax da luga r cuand o se rompe a doce o di ez y seis mero zoitos.
Todas las fases de la reprodu cción asex ual o esq uizogó nica, se
13
observa n bie n en la sa ngre tornada de la picadu r a de un detlo tlel pillúdico, si se tiene la paciencia de hacer extracciones cada se is horas
durante las cuarenta y dos que aproximadamen te dura esta evo lución;
así podremos difere nciar bien este t1arásito , cosa de capital im portan cia para el diagnós tico de la forma de malaria c uando el curso irregular de la fi ebre no pe rm ite una difere nci ació n clínica, o c uando la evolución sim ultánea de dos o más generac ion es de parási tos hace que
la fi ebre sea diaria, co ntfn ua o irregu lm. ·
El pl asmodiurn malariae, prod uctor de la c uar tana, ya he dicho
que no lo he· visto más que dos veces, las que no bastan para co mprobar las descripciones que hace n los libros. Aqui hay que hacer
más preparaciones: Un a cada seis horas durante tres dias. Los merozoitos tienen al pri ncipio la mi sma forma anill ada qu e Jos del vi vax;
crece n menos no empujando al hema tíe qu e los cont iene, el que co nserva su tamaño norm al. Tra nsform ado en esquizonfe to m a aspecto
de cin ta o bande leta que se ori enta co m o si f11er a un ec uador del hemali e; y Jos gránulos de pi gmento so n más go rdos, me nos limpios y
menos numerosos.
Cuan do va a segment arse, Jos gr ánu los de cr o m atin a nu eva o r ie ntan al ¡wrásito de modo que loma l a forma de un rosetó n o mar garita, en vez de la mórula del vivax, de la que sólo se desprenden ocho
o diez merozo itos, que rompen el hema tí e, caen en el plas ma y sigue n
otra vez el mismo camin o.
En cua nto a sus ga metos son tan pa reci dos a los del v ivax, que
no hay modo de dis tin guirlos; al menos yo no pu edo ha cer lo.
Fijando bi en los caracteres difer enciale s del pl as mo dium vivax y
del ma lari ae, pa rtie ndo de la base de su coloració n con el Gie msa,
los reasu miremos diciendo que el vi vax crece hasta dupli ca r el tam año del hematíe co ntin ente, ti ene contornos irregu lares, amiboides y s u
figura de selesión es la de un a mora, mi en tras que el rn ala ri ae crece
poco, se adapta al hemati e, como un ecuador de es te y se divide romando la forma de rose tón o margarita.
En cuanto al plasmod ium falci par um o Jave rania malariae, que de
estas dos manera se designa, su rn erozoilo es un anillo como el de
14
los otros dos ; su esqu izo nl e más pa recido al del vivax aunque más
pequ eño; el pigm ento poco visible ; la forma que adquiere para segm entarse parece unas veces rosetón, otras mora, otras es una masa
compacta sin parecido algu no y los merozoitos producidos lo son en
núm ero muy variable. En cambio ti ene dos ca racteres mu y específicos: Pri m ero que en la misma preparación se observa n todos los momentos de s u evolu ció n,
y segu ndo la forma se mi lun at: de sus game-
tos, que además es tán lle nos de ra yitas de pigmento diseminado por
toda su masa .
Es te modo de se r del falc ip ar um , explicaría la irregul ari dad de las
fiebre s es tio-o tofia les por él provocadas, y da lugar a la sospecha de
alg un os autor es de que no sea una sola la especie zoológica co nstituida por este parás it o, sin o qu e sean va rias, aunque no hay moti vo
se ri o en que fu ndi:lm entar tal sospecha.
r~ eas um iendo:
los pl as modium vivax malari ae se dist inguen por
sus esq ui zo llles y merozo it os, y el falciparum por sus ga met os.
Desea ndo co mpl etar mis est udios sobre el parás ito del paludismo ,
me decid f a hcer alg una s i nvestigacio nes en el mosq uit o y pa ra ello
capt ur aba in dist int am ent e ano feles y cul ex en las casas donde los enco ntr aba . A pesar de su tam año cas i igual, fác il es distin guir unos de
otros; el anofeles se posa so br e las paredes, techos y part es osc uras
de las habi tacio nes for mand o áng·ulo agudo co n el mu ro, y su cuerpo
es una línea casi rec ta qu e comie nza en la cabeza l' termin a en la extremidad abd om in al. E l cu lex se posa sobre el mu ro en lín ea paralela
con és te y s u cuer po es un áng ulo obs tuso , una de cu yas ra mas está
formada po r la cabeza y tórax y la otra por el abdomen.
L as la rvas de ambos so n ac uati cas y tamb ién fácilmente diferenciabl es; las de cul ex respi r an por dos orificios abiertos en la extremidad ca udal , la cual tiene el aspecto bifurcado de las co las de muchos
peces. P or es to la sit uación de esla larva en el agua suele ser vertical.
,. ]'¡~·'='""~
.S.J.1 c.r.'.O'.r¡nl>'
os. f.t·..an rrnno ntP ,., nill ~'1rlo ;v ~u color grisáceo . Pro-
ceden de huevos qu e los insectos hembras coloca n en el agua ag lu tinados unos con otros. La ninfa es mas cla ra.
15
Las larvas de anofe les, resp iran por el dorso , por lo qu e su posición en la superficie del agua cuan do es tán en reposo respira ndo es
hori zon tal; su color es negro; carece en la exp remidad ca ud al del
apéndice que ca racte ri za a la larvas de c ul ex; no se ap rec ia bien la
segmentación del cuerpo, y la ninfa es mu y oscura .
Se cogen los anofeles mediant e un 1ubo de cri stal pro visto de un
di spositi vo po r el que se aspira n co n la boca. Se tiran o des precian
los machos, reconocibles porque tien en los p11 lpos maxil ares rec ubi ertos de mu chos pelos que le dan aspecto de pequ eñas pl uma s, po rqu e
los machos no pican al hombre ni an i males de sa ng re cal ient e, ali mentándose sola ment e de vegeta les.
Las hembras so n las que pican , y se gún la op ini ó n m ás ge nerali zada lo hacen porqu e necesi tan del hi erro de la hemo g lobin a para la
ovu lació n, y en ellas excl usiva ment e ev o luciona el parási to de la
mal aria.
Las hembras pues, se matan colocá ndol as en un tubo de ensayo
tapado co n un algodón empapado en un as gotas de cloro fo rmo . Una
vez muert as se les quita con agujas de disección las patas y las alas;
se colocan en un porta sobre una gota de solución fi sio lógica, y próxim ame nte a nivel de la unión del terc io anterior co n los dos te rcios
posteriores del abdome n, se rompe e le med ian te es tir ami ento con
las agujas. Por la rotura aparecen el es tómago, el int es tino y los tu bos de Malpighio intestinales. Si no se tiene bue na v ist a es co nveni ent e proveerse de lupas o de microscop io simple para hace r es tas
operaciones.
Un a vez el estó mago al descubi er to, lleva mos la preparación al
microscopio y la observam os co n aumen to de 100 a 500 di ámetros.
S i el mosq uito está infestado, pronto veremos lo s quist es característicos llenos de zigo tes a esporozoitos aglomerado s en su int erior. E l
mi smo resultado obtendremos con las g lándul as sa li v ales, las que se
descubren rompiendo el tóra x en su prim er terci o y tirando co n cuidado de sus pedazos con las agujas.
A pesar de to da mi paciencia, si n duda por falt a de técnica, no he
podido observar más qu e eso en los mosq uitos: los quistes . Nunca he
16
sorprendido en su cont inuid ad las fases del desarroll o esporogóni co
o sexual, aunque he sac rifi cado mosqaitos en todos los momentos,
aún en el mi smo de ver los pica ndo a un enfermo mien tras hacía a este
mi v isita .
Los mismos expe rim ent es he hecho con culex, y he podido observar en el tubo digest ivo de és tos, esquizontes vivos, cua ndo se han
cazado en el mome nt o de esta r pica ndo. Este hecho me hace pensa r
en la prob abilidad de qu e en algunos casos el cu lex no sea ex tra ño a
la propagació n del pa lu dismo. También he vis to en algunos estó magos de culex quistes lle nos de esporozoitos igual es a los de los anofeles in festados; pe ro especialistas de la talla de Buen y Peralvo me
ha n aseg urado qu e es tos qu istes son del pa rasi to pro ductor del pa ludismo de las aves que tie nen el cu lex po r huéspe d defin it ivo, panisito
qu e jam ás produce el pal udismo hum ano. Y yo que no me co nsidero
aut orizado par a más, doy por buena esta expl icación.
Los anofe les que se han observa do en nuestra coma rca pertenece n a cua tro espec ies: Mac u!ipennis, bifilrca/us, superpiclus y el mi-
zom ia hispaniola qu e co mo se ve por su nombre ha sid o clas ificado
en género di stinto , aunque a mi me parece que no merece tan ta distin ción y podría mu y b ien pasar siendo un anol'e!es hi8paniola.
Los caracteres distinti vos de estas especies so n los sigu ientes, teni endo en cuen ta qu e hablo para méd icos y no para natural istas (en
es tos últimos no pod ría tolera rse que desconocieran los menores deta ll es ana tóm icos del mosqu it o, puesto que es tas cosas forman el
con tenid o prop io de s u especializació n técn ica, mientras que a los
prime ros les bas ta con co nocer algú n pequeño detalle que diferencia
unas especies de otras):
Anofeles maculipermis. - Ti ene tres o cua tro manchas oscu ras repar ti das en ca d a ala.
Anofeles bitin·cc7/us: Ca rece de manchas en las alas y éstas son
mu y claras.
Anofeles superpictus. - C inco manchas negras alineadas en el
borde costal del ala. Ex tremid ad de los palpos max il ares blanca .
17
Mizomia hispaniola. Cualro manchas neg ras en el bord e cos 1al
del ala. Ex lremi dad de los palpos maxi lares negra.
La s coslumbres de las Jre prim er as es pecies son muy co nocidas,
sa bi éndose perfecla men /e cual es su v id a du ran/e Jodo el año, incluso
el modo de pasar la in verna da, por lo cual me dispenso de repe tirla
aq ui. En cuan/o al mizo mic1 só lo se sa be qu e aparece con g ran infe nsi dad en nueslra co marca a nn ales de .Sepl iembr·e y acaba en Diciem bre, desconociéndose por ahora do nde se oc ull a el res lo de los meses
del ario. La exis lencia
d~
esla es pecie f ué desc ubier la por el direc tor
del Dispe nsario de Alcolea, señor Pera lvo. quien la hab ía es ludi ado
an leriormente en París y la hayó aq uí casualm ent e, no habiendo po dido seg uir su vida. Es seguro que antes de la descr i pción dada por
el señor Pera lvo el mizomia pasaba co nfundi do co n el anofeles superpict us, aq uí mu y frec uente, por no haberse dado import ancia a sus
ca rac /eres diferenciales.
Para dislinguir estas especies en esla do lar var io se necesi tan más
co nocimi enlos que los que yo poseo . E nti end o que a no tr atarse de
ve rd aderos especial istas en Diplero logía , no ha y mo do de disfinguir
las larvas de cada una de es las espec ies. E n ca mbio todas ellas en
co njunl o se dislinguen pe rfec tamente de las de l res to de los nemaló ceros, y especial mente de la fa mili a culi ci dios a que per te nece n estos
insectos.
Estudiand 9- muy delenid ament e los caracleres observados en las
lres especies de parásitos malarigenos, carac /eres qu e conc uerd an
con las descri pciones de los libros y más pa rti cular men te co n la s enseña nzas de mi iluslre profesor de Paras ito logía Dr . Pitia luga , surge
en mi ánimo la dud a de si Jales carac teres so n o no so n los sufi cientes pa ra hacer esa sepa rac ión taxo nómica de los parásitos. ¿Son ter·minant es y definiti vas tales obse rv acio nes?
Para nosotros, los clín icos mod es tos, es difici l pronunci arse en
se nli do favo rable o adverso. No puede duclar·se de que la mayoría de
los au tores tienen sus razone pa ra adop tar la tesis de la plu ralidad
de es pecies. Sin embargo, los sig ui en /es hechos, enJ r·e ot ros que pu e-
18
den pasar desap ercibid os, siembran en mi ánimo el germen de la duda:
1."
No se puede nega tla individualidad cl ínica del pa ludismo; a
través de sus va ria s fo nn as
y a pesa r de que la fi ebre pueda ser cuo-
lidiana, l erc i ana, cuar t na o irregu ldr, el pal ud ismo tiene car acteres
tan pro pi os , so n l an idén ti cas las lesiones hemálicas, visceral es
y ge-
nerales que pr o du ce y l a n parecidos los acceso , las formas larvad as l'i ene n un fondo l an común, que a nadie se le ha oc urrido hacer
un a divisió n de es! a enfiel ad nosológica en vari as fu ndándose en sus
caracteres clí ni cos. Es d ifici l herman ar es te co ncepto clín ico co n el de
la pl uralidad de espec ies productoras.
2. 0
E l no encon trarse en esfa comarca el plasmodiummalari ae,
se ha pretendido expli car suponiendo qn e es ta fo rm a pa ras it ari a req ui ere clima m ás frío para su desa rr ollo, pues la cua rt ana es form a
clinica frecuen te en los paises del cenlro
y aú n del Nort e de E uropa.
.Si n embargo los dos en fermos que yo he visto procedían de l Ejérc ito
de Afri ca, y según me dicen en el Di spe nsario de A lcolea, los pocos
que allí ven ti enen la mi sma procedencia; en las Hurdes tambi én se
dan casos mu y frecuent es.
Ap li ca ndo a esre caso la teoría del sa lto o mutació n brusca ideada por Vries para ex pli ca r ci ertos fe ~ ó m e n os de la evolució n de los
ser es v ivos en ge nera l , y de la que Ferrán ha sacado tan fecu ndas
deducciones en cuanto a l est ud io del bacilo de la tu bercu losis se re fi ere, no es il ógica la sos pecha de si el plas modium mal ariae no sea un a
fo rm a de adap tac ión o un est udio de evolu ción de l pa rás ito.
E n ta l caso todas las form as de l plasmod ium pu dieran ser mut acio nes de una sola, y esto, que no repugna desde el punt o de vista de
l a bio logía ge nera l, podría ser la cl ave que ex plicar a la dua li dad, poco
menos que abs urda, ent re la pluralidad de especies , marcada por la
P arasito logía, y la unid ad nosológica que enseña la clínica.;5,0
Como vere mos má s adelante, se dan much os casos de enfer-
mos, sobre lodo niños, que al cabo de mes y medio o dos meses de
lraramie nl o intens i vo por la quinina, siguen tenien do fiebre, au menta
prog resivam en te s u bllzo y presenta n síntom as de gas lro-e nlerilis de
pronóstico sombrío. En estos enfer mos no suelen verse parás itos en
19
sa ngre periférica, y si se les obliga a salir, med ian te la in yección de
adre nal in a o de pituitrin a, aparecen en form as tan dege nera das que
no es posible distinguir la especie a qu e per tenecen ; m uchas veces
ca recen hasta del pu nto ro jo brilla nte de cro m atin a nuclear (s iempre
los supo nemos teñi dos por el Giemsa). D udo de qu e ha ya nadi e capaz
de hace r una selección de las form as pa ra sita ri as en estos enfer mos.
Si co mo sucede algun as veces (no siempre porqu e estos enfermos
acos!Umbran a ir de consulta en consu lt an solic itando el tra tamien to
de varios profesores), conse rvamos la hi stor ia clín ica desde s u principio, co mproba remos que en la gran mayoría de casos el en fer mo
fué prim ero un tercianario; poco a poco su fi ebre se hizo diaria y al
fin con tinu a; los parásitos, clcl ros y prec isos al co mienzo del mal, fuero n desapa recie ndo, y cua ndo de nu evo entran en esce na no hay
qui en los co nozca .
¿Qué ha pasado? ¿Se trata de enfe rm os qu e se adapt an y convive n con el hematozoario, modifica ndo la estructu rac ió n de és te, o son
parásitos que sufren degeneracio nes o lo qu e sea, po r tol er ancia mútua co n la quinina? Creo qu e no es tamos lo s uficientement e docum entados para co ntesta r a esta pregunt a, y s in embargo ell a es el nervio
de la cuest ión.
4. 0
Aun que yo no lo he podido com probar, pu es pa ra es tas in-
vestigacion es se necesit a ver más en fer mos de los qu e yo he v isto, y
no han sido pocos, algunos autores admit en que en un enfermo pu ede n darse a la vez form as per tenecientes a dos o a las tres es pecies
admitidas de pl as modium . Tal puede verse en la desc rip ción que ae l
paludi smo hace Pillaluga en el Tratado de Medicina lntema de H ernando y tvlarañó n, asi con1o en la Bacteriologia Exp erim ental de K oll e y Hetsch, libro de gra ndísim a uul ori dad , do nd e se lee tex tu al ment e:
«No es raro que se prese nten in feccio nes mi x tas co n div ersos parásilo . Pueden hallarse parás itos tan to en la tercia na co mo de la cuar tana
ali ado de los de la fi ebre trop ica l; por el co ntrario , es rara la presencia de parásilos de la lerciana al mismo tie mp o que de la cuartana ...
Por lo general no per manece n mu cho ti emp o jun los en la sa ngre dos
especies de parásitos, venciendo una o tra o aniquil ándose las dos »-.
20
A lgunas veces en presencia d~ esas formas degenercldas del parási lo a qu e anles aludía , he pensado en la posibilidad de que fuera n
formas pertenecien tes a m<Ís de una espec ie, pues me quedaban dudas en cuant o a su morfología; pero no me he atrevido a tanlo, no
obstante las citas anleriores ta n demostralivas.
Todavía son más explícitos Nochl y Mayer cuan do al refutar los
arg·u nl en tos unicislas de Laverán, dicen qu e las formas de transición
des cri tas por este último y por Pleh n se encu entran solamente en las
infecciones producidas por varias clases de parásitos, los cual es ejerce n su acción pa tógena y so n encontrados en la sangre alt ernativamente .
5 .0
El hecho de que en los frotl is que co ntienen pl as modi um fal -
cipar um se observan al mismo tie mpo indi viduos en tod,os los momentos de su evo lución, me parece mu y demostrativo. Aunque la fiebre es tio-olo ñal se carac leriza por la irregularidad y sus parásilos
gozan de com pleta autonomía in divi dual para desarrollarse, y aunque
hay re lación indudable entre ambos fe nómenos, es lo cierlo qu e no se
co nciben bien estas diferencias con !os olros parás itos, parliendo del
hecho de la posibilid ad de la co nvivencia entre lodos o enlre dos de
ellos en un mismo enfermo. Yo me atrevo a sos pechar que esto consi ste en que las obse rvac ion es no so n Jo suficientemente completas;
deben exislir en ell as lagunas o inlermitencias como las hay en la historia de Jos piroplasmas, los leishma nias, Jos lri panosomas, etc ., en
los que resa llan por su ev idencia.
·6. 0
En las formas raras y graves del paludismo, com o la rece-
bral y cuando los parasi los estan insertos en órga nos profundos, el
tejido vasc ular del cere bro por eje mplo , es difici lísima la diferenciación de la es pecie a que el parás ito perlenece, y los autores pasa n
este punto co mo sobre ascuas.
En resum en: por lo que aprendí de Pill aluga, por lo que oi go decir a compa11eros especiali zados y por lo qu e leo en los libros, lodo
lo cua l viene a sint elizarse en aq uello del Magister dixif, admito provisionalmente la pluralida d de especies de pl as rnodium , y a esta opi-
nión adapto !odas mis descripciones en este traba jo. Mis observacio-
21
nes no me sacan de dudas; pero en mi ánimo qued a la espe ranza de
qu e en día no muy leja no se rev ise todo el capítulo de la Paras i to logía que trata de estas cosas , porque nuevos y m ás compl etos estudios
tie ndan a unificar el plas modium en una sola es pecie , co nform e parece n esperar de consumo la Clinica y F il osofía Na tural.
EPIDEMIOLOG Í A
El p aludismo ha causado en nuestro pueblo durante el últi mo de:
ce nia diez y siete defunciones: 9 en niños menores de dos años, b en
menores de cin co
y mayores de dos, 1 en joven de más de quin ce
años, 1 en adul to de cuarenta y b en pe rso nas mayores de sese nt a
años.
P ar ece peq ueña esta cifra de morialid ad,
y en rea lidad Jo es, si se
tie ne en cu enta el número de enfermos afectos de mala ri a, que en el
ver ano de 1926 pasó de t 20, en el año 1927 subió a 150 y en lo que
va de 1928 ha llega do a 105. La gravedad de esta enferme dad no co nsi ste pues, en la mor ta li dad que prod uce, al menos aq uí, si no en el
núm er. o de atacados , número que es de tener mu y en cuenta a los
efectos de l a ma no de obra de la prod tJcción en ge neral y del eq ui libri o ec on ó m ico famili ar en pa rticula r.
Es una verd adera laslima que no se posea un a es tadísti ca verídi ca
y co mpleta d.el paludismo. Hace tres años prin cipia mos a llevarla;
pero co m o un buen número de enferm os marcha a los Dispe nsarios
m ás próx i mos a que los diagnost iquen
y traten, y otro número res pe-
tabl e , gener almente los de mejor posición eco nómi ca, se quedan en
el pu ebl o, r esulta que ni los Dispe nsari os ni noso tros en la In spección
Muni cipal, sabemos a punto fijo los enfe rm os que hay, de lo que re sulta un dob le perj uicio: primero no po der hacer es'tad isti cas exactas ,
y seg undo d esconocer quienes son los portadores de pa rás it os , d~ t o
23
imporid nlisimo, pues co mo veremos lueg-o estoy convenci d o de que
ellos son precisamente la causa pri ncipal de la difusió n de l a malari a .
Los da ros que voy a exponer se re fi eren exclus iva mente a enfer mos
diagn osti cados por mi.
Co nviene adelan tar una interesa nte observación. El pal udismo no
se we nse nla co n ig ual int en idad todos los años; a part ir de dos o
tres co n gra n núm ero de atacados, siguen cuatro o ci nco co n m a ni fies to decrec imien to, para volve r otros cuantos a azo la r a l pueb lo y
así sucesiva mente. Aunque no puedo de mo trar es to co n cifras, por
fa llarm e la estadíst ica, me co mpro meto a afirm arlo .
Du rante mis pri meros añ os de ejercicio profes ional en el pue blo
( 1907- 1910), ll amó mi ate nció n el gra n número de pal (rd icos qu e v isitaba, y mi co mpañero de enton ces (q. e. p. d.), méd ico de jui c io clínico clarísi mo, me decía que estaba mos alraveso nd o un a de las ép o-
cas palúdicas, co mo él llamaba a esos períodos de recrudece ncia q ue
ve nía observa ndo desde hacía más de tre in ta años. Efectiva men te,
desde 1910 a 19 15 vim os poquísi mos maláricos, y en 19 15 a 19 16 a ument aron de nuevo . De 191 8 a 1922 poca morbi lidad por es ta ca usa,
y de ento nces acá ha vuelto a intensifi carse la pande mia has ta ll ega r
a los números indi ca dos antes , más los vis tos en los D ispe nsa ri os,
que seguramente habrán sido mu chos más.
De manera que si n poder traza r lím ites precisos, el paludi smo se
desa rr ol la en nu es tro pueblo con un carác ter pec uli arísi mo de la enfermedad en su as pec to cl íni co : la intermitencia. ¿A qu é es debi do
es to? Podría mos inte nt ar un a explicación del fe nómeno ac hacá nd o lo
a ci rcunsta ncias cl im áticas no bien determ inadas que hicie r an tam bié n
inie rm ite nt e el ciclo evoluti vo de los anofeles; a la prese ncia o a use ncia de pája ros in sec tívo ros , que aq uí son obje to de tan ac ti va com o
desdichada persecución; a las rela ciones co n sujetos porl'ado r es de
parásit os proceden tes de l Ejército de Afri ca, ele., pero lo c iert o es
que la causa esca pa a mi penetración, pues si bien en es ros últi m os
años los citados porta dores tie nen una importancia grand ís i ma en la
ep ide mi ología que es tamos est udiando, no la tenia en vi d a de mi desapareci do co mpañero.
24
D igo que los porta do res ti enen mucha importancia, porque repi ·
tiendo ¡.>eriódica m ente los exa menes de sa ngre en sujetos que han padecido pal udismo, <J veces durante cin co o seis meses después de
darles el alta, he podi do observar que en muchos de ellos no desaparecen los ¡.> arás itos ni co n los trata mient os mejor dirigi dos , a pesar
de que clí ni camen te se consi deren curados. Y puesto que hay suj_
etos
po rtadores com probados, deben and ar muchos más pot· esos mundos
sin com probar.
Desco m po niendo las ciFras de morb ilidad por pa ludismo en nuestro pueblo, o bte nemos es tas otras qu e siguen:
MORBILIDAD POR EDADES
Añ o de 1926
De
1
il
t 20 enferm os.
Año de 1928
2 años
De
11 a 15
7
16 a 25
26 a -10
38
52
22
•lla60
•
TOTAL.
Añ o d e 1927
•
•
6 " 10
JI a 15
16a25
15
17
32
• 26 a •10
16
41 a 60
11
6 1 en adel ante .
De
1 a 2 años
3 a 5
61 en adelan te .
150 enfer mos.
Re sumen de los 3 años
De 1 a 2 años
11
15
20
25 a 40
41
42
'11 e\ DV
en adel anrc
TOTA l. .
ToTAL.
120
6 " 10
11 a 15
16 a 25
~~
2 años
5a 4
3" 5
6 a JO
•
1 il
105 enfermos.
.
.
105
375.
21
24
3 a 5
6 a 10
11 a 15
16 a 25
112
26 a •10
41 a 60
•12
.56
4•1
89
61 en adelanle .
150
ToTAL.
375
25
La adju nta gráfica es el resume n de lo
y re-
cuadros anteriore
sulta mu y demos trati va.
1
fiíl
..
¡~
C:i
i :¡¡
ill·
¡:;!
::r
.,~~~*; u¡r
¡:•;,
li
1! L.J:l:i ¡¡¡¡.
1
t•
:
. '¡: ,t¡
Rill .,
::,: '
u
;::;
'i
l:il
~,;¡
¡,-·
u EJ:Pi 1;'! 1:;:1
:
IGJ.8.
±
ll
;·
.,
'!
:tJiliiil
Se ve en ella cla ramente como las ed ades más ex pu es tas al pal udi mo so n las de la ju ve ntud y madurez, precisa mente aqu ell as que
obl iga n a pasar más horas en el ca mp o para el trabajo .
Veamos ahora cua les han sido las fo r mas c lin icas m ás frecuentes .
Para qu e no res ulten co nfusio nes, admit iremos c1qui, y sola m ente para
los efectos estadísticos, cua tro de estas for ma
en re lació n to d as ell as
co n el criterio etiológico prev iame nt e establec i do, l as tercianas, las
26
cuar tana s , las esl io-o lo ñales y la s ind efinid as , en lendiendo por eslas
úllim as aq uellas qu e ni por su sinl omato logia ni por el exa men parasitario, pu ede n clas ifica rse de modo terminant e en una de las anle riores.
Año de 1926
Año de 1927
D e los 120 enfer mos que hubo.
Hubo 150 enfermos. de ellos
110 ru eron de terc iana.
5
1<11 de lerci mlil
de liebre eslio-otoñ al.
indefinidos.
2 de es tio-oloiial.
1 de cuur!a na.
6 indefin idos .
Año de 1928
tlubo 105 enfermos de/os que fueron
101 de Jerci tma.
2 de es ri o-oloria l.
2 in de fin idos.
C laro es l á q ue enlre los de lercianils va n inclu idos aquell os casos
de fieb re cuotodiana debidos a dos generaciones de parásil os al lernantes .
D e cuartanas no fi g ura aq uí más que un caso, en el 11ño 1927,
pues olro que v i per tenece a años anleriores.
A la vista es tá la g ran s uperi oridad de la fiebre lercia na en nu eslro país sobre las ot ra s forma s. La cuarlan a es un a verdadera ra reza;
la esti o-otoñ al ab und a poco, si bien cuando aparece es mu y gra ve .
De los nu eve casos o bs ervados de esla úllima , se is fu eron seguid os
de defunción apesar de se r lf·alados co n gra n inlensidad. De ind efi nidas hubo fr ece casos, nu eve morlal es, lo que me inclina a cree r que
la mayor part e fueron de fiebr e esli o-otoñal indi agnoslicada.
De m anera que entre los di ez y siete casos de de fu nció n cilados al
principio de es te trabajo , ñueve lo fueron por fiebre s ind efin idas, seis
27
por estio-otoñales y los otros dos por co mpli cacio nes, en un o de ellos
cerebral es y en el otro hernorrágicas; estos úllimo s será n objeto de
una descripción especia l en el capítulo si g uiente.
Aparte los 2b casos de fiebres no tercitma ri as , los <552 restantes
de entre los 575 consig nados en esta estadística, lo fu eron de terc ianas, es decir, infectados por el plasmodium v i vax, y como el l ota! de
enfermos palúdicos varia muy po co con el númew de te r cia narios,
no vale la oena hacer una nu eva gráfi ca pa r a distribuir por edades
estos últim os. La gráfica de la terciana y la del paludismo en ge neral,
co inci den cas i exactamen te.
En nu estro pueblo se dan casos de paludismo en todos los me ses
del año, pero su mayor frec uencia es al final de la primavera y en los
meses de Agos to, Sep ti embre y Octubre, co in cidiendo co n las épocas
en que las hem bra s de anofeles se dispo nen a la ovulació n.
No parece que haya relacióu alguna ent re la especie a qu e per tenece el mosquito transm isor y la va riedad del parás ilo ino cul ado; aunque no está del todo dilucida da esta cuestión , parece ser que cada
ano fe les tras mile in distinlamente unos u oiros de los plas mod ium.
Los focos palúdi cos o de an ofe li smo del pueb lo son pri ncipa lmen le:
a). Los caseríos de la sierra, si tuados ce rca de ar royos que en
los meses calurosos se cortan, quedando co nve r ti dos en charc uelas a
lo largo de su cauce .
b).
Los corlijos de la campiña ribere ños de un co nocido ar royo
qu e cruza otro término muni cipal, coriijos dond e se co nlagia cas i todo
el personal.
e) . El mismo pueblo, ¡¡ues un gran núm ero de en fermos se hace n
maJaricos si n sa lir de él, sobre lodo los niños; ya dije al princi¡¡io q ue
muchas casas alberga n el anofeles.
En cuanlo al emb alse de la presa , sin q ui tarle im porta ncia co mo
pal udige no, he de hacer conslar que no lo es tanto co mo las gentes
se creyeron al principio, primero, porque aguas arr iba se tra ta de
ag uas muy profundas y sucias, no ape tecidas por los mosquitos, y
segundo porque las charcas de aguas abajo está n ya lejos del pueb lo.
Pero sobr e lodo no hay que perder de vis ta la importancia etiológi ca de los portadores de gérmenes en la difusión del mal.
No qui ero termin ar estas consideraciones epide mi ológicas sin hacer co nstar una observación; se ha dicho muchas veces, y yo lo he
leido en varios libros y foll etos, que el anofe les se aleja poco del pun to o charco donde nace, y sobre lodo que no se eleva más allá de al·
turas de 60 a 100 men·os, de modo que según esto , los caseríos de la
s ierra, situados mu chos de ell os en picac hos con alturas mayo res de
200 metros sob re el niv el del arroyo, estarían libres de la contamina·
ció n palúdica. Puen bien: nada menos ciert o. Yo he visto anofeles a
400 metros por lo menos, si no había mas, de l arroyo, en caseríos
sobre vérti ces orográficos y expuestos librement e a todos los vientos .
El ano feles, cuando sa le del agua, busca su alimento donde esté,
sin fijars e en la altura ni en la distancia; cl aro está qu e si lo encuentra m ás a mano, en la misma altura que el charco de donde nace,
allí se queda. Pero no ha y que fiarse de este dato.
FORMAS CLÍNICAS
Los voriedodes del pa ludi smo admit idas po r los aut res, son mu chas; pero cas i todos coinciden en agTuparlas en los sig ui entes tipos
generii les:
Formas agudas. - Terciana, cuar tanil y estio-otoña l.
Formas crónicas.- Paludismo crónico , latent e y larva do.
Dentro de cada uno de estos gr upos, per tenecientes en lo qu e respecta iil paludismo agudo il la s tres especies de plas mod ium ad miti das, caben subd ivisiones, y así tenemos:
La terciana sencilla y la doble; la segun da es deb id a a que en el
sujeto evolu cio nan a la vez dos generilcion es de parás it os , y apenas
term in a el acceso provocado por una , principia el de la otra.
La cuartana sencilla, doble y triple; ocas ion ada por una, dos o
tres generaciones de los parásitos correspondi entes.
Entre los estio-otoñales, se admiten la subterciana es tio-otoi'íal o
terciana espuria, In cuotidiana propiamente dicha, las s ubcontfnuas
y las perniciosas. Estas últimas a su vez, adop ton div ersos tipo s, segú n lii gravedad de la infecció n y los óq:¡-anos prin cipalme nt e atacados, co mo la fiebre hipertérmica, la álgida, la comatosa, lii meningítica, la pneumónica, la disentérica y lii b emorrágica, qu e so n las
principiiles.
Las form as eróni cas se caracterizan por la pequeñez e irreg ul ari dad de la fiebre, la tum efacción del bazo, la anemi a y las recidivas
30
frecuentes. E n la la tent e no hay síntomas clínicos y en cuanto a las
larvadas, se trat a generalm ente de neuralgias o paralisis localizadas
de modo especiill en el trigemino o el facial, si n nin gún otro síntoma
y que se curan muy bien con la quinina.
Como no pretendo hacer un a monogra fía del pa lu dismo, sólo voy
a exponer las formas qu e he visto en esta región.
Sobresale entre todas po r su frecuencia, como ya hemos dicho repe ti das veces, la terciana. Generalment e el enferm o ll eva de ante mano cuatro o cin co días en que no se encuentra bien, y co mo las molesti as no so n g randes, pues se reduce n a una eierta inapetencia, e~­
tado de laxitud general e in somn io, no hace caso de ellas . De pron to
estal la el acceso co n el característico y violento escalofrío , sub iendo
la temperatura hasta los 41°; dura el escalofrío dos o tres horas, pasadas la s cua les s ig ue una o dos más la fiebre y com ienza esta a bajar, acompañada de copiosos sudores. Al ca bo de dos horas m ~s,
todo ha terminado , y el enfermo se encuentra comple tamente bien,
como si nada le hubi er a pasado. El acceso ha durado de seis a ocho
horas.
Es lo más frecue nte qu e éste comie nce po r la mañana, ent re las
seis y las diez; pero se dan también mu chos casos en que ti ene lugar
al atardecer.
E l seg und o acceso no s uele dar a la misma hora que el ant erior,
s in o qu e se adelanta tres o cua tro horas, resul!a ndo de esto que lo de
l as 48 horas de acceso a acceso no es completamente exacto. Esta
terciana del p aís es pues de tipo anteponen/e, segú n las nomenclaturas de mucho s autores, especialmente alema nes .
Si por cua lq uier causa el enfe rmo no es tratado po r la quinin a, los
accesos siempre con carácter de ant epo nentes, va n adelantándose las
tres o cuatro hor as cada un o, y llega un momento en qu e se acerca n
tanto que la fi ebre se hace diari a y aún casi co ntinua , cosa ésta que
no se ve descrita en los libros, y que no obstan te es muy cierta. El
acceso octavo, todo lo m ás el décimo, ya ti ene este carácter , y esla
forma cuotidiana no podernos achacarla a dos generaciones de parásitos porque no se ven tales generacio nes, y porque desde el primer
31
momen to la fiebre hct sido an teponente. Lo qu e pasa es q ue a med i da
que se repi ten los accesos, los plasmodiums vivax va n perd i endo la
regularidad en los interva los de su desa r rollo, porque los diversos
individu os se van aut onomi za nd o y con ellos tambi en degener a la
nebre.
He tenido ocasión de co mprobar esto va ri as veces en su jetos qu e
por vivir en luga res mu y distant es de pob la do, no se han pu es to en
tratmnie nlo hasta que ya no han podi do res istir más.
C uando los tercianari os deja n ll ega r su cuarto o qui nto ata que sin
curarse, prese nt an clarament e otros sínto m as de malari a, so bre to do
espl eno y hepalomegalia, anemia co n tinte su bic te r ico y or inas con
gran ca ntid ad de pigmentos biliares; en su sangre h ay ol igocitem ias ,
form as monstruosas de hemali es, leucopemi a y eosi no fr li a; es ta do general mu y de fi ciente (desnu trición, deca imi ent o, ente riti s co n di arrea,
etcé tera) ; todas estas cosas se suelen ve r en la fiebre es ti o·oto fi al desde el prim er momento .
Aunqu e poco frec uent es, no son raras en este pa ís las ter ci anas
dobles, y en ell as los accesos se presentan co n regul ari d ad tal, qu e
clíni ca mente parece que evol ucionan con in depend encia co mpl eta un os
de otros . Sin emba rgo esto no dura más qu e en los pr im eros tiemp os
de la inJ'ecci ón, pues pront o se ini cia la irreg·uJaridad , dad a la an teponencia de es ta clase de accesos.
E n los niños, sobre todo en los menores de cin co años, el palu dis mo tercian ario to ma desde su prin ci pio un ca r ác ter ta n ir regular
que pasaría desa perci bi do si no est uvie ram os preveni d o cont ra él. Se
troto ge neralm ente de form as gastro·e ntéricas, y siend o frec uent e en
vera no la gestro-e nt eritis infantil , fácilment e se co nfund e co n ésta el
p¡¡ ludi smo si no tenemos la precoución de tom ar tres o cuatro vec es
diarias la temperatura . Esta nos ori enta pronto, porque si bi en no
evolucion a con la regularid ad que en los adultos, ex per iment a subi das y bajad as frec uentes que nos ponen en c amin o del di ag nó:; ti co,
por eso es de aco nsejar que a todo niño co n gas tro-e nte ri tis febril se
le haga un frofl is de la sangre, en el que se ver án mu y cl ara mente los
plas mod ium s si se trata del pa lu dismo.
32
Es chocante que se vea n los hematozoarios en el niñ o con tanta
clari dad y que se distinga su especie tan fácilmente, a pesar de que
no produce n las al ternancias de las fiehres que le deben ser propias.
Este hecho indiscutibl e, es uno rn ás que añadir a los qu e moti va ron
mis dudas acerca de la pluralidad de especies palúdicas, dudas qu e
req ui ere n una rev isión del capítu lo correspond iente de la Darasito
logia.
El paludi smo de los niños debido al plasmodi um vivax, produce
esplenom egalia mucho más pronto que el de los ad ultos, y este es
otro de los sín tomas que hay qu e te ner en cuen ta para su diferenciación con las gas tro-en lerilis; ade más obedece perfec tament e a la qui nina como veremos más adela nte.
Se observan a menudo enfermos que habiendo sido 1ercic1narios
y mu y bien tratados, dejan de te ner fiebre, co nsideránd ose clín icamente curados y volvie ndo a sus oc upacio nes habitu ales, pero a pesar de esto conservan su color ferroso, el enflaquecimient o y ciert a
laxitud. Así permanecen mu cho tiempo , meses ente ros; si se les practica exámenes de sangre de vez en cua ndo, un as veces prese nt an parásitos y ot ras no. Haciendoles to mar qui nina a menudo, las cosas
siguen de la misma manera. Cua ndo menos se es pera les da un ac ceso único; se intensi fica el lra lami enlo y vuelve n al mismo estado.
A veces pasa n dos o tres años sin que pueda afirmarse un a curación
comp leta.
Este lipa de palúdico, abundante por desgrac ia, es te mible co mo
portadores de germ enes y agota la paciencia de lodos los medicas
que le ven. Para acabarles de curar es necesari o muchas vece
re-
nunciar a la quinina y ac udir al sa lva rsan , al hierro, al arsen ico y aún
al mercurio; ni aún asi se curan algunos. El fi nal es que lo hagan exponláneamenl e, achaca ndo el exi Jo a cualq ui er planta o barbaridad
que un curandero más o menos acreditado les haya recomendado. Y
aqui viene al pelo aquel apotegma latino sic lransil ... aplica do a nuestra enfática ciencia médica .
No coincide este tipo de enfermos con el palúdico crónico de origen laveránico, es decir, debido allaverania; en este, adem ás de su
33
pri ncipio cla ramenl e eslio-o loñal , se co nserva n lesiones, sob re lod o
de bazo, híga do y médula, o sea que marca n con esl ig mas, a veces
inde lebles , su víclim a. El prob lema clin ico que planlea estos últim os
enfe rm os es de los que m<is hace n meditar al méd ico. Aforlunadame nle aquí no se ve n estos casos m<is que algu na rarísim a vez .
La fi ebre cuarla na ya he dicho qu e es exlraña en nuestro país y
qu e sólo la he visto dos veces , cura ndo am bos enfer mos ¡no nio Y
bien co n la dosis de a gramo de qu inin a manl eni da más de un mes .
E n cuanlo a infecciones de lipo eslio-olo nal voy a repetir a co nli nuación lres de mos lralivas hi sloria s cl ínicas que son verdaderame nl e
inleresa nles.
Historia clinica número
1.-~loria )osera Gailán ~1illán , de 40 años. nal ural y
vecina de El Cilrpio.
f\1e llílltltlron urgen temen te para que visitara
il
cs1r1 enfer ma que yen do hncia su
pueblo, se habia ind ispuesto en el eli mino, deteniC tt dosc en el nuestro para pedi r
auxi lio. Pude corn¡Jrobar que lil indispo sició n era gravisirno: la enfe rm a estaba co ~
lapsada, )' tan 111 al, que ordené la sacrmnen taran mien tras le ilfJlicaba untJ inyec·
ción de cafeina.
Interrogué a stt marido y rn e con tó que la en rerm a venia padeciend o desd e lwcc cua tr·o años ele fiebres, con inrervalos de se m r1 n~ ~ y de meses. rru l dndose de
fi ebres paltidicds esr i o-o r oftC~ I es degeneradas. Que lwcíél un mes que . desde un a
casería de In sierra don de presra el rn alrimonio sus servicios. se fu é la en ferma a
su casa de El Cm·pio para curarse de uno de esos accesos palúd icos, y que enco ntrrindose ynmejor. el dia an lerior al del accidenre que me ocupa, había vuel lo a l a
case ría de In sierra; ce rca
~~ a
de ésra, se ca yó de la borrica qu e montaba, pero
como no se hizo dmlo DI parecer, siguió por su pie haswla casa. E l día s i ~:r ui en t e ,
o sea el de auros, se leva nró bien, comió remprano co n aperi ro, y poco liempo desp u ~s
de haber co mido se sintió indispu es ta, indisposi ción que fué ou men ltmdo por
momentos y que obligó al rna rrirnonio a emprender la vucl lil
rt
su casa de E l
Carpio.
A los diez o quince minutos de mi ll egada a su In do, la enferma ra tlec ió si n poder arricu lar ni una palabrn.
Aunque de la decl araci ón de su marido pude ded uci r que es ra enfcrrtl iJ sella1\abn afecl a ele pnludismo invelerado . el accidente que ocasionó s u mu er re no se
parecía en nnda a un otaque de nebre perni ciosa. y solo podfa asegurarse que er a
un co lapso, como si hubiera renido una copio a hemorragia. Pero por más q ue
pregunré y resgistré su cuerpo, no vi rasrro de sangre por ninguna parre.
34
No me explicaba la causr1 de esta lll lH? r le, y por tan lo, decidí no dar el cerlincado de de función , para qu e el j uzga do dect·etara la diligenci a de autopsia.
Como siempre . hic imos éstn mi t:ompaiiero y
v i enlre, vimos apnrecer por deba jo del reco do
~~ o
con lodo cuidado. Al ilbrir el
derecho
del col on un grueso coógu -
lo sanguín eo que nos l!ámó poderosmnen le la menci ón: separm 110S el in teslino, y
nota m os que el coágu lo se co rría por dcl rils del co lon tra nsverso y de la parle pos! ero · inrer io r el e! es tó m ago. en tre las asas del in11~s1ino delgado, como una inmensll
leng ucl, y aislán dolo m ás y más, llega mos a su origen que era el bñzo. Este órgano habia estallado : es ta es la fra se que mejor lo expresa. La cá psula que rornw su
c u bier l ~
ex tern a es1aba lerribl emenle desgr1rrada, y cas i roda ella vacía, suel la,
como la lel a de un g lo bo deshinchado. La pu!Jil esplénica co nvertidn en barro sa uguinolento . se habfa derr·a m ado, ocupando el si1io del órga no sa no, y un enorm e
coágu lo qu e par lia de los vasos esplénicos habia di seca do el epiplón y pasan do
por l as hojas del mesenrcrio. se habia
asomado
por· debajo del recodo del colon al
peril o neo anleri or·, dc:i nd o le po r del rás al paquere inleslinal una especie de abrazo
mortal.
Nada más de par ricular en aquél cadá ve r.
En la pu lpa esplénicél se ven nu merosos esqu izon lcs y gameros de la ve ril ni a
m al ar iae.
Los datos de la autops ia nos autol'izan para explica r la muerre de esta enferma
del modo s ig uienre: A co nsecuencia del pal udismo anliguo hubo esplenomegalia
q ue llegó a con ve r! ir la pu lpa en ba rro espl énico quedando el bazo reducido a sn
propia cáp s ula llena de b arro. En estas co ndici ones , el rraum il lismo su rrido por la
en rerma al caer de l a burr a, rué la cn usa de un pequeño o grilnde desgn rramien ro
de l a cáps u la, por cuycJ r asgad ur·a rnvo lugar una hemorragia le nl a, pero cons rnn1e, de la cu al no se d ió cuenla la en ferm a en sus pri meros momen1os. Pero a las
doce horas fué tan copiosa, a fuerza de ser cons lanle , que la enferma princi pió a
ind isponerse, y como se sen lía cad a vez peor, emprendió el vi aje de regreso. Los
movi m ien ros d e l a caballería, rcpercu liendo sobre su orga nismo, acabaron de ras gar la cápsu l a esplénica, y ya en tonces lcJ hemorragicJ se abrió cam ino rranco por
enlre las hojas del m esen lerio
L o lóg ico en es fe caso es l a muerl e por colápso, como suced ió en erecro.
Es te caso nos enseña que el pa ludismo pu ede llegar a liquidar el
bazo , y ento nces un tra umalismo o cua lquier otra causa, puede ocasio nar la ro tur a de la cápsu la y el vacia miento del órgano, accid ent e
mor tal, por lo qu e todo pa lúdico crónico debe vivir alerla . Nos enseñ a tambi én a ser cautos : yo desde entonces hice propósito Formal de
no prac licar pun ciones esplénicas, a pesar de lo inslrucliva:; que son
pa ra los es tu dios de parasitología.
Historia c/Jí1icn número 2. - Ana Núñcz Hcrn c:lndez, de 10 años . nftl ural y vecina de nucsrro pueblo.
No liene anlcceden les pa !ol6gicos dignos de menc ión: sarampión
él
los ci nco
cinco (l iíos.
En junio del oño 1915 fué ol ocado de pal udismo. que ol principio revislió to
forma de nccesos irregulares propios del 1ipo esl i o·oloiia l. T r ala mienl o intensivo
por la quini na ; hierro y arscnicn les como
c o~ d y u va nl es.
En Octubre cesaron l os
ncccsos . pud ieudo co nsiderurse lil enfermira como cu r ada, al menos en flpariencia.
En Enero del siguienle niío volvieron las fiehres, pero co n Jan poca intensidad .
que la familia. a la sazón en el cmnpo. no juzgó necesario tra erse li.1 enfermi ta al
pueblo pa ra darl e asislenciil fu cul tali va. Pero i! l ¡>oca ti empo le dió un élCCeso co n
riebre elevi1d f.sima y corniL
La !rajeron
brilnres y
y pude. observa r
CO I !Irt~cción
en ell a lcmpcra lu ril de 4 1° 3 •1 , C0 111 il , lemblores
n-
pupi lar en ambos oios. Duró el coma UIHlS ve inre !toras, ni
cabo de las cuales fu é dcsperlrmdo In enfennll co n mucha
lcn l it u d~
vóm i tos. co n-
tracci ón pupilar, rigidez. signo de Kür nig. ce fala lgin i ntensa. iJfasia, hemiplegia
del lado derecho , refl eios lit;e rmuenfe cxa l!i!dos y s igno de B ab iu sld . Me fij é en
que los temblores fibrilitres el e líls múscul os cril ll principa lm ente el e: la ca beza y del
brazo ¡un alirico . Nadtl de parrili sis oculares, ni del velo d el pDiildar, ni de laringe.
Trnltun ienro: quinil111 en inyecciones hipodérmica s. dosis 0,20 g r amos po r l a
maíiunc1 y 0, 10 gramos por IH l arde. Este lralmn ie nl o l e ali vió tan to , que a l os veinte días pudo darse de alta a la en rerma . Duran le sle liem po fue ro n rem ilien do lo s
sfnlomas poco
<l
poco, subtilu yendo l<1 via hipodérmici1 pt 1 r la gástrica para l¡, a d ~
minisl ración de la quininil a Jos poc os clias de comen zur el fr a!cJm ienlo. Q uedaro n
indelebles, porque a los seis meses lodavía subs islfa n cier to g r ado de afasia y paresia muy pronuncindil del brilZO y poco pronu nciada de la pi ern a der echos; re fl ejo5 normt11es.
¿Que pasó en este
orga nismo? Es indudable q ue unil com pli cació n encefálica
del paludismo. ~1.1 s por a que exis to es necesa rio il dm ili r que a partir d el prim er a l a-
que de paludismo, algunns genernciones el e piHós iJ os fuero n i1CUmulán dose en el
encéraln has ta que prod ujel'()n In
ca l ás tro f~.
La rora sos ti ene la ¡:ws il>ilitlf! d de l a s u-
pervivencia de los plasmod iums fu era del IOITenle ci rcu l alor io y d e s u m ed io habi lunl, el hemtllie, y el caso que presen to parece abon ar esta op ini ón.
Las rigideces y los vó mi tos nos hace n pensar en l a meningit is. Pero además,
la hemi plegia co u principio brusco, acompníiudil de afasia y fal l a de anestesia ,
co mo en es le CíJ so, pues si ht1b O algo de anestesia fu e tan poco caracler(sfka que
r
t
36
no pudo comprobarse , es siempre de origen corlical, mejor aún, supracorlical, y
au nq ue por la edad de la enrermit a y por rra larse de una enfermedild i nfecciosa pud iera pensa r se en una embolia . el ct1so encuadra mejor en un proceso men inge en-
cefalflico.
Como por otr a par te distinguidos especialistas en la materia sostuvieron en la
Academia Méd ico-Quir úl'gicil espllñola, ct pi'Opúsito de un caso de encefalopatht pa-
l úd ica presentado por el S r. Fern nndez Sánz, l a posibilidad de un gran aumento de
presión del liqu ido cefa l o- r·aquideo en es tos casos, yo rn e expl ico lo sucedido a
nu estra enfer
a del siguiente modo:
Los pl asmodi um s vi vieron probablemente en el !ejido conecliv o perivascu lar
de la pi amad re; llegó un momento en que irrum pieron en el forren le circu latorio al
mismo tiem po q ue pr oducía n unu mcningo·encefalilis con aumenro de presión del
liquido y coma subs ig uie nre
La q uini na se encm·gó de rnél lar los parásitos en la sangre y en el encéfalo , cura ndo" la enferm a. La s lesiones ele la meni ngo-encdaliris fueron cedie ndo , que-
dando la c01· feza cereb r al il!go allerada en la zo na afecra, porque la reslilutio ad
in /egr um es pu nro menos que im posible en las célu las nerviosas. lo que explica
il
su vez l a perm anencia de l iJ disfilsia y paresia.
Podemos inl e nllÚ la local izac ión del foco de meningo-ence falilis, record ando
los dew lles anatómicos de la región. Si no estoy ma l informado, la zona motriz o
excirab le de la cor te-za cerebral es la form ada por la circun vo lución fro nral asceden-
lc, l i mitada por arr iba y por debajo, respeclivame nr e por el lób ulo parace nlra l y el
opércul o r o l án d ico. y aislada por de trás de la pariera! ascedente por cisuril de Rol ando (desde los esru dios de liors ley, •'i'ogt y Oppenheirn pri ncipalmente , no se
consi der a corno cen1 r o motor la ci rcun vol ución parietal ascendenre). Dela nre de l
pie de il1 fr o nr al ascendente eslá la lercera fronléll o ci rcu nvolución de Broca , cuyo
pie , en c onHlCIO c o n el del nn rerior, es precisa menre el cent ro morar del lenguaje .
(Téngase en cuen ta que estoy habland o del hemisferio cerebral izquierdo). Ademá s,
la parle s uperior de l a fr o nr al asce:1denre preside los movi mienlos del mieml,ro inferi or de lado opuesto (der echo en nues /ro caso); J¡(pane media los del miembro
.superio r , y la i nfer ior o pie de dichn circ unvolución los de la lengua y unn pnrle de
la cara.
E n es ra enferm a h abí a hem iplegia del lado derecho, más acen tuada en el miem bro superior, y afasi a ; pero nad a de lengua ni de cara . Lu ego hay que adm ilir uníl
lesión cuy o ep icentro
ruera
l a piamadre el e es tas regiones
y que
por con tacto pro-
du jera u na ce r el)ritis d e l a corteza de la zona prerolá ndica, o simplemente una com presión de la m isma, más acenluada a nivel de lt~ pa rl e superior de la ci rcu nvo lu-
c ió n fr on ta l ascendent e y de los pi es de esta misma y de la de Broca , no siendo posibl e precisc1 r s i i nvadía alg u nas de l as circunvo luciones vecinas, porque forma n part e
de la !Jornada
zona latente de la correza , zona de función hoy no bien conocida.
37
Claro eslá qu e es un hecho cas i constante en las le~io n es de la zona motriz de
la corteza , la presencia de la epilepsiil parcia l, que si bi en en nuestra en ferma no se
prese nlaba con cl aridad , era suslil uida por Jos l emb lo res fi brilar es de qu e he he·
cho mención .
Es! a hisloria clinica me lleva de la mano a la deb a!i da cues lión de
melapaludismo. S i a se mejanza de las les ion es o enferm edades par asifilílicas, enlendemos por para o melapalúdicas las afeccio nes que,
sin ser inm edi alamenl e debi das a los plas mod iu ms, so n co nsec uencia
de la enferm edad por ellos provocada , n1 e parecen mu y discuti bles la
pal abra y el co ncep lo. Co n facil ida d ad mi lo degenerc1ciones medula-
res parasifilílicas, la !abes por ejem pl o; pero creo q ue lo que algu nos ,
no muchos au lores, ll aman mela o parc7paludis rno , es fr ancamenl e
paludismo , aun que debido a local izaciones po co frec uenl es de l hemalozoario en el organismo humano. Es preciso se r muy ca ulos en la
acepla ción de los concep Jos para o mela de las enfer medades , porq ue
con ellos se aum enla
y co mplica enormemenle la nosog r afía, sin pro-
vecho al gun o para el enferm o ni para el m éd ico .
tfistoria clfnica número J. - f ril ncisco Uoji! S A l e~ niara. de 16 años, nat ura l y
ved no de nuestro pueblo, dedicado n las faen as de l campo en un cort ijo de u pro·
piedad, encla vado cerca de nn arroyo conocido por su amb iente paltíd ico .
Si n an lccedenles morbosos has la el verano de 1925 en que !uva se is u ocho
ilcecsos de fh::bre tc1·ci an a, queda ndo completam ente curado.
El día 30 de junio de 19?.6. al a!mdecer. sufrió en su co r li jo un v iolento acceso
que duró cuatro horas. Siguió el muchacho en el corl iio sin preocu parse de la fiebre
ni loma r nada cont ra elln duranle !res diilS, 111 fi s al cabo de los cuales
)1 tJ
la misma
hora. luvo olro acceso.
El vista de ello vi no al pueblo, se purgó con agun de Cara bañ a ~, solici ló mi
asislencia. Anle todo hice un frollis de sa ngre en el que o bset·vé va ri os cuer pos
sem il unares que co mo es sabido son los gamelos del género Javenm ia, y le dispuse
un J rtll t~ lll ie nl o qui nico inlenso.
La presencia del !nvara nia me obligó a insisri r en la inlensidtJd del lralamien fo;
el en fermo lomó durante ocho días conseculivos g ramo y medio de cloruro de qui niníl en sellos el e a medio gramo, seguidos cada
11 11 0
de ell os de la ingeslión de
50 c. c. de limonada clorhidrica. Dispuse además qu e el enfermo loma ra dos sell os
cHl!rios de protoxa lato de hi erro (0,30 g-ra mos céld a uno) y ácido il rse nioso ( un mi-
ligramo) .
:la
No volvió a presen tarse ningú n otro acceso, por Jo que esl ábamos ya tra nquí-
los. En nuevo frolli s de sangre no vi ning ún cuerpo se milu nar; sólo se apreciaron
algu nos raros monontes in trag lobulares fra ncamente degenerados. Dejé descansar
a l enfermo de !an ta quinina y me dispuse a reau udar el tratamiento co n menor inl ensidad .
Pero he aquí que ni caarto din , por la tarde, se s in lió nl go mol es to; aparecen
u n os ligeros escalofrfos segu idos de pequeña fieb re. moleslias lan pequeñas que el
m i srno paciente no les dió importancia. por lo que ni me uvisó ni dejó de hace¡· su
vida normal.
Al día siguiente trohajó un poco. A eso de las seis de la tarde, encon trá ndose
a y u dando a descarga/' un carro en la puer ta de su casa, sin ti ó peq ueños nwreos y
esca lo rríos. Se sen tó en el pn tio , bebió un vaso de leche y se repuso. A las oc ho
se ncosló y a la s nueve y médiLJ lomó olro vaso ele leche. enconlrá ndose bién. La
fam ili a l ambién se acosró.
A l as once se desperró !u nuulré, oye ndo como el en rer mo
lanzabr~ unos son i·
d os inmliculados, gulurn les. ll modo de quejidos. Fué a su lecho y le enconl ró
prestl de co nvu lsiones. sin conocimienlo y con gra n Cil leniUra. fl.•le HvisiJfOn y ob·
se r vé el siguienle cuadro: el pacien te se agitaba conslanlemen le en el lecho, con
viol ent as conv ulsio nes. pero rntís enérgicas en las exlremidades. Pérdida IOtil l del
se n sorio. Pupi las dilaladisim as. Mós de 140 pu lsa ciond s. Temperal ura imposible de
precism por no pod erse coloca r el lermóm elro. Lln sudor rrío le corría por todo el
cuerpo. Tri srnus. An le eslndo de la! grilvcdad y sujeliindolo como se pudo, le pu se
una i n yección in lraglúlea de medio grumo de cloru ro de quinina.
Esperé media hom y en vis ta de que el cuadro no remitía, le puse o tra inycc·
ción ig ual de quini na. Pasada otra media hora, nueva inyección . A la vez aceite al·
can forado y digi talina. No habin que pensa r en i nyecc iones in lrave nosas por la agi-
l ación del enrermo. Lejos de mejorar, el en rermo empeoraba. A las doce o !rece
horas se le pudo hilcer toma r alguna cucl w radfl de unfl poción co n extrflcto de
quini na.
E l resu llado fué nulo, A las ve inle horos sucumbió el enfermo si n haber rem ilido ningu no de los síntomas.
Este caso parece e11seña r que los purásllos s upervivien tes n las dos is de qui·
ni n a, bu scaron un refugio in accesible desde el que agua ntaro n impunes las nuevas
in yecc iones. Este refugio debió llndar por las proxi midades de líls zonns rolandicas
pero de ambas zo nas, P('rque las co ntradicciones eran lo mismo en los miembros
der echos que en los izquierdos. ¿Ocup aban los parásites los vasos nr teriales, cap iR
.Lar..es ..o .v.e n.n.s.o..c¡. ~rle . liL~ .n-w. ni 'l[tC..c¡ .nr.in.r.jnillnu: ntP" .lr., 1niJ1 ,(mmmulr
"t1trl.ru~rus
l rombus , a la manera que describe Durck ? ¿Originflron por el con trario. degen e ra ~
ciones g re1 ves de !ns c~ lul as nerviosas de la co rteza, de las ependi marie1s del cuar to
ventricu l o, o de otras partes, por in miscuirse (d igámoslo usi) en la l ramu ner viosa,
39
ex lravasándose , en el caso descri lo por Ldfora en el nUmero 18 de Los Progres os
de la Clinica? Impasible resolver la múlliples dudas que esras cuesrioncs no ofrecen, por fal la de datos que sólo un a coucienzuda au topsia pudo darnos.
Para lermin ar eslas modeslas co nsideraciones debo hacer cons lar
que enlre las va ri eda des de fiebre esl io-o loñal aquí ohservadas, aparle los !res enferm os cuyas hi slo rias clínicas acabamos de copiar, las
que más se han vis lo ha n sido las hiperp ir éli cas y las álgid as, sie ndo
e las úllimas mu y graves, con lérmina fala l, mi enl ra
las prim eras
han per mi li do la curació n con lrala mien los inlensivos y adecuados .
No me ocupo de olras forma s palúd ic as, la hemog lobi nurica por
ejemplo, porque jamás he vislo casos de esl a cl ase .
40
DROFILAXIS
S ig uie ndo l a pauta lrazada por Ferrá n pa ra la profil ax is de la luberc ulosis, po demos di vidir la del pa lu dismo en dos parles que ll amaremos r especliv amenle grande y pequeiia higiene. En la primera incluimos aquellas medidas que liend en a inmunizar los sujelos conlra
la in fección; en la segunda las que lienen por objelo des lruir parásilos, mejo r dicho , su ve hícu lo nalural: el mosquilo.
Oran higiene.-En rea li dad no se puede habl ar aqui de inmunizar ,
pu es! o que la inmuni zació n es algo que se re fiere más a aq uell as enfermedades qu e por se r baclerianas, y por la índo le especial de la fi siolog ía de las bac lerias, desarroll an co n !oda su amplilud el complejo fenóme no de la inmunidad . En el palu dismo, como en !odas las
enfe rm edad es pa ras i larias, la inm un idad se si mplifica hasla el punlo
de quedar r ed ucid a a una mera acción de resislencia más o menos
cl ara y no bien dil ucidada lodavía.
E n la propa gació n de la malari a son de ca pil al imporlancia dos
factores; uno de ell os , clarísim o, es la exislencia de gran ca nlidad de
portadores de gérm enes, en eslos úllimos liempos procedenl es en su
ma yoría del Ejército de Africa, y olro, menos claro, el rilmo in term itente que desde ha ce muchos años se viene observa ndo en esle país
en el desarrollo de la pandemia.
Los parlador es de gérm enes pueden lleva r circula ndo en su sa ngre
cantidades más o menos grandes de gamelos, que in geridos por los
41
mosqu itos so n luego transmitidos por éstos a s ujetos sanos en forma
de esporozoilos que siguen el si clo asex ual en los nuevos atacados.
No seria ex rr año que en algunos casos los v ul gares c ul ex in terv in iera n tamb ién en la propagación de la mala r ia , pues si bien no se obse rva n en estos insectos las fases sex ual es del plasmodium , no es
aven turado suponer qu e si un culex pica a un palúdico e i nm ediatamente a un sa no an tes de haber digerid o el g am eto, lo in oc ul ara.
Sea de ello lo que fuere, el caso es que abu nda ndo corno abu nd an
tanto los anofeles en es te pa ís, hasta el punto de haberlos visto en
forma adulla en las casas del mismo puebl o,
y en forma l arvaria en
burricas que en ellas se emplean co mo depósit os de agua, y aún en
los mismos pozos, nadi e está seguro de sufri r· las aco rn e!i clas de es re
insecto .
Co mo no se co noce n sueros ni vacun as qu e a um ent en el poder de
resiste ncia del orga nismo humano fre nte al plasm od ium , a pes ar de
modern as lelll ati vas muy est im ab les, forzoso será para hacer g r a n
hi giene al esti lo de Fe rr án, inmun iz ar por m ed io de la quinin a ad mi ni st rada en dosis co ntinu adas y pequeñas, a fin de que lct m enor
invasión pa rasitari a se encu entre acorralada po r el m edica m ento q ue
impida su desarrol lo.
Pero co mo la quin ina se elimin a pronto (24 horas a lo m ás) y por
otra parl e no deja de tener in conve ni entes su ad minis tración co ntínua, he mos de red uci r su empleo , confiando
a ot r as
medida s, las de
la pequeña higiene, el éxi ro de la empresa .
Daremos pues a lodo indi viduo qu e por s u trabajo o neces id ades
se vea ob ligado a viv ir en zona pa lúd ica, dos dosis de quinina se rn anales, de a 0,25 a 0,40 gramos ca dd una, utilizando sie mpre Jos mi smos dias de la se mana separad os por interva los ig ual es (lun es y ju eves , mart es y viern es , miérc oles y sábados, jueves y d o mingos). D e
es ta manera, mal o será que la quinina no encu en tre mom ento favorable de acció n par·asirici da cuando irru111pan l os he m atozoa ri os en la
sa ngre vehiculados por el mosqui to .
Esta quinización preven ti va debe ha cer se dura nte roda l a le mpor ada paltidi ca, es dec ir, desde prin cipios de la prima ve ra hasta fin es
42
de o to ño , o po r lo menos, desde que cesa n las lluvias de inviern o
hast a q ¡;e pri ncipi an l as de otoño, pues la s lluvias al allerar los estancami ent os de agu a en los arroyos, arrastran co n ell as las larvas y
des tru ye n l as pu est as.
P ero co m o y a he dic ho que se observa n larvas has ta en las barricas de las casas , y el anofeles se defi ende lo que puede en lodo ti empo, la quini zación no surte efecto en al g·unos Cclsos, y no solo por
esto , s in o ad emás po rque puede el sujeto sufrir las aco metidas de vari os a no feles infect ados a la vez, y la dosis de quinina preventiva res ultar insufi ci ent e.
Estos cas os desgraciados de pro fil axis, por mi obse rva dos va rias
veces , hacen que cund a en las gentes el espiritu de indisc ip lin a y de
rebeld ia co ntra el uso de la qu inin a preve nti va, exi giend o en el médico m ucha paci enc ia y un verda dero esp irit u de prose li tismo pa ra sostener co n éxi to un a medida que no goza de la popu laridad necesaria
para su aplic ació n .
L a g r a n hi g iene pues , que en las enfer medades infecciosas de orden baci ari ano es c asi todo, en las paras itarias no es más que algo,
y ex ig-e la _ali a nza de la pequeña higiene para el resultado favo rab le
d e la campañ a.
P equeña higiene.- Est a es la higiene del ruido . Lo digo porque
s iendo su o bj et o d es truir gérmenes de modo ;!irecto, llev <1 consigo el
em1) leo d e una serie de medidas muy apa ratosas qu e ocasio nan. tra nstorn os y g as tos.
A nt e to do debemos se ntar la afirmació n de que el hemato zoario
no v i ve nunca v id a independ iente; es por su propia C011dición siemp re
parasit ari o . P o r lo ta nto sie mpre se ,le halla en un org<~ n i s m o vivo : si
no está en el ho mbre , está en el mosqu it o. li ay pues que decla rar g uer ra s in cuar te l al mosquit o.
Mucho s son lo s r ecursos puestos en prác ti ca; entre ell os 1nerecen
ci tarse l a petro lización de las ch arcas; la cria en los arroyos de gam-
busias, pequ eños peces larvi voros; la desecación o enca uzamie nto
d e lo s ar royo s; el fo mento de algas del gé nero cara, de las que se
dic e q ue h acen el agu a impropi a para la vida de las la rvas; la protec-
43
ció n mecá ni ca de las habit acion es, dotando a puertas
y ven tanas de
enrejados meta licos que impida n el paso a los mosqu i tos, etc., etc .
Ultim ament e se ha propu esto espolvorear la super fi cie de las charcas donde exis tan larvas anofelinas con una m ezcl a de un a parte de
verde de París (verde Weiss fiihrt o ace to -arse nia to de co bre) y c ien
de polvo finísimo de carretera. Es ta mezcla se hace en uno
se ncill os
aparatos mezclad ores, de faci l co nstrucci ó n y poco coste, a paratos
que tilmi za n el po lvo de carret era, no aprovecha ndo para l a mezc la
más que el más fino. Obt enid a la mezcla se co lo ca en o tro apara to
di st ribu idor, del mismo tipo que los uti li zados por los agTi cult ores
pa ra az ufrar las viñas, apar ato qu e un empleado por tea
r
maneja a l
mi smo tiem po.
El pol vo de la mezcla se repar te por tod a la superfi cie lfquid a en
cap a un ifor me y delga da, man teniendose en s uperficie por la tens ión
supe rficial del líquido. De all i lo toman las l arv as horiz onta les del
anofeles.
El efe cto de esta mezc la de verde de París es i ndud ab le. En A leolea he pod ido ap reciar có mo en charcos y ag uas parad as de un arroyo infec tadas co n gran ca ntid ad de larvas ano felinas, culici nas y de
ot ras especies ent omo lógicas desconocidas para m í, al poco ti empo
de es polvore adas (m ed ia 11 un a hora) principiaban a apa recer m ue rt a~
di chas larvas en los ¡¡Jatos de ca ptado , y las r ecogidas al cabo de
seis horas esta ba n ya todas mu erta s. Es de notar q ue precisa m ent e
las anofelinas so n las que mueren con más seg urid ad: no qu edp un a
viva; mie ntras qu e las de culex y otras, r es iste n m ás . Es to debe ser
efecto de una ape tencia o especial voracid ad de las ano feles de ca usa
no bi en determinad a.
Par a los efectos de la pronlaxi s antip al údica en los pu eblos y en
buen11 parte de los ca mpos , de nt ro de la es fer a de acció n de la sa ni dad mun icipa l, este método del verde de París es mu y ace pt able , porqu e se hace bien y eco nómi ca mente, no exigiendo obr11s ni perso na l
especiali zado .
Las gra ndes medidas que requieren ca nali zacio nes y enca uza mientos de agua y desecac ión de terrenos pantanosos, son cosa que
44
a tañ e al Esta do , único que dispone de medios poderosos pa ra acom eterl as.
Las plant aci ones de árb oles deseca dores, tales co mo las diversas
es pecies de eucal iptus, álamos y chopos, so n tambi en muy at)rove
chabl es desde el punto de v ista de esta profil axis, si bien carece n de
la im por tan cia qu e les da el vu lgo, creye ndo que est os árboles po r su
pro pi a vir tud acaba n co n el paludismo , siendo as i qu e co nsti tu yen un
r efu g io diurn o m agnifico para el anofe les, como he podido obse rvar
en cu ant as oc;:asio nes se me ha n prese nt ado. Su acción es mu y secund aria: cons iste única ment e en que desecan los terre nos por su
av idez por el ag·ua , qu e neces it an en gran ca ntid ad d11 da sus ca racteris ticas bi o lógicas.
En resum en: el méd ico pt·ác li co dispone de dos elementos for midables para la profi lax is antipalúdica: la quinizac ión preve ntiva de los
vecinos y el tratami ent o de las aguas que con te ngan larvas co n el
v erd e de P arís . E xc uso dec ir, q ue aunq ue la dosis empleada de es ta
su stanci a es mu y pequ eña, al fin y al cabo es una sal dobl e arsen ica l
y cúbri ca , po r lo qu e las ag ua s tratadas no deben emplea rse para los
usos domés ti cos ni mu cho menos para bebida.
Traland o de pro fi laxis no se debe sil enciar el modo co mo hoy se
ll eva a la práct ica esta impo r ta nlisim a cuest ión. El Gobiern o, desea ndo hace r las cosas lo mejor posi ble, ha creado en lugares qu e podríamos ll am ar
estratégicos, Di spe nsarios con perso nal facul tat ivo espe-
cializa do y co mpetenlísim o , en cuyos establ ecimientos se diagnos tican y tratan cuantos enfermos paltí di cos ac ud en a ell os. Cuenta n para
es to con el mat eri al de labo ra torio necesario y con ab undante y buena quinina qu e les faci lita el mis mo Gobi er no para qu e la dist ribu ya n
g ra tui tam ente en 111 cantid ad que haga falla a los enfermos. Estos
Dispensari os están en carg ados además del est udio y plantea mi ent o de
las obras y m edidas necesar ias para la destrucció n de los focos de
ano (elismo en el terri torio de su jurisdicción.
En nu estra provincia fun cionan va ri os de es tos Dispe nsarios, más
alg uno que o tro sostenido por la Di pu tac ión o Ay unt amiento. Sólo
plácemes merece su person al por su acert ada gestión, pláce mes que
45
deben ex tenderse a la Inspecció n provin cial de Sanidad y a la Comi sió n Ce ntral Antipalúdi c<l que so n el
primum movens
de la camparía.
¿Es esta una medid a de gobierno bi en entendida? Efectivamen te
lo es, dadas la penuria y poca fuerza moral co n que suelen desenvolve rse las Inspecciones de sa nidad municipal , y todos los servicios
que de ellas dependen. Pero entiend o sinceramente que no es lo más
perfecto batallar co ntra el paludismo en esta forma.
Apa rt e la ac umul ac ión de enfermos en las épocas paludic as , con
los inconvenientes que tie nen los diagnósticos hechos bajo la pre i ón
de un a numerosa cola que espera el turno, no resulta cómodo para
los pa cient es tener que viajar en busca del Dispensario, con fi ebre
mucll as veces. Esto aparte que al Di spensa r io suelen ac udir los enfermos de humilde posición socia l, mi entras que los pudie nt es, o se
quedan en sus casas, o vuela n más alto , a las consulta s de afamados
méd icos. E l resu ltado es que no se puede formar por unos ni por ot ro s
una lisia comple ta de atacados po r el mal· en cada lugar. Asf es que
yo mismo no puedo saber nunca los mal áricos qu e existen en mi pue blo, ni en el Dispensa rio tampoco lo saben , co n lo q ue la persec uci ón
de portadores de gérmenes, tan im po rta ntísima en la profilax is de este
mal, resul ta poco menos qu e imposible.
Me parecería mu cho mejor que se ob li gar a a todos los Inspecto r es
municipa les a sa ber manejar el microscopi o , por lo menos lo s ufi ciente para hacer froll is de sa ngre y conocer a los pl asmodium s
y espiri -
los, cosa bien fáci l por cie rt o, y que se obligara tam bi én a lo dos lo s
Ayunt ami entos a es tar prov istos de los útil es necesa rios pa¡·a estos pequeños exá menes microscópicos. Ese debe ría ser el es píritu
del famoso 5 por 100 del presupuesto munic ipal parcl atencion es sanílarias, vig il ando bien qu e los Ayu ntamientos no se sa li eran por
la tange nte, co mo hacen la mayo ría de ell os, cuando se tra ta de es te
asunto.
Esto supuesto, los médicos de los pu eb los deberían disponer de l a
quinin a, pa ra distribuirla entre los enfer mo s , grat ui ta m ente si so n pobres, sin limit ación de ninguna clase , toda l a que necesiten pa ra pro fi laxis y para lra lamien lo , y esta qu inin a de bería darl a el Estado
46
conven ient emente controlada, para evitar co n su aval las sofis ti ca ciones.
Si n ne gar la utilidad de los Dispensarios, entiendo, pues, que la
lucha co ntra el paludismo deben hace rla Jos médicos de Jos pueblos,
dil'igidos por el inspector hoy ll amado municipa l, y bajo la alt a inspecció n del provin cial, que unificara Jos trabajos , vigil ara la acción de
los primeros y facilitilra la quin in a. Sólo así se pueden combatir Jos
portadores; só lo así se unificaría la acción , y ya se sabe lo que es un
frente único con un solo general en una ba tall a.
Lo dicho respecto a los enfe rmos, es aplicable a las medid as que
en el ca mpo y en las casas hay qu e tom ar co ntra el anofel ismo. Nadie
mejor que el Inspec tor en cada pueblo, si el Inspec tor es co mpe tent e,
para saber Jo que hace fal ta en su términ o respect ivo. El Dispe nsa rio
act ual tien e qu e irradiar su acción a gra ndes distancia s, que abarcan
varios términos; y quien mucho abarca .. .. .
47
TRATAMIENTO
El paludi smo se cura co n la qui nina. Esto es cas i un ax ioma
lll é-
dico. No obsta nte, se regist ran casos en qu e resiste a este m edicil -
y ab urrido s
y enfermo , este tt ltimo to ma una infusión de un yerbajo cnal -
ment o , aunqu e se dé en todas las fo rmas imaginables,
médi co
qu iera, o un baño frio , y con la mayor sorrnesa queda c urado. Y o he
vis to tres casos de es tos: dos fu eron tratados con co ci mi ento de l a
abn nd ante yerba llama da capsella burs a pasroris (una c ru cifer a de la
tribu iberideas , llamada vulgarmente en uno sit ios bolsa o z urró n de
pasror y en otros pauiquesillo); el terce r caso se cur ó co n un baño
en el mismo rio Guada lquiv ir. Pero esto es co mpleta m ent e exce pcional y los enferm os lo hicieron ba jo su mas perso nal r espo m; é!bi lidad .
La quin ina en el paludismo obra como verd adero parasiiicida. r~ e­
petidas veces he hecho frotti s de sa ngre pa lúd ica ab und an te en pa r ásitos, cubri én dolos con cubre y sin teñi r; en pl ena o bse rvac ió n he
puesto una gota de sol ución de cl oru ro de quinin a al 1 por 20 en el
borde del cubre, a fin de qu e penetrara por cap ilaridad en la prepara ción. Confor me va ava nza ndo la qui nina por el campo de l microscopio , van cesa ndo los movi mientos amiboides de Jos parásit os, y ad quieren éstos sus formas de desintegración propias de l a mu er te. Lo
leucocitos tambi én se re trae n y al fin mueren. Los hema ti es resis ten
más; pero los parasitados mu est ran la muerte de su huésped a nt es de
deshacerse .
48
Co nfo r me es ta observac ió n co n lo que di ce n los autores, co nsi dero demostra d a ple na mente la acción parasiticida de la quinin a sobre
l as formas asexuales d el p arásilo, es decir, sobre los esq ui zonl es y
merozoi tos. No así sobre los gam etos, que resis ten perfectamente
fu ert es dosis de medi ca ment o sin perder su vit al idad, y en esto prec isa mente co nsi s te el secre to de la fác il reproducción del pa lu dismo y
sus frecue nt es recaídas.
Mu cho se h a d isc uti do ace rca del mome nto, fo rma y dosis de admini s trar l a quinin a . L as d iscusio nes giran alrededor de dos punt os
fundame nt ales : el ti emp o qu e tarda en el im inarse el medicamen to, que
ge neral m ent e es d e l a séptim a a la doce horas ele su ingestión, y el
mo mento en que se pr o duce el acceso, o sea la relació n que ex iste
entre és te y el es tado del parásito en el mome nt o de produ ci rse . Todo
ell o a fln de ac umul ar en el orga nismo el máx imum pos ible de quin in a
útil cua ndo pued e mat ar m ás parásitos.
Se ad mit e co mo cosa probada que el escalofrío ini cial coin cide co n
el momento en q ue es ta ll a n los hematíes para dejar en libertad los merozoitos re cien fo rmad os en su interior, los que cae n en el pl as ma
dond e cil:c ul an hasta qu e ca da uno de ellos pe netra en un nu evo hem atie; en este instante l a fiebre es tá en todo su acmé, descend iendo
brusc ame nt e y apa rede ndo el sudor cua ndo el merozoit o, convert ido
en esqui zo nt e, ll ega a ser ad ulto, emi tiendo pseudopodos y prepa rán dose P?ra una nu eva es qui zogo ni a. Desde ento nces hasta que los nuev o s merozo it os se disp o nen a sa lir del he mat íe, el enferm o es tá limpi o
ele fi eb re. P éll'ece se r qu e los ¡¡a melos, cuya funci ón sex ual les da la
s i g- nifi ca~ió n , co mo sabe m o;;, de aseguradores de la res istencia vi tal
de la especi e, no ti enen acción térmica sob re el enferm o.
El acceso, co mo ya hemos di cho, suele comenzar por un viole nt o
escalofrío, aco m pañado de cefalalgia, estado nauseoso, etc.; pero
ant es ha i do aum en tand o la temperatura si n que apenas lo nole el enfermo, de mod o qu e el esca l ofrío se ini cia cuand o ya el termó metro
acus a los ;)8° ó ;)8°5. E st e período inicial o prod rómico suele va riar
en Jos div ersos tipos de fi ebre : en la te rci ana puede du rar se is horas.
Muchos a ut ores creen qu e, dando la quinin a seis horas antes del
acceso, se ev ita és te; y, teniendo prese nte la duración del periodo
prodrómi co , aconse jan que se de seis hor as ant es del presu n to escalofrío en la cuotidiana, ocho en la tercia na y oc ho o diez en la cuarta na .
Todas estas cosas tienen mas de teó ri cas que de practicas. La ex periencia me ha enseñado un proced imie nt o de tratar los enfe r mos palúdi cos , que es el que expo ngo a cont inuación, procedimie nto que
empleo en todos los casos, sa lvo aqu ell os que por circu nsta ncias especia les me lo hace n modificar.
Ante lodo, he de hacer co nsta r que las dosis de qu inina s uperiores
al gramo diario, no surten el efecto que de ell as se espera; pod rá ser
qu e en un moment o crítico co nvenga n dosis de hasta dos gra mos,
pero el orgo nismo tiene un poder de apet enci a po r este m edica mento ,
pasa do el cual no lo aprovech a; es decir , 1~ quini na exces iva se elim ina sin producir efecto util. Esta observac ió n mí a ha s ido cor roborada
por el Dispensari o de Alco lea.
At iendo con mi método
i'l
qu e las pr im eras ap li cacio nes del medi-
came nto destruyan lo mayor ca ntida d posibl e de parás it os, si n dr tenerme a buscar el moment o en que esté n de s u evoluc ió n , par é!. luego
sostener una dosis qu e co nstantemen te actú e sobre el or ga nism o,
mante ni endo a raya la reproducción parasi tari a, hasta s u destr ucció n
tota l. Al mismo ti empo doy ot ros medica mentos qu e coady uven a la
acción de la quinin a, estimulando las defensas o rgánicas y la prod ucción de hematí es, refo rzan do el tono de éstos y eleva ndo en genera l
las fuerzas orgá nicas.
En el momento en que diagnos tico ele pal udism o a un enfer mo, le
aplico un a inyección intramuscu lar de cloruro de quinin a, a la dosi s
de un gramo, con 20 ce ntigramos de ur·e tano, agente este últi mo qu e
la hace rmis so luble y más acti va. A las 24 ho ra s le pongo o tr a in yección igual. Co n estas dos in yecc iones, o ce san los accesos, o pi erden
de intensidad much ísim o.
La inyección debe se r siempre j¡¡framuscular , por que las hip odérmicas suelen produ ci r esca ras , a veces de d ific il curac ió n. Ade m ás, el
cloruro de quinin a acompaña do de ure tan o r es ult a poco doloroso en
inyección intramuscular.
50
Pasadas otras 24 ho t·as , el enfermo tom a el sigu iente tratamiento,
co ntinu ado durante ve in te días.
Mando preparar tres botellas de a liu·o, que se llenan con ~ g ua
hervi da; a cada bo te: la se le añaden 50 gram os de quin a de Loja, qu e
se quedan en diges ti ón en el agua. Todas las mañanas muy temprano,
ha go beber al enfer mo 60 gramos de es te ag ua con quina, qu e cada
día result a más am arga porque cada dia es más vieja la di gesti ón de
quin a (da mos por sab ida en este trabajo lo co mposición de las quin as).
E l inconv eni ente del ama rgor en ay un as se mitiga mu cho si la digestió n de quina es tá mu y fr ia, para lo cual reco mendamos que la bot ella
correspo ndi ente pase la noche en un pozo, nevera o don deq uiera que
pueda enfri arse.
Además, a las nuev e de la mañana y n las cin co de la tarde hago
tomar al enferm o un sello con medio gramo de clo ruro de quinina,
seguido de la ingestió n de unos 50 gTamos de limonada clorhídrica,
que fac ilita mu cho su absorción.
La sa l empl eada por mi es siempre el clo ruro neutro o bic lorhidrato
de q ui nin a, y a fal ta de es te el básico, porque so n sales basta nt e solubles, hecilas m ás so lubl es todavía por el ácid o clorhidrico de la limona da , y muy ri cas en quinin a (73 po r 100 en la primera y 81 por 100
en la seg unda).
Pe r mi to que el en fer mo coma lo que tenga por cos tumbre, a no ser
qu e esté en acceso, en cuyo caso no debe tomar alim ento alguno.
D es pu es de la com id a del med io dia y de la noche , le dispongo una
fó r mul a fe r rugin osét y arsen ical, variad" según los casos, pero ge neralm ent e empl eo el clásico jarabe de iodlli'O fe rroso, del que se toma
un a cuc har ada g r and e, y a esta cucha rada se le at'íaden varias golas
de umt so lu ción de arremtl o de cualq ui era de los licores de Pearso n,
Fowler o Boudin .
Prescind o por inút il del azul de rne tileno, al qu e só lo concedo un
va lor 'tintorero.
Pasados los ve in te dias, vuelvo a hacer otro frottis . Si en él se
encuentr an los parás it os, sigo co n el mi smo pla n hasta que desapat·ecen. S i oc urre esto último, reduzco el lratamiento a la prescripción de
51
dos sel los de a 25 cenfigramos de quinina, uno a medi a mañan a y otro
a media tarde, dos dias a la se manu , dur ant e un mes s~ ¡;¡- uido, suspendiendo el hierro y el arsén ico y permitiendo al enfermo qu e se ded ique
a sus traba jos habituales.
Co n estas normas tan sencillas , la g ran mayoría de los palúdi cos
que vienen a casa a consultar, se curan perfectamente, s in neces idad
de acudir a otros proced im ien tos m1Ís brillant es, pe r o no de mejores
res ultados.
En esto de la qu inina he de adver ti r• una cosa por demás desag radable y que no debe sile nciarse, y es qu e no todas la s quininas tienen
el mi smo poder anfi t>alúdico; un as veces, pocas, por condicio nes especia les de l organ ismo enfer mo; otras , porque pas.:r po r el tubo di g estivo sin as im ilarse,
y las más por sofisticac io nes co nt ra las que tod a
med ida de gobierno me parece chica .
Cua ndo me he convenci do de qu e el enfermo no cura con la quinina, hago investi gar las heces Fecales, por si en ellas se encuentra n l as
píldoras, se llos o tabletas sin dige ri r . Esto , ernoleand o co mo yo hago
los sellos como Fo rma farmacéutica, y hac iendo to rn ar lim onada clo rhídri ca, oc urre en cont adas ocasiones ; no as i cuando se lom an cápsulas, pí ldoras o lablef as, en cuyo caso el acc ident e se da co n re lati va
frec uencia, habi éndolo :observado a menudo en enfermos tra tados en
otras parles.
Precaverse co ntra las sofisticaciones es algo m ás dificil: uo hay
más re med io que co nfi arse en la co nci encia de l far ma céu tic o , qui en
debe proc urar surt irse en casas de marca co merci al acred it ada, qu e
hagan de la Fabricación de las quininas un a ve r dader a especia lidad .
Espera mos que la acción emprendida recient eme nt e por las au fori da de~ sani rari as su periores se deje senti r con eficacia en es te punto.
E n cuan to a los organismos que no acep ten la · quinina, puede n
ocurrir dos cosas: o que no se ben eficien de el la para nada, cosa rara,
o que el medicamento produzca en ellos efectos nocivos sec undar·ios,
tales co mo la hemoglobi nu ria y la urt icaria quini cas , de o r·ige n poco
claro, aunque parece lo más pro bab le qu e sea n debidos a un a acc ió n
hemolizanfe, bien directa, bien por excitación de los prop ios parásitos.
52
En el primer caso , se prescinde de la quinina y se hace tomar qu in a a
mayores concentraciones y dosis de las por mí em pleadas normolmente ; en el segundo, se prueba primero con la adrena lina , o mejor
con suero Hayem adrenalínico, y si a pesar de ello continúan tales
efectos de la qu inina, se emprenden otros derroteros.
Un caso suele presentilrse en la práct ica en el que el empleo de la
quinina da luga r a grandes dud as, y es el de las embarazadas. Parece
ser que la quinina tiene propiedades exc itantes de la contracción de la
fi bra muscu lar uteri na, y desde este punto de vis ta pudiera resultar un
abortivo. S in embargo, yo he adm inis trado valie nt emente la quinina a
embarazadas en todas las épocas de su embarazo, y puedo afirmar
que no ocurre nada. En tres casos en que se presentó el aborto, se
trataba de embarazos de dos a tres meses, en mujeres en pésimas
condiciones orgánicas y socia les, y me cabe mu y fundadamente la
duda de s i los abortos fueron provocados por la misma elevació n de
la fiebre (en los tres más de 40° en cada acceso, y los tres vistos por
m í en el tercer acceso), puesto que se iniciaron en momentos en que
la acción del medicamento era de poca intensidad, es decir, rec ien
terminado 21 acceso y con só lo un gra mo de quinina.
Aconsejo, pues, que no se pt·escinda del med icame nt o ni de sus
dosis ordinarias, aunque la enferma esté emba razada.
Exc uso decir que en los nitíos, sob re todo en los pequetíines de
menos de tres años, las dosis emplea das so n mucho men ores; las inyecciones primeras sólo so n de 0,25 gramos. Como en estos enferm i.tos es s um amen te difíci l hacerles tragar se llos y pildoras, precisa
b uscar un a forma soluble de administració.n. No he encontrado nada
mejor que esa preparación especifica conocida co n el nombre comercial de E.sanofelina, fundada en la cé lebre fórmula de Baccelli, en la
que l a quinina está mu y disue lta y su amargor bastante di sim ul ado y
poco duradero . He recetado much as veces una fórmula igual o pareci da a la de la Esanofelina, y nunca me la han preparado con la exactitud y l impieza que tiene esta última , por Jo que he abandonado el
intento.
Respecto a otros preparados de quinina, de amargor disimulado,
53
tales como el elilca rbon alo, euquinina o quinina dulce, me he conven cido de que gozan de un mediocre poder an ti paras i tario, por lo que
también los he abandonado.
Mas reciente men te se ha propuesto otro .medicament o, la plasmoquina, que a dosis mucho menores (2 a 5 cenl igramos) cura el paludismo, según dicen sus autores (Casa Baye r) , actua nd o no solame nt e
sobre los esqu izo nl es y merozoilos, si no sobre los ga metos, sob r e los
que, como es sabido, la' quinina pa rece no tener acción . Lo tengo en
es tudio, pero todavía me falta la necesa ria experie ncia sohre este me dicamen to, al que algu nos ocusan de provocar cie rt os desór denes cerebra les muy desagradables y a veces francamente noci vos.
En resu men: quiniua sos/euida durante mucho tiempo; este es el
secreto de la curaci ón del paludismo. La razón de la pe r·sistencia es
que, como no obra sobre los ga metos, ha y que darla hasta que exter.mine todas las generac iones parasitarias que pueden desarrollarse con
ellos, pues ya hemos visto que, aunque lo corriente es que la reproducción sexua l del parásito tenga Jugar en el organismo del mosqu ito ,
algunas veces Jos gametos se fecu nd an y desarrollan en lo m ás ínfimo
de Jos órganos hemalopoyét icos, bazo y médula ósea principalmente.
Y, además de la quinina, ayudar y sostene r· las fuerzas del enfe rmo
co n hierro, que surta de maleriallan precioso a la hemoglobi na de Jo s
hema tíes, y con arséni co, que est imule las funci o nes de res iste ncia
orgánica.
Esto es Jo que yo hago con Jos palúdicos en gener·a l .
Para Jos casos especiales, se siguen procedimientos en armo nía
con su importancia clínica. Así, cuan do se trat a de enfermos con ataques gravísimos de fiebre pern iciosa o de meningo-encefalilis, las
dosis de quinina deben rebasar el gramo, por si el orga ni smo pudiera
utilizar alguna mayor cant idad, y si no produce efec to la prim era inyección in tram uscu lar , estamos au tori zados para emplear la vía intrave nosa, si n más preca uci ones que el cloruro de quinina a in yectar no
pase de los 50 cenligramos por inyección, y que esté disuello en g ran
can tidad de agua bidest il ada estéri l (10 centímetros cúbicos).
Además se emplearán otros recursos, faJes como el aceite alcanfo-
54
rado, adminis trado larga manu, y poc iones estimul antes a base de
ace tato amó ni co, si el enferm o puede tomar algo por la boca . La sáb ana moj ada
y has ta el ba ño frío , que son los mejo res anti té rmicos,
r es ult an al mi sm o ti empo diuréti cos .
Se dan casos , m uy ra ros, en qu e la fi eb re palúdica resiste a la
quini na dada de cualquier form a. En es tos casos hay que presci ndir de
ella, y la sust ituimos por el neos al varsa n, dándolo a dosis de 0,50 a
0,45 g ramos cada vez que dé un acceso . La acció n del sa lvarsa n, qu e
es un m ag nifico espi rilicida, no es constant e, ni mu cho menos ta n brill ant e co mo en la s ífili s, por lo qu e só lo merece un lugar sec und ario en
la te rapé uti ca del palu dismo.
C uand o un pa lúd ico no cura ni co n quinina ni co n salvarsa n, el
m édi co es tá aut orizado para po ner en práctica los med ios qu e su bue n
jui cio le sugie r a.
55
CONCLUSIONES
1."
El paludismo es deb ido a las tres es peci es o va ri eda des de
pl asmod iums llam adas vivax, malariae y lc1lcliJarum.
2. "
Las diversas fa ses de la reproducción esquizogónica so n las
activas como causantes del mal.
5. "
La técnica más práct ica para el hallazgo y es tudio de los
plasmodiums es la que se funda en el méto do ele colorac ión de Ro m anowsky, aplicado en frollis o gola grueso sobre port a.
4.'
Las tres variedades de pl asmo diums son difer enciables por
sus esquizon les y gametos , ex istiendo razones muy po derosas par a
que no se consideren más que como una so la especie paras it aria .
5.'
En nuestro pa ís el plasmodium más frecuente, co n mu cho, es
el vivax, productor de la terciana ; el menos f¡·ecuenle, el m alaria e,
ca usant e de la cuartana, y tambi én es raro el falciparum o lave rani a
malariae, de la fiebre es lio·oloña l.
6.'
Todas estas form as hace n su rep roducción esqui zogó nica en
la sa ngre del hombre, su hu ésped temporal o in termedia r io, al qu e
hace n enfermar de paludismo, y su reproducción es¡Jorogón ica en el
mosquito anofeles. que es su huésped defi nitiv o.
7.'
Los ano feles qu e se ven en esta comarca son el rnac ulipennis,
el bifu rcatus, el superpiclus y el mizomia hispan iola.
8.'
La mortal idad por paludismo es relativam ente pequ eñc1, y la
morbilidad tan grande, que influye sobre la pro ducción en general y
sobre el pall·imonio familiar en particular.
9.'
El pa ludismo se desarrolla en nu estro pueblo con carácter in-
term itente. A unos cuan tos años de gran morbilidad , suceden otros de
poca, y así sucesivamente
56
t 0. "
Las edades qu e mayor contingente de enfermos dan de palu-
dismo , so n la juventu d y la madurez.
1t •
La forma clínica más frecue nte es la tercia naria.
t 2."
Las form as más g aves son las esti o-otoñales e in definidas,
afo rt unadame nte poco fr ec uentes.
13." L os focos de anofelis mo se di stribuyen por igual entre la
sier ra, la campiña y el mismo pueb lo.
14." L a creencia de que el anofeles no se separa de su pun to de
ori gen, ni sube a altu r as supe ri ores a los cien metros, es erronea.
15. " En la tra nsm isió n
d~ l paludismo, juegan un pa pe l de primer
o rde n los por tador es de gérm enes.
16." El tip o clín ico más frecue nte es la tercia na con acceso anteponent e. Poco a poco los enfermos qu e princip iaron co n accesos claros y termin ant es de terciana, van jun tando los accesos (si no se tratan) , y acaba n por padece r fiebr es co ntinu as o su bconlinuas .
17."
En los niñ os, el paludismo debido al plasmod ium vivax es,
desde el prim er mom ento, de curso irregular, confundi éndose fáci lmen te con las g astro-ent eri tis infanti les de tipo febri l.
18."
L as cu art anas ape nas se ven , y en cuanto a las est io·oloña-
les, so n suma mente g rav es, siendo las formas aq uí vistas las perniciosas hiperpirél icas y las álg idas; también se han visto casos de
co mpli cació n cerebra l y hemorrágicos.
19. "
La profi lax is del palud ismo dispone de dos medios podero-
sos: la quinización de los vecin os y el tratami ento de los focos de
anofe lismo por el verde de Paris.
20 ."
El tr atami ento del paludismo se redu ce a la admini stració n de
la quin in a a la dosis apr oximada de un gramo y de cualq ui er man era;
es le medicame nt o debe ay udarse con la qui na, el hierro y el arsénico .
21."
Co nsid eramos inútil para el tratamien to el azul de melileno.
22.•
En alg unos casos en que la quinina no hace nada o no pue-
de usarse, da bu enos resu llados el neosalvarsa n.
23.'' No te ngo expe ri encia suticiente de la p1asmoqu1n ct.
24."
E n cuanto a o tros del'i vados sin tét icos de la quinin a, me pa-
recen poco act ivos y de mu y relat iva utilid ad.