1 PROPOSITO - Fundación Cardiovascular de Colombia
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Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón 1 2 3 Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 PROPOSITO Presentar un instructivo que oriente las actividades a realizar en el programa de trasplantes cardiacos pediátrico de la Fundación Cardiovascular de Colombia y los cuidados del donante. POBLACION OBJETO Pacientes candidatos aprobados para trasplante cardiaco pediatrico. DEFINICIONES Trasplante cardiaco: Es un procedimiento quirúrgico para extirpar un corazón lesionado ó enfermo y reemplazarlo por el corazón sano de un donante. 4. CONTENIDO 4.1 INTRODUCCIÓN 4.2 CRITERIOS ADMINISTRATIVOS 4.2.1 Coordinación 4.2.2 Indicaciones y contraindicaciones de trasplante. 4.2.3 Lista de espera 4.2.4 Lista de chequeo pre-transplante 4.3 CUIDADOS PREOPERATORIOS DEL RECEPTOR 4.3.1 Criterios de Inclusión 4.3.2 Patologías congénitas que han ido consideradas para transplante cardiaco cardiaco 4.3.3 Criterios de exclusión para transplante cardiaco 4.3.4 Laboratorio de histocompatibilidad 4.3.5 Evaluación de pacientes para transplante cardiaco 4.4 CUIDADOS PREOPERATORIOS DEL DONADOR 4.4.1 Criterios de inclusión de un donante 4.4.2 Criterios de exclusión de un donante 4.4.3 Cuidados del donante potencial 4.4.4 Lista de chequeo del donante 4.5 CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL DONADOR 4.5.1 Preparación del paciente para trasplante 4.5.2 Lista de chequeo para cirugía del donante 4.5.3 Anestesia 4.5.4 Extracción de órganos 4.5.5 Protocolo de funcionamiento con la procuración cardiaca distante 4.5.6 Deberes y Responsabilidades de la enfermera con la procuración cardiaca 4.5.7 Deberes y responsabilidades de la enfermera auxiliar en la procuración cardiaca 4.5.8 Protocolo cuando se transfiere infante donante a la institución 4.6 CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECEPTOR 4.6.1 Lista de chequeo peri-operatoria del receptor 4.6.2 Protocolo peri-operatorio del receptor 4.6.3 Preparación salas de cirugía previo al trasplante 4.6.4 transporte 4.6.5 Proceso de enfermería durante el trasplante 4.6.6 Guias de anestesia 4.6.7 Técnica quirúrgica 4.6.8 Transporte del paciente 4.7 GUIAS DE INFECCIONES Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 1/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 4.8 CUIDADOS POST-OPERATORIOS 4.8.1 Manejo post-trasplante y medicaciones 4.8.2 Guía de Manejo post-trasplante 4.9 PREVENCUION Y MANEJO DEL RECHAZO CARDIACO 4.9.1 Signos clínicos de rechazo 4.9.2 Guía de tratamiento del rechazo cardiaco 4.10 PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESION 4.11 SEGUIMIENTO DE PACIENTES 4.12 CUIDADOS GENERALES EN PACIENTES PEDIATRICOS CON TRANSPLANTE CARDIACO 4.12.1 Cuidados trasplante de rutina 4.12.2 Guía de Enfermedades infecciosas en pacientes ambulatorios 4.12.3 Guía de Cuidado dental 4.12.4 Guía para estudios invasivos de seguimiento 4.12.5 Indicaciones para retransplante 4.1 INTRODUCCION El primer transplante cardiaco en el mundo se realizó en Surafrica en 1966. Con el desarrollo de medicamentos que previenen el rechazo de organos hacia la década del 80, el transplante cardiaco se ha convertido en el tratamiento estandar para niños que tienen las formas más avanzadas de enfermedad cardiaca. Hoy muchos centros alrededor del mundo realizan transplante cardiaco en adultos y niños en quienes no hay otra opsión de tratamiento. En la actualidad el promedio de trasplante cardiaco en instituciones dedidcadas al transplante cardiaco pediatrico es de 4 pacientes transplantados por año. El trasplante cardiaco en niños ha sido aprobado desde el año 1985, La sobrevida a 1 y 3 años es de 86 y 78% respectivamente. Los resultados a largo plazo en pacientes pediatricos portransplante cardiaco son desconocidos pero esperanzadores. Muchos de los primeros niños transplantados han sobrevido hasta ahora despues de sus 10 o 15 años despues de sus transplantes. La sobrevida en el grupo de 1-10 años se da en una vida media de 17 años, y en los adosescentes 13.5 años de vida media.El porcentaje de sobrevida a 4 años es más del 90%. La mortalidad por año en el grupo de adolescente se da el 3% y en el grupo de neonatos del 2%. En los últimos años se ha incrementado el número de pacientes llevados a trasplante cardiaco de un 4% a un 7%. La causa más frecuente de trasplante cardiaco en los menores de un año se debe a cardiopatías estructurales congénitas no susceptibles de éxito adecuado con tratamiento quirúrgico convencional y las miopatías en segunda estancia. En los escolares y adolescentes son la miopatías la primera causa. 4.2 CRITERIOS ADMINISTRATIVOS 4.2.1 COORDINACION A. Coordinador del programa Estará a cargo de un profesional de la salud con la formación adecuada en los aspectos jurídicos, científicos, técnicos y administrativos concernientes a la donación y trasplante de órganos. El coordinador del programa trabajará en equipo con la Clínica de Falla Cardiaca. B. Perfil del Coordinador (a) del Programa de Trasplantes de la Fundación Cardiovascular de Colombia: Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 2/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón 1 2 3 4 5 6 7 Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 Capacidad y conocimientos de gestión administrativa y asistencial. Capacidad de relación interpersonal e iniciativa. Motivación personal. Capacidad de trabajo con disponibilidad permanente. Conocimientos y experiencia de trabajo en equipo. Conocimientos acerca del funcionamiento de las unidades generadoras. Formación especifica en coordinación y manejo de trasplantes. C. Funciones del Coordinador: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Programar y coordinar las reuniones del comité de trasplantes. Mantener y actualizar la Lista de Espera. Coordinar la realización de programas de formación y motivación en el tema de trasplantes y muerte cerebral, dirigidos al personal de salud de las unidades receptoras. Coordinar el proceso de selección del receptor más adecuado. Verificar la lista de chequeo pretrasplante con el pediatra responsable del programa de transplante cardiaco Activar alarma cuando haya donate aprpiado para uno de los pacientes de la lista de espera: Avisará al cirujano coordinador del programa, coordinador de UCIP, infectologa, enfermera jefe programa transplante cardiaco quien informara a las areas administrativas, farmacia, facturación, enfermera salas de cirugía . Supervisar el proceso quirúrgico de trasplante y todo el proceso postoperatorio. Supervisar el cumplimiento del protocolo de terapia inmunosupresora. Mantener contacto con los pacientes trasplantados, de acuerdo a un cronograma específico, alimentando una base de datos con variables que serán determinadas por el Comité de Trasplantes. 4.2.2 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE CARDIACO El trasplante cardiaco se considera como opción terapéutica cuando la expectativa de vida es menor de uno a dos años o hay inaceptable calidad de vida secundaria a enfermedad cardiaca en estado terminal. La evaluación de trasplante requiere verificar si hay falla multiorgánica, prever el riesgo y descartar enfermedades corregibles con manejo médico o quirúrgico. La cardiomiopatia en estado terminal y la enfermedad cardiaca congénita con falla ventricular permanece como primera indicación . Los niños sobrevivientes de cáncer con cardiomiopatia asociada a antracicilinas aporta un número sustancial de posibles receptores. 4.2.3 LISTA DE ESPERA A. Definición. Son los candidatos a trasplante cardiaco luego de haber sido aprobados en junta médico – quirúrgica y que han cumplido con los requisitos médicos, sin contraindicaciones y que tengan actualizado todos los exámenes requeridos. (Anexo 01) B. Elección del paciente. El paciente receptor tiene que encontrarse en lista de espera, ser compatible en el grupo sanguíneo, encontrarse en buen estado general (Sin contraindicaciones) y con posibilidad de transportarse a la FCV en un periodo de 6 horas aproximadamente. C. Estado de prioridad del paciente. Una vez que el paciente ha sido aceptado para ingresar en la Lista de Espera, el Comité de Trasplante le asignará un Estado dentro de la Lista de acuerdo con los siguientes criterios. 1. Estado 1 A. Requiere ventilación mecánica. Requiere dispositivos de asistencia mecánica. Requiere asistencia con balón de contrapulsación aórtico. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 3/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 Requiere infusión de inotrópico (dobutamina > 7.5 mcg/kg/min, milrinone > 50 mcg/kg/min)en dosis altas o múltiples inotrópicos. Expectativa de vida sin trasplante < 14 días. El Estado 1 A es válido durante 14 días y requiere recertificación por el cardiólogo tratante cada 14 días para su extensión. 2. Estado 1 B. Requiere infusión de un único inotrópico en dosis bajas (dobutamina < 7.5 mcg/kg/min). 3. Estado 2. El paciente no tiene criterios para Estados 1 A ni 1 B. 4. Estado 3. El paciente se considera temporalmente no apto para recibir el trasplante. D. Selección del receptor. El receptor más adecuado será, escogido conjuntamente por el grupo de cardiólogos y cirujanos de trasplante basándose en la compatibilidad de grupo sanguíneo, dimensiones antropométricas y criterios clínicos. Los criterios básicos de selección del receptor incluyen los siguientes. 1 Criterios de grupo sanguíneo. a. El corazón con grupo sanguíneo tipo O será asignado a un receptor de grupo sanguíneo O ó B. b. El corazón con grupo sanguíneo tipo A será asignado a un receptor de grupo sanguíneo A ó AB. c. El corazón con grupo sanguíneo tipo B será asignado a un receptor de grupo sanguíneo B ó AB. d. El corazón con grupo sanguíneo tipo AB será asignado a un receptor de grupo sanguíneo AB únicamente. e. Si no se encuentra un receptor que cumpla con estos criterios, el órgano debe asignarse al receptor con el tipo sanguíneo más compatible. Para pacientes menores de un año no es considerado el grupo sanguíneo, dado a la gran tolerancia al organo transplantado. 2 Criterios de Estado en la Lista de Espera. El corazón del donante debe ser asignado en la siguiente secuencia. a. Estado 1A. b. Estado 1B. c. Estado 2. E. Mantenimiento de la Lista. La responsabilidad del manejo de Lista de Espera estará a cargo del Coordinador de Trasplante y la Clínica de Falla Cardiaca pacientes pediatricos. F. Disponibilidad de pacientes. Los pacientes en Lista de Espera estarán disponibles las 24 horas del día. Los datos telefónicos y de localización de cada paciente estarán disponibles en todo momento en el septimo piso, con la secretaria de UCIP. G. Actualización de la Lista. La Lista de Espera será actualizada después de cada reunión del Comité de Trasplantes para tal fin e incluirá la determinación de prioridades según criterios clínicos. 4.2.4 LISTA DE CHEQUEO PRETRASPLANTE Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 4/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 Todo paciente en Lista de Espera para trasplante cardiaco deberá tener los siguientes datos actualizados: 1 Historia clínica completa: Anexo Información Requerida para potencial trasplante en niños, puede ser llenada por pediatra o cardiólogo en la clínica de falla cardiaca. (ANEXO 02) 2 Laboratorios y exámenes complementarios. (ANEXO 03) Una vez terminados los estudios, el paciente es presentado ante el comité de Trasplantes de la Clínica donde se conceptúa acerca de la factibilidad del procedimiento, ya sea para aprobarlo, solicitar nuevos estudios o recomendar que no se efectúe (ANEXO 04) 4.3 CUIDADOS PREOPERATORIO DEL RECEPTOR 4.3.1 Criterios de Inclusión 1 Niños y adolescentes menores de 18 años. 2 Diagnósticos cardiacos en los cuales no es posible ofrecer cirugía correctiva o paliativa, el cirujano pediátricos pediátrico de la FCV considerará estrictamente la anatomía previo a aceptar el paciente para trasplante. 3 Diagnóstico considerados para cardiomiopatia en estado final incluyendo cirugía paliativa previa con alguno de los siguientes hallazgos . Deterioro progresivo de la FE VI o de estado funcional pese a terapia medica plena . Incapacidad para crecer por severa falla cardiaca . Arritmia ventricular maligna no controlada pese a medicaciones y/o implante automático cardiodesfibrilador . Falla cardiaca sintomática requiriendo soporte inotrópico o mecánico continuo . Progresivo aumento en resistencia pulmonar que va a contraindicar trasplante cardiaco. 4 Razonable estado hemodinámico y metabólico con soporte NTP, VM, Inotrópico mientras se identifica donador 5 Evaluacion Psicosocial : - El candidato debe residir cerca de la FCV de 4-6 semanas post trasplante. - La familia del candidato debe tener la capacidad de ofrecer un soporte en cuidados a largo tiempo. - NO evidencia por parte de los padres o tutores de abuso de alcohol o sustancias tóxicas. - No evidencia de problemas severos cognitivos / psíquicos que limiten la comprensión del régimen médico. 6 No infección clínica activa (ver guía de enfermedades infecciosas). 7 Aceptable evaluación neurológica : no anormalidades mayores del SNC, ni injuria previa severa. La evaluación neurológica puede incluir ultrasonido, TAC, RNM, o EEG 8 Aceptable función renal - Si BUN mayor de 30 mg/dl y creatinina mayor de 1.0 mg/dl se debe consultar al nefrólogo pediatra y excluir anomalías renales. - Estudio ultrasonido abdominal- renal paara excluir malformaciones renales significantes. - Filtración glomerular isotópica si se requiere. 9 Puede requerir evaluación genética en anormalidades no cromosómicas o genéticas que puedan hacer dudar del beneficio de trasplante por limitar supervivencia o beneficio. 10 Receptores con asplenia no representan aumento de riesgo con trasplante 4.3.2 PATOLOGÍAS CONGÉNITAS ACEPTADAS PARA TRANSPLANTE CARDIACO EN LA FCV DE COLOMBIA 1 2 Sindrome de corazón izquierdo hipoplasico ( tracto aortico hipoplasico complejo) Equivalentes del ventrículo izquierdo hipoplásico: Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 5/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 a. DTGA con VD hipoplásico y tracto aortico. b. Ventrículo único con tracto aórtico hipoplásico c. LTGA con Ventriculo unico y bloqueo cardiaco d. Complejo De Shone: estenosis mitral severa, estenosis aórtica, coartación 3 Severa anomalia de Ebstein sintomática con arterias pulmonares normales 4 Rabdomiomas obsructivos múltiples o fibromas 5 Atresia pulmonar con séptum íntegro, con grandes sinusoides 6 Severa cardiomiopatia congénita o adquirida,en estado final con terapia médica plena. 7 Canal Atrioventricular con VI hipoplasico y componente mitral (frecuentemente asociado con coartación) 8 Ventrículo unico con obstrucción sub-aórtica( foramen bulbo-ventricular restrictivo) 9 Severa insuficiencia AV intrauterina y disfunción ventricular ( LTGA) 10 Straddling Valvula AV y aparato tensor 11 Truncus arterioso complejo Criterios de Exclusión 1 Hipertensión pulmonar luego de tratamiento agresivo con uno o varios vasodilatadores (Serían candidatos para trasplante corazónpulmón. -Presión arterial sistémica sistólica mayor a 85 mmHg con sistólica pulmonar mayor a 50mmHg, gradiente transpulmonar mayor a 15mmHg. Rpa:mayor a 4 u. Wood, RVPt:mayor a 6.0 U.Wood luego de milrinone /nitroprusiato. 2 Enfermedad sistémica asociada: hepática o pulmonar que pueda limitar supervivencia. (Alternativamente trasplante corazón- pulmón). 3 Disfunción renal persistente pese a inotrópicos ajustados, disminución de inhibidores ECA y ajuste de diuréticos. Opcional considerar trasplante corazón - riñón 4 Infecciones activas 5 Obesidad patológica (140% del peso ideal) 6 Caquexia severa 60% de el peso ideal por debajo. 7 Abuso de drogas, tabaco 8 Osteoporosis: Densidad ósea mineral más de dos desviaciones estándar de por debajo de lo normal o en alto riesgo. 9 Significante enfermedad cerebral o enfermedad vascular periférica. 10 Diabetes Mellitus con evidencia de daño de órgano blanco. 11 Presencia de malignidad últimos cinco años. 12 Severos sindromes cromosómicos o neurológicos. 4.3.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA TRANSPLANTE CARDIACO 1 Ausencia o marcada hipoplasia de arterias pulmonares centrales y ausencia o marcada hipoplasia de venas pulmonares 2 Acidosis persistente con pH menor a 7,1 3 Infección activa ( ver guía de enfermedades infecciosas.) 4 Anormalidades neurológicas con pobre pronóstico . 5 Función renal anormal: -Anomalías del tracto urinario significantes. -Compromiso de la función renal que no es susceptible de mejoría pese a mejorar gasto cardiaco 6 Problems genéticos significantes o defectos de nacimiento que podrían limitar la supervivencia o el potencial beneficio del trasplante. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 6/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 4.3.4 LABORATORIO DE HISTOCOMPATIBILIDAD Los siguientes estudios son obtenidos en receptores y donadores: A- Estudio de laboratorios en Receptores: 1 pre-trasplante a. Confirmación tipo ABO b. Panel reactividad de anticuerpos b. Realizar historia de presensibilización: transfusiones, ( fecha, tipo de productos sanguíneos) cirugías previas, embarazo, fecha y tipos de inmunización. 2 En el momento del trasplante: a. HLA - A.B.C.DR.DQ b. Donador especifico anticuerpos test c. Pruebas cruzadas de linfocitos d. Ditometria flujo celulas T B- Estudios de laboratorio en donadores: a. Confirmar tipo ABO b. HLA - A.B.C.DR.DQ C- Después de tomado el corazón guardar nodulos linfaticos bazo y 60ml de sangre en hielo o refrigerador para antigeno especifico del donador, los cuales podrían ser almacenados en nitrógeno líquido en el laboratorio de histocompatibilidad. 4.3.5 EVALUACION DE PACIENTES PARA TRANSPLANTE CARDIACO Todo paciente en Lista de Espera para trasplante cardiaco deberá tener los siguientes datos actualizados: 1 Historia clínica completa: Anexo Información Requerida para potencial trasplante en niños, puede ser llenada por pediatra o cardiólogo en la clínica de falla cardiaca. 2 Evaluación por especialidades - Cardiología . Ecocardiograma . Cateterismo cardiaco derecho e izquierdo con pruebas farmacológicas para hipertensión pulmonar ( En los casos indicados) . EKG . Espirometría con curva de flujo-volumen pre y post broncodilatador (Cuando esté indicado n >6 años) . Gases arteriales . Radiografía del tórax PA y lateral. . Rx de senos paranasales para mayores de un año - Sicología para valoración del paciente y la familia. - Ginecología: De acuerdo necesidad y edad de la paciente. - Urología: si hay evidencia de malformación de vías urinarias Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 7/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 - Odontología. - Nutrición. - Infectología. - Pediatría. - Neumología (cuando haya indicación). - Gastroenterología (cuando haya indicación). - Cirugía Cardiovascular cuando tenga todas las valoraciones y resultados de laboratorio. 1 Laboratorio Hematologico y Química sanguínea - Hemograma tipo IV - Pruebas de coagulación: TP, TPT, Tiempo de sangria. - Glicemia basal - Creatinina y BUN. - Bilirrubinas - Depuración de creatinina y proteinuria en 24 horas (Si hay alteración de la función renal) - Electrolitos: sodio, potasio, cloro, magnesio. - AST, ALT, fosfatasa alcalina. - TSH Y T4 libre. - Parcial de orina - baciloscopias en esputo, orina, bk en orina, coprológico, sangre oculta (Según indicación) 2 Estudio de Infecciones - VDRL - CMV ( IgG) - Chagas - VIH - Anticuerpos para HVC ( IgG,) - Antígeno de superficie para HVB - EBV ( IgG) - Toxoplasma ( IgG) - Frotis nasal, axilar y zonas inguinales según indicación de infectología. 1 Estudio Inmunologico - Hemoclasificación - Panel Reactividad Anticuerpo Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 8/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón 2 Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 Al momento del transplante: - HLA tipificación A,B,C,DR,DQ Realizar simultaneo con el del donante. - Anticuerpos especificos del Donador contra el receptor -test en el momento del trasplante - Pruebas cruzadas de linfocitos 3 Opcionales - TAC de tórax - Ecografia abdominal - Endoscopia digestiva.si hay historia que lo amerite 4.4 CUIDADO PREOPERATORIO DEL DONADOR Una vez que se ha recibido la información acerca de un Donante de Organos, el grupo de Transplante de la Clínica procede a confirmar el diagnóstico de Muerte cerebral, evaluar las condiciones Cardiovascular y Pulmonar del donante ( donante múltiple de órganos), participar en el manejo prequirúrgico, trasladarlo rápidamente a condiciones hospitalarias óptimas (UCI) y obtener los órganos para trasplante. ANEXO ( 05) 4.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE UN DONANTE 1 Criterios clinicos de muerte cerebral. Debe ser realizado por el médico tratante (Intensivista) y por un especialista en neurociencias. Los criterios se basan en el diagnóstico de muerte troncoencefálica, de acuerdo con la Ley Colombiana. 2 Libre de infeccion activa, puede haber requerido de antibioticos. La contraindicación absoluta incluye HIV y antigenemia de superficie para Hepatitis B . La positividad para hepatitis C es contraindicación relativa. 3 Un ecocardiograma mostrando estructura normal con adecuada función cardiaca. Puede encontrarse foramen oval , la Insuficiencia mitral es contraindicación. En general se acepta: Fracción de acortamiento de VI > 25 %, Fracción de eyección > 40% , el Ekg normal. 4 ABO compatible con receptor potencial. 5 El tamaño debe ser apropiado con respecto al receptor , Tener precausión si el infante donador es más pequeño que el receptor. Generalmente el peso del donador hasta 3 veces mayor al receptor son compatibles. ( 4 veces mas en peso del donador han sido aceptados en ocasiones) 6 Anencefalia sumado a los criterios de muerte cerebral 7 Sindrome de muerte subita no contraindica si la funcion cardiaca es apropiada. 4.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL DONADOR 1 No reune criterios de muerte cerebral (Troncoencefálica). 2 Anencefalia si no reune criteios de muerte cerebral 3 Malformaciones cardiacas diferentes a ductus, CIV pequeña, CIA, Anormalidad trivial de valvulas semilunares Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 9/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 4 Evidencia de severa isquemia miocárdica ej: pobre función ventricular por ecocardiograma sin mejoria después de reemplazo de volumen y soporte apropiado de inotropicos y/o . FE < 40%. . Fracción de acortamiento < 25 % . Insuficiencia mitral 5 Evidencia de infeccion significativa: . Sepsis bacteriana no controlada, . Serología positiva para Chagas, sífilis, HIV y HTLV-4. . Hepatitis B antigiinemia de superficie . Hepatitis C positividad ( criterio de exclusión relativo) . Infección no controlada. 6 ABO incompatibilidad con potencial receptor 7 8 9 10 11 Inapropiado tamaño para potencial receptor Presencia o historia de tumor maligno. Cardiomegalia radiologica ECG anormal Diabetes mellitus ( criterio se exclusión relaticvo) 4.4.3 CUIDADOS DEL DONANTE POTENCIAL Un miembro del equipo de trasplante cardiaco, o médico de la UCI de la FCV deberá estar presente para decidir el manejo del donante potencial. Si el donante es encontrado satisfactoriamente se debe dar un soporte continuo hasta el transplante. (ANEXO 06) El potencial donante de órganos para trasplante deberá recibir medidas de soporte para el mantenimiento de la función orgánica, que incluyen: 1 2 3 4 5 6 7 Mantener adecuada Perfusión de tejidos y órganos Mantener balance hidro-electrolítico Mantener adecuados gases sanguíneos: mantenimiento de la oxigenación y la ventilación Prevenir infecciones secundarias Corrección de la anemia Mantener adecuada temperatura Si se desarrolla diabetes insípida realizar tratamiento adecuado El control hemodináico es esencial y el estado hemodinámico puede ser meticulosamente asegurado si es mantenido una adecuada perfusión en los órganos del potencial donador. El soporte inotrópico puede ser necesario aún después de una carga de líquidos. El control clínico de los órganos del donador potencial con frecuencia están comprometidos por la inestabilidad hemodinamica asociados con los constantes cambios de catecolaminas que siguen a la muerte cerebral, requiriendo la administración de soporte inotropico.Contribuye a los daños severos en la hemodinamia las fluctuaciones de la temperatura corporal, el desarrollo de diabetes insípida y arritmias cardiacas significativas. El desarrollo de la diabetes insiíida es común después de la muerte cerebral como resultado de la falla del hipotálamo o la glándula pituitaria posterior a producir hormona antidiuretica, dando como resultado el alto volumen de orina muy diluida, hipo-volemia, caída de la TA, hemoconcentración y disminución se la perfusión sistémica. La condición puede ser tratada inmediatamente con reemplazo de líquidos e infusion de vasopresina para mantener una adecuada presión sanguínea. Para lograr estos objetivos se deben tener en cuenta, entre otras, las siguientes medidas generales: Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 10/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 1 Monitoría continua de la presión arterial y de la presión venosa central (PVC), de tal manera que se obtenga una presión arterial sistólica mayor de 100 mmHg, (O para la edad) y una PVC entre 8 y 12 mmHg. 2 En caso de hipotensión se iniciará soporte inotrópico en ausencia de respuesta a la infusión de líquidos cristaloides intravenosos. 3 En caso de hipertensión arterial, se iniciará infusión de nitropusiato de sodio, o cualquier otro vasodilatador, según el criterio del equipo médico tratante. 4 La diabetes insípida se tratará con vasopresina y líquidos intravenosos a temperatura de entre 35 y 37 grados centígrados, para reemplazar las pérdidas urinarias. 5 La hiperglicemia se tratará con infusión de insulina. 6 Los gases arteriales serán mantenidos dentro de límites normales (PaO2 > de 80 y PCO2 entre 35 y 40 mmHg). Para lograr este objetivo, se realizarán todas las medidas convencionales de soporte, y cuidado respiratorio, y prevención y manejo del edema pulmonar. 7 Se tomarán todas las medidas necesarias para prevenir y manejar la hipotermia, entre ellas la infusión de líquidos a temperatura entre 35 y 37 grados centígrados, y la utilización de mantas y colchonetas térmicas. 8 L as transfusiones de glóbulos rojos se realizarán de tal manera que se mantenga un hematocrito superior al 30% La transfusión de otros productos sanguíneos se realizará solo en caso de alteraciones marcadas en las pruebas de coagulación y el recuento de plaquetas. 4.4.4 LISTA DE CHEQUEO DEL DONANTE Debe confirmarse que se obtengan la siguiente información del donante de órganos. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sexo. Edad. Peso. Grupo sanguíneo. Causa de la muerte cerebral. Documentación de episodios de hipotensión y reanimación. ECG y RX de tórax interpretados. Copia Historia clínica cardiopulmonar, social y de consumo de drogas. Pruebas de ausencia de infección: HIV, Chagas (hemaglutinación ó ELISA), HBsAg, HBcAb y Anti-HCV, Anti-CMV negativos. Hemocultivo y urocultivo si el paciente ha permanecido hospitalizado por más de 72 horas. 10 Declaración de muerte cerebral por dos médicos. (ANEXO 07) 11 Autorización escrita de los familiares del donante. (ANEXO 08) 12 Confirmación de las condiciones del donante por médico de la UCI de la institución o médico coordinador del transplante 4.5 CUIDADO PERIOPERATORIO DEL DONADOR 4.5.1 PREPARACION DEL PACIENTE PARA TRANSPLANTE OBJETIVO: Proveer un ambiente en el cual el trasplante del órgano recuperado pueda ser llevado a cabo con seguridad y control. PUNTOS IMPORTANTES: 1 Documentos que deben a acompañar el donante a la sala de operaciones: Pronunciamiento y tiempo de muerte firmado por 2 médicos diferentes a los cirujanos. ANEXO Consentimiento Familiar. ANEXO 2 Personas no involucradas en el trasplante deben ser limitadas al máximo . La enfermera de sala está autorizada para mantener el control del tráfico del personal de la sala. METODOS 1 Recibir la notificación 2 Notifique a la enfermera asignada para procura recepción de la información Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV PUNTOS CLAVE *La enfermera de trasplante notifica lo más rápido posible que ha identificado un donante posible *No es necesario el equipo hasta no confirmar la del receptor Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 11/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón 3 Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión 5 Obtener la siguiente información cuando se confirme que la información se ha recibido: Nombre, edad, identificación del donante Localización del donante. Tiempo de cirugía Órganos recuperados Preguntar a farmacia preparación de un litro de solución de cardioplegia (2 bolsas de 500) en adultos ó 2 de 250 en niños de 0-12 meses. Prepare la sala para procura de corazón o más órganos 6 Instale el instrumental y accesorios 7 8 Reciba al donante en la sala de cirugía Asista al cirujano en la preparación para trasplante o para el transporte a otra institución 9 Siga el “cuidado en tiempo de la muerte” técnica para preparar el cuerpo del donante. 4 I-CFC-1657 0 *Enviar recipiente para mantenerla a 4°C refrigerada *Use una sala adyacente para la transferencia directa del corazón al recipiente. *Proporcione tablas separadas para cada procura de un órgano. *Paciente debe estar en posición supina. *La enfermera Circulante facilita para que el cirujano transfiera el corazón con técnica aséptica al sitio receptor 4.5.2 LISTA DE CHEQUEO PARA CIRUGIA DEL DONANTE 1 Disponibilidad de personal: anestesiologo, cirujano, enfermera, instrumentadora. 2 Disponibilidad de Medicamentos. . 3 ampollas de pancuronio. . 1 ampolla de fentanyl . 1 ampolla de ketamina. . 2 ampollas de heparina. . 3 ampollas de bicarbonato. . _ ampollas de solumedrol . _ ampollas de cefazolina . _ Bolsas de DAD 50% . 3 bolsas de 1000 CC de solución cardioplejica. . 3 bolsas de 1000 CC de solución salina fría . 2 bolsas de 1000 CC de solución salina congelada. 1 Equipos y elementos varios . Teléfono celular. . Ambulancia o vehículo, con conductor. . Olla a presión de 4 litros. . 2 bolsas estériles. . Sujetador de bolsa estéril. . Hielera de icopor. . Hielo en cubos. 1 Instrumental . Sierra oscilante o sierra de Gigly. . Porta alambre. . Corta alambre. . Separador esternal. . Alambre quirúrgico. Una vez el donante esté en la sala de cirugía, la enfermera del equipo informará al equipo quirúrgico de la FCV a través del teléfono celular. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 12/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 4.5.3 ANESTESIA 1 2 3 4 5 6 Monitoria: continuar la monitoria, establecida en el periodo preoperatorio, del estado de volumen, la presión arterial y la presión venosa central. Mantener una fracción inspirada de oxigeno del 100%, excepto cuando los pulmones vayan a ser extraídos. Administración de ketamina y pancuronio previos a la incisión quirúrgica. Administración de los siguientes mediacmentos: . Solumedrol 125mg ev . Heparina 5 mg/kg ev . Cefazolina 250 mg ev . Dextrosa 50% de 5-10 cc cada 15 min ( lentamente) Solución de cardioplegia Almacenar el organo a 10 °C con SSN ( 500cc añadiendo 10cc de DAD 50%) 4.5.4 EXTRACCION DE ORGANOS En términos generales, la técnica de extracción del corazón para trasplante cardiaco incluye lo siguiente: 1 2 3 4 5 6 Esternotomía convencional. Administración de heparina a razón de 300 unidades por kilo de peso. Extracción de órganos diferentes al corazón, en caso de que vayan a ser utilizados. Comprobación digital de estado de arterias coronarias y ausencia de trauma cardiaco. Ligadura de las venas, lo más distalmente posible. Una vez obtenida exanguinación, clampeo de la aorta y administración de solución cardioplejica cristaloide fría a la dosis convencional para cirugía cardiaca. 7 Sección de la aorta y de la arteria pulmonar lo mas distalmente posible. 8 Sección individual de las venas pulmonares. 9 Lavado del corazón con solución salina fría y colocación en una doble bolsa plástica con solución salina helada, posteriormente en el recipiente metálico estéril (olla a presión en nuestro caso) y todo en una hielera llena de cubos de hielo. 10 Cierre de esternotomía por la técnica convencional. 11 Después de tomado el corazón guardar bazo,nodulos linfaticos en nevera y 60 ml de sangre a temperatura ambiente para antigenos especifico del donador y almacenar en nitrogeno líquido luego en laboratorio de histocompatibilidad. 12 El organo es almacenado a 10°C aproximadamente ( 500cc SSN con 10cc de DAD 50%) El miembro del equipo de transplante de la FCV que se encuantea en el lugar de la extracción de organos transportará la hielera a l< FCV en la ambulancia o el sistema de transporte elegido, manteniendo permanente comunicación con la sala de cirugía de la FCV. 4.5.5 PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO CON LA CONSECUCION CARDIACA DISTANTE OBJETIVO: Recuperar el corazón donado de otro hospital para trasplante PUNTOS IMPORTANTES:Interacción cortés y profesional con el personal del hospital distante puede tener una influencia positiva en la procura de órganos. METODO 1 2 3 Recibir la notificación: Notificación que el trasplante sera llevado por X persona con celuar o beeper No..... Notificar a la enfermera de sala la distancia del corazón procurado Obtener la siguiente información cuando la notificación ha sido recibida: Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV PUNTOS CLAVES *Llamar a la enfermera e sala notificando que el posible donante ha sido identificado *El equipo no necesita llegar hasta no haber confirma do la información. Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 13/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 Nombre, edad y peso del donante. *Para ajustar la cardioplegia solicitada a farmacia Identificación número de recipiente Nombre y teléfono del hospital donador *Comunicación para la organización de la sala. Tiempo de salida del recipiente *La enfermera determina el tiempo de llegada a la sala. Tipo de transporte *Ambulacia, helicoptero, etc. 4 Preguntar a farmacia preparación de un litro de *Enviar recipiente para mantenerla a 4°C refrigerada solución de cardioplegia (2 bolsas de 500) en adultos ó 2 de 250 en niños de 0-12 meses. 5 Notifique a la enfermera de la sala tener: sierra de esternón estéril Hielo en cubo a raspado en un paquete para el corazón para su transportación. 6 Prepare la maleta par el transporte del corazón con hielo *Maleta:Es necesario sierra adulta o pediátrica, container,tubo rojo y verde (5 de cada uno) *Hielo:2 litros de cardioplegia,6litros SSN congelado, llenar el restante con raspa de hielo. 7 Proceda a partir con la maleta y el hielera *El transporte de tierra sale de emergencia. 8 Identifique el nombre del donante,número de *El coordinador de trasplante asume la responsabilidad identificación sobre llegada del org. donante de obtener Consentimiento,verificar el tiempo de muerte y otros documentos requeridos. 9 Aliste y prepare instrumental y accesorios. *Use tabla separadora,bandeja de mayo de la disposición Asista al cirujano con la consecución y embalaje rutinaria para recolectar. Instrumentos y equipos cardiaco. Al final del procedimiento. a.100cc de dextrosa al 50% debe ser colocado en la primera bolsa (ziploc)con SSN hasta llenar 2/3 de la bolsa. b. Colocar el corazón en solución y cerrar la bolsa c. Colocar la bolsa (ziploc) en el contenedor y tapar sellando. d. Colocar el conainer plástico dentro bolso y anudar cerrando. 10 Colecte todos los instrumentos y equipos de regreso *El coordinador de trasplante comunica el progreso a la sala. 11 Entregue el corazón al hospital receptor *Para procura del equipo. El corazón en hielera. 12 Limpie,reembale y vuelva a surtir la maleta del *Para procura de la enfermera. Use el recipiente IBM trasplante usando un contenedor listo y de vuelta para para carga. Retorne las fuentes al a oficina del suplir apropiadamente las cargas. Coordinador . 4.5.6 DEBERES Y RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA EN LA CONSECUCION CARDIACA METODO 1 Aliste la tabla instrumental. 2 Cubra el donante. 3 4 Pase succión, tubería, cardioplegia Coloque dos esponjas de laparotomía (adulto), 2 4x4 gasas en el área del tórax. Incisión de piel con bisturí No.10. Alcance el pedal y la sierra de esternón al cirujano. Alcance sutura pericardio al cirujano Seda 0 5 6 7 Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV PUNTOS CLAVES *Procedimiento distante:por separado tabla, mesa de mayo bandeja de instrumentos, abra tres cocas en la tabla, llenarlas con hielo SSN. *Observe “Método cubrir el tórax” Procedimiento distante:Siga rutina del hospital donante. *Pida succión y el equipo cardiaco * Revise las preferencias del cirujano. * Sutura universal seda 2/0 * Con ángulo derecho, seda 0 es pasada a través de los vasos Esto para movilizar la aorta, mantener la arteria pulmonar Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 14/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón 8 Clínica de Falla Cardiaca Prepare la linea de la cardioplegia 9 Remover el corazón de la cavidad 10 Suavizar con SSN el corazón 11.Cierre esternón Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 y la vena cava superior. *Aguja de cardioplegia: prolene 5/0, aguja adulta No.14 16 o 18 *El cirujano utiliza el bisturí de la cardiotomía * El corazón se suaviza con las tres cocas separadas con SSN helada, adicionar10cc de dextrosa al 50% de a solución preservadora. En la sala contigua:El corazón es transferido con una coca llena de SSN helada por el cirujano desde la sala. En otra institución:El corazón asepticamente empacado en un contenedor, puesto en hielera y cubierto con hielo. *Permitir extracción de otros órganos por otro equipo. *procura distante:la enfermera necesita paquetes de instrumental y accesorios y estar lista para irse con el equipo. NOTA: Muestras necesarias para centro inmunológico Sangre: (2 tubos rojos y 4 verdes hasta el tope) Tejido:Thymo,bazo y nodo linfocitico 4.5.7 DEBERES Y RESPONSABILIDADES DE LA ENFEREMERA CIRCULANTE EN LA CONSECUCION CARDIACA METODO 1 Prepara la sala de cirugía para el trasplante 2 3 4 5 6 7 8 9 PUNTOS CLAVES *En la misma institución:Prepara la sala adyacente para la explantación. Mantega temperatura caliente, Use manta térmica (según anestesiólogo) Reciba el donante en la sala *Identifique al donante con la siguiente información Hora de muerte, firma de dos médicos diferentes a los cirujanos, consentimiento familiar, lista del deceso del paciente. Proceda como es de rutina por el cirujano: *Preparación de la piel: obtener dos máquinas y dos succiones En procura solo del corazón:desde la barbilla hasta la linea umbilical. Procuración multiorgánica: desde la barbilla hasta la mitad de la pierna. Use succión separada. Conecte el motor de la sierra, pedal *Necesita estar lista tan pronto se ha realizado incisión de piel Conecte tuberia y linea de cardioplegia a la bolsas *La solución De cadioplegia se mantiene refrigerada de cardioplegia Mantenga hielo, en vasijas estériles *Use tres contenedores de 1500cc cerciore que la solución este a 4°C Despeje el área para que el cirujano lleve el corazón a la sala contigua donde se trasplantará Complete el trabajo en papel *La carta del donante debe ser enviada con el cuerpo Prepare el cuerpo del donante “ procedimiento *Donante fuera de la institución: Comunicarse con el cuidado en el tiempo de la muerte” coordinador de trasplante para la disposición del cuerpo. 4.5.8 PROCOLO CUANDO SE TRANSFIERE INFANTE DONANTE A LA INSTITUCION 1. El equipo de transporte neonatal viaja al puno de origen del donante (si el donante es referido a la institución) Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 15/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 2. Documentos necesarios antes de el transporte: a. dos firmas certificando la muerte cerebral (preferiblemente un neurológo pediatra o especialista en neurociencias)en el punto de origen del donante . b. Certificado de muerte firmado en el punto de origen del donante (si esta disponible) c. Consentimiento por parte de la familia sobre si donación (consentimiento de trasporte si es necesario) d. Instrucciones en cuanto al manejo y retorno del cuerpo. e. Permiso de retorno del cuerpo. 3. Documentos con los que debe transitar el donante: a. Evidencia de la confirmación de la muerte cerebral b. Certificado de muerte. (si es posible) c Permiso legal 4. El donante es transportado y admitido en la unidad de cuidados intensivos. 5. Evaluación del donante: a. Neonatologo / Intensivista b. neurológo pediatra /Especialista en neurociencias c. Cardiólogo pediatra d. Especialista en enfermedades infecciosas 6. Traslado del donante a las salas de cirugía 7. Manejo de la unidad para el retorno del cuerpo 8. El cuerpo debe ser embalado a través del transporte indicado. 4.6 CUIDADO PERIOPERATORIO DEL RECEPTOR 4.6.1 LISTA DE CHEQUEO PERIOPERATORIA DEL RECEPTOR El receptor debe admitirse en la UCIP lo más pronto posible, se regitrarán los datos de Talla, peso y temperatura. La presencia de temperatura > 37.5 grados centígrados es una contrainidcación para el transplante así como la presencia de fiebre durante la última semana. A. Examenes de Laboratorio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frotis y cultivo de esputo. Frotis y cultivo de nariz y faringe. Frotis y cultivo de pliegues inguinales. Frotis y coloración para hongos de pliegues inguinales y submamarios (en mujeres). Hemograma tipo IV. Creatinina y nitrógeno uréico. Aminotransferasas y fosfatasa alcalina. Anticuerpos para CMV (IgG e IgM). Anticuerpos para toxoplasma (IgG e IgM). Tipificación de tejidos (sangre coagulada). Células T. RX de Tórax. B. Reserva de Productos Sanguineos Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 16/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón 1 1 Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 Niños menores de 10 años . Tres unidades de plaquetas . Cuatro unidades de plasma fresco concentrado . Seis unidades de globulos rojos desleukocitados Niños mayores de 10 años . Cinco (3- 5) unidades de sangre completa. . Cinco (3- 5) unidades de glóbulos rojos. . Doce (4- 12) unidades de plaquetas. . Cuatro (2- 4) unidades de plasma fresco. . Diez (4- 10) unidades de crioprecipitado. C. Inmunosupresión Previo a la cirugía, al menos dos horas antes se inicia el protocolo de inmunosupresión con: Ciclosporina 0.1 mg/kg/h. 4.6.2 PROTOCOLO PERIOPERATORIO DEL RECEPTOR 1 2 3 4 5 6 Pge1 ( si es indicado) Soporte inotropico y/o ventilatrio si es indicado El receptor debe tener dos líneas vascular en región inguinal izquierda, una puede ser venosa central y la otra línea arterial. Estas pueden ser colocadas en la sala de cirugía. Ciclosporina infusión continua a 0.1 mg/kg/hora comezado apenas el donante es confirmado y el consentimiento para transplante esta firmado (ideal 6 horas previo a transplante) terminar una vez el bypass es inciado y reiniciar al finalizar el procedimiento. Dar iv en sala de cirugía: a- cefazolina 25mg/kg b- Metil prednisolona 15mg/kg .ev c- Heparina 3 mg/kg Todos los componentes para transfusión deben tener screening para: Hepaitis, CMv, HIV, y administrados por filtro desleucocitario. 4.6.3 PREPARACION SALAS DE CIRUGIA PREVIO AL TRANSPLANTE 4 1 A la sala elegida para la realización del procedimiento se le practicará aseo terminal convencional y se rotulará la puerta como LISTA PARA TRASPLANTE. 2 La camilla de cirugía se vestirá con ropa habitual y antes de acostar el paciente se le colocará una sábana estéril. 3 El tránsito de personal dentro de la sala de cirugía se debe hacer con ropa quirúrgica completa (ropa de mayo, polainas, gorro y tapabocas) 4 Minimizar el acceso de personal a solo 7 personas: auxiliar de enfermería, enfermera, anestesiólogo, perfusionista, dos cirujanos e instrumentadota. 5 El personal con estados gripales, o procesos infecciosos agudos de cualquier tipo no podrá participar del procedimiento. 6 Se mantendrá en la sala suficiente cantidad de guantes quirúrgicos estériles. 7 Se prepará la sala según protocolo para cirugía cardiaca y otras disposiciones del anestesiólogo. 8 Se verificará la lista de chequeo rutinario para cirugía cardiaca. 9 Se confirmará la disponibilidad de marcapaso bicameral y de balón de contrapulsación. 10 Se hará verificación rutinaria de medicamentos y se confirmará la existencia de isoproterenol. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 17/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 4.6.4 TPROTOCOLO TRANSPLANTE SALAS DE CIRUGIA OBJETIVO: Proveer un ambiente seguro, controlado y organizado en el cual se realice un trasplante cardiaco. PUNTOS IMPORTANTES: 1 A causa de la imnunosupresión los candidatos a trasplante cariaco son más susceptibles a las infecciones 2 Las personas que no estan activamente involucradas en el trasplante deben restringirse. 3 La enfermera de sala está autorizada a mantener el control del personal y del tráfico de las salas. METODO 1 Deben notificarse los siguientes puntos: nombre, edad, identificación del receptor, localización del receptor. Nombre de los cirujanos y asistentes. Contactar al personal una hora antes del tiempo de la cirugía. Prepare instrumental, ropa e insumos necesarios para Cirugía Cardiaca. Reciba el paciente en la sala de cirugía Realice la siguiente preparaciones para la cirugía: 2 3 4 5 6 7 El trasplante del corazón debe ser realizado tan pronto explanado este disponible de manera simultánea Envíe información a la familia 8 Notifique a la UCI el progreso de la cirugía 9 Traslado del paciente a la unidad UCI PUNTOS CLAVE *El coordinador de trasplante y el cirujano debe notificar a la enfermera de sala el procedimiento *Enfermera, pefusionista, gases, anestesió logo *Tubo de PVC como catéter urinario. *Lavado de piel con iodoforo según rutina *Los donantes y el receptor debe ser realizados como el corazón * Para enf. Circulante: El capellán no es permitido * Para la enf.circulante:El récord debe ser diligenciado de manera usual *Cama tendido estéril y fresco 4.6.5 PROCESO DE ENFERMERIA DURANTE EL TRANSPLANTE El inicio de la cirugía del receptor será coordinado de tal manera que permita, en condiciones ideales, que el paciente esté canulado en el momento en que el corazón llegue a la FCV. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Recibir el paciente y ubicarlo en camilla en sala de recuperación, administrar oxigeno por cánula nasal a tres litros por minuto, y colocar monitoría no invasiva. Preparar los medicamentos de protocolo, con la técnica aséptica habitual. Administrar antibióticos, según disposiciones del comité de infecciones. Pasar el paciente a la sala de cirugía, previamente elegida y preparada, y colocar monitoría no invasiva. Preparar la monitoría invasiva, con la técnica estéril habitual. Asistir al anestesiólogo durante la inducción de la anestesia. Administrar antibiótico tópico en ojos y nariz. Asistir al anestesiólogo durante la inserción de catéter venoso central y línea arterial. Administrar medicamentos de protocolo habitual para cirugía cardiaca, que incluyen dexametasona, ranitidina, metoclopramida y ácido tranexamico. Pasar una sonda vesical con la técnica convencional para cirugía cardiaca. Preparar infusiones inotrópicas y otras ordenadas por el anestesiólogo, utilizando la técnica aséptica habitual. Realizar el lavado quirúrgico habitual igual que para paciente coronario. Monitorizar las temperaturas nasofaríngea y rectal. Aplicar heparina a razón de 500 unidades por kilo de peso, según orden del cirujano. Posterior a salida de circulación extracorpórea, revertir la acción de la heparina según protocolo de cirugía cardiaca. Administrar los cuidados del paciente durante el trasporte a la unidad de cuidado intensivo, manteniendo infusiones y medicamentos Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 18/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 ordenados por anestesiólogo. 4.6.6 GUIAS DE ANESTESIA 1 Manejo Preoperatorio - AYUNO. Por tratarse de una cirugía de emergencia con frecuencia los pacientes no tienen tiempo de ayuno adecuado, ademas los pacientes con falla cardiaca tienen el vaciamiento gastrico disminuido por lo cual seran manejados siempre como estomago lleno. - INFECCIONES PREOPERATORIAS. Los receptores deben ser valorados minuciosamente para descartar infecciones activas pues la inmunosupresion necesaria para el trasplante favorece infecciones sistemicas. - MANEJO MEDICO. debe estar orientado de acuerdo a la fisiopatología de la cardiopatia congenita de base, en los pacientes univentriculares es de vital importancia mantener un Qp/Qs cercano a 1:1. - PREMEDICACION. Los pacientes con acceso venoso establecido se cedaran al entrar a salas de cirugía con atropina 0.01 mg kg, midazolam 0.1 mg kg y ketamina 1 mg kg. Los pacientes sin acceso venoso recibiran atropina 0.2 mg kg y ketamina 10 mg kg por via intramuscular. 2 MANEJO INTRAOPERATORIO - INGRESO A SALA DE CIRUGIA. El paciente será ingresado a la sala de cirugia em cordinacion com el equipo quirurgico del donante. - MONITORIA. Se colocara monitoria estandar no invasiva mas 1 acceso venoso central bilumen em la cava superior y línea arterial de preferência radial derecha. - INDUCCION ANESTESICA. Los pacientes que recibieron ketamina intramuscular como premedicacion se manejaran con fentanyl 10 mcg kg y pancuronio 0.15 mg kg, los otros pacientes recibiran fentanyl 10 mcg kg, ketamina 2 mg kg y pancuronio 0.15 mg kg, el manejo ventilatorio y hemodinamico buscara siempre mantener un qp/qs de 1 con el menor FiO2 posible y con normocapnia. MANTENIMIENTO ANESTESICO. El mantenimiento de la anestesia se realizara con isoflurano y fentanyl de aucuerdo al estado hemodinamico del paciente. - SOPORTE INOTROPICO. Todos los pacientes de trasplante recibiran infusión de isoproterenol a dosis de 0.1 a 0.5 mcg kg min, la aplicación de otros inotropicos a dilatadores se realizara de acuerdo al criterio del anestesiologo. Sin embargo pueden existir alternaivas como la Dopamina. El manejo anestésico para el paciente sometido a trasplante cardiaco no fundamentalmente de lo que habitualmente se hace con cualquier otro paciente con disfunción ventricular severa que va a ser operado del corazón. Sin embargo, se tendrán en cuenta las siguientes consideraciones especiales: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Limitar el ingreso a la sala de cirugía al personal estrictamente necesario para la realización del procedimiento. Administrar antibióticos rutinarios para trasplante cardiaco: (Vancomicia – Ceftazidima o Cefepime) Los catéteres centrales se insertarán a través de la vena yugular interna izquierda y de la vena subclavia izquierda. El inicio de la anestesia se coordinará telefónicamente con el inicio de la cirugía en la institución donde se está operando el donante, si se trata de un donante en la misma ciudad; de lo contrario, se esperará en la sala de cirugía hasta que la enfermera coordinadora del programa, o el cirujano, den la orden respectiva. La técnica anestésica intraoperatorioa y la analgesia para el postoperatorio se ajustarán de tal manera que no interfieran con una extubación rápida, como es habitual para procedimientos de cirugía cardiaca en la FCV. Simultáneamente con el declampeo de la aorta, se iniciará infusión de isoproterenol a dosis de 0.1 a 0.5 microgramos por kilo por minuto. Otros inotrópicos o vasodilatadores se ajustarán de acuerdo a la situación clínica que se presente, en común acuerdo entre cirujano y anestesiólogo, teniendo en cuenta que la presión arterial sistólica no sea mayor de 90 mmHg, con presión arterial media no menor de 60 mmHg. La infusión de productos sanguíneos se realizará de acuerdo a la situación clínica que se presente, y siguiendo los parámetros habituales para pacientes de cirugía cardiaca. En el periodo inmediato posterior a circulación extracorpórea se administrarán 500 miligramos intravenosos de metilprednisolona. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 19/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 4.6.7 TECNICA QUIRURGICA La técnica quirúrgica para el transplante cardiaco en pacientes pediátricos, es la misma que se usa en el adulto y adicionalmente con la opción de utilizar hipotermia profunda y perfusión de bajo flujo. PROCEDIMIENTO Incisión de esternotomía media y timectomía, con exposición mediastinal completa del paciente huésped. Si el corazón a transplantar es de mayor tamaño que el nativo, el pericardio anterior se reseca, tomando como límite el nervio frénico, en cada lado. Se emplea canulación simple arterial y venosa. En niños con cardiopatía dependiente de ductus arterioso, este se diseca y canula para prefundir la arteria pulmonar. Todos los vasos del arco aortico se disecan y reparan, mientras se espera el enfriamiento. Más recientemente la técnica para transplante, ha sido modificada, primero se hace la anastomosis auricular con perfusión de bajo flujo a través del ductus arterioso, luego la reconstrucción del arco aortico en arresto circulatorio y finalmente la anastomosis de la arteria pulmonar. La sutura se hace con polipropileno 6/0 o 7/0, iniciando en la parte más inferior del septum interatrial y completando primero la anastomosis de la aurícula derecha. Se prefiere anastomosis cavo-cava para disminuir las taquiarritmias postoperatorias y tener mejor contractilidad auricular. El corazón se desplaza a la derecha y se termina la anastomosis de la aurícula izquierda. Ambas cámaras se llenan con solución salina fría para evacuar el aire y hacer protección miocárdica mientras se termina la anastomosis. En arresto circulatorio, el ductus se decanula y liga, posteriormente se hace la reconstrucción del arco aortico o la anastomosis de la aorta y se canula el tronco braquicefalico e inicia la cirulación extracorporea y el recalentamiento. El procedimiento se termina con la anastomosis de la arteria pulmonar y luego se permite la reperfusión y recalentamiento adecuados. La técnica quirúrgica sigue los pasos habituales para los procedimientos que requieren doble canulación consideraciones: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 más las siguientes Ubicación de cánulas venosas en cava inferior y superior tan lejos como sea posible. Evitar manipular los ventrículos hasta el clampeo aórtico, puesto que podría haber coágulos. Iniciar circulación extracorpórea, y enfriar a 32 grados centígrados, una vez confirmado que el corazón donante esta aproximándose a 15 minutos de la FCV. Incisión cardiaca comenzando por el surco atrio ventricular derecho y desconectar el ventrículo derecho; dividir los grandes vasos teniendo cuidado de no dañar la rama derecha de la arteria pulmonar al dividir la aorta. Dejar cierta longitud de aorta y pulmonar del receptor para no dañar las válvulas; éstas pueden ser sacadas y usadas como homoinjerto. Entrar en el techo de la aurícula izquierda y cortar longitudinalmente el tabique interatrial. Sacar el corazón fuera de la cavidad pericárdica y unir las incisiones atriales derechas e izquierdas. El corazón deberá estar completamente libre. Liberación atrial derecha e izquierda para asegurar una escisión completa del seno coronario del receptor. Desempacar el corazón del donante y mantenerlo sumergido en compresas frías. Separar la aorta de la arteria pulmonar. Abrir la aurícula izquierda para conectar las venas pulmonares. Arrimar el atrio izquierdo para unirlo al receptor. Comenzando por la vena pulmonar superior izquierda del receptor, realizar anastomosis auricular izquierda utilizando sutura continua y, antes de terminar, colocar vent por las venas pulmonares. Alinear la aorta del donante con la del receptor, estimar la longitud adecuada y suturar. En este momento se ordena el recalentamiento sistémico. Abrir la aurícula derecha desde la vena cava inferior (cara posterior) hacia el apéndice atrial derecho, asegurando el nódulo sino auricular. Estimar el atrio derecho del receptor hasta una medida adecuada. Una vez completada la pared posterior, liberar el clamp aórtico y permitir que el corazón se reperfunda sin que se distienda. Alinear las arterias pulmonares del donante y receptor, estimar la longitud adecuada y suturar. Continuar proceso de destete de circulación extracorpórea por la técnica habitual, asegurando el deaireamiento adecuado. Inmediatamente después de salir de circulación extracorpórea se debe administrar Metilprednisolona 500 mg IV. Coordinar con anestesiólogo el inicio de isoproterenol y mantener frecuencia cardiaca entre 100 a y 120 latidos por minuto usando marcapaso de ser necesario. Continuar cirugía de la manera habitual. 4.6.8 TRASPORTE DEL PACIENTE. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 20/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 Una vez terminado el procedimiento, se colocara el monitor de trasporte, se confirmara las baterías de los infusores, se coordinara, con la jefe de sala, el cirujano, el anestesilogo, y el auxiliar el trasporte al cuarto de UCIP y las responsabilidades del trasporte serán las siguientes. Vía aérea y coordinación. Anestesiólogo. Monitoria. Cirujano. Bombas de infusión. Jefe de salas. Camilla. Auxiliares de enfermería (2). Al ingreso a la unidad y una vez se encuentre el paciente con monitoria de la ucip se entregara el paciente al intensivista por parte del cirujano y el anestesiologo. 4.7 GUIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1 Criterios de inclusión a- Receptor: no evidencia de infección sintomática b- Donante: no evidencia de infección sintomática 2 Criterios de exclusión a- Receptor - Evidencia de sepsis - Infección viral sintomática (relativa) - Antigeno de superficie para hepatitis B positivo - HIV positivo - Hepatitis C positivo (relativo) b- Donante - Evidencia de sepsis - Infección viral sintomática - Anígeno de superficie para hepatitis B positivo - HIV positivo - Hepatitis C positivo ( considerado reactivo solo para receptor con hepatitis C positivo.) - RCIU, microcefalia, hepatoesplenomegalia, coriorretinitis - Neutropenia, trombocitopenia, IGM mayor a 20mg/dl, positividad para toxoplasmosis y CMV. 1 Criterios Para retardar o cancelar la cirugía: presencia de un signo clínico mayor o dos signos clinicos menores de sepsis en el receptor. a- Signos mayores - Leucocitos menores a 4000/mm3 - Conteo de PMN absolutos menor a 1000/mm - Temperatura cutánea mayor a > 38°C axilar - Estado de Choque - Acidosis - Neumonía - Infección de tejidos cutáneos - Neumonía b- Signos menores - Fiebre materna - Liquido amniótico fétido - Conteo de leucocitos mayor a 25000 - Hipoglicemia o hiperglicemia 4 Screen para Enfermedades Infecciosas Pretransplante a. Receptores - CH, conteo plaq - CMV titulos IGG IGM, EB titulos IGG,IGM Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 21/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 - HIV - Antigeno superficie Hepatitis b - Hepatitis C anticuerpo - RX tórax, riñón, ureter y vejiga. b. Donante - IgG, IgM CMV, PCR - HIV - Hepatitis B antigeno superficie - Hepatitis C anticuerpo - Cultivos tubo endotraqueal, orina,sangre. - EBV PCR - Toxoplasma PCR 5 Intervención Terapeutica para Enfermedades Infecciosas a- Sepsis Pretransplante 4 .5 Si hemodinamia estable, complete la evaluación incluyendo: .6 1- cultivos de sangre, orina, liquido CFR .7 2- Aplicación de antibioticos intravenososo apropiados .8 3- Llevar a cirugía hasta obtener cultivos negativos. .9 .10 Si hemodinamia inestable: intervensión terapeútica inmediata .11 .12 .13 b- Infección por citomegalovirus: mirar acciopnes CMV para pacientes externos en guias de enfermedades infecciosas .14 5 Antibióticos profilácticos post transplante .15 a- Ceftazidima:25 - 50mg/kg-25mg/kg cada 8 horas y Vancomicina 10mg /kg/dosis .16 b- iniciar dosis de antibiotico previo a la incisión quirurgica. .17 c- Administrar antibioticos 48 horas o hasta retirar lineas invasivas. .18 d- Aciclovir:15-30 mg/kg/día oral o ev (hasta 3 meses para bajo riesgo pacientes) .19 e- Ganciclovir: 5-10 mg/kg/día cada 12 horas por 10 a 14 días para receptores CMV NEGATIVO que reciben organo de CMV Positivo, ajustar dosis a función renal. .20 f- Nistatina :oral por 3 meses .21 g.- Itraconazol .22 Todo los productos sanguineos deben ser fitrados para leucocitos preferiblemente irradiados. 5 6 Control de la infección de Post- trasplante: Se requiere lavado de manos por 3 minutos. El niño debe ser cuidado en Unidd de cuidados intensivos, el cuarto puede estar compartido con otros pacientes que se encuentren libres de infección. Se pueden o no requrir (De acuerdo concepto de comité de infecciónes) Los cuidadores deben estar libres de infecciones. Se deben mantener siempre las precauciones universales. Profilaxis de Infección Para todos los pacientes: 1 Ceftazidima 25-50 mg /Kg/dosis antes de la cirugía 2 Itraconazol / Nistatina: 500.000 unidades VO cada 6 horas hasta cuando la prednisona este en dosis de mantenimiento 3 Trimetropin /sulfametoxasol: 40/160mgr VO cada 12 horas durante los primeros 6 a 12 meses post trasplante Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 22/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 4 Vancomicina 10 mg/Kg/dosis, hasta el retiro de líneas. 5 Profilaxis contra Citomegalovirus: Ganciclovir 5 mgr/Kg/dosis vía EV por una semana. Posteriormente valganciclovir 450 mgr VO cada 12 horas por tres meses. El esquema de profilaxis podría variar según el tipo de pacientes donante y receptor. NOTA: Antes de cada biopsia cardiaca o de procedimientos que ameriten profilaxis debe utilizarse Cefazolina. 4.8 CUIDADO POST OPERATORIO 4.8.1 MANEJO POST-TRANSPLANTE Y MEDICACIONES a- Ciclosporina: Infusión IV continua a 0.1mg-0.2mg/kg/hora (dependiendo de niveles sanguíneos). Cuando la alimentación oral es bien tolerada la ciclosporina IV es suspendida y se inicia ciclosporina oral de aproximadamente 10-20 mg/kg/día (dosis cada 8-12h). Se deben medir niveles de ciclosporina 1 vez día, hasta que estén estables y luego 2 veces semana. Se debe mantener niveles de 200-300 nanogramos /ml. Generalmente son requeridas dosis de TID. En niños hasta 4 años deben recibir dosis máxima debido a el rápido metabolismo. Adecuar a función renal. Niños con problemas de absorción son mantenidos con ciclosporina intravenosa . b- Azatioprina (imuran) 3mg/kg intravenosa u oral, una vez al día. Iniciar en primer día POP. La dosis es ajustada al conteo de células blancas mantener mayores a 4000. c- Metil prednisolona: 20-25mg/kg ev cada 12 horas, por un total de 4 dosis dadas los primeros dos días después del trasplante, luego suspender. El Tratamiento de rechazo es logrado dando metilprednisolona 20-25mg/kg por 8 dosis. d- suero Antimocitico (ATS) dado como terapia de rescate durante episodios de rechazos agudo que son moderados a severos y / o no responden a esteroides (0.5 mg/kg/ dosis IV por 7 a 10 días) ATS es generalmente usado como profilaxis para niños mayores de 30 días. e- Globulina antitimocito (AGTAM) Iniciar como terapia de rescate durante episodios de rechazo agudo que son moderados a severos y / o no responden a esteroides. ( 15mg/kg día por 7-10 días). f- Metotrexate: alternativa como rescate o terapia de mantenimiento. Puede ser administrada como dosis única o 3 dosis dadas cada 12 horas una vez a la semana o dividida 3 veces por semana (10mg/m2/semana). Mantener leucocitos mayores a 3000. g- Tacrolimus (prograf): Usado para rechazo refractario. El nivel de la droga de inducción es 10-15 ng/ml por 3 semanas. El nivel de la droga del mantenimiento es 8-10 ng/ml. Se debe administrar por lo menos una hora antes o 2 horas después de comer. h- Micofenolato Mofetil. Usada para rechazo refractario. Reemplaza azatioprina o Metotrexate. Limitada experiencia en menores de un año. Iniciar 250 mg vo, e incrementar gradualmente a una máxima dosis de 2gm día. Las cápsulas pueden ser tomadas 2v día con estomago vacío. Los pacientes tienen riesgo de desarrollar linfomas y otras malignidades, particularmente en piel. Incrementa susceptibilidad a infección, diarrea, leucopenia, sépsis ( generalmente CMV, viremia) y vómito. i- Irradiación Linfoide Total (T.L.I.): Reservado para el rechazo crónico severo insensible a otras terapias. Dosis total 800 rads. No retire el otro immunosupresor hasta que el efecto de TLI se documenta. j- Inmunoglobuina IV Sandoglobulin: 400mg/kg (12%solución) La dosis es repetida dos veces durante la primera semana en el periodo pop inmediato y puede ser repetida en el momento de máxima inmunosupresión. A mega dosis de 2gm/kg ( 9% a 12%) pueden ser usados en en tiempos de severo rechazo o previo a re-trasplante. k- Ranitidina (Zantac) 1-2 mg/kg/día dividida cada 6 a 8h( dosis IV); 2-4 mg/kg día oral cada 12 horas cuando está tomando solumedrol. l- Ceftazidima /Cefepima: 25-50 mg/kg/dose IV cada ocho horas. Continúe hasta que se quitan las líneas centrales. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 23/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 m- Prostaglndina.(Pge1): Inicialmente a 0.05mcg/kg/min. Destete lento 7 días post trasplante. Frecuentemente para pacientes a quienes se anticipa la hipertensión pulmonar. n- Aspirina (ASA): 3 – 5 mg/kg/día es utilizado cuando el conteo de plaquetas es mayor a 500.000 o- Ganciclovir: 10-15mg/kg/día., cada 12 horas por 14-21 días como tratamiento especifico para CMV. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Usar en receptores cuando recibe órgano con CMV positivo. p- Aciclovir: 30mg/kg/día por 3 meses después de el trasplante como profilaxis CMV. No es necesario usar si se ha dado ganciclovir. q- Antihipertensivos y dosis de drogas sugeridas:: . Propranolol......................................................................2 -4 mg/kg/día en 2 – 4 dosis . Hidralacina.......................................................................0.75 – 3 mg/kg/día en 2 – 4 dosis . Prazocin............................................................................0.05 mg/kg inicial, luego 0.25 - 1.5mg/kg/día en 4 dosis. . Nifedipina..........................................................................0.6 mg- 0.9 mg/kg /día en 3 – 4 dosis . Metoprolol.........................................................................1 – 5 mg/kg/día en 2 dosis . Verapamilo (25mg/ml).......................................................2 – 7 mg/Kg/da en 3 dosis. . Minoxidil............................................................................0.2 – 1.0 mg/kg/día en 1- 2 dosis. . Enalapril............................................................................0.1 – 0.5 mg/Kg/día en 1 – 2 dosis. . Captopril...........................................................................0.5 – 2mg/kg/día c/8-12 horas. Dosis máxima 450mg/24 horas r- Bloqueadores de canales de calcio: puede ser usado como profilaxis para enfermedad de arteria coronaria post- transplante ó para mejorar la perfusión renal: verapamilo 5mg/kg/día para lactantes menores de 6 meses de edad; Diltiazen 1 mg/kg/ día dado 2 veces para cuando alcanzan los 6 meses de edad. Ajustar dosis de ciclosporina por interacciones 4.8.2 GUIAS DE MANEJO POST-TRANSPLANTE Sistema Neurológico Fase de recuperación inmediata Evalúe cada 1- 2 horas estado neurológico Fase Inicial en UCI Fase de extubación Evaluar sistema neurológico cada 1-2 Vigilar estado neurológico horas. Evaluar Sedación con MS. Observe actividad neurológica secundaria por rápido consumo de fluidos/ CSA toxicidad Pasado los efectos de sedación preparar / efectos de la hipotermia extrema y para la extubación. arresto cardiaco. Sedación con MS. Fenobarbital profiláctico Resultado: Estado neurológico con déficit. Resultado: Estado neurológico con déficit. Resultado: Estado neurológico normal con incremento de la actividad. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 24/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Sistema Respiratorio Fase de recuperación inmediata 1 Monitorizar gases arteriales. Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión Fase Inicial en UCI Continúe soporte ventilatorio Ventilación en presión soporte limitado por tiempo. (recién nacidos) o por presión para niños mayores. Control de Radiológico. Use altas presiones, bajas frecuencias: PIP de 24 -30 PEEP 4-6. Realice TR/succión/medicación Ausculte cada 2-4 horas. Ejercicios pulmonar para prevenir atelectasia. I-CFC-1657 0 Fase de extubación Monitorización respiratoria: Frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio. Control de Radiografía de tórax. Destete de O2 saturación de > 95%. Oximetría continua. Control de Radiografía de tórax en busca de edema pulmonar secundario a injuria o Prevención de atelectasias después de la excesos de fluidos. extubación. Tiene riego de falla ventricular derecha o HTP persistente. Terapia con diuréticos, para prevenir edema Puede requerir reintubación. pulmonar. Se puede incrementar la reintubación si el Control de Radiografía. Destete de la FiO2 con monitorizar de de la corazón del donador es grande, puede Evitar succión agresiva. Puede aumentar las PaO2 y pulsoximetría. causar comprensión de la vía aérea. resistencias vasculares pulmonares y Monitorizar de gases arteriales, destete Control de sonidos respiratorios cada 2-4 causar broncoespasmo. ventilatorio progresivo. Dependiendo de la horas. Pulsoximentria continua diuresis puede ser extubado entre 3-5 día Observe si hay s/s de dificultad respiratoria. POP. Observe signos de dificultad respiratoria. Auscultación de las vías sonidos respiratorias Evalúe derrames pleurales. cada 2-4 horas. Oximetría continua. Evalúe signos de dificultad respiratoria. Resultados: Estabilidad respiratoria sin Resultados: Destete ventilatorio con acidosis, adecuada oxigenación con vía aéea adecuada O2 y So2. limpia. Resultados: Tolerancia a la extubación sin signos de dificultad respiratorios. Gases adecuados. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 25/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 Sistema Cardiovascular Fase de recuperacion inmediata Fase Inicial en UCI Fase de extubación Continúe monitoría cardiaca. Observe los efectos de la hipotermia Continúe con la monitoría Cardiaca arresto cardiaco y efectos de la restauración. (edema, injuria de la Continúe con monitoría hemodinamico: PCV. Continúe monitoría hemodinamica: PVC y linea arterial. Linea arterial. membrana celular, escape capilar). Evaluar sangrado. PGE : según protocolo. PGE : destete según protocolo. Monitorizar de tubos de drenaje. Peso diario Peso diario. Reemplace las perdidas intravasculares con terapia con diuréticos PF, plaquetas, o GRE. Destete del soporte vasopresor. Monitoreo hemodinamico: arteriales. Monitoreo de arritmias. Terapia vasopresiva: PVC, Continúe destete de vasopresores. Continúe con diuréticos. lineas Frecuencia cardiacas entre 80-120 por min. Monitorizar drenaje por tubos. (sin isuprel, y según la edad) El corazón donado puede sufrir isquemia por estrés, se puede mantener gastos cardiaco bajos con frecuencias cardiacas bajas. Isuprel: a bajas dosis con efecto Monitorizar drenaje por tubos, y reemplace cronotrópico: (0.01-0.05 mcgrs/k/min.) con productos sanguíneos si es necesario. Dopamina: 2-5 mcgrs/k/min. Restricción de Fluidos. Prostaglandina E : 0.05 mcgrs/k/min. Para efectos de vasodilatador pulmonar. Niños mayores con falla cardiaca cardiaca derecha o HTP, persistente pueden recibir priscoline 0.5 mgrs por kilo hora Si es necesario mantener PCV, puede agregarse coloides. Monitorizar de balance electrolitos.(especialmente K) Resultado: Control de sangrado estabilidad hemodinámica con uso de vasopresores. de Resultados: estabilidad hemodinámica con Resultado: Estabilidad hemodinámica mínimo drenaje por tubos Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 26/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Sistema Renal Metabólico Fase de recuperación inmediata El paciente retorna a la UCI P con Glucosa séica aprox de 300 mgrs. Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión Fase Inicial en UCI Peso diario I-CFC-1657 0 Fase de extubación Peso diario Monitorizar glucosa sérica y regule. Libere líquidos una vez alcance su peso ideal. Glucosa serica cuando los niveles se encuentren el 100 mgrs aprox. Restricción de Líquidos intravenosos 80-100 Monitorizar Líquidos administrados & mL por kilo eliminados. Monitorizar Electrolitos. Monitorizar Líquidos administrados & eliminados. Evalúe signos de hipertensión. Resultado: Estabilidad Metabolica Resultado: Estabilidad Metabolica Estos pacientes pueden tener coartación de la Aorta que pueden llevar a HT sistéica ( Evalúe signos de hipertensión. enalapril/ captopril). Monitorizar BUN / Creatinina. Diuréticos. Libere líquidos una vez alcance su peso ideal. Elimine sonda vesical después del diurético. Pueden requerir diálisis peritoneal. Mantenga Potasio > 3.0 Liquidos IV Sonda Vesical. Monitorizar Líquidos administrados & eliminados. Peso diario Monitorizar BUN / Creatinina. Resultado: Estabilidad Metabolica Sistema Gastrointestinal Fase de recuperación inmediata NVO Fase Inicial en UCI NVO SNG/ OG a drenaje por gravedad. SNG/ OG a drenaje por gravedad. Ranitidina profiláctica para prevención de ulceras. Ranitidina profiláctica para prevención de ulceras. Auscultación ruidos GI cada 2-4 horas. Auscultación ruidos GI cada 2-4 horas. Fase de extubación Después de pocas horas de extubado inicie la alimentación enteral (inicie agua y proceda a avanzar a una formula de alimentación láctea ) Evalúe la habilidad para tomar fluidos orales, o alimentación por gravedad si es necesario. Evalúe el dolor puede interferir con la succión. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 27/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión Fase de recuperación inmediata Resultado: No distención abdominal Fase Inicial en UCI Resultado: No distención abdominal I-CFC-1657 0 Fase de extubación Continúe con ranitidina oral como profilaxis. Resultado: Tolerancia de la via oral. Sistema Inmune /Infeccioso Fase de recuperación inmediata Aislamiento incluyendo: Aislamiento: Fase Inicial en UCI Fase de extubación Observe signos de infección Restricción de vistas a la UCI. Observe signos de infección Profilaxis antibiótica por líneas centrales. Restricción de contacto con personas ajenas Profilaxis antibiotica por lineas centrales. al servicio. CSA IV. Monitoreo diario de __________ 3 min de lavado de manos. Azatioprina IV. Monitorizar recuento de glóbulos bancos. Uso de Mascara Lavado o uso de guantes. Vigile s/s de infección: Incremento de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, irritabilidad, letargia.) Profilaxis antibiótica. Continúe con Aciclovir/ ganciclovir profilaxis para la prevención Nistatina para prevención /Itraconazol protocolo ATS IVIG como se ordena. CSA IV. Monitoreo diario de __________ Azothioprine oral. Monitorizar recuento de glóbulos bancos. Continue con Aciclovir/ ganciclovir profilaxis para la prevención Nistatina /Itraconazol para prevención protocolo ATS IVIG como se ordena. azatioprina, monitorizar recuento de glóbulos blancos. Aciclovir/ ganciclovir profilaxis para la prevención CMV ATS inducción por 5 días , con el fin de disminuir incidencia de infección Solumedrol 125 mgrs cada 12 horas por 4 dosis. IVIG para inmunidad pasiva Nistatina/Itraconazol para prevención Resultado: PACIENTE LIBRE DE INFECCION inmunosupresión balanceada. Resultado: PACIENTE LIBRE DE INFECCION inmunosupresión balanceada. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Resultado: PACIENTE LIBRE DE INFECCION inmunosupresión balanceada. Hoja: 28/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión Educación Fase de recuperación inmediata Fase Inicial en UCI Soporte Psicosocial para el paciente y la Soporte Psicosocial para el paciente y la familia. familia. I-CFC-1657 0 Fase de extubación Soporte Psicosocial para el paciente y la familia. Enseñar al los padres la administración de medicamentos. Enseñar a los padres a tomar frecuencia cardiaca, temperatura,frecuencia respiratoria. Involucrar a la familia en las actividades diarias del paciente. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 29/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 4.9 PREVENCIÓN Y MANEJO DEL RECHAZO CARDIACO 4.9.1 SIGNOS CLINICOS DE RECHAZO 1 Alteraciones en el ritmo cardiaco de base - Incremento de la frecuencia cardiaca - Arritmias, cambios de la conducción - Bradicardia - Presencia del tercer ruido cardiaco - Disminución del voltaje en el EKG 2 Signos de pobre contractilidad: - Disminución de la función por ecocardiograma ( cuando el grado del tamaño del donador es en un 200%, el cardiólogo pediatra debe tener cuidado en su interpretación de rechazo debido a que hay un remodelamiento en proceso. El paciente puede requerir Cacioantagonistas o bloqueadores de canales de calcio para relajar el miocardio). - Extremidades frías y moteadas - Crépitos. - Hepatomegalia - Oliguria. - Diaforesis 3 Falla cardiaca Congestiva - crépitos. - Hepatomegalia. - Taquipnea - Cardiomegalia gobal. - Edema pulmonar y/o efusión pleural. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 30/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón 4 Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 No específicos: - Irritabilidad. - Malestar. - Cambio en patrón de alimentación. - Cambios en patrón de sueño Cualquier receptor con sospecha de rechazo debe ser tratado usando protocolo de rechazo. La confirmación histologica de rechzo debe hacerse en caso de persistentes o equivocos signos o síntomas 4.9.2 GUIAS PARA TRATAMIENTO DE RECHAZO 1 Asintomaticos o sintomas mínimnos - Usualmente - Bolos ev de esteroides solmedrol 20-25mg/kg cada 12 horas por 8 dosis en infantes. Y 200-500 mg solumedrol cada 12 horas por 8 dosis en niños mayores - Ranitidina de profilaxis - Furosemida por razón necesaria - Puede requerir tratamiento transitorio de hipertensión arterial. 1 Síntomas Moderados a Severos - Hospitalización. Bolos ev de esteroides - Timoglobulina equina 1,5 mg/kg dia, ev en UCIP - Antitimocito suero de (conejo) 0.5 cc/kg/día ev por 7 días ucip. - Antimocito suero (equino) 15 mg/kkg/dia IV por 7-10 días en cuidados intensivos - Metotrexate10mg/m2/semana(1 vez semanal) - ECMO: terapia de rescate opcional. - Considerar conversión a Tacrolimus - OKT-3 Rara vez usas en niños pequeños. 3-5mg ev en bolos 5-10 días. infusión 10 minutos. Continuar con administración de esteroides oral o iv, Benadril 1 mg/kg iv lento, después de iniciar la infusión OKT-3. Acteminofen por edad. 2 Ranitidina - Dosis iv 1-2 mg/kg/dia divida dosis cada 6 – 8 horas. - Dosis oral: 2-4 mg/kg/dia dividida c/ 12 horas 3 Furosemida si es necesaria 4 Kit de emergencia en caso de anafilaxis - Metilprednisolona (125mg) - Epinefrina ( 1:10.000) - Benadril (50mg) Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 31/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 4.10 PROTOCOLO DE INMUNOSUPRESION A. Preoperatorio . Ciclosporina infusión continua a 0.1 mg/kg/hora comezado apenas el donante es confirmado y el consentimiento para transplante esta firmado (ideal 6 horas previo a transplante) terminar una vez el bypass es inciado y reiniciar al finalizar el procedimiento. B. Intraoperatorio . Metil prednisolona 15mg/kg ev C Postoperatorio 1. Esteroides: Metil prednisolona: 20-25mg/kg ev cada 12 horas, por un total de 4 dosis dadas los primeros dos días despues del trasplante, luego suspender. El Tratamiento de rechazo es logrado dando metilprednisolona 20-25mg/kg por 8 dosis. 2. Ciclosporina Infusión IV continua a 0.1mg-0.2mg/kg/hora (dependiendo de nivels sanguíneos). Cuan do la alimentación oral es bien tolerada la ciclosporina IV es suspendidad se inicia ciclosporina oral ade aproximadamente 10-20 mg/kg/día (dosis cada 8-12h). Se deben medir niveles de ciclosporina 1 vez día, hasta que esten estables y luego 2 veces semana. Se debe mantener niveles de 200300 ng /ml. Generalmente son requeridas dosis de TID. En niños hasta 4 años deben recibir dosis máxima debido a el rápido metabolismo. Adecuar a función renal. Niños con problemas de absoción son mantenidos con presentación endovenosa de ciclosporina dada oralmente. 3. Azatioprina (imuran) 3mg/kg ev u oral, una vez al día. Iniciar en primer día POP. La dosis es ajustada al conteo de células blancas mantener mayores a 4000. 4. Metotrexate: alternativa como rescate o terapia de mantenimiento. Puede ser administrada como dosis única o 3 dosis dadas cada 12 horas una véz a la semana o dividida 3 veces por semana (10mg/m2/semana). Mantener leucocitos mayores a 3000. 5. Suero Antimocitico (ATS) dado como terapia de rescate durante episodios de rechazos agudo que son moderados a severos y / o no responden a esteroides (0.5 mg/kg/ dosis IV por 7 a 10 días) ATS es generalmente usado como profilaxis para niños mayores de 30 días. 6. Globulina antitimocito (AGTAM) Iniciar como terapia de rescate durante episodios de rechazo agudo que son moderados a severos y / o no responden a esteroides. ( 15mg/kg día por 7-10 días). 7.Tacrolimus (prograf): Usado para rechazo refractario. El nivel de la droga de inducción es 10-15 ng/ml por 3 semanas. El nivel de la droga del mantenimiento es 8-10 ng/ml. Se debe administrar por lo menos una hora antes o 2 horas después de comer. 8.Micofenolato Mofetil. Usada para rechazo refractario. Reemplaza aziatioprina o Metotrexate. Limitada experiencia en menores de un año. Iniciar 250 mg vo, e incrementar gradualmente a una maxima dosis de 2gm día. Las cápsulas pueden ser tomadas 2v día con estomago vacío. Los pacientes tienen riesgo de desarrollar linfomas y otras malignidades, particularmente en piel. Incrementa susceptibilidad a infección, diarrea, leucopenia, sépsis ( generalmente CMV, viremia) y vomito. 9. Irradiación Linfoide Total (T.L.I.): Reservado para el rechazo crónico severo insensible a otras terapias. Dosis total 800 rads. No retire el otro immunosupresor hasta que el efecto de TLI se documenta. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 32/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 10. Inmunoglobuina IV Sandoglobulin: 400mg/kg (12%solución) La dosis es repetida dos veces durante la primera semana en el periodo pop inmediato y puede ser repetida en el momento de máxima inmunosupresión. A mega dosis de 2gm/kg ( 9% a 12%) pueden ser usados en tiempos de severo rechazo o previo a retransplante. D. Manejo de inmunosupresión a largo plazo 1. Ciclosporina: Mantener niveles 150-20 ng/ml si historia de rechazo ha sido favorable. Bajar a 100-150ng si curso de rechazo es benigno después de 1 año. Incrementar niveles durante rechazo. 2. Azatioprina: En postoperatorio inicial dosis 3mg/kg/dia se es tolerada. En raros casos 1 año post trasplante puede descontinuarse en niños trasplantados menos a 30 días. Para infantes de más de 30 días debe ser continuado indefinidamente 1mg/kg/día. Si historia de múltiples rechazos continuar indefinido ContInuar inmunosupresion indefinida si existe historia de mutiples rechazos, y puede incluirse por largo tiempo el metotrexate en remplazo de mural. episodios de rechazo tardio alertan sobre enfermedad coronaria post transplante 4.11 SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES 1- Controles Médicos: veces por semana por 6 semanas al egreso de la institución, luego semanalmente, se baja la frecuencia como se encuentre libre de rechazo. El intervalo de frecuencia minima es cada mes por el primer año post transplante, luego trimestral. 2- Ecocardiograma / EKG: Tres veces por dos semanas en el hospital, luego 2 veces por semana por cuatro semanas, luego baja la frecuencia si no hay evidencia de rechazo. Luego 1 vez al mes por el primer año post transplante y cada tres meses luego. 3- Estudio completo eco para evaluar arco aortico: 1 mes, 3 meses y 12 meses post-transplante. 4- Control por Cardiologo: 3 meses y 12 meses post-transplante y como éste indicado. 5- RX de Torax:1 vez por semana por dos semanas en el hospital, mensualmente por tres meses, a los 6 meses, 12 meses y luego anual. 6- Niveles de Ciclosporina: 2 veces por semana por dos semans post transplante. Semanal por 4 ss,Mensualmente por 1 año.cada 3 meses luego 7- Hemograma y plaquetas: cada 2 semans por 2 meses y luego cada mes en primer año.cada 3 meses luego 8- Electrolitos sericos: cada 2 semans por dos meses y luego cada mes en el primer año. Cada 3 meses después 9- IGG CMV: cada 6 meses 1 er año y luego anual 10- HIV, antigeno de superficie hepatitis B : 6 meses post trasplante 11- EBV ( IgG 7 IgM): 6 meses postransplante 12- Terapia ocupacional y de lenguaje: 4 - 18meses y 3 años 13- Filtración glomerular isotópica: 3 y 12 meses post. luego anual 14- Ultrasonido renal: 3 meses, 12 meses y 36 meses posttrasplante. 15- Prueba de esfuerzo: en niños mayores de 6 años, cada 6 meses y luego anualmente. 16- Eco stress Dobutamina: En menores de 2 años iniciar a los tres años posttransplante, en mayores de 2 años iniciar a los 2 años postransplante. 17- Biopsia: En menores de 2 años: anual De 2 a 8 años de edad al momento de transplante: 1mes, 3 meses y 12 meses postransplante y luego anual. Mayores de 9 años de edad al momento del transplante: 1 mes, 2 meses, 3 meses, 6 meses y 12 meses postransplante y luego anual. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 33/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 Post-retransplante: 1 mes, 2 messes, 3 meses, 6 meses, 12 meses postransplante y luego anualmente. 18- Cateterismo cardiaco, angiograma coronario: anualmente. 4.12 CUIDADOS GENERALES EN PACIENTES PEDIATRICOS CON TRANSPLANTE CARDIACO 4.12.1 CUIDADOS PEDIATRICOS DE RUTINA 1- Dieta y formula alimenticia igual que para el niño sano. 2- Inmunizaciones: Esquema usual para polio ( virus muertos) y DPT/hepatitis B/Hib iniciando entrel el tercero o cuarto mes posoperatorio ( ver guias de enfermedades infecciosas). Diferir MMR y varicela. Pneumovax a los 24 meses. Vacunación contra influenza anual. No se debe intentar disminuir la inmunosupresion mientras se inmuniza. 3- Circuncisión: Puede ser ejecutada en la UCI neonatal por requerimiento de los padres con 3 dias de profilaxis antibiotica. La exposición a la luz solar es un factor de riesgo importante para el desarrollo de cancer de piel ; los pacientes deben evitar la exposición excesiva, particularmente aquellos que están a riesgo para cancer de piel: piel muy clara, con ojos azules y cabello rubio o rojo. De forma alternativa, la piel debe ser protegida con el uso regular de protectores solares, que contengan agentes tales como acido para.aminobenzoico, los cuales filtran los dañinos rayos B- ultravioletas. 4.12.2 GUIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN PACIENTES AMBULATORIOS 1 Vigilancia de citomegalovirus y otros virus del grupo herpes, y manejo: a- Titulos de IgG para CMV 6 meses postransplante, luego anualmente, usando 3 muestras de orina para evaluación viral. b- La inmunoglobulina IV ( IVIG, SANDOGLOBULINA ) se usa post-transplante para mejorar de forma pasiva la inmunidad. Tambien se puede usar durante los periodos de aumento de la inmunosupresion a dosis de 400 mg/kg/dosis ( solucion al 12%). Dosis muy altas ( megadosis) de IVIG se | pueden usar en ciertas circunstancias ( rechazo severo; retranspalnte). c- Cuando se confirma infeccion por CMV ( incrementos de 4 veces en los titulos, cultivos de garganta y/o orina positivos), la IGIV debera ser administrada a dosis de 400 mg/kg/dosis a intervalos regulares y Ganciclovir 5 a 10 mg/kg/dia durante 14 a 21 dias. d- Titulos de EBV ( IgG y IgM) se evaluan pretransplante; muestras anuales se recolectan y almacenan para uso futuro. e- Se ha observado que el virus sincitial respiratorio (VSR) y otros virus ( ej: adenovirus) pueden estimular la respuesta de rechazo. Cuando se tiene estos diagnosticos se debe realizar vigilancia para rechazo. f- Evaluación de PCR según indicación. 1 Inmunizaciones: a- La DPT, polio ( vacuna inactivada), Hepatitis B/ Hib se daran a las edades usuales ( 2,4,6, 18 meses y 5 años de edad) a menos que Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 34/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 este contraindicado. Las contraindicaciones incluyen enfermedades febriles agudas, episodios de rechazo agudo, convulsiones ( para pertussi), reacciones adversas, o terapia con inmunoglobulina reciente ( menos de 6 semanas) . No se debe intentar reducir la inmunosupresion cuando se inmuniza. b- La MMR y la vacuna contra varicela sera diferida hasta que información futura indique otra cosa. c- La vacuna contra Hib se administrara al mismo tiempo que la DPT y el polio, la vacuna contra neumococo se administrara a los 24 meses de edad. d- La vacuna contra influenza se colocara anualmente, iniciando a los 6 meses de edad. e- Exposición a MMR(?) : ISG ( immune serum globulin). Exposición a varicela: colocar VZIG ( inmunoglobulina especifica) para las siguientes condiciones: - Menos de 1 año postransplante - Terapia actual con prednisona o metotrexate 1 Infecciones intercurrentes: Toda infeccion intercurrente debera ser evaluada tan pronto como sea posible y manejada por el medico de atención primaria. Se debe tratar de identificar el agente etiologico y evaluar el estado de respuesta inmune tan pronto como la condicion del paciente lo permita. 4.12.3 GUIAS DE CUIDADO DENTAL El cuidado dental rutinario debe iniciarse alrededor de los dos años de edad. Todo procedimiento dental que induzca sangrado gingival debe ser precedido por profilaxis para endocarditis. REGIMENES PROFILACTICOS: 1- Standard : Penicilina B 2 gramos oralmente una hora antes, luego 1 gramo seis horas después ; para pacientes incapaces de tomar medicación oral: 2 millones de unidades de penicilina G acuosa, IV o IM, 30 a 60 minutos antes del procedimiento y 1 millon de unidades seis horas después. 2- Especial: Regimen parenteral cuando se desee maxima proteccion. Ampicilina, 1 a 2 gramos IM o IV, mas Gentamicina, 1.5 mg/kg, IM o IV, una hora y media antes del procedimiento, seguido por 1 gramo de Penicilina V oral seis horas mas tarde; de forma alternativa, el regimen parenteral puede ser repetido una vez 8 horas mas tarde. La hiperplasia gingival se puede minimizar por enjuague de la boca del niño inmediatamente después de la dosis con CSA. 4.12.4 GUIAS PARA ESTUDIOS INVASIVOS DE SEGUIMIENTO Para niños a quienes se les ha realizado transplante, las biopsias endomiocardicas no son hechas rutinariamente durante el primer año postransplante. Al año o cerca del primer año post-transplante, el niño sera sometido a un cateterismo completo y biopsia endomiocardica, incluyendo inyeccion en la raiz aortica y cateterizacion coronaria selectiva para arteriografía coronaria. También debera incluir: 1 2 3 cocardiograma Doppler y modo M Electrocardiograma de 12 derivaciones Ecocardiografia de stress con dobutamina 4.12.5 INDICACIONES PARA RETRASPLANTE Disfuncion irreversible del injerto o eventos que amenacen la vida con severa vasculopatia del injerto, en casos donde el daño irreversible a Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 35/36 Organización: Fundación Cardiovascular de Colombia Unidad Empresarial: Área: Instituto del Corazón Clínica de Falla Cardiaca Título: Proceso: TRASPLANTE CARDIACO PEDIATRICO CLINICA FALLA CARDIACA Código: Versión I-CFC-1657 0 otros organos no ha ocurrido y existe un chance razonable para un buen resultado a largo plazo. Se debe tener en cuenta que una inmusupresion mas agresiva sera necesaria en aquellos pacientes que vayan a retransplante. Aprobado por: Grupo Primario Cardiocirugía Pediatrica y Comité de Trasplante FCV Fecha aprobación: 19/12/06 Hoja: 36/36
