corticoides inhalados y supresión corticosuprarrenal
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CORTICOIDES INHALADOS Y SUPRESIÓN CORTICOSUPRARRENAL EN NIÑOS La vía inhalatoria es de elección en el tratamiento del asma en niños, ya que presenta menos efectos sistémicos que la administración oral de corticosteroides. Sin embargo, sus efectos sistémicos no se eliminan totalmente al administrarlos mediante inhalación bronquial, ya que puede producirse supresión corticosuprarrenal y retraso del crecimiento en niños. Recientemente, en el Reino Unido y en Australia se han publicado revisiones a este respecto. Se llama la atención de este riesgo que, siendo reducido, debe tenerse en cuenta durante el tratamiento del asma en niños con corticoides por vía inhalatoria. El tratamiento del asma requiere una administración continuada de corticosteroides. La vía inhalatoria presenta ventajas frente a la administración oral: dosis habituales inhaladas no se absorben en cantidades significativas, si bien se han producido casos de supresión corticosuprarrenal y retraso del crecimiento en niños. Los casos de supresión adrenal o corticosuprarrenal representan uno de los efectos adversos graves de todos los corticoides inhalados. Raramente se han notificado casos de supresión corticosuprarrenal que han originado una crisis adrenal. Los signos y síntomas que se asocian con una supresión o crisis adrenal pueden no ser identificados, principalmente en niños que reciban dosis más altas de las recomendadas de los corticoides inhalados. Recientemente, en el Reino Unido se han revisado los casos de supresión y crisis adrenal notificados de forma espontánea por tarjeta amarilla, así como los publicados en revistas médicas y los recogidos en una encuesta de crisis adrenales debidos a corticosteroides inhalados (Current Problems in Pharmacovigilance 2002; 28: 7). La supresión adrenal es un efecto de clase relacionado con la dosis, de todos los corticosteroides inhalados. Se han observado más frecuentemente casos de crisis adrenal durante el uso de fluticasona (Flixotide®, Inalacor®, Trialona®), posiblemente debido a que se prescriben dosis más altas de las autorizadas en los niños, de manera más frecuente que con otros corticosteroides. En general, se administraron dosis de 1000 microgramos por día de fluticasona, por encima de los 400 microgramos diarios recomendados. De forma similar a los datos británicos también en las últimas semanas, el Adverse Drug Reactions Advisory Committee (ADRAC) australiano ha publicado en su boletín [Aust Adv Drug React Bull 2003; 22 (2): 6] una revisión de 10 casos de crisis adrenales notificados en Australia, ocho de los cuales asociados al uso de fluticasona (Flixotide®, Inalacor®, Trialona®) tanto como monofármaco, como en combinación con salmeterol (Seretide®). En estos 8 casos australianos, las edades oscilaban entre 3 y 10 años, y las dosis de fluticasona oscilaban desde 250 a 1.500 microgramos diarios; la dosis diaria fue superior a 500 microgramos en 6 de los casos. En 6 de los niños se presentó una crisis adrenal, que se asoció con hipoglucemia en todos los casos, convulsiones en 2 y coma en uno. En 3 de los niños la crisis adrenal se había precipitado por un episodio de gastroenteritis. Las crisis adrenales asociadas con el uso de los corticosteroides inhalados se producen por la absorción sistémica de los corticosteroides y la consecuente supresión de los glucocorticoides endógenos, ocasionando que la reserva adrenal sea insuficiente para responder a situaciones de estrés (por ejemplo, una infección). También puede suceder por una interrupción brusca del tratamiento o por falta de cumplimiento del tratamiento, lo que provoca una deficiencia aguda de esteroides. Se puede presentar como hipoglucemia, dolor abdominal, cansancio o vómitos, con o sin convulsiones o coma. Aunque la insuficiencia corticosuprarrenal puede ocasionarse con cualquier corticosteroide inhalado, puede ser más frecuente con fluticasona debido a su mayor potencia y por lo tanto con una dosis equivalente más baja. En general se debe recordar que la dosis de fluticasona corresponde a la mitad de la dosis de budesonida y de beclometasona en formulaciones con CFC, pues existen ya formulaciones sin CFC (Qvar®) con la mitad de cantidad de beclometasona, con correspondencia 1 a 1 con la dosificación de fluticasona. Las dosis máximas recomendadas en niños de estos corticoides inhalados en la mayoría de los países son las mismas, pero existen diferencias como las que se constatan en las revisiones comentadas de Australia y del Reino Unido. La dosis autorizada en Australia de fluticasona oscila de 100 a 200 microgramos al día según la edad del niño. Con esta dosis la supresión corticosuprarrenal es improbable. Pero es frecuente usar dosis mayores en Australia, pues diferentes sociedades científicas recomiendan dosis diferentes: la Thoracic Society of Australia and New Zealand recomienda una dosis máxima de 250 microgramos al día en niños menores de 5 años y 500 microgramos diarios en niños mayores de 5 años. Y el National Asthma Council recomienda una dosis máxima de 500 microgramos diarios para los niños en general, a criterio médico. El uso de dosis mayores no aporta mayor eficacia. En un meta-análisis reciente revisando los ensayos clínicos de fluticasona en adolescentes (a partir de 12 años) y en adultos, se constató que en pacientes de asma que usan corticosteroides inhalados de forma regular y prolongada, consiguen la eficacia máxima con dosis de unos 500 microgramos diarios, aunque el 90% del beneficio se consiguió con dosis de 100-250 microgramos al día (Holt S et al. BMJ 2001; 323: 1-8). Los corticosteroides utilizados en España para uso inhalatorio en niños se recogen en la tabla siguiente: Corticoide Especialidad farmacéutica Beclometasona dipropionato Beclo-Asma® 50mcg aerosol Becotide® 50 mcg aerosol Novahaler® 100 mcg aerosol Qvar Autohaler® 100 mcg aerosol Beclometasona + salbutamol Butosol® 10/200 mg aerosol Budesonida Budesonida Aldo Union® 50 mcg aerosol Olfex® Bucal 50 mcg aerosol Pulmicort® 50 mcg aerosol Pulmicort® susp nebulizador 0,25 mg/ml Pulmicort Turbuhaler® 100 mcg aerosol Pulmictan® 50 mcg aerosol Budesonida + formoterol Rilast Turbuhaler® 80/4,5 mcg inhalac Symbicort Turbuhaler® 80/4,5 mcg inhalac Fluticasona propionato Flixotide® 50 mcg aerosol Flixotide Accuhaler® 100 mcg aerosol Fluticasona + salmeterol Flusonal® 50 mcg aerosol Flusonal Accuhaler® 100 mcg aerosol Inalacor® 50 mcg aerosol Inalacor Accuhaler® 100 mcg aerosol Trialona® 50 mcg aerosol Trialona Accuhaler® 100 mcg aerosol Anasma® 0,025/0,05 mg aerosol Anasma Accuhaler® 50/100 mcg aerosol Inaladuo® 0,025/0,05 mg aerosol Inaladuo Accuhaler® 50/100 mcg aerosol Plusvent® 0,025/0,05 mg aerosol Plusvent Accuhaler® 50/100 mcg aerosol Seretide® o,025/0,05 mg aerosol Seretide Accuhaler® 50/100 mcg aerosol Recomendaciones En los tratamientos del asma con corticosteroides inhalados deben tenerse presente los siguientes aspectos: los médicos prescriptores deben establecer las dosis efectivas más bajas que necesiten los pacientes, con respecto a la especialidad farmacéutica utilizada y revisarlos frecuentemente, sin suprimir el tratamiento de forma súbita. se debe tener presente que cada especialidad farmacéutica puede tener una posología distinta, no solo por ser distinto corticoide sino por ser diferentes preparaciones galénicas, como suspensión para inhalación mediante aerosol con gas propelente (CFC) o polvo para inhalación. si un médico considera que el asma de un niño no está controlado con la dosis máxima autorizada de un corticoide inhalado, a pesar de adicionar otras terapias, se debe derivar al niño a un especialista en el tratamiento del asma pediátrico. los padres de estos niños deben estar advertidos del riesgo potencial de la supresión corticosuprarrenal y aconsejados sobre los posibles síntomas que deben identificar en sus niños para consultar al médico de forma rápida. los signos y síntomas de una supresión corticosuprarrenal no son específicos e incluyen: anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio, cefalea, náuseas, vómitos, nivel de conciencia disminuido, hipoglucemia y convulsiones. Entre las situaciones que pueden originar potencialmente una crisis adrenal aguda se incluyen: infección, trauma, cirugía o cualquier reducción rápida de la dosis.