SOLICITUD PARA LA DETERMINACIÓN DE COBERTURA DE
MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE
Este formulario puede ser enviado a nosotros por correo o por fax:
Dirección:
Número de Fax:
Abarca Health LLC
(787) 625-4363
650 Ave Muñoz Rivera
Suite 701
San Juan, PR 00918-4115
Usted puede solicitarnos una determinación de cobertura por teléfono al 1 (866) 993-7422, usuarios de TTY
deben llamar al 1 (877) 672-4242 o a través de nuestro sitio web en www.abarcahealth.com.
Quien Puede Presentar una Solicitud: Su médico puede presentar una determinación de cobertura en su
representación. Si usted desea que otro individuo (tal como un miembro de su familia o amigo) presente una
solicitud por usted, ese individuo debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para aprender a
designar a un representante.
Información del Suscriptor
Nombre del Suscriptor _____________________________________ Fecha de Nacimiento____________
Dirección del Suscriptor _______________________________________________________________
Ciudad ___________________________ Estado______________ Código Postal _______________
Teléfono ___________________________ # de identificación del Suscriptor _________________________
Complete la siguiente sección SOLO si la persona presentando esta solicitud no es el suscriptor o el
médico:
Nombre del Solicitante ____________________________________________________________
Relación del Solicitante con el Suscriptor _____________________________________________
Dirección ____________________________________________________________________
Ciudad __________________________________ Estado ________ Código Postal ______________
Teléfono _____________________________
Representación de la documentación para las solicitudes presentadas por alguien distinto al suscriptor
o al médico del suscriptor:
Incluya documentación que demuestre la autoridad para representar al suscriptor
(la forma de Autorización de Representación CMS-1696 completada o un equivalente por escrito).
Para más información sobre la designación de un representante, póngase en contacto con su plan
o al 1-800-Medicare.
Nombre del medicamento que está solicitando (de ser conocido, incluya la concentración y cantidad
solicitada por mes):
Y0031_FP_13_3025_11_II F&U
Tipo de Solicitud de Determinación de Cobertura
Necesito un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos del plan (excepción al
formulario).*
He estado usando un medicamento que fue incluido anteriormente en la lista de medicamentos cubiertos
del plan, pero ha sido eliminado o fue eliminado de la lista durante el año del plan (excepción al
formulario).*
Solicito autorización previa para el medicamento que mi médico ha recetado.*
Solicito una excepción al requisito de tratar otro medicamento antes de obtener el medicamento que mi
médico recetó (excepción al formulario).*
Solicito una excepción al límite del plan en el número de pastillas (límite de cantidad) que puedo recibir
para que pueda obtener el número de pastillas que mi médico recetó (excepción al formulario).*
Mi plan cobra un copago más alto por el medicamento que mi médico recetó que lo que cobra por otro
medicamento que trata mi condición, y quiero pagar el copago más bajo (excepción al nivel).*
He estado usando un medicamento que estaba previamente incluido en nivel de copago más bajo, pero
está siendo movido o fue trasladado a un nivel de copago más alto (excepción al nivel).*
Mi plan de medicamentos me cobró un copago más alto por un medicamento de lo que debería.
Quiero recibir un reembolso por un medicamento recetado cubierto que pagué del bolsillo.
*NOTA: Si está solicitando una excepción al formulario o nivel, su médico DEBE proveer una
justificación que apoye su solicitud. Solicitudes que están sujetas a autorización previa (o cualquier
otro requisito de manejo de utilización), puede requerir información de apoyo. Su médico puede usar
la “Información de Apoyo para una Solicitud de Excepción o Autorización Previa” adjunta para
apoyar su solicitud.
Información Adicional que debemos considerar (incluya cualquier documento de apoyo):
Nota Importante: Decisiones Expeditas
Si usted o su médico creen que esperar 72 horas por una decisión estándar podría afectar seriamente su vida,
salud, o su habilidad para recuperar su máxima función, usted puede pedir una decisión expedita (acelerada).
Si su médico indica que esperar 72 horas podría afectar seriamente su salud, nosotros tomaremos una
decisión dentro de 24 horas. Si usted no obtiene justificación de su médico para una solicitud expedita,
nosotros decidiremos si su caso requiere una decisión acelerada. Usted no puede solicitar una determinación
de cobertura expedita si nos está pidiendo que le paguemos por un medicamento que ya ha recibido.
MARQUE ESTE ENCASILLADO SI USTED CREE QUE NECESITA UNA DECISION
DENTRO DE 24 HORAS (Si usted tiene una justificación de apoyo de su médico, incluya la misma
con esta solicitud).
Firma de la persona solicitando la determinación de cobertura (el suscriptor, o el médico o el
representante del suscriptor):
Fecha:
Y0031_FP_13_3025_11_II F&U
Información de Apoyo para una Solicitud de Excepción o Autorización Previa
Solicitudes al FORMULARIO Y EXCEPCIÓN DE NIVEL no pueden ser procesadas sin la
justificación de apoyo del médico. Solicitudes de AUTORIZACION PREVIA pueden requerir
información de apoyo.
SOLICITUD PARA REVISIÓN EXPEDITA: marcando este encasillado y firmando abajo,
certifico que el aplicar al plazo de 72 horas de revisión estándar puede afectar seriamente la vida o
salud del suscriptor o la habilidad del suscriptor para recuperar la máxima función.
Información del Médico
Nombre_________________________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________________
Ciudad ____________________________________ Estado _______ Código Postal _________________
Teléfono de la Oficina_____________________________ Fax __________________________________
Firma del Médico ______________________________________ Fecha________________
Diagnóstico e Información Médica
Medicación:
Nueva Receta O Fecha de Inicio de
la Terapia:
Altura/Peso:
Concentración y Vía de Administración:
Frecuencia:
Duración Prevista de la Terapia:
Cantidad:
Alergias a Medicamentos:
Diagnóstico:
Justificación de la Solicitud
 Medicamento(s) Alterno contraindicado o tratado previamente, pero con resultados adversos, por
ejemplo, toxicidad, alergias, o el fallo terapéutico [Especifique a continuación: (1) Medicamento(s)
contraindicado o tratado, (2) resultado adverso para cada uno; (3) si tuvo fallo terapéutico, la duración de
la terapia en cada medicamento (s)]
 Paciente se encuentra estable en el medicamento actual (s), alto riesgo de consecuencias clínicas
adversas significativas con el cambio de medicamento [Especifique a continuación: resultado clínico
adverso significativo esperado]
 Necesidad Médica de forma de dosificación diferente y/o dosis alta [Especifique a continuación: (1)
Forma(s) de Dosificación y/o dosis tratada; (2) explicar razón médica]
 Solicitud de excepción de nivel del formulario [Especifique a continuación: (1) Formulario o
medicamento preferido o contraindicado o intentado y con fallo, o tratado y no tan efectivo como
medicamento solicitado; (2) si tuvo fallo terapéutico, la duración del tratamiento con cada medicamento
y los resultados adversos, (3) si no es tan efectivo, la duración de la terapia con cada medicamento y el
resultado]
 Otro (explique a continuación)
Explicación Requerida: __________________________________________________________________
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Y0031_FP_13_3025_11_II F&U
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Nota Importante: Decisiones Expeditas