guia de autoinspeccion de importadores

DIRECCIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS.
GUIA DE AUTOINSPECION DE IMPORTADORES DE
QUIMICOS, COSMETICOS E HIGIENICOS
I- INFORMACION GENERAL
Nombre la empresa: _____________________________________________________
Propietario: ___________________________________________________________
NIT de importador: _______________________________________________________
Numero de IVA: _________________________________________________________
Nº de inscripción ante la D.N.M:____________________
Profesional responsable: __________________________________________________
Representante Legal: _____________________________________________________
Dirección de la
oficina:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dirección de La
bodega:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Numero de contacto y Correo electrónico:_______________________________________
II- INFORMACION DE LA EMPRESA
(Indique con una “X” la o las casillas correspondientes)
Clasificación de la empresa: Comercial [ ]
Industrial [ ]
Otros [ ]
Explique___________________________________________
Tipo de producto que importa:
Cosméticos [ ]
Higiénicos [ ]
Químicos [ ]
Insumos Médicos [ ]
País de procedencia de los productos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Importan productos controlados: SI ( ) NO ( )
Si la respuesta es SI indicar la institución que los controla: __________________________
“anexar listado de los productos controlados importados”
En el caso de importar alcoholes especificar Cuales
son:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Los productos se comercializan por:
Licitación [ ] Venta al mayoreo [ ]
Venta al detalle [ ]
Otro [ ]
Uso de la empresa [ ]
Explicar la opción seleccionada: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
III- CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
Los productos requieren condiciones especiales de
almacenamiento:
Explique
Medidas de seguridad para el resguardo de los
productos controlados:
Poseen extintores debidamente ubicados en
número suficiente y debidamente cargados:
Fecha de próxima recarga _______________
Empresa responsable de brindar el
servicio:______________
El área de almacenamiento es adecuada y
suficiente para los productos.
De haber productos diferentes se encuentran
separadas las bodegas
SI [ ]
Se toman en cuenta las precauciones y medidas
indicadas en las hojas de seguridad (MSDS) y
manual de seguridad industrial
NO [ ]
N/A [ ]
Explique:
SI [ ]
NO [ ] Cantidad
________________
Tipo de Extintor:______________________
____________________________________
SI [ ]
Explique:
NO [ ]
SI [ ]
Explique:
NO [ ]
SI [ ]
Explique:
NO [ ]
IV-
ANEXOS
En este espacio coloque la información complementaria relativa a los productos que
importa:
DECLARACION (propietario o representante legal y profesional responsable):
Yo _________________________________________________________, con profesión u
oficio ____________________________________, con domicilio en
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________ y con
Documento Único de Identidad número___________________________________, y en
mi Calidad de ________________________________________________, de la Empresa
___________________________________________________________ propiedad de
__________________________________________________________________, inscrito
en la Dirección Nacional de Medicamentos bajo el número __________________, que se
lee ____________________________________________________________________con
dirección de oficina
en______________________________________________________________________
________________________________ y dirección de bodega en
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Declaro que la totalidad de los datos contenidos en el presente formulario son verdaderos
y fidedignos, por lo que asumo la responsabilidad que resultare de proporcionar datos
falsos en la presente guía. Firmo la presente declaración a los _________________ días
del mes ___________________ del año dos mil _____________.
F. ____________________
Nombre del Declarante:
Sello de la empresa:
Yo ____________________Químico Responsable con Documento Único de Identidad
número Declaro que la totalidad de los datos contenidos en el presente formulario son
verdaderos y fidedignos, por lo que asumo la responsabilidad que resultare de
proporcionar datos falsos en la presente guía. Firmo la presente declaración a los
_________________ días del mes ___________________ del año dos mil _____________.
F. ____________________
Nombre del profesional responsable:
Sello del profesional responsable
*Cualquier información adicional anexar en hojas anexas.