Solicitud de inscripción de instalación de suministro de agua

3E-AG
CÓDIGO PROCEDIMIENTO: 1001
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE INSTALACIÓN DE SUMINISTRO DE AGUA
D/Dª.: …………………………………............................................., con N.I.F.: ...................................,
domiciliado en ......................................................................................................, nº.: ..........................,
Localidad .............................................., Municipio ........................................................, actuando como
titular de la instalación o, en su caso, como instalador habilitado perteneciente a la empresa instaladora
……………………………..………………………………………….con N.I.F.: …………………...,
SOLICITA, previos los trámites necesarios, y según las disposiciones vigentes sobre instalaciones de
suministro de agua, la inscripción de la instalación de suministro de agua que a continuación se
detalla:
DATOS IDENTIFICATIVOS
TITULAR
Nombre: ................................................................................................ N.I.F.: ....................................
Dirección: ......................................................................... Localidad: ..................................................
Municipio: ..................................................... Provincia: ........................................ C.P.: ....................
Teléfono: ...................................... Correo electrónico: .........................................................................
Denominación de la instalación: ............................................................................................................
Emplazamiento de la instalación: ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Coordenadas UTM – Datum ETRS89: X ______________ m; Y _______________ m
Número total de suministros (Unidades): ..............................................................................................
Caudal total instalado (Litros/Segundo): ..............................................................................................
Finalidad de la instalación (marque lo que proceda):
Suministro a viviendas unifamiliares
Suministro a oficinas individuales
Suministro a establecimientos industriales
Suministro a almacenes y otros establecimientos no industriales
Suministro a servicios generales de edificios destinados a viviendas u oficinas
Suministro temporal para obras
Para ello, aporta la siguiente documentación (marque lo que proceda):
Certificado de instalación de suministro de agua.
Impreso con las características principales de la instalación de suministro de agua en edificios,
oficinas y locales comerciales.
Documento acreditativo de haber efectuado la liquidación de tasas correspondiente.
Murcia, a .......... de ................................................. de 20....
Fdo.: ......................................................................................
Nota:
Las coordenadas UTM estarán referidas al punto principal de acceso a la vivienda, local o
establecimiento donde esté ubicada la instalación de suministro de agua (por ejemplo: X=664406,
Y=4205882). Puede obtener esta información de la página www.cartomur.com
ILTMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE INDUSTRIA, ENERGÍA Y MINAS
Nuevas Tecnologías, s/n – 30005 Murcia – T. 968362000
Cláusula de información y autorización para la obtención y/o cesión de datos personales
Los datos de carácter personal de esta solicitud y de sus documentos anexos se incorporan a un fichero
público de titularidad del Director General de Industria, Energía y Minas, responsable del fichero, con
la finalidad de gestionar este procedimiento y podrán ser cedidos con esta finalidad a otros Órganos de
las Administraciones Públicas.
Autorizo /
No autorizo, al Órgano administrativo competente a obtener, de forma electrónica o por
otros medios, de esta Administración Pública, de otras Administraciones o Entes, los datos personales
y documentos necesarios para la tramitación de este procedimiento de acuerdo con el artículo 6 b) de la
Ley 11/2007, de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos. En caso de no
autorizar al Órgano administrativo competente la consulta de datos personales y documentos, me
obligo a aportarlos al procedimiento.
Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, se pueden ejercer por el solicitante
mediante escrito dirigido al responsable del fichero, a la dirección postal, C/ Nuevas Tecnologías, s/n
30005 – MURCIA, de acuerdo con el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos
de Carácter Personal.