BOLETIN DE
DECLARACION
DE RECLAMACIONES
Modelo de Boletín
de
Declaración de Reclamaciones
Responsabilidad Civil Profesional
BOLETIN DE
DECLARACION
DE RECLAMACIONES
1.
DATOS PERSONALES DEL PROCURADOR / ASEGURADO
Nombre y apellidos: __________________________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________ C. Postal: ______________________________________
Teléfono: _____________________ E-Mail _________________________________________________________
Año Colegiación: _______________________ Nº Colegiado:
____________________________________
Capital Asegurado: _______________________ Turno de Oficio: SI
No
Si tiene contrada individualmente ampliación del límite de indemnización, indique por favor:
Nº Póliza:
2.
Aseguradora:
Suma Asegurada:
Fecha de Efecto:
m
DATOS PERSONALES DEL RECLAMANTE
Nombre y apellidos: __________________________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________________________
Ciudad: _____________________________________
3.






C.P.::
Tfno:
________
CAUSA DE LA APERTURA DEL SINIESTRO
”Ad Cautelam.”
Escrito de Reclamación del Perjudicado dirigido al Procurador.
Demanda judicial presentada contra el Procurador.
Reclamación planteada ante el Colegio de Procuradores.
Verbal.
Otra. Indicar causa:
s
Nota.- Por favor, adjuntar copia de los correspondientes documentos.
4.




DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA A LA PRESENTE DECLARACION DE SINIESTRO
Escrito de Declaración de Reclamación del Colegiado Asegurado
(Por favor ver, instrucciones adjuntas).
Escrito de Reclamación de Perjudicado.
Demanda Judicial Presentada contra el Procurador Asegurado.
Otra. Indicar documentación aportada:
s
v
En
,a
de
de
e
Fdo: D/Dª_______________________________________________________
BOLETIN DE
DECLARACION
DE RECLAMACIONES
Nota.- Les rogamos lean las instrucciones adjuntas para la correcta cumplimentación de la
presente hoja de declaración de Reclamación.
INSTRUCCIONES PARA LA COMUNICACIÓN DE LA RECLAMACIÓN
Para la adecuada tramitación de la Reclamación ante CASER y con el objeto de simplificar la
misma, reducir el periodo de tramitación y aumentar la eficacia de la resolución de la
Reclamación le rogamos que:
1. Cumplimente el cuestionario de la anterior página.
2. Elabore escrito de Declaración de Siniestro indicando:
a. Contenido y alcance del encargo profesional recibido, indicando fecha de inicio de la
actuación profesional.
b. Relato de las actuaciones profesionales desarrolladas.
c.
Error profesional que provoca la reclamación, indicando causa y fecha de ocurrencia
del error e importe económico reclamado.
d. Opinión del Procurador reclamado, desde un punto de vista jurídico, de la procedencia
o improcedencia de la Reclamación.
e. Valoración económica del perjuicio causado según el criterio del Procurador reclamado.
f.
Posibilidades de subsanación del error cometido.
3. Facilite fotocopia de la documentación acreditativa de lo anterior, así como cualquier otra
que considere relevante para la resolución de la Reclamación.
4. Todo los anterior lo enviará a la siguiente dirección:
BRUZON & MILLER CORREDURÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, SA.
Camino de la Zarzuela nº 21, 3ª planta C y D.
28023 Madrid
Tfno.: 91 556 29 90 – 902 11 02 84
Fax: 91 556 38 25
e-mail: [email protected]
Nota.- Les recordamos que cabe libre designación de Abogado y Procurador, distintos de los
proporcionados por la Aseguradora con un límite máximo y conjunto de honorarios de 30.000 €
en procedimientos judiciales de cuantía igual o superior a 60.000 €. Si el Procurador eligiese
esta posibilidad, les agradeceremos nos faciliten los nombres del Abogado y Procurador
designados.
El solicitante autoriza la incorporación de sus datos a un fichero automatizado, propiedad de Bruzon & Miller Correduría de Seguros y
Reaseguros, S.A., así como autoriza a éste al tratamiento automatizado de sus datos personales con la finalidad de valorar y determinar
el riesgo asegurado y la gestión de la póliza que se suscribe, así como la prestación, mantenimiento, administración, ampliación, mejora
y estudio de los servicios en los que usted decida darse de alta, contratar o solicitar información. En cualquier caso, Bruzon & Miller
Correduría de Seguros y Reaseguros, S.A. garantiza la confidencialidad y el tratamiento seguro de los datos personales facilitados de
conformidad con la vigente normativa sobre protección de datos. El solicitante podrá ejercer los derechos de información, acceso,
rectificación, cancelación y oposición en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre dirigiéndose a
Bruzon & Miller Correduría de Seguros y Reaseguros S.A. en calle Camino de la Zarzuela nº 21, 3ª planta C y D – 28023 Madrid ó a
través de la dirección de correo electrónico: [email protected]
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