apneas capmarita3

Apneas en el recién nacido y en el lactante
Dr. Alejandro Jenik
INTRODUCCIÓN
Se pueden establecer dos situaciones diferentes: la primera corresponde a la apnea del
recién nacido (RN) prematuro, fenómeno específico de su desarrollo y que habitualmente
se resuelve entre las semanas 34 y 36 de edad gestacional. Otra situación diferente es la
apnea secundaria a una patología específica del RN (ya sea éste prematuro o de
término), por ejemplo, sepsis, insuficiencia respiratoria o hemorragia intracraneana.
Clasificación de las etapas del sueño
Para poder comprender la influencia del sueño sobre la respiración debemos precisar los
distintos estadios del mismo.
Los estadios se clasifican de acuerdo con un conjunto de variables características: la
actividad eléctrica cerebral o electroencefalograma (EEG), la actividad autonómica, la
actividad motora y el comportamiento.
Los estadios principales son:
1-Sueño
profundo
También llamado sueño NREM (non-rapid eye movement:
movimientos oculares no rápidos), sueño sincronizado o
sueño con actividad de ondas lentas.
2- Sueño
Activo
(SA)
Denominado también sueño REM (rapid eye movement:
movimientos oculares rápidos) o sueño paradójico.
3- Sueño de
transición
Representado por cortos períodos que duran entre 1 y 3
minutos y que se observan, por lo general, durante la
transición de sueño NREM a sueño REM, y viceversa.
4- Sueño
indeterminado
(SI)
Se define como un estadio que no puede describirse de
acuerdo con las variables antes mencionadas.
1
Distintas características de los estadios del sueño
Sueño NREM / Sueño Profundo / Sueño Sincronizado / Sueño de ondas
lentas
Este estadio del sueño se asocia con ausencia de movimientos oculares rápidos, sin
movimientos corporales excepto
sacudidas y movimientos muy esporádicos
de la
boca, tono muscular normal, disminución de la variabilidad de la frecuencia respiratoria en
el contexto de patrones de actividad eléctrica cerebral discontinua con ondas lentas de
alto voltaje.
La respiración es regular, pero el volumen corriente y la frecuencia respiratoria se
encuentran disminuidas, lo que deriva en un descenso del volumen minuto respiratorio. El
estadio de sueño NREM comprende 4 etapas de acuerdo con la profundidad del sueño,
que comienzan a diferenciarse entre los cuarenta y cinco y noventa días de edad
cronológica.
Sueño REM – Sueño Activo - Sueño Paradójico
El sueño REM facilita el procesamiento de la información y la
maduración cerebral.
Las
alteraciones respiratorias
son más frecuentes
durante este
estadio.
Las
características más importantes del sueño REM durante las primeras semanas de vida
son la hipotonía muscular y los movimientos oculares rápidos. Los movimientos
corporales están caracterizados por mioclonias benignas, movimientos faciales y crisis de
chupeteo. También se asocia con aumento de variabilidad de la frecuencia cardiaca y
respiratoria. El EEG muestra frecuencias mixtas y de bajo voltaje.
En el sueño REM existe un aumento del metabolismo y del consumo de oxígeno. La
inhibición de los músculos intercostales durante esta etapa determina que se incremente
la tendencia de la caja torácica a colapsarse durante una inspiración normal y a
expandirse durante la espiración (respiración paradójica). La hipotonía de los músculos
de la vía aérea superior, con persistencia de las contracciones diafragmáticas habituales,
predispone a las apneas obstructivas. Los prematuros, los recién nacidos de término y los
lactantes hasta los seis meses se duermen en sueño REM. Lo opuesto sucede con los
adultos.
2
En el cuadro 1 se pueden observar las diferencias entre el sueño REM y NREM.
Frecuencia cardiaca
Respiración
Tono muscular
Movimientos corporales
Movimientos oculares
Ojos
Electroencefalograma
Cuadro 1:
NREM
REM
Regular
Regular
Normal
Ocasionalmente
sacudidas y movimientos
bucales.
Ausentes
Cerrados
Irregular
amplitud variable
frecuencia mixta
irregular
irregular
disminuido
presentes
presentes
cerrados
bajo voltaje
desincronizado
ondas rápidas
Diferentes características de las etapas del sueño
Distribución del sueño REM-NREM
Durante los períodos prenatal y neonatal predomina el sueño REM. El sueño NREM y el
sueño REM pueden diferenciarse a partir de las 27 semanas de edad gestacional (EG) en
los prematuros clínicamente estables y con examen neurológico normal. Entre las 27 y 34
semanas de EG el sueño indeterminado contribuye con el 30 % del tiempo total del sueño
(TTS). El mismo disminuye en forma significativa entre las 35 y 36 semanas de EG y
permanece estable hasta el término. Luego de las 31 semanas de EG, un significativo
porcentaje del TTS está representado por el sueño REM.
Cercano al término, entre un 55% y un 65 % del TTS es sueño REM, mientras que el
sueño NREM ocupa solo el 20 % del mismo.
Durante los primeros tres meses de la vida el 50 % del TTS está ocupado por el sueño
REM y el otro 50 % por el sueño NREM. A partir de los tres meses el sueño REM
comienza a disminuir y al año de vida ocupa solamente el 30 % del TTS. En la adultez el
sueño REM ocupa entre el 20% y el 25% del TTS. La figura 1 muestra los porcentajes que
los distintos estadios del sueño ocupan desde la semana 27 de EG hasta los 24 meses de
edad cronológica. La asistencia respiratoria mecánica no modifica los estadios de sueño
en los prematuros que están clínicamente estables.
3
APNEA DEL PREMATURO
Conceptos iniciales
La Apnea del Prematuro (ADP) es el problema
más común y recurrente en los
prematuros. Su presentación en los menores de 1.000 gramos de peso de nacimiento es
universal.
Aunque los científicos no pudieron aún determinar con certeza si la ADP tiene un impacto
importante en el desarrollo neurológico del prematuro, no realizar ninguna intervención
cuando un paciente deja de respirar en la unidad de terapia intensiva no es una opción a
tener en cuenta.
La apnea del prematuro se acompaña de hipotonía, bradicardia, cianosis o palidez, pero
durante el período intercrítico el aspecto del bebé es saludable. Su temperatura corporal,
y los datos de laboratorio, son normales.
El mayor riesgo de muerte súbita que se
presenta en la población de prematuros, no está dado por la presencia de apneas. .
La patogenia de la apnea del prematuro no se conoce en su totalidad, pero está
relacionada con una disminución de la maduración del centro respiratorio.
4
DEFINICIONES
Respiración periódica
La respiración periódica (RP) es un patrón respiratorio común en los prematuros y en los
lactantes de término que generalmente carece de significación clínica. Se define como la
sucesión de tres o más apneas centrales cortas de 3 segundos de duración como mínimo,
separadas una de otra por hasta 20 segundos de respiración normal. Es más frecuente en
los niños prematuros y disminuye progresivamente en el transcurso del primer año de
vida. La RP ocurre tanto en vigilia como en sueño REM y NREM, pero es más común en
sueño REM. No se conoce la causa de la RP. Sin embargo, muchos investigadores
sostienen que es una consecuencia de las oscilaciones de los gases en sangre. El cuadro
1 muestra los distintos factores que pueden incrementar la RP en los prematuros y
lactantes.
Cuadro 1 Distintos factores pueden incrementar la RP en los prematuros y lactantes:

hipoxia

hipertermia

privación de sueño

anemia

reflujo gastroesofágico

insuficiencia cardíaca leve
La RP puede ir acompañada de variaciones periódicas de la SaO2
como puede
observarse en la figura 1. Esta caída rápida y periódica de la SaO2, no puede ser
explicada por apneas de tan corta duración. Se discute si la variación periódica de la
SaO2 podría ser causada por un cortocircuito idiopático de derecha a izquierda a
través de la circulación fetal en forma periódica e intermitente.
La RP es una causa frecuente de desaturaciones en los prematuros, los días previos
al alta. También la RP puede predisponer a eventos de aparente amenaza a la vida
principalmente en prematuros dados de alta que presentan un acelerado aumento de
peso y se presentan anémicos. Sin embargo, la mayoría de las veces la RP se
relaciona con la prematurez y no con los desórdenes clínicos.
5
Figura 1: Neumografía en un recién nacido con respiración periódica y episodios de
desaturación (gentileza del Dr. Alejandro Jenik )
Características de la RP

Es más común durante el sueño REM

Se presenta en el 90% de los prematuros de 28-29 semanas.

El aumento de la FiO2 la disminuye ( se indica cuando la RP se acompaña de
bradicardia y/o desaturación)

Puede predisponer a episodios de aparente amenaza a la vida (ALTE) en
prematuros anémicos dados de alta
Apneas
Se denomina apnea a la ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria. Se denomina ADP
cuando la pausa respiratoria es igual o mayor de 20 segundos o tiene una duración menor
pero se acompaña de desaturaciones (SaO2 < o = 80%) o bradicardia (< de 80 latidos
por minuto) en paciente hasta las 40 semanas de edad postconcepcional.
Cuando el prematuro alcanza las 40 semanas de edad post concepcional se pueden
incluir criterios adicionales.
6
Coté y colaboradores definen bradicardia de la siguiente manera:
Latidos por minuto
Primer mes
< 80
Segundo mes
< 70
Tercer mes
<
60
Cuarto mes
<
50
Frecuencia cardíaca y flujo cerebral
En los prematuros, durante la apnea asociada a bradicardia de 80-120 latidos por minuto,
se describió una disminución de la velocidad del flujo diastólico evaluado en la arteria
cerebral anterior con técnica de Doppler. Sin embargo, durante los episodios de apneas
que se acompañan de frecuencias cardíacas menores a 80 latidos por minuto, se observó
una disminución de la velocidad del flujo diastólico y sistólico. Estos datos sugieren una
posible consecuencia hipóxico –isquémica cuando la apnea se presenta con bradicardia
de < de 80 latidos por minuto en el prematuro vulnerable.
Breves pausa respiratorias de menos de 10 segundos de duración, autolimitadas y no
asociadas con hipoxemia o bradicardia pueden ocurrir en relación a:

sobresaltos

movimientos

defecación

suspiros

maniobras de Valsalva

deglución durante la alimentación
Episodios prolongados de desaturación han sido descriptos en ausencia de apnea y/o
bradicardia en prematuros aparentemente sanos y más frecuentemente en aquellos con
enfermedad pulmonar crónica. Estos episodios podrían representar apneas obstructivas,
hipoventilación o shunt intrapulmonar de derecha a izquierda. La importancia de estos
episodios es poco clara.
Sin embargo, episodios recurrentes de hipoxemia han sido
asociados con retinopatía del prematuro, enteritis necrotizante y leucomalacia
periventricular.
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Clasificación de las Apneas
Tradicionalmente las apneas se clasificaron en centrales, obstructivas y mixtas.
Estudios realizados recientemente por A. Peliowski, de la Universidad de Alberta, Canadá,
demostraron en una población de neonatos prematuros con apneas que el 54% de éstas
eran mixtas, 42% centrales y sólo el 4% obstructivas. Estos porcentajes se repiten en
forma similar en todos los estudios sobre apneas
Apnea central
Son centrales cuando hay ausencia de flujo aéreo y una cesación total de los esfuerzos
inspiratorios sin evidencias de obstrucción. ( figura 2)
Figura 2: Apnea central de 30 segundos de duración con desaturación al final de la
misma (neumografía realizada por el Dr. Alejandro Jenik)
Apnea obstructiva
En la apnea obstructiva, el prematuro intenta respirar a través de una vía aérea superior
colapsada, resultando entonces en movimientos del torax con ausencia de flujo aéreo
nasal (figura 3). La obstrucción en el prematuro fue inicialmente descripta por el Dr. Thach
de la Universidad de Washington
en el año 1996. Este autor y sus colaboradores
8
observaron que la frecuencia de apneas se incrementaba cuando se producía una flexión
de la cabeza.
Luego se observó que la obstrucción de la vía aérea se producía en
ausencia de la flexión de la cabeza. El sitio de colapso de la vía aérea más frecuente en
los prematuros es la faringe, aunque también puede producirse a nivel de la laringe.
Figura 3: apnea obstructiva. La linea gruesa significa que el paciente se movió durante
el evento. (Gentileza del Dr. Alejandro Jenik)
Las apneas obstructivas se asocian con mayor caída del volumen sanguineo cerebral, en
comparación con las paneas mixtas y centrales. Los pacientes con apneas obstructivas
mayores de 20 segundos de duración tiene una alta incidencia de:

Hemorragia endocraneana

Hidrocefalia

Asistencia respiratoria prolongada

Déficit neurológico
Si bien las apneas obstructivas son infrecuentes, algunas causas que aumentan el
número de las mismas se detallan a continuación:
9

La flexión del cuello incrementa el número de apneas. Thach y Stark observaron
un incremento en el número de apneas cuando el cuello de los bebes prematuros
se flexionaba

Acodamiento u obstrucción del tubo endotraqueal

Obstrucción nasal del RN en luminoterapia por el cobertor de los ojos.

Secresiones abundantes luego de intubaciones prolongadas.

Incoordinación de la vía aérea superior como parte de un compromiso neurológico.

Las apneas obstructivas parecen ser más comunes en niños que han tenido largas
intubaciones.
La presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea superior por un tiempo
prolongado, puede comprometer significativamente la maduración de la
coordinación motora faringea.
Los experimentos en animales y en seres humanos han comprobado la importancia de los
músculos geniogloso y geniohioideo para mantener permeable la vía aérea y se ha
observado que la disminución del tono muscular permite que la lengua protruya sobre la
pared posterior de la faringe. La hipotonía de la vía aérea superior puede predisponer a
episodios de obstrucción parcial o completa en lactantes con defectos neurológicos
primarios, como pueden ser los lactantes con parálisis cerebral o con síndrome de Down.
En los pacientes con parálisis cerebral, la obstrucción de la vía aérea puede presentarse
tanto durante el sueño como durante el estado de vigilia, y se debe a un colapso
inspiratorio secundario a una hipotonía severa de la orofaringe y la hipofaringe. Se origina
una gran acumulación de secreciones en la garganta, lo cual produce infecciones
recurrentes de las vías aéreas superior e inferior. El mecanismo de deglución también
está comprometido frecuentemente, con la consecuente aspiración de secreciones a los
pulmones.
En el síndrome de Down, la obstrucción de la vía aérea tiene lugar durante el sueño. Esta
complicación ocurre en un tercio a la mitad de estos niños. El sitio principal de la
obstrucción es la base de la lengua. En algunos lactantes se produce un colapso interno
de la hipofaringe y la epiglotis durante la inspiración. En otros, fundamentalmente en los
mayores de 1 año, puede haber agrandamiento de las amígdalas y adenoides que puede
contribuir a la obstrucción de la vía aérea.
La obstrucción al flujo aéreo también puede ser secundaria a tumores, traumatismos, por
ejemplo, estenosis subglótica posintubaciones prolongadas, infecciones, como podría ser
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un crup viral, y malformaciones congénitas como en el síndrome de Pierre-Robin, que
consiste en la asociación de micrognatia, glosoptosis y paladar hendido
Apnea mixta
Las dos situaciones que con más frecuencia provocan apnea mixta son el reflujo
gastroesofágico, en prematuros y lactantes, y la incoordinación del mecanismo de accióndeglución que se produce en los prematuros
La apnea mixta consiste en esfuerzos respiratorios obstructivos a partir de apneas
centrales.
Figura 4: Apnea mixta de 35 segundos de duración que comienza con una apnea
central y prolongada por esfuerzos obstructivos respiratorios. La bradicardia y la
desaturación son secundarias a la cesación efectiva de la ventilación durante la apnea
mixta. (Gentileza del Dr. Alejandro Jenik)
Mecanismo que obstruye la vía aérea en la apnea mixta
El mecanismo responsable del cierre de la vía aérea en la apnea mixta es especulativo.
Se consideran dos posibilidades :

Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguido de colapso y
obstrucción.
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
Contracción del diafragma que induce a la obstrucción.
Pérdida del tono muscular en la vía aérea superior seguida de colapso y obstrucción
Hipoxemia
Apnea central
Pérdida del tono muscular
de la vía aérea
detención de la "orden central"
Colapso de la vía aérea
¿Qué estímulo desencadena la pérdida del tono muscular durante la apnea central?
a. Teoría Butcher -Puech: un reflejo hipóxico produciría una inhibición de la neurona
motora, lo que llevaría a una disminución del tono de los músculos de la vía aérea
superior y a un colapso. Sin embargo, esta explicación es discutida, debido a que otros
investigadores muestran que a lo sumo algunos músculos de la vía aérea superior no se
verían afectados por la hipoxia y por otro lado que la hipoxia aumentaría la actividad de
los músculos responsables de mantener permeable la vía aérea superior .
B. La detención del "manejo central" de la respiración (como ocurre con la hipocapnia
extrema). La causa
inmediata es la disminución del tono muscular de la vía aérea y el
colapso de esta.
Contracción del diafragma induciendo la obstrucción
La obstrucción de la vía aérea se debe a un desequilibrio entre la contracción de los
músculos respiratorios. Ante un estímulo, como la hipercapnia, el diafragma se contrae
primariamente que los músculos de la vía aérea superior produciéndose una significativa
presión negativa en la vía aérea que favorecería su colapso. Consistentemente con esta
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hipótesis, es que los episodios centrales son, en casi todos los casos cortos, y los
episodios largos (> 15 segundos) corresponden a apneas mixtas.
En los prematuros, durante las primeras semanas del comienzo de la alimentación por
succión, es muy frecuente una incoordinación del mecanismo de succión-deglución, que
puede provocar apneas, generalmente mixtas. Mathew evaluó a 24 prematuros con
estudios poligráficos durante el inicio de la alimentación por succión, y observó que 15 de
ellos presentaron apneas de más de 10 segundos de duración, y 3 presentaron apneas de
más de 20 segundos.
La elevada frecuencia de alteraciones cardiorrespiratorias, durante las primeras dos
semanas del inicio de la alimentación por succión, indica que el control de la respiración
durante la alimentación, en la mayoría de los recién nacidos prematuros, es inmaduro a la
edad posconcepcional de 33-36 semanas.
Itani y col. evaluaron a 39 prematuros con apneas persistentes y observaron que existía
una incoordinación de la succión durante la alimentación con las apneas. Este grupo no
encontró casos de RGE en la población estudiada.
Relación entre apneas, bradicardia y desaturación
La bradicardia, la apnea y la hipoxemia están muy relacionadas en el RN prematuro. Sin
embargo, el mecanismo preciso de esta relación es controvertido.
Si no se monitoriza el flujo aéreo nasal / bucal, las apneas mixtas u obstructivas (en las
cuales hay actividad toráxica) serán identificadas como episodios de bradicardia y/o
desaturación
Secuencia habitual:
La mayoría de la veces, la apnea (o hipoventilación) posiblemente acompañada de caida
en el volumen pulmonar, es el evento inicial que induce a la hipoxemia.
La hipoxemia desencadena la bradicardia, vía quimiorreceptores carotideos y vía vago
( en respuesta a la ausencia de insuflación pulmonar).
El nivel de SaO2 previo a la apnea, tiene importante influencia sobre el grado de
bradicardia. Por lo que mantener un SaO2 en el valor óptimo es un recurso terapéutico
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efectivo para prevenir o limitar episodios de bradicardia severa
que se pueden
acompañar durante el evento apneico.
APNEA
Bradicardia
Hipoxemia
Secuencias menos habituales:
Dentro de las secuencias menos frecuentes se incluyen:
La hipoxemia como evento primario
La hipoxemia debido a un shunt de derecha a izquierda o la displasia pulmonar
pueden provocar depresión respiratoria y bradicardia (respuesta bifásica a la
hipoxia).
El reflejo quimiolaringeo puede desencadenar bradicardia y apnea. La mucosa que
recubre el espacio interariitenoideo, en la entrada de la laringe, contiene terminaciones
nerviosas especiales. Estos receptores son estimulados cuando los fluidos se ponen en
contacto con la superficie de la mucosa y desencadenan respuestas reflejas preventivas
de la aspiración que incluyen deglución, detención de la respiración, cierre de la vía aérea
y tos. Se denominó reflejo quimiolaríngeo debido a que sus receptores son más sensibles
al agua que a solución salina.
En algunos niños, un reflejo quimiolaringeo hiperactivo puede desencadenar apneas y
bradicardia. Este reflejo desencadena pausas respiratorias en distintas situaciones como
por ej. ADP, apneas mediada por RGE y apnea asociada a infección respiratoria superior.
Mediante la introducción del oxímetro de pulso, se observó que durante la apnea puede
disminuir considerablemente la oxigenación del paciente sin que disminuya la frecuencia
cardíaca
( p ej.: respiración periódica).
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En resumen: En los prematuros, la interrupción del esfuerzo respiratorio no explica todos
los episodos de hipoxemia, debido a que existen otros mecanismos que podrían estar
involucrados, como por ejemplo la obstrucción de la vía aérea superior e inferior, una
alteración de la ventilación/ perfusión o el reflejo quiomiolaringeo.
Contenido de oxígeno en la sangre arterial
En condiciones normales, del 98% al 99% del oxígeno presente en la sangre se combina
con la hemoglobina.
98% - 99%
1%-2%
SaO2
PaO2
Figura: Sa02 indica el oxígeno (02) transportado por la hemoglobina arterial; Pa02 indica
oxígeno disuelto en el plasma arterial.
El contenido total de oxígeno incluye el oxígeno transportado por la hemoglobina arterial y
el oxígeno disuelto en el plasma. Todas las veces que la SaO2 cae, el contenido arterial
de oxígeno disminuye y el riesgo de hipoxia tisular aumenta.
Monitoreo de la oxígenación
El diagnóstico de los episodios de hipoxemia en los prematuros, en base a la observación
clínica de la cianosis, es subjetivo.
El grado de cianosis depende de varios factores, y los más importantes son el nivel de
hemoglobina y el grado de perfusión periférica de la piel.
Cuando se introdujeron los monitores que miden la presión parcial
de oxígeno
transcutáneo (TcPO2), fue posible observar que muchos
presentaban
prematuros
episodios de hipoxemia sin la respectiva pausa respiratoria, y aún sin que se produjera
interrupción alguna del flujo aéreo en la vía aérea.
15
Los valores de TcPO2 reflejan la presión parcial de oxígeno a nivel del tejido celular
subcutáneo arterializado más que la oxigenación arterial, y dependen de:

Función miocárdiaca (Presión sistóloca > a 35 mmHg)

Nivel de hemoglobina (hematocrito > 28 %),

pH arterial (>7.02)

Perfusión perisférica.
De manera tal que puede ocurrir una severa caída en la TcPO2 sin la correspondiente caída
en la oxigenación arterial.
Por consiguiente, sólo a partir de la introducción del oxímetro de pulso se pudo obtener
información objetiva de las caídas intermitentes de la oxigenación arterial.
Fig. saturómetro. Permite medir la sasturación de oxígeno en la sangre, en forma no
invasiva, mediante la absorción de dos longitudes de onda ( roja e infrarroja) sensadas
por un fotodetector.
El oxímetro de pulso evalúa en forma continua y no invasiva la oxigenación arterial de
manera mucho más independiente de la función miocárdica o de la pefusión perisférica
que el monitor transcutáneo de oxígeno. Sin embargo, requiere una presión sistólica no
menor a 30 mmHg para operar adecuadamente.
El método fue comparado y convalidado con respecto a muestras de sangre arteriales en
neonatos y lactantes.
Una de las desventajas importantes de la oximetría de pulso es que constituye un
método inadecuado para evaluar hiperoxemia.
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El Comité de Estudios Feto Neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatría realizó
recomedaciones para el control de la Saturación de Oxígeno óptima en prematuros que
fueron publicadas en Archivos Argentinos de Pediatría
Manejo de la FiO2 y Saturación de Oxígeno en RNPT
El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo cual
ningún recién nacido debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, sólo en
respuesta a la lectura de la saturación del monitor de SpO2
Tener en cuenta:
1. El oxígeno: es una droga con efectos adversos potencialmente importantes en RNPT y
en especial en los menores de 1500g y/o menores de 32 semanas de EG. Es necesario
evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a
17
18
19
20
21
¿Cuál es la saturación de oxígeno normal en neonatos prematuros sin falla
respiratoria?
El rango normal de la línea de base de la Sa02, medida durante la respiración espontánea
y alejada de episodios apneicos, es
entre
93% y 100%, tanto en los pacientes
prematuros como en los recién nacidos de término que no reciben oxígeno.
El estudio de Southhall y colaboradores mostró que el 95% de los pacientes sin dificultad
respiratoria, que respiran aire ambiente, con edad gestacional entre 30 a 36 semanas,
durante su primera semana de vida, tienen una Sa02 entre 95.6% y 100 %.
Los episodios de desaturación (Sp02 < 80% por > de 4 segundos) fueron detectados en
el 20% de los prematuros en el mismo estudio.
En contraste con la línea de base de la Sa02 que se mantiene constante
independientemente de la edad gestacional,
la incidencia de episodios de
desaturación es inversamente proporcional a la edad gestacional .
Posibles efectos terapéuticos de la administración de oxígeno

Menor incidencia de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL)
Estudios en prematuros con enfermedad pulmonar crónica, muestran que si la
Sa02, luego de completar la vascularización retiniana, se mantiene > 95%,
mediante la administración de oxígeno, la incidencia de SMSL es
considerablemente menor que cuando el oxígeno se administra en forma más
22
restringida y la SaO2 es < de 95%. La mayoría de los niños fallecidos por el SMSL
muestran marcadores bioquímicos y tisulares de hipoxia crónica.

Mayor aumento de peso
El aumento de peso es significativamente mayor si la Sa02 se mantiene por
encima del 90%, que si se permiten Sa02 más bajas.

Disminución de la Presión Pulmonar
El aumento de la Sa02 de 82 a 93% mediante la administración de oxígeno a bajo
flujo resulta en una disminución del 50% de la presión de la arteria pulmonar.

Menos episodios de apneas intermitentes
El umbral de PaO2, a partir del cual se estabiliza la respiración, es 75 mmHg.
Un estudio mostró una disminución importante del índice de apneas cuando se
aportó oxígeno a bajo flujo (0.6 L / min) a un grupo de prematuros que tenía una
saturación < del 93% respirando aire ambiental. En forma concomitante, hubo una
disminución en la proporción del tiempo durante el cual la Sa02 se mantuvo <
85%.
En un estudio no controlado, que incluyó a 33 prematuros con episodios de
cianosis graves y recurrentes y disminución de la línea de base de la saturación
durante el sueño, la administración de oxígeno suplementario (0.1 a 1.0 l/min) se
asoció con una disminución drástica de estos episodios.
Anemia
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxígeno por saturometría.
El paciente anémico tiene menos moléculas de hemoglobina que el paciente normal. Por
ejemplo, consideremos un paciente anémico y otro normal, ambos con una Sa02 cercana
al 100%.
Aunque todas las moléculas de hemoglobina en ambos pacientes están
transportando oxígeno, el contenido arterial total de oxígeno del paciente anémico es
menor, debido a que tiene menos moléculas de hemoglobina para transportar oxígeno.
Entonces, el paciente anémico tiene mayor riesgo cuando aumentan las demandas de
oxígeno o disminuye el suplemento del mismo. Conclusión: un paciente anémico con
Sa02 dentro de límites normales puede estar hipóxico.
El oxímetro de pulso puede fallar en suministrar la SaO2 si la hemoglobina cae por debajo
de 5 gm/dl.
23
Episodios de desaturación en prematuros en asistencia respiratoria mecánica.
Episodios transitorios y espontáneos de hipoxemia se observan con frecuencia en los
prematuros que habiendo superado su insuficiencia respiratoria inicial (ej. Enfermedad de
Membranas Hialianas) requieren continuar con soporte respiratorio debido a que
presentan un esfuerzo respiratorio pobre.
La mayoría de estos episodios ocurre mientras los prematuros están tranquilos, los
mismos no se asocian con aumento de su actividad ni con ningún problema clínico
agregado. Durante estos episodios, que duran desde breves segundos a algunos minutos,
los prematuros requieren aumento de la concentración del oxígeno en forma transitoria y
de la frecuencia del respirador, o ambos parámetros.
Los repetidos episodios de hipoxemia, especialmente si se acompañan de bradicardia,
pueden producir:
1. Depresión de las funciones neurológicas, que incluyen apneas
2. Aumento del riesgo de enteritis necrotizante
3. Reapertura del ductus
4. Hipertensión pulmonar.
5. Riesgo de retinopatía del prematuro (al aumentar la concentración de O2)
24
¿Cuáles son los mecanismos implicados en estos episodios de desaturación?

Disminución de esfuerzo respiratorio. La disminución de respiraciones
espontáneas del prematuro, hacen que sea necesario aumentar la
frecuencia respiratoria del respirador.

Hipótesis de Bolívar JM: La expiración activa desencadena un rapido
descenso de la Sp02. Una expiración activa (debido a intento de llanto o
a maniobra de Valsalva) induce a una disminución del volumen
pulmonar, a un aumento de la resistencia pulmonar y a una caída de la
compliance. Como consecuencia de éstos cambios, disminuye el
volumen minuto respiratorio. La caja toráxico de éstos bebes prematuros
es muy rígida como para mantener un volumen pulmonar normal al final
de la expiración. Se produciría entonces,
una tendencia al colapso
pulmonar durante la expiración, con hipoventilación alveolar. La hipoxia
alveolar produciría: shunt intrapulmonar, desarrollo de hipertensión
pulmonar y en consecuencia shunt extrapulmonar de derecha a
izquierda a través de foramen oval.

Hipótesis de Dimaguila: Las observaciones en prematuros ventilados
mostraban que el 80% de los episodios de hipoxemia comenzaban con
un movimiento corporal asociado a una aceleración del ritmo cardíaco.
Esta cardioaceleración relacionada con el movimiento produciría una
respuesta
refleja
exagerada
caracterizada
por
una
disminución
espontánea de la frecuencia respiratoria (disminución del estímulo a
nivel central) asociada con una disminución del volumen tidal (alteración
de los mecanismos pulmonares).

Liberación de sustancia P: activada por secreciones, produce broncoobstrucción, cesación espontánea de la respiración y bradicardia.
25
Recomendaciones para disminuir la frecuencia de los episodios de
hipoxemia:
a. La sedación disminuiría la intensidad de los esfuerzos expiratorios,
ya sean estos generados por maniobras de Valsalva, así como el
llanto.
b. Aumentar el PEEP y la Presión Inspiratoria lo suficiente como para
prevenir el colapso de la vía aérea, minimizar la hipoventilación y el
shunt intraalveolar en forma consecuente.
c. Colocar al bebe en posición prona.
Estas estrategias pueden aliviar la hipoxemia y la hipoventilación
rápidamente. Sin embargo, luego de superado el episodio, se deben
disminuir los parámetros del respirador rápidamente, para evitar
episodios de hiperoxia e hipocapnia.
26
Epidemiología de las Apnea del prematuro
Alden diagnosticó apneas de más de 30 segundos en el 84% de una población de 161
prematuros con peso inferior a 1.000 gramos.
La incidencia de apneas en los prematuros es inversamente proporcional a la edad
gestacional como puede observarse en la figura 4.
Figura 5. Incidencia y duración de la apnea de la prematuridad según peso y edad
gestacional al nacimiento
Proporción de Prematuros con
Apneas Clínicamente Importantes
% prematuros con apneas
100
80
60
40
20
0
< 28
28-29
30-31
32-33
34-35
Edad gestacional al nacimiento (en semanas)
Incidencia

50 % de los RN con peso al nacer < 1.500 gramos

92 % de los RN con peso al nacer < 1.250 gramos

95-100 % de los RN antes de las 28 semanas de edad gestacional
Evolución temporal de las apneas

Inversamente proporcional a la edad gestacional

65% de los nacidos antes de las 28 semanas continúan teniendo apnea a las 36
semanas de edad postgestacional

16 % continúan con pausas de apnea a las 40 semanas de edad
postconcepcional.
27
En un estudio realizado en un Hospital Universitario de Hamburgo en el cual se realizó un
cuidadoso seguimiento de los prematuros con apneas y bradicardia, la edad media de
aparición de los episodios de apneas es de 30-36 horas en los prematuros que no
requieren ARM. La edad media del último episodio fue a las 36.0 +/-2.2 semanas de edad
postconcepcional y el número y gravedad de los episodios se presentó al final de la
segunda semana de vida. .
28
Neuroanatomía del aparato respiratorio
Israel Alfonso, quien dirige el Departamento de Neurología Neonatal en el “Children´s
Hospital de Miami”, en su libro e-Neuroneonatología, afirma que para realizar un abordaje
racional de la causa de la apnea es indispensable comprender la neuroanatomía de la
respiración.
La respiración normal se cumple por una interacción equilibrada entre varias estructuras
neurológicas (Figura 1) y no neurológicas.
Figura 1. Estructuras neurológicas involucradas en la respiración normal. A mesencéfalo,
B: protuberancia, C: bulbo raquídeo, D: médula espinal. 1: quimiorreceptores; 2: grupo
respiratorio dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral en el núcleo
ambiguo y núcleo retroambiguo; 4: neuronas motoras de vías respiratorias superiores;
5: músculos de vías respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico; 7:
diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los músculos intercostales; 9:
músculos intercostales. (e-neuroneonatology. Israel Alfonso. http: //pediatricneuro.com)
Respiración normal
Una efectiva respiración requiere el movimiento frecuente de una suficiente cantidad de
aire que insuflen y exhalen los alvéolos. Para que esto ocurra, se deben presentar ciertas
condiciones:
1. La contracción del diafragma debe ser enérgica y en el momento adecuado.
2. La pared torácica no debe colapsarse.
3. La pleura visceral del pulmón debe estar en contacto con la pleura visceral
formando una cavidad virtual.
29
4. La vía aérea debe estar permeable.
5. El alvéolo no debe permanecer distendido
La contracción diafragmática enérgica y oportuna depende de la integridad de la unidad
frénico-diafragmática (Figura 2). La pared torácica no se colapsa debido a la integridad
estructural de la parrilla costal y a la contracción eficaz y adecuada de los músculos
intercostales. Las pleuras visceral y parietal permanecen en contacto porque la tensión
interpleural negativa posee suficiente firmeza para contrarrestar las fuerzas físicas que
tienden a separarlas durante la expiración. La vía aérea alta se mantiene libre debido a su
estructura rígida y a las contracciones eficaces y oportunas de los músculos respiratorios
de las vías respiratorias altas. Los alvéolos permanecen distendidos por la constante
tensión interalveolar.
Estructuras neurológicas involucradas en la respiración normal. 1: quimiorreceptores; 2:
grupo respiratorio dorsal en el núcleo del haz solitario; 3: grupo respiratorio ventral en el
núcleo ambiguo y núcleo retroambiguo; 4:
neuronas motoras de vías respiratorias
superiores; 5: músculos de vías respiratorias superiores; 6: centro frénico y nervio frénico;
7: diafragma; 8: células del cuerno anterior y nervios de los músculos intercostales; 9:
músculos intercostales. ( e-neuroneonatology. Israel Alfonso. http: //pediatricneuro.com)
Los centros respiratorios dorsal y ventral, ubicados a nivel del bulbo raquídeo en el
sistema nervioso central, coordinan las contracciones del diafragma, los músculos
30
intercostales y los músculos de la vías aéreas superiores. Los mismos tienen conexiones
aferentes y eferentes.
Las conexiones eferentes conectan con el centro frénico, las motoneuronas alfa de los
músculos intercostales y las motoneuronas de los nervios craneales de los músculos de
las vías respiratorias superiores. Las contracciones de la musculatura de las vías
respiratorias superiores y de los intercostales evitan el estrechamiento de la vía aérea
superior y el colapso de la pared torácica, que de lo contrario ocurriría, por la presión
intratorácica negativa generada cuando se contrae el diafragma.
A los centros respiratorios dorsal y ventral llegan muchas conexiones aferentes. Las fibras
aferentes más importantes provienen de un sensor situado en la parte inferior del bulbo
raquídeo que monitoriza el pH del líquido cefalorraquídeo, el cual depende de la pCO2 en
sangre y refleja el estado del equilibrio ácido-básico. Los centros respiratorios
mencionados reaccionan a las señales de este sensor, modificando la frecuencia e
intensidad de sus descargas. Los centros respiratorios dorsal y ventral también reciben e
integran información con respecto al volumen pulmonar, flujo aéreo (a través de la vía
respiratoria superior) y oxigenación arterial mediante conexiones del quinto y décimo
nervios craneales. Además, fibras procedentes de las estructuras localizadas en la
protuberancia y en localizaciones superiores del sistema nervioso central se conectan con
los centros respiratorios dorsal y ventral y ayudan a regular la respiración durante todas
las etapas del ciclo respiratorio, incluyendo el ritmo respiratorio durante el sueño activo.
Durante el sueño activo, la respiración no depende del pH del líquido cefalorraquídeo
como ocurre durante la vigilia o el sueño tranquilo. Durante el sueño activo el ritmo
respiratorio está dominado por las estructuras localizadas en la protuberancia y el cerebro
31
FISIOPATOLOGÍA DE LA APNEA CENTRAL DEL PREMATURO
Evidencia de inmadurez central
El tiempo de conducción cerebral cuantificado a través de potenciales evocados auditivos
es mayor en recién nacidos prematuros con apneas que en aquellos que no las tienen.
Este hecho sugiere que los prematuros con apneas presentan mayor inmadurez de la
función cerebral que la esperada para la edad gestacional.
El sueño y su relación con las apneas
El RN tiene dos fases de sueño: el activo, durante el cual presenta movimientos oculares
rápidos por lo que se denomina también sueño REM ( rapid eye movement), y el tranquilo,
sin movimientos oculares. Los prematuros duermen alrededor de 18 horas diarias, en las
que el 80% de su sueño es activo. Durante el sueño activo predominan los episodios de
apneas, lo cual produce una disminución significativa de la pO2.
Respuesta ventilatoria a la hipoxemia
Los adultos tienen una respuesta bifásica ante la hipoxia, pero la ventilación se mantiene
por sobre la línea de base.
La respuesta ventilatoria del recién nacido también es bifásica, con hiperventilación inicial
seguida de una disminución de la ventilación por debajo de la línea de base.
Parece que esta respuesta paradójica desaparece luego de los primeros días en el recién
nacido de término, pero en el prematuro persiste varias semanas o meses, lo cual
depende de la edad gestacional. La depresión de la actividad respiratoria frente a la
hipoxia se observa normalmente durante la vida fetal, pero cuando persiste luego del
nacimiento puede explicar en parte la patogenia de las apneas del prematuro y
posiblemente la muerte súbita. Aunque el mecanismo exacto que explique la depresión
respiratoria ante la hipoxia no se ha dilucidado completamente, existen algunas
especulaciones:
1. La disminución de la PaCO2 durante la hiperventilación inicial.
32
2. Cambios
en
la
mecánica
pulmonar:
la
distensibilidad
pulmonar
disminuye durante la hipoxia pero el cambio es muy pequeño como para
que justifique la hipoventilación.
3. Fatiga muscular: el suministro insuficiente de oxígeno a los músculos
respiratorios podría ser un factor, pero, en realidad, la ventilación
aumenta durante la hipoxia en respuesta a la CO2, lo cual sugiere que la
bomba respiratoria es capaz de aumentar su trabajo.
4. Disminución de la actividad de los quimiorreceptores periféricos: esta
situación también podría justificar la declinación ventilatoria, pero se
demostró en animales de experimentación que la disminución de la
actividad
de
los
cuerpos
carotídeos
no
es
responsable
de
la
hipoventilación.
5. Depresión del SNC: la disminución de la actividad del centro respiratorio
debido a una depresión central es el mecanismo más probable para
explicar la respuesta ventilatoria disminuida ante la hipoxia:
a. Depresión hipóxica directa sobre el centro neuronal respiratorio. Esto
es
poco
probable
debido
a
que
una
disminución
mayor
de
la
concentración de oxígeno durante la hipoxia produce una estimulación
transitoria de la ventilación.
b. Liberación de sustancias depresoras de la ventilación: endorfinas,
adenosina, prostaglandinas, dopamina y GABA.
Todas estas sustancias se producen y se liberan durante la hipoxia.
Sustancias antagonistas del GABA y de la dopamina y bloqueadoras
como el naloxano, la aminofilina y la indometacina aumentan la
respuesta ventilatoria ante la hipoxia en diferentes experimentos con
animales, con lo que, de esta manera, queda demostrado que las
sustancias mencionadas tienen un efecto depresor de la ventilación.
6. Cambios en el flujo sanguíneo cerebral: la disminución del flujo
sanguíneo cerebral puede agravar la hipoxia a nivel del SNC y producir
depresión respiratoria.14
7. Disminución del metabolismo basal: los recién nacidos presentan una
disminución del consumo de oxígeno como respuesta a la hipoxemia.
33
Este hecho podría explicar el no aumento de la pCO2 durante la
depresión
ventilatoria
hipóxica.
Entonces,
la
disminución
en
la
ventilación no sería secundaria a una depresión respiratoria, sino una
consecuencia de los bajos requerimientos de oxígeno. Este mecanismo
protector está presente en el feto y puede persistir por algún tiempo
luego del nacimiento.
La magnitud de la disminución del metabolismo basal puede explicar,
sólo en parte,
la disminución de la respuesta ventilatoria durante la
hipoxemia sostenida.
Estímulos aferentes al centro respiratorio
La actividad del centro respiratorio está influida por estímulos aferentes
que llegan a él. Se infiere entonces que con el aumento de esos estímulos los
episodios de apneas disminuyen. Se ha demostrado que la estimulación
cutánea suave disminuye el número de apneas aun por varios minutos después
de haber cesado la estimulación.
Con la adecuación de la temperatura del medio ambiente para que el
prematuro mantenga una temperatura corporal entre 35,9 y 36,1°C se logra
una disminución de los episodios de apneas. El mecanismo sería un aumento
de los estímulos térmicos aferentes al centro respiratorio.
Reflejos gatillo
La estimulación de los receptores que están en las vías aéreas
superiores induce apneas en neonatos de menos de 35 semanas de edad
gestacional. En la hipofaringe y la laringe hay receptores que pueden
desencadenar apneas ante estímulos mecánicos y químicos como leche y agua
destilada, hecho que explica la apnea observada durante la introducción de la
sonda nasogástrica, la aspiración de las vías aéreas superiores y la
regurgitación del contenido gástrico.
34
Existirían receptores alveolares que inducirían la aparición de apneas
ante
una
insuflación
pulmonar
importante.
Asimismo,
habría
reflejos
vasculares, los cuales, como consecuencia de una distensión brusca de la
pared del vaso sanguíneo, provocarían paro cardíaco y respiratorio; este
mecanismo podría explicar la apnea que se produce a veces durante la
exanguinotransfusión. La zona de la cara inervada por el nervio trigémino tiene
una
marcada
sensibilidad
al calor
y
al frío,
por
lo
que
el oxígeno
sobrecalentado o el muy frío pueden desencadenar apnea por estímulo reflejo.
.
35
Apneas secundarias ( en prematuros y recién nacidos de término)
Las patologías que pueden producir apneas secundarias en el período neonatal son muy
numerosas, por lo que sólo comentaremos las más importantes
Patología cardiorrespiratoria
Membrana hialina. El paciente pretérmino que cursa una enfermedad de membrana
hialina (EMH) sin tratamiento con asistencia respiratoria mecánica, puede presentar
apneas. Si esto ocurre, se está en presencia de una enfermedad grave, con pronóstico
ominoso de no mediar un tratamiento eficaz. Las causas de las apneas se deberían a una
depresión del centro respiratorio por hipoxia y el agotamiento de la dinámica respiratoria.
A su vez, en los pacientes tratados con presión positiva continua en la vía aérea, las
apneas pueden deberse a una sobredistensión alveolar. Durante el período de
convalecencia, pueden observarse apneas secundarias a la interrupción temprana de la
asistencia respiratoria o a una obstrucción traqueolaríngea posextubación.
Infecciones respiratorias. Las infecciones respiratorias por Bordetella o virus sinsicial
respiratorio (VSR) en los lactantes dados de alta (especialmente prematuros) pueden
causar apneas como un síntoma inicial.
VSR: Las apneas son predominantemente centrales. Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo. Diversos autores encontraron
similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR, y demostraron que el VSR
produce una hiperestimulación del mismo. Las citoquinas (interleuquinas : IL-1, IL-6, y el
factor de necrosis tumoral: FNT) están marcadamente elevadas en las secreciones de
niños con infecciones respiratorias.
Esta descrito que la IL-1 produce apneas y
profundización del sueño . EL FNT produce una respuesta hipertérmica importante, la
que podría hiper-estimular al reflejo quimiolaringeo.
Las apneas también podrían explicarse por la acumulación de secreciones bronquiales
que inducen hipoxemia y desencadenan también reflejos vagales. La prematurez, la edad
cronológica menor de 2 meses y la presencia de enfermedad pulmomar crónica
incrementan las posibilidades de que los lactantes infectados con el VSR presenten
apneas. El riesgo de asistencia respiratoria mecánica aumenta significativamente en niños
que han presentado apneas recurrentes. Es muy importante recalcar el hecho de que la
apnea puede ser el primer signo en una infección adquirida por VSR en ausencia de otros
síntomas. Sin embargo el cuadro contextualiza la secuencia de signos y síntomas que se
presentan más frecuentemente en la infección por VSR. Entre el 10 y el 26 % de los
36
niños con infección por VSR presentan apneas. Los lactantes que presentaron apneas
durante la infección por VSR, no repiten las mismas cuando se recuperan de la infección.
Por lo tanto, no estaría indicado el monitoreo domiciliario cuando damos de lata a un niño
que presentó apneas por VSR. Excepto aquellos niños con apneas pre-existentes o
anormalidades neurológicas.
Cuadro: secuencia en la aparición de signos y síntomas en los niños con VSR.
Apnea
días
Bordetella Pertussis: Las apneas en la infección por bordetella pertussis se observan en
los lactantes menores de 6 meses. Frecuentemente se asocia con el paroxismo de la tos,
pero también ocurre espontáneamente, quizás relacionado con estimulación vagal. En un
estudio, las apneas se presentaron en el 16 % de los niños menores de seis meses que
cursaron infección por bordetella. En otro estudio realizado en Canadá, las apneas se
presentaron en el 30% de los niños menores de 2 años hospitalizados por esta
enfermedad.
.
Displasia broncopulmonar. En los lactantes con displasia broncopulmonar, la hipoxia
durante la alimentación o el sueño puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatías crónicas, por lo que la vigilancia de estos niños debe ser muy
minuciosa, ya que están expuestos a crisis recurrentes de apneas y muerte repentina.
37
Ductus permeable (DP). En los RN con DP, las apneas se explican por la presencia de
edema pulmonar, ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria
pulmonar. Se postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas. El primero
sería una disminución de la distensibilidad pulmonar, cuya consecuencia es la fatiga de
los músculos respiratorios. El segundo estaría relacionado con reflejos vagales
estimulados por el edema pulmonar.
Sepsis: La sepsis es una causa frecuente de apneas. Éstas sobrevienen por depresión
directa del centro respiratorio. El médico debe considerar la posibilidad de infección
cuando la apnea aparece en los primeros días de vida. Después de la segunda semana,
la apnea puede ser secundaria a una infección bacteriana nosocomial en niños internados
o a infecciones virales en general con compromiso de la vía aérea.
Reflujo Gastroesofágico y Apneas
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan con mucha
frecuencia en los prematuros. Sin embargo, la relación causal entre ambos episodios es
controvertida. Es más, numerosos estudios clínicos refutan la asociación de las ADP con el
RGE. La creencia de que el RGE es la causa de estas apneas se explica por la frecuente
administración del cisapride en los prematuros con apneas. El Dr. Robert Ward, de la
Universidad de Utah, en Estados Unidos de América, realizó una investigación sobre el uso
del cisapride en cincuenta y ocho mil prematuros menores de treinta y seis semanas de
edad gestacional. El 19% de éstos (once mil prematuros) fueron tratados con cisapride,
porque se sospechaba la presencia de RGE asociado con las apneas, la bradicardia y la
desaturación.
Sin embargo, la evidencia de esta relación es circunstancial, e incluye la observación
de que la ADP ocurre más frecuentemente en el período inmediatamente post-prandial
cuando el reflujo tiene más posibilidades de presentarse.
38
Argumento que refuta que las apneas sean secundarias al RGE

Un reciente estudio retrospectivo que analizó a 132 prematuros < de 36 semana
concluyó que la medicación anti-reflujo no logró reducir la frecuencia de apneas

Un estudio muestra que los prematuros con apneas, tratados con xantinas en
forma exitosa, tenían índices de RGE elevados con respecto a los lactantes sin
apneas

El RGE y las ADP no estuvieron relacionados temporalmente en la mayoría de los
casos (estudios realizados con pHmetría como con impedancia intraluminal)

El RGE es frecuente en los prematuros, en la mayoría de los casos, es
asintomático, aún cuando es importante.

En los casos en que se encontró una asociación entre el RGE y las apneas, la
secuencia predominante de los episodios fue apnea obstructiva seguida de RGE.

Los eventos cardio - respiratorios
y el RGE son comunes en los pacientes
prematuros. Sin embargo, salvo excepciones, los mismos no están temporalmente
relacionados cuando se estudia el RGE con impedancia intraluminal.

Un reciente estudio muestra que el tratamiento con cisapride en prematuros no
disminuyó el índice de apneas centrales ni obstructivas.
Recientemente, Christopher Slocum, Richard Martin y Susan Orestein, publicaron un
artículo en la publicación “Pediatric Gastroenterology” sobre la relación entre las apneas y
el RGE.
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociación:
A
Inmadurez
Apnea
Reflujo
A: La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo, aunque no se observa relación
causal directa. En este contexto, las apneas y el reflujo coinciden por casualidad, es decir, a
veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea precede al reflujo
39
B
Inmadurez
Apnea
→
Reflujo
B: A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de reflujo, las
apneas también son una causa importante del mismo. Por ejemplo, la hipoxia puede
desencadenar la relajación del esfínter esofágico inferior. En este caso, la apnea puede
preceder o ser simultánea al reflujo
C
Inmadurez
Apnea
←
Reflujo
C: A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea, el reflujo también es una causa de la misma. Aquí pueden actuar los
quimiorreflejos laríngeos. En este contexto, el reflujo puede preceder a la apnea o ser
simultáneo a ella.
D
Inmadurez
Apnea
↔
Reflujo
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de apnea,
el reflujo también es una causa de la misma. Aquí pueden actuar los quimiorreflejos
laríngeos. En este contexto, el reflujo puede preceder a la apnea o ser simultáneo a ella.
40
En un muy pequeño sub - grupo de prematuros, los episodios de apneas pueden estar
relacionados con el RGE.
Las circunstancias que nos obligan a pensar en esta situación se resumen en el cuadro n:
:

Leche o bilis en aspirado de fauces/traquea durante apnea

Hematemesis

Emesis frecuente

Visualización de laringoespasmo

Apneas resistentes a xantinas

Enfermedad pulmonar progresiva

Laringoscopía: laringoespasmo, laringomalacia en pared
posterior de la faringe se visualiza enrojecida, y hay presencia de
macrófagos alveolares en el aspirado laríngeo
Los investigadores Page y Jeffrey observaron que los prematuros llegados al término
responden a una infusión de pequeños volúmenes de solución fisiológica o agua destilada
en la faringe, produciendo un aumento en el número de degluciones. No obstante, no
observaron un aumento de las apneas. Estos autores sugieren que las apneas y la
bradicardia tendrían un origen en la laringe y no en la faringe. Este mecanismo no se
observa durante la regurgitación de pequeños volúmenes de líquido.
El reflujo induciría a apneas por dos mecanismos:
Reflejo vagal secundario a esofagitis y a motilidad esofágica anormal.
Apneas centrales / mixtas.
41
Reflujo
estimulación del reflejo quimiolaringeo
laringoespasmo
apnea obstructiva.
Las infecciones virales y el exceso de calor también estimulan y prolongan el Reflejo
Quimiolaringeo.
¿Puede la pHmetría detectar RGE en los pacientes prematuros?
pHmetría:
Un electrodo transnasal, que se ubica en el tercio inferior del esófago, detecta en forma
continua la frecuencia y duración de los episodios de exposición ácida.
Un episodio de reflujo ácido se define cuando el pH < de 4 se mantiene por
un tiempo que oscila de 15 a 30 segundos.
El pH del tercio inferior del esófago en condiciones basales oscila entre 5 y 6.
En el cuadro se observan las variables que cuantifican el reflujo ácido en la
pHmetría (límite normal superior)
Lactantes (n:509)
El número de episodios de reflujo diarios.
73
El número de episodios de reflujo que duran 5 minutos o más
9.7
Indice de reflujo
< de 5
(% de tiempo pH < 4)
42
El IR es el parámetro más importante del estudio debido a que el mismo
expresa la totalidad del reflujo expuesto a nivel del esófago.
IR
clasificación
tratamiento
5% -10%
leve
medicación exclusiva
10%-20%
moderado
la mayoría de las veces se controla con medicación
> 30 %
severo
muchas veces requieren cirugía.
Gráfico de las oscilaciones del pH en el tercio inferior del esófago.
Estudio realizado en el Servicio de Gastroenterología del Departamento
de Pediatría del Hospital Italiano.
Limitaciones técnicas del estudio:

Si el pH gástrico es > de 4, los episodios de reflujo no serán detectados por el
monitoreo convencional del pH esofágico, situación que ocurre entre el 25 y 40 %
del tiempo en los prematuros.

La presencia de una sonda durante el estudio en la vía aérea superior y en el
tracto gastrointestinal superior pueden alterar el curso natural del reflujo. La sonda
en la cavidad bucal puede actuar como un objeto extraño, provocando episodios
de deglución, que pueden relajar al esfínter esofágico inferior y producir RGE.
43

El reflujo post-prandial precoz no es detectable por la pHmetría, debido a que el
contenido gástrico tiene un pH similar al del esófago que es de 5-7. Esto puede
ocurrir hasta dos horas luego de alimentar con leche al bebé.

No tiene adecuada reproductibilidad. Dos estudios muestran que existe una
considerable variación de los resultados obtenidos en dos phmetrías realizadas al
mismo paciente en condiciones similares. Los padres manifiestan que sus hijos,
con frecuencia, vomitan solo algunos días. No es sorprendente, entonces, que
exista una variabilidad de características biológicas también en los resultados de
las phmetrías y no problemas con la técnica.

En conclusión, la reproductibilidad de un monitoreo de pHmetría de 24 horas en la
población pediátrica no es adecuada.

No evalúa el reflujo alcalino. Mitchell y colaboradores estudiaron un grupo de RN
de término y prematuros y constataron que el pH gástrico < de 4 se presentó sólo
en el 24,5% del tiempo que duraron las pruebas de
pHmetría. Otro estudio
realizado por el Dr. L Grant en el Royal for Sick Children de Glasgow, Escocia
demostró en una población de prematuros que el pH gástrico < de 4 se presentó
sólamente en el 8 % del tiempo que duraron los estudios. Este resultado sería
consecuencia de que los prematuros se alimentan con intervalos muy cortos y que
la presencia de leche en el estómago tiene un efecto neutralizante sobre el pH.

La phmería no predice el diagnóstico de esofagitis. Se ha comprobado una pobre
correlación entre la gravedad del RGE cuantificado por la pHmetría y los cambios
histológicos compatibles con esofagitis en la porción distal del esófago.

No hay consenso entre los investigadores acerca de cuál es el valor anormal del
IR (porcentaje de tiempo que el pH es < de 4 en el tercio inferior del esófago) en
los prematuros:
El Dr. Ewer, de la Universidad de Birmingham, Inglaterra, sugiere un IR > del 5
% como anormal
44
El Dr. Davidson, de la Universidad de Adelaidea, Australia, considera un IR > de
15 como patológico.
Para la mayoría de los investigadores, los valores de IR en prematuros son
comparables con aquellos lactantes cuyos valores oscilan entre 5% y 10 %.
A modo de conclusión:
Se sugiere interpretar y evaluar los síntomas de RGE en forma clínica y no con pHmetría
debido a que:

El RGE en los pacientes prematuros es mayoritariamente no
ácido.

La mayoría recibe leche cada 2 horas, que neutraliza el
contenido gástrico en la etapa postprandial precoz, cuando se
produce la mayor cantidad de reflujo.

El índice de falsos negativos es del 19.2 %

La reproductibilidad del estudio del 69%.
Existe muy poca información sobre valores normales del IR
Utilidad:
Es el mejor método para demostrar y cuantificar el RGE ácido en el
esófago.
Es útil para el diagnóstico del RGE silente. No se debe
solicitar pHmetría de rutina en los pacientes operados de atresia de
esófago sin síntomas clínicos compatibles con RGE.
Limitaciones:
La gran desventaja de la pHmetría es que la misma se basa en la acidez gástrica.
El RGE no se puede detectar cuando el pH gástrico es > de 4. Este concepto es
relevante en lactantes, particularmente en prematuros, los cuales suelen tener un
pH gástrico > de 4, a veces durante más del 90% del tiempo, lo que hace casi
imposible detectar el RGE con esta técnica. Los pacientes no deberían estar con
medicación supresora de la secreción ácida en el momento del estudio.
45
La leche de madre o la leche artificial podrían actuar como neutralizante de la
secreción ácida, por lo cual el RGE durante el período postprandial podría no ser
diagnosticado
Los síntomas de reflujo esofágico o extraesofágico pueden
estar relacionados con reflujo menos ácido que no se detecta
por pHmetría.
No existen estudios adecuados que hayan evaluado los valores de
pHmetría en el RN sano.
Vandenplas y Sacre-Smits describieron valores normales en estudios de pHmtría de
veinticuatro horas, estudiando noventa y dos neonatos alimentados con biberón, cuyas
edades comprendían de cinco a quince días. La metodología de la selección de los RN y
la salud de los mismos no se informa en el estudio.
Gouyon y col. seleccionaron a cuarenta y seis niños de una unidad neonatal, de los
cuales el 50 % eran prematuros. Fueron estudiados a la edad postnatal de entre dos y
veintiuna semanas. No se consideró el posible impacto de los cambios motivados por el
desarrollo.
Jeffery y Heacock monitorizaron setenta y cuatro RN de término normales durante cuatro
horas, luego de la alimentación, durante la primera semana de vida.
Si tenemos en cuenta estos datos dispares con respecto al IR patológico en los
prematuros,
¿debemos abandonar la pHmetría como método de diagnóstico en la
práctica médica?, ¿existen otros métodos de investigación?
Impedancia Intraluminal Múltiple (IIM)
La IIM ofrece la posibilidad de detectar y monitorear los movimientos de los líquidos y
gases dentro del lumen del esófago, permitiendo una evaluación mas precisa del RGE,
independiente del pH.
El método detecta el RGE por medio de cambios en la impedancia al flujo de la corriente
eléctrica entre dos electrodos, cuando el bolo líquido o gaseoso se mueve entre ellos.
46
De acuerdo con un consenso que reunió a once especialistas en RGE, realizado en la
ciudad de Oporto, en noviembre de 2002, se concluyó que:
La IIM es el único método que puede alcanzar una alta sensibilidad para la detección de
todos los tipos de reflujo (concepto aplicable para el diagnóstico de reflujo en los
prematuros que tienen principalmente reflujo alcalino).
La utilidad de la pHmetría se limita a cuantificar exclusivamente el reflujo ácido
(pH < de 4).
Sin embargo, aún debe establecerse la función de la IIM en el tratamiento
clínico de los RN de término y prematuros con ERGE, pero seguramente esta
técnica nos proporcionará nuevos conceptos con respecto al RGE.
El uso de múltiples segmentos a lo largo de un catéter colocado en el esófago
permite analizar la dirección del bolo transportado. De esta manera, se
pueden distinguir los movimientos del bolo anterógrado y retrógrado. La
medición se realiza desde el cardias (canal 6) hasta la faringe (canal 1).
En la figura se observa el trazado del RGE no ácido. Se observa el
pasaje retrógrado del bolo esofágico con disminución secuencial de
impedancia (Z) a través del tiempo (impedancia canal Z1 proximal, canal
Z6, distal ) y pH > 4.
47
El sensor de pH está situado a nivel del canal 5. El pasaje del bolo, de
distal a proximal, se indica con una flecha.
En la figura se observa el trazado de RGE ácido . Se observa el pasaje
retrógrado del bolo esofágico con disminución secuencial de impedancia
(Z) a través del tiempo ( impedancia canal Z 1 proximal, canal Z6, distal ) y
pH < 4.
El sensor de pH está situado a nivel del canal 5. El pasaje del bolo, de
distal a proximal, se indica con una flecha.
.
Perspectivas
anterioridad
futuras
para
las
investigaciones
descriptas
con
La combinación de pHmetría y IIL permite diagnosticar todos las episodios de reflujo en
términos de la frecuencia del reflujo y de las características del mismo. En resumen, esta
combinación de diagnósticos permite la mejor evaluación de la función de la barrera
antireflujo, y será muy importante en la evaluación del reflujo en los RN.
El uso combinado de pHmetría e IIL permitirá una detección más precisa del reflujo ácido
débil. Si se considera este nivel de pH ( entre 4 y 7), se estima que el diagnóstico de
episodios de reflujo en los neonatos se incrementaría en un 60%.
El reflujo
esofágico es
episodio de reflujo en el cual el pH
48
Ácido
< de 4
Ácido débil:
entre
Alcalino débil
no disminuye de 7
4y7
Nuestra sugerencia para el tratamiento de los prematuros con sospecha de RGE es
la siguiente:

Sospechar la presencia de RGE ante las situaciones clínicas que figuran en el
cuadro.

La presencia de saliva ácida en la boca es un indicador del RGE. Por lo tanto, se
debe medir el pH en las secreciones orofaríngeas. Si las mismas son ácidas debe
sospecharse RGE ácido.

Colocar al paciente en posición prona o en el decúbito lateral izquierdo (menor
incidencia de reflujo).

Disminuir los volúmenes de cada toma y acortar los intervalos de las mismas.

Si los síntomas persisten o no responden a las medidas antes señaladas,
considerar la realización de pHmetría. / Impedancia Intraluminal Múltiple (IIM)

Los resultados de la pHmetría se deben considerar en el contexto clínico de mejor
referencia.

Un IR > de 5 en la pHmetría podría corresponder a ERGE en el contexto de un
prematuro con síntomas de reflujo.
49
El gráfico ilustra los factores etiológicos que podrían desencadenar RGE en el
prematuro. También se resumen las estrategias terapéuticas.
Conclusiones más importantes del RGE en los prematuros

La pHmetría es de uso limitado en los prematuros con RGE, debido a que el
pH gástrico mayor de 4 puede llegar a presentarse en más del 90 % del
tiempo en que se realiza el estudio.

Los episodios de reflujo ácido disminuyen con la reducción del volumen de
cada toma y el acortamiento de los intervalos entre las mismas.

La ADP no se relaciona con el RGE en la mayoría de los casos.

El RGE en el prematuro no es la causa del retraso en el crecimiento en la
mayoría de los casos.

La relación entre el RGE y la enfermedad respiratoria crónica en los
prematuros no ha sido confirmada aún.
50
Lesiones estructurales asociadas con apneas al nacimiento
Lesiones agudas
Hallazgos clínicos / laboratorio anormales
Asfixia
Hemorragia
infratentorial
Parálisis respiratoria
Pérdida de los reflejos
del tronco encefálico y de la médula
Hipotonía, estupor / coma.
EEG: hipovoltado o isoeléctrico
Ecografía: ecodensidades en el tálamo
y núcleos de la base
apnea, bradicardia
hipotensión
rigidez de nuca
pupilas fijas y dilatadas
TC: hemorragia infratentorial/
Cerebelar
LCR : hemorrágico
hallazgos patológicos
Necrosis bilateral y simétrica
del tronco encefálico y sustancian nigra.
Necrosis global/ variable
de la corteza cerebral, tálamo,
y cerebelo.
hematoma cerebelar/infratentorial
herniación cerebelar
osteodiastasis occipital
hematoma subdural
Lesión de la médula espinal apnea/ respiración diafragmática
Leve déficit del sensorio
Arreflexia flácida(precoz)
Hiperreflexia espástica ( tardía)
Actividad motora no espontánea
por debajo de la lesión
Vejiga distendida
hemorragia y necrosis
de la médula cervical
+/- hemorragia epidural
y subdural
+/- necrosis en tronco
encefálico
Lesiones crónicas degenerativas
Enfermedad de
Werdning- Hoffman
Hipotonía
Debilidad muscular
Atrofia
Fasciculaciones de la lengua
Dificultades para la succión
deglución
Biopsia muscular: atrofia neurogénica
EMG: fasciculaciones y fibrilación
Disminución de potencial de la unidad
Motora con aumento de la amplitud
51
importante pérdida
de las células del
asta anterior de la
médula
Malformaciones
Malformación de
Arnold –Chiari
(Figura 1)
Mielomeningocele
Hidrocefalia
La arquitectura de la fosa
posterior está alterada
.
Malformación
de Dandy - Walker
(Figura 2 )
muerte intraparto
herniación de la médula
cuarto ventrículo y
vermis cerebeloso
a través del foramen
mágnum;hemorragia,
necrosis o infarto en un
tegmento de la médula
+/- compromiso de la
Protuberancia.
Hemorragias en
cerebelo y cervical
aplasia del vermis cerebeloso
extrema dilatación quística del
cuarto ventrículo, lo que motiva
agrandamiento de la fosa posterior
con elevación del tronco, el cual
puede estar hipoplásico.
Aplasia/ displasia de la oliva
inferior.
Figura1. Malformación de Arnold - Chiari. Alargamiento del tronco cerebral y deformación en
forma de pico del
//pediatricneuro.com)
mesencéfalo
posterior
52
(e-neuroneonatology.
Israel
Alfonso.
http:
Figura 2. Malformación de Dandy-Walker. [A] La fosa posterior está aumentada y el tronco cerebral
comprimido; [B] ausencia del vermis cerebeloso. (e-neuroneonatology. Israel Alfonso. http:
//pediatricneuro.com)
Diagnósticos diferenciales de apnea central primaria al nacimiento
Se puede diagnosticar en forma intuitiva, la apnea central de origen primario en el
momento del nacimiento, cuando estamos ante una malformación mayor y generalizada
como por ejemplo anencefalia, el Síndrome de Meckel-Gruber o ciclopia.
Sin embargo, en muchas situaciones, las lesiones responsables de la apnea no son tan
obvias al momento del nacimiento (ver tabla). Las lesiones anatómicas responsables
pueden localizarse en la médula espinal, tronco encefálico o en otros sitios. Las lesiones
de la médula espinal son generalmente agudas y asociadas a partos traumáticos. La
apnea puede ser la consecuencia de una lesión a nivel de la médula cervical o debido a
una isquemia del tronco encefálico por lesión de las arterias vertebrales. La compresión
letal de la médula cervical ha sido descripta en la acondroplasia y en la osteogénesis
imperfecta. La lesión de la médula espinal rostral produce apnea central, obstructiva, y
mixta. La apnea central ocurre por desconexión de los grupos respiratorios dorsales y
ventrales del centro frénico. Las apneas obstructiva y mixta también suceden por daño de
los núcleos motores del hipogloso y del mismo nervio, o por falta de coordinación entre los
músculos de las vías respiratorias superiores y las contracciones diafragmáticas; esto
53
último surge como resultado de l desaceleración de la transmisión de la señal desde los
grupos respiratorios ventrales y dorsales al centro motor frénico
El tronco encefálico puede ser responsable de una apnea central primaria por una lesión
que comprometa su función en forma extrínseca o intrínseca. Una disfunción del tronco
encefálico puede ser el resultado de una compresión extrínseca de la fosa posterior:
hematoma subdural infratentorial o hematoma cerebelar. Lesiones supratentoriales, como
por ejemplo: edema cerebral, tumores, malformaciones vasculares y malformaciones
arteriovenosas del tronco encefálico pueden causar compresión del tronco encefálico con
compromiso respiratorio secunadario en lactantes y niños más grandes, pero no una
causa típica presente en el recién nacido que conduzca a la apnea central. Lesiones
intrínsecas del tronco encefálico pueden resultar secundarias a asfixia pre o intra parto,
lesiones degenerativas idiopáticas, causas genéticas, neoplasias y malformaciones. En
este contexto, las lesiones degenerativas se caracterizan por pérdida neuronal y gliosis,
generalmente bilateral y simétrica.
En la enfermedad de Werding-Hoffmann, la parálisis generalmente ocurre en forma tardía
con respecto al nacimiento, y es secundaria a la atrofia neurogénica de los músculos
respiratorios. Sin embargo, está descripto que la apnea primaria central ocurre al
nacimiento.
Las malformaciones del rombencéfalo (protuberancia, cerebelo y bulbo raquídeo) con
falla para respirar en el momento del nacimiento, son complejas y no están limitadas al
tronco encefálico, sino que también las malformaciones del cerebro están presentes. De
esta manera, la patogenia de la disfunción respiratoria puede incluir múltiples factores,
como en la malformación de Arnold –Chiari. El típico hallazgo en el tronco encefálico en la
malformación de Dandy-Walker es la displasia de la oliva inferior, importante núcleo
cerebeloso. Las respiraciones superficiales, con respiración periódica, en pacientes con la
Malformación de Dandy-Walker puede mejorar luego de una derivación. En los neonatos
con malformación de Dandy-Walker, la apnea es poco frecuente.
El Síndrome de Moebius representa un grupo heterogeneo de trastornos, en el cual se
postulan varios mecanismos patogénicos que incluyen disginesia de los nucleos de los
nervios craneales, infarto o hemorragia prenatal del tronco encefálico e infección
congénita. (ej.: hipoplasia de la parte inferior del tronco encefálico con necrosis,
calcificaciones y gliosis de la capa tegumentaria de la médula).
Las únicas enfermedad de la motoneurona que producen apnea en los neonatos son la
Atrofia Muscular Espinal de Aran-Duchenne y la enfermedad de Werdnig –Hoffmann. Los
54
neonatos con la Atrofia Muscular Espinal tienen las mismas apariencias que los neonatos
con la Enfermedad de Werdnig-Hoffmann. Los rasgos que distinguen Atrofia Muscular
Espinal son hipotonía del diafragma, miembros distales delgados, artrogriposis distal y
dedos con sus regiones proximales gruesas y sus regiones dístales finas. La hipotonía del
diafragma puede producir apnea y fallo respiratorio. La Atrofia muscular espinal se debe
a una mutación en un gen del cromosoma 11. En la enfermedad de Werdnig-Hoffmann, la
apnea sólo ocurre en un número pequeño de neonatos, porque en la mayoría de estos
casos, el centro frénico queda indemne, incluso cuando existe hipotonía generalizada
severa. Las apneas en Werdnig-Hoffman usualmente son centrales, pero pueden ser
obstructivas o mixtas. El diagnóstico de enfermedad de Werdnig-Hoffman se confirma con
la prueba del ADN.
En un RN hipotónico, que presenta dificultades para mantener un patrón respiratorio
estable durante las primeras horas de vida, se debe descartar primero la distrofia
miotónica congénita. En esta enfermedad suele haber historia de polihidramnios debido a
la incapacidad que tiene el feto para deglutir como consecuencia de su hipotonía, la cual
provoca una inactividad muscular en el feto que puede llevarlo a presentar contracturas
en flexión, incluida la artroglifosis. Es necesario estudiar a la madre, quien siempre posee
la enfermedad, aunque sea en forma subclínica. La enfermedad de Werdning-Hoffman y
la miastenia gravis neonatal, aunque son más infrecuentes que la distrofia miotónica
congénita, también pueden presentarse de un modo similar.
Síndrome Congénito de Hipoventilación Central (SCHC)
Este síndrome, descripto en el año 1970, se define como un fallo del control
metabólico (autonómico) de la respiración, responsable de hipoventilación central
alveolar, en ausencia de otras enfermedades.
En el SCHC, las lesiones histológicas pueden no demostrase, aún realizando
cortes seriados del tronco encefálico. En este síndrome los quimiorrecptores a
nivel del tronco podrían estar alterados, entonces no se produciría un incremento
de la ventilación en respuesta al aumento de la CO2. En aquellos lactantes en los
55
cuales se documentó una pérdida o gliosis de las neuronas del tronco encefálico,
no queda claro si las mismas son lesiones primarias o secundarias a hipoxia
prolongada y recurrente.
El SCHC es una patología poco común.
Se diagnostica el SCHC en ausencia de
enfermedades neuromusculares, pulmonares, del corazón o lesiones identificadas en el
tronco encefálico. Una de sus características es que el niño presenta una adecuada
ventilación mientras está despierto pero una hipoventilación alveolar con frecuencia
respiratoria normal y respiración débil (disminución en el volumen tidal) cuando el niño
está dormido.
Estos pacientes presentan apneas en forma ocasional luego de haber
discontinuado la respiración mecánica y antes de la iniciación de la respiración
espontánea. Los niños que padecen esta patología en su forma más grave hipoventilan
tanto durante la vigilia como durante el sueño. Los niños que padecen SCHC presentan
hipercarbia e hipoxemia progresiva mientras duermen. Su ventilación es mejor durante el
sueño REM que durante el sueño NREM. Durante el sueño, presentan ausencia o valores
insignificantes de
sensibilidad ventilatoria a la hipercarbia y sensibilidad respiratoria
ausente o variable a la hipoxemia. Carecen de respuesta del despertar a los estímulos
endógenos de hipercarbia aislada, hipoxemia y a los estímulos combinados de la
hipercarbia y la hipoxemia. Generalmente, existe una respuesta ventilatoria ausente a la
hipercarbia y a la hipoxemia durante la vigilia. Tampoco perciben la asfixia (por ejemplo,
la conciencia de la hipercarbia y la hipoxemia) aún cuando la ventilación por minuto
durante la vigilia sea adecuada. Los trastornos asociados con el SCHC son la
enfermedad de Hirschsprung, el ganglioneuroma, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma,
falta de variabilidad de la frecuencia cardiaca, anormalidades oculares (por ejemplo
respuesta disminuida de la pupila a la luz). También se han observado en forma ocasional
dificultades en la alimentación por falta de motilidad del esófago, pausas en la respiración,
regulación deficiente de la temperatura (temperatura basal del organismo <37º C y
episodios esporádicos de sudor abundante, así como frío en las extremidades. Los niños
que padecen el SCHC carecen de percepción de la disnea pero controlan la respiración
en forma conciente (pueden respirar profundamente cuando se les pide que lo hagan)
Durante la actividad física pueden correr el riesgo de sufrir hipercarbia e hipoxemia, a
pesar de que la magnitud del ejercicio y la gravedad del SCHC dependen de cada caso
particular. También presentan una disminución en la percepción de la ansiedad. Según
nuestra experiencia el SCHC es un diagnóstico de por vida. Algunos pacientes padecen
56
esta patología en los inicios de su vida de adultos. Demuestran anormalidades
permanentes en el control de la respiración y requieren apoyo respiratorio de por vida.
Impedimentos para un diagnóstico y tratamiento optimo
Debido a la poca frecuencia del SCHC, muchos médicos nunca han tratado un caso y por
lo tanto no han realizado un diagnóstico a tiempo. Además, las limitaciones económicas
impuestas por los sistemas de salud impiden que se realice a estos niños una evaluación
adecuada y que reciban un cuidado a largo plazo en un centro pediátrico de derivación.
Estos centros deberían poseer experiencia en el SCHC tanto en lo referente al
diagnóstico como a las posibilidades de tratamiento,
además de la experiencia y el
interés de proporcionar un seguimiento coordinado y a largo plazo.
Presentación típica y evaluación inicial
Por lo general, los recién nacidos ya manifiestan signos de padecer el SCHC. Se incluyen
entre los síntomas la cianosis al momento de quedar dormidos; la disminución de la
saturación de hemoglobina y el aumento de los niveles de dióxido de carbono, a pesar de
no producirse un aumento de la frecuencia respiratoria y de que el niño no despierte. Al
tiempo que algunos niños presentan poco movimiento de la pared torácica, otros sufren
apneas tanto mientras duermen como durante la vigilia. Deben realizarse estudios para
descartar la presencia de otras causas de apneas centrales durante el sueño (ver cuadro)
patologías neuromusculares, pulmonares, cardiacas o una lesión identificable del tronco
encefálico.
Cuadro
Las causas de apneas centrales durante el sueño pueden observarse en el cuadro
Congénitas





Síndrome de hipoventilación central
Malformación de Arnold-Chiari tipo 1 y 2
Hidrocefalia
Síndrome de Moebius.
Deficiencia de carnitina
57
 Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
 Distrofia muscular
Adquirido








Encefalopatía hipóxico isquémica
Meningoencefalitis
Trauma
Poliomelitis
Tumor
Infarto
Hipotiroidismo
Hipertermia
Como el SCHS puede confundirse con otras patologías tratables, debe considerarse la
presencia de otras patologías como miopatía congénita, miastenia gravis, una alteración
anatómica intratorácica o de las vías aéreas, disfunción diafragmática, enfermedad
cardiaca congénita, alguna anormalidad en el rombencéfalo o en el tronco encefálico o el
Síndrome de Möbius. El diagnóstico diferencial también debe considerar patologías
metabólicas específicas, como la insuficiencia de deshidrogenasa piruvate, así como la
insuficiencia de carnitina. También deben descartarse otras variables confusas como la
asfixia, la infección, un trauma, tumor o infarto. La evaluación inicial debe incluir un
estudio neurológico detallado en el que se practiquen una biopsia del músculo, rayos X
del tórax, fluoroscopia del diafragma, broncoscopía,
electrocardiograma, Holter,
ecocardiograma y resonancia magnética del cerebro y del tronco encefálico. Un
laboratorio experimentado debe medir los niveles de carnitina en suero y orina, útiles
para descartar un error innato en el metabolismo de los ácidos grasos. El lactante que
presente insuficiencia de carnitina podría requerir una biopsia muscular para confirmar el
diagnóstico. Debe realizarse una evaluación oftalmológica detallada para evaluar la
posible reactividad de la pupila y la anatomía de la papila óptica. Debe considerarse
además la necesidad de realizar una biopsia rectal en caso de distensión abdominal y
constipación para descartar enfermedad Hirschsprung.
Se debe realizar estudio polisomnográfico en un laboratorio de sueño calificado, para
evaluar la respiración espontánea durante el sueño (movimientos oculares no rápidos –
non REM- y REM) y el estado de vigilia. El equipo de grabación debe incluir como
mínimo volumen tidal (neumotacógrafo), movimiento (pletismografía de inducción
respiratoria) del tórax y el abdomen, saturación de hemoglobina con ondas de pulso, end
58
tidal de dióxido de carbono
y electrocardiograma. Debe evaluarse detenidamente el
volumen tidal del niño y la respuesta de la frecuencia respiratoria a los estímulos
endógenos de hipercarbia e hipoxemia, tanto durante la vigilia como durante el sueño.
Tales estímulos endógenos durante la respiración espontánea mientras el niño está
dormido o despierto pueden excluir la necesidad de una evaluación de estímulos
exógenos. La distinción entre la necesidad de apoyo respiratorio mientras el niño duerme
o está despierto, debe realizarse luego de varios estudios profundos en un ambiente
controlado de laboratorio. Cuando se confirma el diagnóstico de SCHC, un
otorrinolaringólogo pediatra debe realizar una traqueostomia. Debe realizarse la transición
hacia un respirador mecánico domiciliario para otorgar a los padres el tiempo suficiente
para familiarizarse antes del alta. Deben realizarse todos los preparativos para que pueda
efectivizarse el alta al hogar con la utilización del respirador mecánico primario y un
respirador de apoyo. También deben formularse todas las preguntas pertinentes al
cuidado de la salud en el hogar. Para optimizar el cuidado del paciente es necesaria la
presencia durante las 24hs de enfermeras con mucha experiencia. Al momento del alta,
muchos niños se benefician con la utilización de un oxímetro de pulso y un monitor end
tidal de dióxido de carbono. Dichos monitores proporcionan con frecuencia una evidencia
objetiva del deterioro de la ventilación, o de un cambio de los parámetros del respirador
por el crecimiento, lo cual en ambos casos previene el deterioro clínico, el riesgo de
hospitalización prolongada y el riesgo de cor pulmonale. Como estos pacientes no
presentan disnea en respuesta a la hipoventilación crónica o a la infección pulmonar
aguda, se requieren medidas objetivas de compromiso fisiológico para asegurar una
intervención clínica a tiempo.
En forma excepcional, un niño puede presentarse con síntomas de un aparente SCHC en
la segunda infancia. En ese caso, debe considerarse un anterior episodio de aparente
amenaza a la vida, que pudo haber causado un daño en el control respiratorio. Existe la
hipótesis de que si el SCHC no es tratado, la expectativa de vida sea de 1 a 2 meses,
pero el lactante puede sufrir un daño en un órgano debido a la exposición crónica a la
hipoxemia e hipercarbia. Todos los registros médicos disponibles deben ser analizados
para buscar la etiología de la hipoventilación alveolar. Es probable que un niño que
presenta una enfermedad tan leve no sea detectado hasta avanzada la infancia. Por otro
lado, estos niños pudieron haber presentado anormalidades cuando eran recién nacidos
que pasaron desapercibidas. Si ocurrió de ese modo, entonces es muy probable que el
niño sufra SCHC. Los
niños que no presentaban una etiología identificable de
59
hipoventilación alveolar y que previamente se había creído respiraban normalmente
durante el sueño, deben ser clasificados como niños que padecen hipoventilación alveolar
central de aparición tardía.
A pesar del diagnóstico diferente, estos lactantes que
padecen hipoventilación alveolar y una respuesta deficiente a la hipoxemia y a la
hipercarbia con probabilidad se verán beneficiados con un tratamiento comparable al que
recibiría un niño con diagnóstico de SCHC. La clave es estos casos es investigar la
historia clínica de cada niño y su presentación para proporcionarle con prontitud el
diagnóstico más certero y el tratamiento adecuado.
Diferentes opciones de apoyo respiratorio
El niño que padece SCHC dispone de varias opciones diferentes de apoyo respiratorio.
Por lo general, al niño que requiere 24hs de apoyo respiratorio se le practicará una
traqueostomía y utilizará un respirador mecánico domiciliario. Cuando el niño comienza a
movilizarse,
debe considerarse la colocación de un marcapasos diafragmático para
estimulación del nervio frénico, con el objetivo de aumentar la movilidad y mejorar la
calidad de vida.
El niño al que se colocó marcapasos debe ser evaluado para tapar el
tubo de la traqueostomía mientras utiliza el marcapasos y está despierto, lo que permite la
inspiración y exhalación por la vía aérea superior. Sin embargo, estos pacientes a los que
se asiste las 24 hs necesitan una traqueostomía para respiración mecánica durante la
noche.
Cualquiera sea el método de apoyo respiratorio utilizado, el objetivo es optimizar la
oxigenación y la respiración de cada niño. El valor de saturación de hemoglobina
recomendado es de ≥95%. El valor end tidal de dióxido de carbono puede ser más amplio,
con un límite de 30-45mm Hg, lo que permite una variación según la posición para dormir.
El fundamento para lograr una hiperventilación relativa en el laboratorio respiratorio
fisiológico del sueño, es asegurar que cuando el niño es expuesto con posterioridad a
condiciones subóptimas en el hogar, los valores end tidal de dióxido de carbono nunca
serán peores que en la escala normal 35-45 mm Hg. El objetivo de un cuidado crónico es
minimizar la exposición a la hipoventilación, y no alcanzar hiperventilación. El valor de
hiperventilación a largo plazo con bajo valor de end tidal durante el sueño (25-35 mm Hg)
versus valores “normales” (35-45 mm Hg) no se ha analizado en forma prospectiva.
60
Tratamiento amplio y a largo plazo
Para lograr un resultado óptimo de la salud del niño es necesario un seguimiento y una
coordinación detallada y a largo plazo por parte de la familia en conjunto con un
neumonólogo y un pediatra en un centro experimentado en el SCHC. En forma ideal, un
neumonólogo y un pediatra deben evaluar a los lactantes, y los niños pequeños deben ser
evaluados en forma mensual o bimestral. También deben ser evaluados cada 56 meses
por un centro que posea experiencia en el SCHC. Dicha evaluación consiste en analizar
el crecimiento, el habla, y el desarrollo mental y motriz. La evaluación que se realiza cada
6 meses en el hospital debe incluir un detallado monitoreo durante el sueño y la vigilia en
un laboratorio de fisiología respiratoria para evaluar la ventilación. Ya que muchos niños
adquieren una hipoventilación durante la vigilia a los 2 o 3 años de edad, cuando ocurre
en forma natural una disminución en la frecuencia respiratoria, los niños pequeños de esta
edad deben ser monitoreados detalladamente para garantizar un apoyo respiratorio
adecuado. Al crecer, se les debe realizar una evaluación fisiológica anual de la
oxigenación y la ventilación durante el ejercicio y la recuperación después del mismo.
Además, se les debe realizar cada seis meses un ecocardiograma para evaluar una
posible hipertrofia del ventrículo derecho y una hipertensión pulmonar, que puede ocurrir
como resultado de una hipoxemia no detectada. También se debe realizar en forma anual
una grabación de
Holter para evaluar una posible sístole transitoria, especialmente
cuando se observaron mareos o síncope. Debe realizarse una broncoscopía cada 12-18
meses para evaluar el tejido de granulación por arriba de la ostomía y / o la hipertrofia de
adenoides y amígdalas, que pueden interferir con la utilización de la máscara de
ventilación nocturna Passy Muir (one way speaking valve). Una evaluación detallada del
desarrollo y un examen oftalmológico deben realizarse cada 12 meses para verificar el
estado del niño y para proporcionar la orientación necesaria. También deben realizarse
cuantas evaluaciones pulmonares sean necesarias para identificar y monitorear el estado
de enfermedad de la vía aérea reactiva.
61
Resultado a largo plazo
Los datos publicados describen una vida prolongada de los niños que padecen el SCHC,
así como una buena calidad de vida. El seguimiento a largo plazo y el desarrollo
neurológico revelan
un conjunto de resultados, con una amplia variabilidad.
Sin
embargo, desafortunadamente muchos niños muestran signos que podrían estar
relacionados con una secuela de hipoxemia intermitente. Por lo tanto, es difícil determinar
si el desarrollo neurológico está relacionado con un proceso difuso del sistema nervioso
central específico del SCHC o si es secundario a una hipoxemia intermitente. Estos
resultados de seguimiento del desarrollo neurológico son muy útiles para enfatizar la
importancia de un diagnóstico precoz , un cuidado diario en un centro que posea
experiencia con niños que padecen el SCHC, y el tratamiento por parte de un equipo de
salud con experiencia en el SCHC.
Evidencia de una alteración difusa de las funciones del Sistema Nervioso
Central
Una disfunción autonómica que conduce a anormalidades de la regulación autonómica de
las funciones cardiovasculares y / o respiratorias se ha postulado para el SCHC. Una
gran recopilación de datos apoya esta teoría, de la cual se cita a continuación las más
importantes.
La disminución en la variabilidad del latido en la frecuencia cardiaca, en particular en las
frecuencias cardiacas más lentas, ha sido demostrada a través de los monitoreos con
Holter durante el sueño en aquellos niños con SCHC.
También se determinó un desequilibrio en la regulación simpática-parasimpática en
aquellos pacientes con SCHC. Se han identificado arritmias cardiacas en aquellos
pacientes con SCHC. A pesar de
que estos hallazgos pueden reflejar problemas
intrínsecos de las funciones cardiacas, con frecuencia se los considera manifestaciones
inadecuadas del control del sistema nervioso central autonómico (SNCA). El fenómeno de
la disminución de la variabilidad de la frecuencia respiratoria, la cual produce un ritmo
respiratorio monótono de la respiración espontánea durante el sueño, también constituye
una observación aceptada entre aquellos niños que padecen el SCHC y con frecuencia
representa un control inadecuado del SNCA.
62
Además de las características clínicas de la hipoventilación alveolar, los pacientes que
padecen SCHC a menudo presentan un conjunto de síntomas clínicos que reflejan
disfunción del SNCA.
Entre las anteriores patologías se incluyen la enfermedad
Hirschprung y / o la constipación grave, las dificultades de la alimentación, una
disminución en la percepción de la incomodidad, anormalidades en la pupila, una
disminución en la percepción de la ansiedad, sudor excesivo, y disminución de la
temperatura basal del organismo. Además, también se han notado en estos niños las
“crisis autonómicas” con presencia de catecolaminas urinarias elevadas o sin su
presencia.
Los hallazgos neuropatológicos que apoyan la disfunción del SNCA en niños con SCHC
incluyen el informe de un niño con SCHC y pérdida neuronal de la sustancia reticular y de
los nervios craneales cercanos, incluyendo el núcleo ambiguo y el núcleo hipogloso y el
núcleo dorsal del nervio vago. Cutz y colaboradores informaron la presencia de pequeños
cuerpos carótidos con menos células glomus en dos pacientes que padecían SCHC, lo
que apoya la hipótesis de una estructura neuronal deficiente.
Evidencias de un componente genético en el SCHC
Los datos actuales sugieren una base genética en el SCHC. Recientemente se
encontraron mutaciones a novo del gen PHOX2B en 18 de 29 individuos con el SCHC. El
interés en conocer el SCHC proviene de dos razonamientos.
También algunos informes publicados dan cuenta del caso de mellizas monocigóticas,
hermanas, y un niño y una niña medio hermanos. Es de particular importancia señalar el
caso de las mellizas monocigóticas, el único caso clínico de recurrencia familiar en el
que no existe asociación con la enfermedad Hirschprung. Por el contrario, las hermanas
de sexo femenino y el caso del niño y la niña medio hermanos detallados en otros
informes, indican la presencia de recurrencia familiar de hipoventilación y enfermedad de
Hirschprung.
Además, se ha observado la presencia de varias mellizas monocigóticas,
aunque no se han informado en la literatura médica. Otra corriente de razonamiento
observa que
~ 16% de los casos SCHC ocurren en asociación con la enfermedad de
Hirschprung, malformación congénita frecuente caracterizada por la ausencia de células
ganglionares intrínsecas parasimpatéticas del intestino posterior y considerada una
neurocriptopatía. Esto es un conjunto de manifestaciones fenotípicas aberrantes a partir
de un defecto de migración de diferenciación de las células de la cresta neural, que
incluye al neuroblatoma, ganglioneuroma, y enfermedad de Hirschprung que se asocia en
63
el 16 % de los pacientes con SCHC. También se comprobó que algunos casos de
Enfermedad de Hirschprung y de SCHC comparten una patología molecular común.
Otras causas
La hipotermia o la hipertermia se asocian frecuentemente con las apneas. Puede
suceder también que la temperatura corporal sea normal, pero el aumento de la
temperatura ambiental sea capaz de inducir apnea.
Las alteraciones metabólicas, como hipoglucemia, hipocalcemia o hiponatremia,
pueden estar acompañadas de apneas. La fatiga muscular debida al agotamiento agudo
del aporte de energía, se ha sugerido como causa de apnea en lactantes hipoglucémicos.
Las drogas recibidas por la madre antes del parto (meperidina, sulfato de magnesio,
lidocaína, etc.) pueden producir depresión del centro respiratorio y apneas. También si
son administradas en forma inadecuada, en especial los barbitúricos de acción corta y el
diazepam.
64
Tratamiento del prematuro con apneas.
La prioridad más importante en el tratamiento de un paciente con apneas es evitar la
hipoxia y sus consecuencias. Para esto es necesario monitorear a estos pacientes
constantemente con el objetivo de poder detectar los episodios en forma precoz. Cuando
los episodios de apneas son severos y repetidos, eventualmente pueden producir daño
neurológico. Por esta razón, la apnea en el recién nacido requiere la adopción de
conductas agresivas que eviten la muerte o secuelas neurológicas irreversibles.
Ante el diagnóstico de apneas, se deben descartar aquellos factores que las predisponen:
anemia, hipoxemia, infección, hemorragia intracraneana, hipoglucemia, hipocalcemia,
temperatura excesiva en el medio ambiente, convulsiones y aumento del esfuerzo
respiratorio. Las apneas del prematuro se presentan durante los primeros días de vida,
incluso durante las primeras 24 horas y pueden persistir durante varias semanas.
Las variables básicas para el control de un paciente que puede presentar apneas son la
frecuencia cardíaca y la saturación de O2 transcutánea. Debido a que generalmente se
produce una caída rápida de la frecuencia cardíaca inmediata al comienzo de la apnea, es
posible utilizar un monitor de frecuencia cardíaca para diagnosticar episodios de apneas
significativos. Con estos monitores no se pueden diagnosticar episodios breves de apnea
que no estén acompañados de bradicardia. La frecuencia respiratoria también se puede
monitorear
con
electrodos
que
detectan
los
movimientos
transtorácicos
por
impedanciometría.
¿CUÁLES SON LAS ACCIONES MÉDICAS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS APNEAS
DEL PREMATURO?
Lo primero que debemos plantearnos ante un prematuro que presenta apneas, es si éstas
son primarias o secundarias (ver cuadro)
Los factores que pueden causar o acentuar apnea incluyen:

Hipoxemia ( disminución de la P02, disminución de la capacidad de transporteanemia- )

Desórdenes del Sistema Nervioso Central (asfixia, hemorragia intracraneana,
convulsiones, depresión por drogas, aumento de la presión intracraneana,
malformaciones)
65

Enfermedades sistémicas ( sepsis, shock, hipovolemia- enteritis necrotizante-, fallo
cardíaco -ductus arterioso permeable - )

Disturbios metabólicos (hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia, errores del
metabolismo)

Alteraciones en la temorregulación (hipertermia, severa hipotermia)

Estrechez anatómica de la vía aérea (atresia de coanas, micrognatia, macroglosia,
traqueomalacia)

¿Reflujo gastroesofágico?
Si las pausas respiratorias reaparecen luego de que las ADP habían disminuido o
desaparecido por completo, es más probable que las apneas sean secundarias a
trastornos clínicos del prematuro.
La ADP debe ser un diagnóstico por exclusión
Los estudios que se deben realizar a un prematuro con apneas son los siguientes:









Estado ácido base
Recuento de Glóbulos Blancos
Htco
Na
Ca
Glucosa
Ecografía de cerebro y abdominal
Rx de tórax
Ecocardiografía
Medidas Generales de Prevención
Mantener al RN en posición prona con la cabeza elevada 15 grados
En un estudio se observó que la posición de la cabeza elevada 15 grados,
disminuye los episodios de bradicardia y/o hipoxemia en un 30%. Cuando se
consideró exclusivamente los episodios de hipoxemia, la disminución de los
mismos con la cabeza elevada fue del 48 %.




Está demostrado que la elevación de la cabeza mejora la oxigenación
arterial (posiblemente porque mejora la ventilación de los segmentos
inferiores del pulmón)
Incrementa la relación ventilación/ perfusión
Disminuye la presión abdominal
Mejora la actividad diafragmática
66
No apoyar la cabeza del bebe prematuro directamente sobre la superficie de
la piel médica (corderito)
Estudios con modelos mecánicos y animales confirmaron que la re-inhalación del
aire en pacientes apoyados sobre
corderitos en posición prona puede
potencialmente producir hipoxemia e hipercapnia.
Mantener la temperatura en el rango térmico neutro.
La hipertermia produce:



incremento de la frecuencia cardiaca basal
disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca
favorece el desarrollo de apneas centrales y obstructivas principalmente durante el
sueño REM.
Mantener la PaO2 no inferior a 70mmHg (ideal entre 60 - 70 mmHg)
Evita la depresión ventilatoria ante la hipoxemia. El umbral de PaO2 a partir del cual se
estabiliza la respiración es 75 mmHg. La presión parcial de oxígeno arterial se debe
mantener entre 60 y 70 mm Hg, lo cual se logra, en la mayoría de los prematuros, sin
patología respiratoria, con una ligera elevación de la FIO2 (FIO2: 23 a 24%). Si es
necesario bolsear al paciente, se deberá hacerlo con la misma FIO2 que recibía
anteriormente, para evitar hiperoxemia que puede llevar a la fibroplasia retrolental. Un
estudio mostró una disminución importante del índice de apneas cuando se aportó
oxígeno a bajo flujo (0.06l / min) a un grupo de prematuros que tenía una saturación < del
93% respirando aire ambiental. Concomitantemente, hubo una disminución en la
proporción del tiempo durante el cual la Sp02 se mantuvo < a 85%. En un estudio no
controlado, que incluyó a 33 prematuros con episodios graves y recurrentes de cianosis y
disminución de la línea de base de la saturación durante el sueño, la administración de
oxígeno suplementario (0.1 a 1.0 l/min) se asoció con una disminución drástica de estos
episodios.
Emplear una sonda orogástrica
Evitar la colocación de la sonda para la alimentación a través de la nariz, debido a que
constituye un factor agravante para las apneas obstructivas. La sonda tiene un diámetro
pequeño, pero ocupa un espacio significativo en la fosa nasal, lo cual aumenta la
67
resistencia al flujo aéreo. Es preferible efectuar la alimentación de los prematuros por
sonda orogástrica y extremar los cuidados para su fijación correcta
Evaluación detallada de la succión-deglución
En los registros neumográficos previos al alta, se observó que el 50% de las apneas
ocurre durante la alimentación. Los prematuros con EG < de 28 semanas al nacer
persisten con incoordinación oro-faringea y pobre coordinación entre la respiración,
succión y deglución más allá de las 36 semanas de edad postconcepcional. Estos
prematuros presentan con frecuencia apneas obstructivas y desaturaciones debido a
un impedimento para recuperar la ventilación durante la succión intermitente.
Si durante la succión el prematuro experimenta caídas de la SaO2 < 80%, debe
retomarse la alimentación por sonda orogástrica.
La incoordinación de la respiración con la succión debe interpretarse como un signo
más amplio que denota una anormalidad en el control respiratorio.
Monitoreo de la saturación y frecuencia cardíaca durante el contacto piel a
piel con la madre.
Un reciente estudio realizado en el Hospital Universitario de Hannover, Alemania,
mostró que los prematuros, mientras realizaban contacto piel a piel con sus madres,
presentaban un incremento significativo de la cantidad de episodios de bradicardia e
hipoxemia y una respiración nenos regular.
Estos
resultados podrían estar relacionados con la posición de la cabeza del
prematuro, en el regazo materno.
Apneas, desaturaciones e hipoxemia:
¿Cuál es la posición en que se benefician los prematuros?,
supina?
Beneficio de los prematuros en posición prona en el hospital







Mayor tiempo en sueño tranquilo
Menor gasto metabólico
Menor frecuencia respiratoria y cardíaca
Mayor SaO2
Mayor compliance
Menor movimientos asincrónicos de la pared toráxica.
Mayor respuesta ventilatoria a la hipercapnia.
68
¿prona o




Menor incidencia de apneas centrales
Menor incidencia de episodios de apneas mixtas, con bradicardia y
desaturación
Menos episodios de desaturación en prematuros con enfermedad respiratoria
crónica, intubados o que reciben oxígeno.
Capnografía: el pico de concentración de dióxido de carbono al fin de la espiración
con volumen corriente (EtCo2), como así también en el período inspiratorio, están
incrementados.
Beneficio de los prematuros en posición supina:



Menor incidencia del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
Mayor incidencia de despertares.
Mayor variabilidad de la frecuencia cardíaca.
Una mejoría en la tensión arterial de oxígeno ha sido demostrada en la posición prona en
todos los grupos etarios que cursan una enfermedad pulmonar aguda o crónica.
Los prematuros que reúnen las siguientes características tienen menos episodios de
desaturación en posición prona y una Sa02 más elevada en forma continua:





sanos con edad gestacional < a 36 semanas ( sin importancia desde el punto de
vista clínico)
con enfermedad pulmonar aguda
en la etapa de postextubación
en la etapa de recuperación de la enfermedad pulmonar aguda
con enfermedad pulmonar crónica.
Por otro lado, estudios en prematuros sin enfermedad pulmonar y con edad gestacional >
de 36 semanas, como así también en recien nacidos de término, no demostraron una
mejoría en la oxigenación en posición prona.
¿Porqué estos prematuros tienen mejor oxigenación en posición prona?

Mejora en la sincronía toracoabdominal.
La causa más importante parecería ser una disminución significativa del tiempo
en que la pared
toráxica se mueve en forma asincrónica. Se especula
que la mejora en la sincronía toracoabdominal se relaciona con cambios
posturales que se manifiestan por una yuxtaposición del diafragma a la parte
anterior de la pared de la caja toráxica.
El aumento de la presión
intraabdominal cuando el bebe está en posición prona, permite a la caja
toráxica expandirse en lugar de colapsarse durante la contracción
diafragmática.

Aumento del tono pasivo de los músculos de la caja toráxica

Aumento del volumen corriente
69

Mejora la relación ventilación/ perfusión

Disminuye el trabajo de los músculos respiratorios.
Algunos estudios que muestran las diferencias entre posición prona y supina en relación
con la oxigenación
Richard Martin
Mangiello
PESO
CARACTERISTICAS
1.530
Prematuros sanos
Prematuros con
Displasia pulmonar
15 % de aumento en la tcP02 en
Post intubación inmediato
28 % de aumento en la tcP02
incremento de 94% a 96% de SaO2
1.500
Mendoza
Edad:
15 a 138 días
Prematuros en asistencia
Respiratoria mecánica.
Mc Evoy
1000 gramos
Enfermedad pulmonar crónica
MEJORIA EN POSICION PRONA
25 % de aumento en la tc P02
incremento de SaO2 del 92.0% +/-0.4
a 94.1% +/ - 0.4 %
<incidencia de episodios de hipoxemia
En un estudio efectuado en prematuros sanos con edad gestacional de 35 +/- 1 semanas
de edad gestacional Richard Martin halló que la posición supina se asociaba en
comparación con la posición prona con:
> frecuencia respiratoria ,
< Sa02
> respuesta ventilatoria a la hipercapnia.
En el cuadro pueden observarse las diferencias estadísticamente significativas de la
SaO2 en prematuros sanos en sueño activo
Posición supina
Normocapnia Hipercapnia
96+/- 1
97+/-1
Posición prona
Normocapnia
Hipercapnia
97+/-0
99+/-0
En el estudio de Martin, las diferencias estadisticamente significativas de la SaO2, en
posición prona no parecerían tener un beneficio clínico comparado con la importante
superioridad de la posición supina en la disminución del SMSL en prematuros sanos.
Existe un mayor riesgo de SMSL en lactantes con antecedentes de peso de nacimiento <
a 2.500 gramos y prematurez en posición boca arriba o de costado.
70
En el cuadro puede observarse el riesgo del SMSL (OR) en relación con la posición para
dormir
posición para dormir
Riesgo de SMSL
< de 2.500
Boca arriba
De costado
Boca abajo
1.4
36.6
83.2
Prematuros
2.9
40.5
48.8
Considerando los aspectos epidemiológicos y fisiológicos, la Academia Americana de
Pediatría (a partir del año 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task
Force (a partir del año 1998), recomiendan la posición supina para dormir para los
prematuros sanos.
La Sociedad Aregentina de Pediatría recomienda que deben dormir boca arriba todos los
bebés que, independientemente de su peso de nacimiento y/o edad gestacional, no estén
cursando una enfermedad pulmonar aguda o crónica,
no presenten apneas, se
encuentren en buena evolución clínica y se alimenten por succión.
Es muy importante que los recién nacidos prematuros sean dados de alta del hospital
habiendo adquirido la posición boca arriba para dormir, porque frecuentemente los padres
adoptan en sus hogares la posición que tenían sus hijos prematuros en el hospital.
En algunas unidades de internación neonatológica, no hay una buena disposición para
colocar a los niños en posición supina, debido a este leve beneficio en la oxigenación de
los niños en posición prona.
Sin embargo, solamente se beneficiarían en posición prona aquellos prematuros que
requieren oxígeno suplementario o que respirando aire ambiental tienen una saturación
en el margen inferior de lo aceptado.
Cristian Poets y sus colaboradores realizaron un estudio en lactantes sanos de entre 2 y
11 meses de edad para evaluar la SaO2 en posición supina y prona durante el sueño.
Sus conclusiones fueron que no había diferencias en la SaO2 entre ambas posiciones:
Mediana de SaO2 fue 98.8% (91.7-100%) en la posición prona y 99.0% (92.0-100%) en la
posición supina.
71
TRATAMIENTO
Disminuir la temperatura del microclima al menor valor dentro del
rango térmico neutro (disminuye el número de apneas por el incremento de
impulsos aferentes al CR).
Aumentar la concentración de oxígeno en el aire inspirado y la
capacidad de transporte de oxígeno
La anemia fisiológica se manifiesta precozmente en el RN prematuro y es más
pronunciada que en el RN de término. Esta concentración de hemoglobina ocurre
cuando el patrón respiratorio aún puede presentar episodios de respiración periódica y
apneas. La anemia aumenta el riesgo de hipoxia tisular y podría ocasionar depresión
del centro respiratorio y apneas. Joshi y col. observaron que el incremento del
hematócrito con transfusiones de glóbulos rojos desplasmatizados (10 mL/kg)
disminuye significativamente el número de episodios de respiración periódica y
apneas. De acuerdo con los estudios, se sugiere transfundir con glóbulos rojos,
solamente
aquellos pacientes prematuros con apneas recurrentes refractarias a
metilxantinas / PPVA y que presenten anenia grave (< de 25 % de hematocrito)
Evaluar la necesidad de

Metilxantinas

Presión positiva en la vía aérea

Asistencia respiratoria mecánica
En el cuadro se especifica el momento en el inicio del tratamiento de acuerdo
con el tipo de apnea e intervención requerida.
72
Tipo de apnea
Tipo de intervención
BENIGNA
no requiere intervención
LEVE
suave estimulación táctil
Comenzar con metilxantinas cuando
Se producen episodios frecuentes asociados con
desaturación
(Sa02 < 80 %) y / o bradicardia (FC < 90 );
ej.: un episodio o más por hora durante un período
largo de tiempo como 12-24 horas.
múltiples episodios:
más de 6 durante 12 horas
más de 12 durante 24 horas
.
MODERADA
administrar 02 - mover y
reacomodar al bebé
SEVERA
más de 2 episodios en un peródo de 24 horas
Estimulación prolongada vigorosa
Presión Positiva con 0 o sin él
más de 1 episodio en 24 horas
Tratamiento Farmacológico: metilxantinas.
Hace más de 20 años que se utilizan las metilxantinas como droga de elección en
el tratamiento de las apneas del prematuro, en la mayoría de las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales de todo el mundo.
¿Qué metilxantina usamos: cafeina o teofilina?
La cafeina es considerada la droga de elección para el tratamiento farmacológico
de las apneas.
Esto se debe a que tiene:
 Vida media más larga, por lo que se requiere una sola toma diaria.
 Mejor penetración a nivel de la barrera hematoencefálica
 Menos efectos colaterales ( menos taquicardia)
 Margen de seguridad más amplio entre su acción terapéutica y su
efecto tóxico
73
Los datos científicos publicados hasta la fecha acerca de la seguridad y la eficacia
de la cafeína señalan que esta droga disminuye la frecuencia de los episodios de
apneas y que es segura a corto y a largo plazo, disminuyendo la incidencia de la
displasia broncopulmonar del prematuro y contribuyendo a aumentar la sobrevida .
La cafeína es una sustancia química conocida con el nombre de trimetilxantina. .
Efectos farmacológicos de la cafeina en relación a las apneas:

estimulación del centro respiratorio bulbar

aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono

aumento de la contracción diafragmática.

disminución de la depresión ventilatoria frente a la hipoxia
Los efectos sistémicos de la cafeína incluyen:

estimulación del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular

aumento de la secreción de catecolaminas

incremento del metabolismo basal

alteración de la homeostasis de la glucosa.

aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca

disminución de la resistencia vascular periférica.
La cafeína actúa bloqueando los receptores de adenosina A1 y A2a, aumenta el
monofosfato de adenosina 3,5 cíclico (AMP) inhibiendo la fosfodiesterasa y reubicando el calcio intracelular.
La función de la adenosina como neuro modulador en situaciones fisiológicas y
patológicas constituye un área de intensa investigación. El mecanismo de
liberación de la adenosina sería el aumento de la degradación de ATP,
secundario al incremento del metabolismo celular.
74
La misma está presente en todos los tejidos. En el neonato, la adenosina deprime
la actividad neuronal en todas las regiones del SNC, incluyendo la médula
oblongata. Esta importante actividad como inhibidor neuro modulador del SNC se
debería a que inhibe la liberación de glutamato, que es un potente estimulante de
la neuro transmisición. La adenosina también tiene un efecto indirecto depresor de
la respiración, reduciendo el consumo de oxígeno.
La concentración extracelular a nivel cerebral de adenosina se incrementa cuando
la situación clínica demanda una fuente de energía extra.
En el cuadro, podemos observar las situaciones en las cuales se produce un
desequilibrio entre la síntesis y el consumo de ATP
 hipoxia
 convulsiones
 isquemia
 hipoglucemia
En respuesta a la depleción energética inducida por la hipoxia e isquemia, los
niveles extracelulares de adenosina se elevan significativamente (aumenta hasta
mil veces; probablemente por la depleción de ATP que produce adenosina.
En chanchos recién nacidos asfixiados, la administración de 8 mg / kilo de
aminofilina
atenúa en una forma no significativa el aumento de la circulación
cerebral, que normalmente se presenta en episodios de hipoxia.
También se ha observado una actividad antagonista de la prostaglandina, y en los
estudios realizados en animales, se ha observado un aumento en las subunidades del receptor ácido A gamma aminobutírico en el tronco encefálico.
75
Farmacocinética
La biotransformación de la cafeína ocurre a nivel hepático a través del citocromo
P450 mono oxigenasa (CYP1A2) y a través de la enzima soluble xantina oxidasa.
Estudios farmacocinéticos realizados a neonatos prematuros determinaron que la
vida media de la cafeína se prolonga a 102.9±17.9 horas y continúa así hasta la
semana 38 de gestación, lo cual refleja un déficit madurativo
de la
biotransformación hepática. La vida media plasmática y el índice de eliminación
alcanzan los niveles adultos entre los 3 y 4.5 meses de vida. La vida media de la
cafeína es incluso más prolongada en lactantes con ictericia directa y aquellos
alimentados exclusivamente con leche materna.
La
cafeína
se elimina
principalmente a través de la orina durante las primeras semanas de vida.
Diversas
investigaciones
farmacocinéticas
establecieron
que
la
edad
postconcepcional y la nutrición parenteral influyen en la depuración de la cafeína
en el neonato. Por lo tanto, los recién nacidos de baja edad gestacional que
reciben nutrición parenteral requieren un control más exhaustivo de las
concentraciones de cafeína.
Monitoreo de las propiedades terapéuticas de una droga
Las concentraciones terapéuticas de la cafeína varían de 8 a 40 mg/L, con
algunas superposiciones con concentraciones subterapéuticas. El régimen
recomendado de dosis incluye una dosis de ataque de 20 a 40 mg/kg de citrato de
cafeína, que corresponde a 10 a 20 mg / kg de cafeína base, seguida por una
dosis de mantenimiento de 5 a 8 mg/ kg por dosis de citrato de cafeína 24 horas
después. La dosis habitual de 5 mg/kg por día luego de una dosis de ataque de 20
mg/kg logra niveles terapéuticos en más del 70% de los neonatos. La droga posee
un margen terapéutico muy amplio. Se han informado casos de intolerancia sólo
en concentraciones de plasma superior a 40 a 50 mg/L.
Un mayor régimen de dosis
con dosis de ataque de 50 mg/kg de citrato de
cafeína administrado en dos dosis separadas con una hora de diferencia y una
dosis de mantenimiento de 12 mg/kg una vez por día con el objetivo de producir la
concentración deseada en plasma de 30 mg/L [variación, 26 a 40 mg/L] ha
76
evidenciado una disminución en los episodios de apnea de más del 50% dentro de
las 24 horas del tratamiento, comparado con una disminución de un tercio con la
dosis habitual. Asimismo, los lactantes que recibieron tratamiento con la dosis más
elevada evidenciaron una importante disminución de las apneas dentro de las 8
horas de la medicación y sin efectos adversos.
En esta investigación en particular, el 69% de los lactantes que recibieron la dosis
habitual evidenciaron concentraciones en plasma entre 13 y 20 mg/L, y el 73% de
los lactantes que recibieron la dosis más elevada evidenciaron concentraciones
de 26 a 40 mg/L.
Otro estudio farmacocinético comparó la dosis diaria de citrato de cafeína de 30,
15 y 3 mg/kg durante siete días luego de una dosis de ataque de 60, 30 y 6 mg/kg
en 119 lactantes prematuros con apnea. La media de concentración sérica luego
de la dosis final fue de 69, 35,8 y 7,4 mg/L en los grupos que recibieron
tratamiento, y no se informaron efectos adversos.
La dosis de citrato de cafeína de 20 mg/kg causó una disminución en las fallas de
extubación
en comparación con la dosis de 5 mg/kg correspondiente a otro
estudio. Asimismo, no se observaron efectos adversos durante el periodo de
seguimiento de doce meses.
Existe un único informe en el que se describe una sobredosis tóxica de 160 mg/kg
en un lactante de 31 semanas de gestación con un peso de 1.860 g. La
concentración sérica fue de 217,5 mg / L 36,5 horas después de la dosis.
Cuadro. Manifestaciones tóxicas de la cafeína
 Hipertonía
 Sudoración
 Taquicardia
 Insuficiencia cardiaca
 Edema pulmonar
 Acidosis metabólica
 Hiperglucemia
77
 Elevación de la creatina-cinasa.
En caso de inexistencia de respuesta clínica o sospecha de efectos tóxicos, se
recomienda controlar las concentraciones en plasma. En algunos hospitales se
realiza un monitoreo periódico de las drogas, aunque la utilidad de esta práctica es
hasta hoy incierta. La mayoría de los prematuros alcanza concentraciones de
cafeina entre 5 y 20 mg/L a dosis habituales, independientemente de la edad
gestacional. No hay una correlación exacta entre la concentración plasmática de
cafeina y su eficacia terapéutica. Aunque se demostró una disminución de las
apneas a concentraciones tan bajas como 2.9 y 4 mg/L, el efecto óptimo es a una
concentración de 10 mg /L.
En conclusión, el seguimiento de rutina de la concentración de cafeína es
innecesario, aún en prematuros extremos con insuficiencia renal o hepática. Un
subgrupo de prematuros sin respuesta clínica a las dosis habituales de cafeína
requerirá una concentración plasmática de cafeina más elevada. En estos casos
sería oportuno el monitoreo de la concentración de la droga en sangre.
Cuando solicitar la medición de concentraciones plasmáticas
 Si el paciente continúa con episodios de apnea – bradicardia.
 Si el paciente presenta signos-síntomas de intoxicación
Controles que se deben realizar a los pacientes que reciben metilxantinas
 Realizar un seguimiento de la FC
 Controlar periódicamente el nivel de glucemia con tirillas reactivas
Considerar suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca
se mantiene por encima de 180 latidos por minuto.
78
Interacción con otras drogas
Como el citocromo P450 1A2 (CYP1A2) es la principal enzima que participa en su
metabolismo, la cafeína tiene el potencial de interactuar con otras drogas que son
sustratos del CYP1A2. La cimetidina y el ketoconazol
pueden inhibir el
metabolismo de la cafeína, por lo tanto se requieren dosis menores.
La difenilhidantoina y el fenobarbital aumentan la eliminación de la cafeína. Por lo
tanto, en estos casos, es necesario utilizar dosis más elevadas.
Comparación de la cafeína con la teofilina
Aunque la cafeína y la teofilina poseen efectos terapéuticos similares, la cafeína
posee algunas ventajas, y es en la actualidad la metilxantina preferida por los
especialistas para el tratamiento de las apneas. Sus efectos tóxicos son menores
y su vida media es mayor. Asimismo, no es necesario realizar un monitoreo
terapéutico de esta droga (Ver Tabla). Un análisis sistemático de tres
investigaciones que comparan al citrato de cafeína con la teofilina con una dosis
de ataque de 20 a 25 mg/kg, y con una dosis de mantenimiento de 2,5 a 6 mg/kg,
evidenció que la eficacia de ambas drogas para disminuir las apneas es idéntica.
No obstante, determinados efectos adversos, como la taquicardia y la intolerancia
a la alimentación, fueron menores en los niños medicados con cafeína. En los
neonatos, la cafeína es un producto de biotransformación de la teofilina a través
de la metilación; en los adultos, la principal vía metabólica de la teofilina es la
demetilación y la oxidación.
Tabla: Comparación de la cafeína con la teofilina
Cafeína
Dosis de ataque (DA)
Teofilina
10 a 20 mg/kg de base 4 a 8 mg/kg por dosis IV
de cafeina oral (equivale
a 20 a 40 mg/Kg de
citrato de cafeina )
79
Dosis
de 5 a 8 mg/kg por dosis 1,5 a 3 mg/kg por dosis
mantenimiento (DM)
de citrato de cafeína
IV lenta
Vida Media en plasma 40 a 230 (media, 103)
12 a 64 (media, 30)
(h)
Nivel
terapéutico 5 a 25
7 a 12
(mcg/mL)
Nivel
de
toxicidad >40 a 50
>20
(mcg/mL)
Signos de toxicidad
Taquicardia
hipertonía,
sinusal, Taquicardia
sudoración, agitación,
insuficiencia
edema
sinusal,
desequilibrio
cardiaca, hidroelectrolítico,
pulmonar, diuresis
trastornos metabólicos.
importante,
hemorragia
gastrointestinal,
taquicardia
ventricular,
convulsiones
Distribución en líquido Similar
cefalorraquídeo
a Penetra en el líquido
concentraciones
en cefalorraquídeo
plasma
Metabolismo
Se elimina sin cambios o Se elimina sin cambios o
a través del citocromo a través del citocromo
P450
en
el
hígado P450
(CYP1A2)
Interconversión
teofilina
el
hígado
(CYP1A2)
entre 3% a 8% convertida en 25%
ambas
en
a
través
convertida
de cafeína via metilación
CYP1A2
Medición
de No es necesaria
concentraciones
en
sangre
80
Es necesaria
en
Eliminación
Los neonatos de menos Los neonatos eliminan
de
un
eliminan
mes de
el
cambios en
86%
vida aproximadamente
sin 50% de la dosis sin
la orina; cambios
eliminación de primera (quinética
órden
el
en
la
de
órden).
orina
primera
En
concentraciones
mayores (>20 mg/L), se
satura el mecanismo de
eliminación de la droga,
lo que deriva en una
eliminación dependiente
de
la
(quinética
concentración
de
cero
órden).
Eficacia
Apneas del prematuro
En la actualidad, la cafeína es el tratamiento farmacológico de elección para las
apneas del prematuro. Una Revisión Cochrane, que incluyó cinco estudios, con
192 lactantes prematuros indicó que el tratamiento con metilxantina es efectivo en
la reducción de los episodios de apneas, como así también en la disminución de la
indicación de asistencia respiratoria mecánica de dos a siete días luego del inicio
del tratamiento.
81
La cafeína, que fue evaluada específicamente en dos investigaciones que
incluyeron a 103 neonatos prematuros, posee un riesgo relativo de fracaso del
tratamiento de 0,46% (95% intervalo de confianza [CI], 0,27% a 0,78%).
Cuando la cafeína fue utilizada en forma profiláctica para la prevención de apneas
mediante dos estudios de placebo versus control que incluyeron a 104 lactantes
prematuros, no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la proporción de
lactantes con apnea, bradicardia o episodios de hipoxemia o la utilización de
ventilación de presión positiva. Sin embargo, el tamaño muestral de ambos
estudios era muy reducido y la cafeína fue utilizada para una duración total de 96
horas en uno de los estudios.
Apnea postoperatoria
El riesgo de apneas postoperatorias luego de la anestesia general , que se
manifiesta principalmente en apneas centrales, persiste durante las 60 semanas
posteriores a la concepción. Tres estudios que incluyeron a 78 lactantes de
edades entre 40 a 44 semanas evidenciaron una importante reducción del riesgo
relativo de 0,09% (95% CI, 0,02 a 0,34) cuando se utilizó citrato de cafeína en
dosis de 5 a 10 mg/kg durante la induccion de la anestesia o con posterioridad a la
misma.
No obstante, aunque su eficacia es muy probable, no se utiliza a la
cafeína en forma profiláctica para prevenir las apneas postoperatorias ya que
existen dudas acerca de los posibles efectos adversos, además de escasos datos
a largo plazo.
Extubación
La utilización de metilxantinas como estimulante respiratorio, cuando se
interrumpe la ventilación mecánica a un lactante prematuro, ha demostrado
disminuir los casos de fracaso en la extubación, aunque existen controversias
acerca de la dosis, la duración y los efectos a largo plazo, cuando se utiliza esta
82
droga en este contexto. Un análisis en conjunto de seis investigaciones publicadas
evidenció un menor riesgo relativo de 0,47% (95% CI, 0,32 a 0,70) y una
reducción absoluta de 27% en la incidencia de fracasos en la extubación. Una de
estas investigaciones evidenció efectos positivos importantes en lactantes nacidos
con menos de 1 kg de peso y extubados durante la primera semana posterior al
nacimiento. Sólo dos de estos estudios evaluaron los potenciales beneficios de la
cafeína. Recientemente, un estudio doble ciego randomizado que evaluó tres
regimenes diferentes de dosis de citrato de cafeína (3, 15 y 30 mg/kg) para el
manejo de la extubación de 127 lactantes prematuros con respirador y de menos
de 32 semanas de gestación no evidenciaron diferencias importantes en la
incidencia de fracaso de extubación entre los diferentes grupos. Sin embargo, los
dos grupos que recibieron las mayores dosis tuvieron menos apneas
documentadas en el período inmediato a la extubación. Una investigación más
importante por su tamaño muestral, que analizó a 234 neonatos nacidos antes de
cumplir la semana 30 de gestación, presentaron una disminución importante en el
fracaso de extubación en los lactantes que recibieron 20 mg/kg por día de citrato
de cafeína, comparado con los que recibieron 5 mg/kg por día (15% versus 29,8%;
riesgo relativo, 0,51; 95% CI, 0,31 a 0,85). Una importante diferencia
en la
duración de la ventilación mecánica se observó en aquellos lactantes de menos de
28 semanas de gestación que recibieron la mayor dosis. No se observaron
diferencias en los efectos adversos a corto plazo ni en el seguimiento realizado a
los 12 meses.
Otros efectos
Función pulmonar
La cafeína incrementa el impulso respiratorio central, mejorando la oxigenación y
la ventilación y disminuyendo los episodios de hipoxia. En el estudio randomizado
y controlado titulado “La cafeína en el tratamiento de las apneas del prematuro”
(CAP: Caffeine for Apnea of Prematurity) el índice de displasia broncopulmonar
(DBP), definida como necesidad de oxígeno en la semana 36 de edad
postconcepcional, fue de 36,3% en el grupo medicado con cafeína, y de 46,9% en
83
el grupo placebo, una diferencia estadísticamente muy importante. Este importante
efecto de la cafeína en la disminución de la DBP se debe a sus propiedades
diuréticas, de estimulante respiratorio y anti-inflamatorio. Anteriormente, otros
estudios con tamaños muestrales más reducidos evidenciaron una disminución en
la resistencia de la vía aérea y una mejora de los mecanismos pulmonares dentro
de la hora posterior al tratamiento con cafeína en lactantes con DBP.
Asimismo, los lactantes con síndrome de dificultad respiratoria idiopática
evidenciaron una mejora en la distensibilidad del sistema respiratorio luego de la
administración de cafeína. El efecto clínico se había analizado en un babuino
(primate) inmaduro tratado con surfactante, al cual el tratamiento temprano con
cafeina se asoció con una mejor función pulmonar, mayor distensibilidad, y una
importante disminución en la necesidad de asistencia respiratoria.
En estudios realizados a ratas a las cuales se administró cafeína en la etapa
neonatal, la frecuencia respiratoria por minuto fue 22% más elevada en respuesta
a la hipercapnia. Se cree que este efecto a largo plazo -que ha sido documentadoen el control respiratorio, se debe a un cambio persistente en la neurotransmisión
adenosinérgica.
Conducto Arterial Persistente (Ductus)
La investigación llamada “CAP Trial” (Caffeine for Apnea of Prematurity), que
evaluó a lactantes que pesaban menos de 1.250 gramos al nacer, evidenció una
disminución estadísticamente importante en la incidencia del ductus (30% versus
40%), así como en la ligadura quirúrgica (4,5% versus 12,6%) en el grupo que
recibió tratamiento con citrato de cafeína (dosis de ataque de 20 mg/kg con dosis
de mantenimiento de 5 a 10 mg/kg). No obstante, este descubrimiento requiere
más estudios científicos que lo expliquen. Se sabe que la cafeína posee actividad
antagonista de la prostaglandina, efecto verificable en las concentraciones
alcanzadas en el plasma
humano.
Asimismo,
actúa
como diurético y
vasoconstrictor, relacionado con el antagonismo de la adenosina, ambos posibles
mecanismos de efecto real en el ductus.
84
Efectos cardíacos
La cafeína posee efectos inótropo y cronótropo en el corazón. Uno de los efectos
conocidos de las metilxantinas es la taquicardia. La variabilidad de la frecuencia
cardíaca
ha sido observada luego de la administración de metilxantinas a
lactantes. Este efecto es más fuerte en los niños que padecen alguna enfermedad.
Efectos en el Sistema Nervioso Central
La cafeína es un excitador del sistema nervioso central, que causa un aumento en
la transmisión de los impulsos entre neuronas y sinapsis, así como la estimulación
de la placa motora. Los efectos neurológicos agudos de la administración de
cafeína incluyen nerviosismo, temblores, hipertonía, rabdomiólisis,
aunque
ocurren en altas concentraciones de plasma. El efecto de la cafeína en el flujo
sanguíneo cerebral ha sido el objetivo de diversas investigaciones, principalmente
debido al riesgo de hemorragias o leucomalasia periventricular en el lactante
prematuro. Se observó una disminución en la velocidad del flujo sanguíneo en la
arteria carótida interna (22%) y en la arteria cerebral anterior (14%) en 16
lactantes prematuros luego de la administración de una dosis de cafeína pura de
25 mg/kg en forma oral, sin disminución concomitante en el gasto cardíaco. Otros
estudios no evidenciaron efectos en menores dosis de ataque
y dosis de
mantenimiento de 2,5 mg/kg de cafeína base.
Consumo de oxígeno, aumento de peso, crecimiento
Luego de 48 horas de tratamiento con cafeína, se observó un aumento en el
consumo de oxígeno y en el gasto de energía en los neonatos prematuros. Estos
efectos persistieron durante cuatro semanas.
Los lactantes que recibieron
tratamiento con cafeína durante la investigación requirieron menor temperatura
ambiental para mantener termo -
neutralidad.
La investigación “CAP trial”
confirmó un menor aumento de peso en el grupo tratado con cafeína, con la mayor
diferencia observada luego de la segunda semana (diferencia media -23 gr),
85
efecto que se había observado previamente en investigaciones realizadas a
adultos y animales. Se desconocen efectos a largo plazo en el crecimiento.
Función renal
En investigaciones realizadas en adultos y animales, se confirmaron los efectos
diuréticos de la cafeína, luego del aumento del flujo sanguíneo renal y la filtración
glomerular. La cafeína no posee efectos en las concentraciones de sodio, potasio,
calcio y fósforo en el suero. En los lactantes prematuros, se observa un aumento
en la eliminación de calcio en orina y una disminución importante de la creatinina
en suero. Sin embargo, en las dosis utilizadas clínicamente, los efectos en la
función renal del neonato son mínimos.
En el año 2000, publicamos un estudio randomizado, prospectivo y multicéntrico
donde demostramos que la administración endovenosa de 8 mg/ kilo de
aminofilina durante la primer hora después del parto de recién nacidos con
severamente asfixiados, disminuía la incidencia del insuficiencia renal aguda de
los mismos.
Homeostasis de la glucosa
En los neonatos, la administración de cafeína, así como de teofilina, puede
incrementar las concentraciones de glucosa en sangre en forma aguda debido a
un aumento en la glucogenólisis. No obstante, este efecto es observado en muy
pocos casos en el ámbito clínico habitual.
Efectos gastrointestinales
La adminstración de cafeína aumenta las secreciones gástricas y reduce la
presión del esfínter gastroesofágico inferior. Se observó un aumento en la
duración del reflujo gastroesofágico ácido en el monitoreo del pH esofágico en
neonatos que reciben tratamiento con cafeína durante la etapa postprandial tardía
(más de dos horas después del inicio de la alimentación). Otras investigaciones
evidenciaron un aumento similar en la duración del reflujo en aproximadamente el
50% de los lactantes tratados con cafeína, efecto que se disipó luego de
transcurridas dos semanas de la interrupción del tratamiento y que mejoró con la
86
administración de cisapride.
El aumento de los episodios de reflujo fue
independiente de las concentraciones de xantinas en plasma y de la eficacia de la
droga. El mecanismo de relajación del esfínter esofágico inferior se relaciona con
un aumento de los niveles cíclicos de monofosfato de adenosina.
Seguridad
El feto y el recién nacido están expuestos a la cafeína cada vez que la madre
ingiere alimentos o bebidas que contienen esta sustancia. Como la exposición a la
cafeína es importante, deben analizarse los efectos a largo plazo que ésta
produce en el recién nacido y el niño.
La investigación “CAP Trial” no evidenció efectos tóxicos a corto plazo luego de la
administración de cafeína, y los datos de la evolución a largo plazo mostraron un
aumento de la tasa de sobre-vida y una reducción en la incidencia de parálisis
cerebral y retraso cognitivo entre los 18 meses y 21 meses de edad corregida. La
prevalencia de sordera, ceguera y crecimiento no mostró diferencias con respecto
al grupo que no recibió cafeína.
En particular, la incidencia de enterocolitis necrosante fue igual en el grupo que
recibía cafeína y en el grupo placebo. Una investigación más pequeña que analizó
a 85 neonatos había presentado dudas acerca de una posible asociación entre la
cafeína y la enterocolitis necrotisante, basada en datos que indicaban una
disminución de la velocidad del flujo sanguíneo a nivel del intestino medio luego de
la administración de cafeína.
Los índices de signos ecográficos de daño cerebral no presentaron diferencias
entre en grupo que recibió cafeína y el grupo placebo en la investigación “CAP
Trial”. Una investigación que analizó a 73 neonatos de muy bajo peso al nacer –
entre los cuales había casos de hemorragia intraventricular o matriz embrionariano evidenció efectos adversos luego de la administración de cafeína en la
87
evaluación del neurodesarrollo a través de la escala infantil de Bayley II realizada
a los 18 meses de vida. De hecho, los recién nacidos que recibieron tratamiento
con metilxantinas obtuvieron una mejor calificación en el test mencionado con
anterioridad, en comparación con aquellos lactantes que no recibieron esta
medicación, independientemente de haber sufrido hemorragia. No obstante, el
tamaño muestral fue pequeño.
Gunn y colaboradores, en un pequeño estudio realizado a 21 lactantes de muy
bajo peso al nacer, no registraron diferencias en cuanto a crecimiento y desarrollo
a los 12 meses de vida entre los lactantes tratados con metilxantinas y aquellos
que no recibieron esta medicación.
Los receptores A1 de adenosina se distribuyen en el cerebro y se expresan en el
hipocampo durante el desarrollo. La adenosina es neuroprotectora durante la
isquemia porque disminuye la liberación de glutamato. Existían dudas de que la
cafeína pudiera empeorar ciertos tipos de daño cerebral isquémico debido a su
efecto antagonista de la adenosina, y que pudiera interferir en la generación de
neuronas, en el crecimiento axónico, en el aprendizaje y en la memoria durante el
desarrollo. En estudios experimentales, la cafeína produjo muerte neuronal en el
cerebro de ratas recién nacidas y en cultivos de células corticales. Otros estudios
realizados con ratas recién nacidas, la dosis terapéutica de aminofilina disminuyó
el índice de supervienvia anóxica.
En otro estudio realizado con ratas, la
administración diaria de cafeína causó un deterioro en la capacidad psicomotora y
un cambio en la actividad locomotora. Los efectos dependieron del estadio del
desarrollo en el que se administró la cafeína y la edad de la rata al momento de
realizar el estudio. El deterioro de las capacidades psicomotoras, a pesar de ser
transitorio, se evidenció inmediatamente después del tratamiento.
Sin embargo, en otra investigación realizada con un modelo de ratón recién
nacido, la exposición a la cafeína no empeoró las lesiones excitotóxicas de la
sustancia blanca periventricular, imitando a la leucomalacia periventricular del ser
humano.
88
Conclusiones
La cafeína es una droga muy utilizada en el tratamiento de las apneas del recién
nacido prematuro. Varias investigaciones demostraron su eficacia al lograr
disminuir los episodios de apneas y la necesidad de respiración asistida. La
comunidad médica ha demostrado un mayor interés en esta droga, luego de
haberse realizado un importante estudio randomizado que evidenció una
disminución en la incidencia de la displasia broncopulmonar.
Presión positiva continua en la vía aérea (PPC).
La PPC se puede aplicar con pieza nasal o tubo endotraqueal. Esta técnica ha
demostrado ser efectiva en el tratamiento de las apneas del prematuro. La frecuencia de
apneas disminuye significativamente con la aplicación de PPC en la vía aérea con
presiones bajas (3-4 cm de agua). El mecanismo de este efecto se desconoce; se
atribuye a un incremento de la oxigenación, a la estimulación o inhibición de reflejos
pulmonares y a la estabilización alveolar. Recientemente se postuló que la PPC actuaría
en las apneas obstructivas impidiendo el cierre de la vía aérea. La PPC sólo sería útil para
las apneas obstructivas o mixtas de comienzo obstructivo, pero no podría suprimir
aquellas centrales puras o mixtas de comienzo central. La PPC se aplica más fácilmente
con pieza nasal, pero tiene el inconveniente de que puede dificultar la alimentación entera
al requerirse la colocación de una sonda para descomprimir de aire el estómago (si se
usan presiones bajas no suele haber problemas alimentarios). La PPC es una terapéutica
válida para el tratamiento de las apneas graves en los servicios de neonatología que aún
no tienen desarrollada la asistencia respiratoria mecánica.
.
¿Cuándo comenzar con Presión Continua de la Vía Aérea?
89
 de 8 episodios de bradicardia (< 80 latidos / minuto) y/o hipoxemia (SpO2
< 80 %) en un período de 12 horas
 2 episodios que requirieron bolseo con máscara en 24 horas
Asistencia respiratoria mecánica (ARM).
Es el tratamiento de elección para los prematuros menores de 1.500 g que no han
respondido a las otras medidas terapéuticas. Cuando la indicación de ARM es
exclusivamente por apneas, lo habitual es utilizar parámetros mínimos que garanticen una
ventilación adecuada. Suelen ser suficientes una presión inspiratoria de entre 8 y 12 cm
de agua, una frecuencia respiratoria de 10 por minuto, una presión espiratoria de entre 2 y
3 cm de agua y la FIO2 necesaria para mantener la pO2 entre 60 y 70 mm Hg.
Reduce el componente obstructivo de las apneas mixtas, las apneas obstructivas puras y
podría actuar sobre en componente obstructivo de las apneas " aparentemente centrales"
Estabiliza la vía aérea superior y la oxigenación.
Reduce el porcentaje de re intubaciones para asistencia respiratoria mecánica.
Presenta 86 % de fracaso como único tratamiento.
Debido a que la mayoría de los pacientes con apneas tienen una compliance pulmonar
normal, una baja presión ( entre 3-5 cm H2O) es suficiente. Presiones más altas pueden
desencadenar hipoventilación y compromiso del retorno venoso.
Anemia y apneas: ¿Cuáles son las evidencias?
A menudo se realizan tranfusiones de sangre
a prematuros que están anémicos y
presentan recurrentes episodios de apnea, bradicardia y/o desaturación. Sin embargo,
los datos de los efectos de las tranfusiones sobre la frecuencia de éstos episodios es
discutida.
El cuadro muestra los distintos estudios que encuentran menos episodios de apnea
Joshi y col
Observacional,
no controlado
episodios de apneas de 11 - 20 seg / 100 minutos:
0 - 1.1
0 - 0.4 (P=.05)
90
DeMaio y col
Sasidharam
Observacional
no controlado
Densidad de apneas (% durante el sueño)
6.5
3.1 (P=.01)
Observacionbal,
no controlado
Respiración Períodica (% del tiempo total)
10.1
5.6(P=.01)
Y col
Stute y col
Bifano y col
Observacional,
no controlado
número de apneas > de 10 seg/ día:
2.7
0.9 (P=.04)
aleatorizado, controlado.
Indice de apneas de > 6 segundos
Grupo 1 (n=14) recibió 10 mL/ kilo de glóbulos rojos
8.6 % +/- 1.1%
4.7% +/- 0.7%
Grupo 2 (n=12) recibió 10 mL / kilo de albúmina al 5%
9.0% + /- 1.4%
4.7% +/-0.7%
No hubo en el estudio de Bifano diferencias entre glóbulos y albúmina. Por lo cual, los
autores sugieren que la expansión de la volemia y no el aumento del transporte de
oxígeno , sería el mecanismo por el cual la tranfusión con glóbulos disminuiría las
irregularidades respiratorias en los prematuros.
Poets CF, Pauls U y col realizan un estudio incluyendo datos sobre los episodios de
hipoxemia., Poets incorpora prematuros de más bajo peso que los 5 estudios anteriores
que muestran una disminución de las irregularidades respiratorias luego de las
tranfusiones. Mientras el rango de peso al momento de la investigación en los estudios
anteriores fue entre 1435 gramos y 1733 gramos, en el estudio de Poets 12 de los 22
pacientes pesaban menos de 1.000 gramos al momento del estudio. Si bien la mediana
del nivel de hemoglobina previa a la tranfusión fue de 10.9 g/L ( 8.2- 12 g/L), Poets no
encuentra menos episodios de apneas / bradicardias en los prematuros tranfundidos
Otros estudios tampoco observaron beneficios con la tranfusión de sangre.
En los últimos años se han publicado dos estudios aleatorizados, comparando el uso
liberal versus el uso restringido de las tranfusiones de sangre en prematuros.
Uno de los estudios, llamado “Estudio Iowa”, se trató de un estudio clínico, realizado en
un solo centro, que incluyó 100 prematuros con peso de nacimiento entre 500 gramos y
91
1.300 gramos. En este estudio, los prematuros que recibieron transfusiones de sangre en
forma restrictiva, fueron más propensos a desarrollar hemorragia cerebral y leucomalacia
periventricular. También presentaron mayor número de apneas y más severas que el
grupo asignado a recibir transfusiones más liberales.
El otro estudio, denominado el Pint trial, fue un estudio multicéntrico que incluyó 400
prematuros con peso < a 1000 gramos. En este estudio no se observó una disminución de
la incidencia de apneas en el grupo al cual por aleatorización le fue asignado recibir
transfusiones en forma más liberal.
Mi conclusión personal, como neonatólogo es que las ventajas de disminuir
las transfusiones son mucho menores en comparación con los posibles
beneficios de transfusiones más liberales en proteger el cerebro.
Tratamiento luego del alta
Se sugiere dar de alta al prematuro luego de un período libre de apneas que oscila
entre 7 y 10 días, y sin xantinas.
Se debe aconsejar a los padres la posición en decúbito supino durante el sueño de
los prematuros, debido a que en esta posición disminuye de manera muy significativa el
riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante.
Es imprescindible explicarles claramente a los padres este cambio de la posición del bebé
para dormir. Mientras el niño presenta apneas, la mejor posición es en decúbito prono con
la cabeza ligeramente elevada (15°), pero cuando el bebé está asintomático se debe
aconsejar que duerma boca arriba y en un colchón duro.
Monitoreo domiciliario: ¿Cuándo y con qué finalidad?
La apnea del prematuro parecía ser un factor de riesgo muy atractivo debido a hasta
hace no mucho tiempo estaba muy arraigado el concepto de la apnea del sueño como
causa del SMSL. De acuerdo con esta teoría, durante la década del 80, se indicaron
92
monitores domiciliarios para todos los ex prematuros que hubieran presentado apneas en
alguna oportunidad.
Sin embargo, el monitoreo domiciliario no demostró una disminución en la incidencia,
y sólo la prevención (como lo muestra la figura) produjo un drástico descenso del SMSL.
En un estudio a nivel nacional, caso-control, conducido por el Instituto de Salud de los
Estados Unidos de América, la prevalencia del uso de monitor domiciliario fue:
Población negra
Peso (gramos)
Población blanca
%
%
500 a 1499
44.0
19.9
1500 a 2499
8.8
2.6
> 2500
1.2
1.1
En este estudio, los pacientes negros de muy
bajo peso, que tenían indicación de
monitoreo domiciliario, tuvieron 4 veces mayor incidencia de SMSL (OR 3.93, 95% CI
1.09-14.17). En los demás grupos, el uso del monitoreo no se asoció con un significativo
aumento o disminución en la incidencia del SMSL.
En los pacientes prematuros, el monitoreo domiciliario estaría indicado para prevenir
morbilidad más que mortalidad. Podemos distinguir 3 grupos:

Pacientes dependientes de tecnología: prematuros que se dan de alta con
oxígeno domiciliario, traqueostomizados o dependientes de ventilador.

Pretérminos "listos para el alta" : más del 50 % de los prematuros nacidos con
peso < a 1.250 gramos, muestran registros con apneas centrales > a 10 segundos
no diagnosticadas clínicamente previamente al alta. Un estudio prospectivo
realizado durante las 72 horas previas al alta en 187 prematuros con peso de
93
nacimiento entre 500 y 1249 gramos que no presentaban apneas clínicas
significativas, mostraron los siguientes eventos en los registros neumográficos:
Apnea significativa (> 12 segundos) en el 82% de los prematuros.
Episodios de bradicardia (> del 10 % de disminución ): 42 %
Episodios de desaturación (> del 10 % de disminución): 9 %
Estos registros no se correlacionaron con eventos de ALTE ni de SMSL en el
seguimiento alejado.
Los episodios de desaturación que acompañaban a las apneas fueron un mecanismo
de predicción independiente de handicap motor en el seguimiento de estos pacientes a
los 2 años de edad cronológica.
De acuerdo con estos resultados, el monitoreo podría estar indicado exclusivamente
para prevenir potenciales secuelas neurológicas (ej. parálisis cerebral). Sin embargo,
esta indicación presenta controversias debido a que el monitoreo en la casa ( también en
el hospital ) no ha logrado disminuir dichas secuelas.
En resumen: La única indicación de monitoreo domiciliario sería para aquellos
prematuros
que presentan apneas con desaturación,
terapéutica farmacológica con metilxantinas.
a pesar de recibir adecuada
Los prematuros que, previo al alta,
presentan eventos muy prolongados, o que requieren una estimulación vigorosa para
interrumpirlos, requieren continuar con la internación.

Pacientes con alteraciones relacionadas con la respiración: Pierre-Robin, Arnold
Chiari, pacientes con episodios de crisis del sollozo y pérdida de la conciencia,
etc.
94
Resumen de las indicaciones de monitoreo domiciliario:
.

Pacientes dependientes de tecnología

Pacientes con compromiso de la respiración: ej Arnold Chiari, Pierre Robin.

Paciente que presentan ADP en el monento del alta.
¿Cuál es el monitor más adecuado?
Sin lugar a dudas, el saturómetro. En un reciente análisis obtenido de registros de
pacientes fallecidos por el SMSL, se observó que 7 de 9 niños presentaban gasping en el
momento en que sonó la alarma de bradicardia en el monitor. Debido a que el gasping
ocurre cuando un sujeto está severamente hipoxémico (Pa02), es de asumir que la
bradicardia es un episodio que se presenta en forma tardía en la secuencia de eventos
que conducen a estas muertes.
Conclusiones personales del autor sobre los monitores domiciliarios (MD)
•
Ningún estudio aleatorizado y controlado ha evaluado la efectividad de esta
intervención
•
Muchos niños fallecieron monitoreados en sus domicilios
•
No hay evidencia de que el MD alerte a los responsables a tiempo para intervenir
•
No existe evidencia de que una intervención oportuna pueda prevenir la muerte
inesperada
.
•
Elevada cantidad de falsas alarmas
•
Los médicos deberíamos solicitar el consentimiento informado para utilizar el MD
•
Deberíamos considerar seriamente la utilización de tan onerosa e invasiva
tecnología
•
La mejor prevención teniendo en cuenta la MBE para la
inesperada es la posición supina durante el sueño de los bebés
95
muerte súbita e
Impacto de las Apneas centrales, obstructivas y mixtas sobre la
circulación cerebral
Según los estudios efectuados, el posible impacto de la ADP sobre la circulación cerebral es variable.
La ADP a nivel de la circulación cerebral produce:




Ningún cambio (28%)
Descensos aisladas (35%)
Aumentos aislados (12%)
Una caida inicial seguida de un rebote posterior (25%)
Causas de la disminución de la perfusión cerbral
Dentro de las causa de la disminución de la perfusión cerebral se destacan:


disminuciónn de la presión arterial sistémica ( en el inicio de la apnea)
disminición en la frecuencia cardíaca ( posteriormente).
Causas del aumento secundario de la circulación cerebral (rebote)
Las causas de aumento de la circulación cerebral incluyen:

disminución el retorno venoso al final del episodio apneico (por aumento de la
presión intratoráxica durante la apnea obstructiva o durante el componente
obstructivo de la apnea mixta)

vasodilatación por hipercapnia, hipoxia y acidosis.
En algunas circunstancias, ante desaturaciones moderadas , se puede observar un
aumento de la circulación cerebral aislada como respuesta vasodilatadora a la hipoxia.
Las apneas obstructivas puras inducen a las mayores caidas de la perfusión
cerebral. Inmediatamente se produce un efecto rebote con aumento de la perfusión
cerebral a nivel mayores que los previos a la apnea.
Asimismo, se han sugerido que rápidos cambios en la perfusión cerebral con
fluctuaciones en la presión sanguínea se han sugerido que podrían exacerbar o aún
producir lesiones en la matriz vulnerable del cerebro neonatal.
96
¿Se pueden evaluar las secuelas de la ADP?.
Los estudios que cuantifican y pronostican el riesgo neurológico atribuible a las ADP
muestran resultados muy disímiles debido a que la metodologias de cada uno de ellos
son diferentes, ej:
¿Qué se considera ADP? y ¿Cómo se hace el diagnóstico de ADP? (existen diferencias
de hasta un 50 % en el número de apneas que reportan las enfermeras versus los datos
que aportan los estudios con registros objetivos, ej neumografía );
Problemas para interpretar los datos debido a que distintas injurias en los prematuros
como hemorragia endocraneana, meningitis y severa hipoglucemia pueden expresarse
como apneas y producir daño neurológico.
Al respecto, mencionamos el estudio prospectivo de Po-Yin Cheung y col.
Sus
conclusiones son que:
La apnea asociada con severa desaturación en los prematuros los
días previos al alta fue un marcador de desarrollo motor adverso en
toda la población de prematuros y un marcador de desarrollo mental y
motor desfavorable en los prematuros con hemorragia endocraneana
grados 3 y 4.
Un reciente estudio realizado en la ciudad de Hamburgo, Alemania nos informa que las
consecuencias adversas de los episodios de apneas y bradicardia en el neurodesarrollo
de los prematuros evaluado a los 13 meses de edad corregida estuvieron relacionadas a:
 La resolución de las apneas más allá de las 36 semanas de
edad postconcepcional

Un promedio diario elevado del número de apneas entre las 31
y 37 semanas de edad postconcepcional.
97
Transporte seguro de prematuros y niños de bajo peso en automóvil .
Los pediatras deben considerar los siguientes aspectos cuando aconsejan a los padres
de los bebés prematuros acerca de la seguridad en el transporte en automóvil (ver
cuadro).
Los niños deben ir siempre en una butaca para viaje. La misma debe estar ubicada en el
sentido contrario del conductor. Es decir, el bebé debe viajar mirando el vidrio trasero del
vehículo. De esta manera, ante una eventual coalición, las fuerzas de choque se distribuyen
más homogéneamente sobre la totalidad del cuerpo del bebé, la columna vertebral está
sujeta a menos fuerzas extremas de flexión y ocurren menos fracturas, menos luxaciones
cervicales y menor cantidad de muertes. Esta ubicación de la butaca se debe mantener hasta
que el niño tenga un año o pese 9 kilos.
La madre debe viajar al lado de su bebé prematuro y debe observarlo en forma continua.
Se
demostró un aumento de los episodios de desaturación cuando se coloca al prematuro
en posición semisentada, en comparación a cuando el bebé está acostado en posición
horizontal. Este hecho estaría asociado a que mientras el bebé prematuro duerme, el
tono de los músculos disminuye, y entonces, el prematuro al tener una cabeza grande en
proporción a su cuerpo y un occipucio prominente, tiende a flexionar la cabeza sobre su
cuerpo, con la subsecuente disminución del calibre de la vía aérea superior y la aparición
de la apnea obstructiva.
La butaca para viaje debe estar bien sujeta en el automóvil, y el niño debe estar sujeto con
cinturón de seguridad. Utilizar la butaca durante el viaje exclusivamente. Luego, acostar al
niño en una posición horizontal hasta que el pediatra corrobore que el bebé sostiene bien la
cabeza
Cuadro . Aspectos a tener en cuenta cuando un bebé prematuro es transportado en
atomovil
•
•
•
•
•
Utilizar exclusivamente la butaca para el viaje ( ver figura)
Evitar viajes largos innecesarios ( paradas frecuentes)
Evitar temperaturas elevadas en el interior del vehículo
Observar al niño ( madre en el asiento trasero)
No alimentarlo durante el viaje
98
Figura. Butaca para viaje
99
Mayor incidencia del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
(SMSL) en los prematuros
Múltiples estudios han confirmado un riesgo mayor del SMSL en los recién
nacidos prematuros y/o de bajo peso con respecto a los recién nacidos de
término. La figura 1 nos ilustra la incidencia de mortalidad por el SMSL en
aquellos niños nacidos pretérmino y en los recién nacidos de término en Nueva
Zelandia (Arch Dis Child 2006;91:107-111).En ambos grupos se observa que
la incidencia de mortalidad por el SMSL disminuye significativamente a partir
de los primeros años de la década del 90 cuando comienza la campaña para
que los bebés duerman boca arriba (Back to Sleep Campaign). Sin embargo, la
mayor incidencia en el grupo de prematuros se mantiene.
Incidencia del SMSL de acuerdo con el peso de nacimiento
(Neoreview 2003; 4 (11);e305-307).
Peso de nacimiento (gramos)
incidencia del SMSL/ 1000
2,000 a 2,500
1,500 a 2,000
< de 1,500
3.8
6,4
7,5
¿El pico etario de vulnerabilidad para el SMSL ¿es el mismo que
en los recién nacidos de término? (Neoreview 2003; 4 (11);e305-307)
Peso de nacimiento (gramos)
pico etario (días)
> de 2,500
1,500 y 2,500
83
92
100
< de 1,500
127
Mallory y Hoffman, médicos pertenecientes al Departamentote Pediatría de la
Universidad de Texas, en los Estados Unidos de América, analizaron el pico
etario del SMSL en recién nacidos de más de 24 semanas de edad gestacional
durante el año 1987:
Edad gestacional (semanas) Edad Postconcepcional de fallecimiento por
SMSL
Al nacer
semanas
24-28
29-32
33-36
Recién nacidos de término
45.8
47.3
48.0
52.3
Las siguientes causas han sido identificadas como factores de
riesgo independientes para el SMSL:








posición prona durante el sueño;
dormir sobre una superficie blanda;
madre fumadora durante el embarazo;
madre muy joven;
exceso de calor en el ambiente y/o exceso de abrigo en el niño;
sexo masculino;
prematurez y / o bajo peso al nacer,
falta de cuidado prenatal.
101
Posición Prona y aumento del riesgo en los niños
prematuros
La posición prona implica mucho más riesgo en el prematuro y en el
bajo peso que en el recién nacido de término y en el recién nacido de
peso adecuado
Posición
Edad gestacional
Término
Supina 25 (13.2)
357 (44.2)
costado 58 (30.5)
296 (36.6)
Prona 107 (56.3) 155 (19.2)
Supina
4 (9.1)
12 (38.7)
Costado 19 (43.2)
9 (29.0)
Prona 21 (47.7) 10 (32.3)
Pretérmino
Retardo
del
intrauterino
Normal
SMSL (%) Controles(%)
OR
1
3.3
15.6
2.9
40.5
48.8
crecimiento
Retardo del crecimiento
Supine 21 (13.8)
Side
41 (27.0)
Prone 90 (59.2)
Supine
4 (10.5)
Side
17 (44.7)
Prone 17 (44.7)
332 (44.3)
272 (36.3)
145 (19.4)
25 (42.4)
24 (40.7)
10 (16.9)
1
2.6
13.6
1.4
9.6
38.8
Estudio epidemiológico nórdico que incluye 244 SMSL y 869 controles
(PEDIATRICS Vol. 100 No. 4 October 1997, pp. 613-621). Se observa que el
prematuro tiene un riesgo 48 veces mayor si duerme en posición prona con
respecto a un lactante de término que duerme en posición supina.
El sueño seguro aumenta los microdespertares protectores para
la vida de los prematuros ¿Qué son los microdespertares(MD)?
Los microdespertares (arousals en ingles) son mecanismos de defensa que
tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su
vida durante el sueño. Una falla en los MD se ha postulado como el mecanismo
final que conduce al SMSL. Los MD incrementan la frecuencia cardíaca, la
102
presión arterial y la respiración, y de esta manera sirven para restaurar la
homeostasis luego de un episodio de aparente amenaza a la vida durante el
sueño.
apneas obstructivas
arritmias
cardíacas
MD
situaciones externas que llevan a la hipoxia y asfixia.
EL MD representa simplemente una respuesta ante un estímulo de amenaza a
la vida durante el sueño, como por ej: hipoxia o hipercapnia que se desarrollan
durante el sueño en forma
secundaria a compromiso de la vía aérea,
alteraciones cardiovasculares o neurológicas.
El SMSL podría originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio
de apnea prolongada, bradicardia o hipotensión, como se observa en el
esquema de la figura n1.
Microdespertar
Sueño
Gasping
Disfunción
Fallo
SMSL
Hipoxia
respiratoria
respiratorio
Disminución
del metabolismo
Gatillo
Figura 1: esquema teórico propuesto para el SMSL.
El MD incluye



Movimientos corporales
Aumento del tono muscular
Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal
103

Aumento abrupto de la frecuencia EEG
Aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial
Los mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD:







Posición prona
Tabaquismo materno
Infección reciente
Cabeza cubierta
Apneas obstructivas
Hipertermia
Privación del sueño
Factores que aumentan los MD:



Posición supina para dormir
Leche humana (ver figura 2)
Chupete
La posición supina y los MD
En un estudio recientemente publicado en el Pediatrics de Julio del 2006, se
observó en un grupo de prematuros nacidos con una EG promedio de 27
semanas, durante los días previos al alta, un número de MD significativamente
mayor ( 13.6 s versus 9.0 ) en posición supina con respecto a la posición
prona.
Este hallazgo de una menor cantidad de MD en posición prona en esta
población de muy baja edad gestacional es consistente con el hallazgo de un
umbral más elevado en posición prona para los prematuros nacidos entre las
30 y 35 semanas de edad gestacional y en los RN de término
independientemente si los niños estaban en posición prona o supina. También
se observó un sueño más prolongado en posición prona. Materson y
colaboradores informaron que en prematuros sanos nacidos con EG de entre
28 y 34 estudiados a los 12 y 57 días permanecían mayor tiempo despiertos y
dormían menos en posición supina.
En otro estudio, se evaluó a un grupo de prematuros nacidos con una EG
media de 32 semanas, a la edad de 36 semanas de EPC mostraron mayor
cantidad de MD y menos porcentaje de sueño tranquilo en posición supina con
respecto a la posición prona.
Las apneas obstructivas fueron significativamente más comunes en posición
supina, independientemente del tipo de sueño. Observaron que un 12 % del
104
total de las apneas eran obstructivas, que es un hallazgo similar a otros
estudios en que se encontró un 6 % y un 10 % de apneas obstructivas
La Dra. Jeffery y sus colaboradores, del Departamento de Neonatología del
Hospital Royal Prince Alfred, en Australia, han realizado un muy interesante
estudio en recién nacidos para intentar dilucidar porqué la posición prona es un
factor de riesgo para el SMSL: Why the Prone Position Is Risk Factor for
Sudden Infant Death Syndrome?. Pediatrics 1999; 104:263-2.
La Dra. Jeffery realizó grabaciones de las variables que se señalan a
continuación en posición prona y supina: previa y posteriormente a la infusión
de 0.4 ml de solución fisiológica en la orofaringe de recién nacidos sanos




deglución faríngea
movimientos toráxicos registrados por impedanciometría
flujo aéreo nasal
trazado de electroencefalograma.
105
Los 10 segundos previos a la infusión muestran respiración irregular y un
trazado electroencefalográfico caracterizado por ondas rápidas de bajo voltaje,
típicas del sueño activo.
Los 10 segundos posteriores a la infusión de 0.4 ml de solución fisiológica
muestran en:
posición supina


ocho degluciones
se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores a la
infusión.
posición prona,
 Una sóla deglución
 no se observan despertares
Conclusiones del estudio: Las conclusiones de este estudio nos permiten
evidenciar que la protección de la vía aérea se observa comprometida en
posición prona en recién nacidos sanos expuestos a la administración durante
1 minuto de 0.4 ml de solución fisiológica.
Esto es debido a que las
degluciones están significativamente disminuidas en posición prona, sin
ningún aumento de los MD compensatorios. La disminución de los mecanismos
protectores de la vía aérea en posición prona podrían ser un mecanismo de
aumento del riesgo de los niños en dicha posición.
Microdespertares y leche humana:
Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants
Archives of Diseases in Childhood 2004;89:22-25
106
Micro despertar:
leche humana vs leche de fórmula
11
En este estudio se demuestra que los niños que amamantan se despiertan más
fácilmente en sueño activo a los 2-3 meses que los niños alimentados con
fórmula. Esta edad coincide con el pico etario del SMSL.
Efectos de la edad gestacional sobre los microdespertares
Los RN prematuros tienen menos MD y más cortos durante el sueño a una determinada
edad corregida comparada con los RN de término. Los RN prematuros requieren un
umbral más alto de estímulo para desarrollar el MD. Este umbral también es más
elevado, aún si el bebé está en posición prona. Se ha asumido, que en la mayoría de los
casos, hay una relación temporal entre el SMSL y la disminución de los MD y que los MD
proveen al niño un mecanismo protector para su supervivencia. También en este estudio
se comprobó que los niños, en los días previos al alta,
tenían mayor número de apneas
centrales en posición prona y su sueño era mayor también en esta posición.
Se demostró también que los despertares eran menos frecuentes en sueño tranquilo que
en sueño activo. Se observó que el umbral para los despertares en RN de término estaba
elevado en sueño tranquilo comprado con sueño activo.
107
Resumen de los factores más importantes que influyen sobre los MD
.
Lactancia
para dormir
Posición prona
infeccción
prematurez
microdespertares
cigarrillo materno
chupete
108
Frecuencia de los trastornos respiratorios en neonatos y
lactantes
El Profesor André Kahn y sus colaboradores realizaron un estudio prospectivo y
multicéntrico recolectando los datos polisomnográficos de dos mil setenta y tres niños
sanos, sin antecedentes de ALTE ni SMSL entre sus familiares. Los niños incluidos en
este estudio fueron seguidos hasta el año de vida, sin presentar
ninguno de ellos
episodios de apnea durante el sueño o muerte inexplicable. Los estudios duraron como
mínimo 360 minutos (240 minutos de sueño total) y fueron realizados sin privación del
sueño.
Analicemos algunos de sus resultados:

La mediana de edad postconcepcional fue de 55.6 semanas, con un rango
entre 34 y 91 semanas.

La mediana para la edad postnatal fue de 17.1 semanas con un rango entre 1 y
51 semanas.

La posición para dormir (decúbito dorsal o ventral) de los lactantes sanos no
alteró la incidencia, duración o tipo de apneas.
Como se observa en la tabla 2, las apneas, independientemente de su tipo, se
manifestaron prioritariamente durante el sueño activo (sueño REM). Las apneas centrales
ocurrieron frecuentemente, pero en muy pocos niños excedieron los 15 segundos de
duración, y no estuvieron
asociadas con bradicardia y desaturación de oxígeno.
El
percentilo 90 para las apneas centrales fue de 5.8 apneas por hora en NREM y de 12.9
apneas por hora en REM. Las apneas centrales fueron mayores en número y duración
que las obstructivas y mixtas
109
Figura 2 .trastornos respiratorios estudiados en 2073 lactantes, de acuerdo con a la etapa
del sueño. Los números representan la mediana y el rango de los valores.
Parámetro
no REM
REM
pValue (t-test)
Apneas (número por hora)
Centrales
2.6 + /- 2.2
7.2 + / - 5.7
.001
Mixtas
0.02 + /- 0.01
0.13 + / - 0.34
.001
Obstructivas
0.05 + /- 0.23
0.46 + /- 1.0
.001
Centrales
6.4 + /- 1.1
5.7 +/ - 0.4
.001
Mixtas
8.5 + /- 3.2
8.0 +/- 2.2
NS
Obstructivas
5.4 + /-2.6
5.2 +/- 1.8
NS
Central
8.5 +/- 2.3
9.3 +/- 2.1
.001
Mixtas
8.7 +/- 3.2
10.9 +/- 4.6
.001
Obstructivas
5.9 +/- 3.0
8.0 + /- 4.7
.010
94.9 + /- 12.1
92.7 +/- 12.3
.001
Duración media( segundos)
Apnea más larga (segundos)
Saturación media de O2 (%)
La alimentación aumenta la frecuencia respiratoria y modifica la arquitectura del sueño.
Los lactantes tienen una importante probabilidad de entrar en sueño REM luego de
alimentarse. De esta manera, la alimentación contribuye a una respiración más irregular y
a la aparición de apneas. El tipo de alimentación, en el sentido de alimentación a pecho o
biberón, no altera la arquitectura del sueño.
La duración media de las apneas centrales dependió del estadio del sueño, siendo
significativamente más largas durante el sueño NREM que en el sueño REM. En la
población estudiada, el percentilo 90 para la duración de la apnea central fue de 7.5
segundos en NREM y 6.2 segundos en REM. La duración de la apnea central más larga
no excedió los 20 segundos. La frecuencia de apneas centrales tuvo una tendencia a
disminuir desde la semana 45 de EPC hasta la semana 65. La media de saturación fue
más baja en REM que en no REM . El 90 percentilo para saturación fue 99% en REM y
100% en no REM
110
Características relacionadas con la edad: los primeros 6 meses.
Entre la semana 45 y la semana 66 de edad postconcepcional, se observó un aumento
del porcentaje del sueño en la etapa NREM del 36 % al 53%.
La frecuencia de apneas centrales, expresadas en percentiles de acuerdo con la edad
postconcepcional, se muestra en la tabla 3. Los datos están distribuidos de acuerdo con
la etapa del sueño ( Rem o Nrem) y de acuerdo con el sexo de los niños.
El percentilo 90 para la frecuencia de apnea central es de 12.7 apneas por hora a las 45
semanas de edad postcencepcional en niñas y de 7.5 apneas por hora a las 65 semanas
en niñas (ver tabla 3).
Tabla 3. Frecuencia de apneas centrales.
Mujeres
Edad postconcepcional
<45 semanas
45-46 semanas
47-48 semanas
49-50 semanas
51-52 semanas
53-54 semanas
Varones
Sueño
P10
P50
P90
P10
P50
P90
Total
2.9
8.1
22.3
2.8
7.6
26.8
Tranquilo
0.1
2.3
9.1
0.9
2.9
7.8
Activo
3.5
8.7
24.8
3.2
9.2
29.1
Total
1.8
5.4
12.7
1.7
4.2
9.5
Tranquilo
0.1
2.7
5.4
0
2.1
5.2
Activo
2.2
6.2
15.9
2.0
5.2
11.9
Total
1.8
5.9
14.8
1.5
4.9
10.8
Tranquilo
0.4
2.8
7.8
0.5
2.7
6.2
Activo
1.7
7.1
19.0
1.6
5.9
12.6
Total
2.2
5.3
12.1
1.7
5.0
11.4
Tranquilo
0.5
2.6
6.2
0.4
2.1
5.8
Activo
2.8
6.2
15.2
2.3
6.5
13.6
Total
1.7
5.1
10.2
1.7
4.5
9.5
Tranquilo
0.3
2.5
5.8
0.4
2.3
5.8
Activo
2.1
6.5
14.1
2.2
5.9
11.7
Total
2.0
5.2
10.2
1.8
4.1
11.2
Tranquilo
0.4
2.1
5.3
0.4
1.8
5.4
111
55-56 semanas
57-58 semanas
59-60 semanas
61-62 semanas
63-64 semanas
65-66 semanas
>66 semanas
Activo
2.5
6.6
13.6
2.6
5.4
12.9
Total
2.1
4.6
10.0
1.6
3.9
9.2
Tranquilo
0.6
2.1
5.6
0.3
1.8
4.9
Activo
3.0
6.1
11.1
1.8
5.1
12.4
Total
1.5
3.8
7.9
1.2
4.1
7.8
Tranquilo
0.3
1.3
4.4
0.3
1.8
4.9
Activo
1.9
5.3
10.6
1.8
5.8
11.1
Total
1.9
4.6
8.4
1.7
3.5
8.3
Tranquilo
0.3
2.0
3.5
0.4
1.5
4.3
Activo
2.8
5.8
11.6
1.0
5.0
10.4
Total
1.8
5.2
10.8
1.4
3.9
7.3
Tranquilo
0.4
2.4
3.5
0.3
1.6
4.4
Activo
2.4
7.5
15.1
2.3
4.8
8.8
Total
1.4
4.9
8.8
2.0
4.1
7.4
Tranquilo
0.8
2.3
5.0
0.5
1.5
4.4
Activo
2.1
6.4
12.4
2.7
6.1
11.4
Total
1.4
5.1
7.5
1.5
4.2
7.4
Tranquilo
0.2
1.9
3.6
0.2
1.4
4.3
Activo
2.1
7.3
11.8
2.7
6.1
10.3
Total
1.5
4.1
7.9
1.3
3.4
6.5
Tranquilo
0.4
1.7
3.8
0.3
1.8
4.0
Activo
2.4
6.2
12.0
1.8
4.6
9.2
Tabla 3: Frecuencia de apneas centrales (n: 2070 niños)
Las cifras expresan el número de apneas centrales por hora de sueño, de acuerdo con el
estadio de sueño y al sexo. Los números representan los percentilos para cada edad.
¿Y qué sucede en el segundo semestre?
Mujeres
Varones
Apneas centrales
Sueño
P3
P50
P97
P3
P50
P97
Número por hora
Tranquilo
<0.1
1.7
5.9
<0.1
1.6
5.3
Activo
1.3
6.4
21.0
1.0
5.1
12.0
Tranquilo
4.7
6.2
8.2
4.7
6.3
8.7
Activo
5.0
5.8
6.8
4.9
5.8
6.9
Tranquilo
5.0
8.0
12.0
5.0
8.5
13.5
Duración media (seg.)
Duración máxima (seg.)
112
Respiración periódica
Activo
6.0
9.5
14.5
5.7
9.0
14.5
TTS
0
0.3
3.3
0
0.2
2.4
Tabla 4: Características de las apneas centrales en el segundo semestre de vida
Como podemos observar en el estudio del Profesor André Kahan, las apneas centrales se
presentan en forma frecuente durante los primeros meses de la vida en lactantes
normales. Este último concepto, lo pudo demostrar con extrema claridad el estudio Chime
en Estados Unidos de América. El estudio Chime: “The Collaborative Home Infant
Monitoring Evaluation”, publicado en la revista de la Asociación Médica Americana
(JAMA) muestra los resultados de la monitorización en sus domicilios de un extenso
cohorte de lactantes con antecedentes de alto riesgo de muerte súbita: prematuros de
23-36 semanas de edad postconcepcional, hermanos de niños fallecidos con el
diagnóstico del SMSL, niños que experimentaron un episodios aparente amenaza a la
vida y lactantes sanos de término (controles) . El estudio evidenció (como podemos
observar en el cuadro) que los lactantes sanos presentan mayor número de apneas
centrales prolongados, que aquellos niños que habían presentado un episodio de
aparente amenaza a la vida.
Cuadro: comparación del porcentaje de apneas centrales en lactantes de término sanos
con respecto a lactantes que experimentaron un episodio de aparente amenaza a la vida.
Apneas (seg)
> de 20 segundos
> de 30 segundos
Lactantes de término (n:306)
43 %
2.3 %
ALTE (n:107)
34 %
13.1%
Los niños con antecedentes de prematurez presentaron un aumento de la incidencia de
apneas,
pero los eventos desaparecieron cuando los prematuros alcanzaron las 43
113
semanas de edad postconcepcional. Los eventos severos continuaron más allá de las 43
semanas, aunque con una frecuencia igual a la que la que presentaban los controles de
niños sanos de término.
Constituye un error muy frecuente que a un niño que ha experiementado un episodio de
aparente amenaza a la vida y presente un estudio de sueño con apneas centrales sin
desaturación ni bradicardia y en número normal de acuerdo con el estudio de Kahan se lo
medique con teofilina., relacionando dichas apneas centrales con el episodio de aparente
amenaza a la vida.
Las apneas centrales, en general no son causa de episodios de aparente amenaza a la
vida excepto cuando se expresan en forma de respiración períodica con desaturación en
los prematuros, formando parte del síndrome congénito de hipoventilación central o en la
infección por virus sincicial respiratorio.
Apneas obstructivas y mixtas durante el sueño
En los lactantes, se consideran las apneas obstructivas del sueño (OSA: obstructive sleep
apnea), a partir de 3 segundos o más de duración. En los lactantes que fallecen en forma
súbita e inesperada durante el sueño y en aquellos que presentan episodios de ALTE,
está descripta una mayor incidencia de apneas obstuctivas y mixtas. Las mismas son
inusuales en lactantes sanos, presentándose más frecuentemente en prematuros que en
niños de término. Las OSA se observa más frecuentemente en niñas que en niños. La
diferencia de la incidencia de OSA de acuerdo al sexo permanece sin explicación, pero
podría deberse en parte al rol de las hormonas femeninas o a las diferencias anatómicas
de la vía aérea superior relacionadas con el sexo. Los lactantes menores de 8 semanas
tienen un número significativamente mayor de apneas con respecto a los de mayor edad
cronológica. El número de apneas obstructivas disminuye significativamente luego de las
siete semanas de edad. En la tabla 5 se puede observar la frecuencia de apneas
obstructivas y mixtas en una población de mil veintitrés lactantes sanos y de término
estudiada por el Profesor Kahn en su laboratorio de sueño.
Edad (semanas)
Número por hora
Número por hora
de apneas obstructivas
de apneas mixtas
114
2-7
0.3 (0.1 – 3)
0.1 (0.1 –1.7)
8 - 11
0.2 (0.1 –2.8)
0.1 (0.1 –1.7)
12 - 15
0.2 (0.1 –0.8)
0.1 (0.1 –1.0)
16 - 19
0.2 (0.1 –1.8)
0.1 (0.1 –0.6)
20 - 27
0.1 (0.1 – 1.1)
0.1 (0.1-0.4)
Tabla 5: frecuencia de apneas obstructivas y mixtas (n: 1023 lactantes sanos)
La fisiopatología de las apneas obstructivas recurrentes en los lactantes no se conoce
del todo. Se sugiere que las apneas obstructivas se producirían debido a:

una vía aérea pequeña,

mayor propensión al colapso de la pared de la faringe durante la
inspiración,

disminución del tono muscular durante el sueño.
Las causas anatómicas que producen obstrucción de la vía aérea superior se pueden
dividir en:
Malformaciones
Infiltración del tejido blando
Lesiones neurológicas
Malformaciones
Infiltración del tejido blando
Compromiso sistema
nervioso
 convulsiones

anormalidades
craneofaciales

infecciones de las
vías aéreas

micrognatia

alergia

paladar hendido

edema supraglótico

glosoptosis

hipertrofia
115
 aumento presión
intracraneal
 compresión
cerebral

pequeña vía aérea
superior
adenoidea y
amigdalina

Síndrome de
Pierre Robin

depósito de
mucopolisacáridos

atresia de coanas

laringomalacia

estenosis
subglótica

tumor de cuello
hipotiroidismo
 siringomielia
 Chairi 1 y 2
Cuadro 2: distintas etiologías de las apneas obstructivas.
Otros factores que contribuyen al desarrollo de apneas obstructivas incluyen la flexión del
cuello, el sobrepeso, el tabaquismo materno durante el embarazo, la privación del sueño y
la administración de drogas sedantes.
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