cambio modalidad

ILUSTRE COLEGIO OFICIAL DE GRADUADOS SOCIALES DE BADAJOZ
CAMBIO DE MODALIDAD DE COLEGIACION
D./ Dña. ______________________________________________________________
DNI_________________________, Email ___________________________________
SOLICITA, de ese Colegio Oficial de Graduados Sociales de Badajoz, la Baja como (indique con
una x la baja deseada):
Ejerciente Libre
Ejerciente por cuenta ajena
No ejerciente
Y el Alta como:
Ejerciente libre
Dirección______________________________________________________________
Provincia_________________ C.P. _________________ Telef___________________
Fax_____________________________
Ejerciente por cuenta ajena
Dirección______________________________________________________________
Provincia_________________ C.P.__________________ Telef.__________________
Fax_____________________________
No Ejerciente
Dirección______________________________________________________________
Provincia_________________ C.P.__________________ Telef.__________________
Fax_____________________________
SE COMPROMETE a comunicar cualquier variación de las circunstancias que han dado lugar a
esta modalidad y al cumplimiento de los Estatutos de este Colegio Profesional.
_________________,_____________ de_____________ de ________
Fdo.________________________