Formulario Solicitud de Servicios confocal

FUNDACIÓN MARQUES DE VALDECILLA
UNIDAD DE MICROSCOPÍA LÁSER
MICROSOPÍA CONFOCAL, TIRF Y ELECTRONICA
Solicitud de Prestación de Servicios (Modelo 2010)
A rellenar por la Unidad de Microscopía Láser IFIMAV-HUMV
Nº DE SOLICITUD:
FECHA DE ENTRADA:
DATOS DEL USUARIO
D (a)
Institución
Departamento
Dirección
C.P.
Localidad
Teléfono
Correo electrónico
Teléfono mv
PERSONA QUE AUTORIZA EL GASTO
D (a)
Director Departamento / Jefe Servicio / IP
Tipo de Usuario:
Interno
Externo Público
Externo Privado
DATOS DEL PROYECTO/CONTRATO:
Titulo
Referencia
Nº Cuenta Interna
DATOS DEL FACTURACIÓN:
Nombre y Apellido:
Hospital / Facultad / Empresa:
N.I.F.
Dirección
Teléfono
FAX
Correo electrónico
Planta 0. Edificio IFIMAV. Avda Cardenal Herrera Oria s/n. 39011. Santander, Spain.
Tfno: 942 315515 ext. 73217 · Fax 942315518 ·· http://www.fmdv.org
FUNDACIÓN MARQUES DE VALDECILLA
SERVICIO SOLICITADO
1. Breve descripción de los servicios que solicita (ver sección 4,5)
2. Equipo que se desea utilizar (Ti de célula viva, confocal láser A1R, TIF, Microscopio Electrónico
Transmisión)
3. ¿Necesita ayuda de los especialistas técnicos en la estrategia y diseño del experimento? Por ejemplo en la
elección de la fijación, preparación muestra de célula viva, técnica de inmunofluorescencia, diseño de
marcadores multicanal, etc.
4. Procesamiento de la muestra
4.1. ¿Quiere que se procese la muestra en el propio servicio?
4.2. ¿Qué necesita? (SI/NO):

Fijación de tejidos/células:

Localización de proteínas o marcadores por inmuofluorescencia mono o multicanal con anticuerpos
primarios provistos por el peticionario:

Transferencia genética de sus genes (por ejemplo proteínas de fusión con GFP) a cultivos de líneas
celulares standard (HeLa):

Montaje de muestras en medios con protectores de la fluorescencia:

Microinyección (describa en detalle):

Inclusión de muestras para M Electrónica:

Seccionado y preparación de muestras para M Electrónica:

Otros (descripción) :
5. Técnica que se desea utilizar (marcar)

Epi-fluorescencia mono o multicanal en tejido/célula fijada:

Epi-fluorescencia mono o multicanal en célula viva:

Microscopía confocal mono o multicanal X/Y/Z (3N):

Microscopía confocal mono o multicanal X/Y/Z/T (4N) en célula viva:

Microscopía confocal mono o multicanal ND en célula viva:

TIRF monocanal o multicanal en célula viva:

TIRF monocanal o multicanal en tejido/célula fijado:

Microscopía electrónica:

Indicar otros (ej, FRET…):

Otros (descripción) :
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DATOS DEL EXPERIMENTO Y DE LA MUESTRA
6. Características generales y descripción del tipo de muestra (célula viva, tejido/célula fijada,
microorganismos vivos, microorganismos fijados, muestra no biológica, etc)
7. Descripción o diseño del experimento describir (si es relevante):
8.Otros datos de interés:
 anticuerpos primarios (isotipo y especie):
 anticuerpos secundarios (isotipo y fluoróforo):
 sondas fluorescentes (ej. phaliodina rodaminada):
 genes con proteínas de fusión (ej. GFP):
 otras tinciones fluorescentes (ej. DAPI):
9.Tipo De Muestra:
 tejido:

fijación y medio de montaje:

sección (vibratomo, parafina, criostato, etc):

 células:

fijación y medio de montaje:

 microorganismos:
 otros (polímeros, nanopartículas, etc) :
10. ¿Existe Riesgo biológico?
No
Si
, especificar:
11. Número de muestras:

Muestras para estudio por célula viva:

Muestras para fijación:

Muestras para marcaje por fluorescencia/inmuofluorescencia:

Muestras para transferencia genética:

Muestras para montaje:
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
Muestras para inclusión para M Electrónica:

Muestras para seccionado para M Electrónica: :

Otros (descripción):
12. Descripción de los fluorocromos utilizados por canal:

Canal emisión azul (ej, DAPI):

Canal emisión verde (ej, GFPI):

Canal emisión rojo (ej, CY3):

Canal emisión infrarojo (ej,TOTO ):

Otros canales:
RESERVA DE HORAS, FECHAS Y HORARIO (*)
Número de horas previstas:
Fecha de reserva (DD/MM/AA) (si procede)
Horario reservado (formato 24h)
Horas empleadas
Tarifa del Servicio Solicitado
Importe Total
Otros detalles o comentarios que quiera hacer constar
AUTORIZACIÓN DEL GASTO
Director del Dpto /
Jefe de Servicio / IP / Responsable
Nombre del usuario
Confirmada la reserva por el
servicio (técnico y día)
Conforme:
Firma del usuario
Fecha:
Nombre del especialista técnico a
cargo de la sesión
(*) Se recomienda contactar con los especialistas del servicio para la estimación aproximada de las
horas de reserva. Se facturarán las horas reservadas. En caso de urgencia se recomienda contactar
por teléfono con el servicio. Toda reserva se confirmará por email desde el servicio.
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