FORMULARIO DE EVALUACIÓN AMBIENTAL PRELIMINAR DE

FORMULARIO DE EVALUACIÓN AMBIENTAL PRELIMINAR DE
ACTIVIDADES ANTÁRTICAS
1. TIPO DE ACTIVIDAD
1.1 Proyecto Principal:
1.2 Subproyecto:
2. DATOS DEL PETICIONANTE
2.1 Nombre y apellido:
2.2 Dirección/ Código Postal/ Localidad:
2.3 Teléfono:
2.4 E- mail:
3. DATOS DE LA ACTIVIDAD
3.1 Lugar de realización:
3.2 Fecha de inicio:
3.3 Fecha de Finalización:
3.4 Objetivo de la Actividad:
3.5. Descripción de la Actividad
3.6. Superficie afectada:
3.7. Medios de transporte:
3.8. Cantidad de personas involucradas:
3.9. Cronograma preliminar de acciones previstas (adjuntar):
4. REQUERIMIENTOS DE PERMISOS
4.1 Utilización de sustancias radiactivas
SI
(pasar a 5)
NO
4.2 Toma y/o intromisión perjudicial sobre flora y
fauna
SI
(pasar a 6)
NO
4.3 Toma y/o intromisión perjudicial sobre
Especies Especialmente Protegidas:
SI
(pasar a 6)
NO
4.4 Introducción de especies no autóctonas:
SI
(pasar a 7)
NO
SI
(pasar a 8)
NO
4.5 Introducción de pesticidas:
1
4.6 Ingreso a Zonas Antárticas Especialmente
Protegidas:
4.7 Recolección de elementos naturales no
vivos, como meteoritos, fósiles, muestras
minerales o restos de animales muertos:
SI
(pasar a 9)
NO
SI
(pasar a 10)
NO
Si no requiere permisos, pasar a 11 (Sustancias químicas) y 12 (Residuos)
5. UTILIZACIÓN DE SUSTANCIAS RADIACTIVAS
5.1 Sustancia a utilizar:
5.2 Cantidad:
5.3 Propósito específico:
5.4 Detalles de la autorización de la Autoridad Regulatoria Nuclear:
5.5 Nombre y apellido del personal que utilizará en Antártida las sustancias:
6. TOMA E INTROMISIÓN PERJUDICIAL
6.1 Descripción de las acciones que generen toma e intromisión perjudicial:
6.2 Especies involucradas:
6.3 Especies Especialmente Protegidas
involucradas:
6.4 Cantidad de ejemplares de cada especie:
6.5 Tipo de muestras:
6.6 Propósito de las acciones de toma e intromisión perjudicial:
6.7 Nombre y apellido del personal que tomará las muestras en Antártida:
7. INTRODUCCIÓN DE ESPECIES NO AUTÓCTONAS
7.1 Especies a introducir:
2
7.2 Cantidad de ejemplares:
7.3 Propósito de la introducción:
7.4 Nombre y apellido del personal que realizará las tareas en Antártida:
8. INTRODUCCIÓN DE PESTICIDAS
8.1 Sustancia a introducir:
8.2 Cantidad:
8.3 Propósito de la introducción:
8.4 Nombre y apellido del personal que realizará las tareas en Antártida:
9. INGRESO A ZONAS ANTÁRTICAS ESPECIALMENTE PROTEGIDAS
9.1 Nombre y número de la zona a ingresar:
9.2 Propósito del ingreso:
9.3 Tiempo de permanencia:
Desde:
Hasta:
9.4 Actividades a realizar:
9.5 Cantidad de personas a ingresar/ nombre y apellido de las mismas:
9.6 Modo de transporte hacia y desde la zona:
9.7 Descripción de las señales, instrumentos, equipos o cualquier material a instalar o remover en
la Zona, con su correspondiente localización en un mapa o croquis. Indique el tiempo estimado de
permanencia del material en la Zona.
10. RECOLECCIÓN DE ELEMENTOS NATURALES NO VIVOS
10.1 Tipo de elemento/s a recolectar:
10.2 Cantidad:
10.3 Lugar de extracción:
10.4 Propósito de la recolección:
3
10.5 Nombre y apellido del personal que recolectará las muestras en Antártida:
11. SUSTANCIAS QUÍMICAS A UTILIZAR EN ANTÁRTIDA (sólo a completar por proyectos
científicos. Agrege los renglones que sean necesarios)
Nombre
Cantidad (Lt/ Kg)
Concentración
Estado (sólido, líquido, gaseoso)
químico
12. RESIDUOS DOMICILIARIOS (Grupos I, II, IV y V)
A ser completados en los casos de actividades con logística propia.
12.1 Estimación preliminar de los residuos domicilarios a generar por la actividad, por Grupos:
Grupo
Cantidad (m3
y kg)
Tratamiento
Modo de
transporte
Destino final
Grupo 1. Residuos
biodegradables
sólidos
Grupo 2. Residuos
no biodegradables
sólidos
Grupo 4. Residuos
inertes sólidos
Grupo 5. Aguas
residuales y residuos
líquidos domésticos
13. RESIDUOS PELIGROSOS (Grupo III)
A ser completados en los casos de actividades con logística propia. y por todos los
proyectos científicos.
13.1 Estimación preliminar de los residuos peligrosos a generar por la actividad (agregar los
renglones que sean necesarios)
Categoría “Y”
Cantidad (lt/Kg)
Concentración
Estado (sólido, líquido,
gasesos)
FIRMA:
ACLARACIÓN:
C. I.:
Fecha de presentación:
4
5