Unidades médicas saludables y la mortalidad materna en México Dr. Miguel Gerardo Lombera González M. en C. Javier Luna Carrasco Comisionado de Autorización Sanitaria Gerente de Análisis Técnico La maternidad en la época prehispánica y la conquista En ese tiempo la maternidad era considerada como un don extraordinario concedido por los dioses, un premio a su devoción. Cuando una mujer estaba embarazada, era rodeada de una serie de cuidados e incluso se realizaban actos ceremoniales como ofrenda. A partir de ese momento, la comadrona le aconsejaba sobre los cuidados que debería de seguir, alimentos que debía evitar (fríos o calientes), sobre las actividades y el aseo personal. En el último trimestre, la partera se hacía cargo propiamente de la mujer embarazada y días antes del embarazo se trasladaba a vivir con ésta, ahí permanecía hasta el término de la cuarentena. Durante ese lapso, le proporcionaba alimento y lo necesario para que tanto la madre como el hijo se mantuvieran sanos. La muerte se consideraba entonces un estado inherente al embarazo en cuanto que se podían presentar complicaciones del parto, la matrona como las plañideras se ponían a llorar dando por hecho el inminente fallecimiento. Si fallecía la mujer por parto, se convertía en una persona valiente o mocioaquezque y se le sepultaba con honores como a los guerreros muertos en batalla, quienes al morir iban a la casa del sol, entonces la muerte era considerada una distinción. 1 En la conquista, los indígenas conservaron muchas de estas tradiciones. La maternidad en el mundo moderno En muchos pueblos de nuestro país coexisten todavía creencias y prácticas de medicina tradicional que se combinan con la moderna. En el año de 1833, el Dr. Valentín Gómez Farías, preocupado seguramente en disminuir la mortalidad materna, creó la cátedra de obstetricia. Durante el Siglo XX se establecieron normas para abatir la mortalidad materno-infantil. En 1929, el presidente Portes Gil y el doctor Espinoza de los Reyes inauguraron la Casa de Maternidad. Definición de la mortalidad materna Fallecimiento derivado de complicaciones del estado de embarazo, parto, puerperio o de su proceso de atención en cualquiera de sus etapas. Desde los últimos veinte años el sector salud ha hecho grandes esfuerzos para disminuir su frecuencia. La mortalidad materna un problema de salud pública Así es considerada en nuestro país y a nivel mundial. Razón por la cual, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha comprometido a las regiones a desarrollar programas que permitan disminuir o abatir la mortalidad materna ya que ello implica una enorme trascendencia y repercusión en la economía, la familia y los hijos. El reconocimiento de la salud materna durante el embarazo se ha convertido en un indicador fidedigno del grado de desarrollo económico de los países y del bienestar alcanzado por la población. Es un fiel indicador de la calidad y cobertura de los servicios de salud. 2 En todo el mundo la mortalidad materna ha tenido una tendencia descendente, sin embargo, existen diferencias marcadas entre regiones, países y al interior de los mismos. En México, por ejemplo, esta tendencia se hace evidente al observar las regiones en las que se puede dividir al país: norte, centro y sur, cada una distinta por su desarrollo y tradiciones culturales. Aunque la mortalidad materna en México es un evento de baja frecuencia en números absolutos, adquiere importancia porque el embarazo y parto es un proceso natural que de manera habitual debiera estar libre de complicaciones. El promedio nacional de muertes maternas actual es de 62.6 decesos por cada 100 mil nacidos vivos, esta cifra se encuentra muy lejos de alcanzar las metas comprometidas en los foros internacionales de disminuir a tres cuartas partes la tasa de mortalidad materna. Estos datos adquieren singular relevancia si consideramos que las mujeres más afectadas son las que viven en condiciones de pobreza y marginación, como las que habitan en los estados del sureste del país, donde se observan más de 100 muertes por cada 100 mil nacimientos. En contraste, algunos estados del norte de la República sólo presentan tasas de 20 fallecimientos por 100 mil nacidos vivos, esto es, cinco veces menos comparativamente. La mortalidad materna puede evitarse Indudablemente que su prevención depende directamente de la cobertura y de los servicios. 3 Si bien la muerte materna es un evento con frecuencia multifactorial, es evidente que éste se da en condiciones de pobreza extrema, en zonas rurales o suburbanas y en poblaciones indígenas. No obstante el subregistro que existe en la información estadística, es evidente que la tendencia muestra una disminución progresiva de la mortalidad. NO. DE MUERTES MATERNAS POR AÑO 2001 2002 2003 2004 2005 1543 1476 1313 1239 1171 DGSR Estrategias implementadas para combatir sus causas La Secretaría de Salud, a través de sus diferentes dependencias, ha realizado grandes esfuerzos al respecto: el Programa de Ampliación de Cobertura (PAC), destinado a cubrir a la población rural carente de la mínima atención a la salud; el Programa Arranque Parejo en la Vida (APV), específico para disminuir la mortalidad materna infantil. Las causas médicas de la mortalidad materna son varias y han cambiado con el tiempo. En el siglo pasado, la infección constituía la primera causa de muerte, pero pasó a un tercer término con la aparición de los antibióticos; la preclampsia y las hemorragias durante el parto se sitúan, alternando el primero o segundo lugar, como causa de defunción dependiendo de los medios con los que se cuente. Es evidente que se requiere de un enfoque integral ya que el problema de muerte materna no sólo es un problema de salud, sino de desigualdad. 4 40 DEFUNCIONES MATERNAS SEGÚN CAUSA ESTADOS UNIDOS MEXICANOS 1990 - 2003 (Distribución porcentual) Pr -Eclampsia e 30 Hemorragia Otras complicaciones 20 Indirectas 10 Aborto Sepsis Puerperal 0 1990 1995 2000 2001 2002 2003 También como parte de las estrategias se acordó un programa de participación coordinada con la Dirección General de Salud Materna y Perinatal, del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, en materia de vigilancia sanitaria de los establecimientos de atención ginecobstétrica. Dicho programa se llevó a cabo especialmente en aquellas unidades médicas en las cuales acontece una muerte materna o perinatal; de esta manera se ha coadyuvado a mejorar la calidad de los servicios y a la disminución de la mortalidad. Este programa se realiza con la participación de las áreas de Regulación Sanitaria de las entidades federativas. 5 Los resultados obtenidos se muestran en la tabla siguiente: NO. ENTIDADES DEFUNCIONES VERIFICACIONES MEDIDAS FEDERATIVAS NOTIFICADAS REALIZADAS DE S. F .S. POR LOS EDOS. SEGURIDAD APLICADAS 18 194 60 18 Fuente: SFS DATOS AL MES DE SEPTIEMBRE DE 2005 Mortalidad materna y líneas de acción Dentro de su línea de acción Control de Servicios de Salud la COFEPRIS propone tres actividades fundamentales: Vigilar el cumplimiento de la normatividad en la materia Autorizar y verificar la operación y funcionamiento de los establecimientos que presten servicios de salud Estructurar las basales para conformar un hospital ambientalmente saludable Los proyectos que abordan los riesgos sanitarios en la prestación de los servicios de salud, desarrollan el de Unidades Médicas Saludables que fortalecen varios programas de la Secretaría de Salud orientados a impactar la mortalidad materno-infantil. Con la integración de las áreas de regulación sanitaria de los servicios de salud de la Dirección General de Calidad de la COFEPRIS se realizan una serie de acciones con la participación activa de los Estados: revisión de normas, actualización de actas de verificación, aplicación estricta de la normatividad, con un enfoque de riesgo en 6 infraestructura y equipamiento que deben contar los establecimientos públicos y privados que proporcionan atención medica obstétrica. El subprograma Unidades Médicas Saludables orienta sus acciones hacia la disminución de riesgos sanitarios en materia de infraestructura, equipamiento y recursos que intervienen en la praxis médica, para abatir las infecciones nosocomiales y la mortalidad materna. SUBPROGRAMA SERVICIOS DE SALUD COBERTURA BÁSICA Impacto Infecciones nosocomiales, morbimortalidad hospitalaria Proyecto: Hospitales ENFOQUE: Programa de Verificación: Unidades de Segundo Nivel Evaluación de Defunciones Acciones Específicas Verificación de las Unidades (Públicas y Privadas) en las que se realizan actividades obstétricas y en las que el SFS tiene competencia Evaluación del cumplimiento de la Normatividad Supervisión del desarrollo de las acciones Sistema Federal Sanitario SOLICITUDES DE PERMISO SANITARIO DE CONSTRUCCIÓN DE ESTABLECIMIENTOS QUE PROPORCIONAN SERVICIOS OBSTÉTRICOS AÑO SOLICITUDES APROBADOS PREVENCIÓN DESECHADOS 2003 4 2 1 1 2004 18 16 2 0 2005 38 33 5 0 Fuente: Archivos de la Comisión de Autorización Sanitaria 7 SOLICITUDES DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO PARA ESTABLECIMIENTOS DONDE SE REALIZAN ACTOS QUIRÚRGICOS u OBSTÉTRICOS AÑO SOLICITUDES APROBADAS PREVENCIÓN DESECHADOS 2003 28 *6 5 2004 44 19 20 2005 66 37 31 * Se aprobaron en el 2004 **23 3 ** Establecimientos que no requieren de licencia (Laboratorios). Conclusión Es evidente que existe la necesidad de fortalecer esfuerzos que redundarán finalmente en una mejor calidad de vida de la mujer en general y específicamente en edad reproductiva. También hay el compromiso de mejorar las acciones de control sanitario en los establecimientos públicos y privados de atención médica por parte de la COFEPRIS y de las entidades federativas en beneficio de la población. 8