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Departamento de VIH/SIDA
PANORAMA: Resumen para los medios informativos
HACIA EL ACCESO UNIVERSAL
Expansión de las intervenciones prioritarias
contra el VIH/SIDA en el sector de la salud
Informe sobre los progresos realizados: junio de 2008
El presente documento contiene
fragmentos extraídos de Hacia
el acceso universal: expansión
de las intervenciones prioritarias
contra el VIH/SIDA en el sector
de la salud, un informe sobre
los progresos realizados en ese
ámbito que publicó en junio
de 2008 el Departamento de
VIH/SIDA de la Organización
Mundial de la Salud. El informe
completo puede consultarse en
http//:www.who.int/hiv
Hacia el acceso universal – Expansión de las intervenciones prioritarias contra el VIH/SIDA en el sector de la
salud es el segundo de una serie de informes anuales sobre los progresos realizados elaborados por la OMS,
ONUSIDA y UNICEF para seguir de cerca la respuesta del sector de la salud al VIH /SIDA.
En el informe se documentan los progresos del sector de la salud en lo relativo a:
•El tratamiento y la atención, incluida la terapia antirretroviral (TAR), y el manejo de la coinfección
VIH/tuberculosis y de otras enfermedades concomitantes;
•El asesoramiento y las pruebas del VIH;
•La prevención de la transmisión de la madre al niño (PTMN) en los entornos asistenciales, y de la
transmisión del VIH por vía sexual y a través de drogas inyectables;
•Cuestiones relacionadas con los sistemas de salud, incluidas la adquisición de medicamentos y la
gestión de los suministros, los recursos humanos y la información sanitaria.
El informe dedica también especial atención a la expansión de las intervenciones contra el VIH dirigidas a
mujeres y niños.
El final de 2007 marca un hito en la historia de la epidemia del VIH. Según el informe Hacia el acceso universal
– Expansión de las intervenciones prioritarias contra el VIH/SIDA en el sector de la salud, de la OMS, ONUSIDA y
UNICEF, ese año se logró aumentar en casi un millón (950 000) el número de personas sometidas a tratamiento
antirretroviral (TAR) en los países de ingresos bajos y medios, lo que eleva el número total de personas así
tratadas a casi 3 millones, es decir, una cifra que multiplica por más de siete la correspondiente a hace más de
cuatro años.
Es una opinión hoy extendida que debe atribuirse a la iniciativa “tres millones para 2005” lanzada por la OMS y
el ONUSIDA —que se fijó como meta el tratamiento de tres millones de personas en 2005­— el mérito de haber
dado el primer y gran impulso al esfuerzo mundial destinado a proporcionar acceso generalizado al TAR a las
personas que viven en países de ingresos bajos y medios.
En 2007 se alcanzó esa meta con apenas dos años de retraso respecto a la fecha límite. No solamente ha
aumentado de forma espectacular el número de personas sometidas a tratamiento, sino que el ritmo de expansión
Organización Mundial
de la Salud
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Suiza
[email protected]
http://www.who.int/hiv
se ha acelerado.
En 2007 se amplió asimismo el acceso a las intervenciones destinadas a prevenir la transmisión de la madre al
niño (PTMN), así como al asesoramiento y las pruebas, y los países demostraron un mayor compromiso en la
aplicación de la circuncisión masculina. Por añadidura, cada vez son más los niños que se benefician de programas
de TAR pediátrico. Se estima que al final de 2007 había unos 200 000 niños sometidos a TAR, en comparación
con 127 000 en 2006 y 75 000 en 2005.
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Sin embargo, los países tienen aún un largo trecho por delante para alcanzar la meta del acceso universal. Se
estima en 2,5 millones el número de nuevas infecciones por VIH en 2007, y globalmente la cobertura de TAR sigue
siendo baja: sólo un 31% de las personas que se estima que necesitaban tratamiento en los países de ingresos
bajos y medios estaban recibiéndolo efectivamente en 2007.
Además, la precariedad de los sistemas de salud y, en particular, un déficit crítico de personal sanitario unido a la
falta de una financiación sostenida a largo plazo amenazan los esfuerzos desplegados para garantizar el acceso
universal a la prevención, el tratamiento y la atención de la infección por VIH. Se estima que al final de 2007 el
desfase entre los fondos requeridos y los fondos disponibles ascendía a US$ 8100 millones. Para alcanzar las
metas del acceso universal, los fondos deberán más que cuadruplicarse, hasta US$ 35 000 millones, en 2010, y
totalizar US$ 41 000 millones en 2015.
Acerca del informe
Hacia el acceso universal – Expansión de las intervenciones prioritarias contra el VIH/SIDA en el sector de la salud,
fruto de la colaboración de la OMS, ONUSIDA y UNICEF, constituye la descripción anual de mayor autoridad
sobre la respuesta del sector de la salud en materia de prevención, tratamiento y atención de la infecciónpor VIH.
Se trata del segundo informe anual sobre los progresos realizados en materia de VIH en el contexto del sector de
la salud. Este último análisis dedica una especial atención a las mujeres y los niños.
Datos y metodología
Los datos empleados proceden principalmente de dos fuentes:
•Un cuestionario de la OMS para los países, concebido para documentar la disponibilidad, la cobertura, los resultados y el impacto de intervenciones prioritarias de atención a los afectados por el VIH, así como de otros
componentes clave que apuntalan la expansión del sector de la salud, entre los que se encuentran la adquisición, la gestión de suministros y los recursos humanos.
•Un “boletín” conjunto UNICEF/OMS que representa gráficamente los progresos realizados en materia de
PTMN y atención al VIH pediátrico.
Las dos fuentes abarcan datos de los programas nacionales contra el VIH compilados por los ministerios de
salud y datos reunidos a partir de encuestas poblacionales. Otras fuentes de información son distintos estudios
centrados en áreas específicas, como por ejemplo los precios y el uso de los medicamentos, las intervenciones
contra la coinfección tuberculosis/VIH, las precauciones universales en los entornos de atención sanitaria, y las
intervenciones de reducción del daño.
Nota sobre la estimación de las necesidades
Aunque el número de personas sometidas a TAR aumentó en 2007, lo mismo ocurrió con las necesidades estimadas de tratamiento. Los parámetros empleados para estimar las necesidades han cambiado al tener en cuenta los
datos más actualizados. El periodo estimado entre la elegibilidad para recibir tratamiento y la defunción caso de no
recibirlo ha aumentado de 2 a 3 años, lo cual se ha traducido en un incremento sustancial del número de personas consideradas con necesidad de tratamiento inmediato. Las estimaciones de la necesidad seguirán variando
probablemente conforme haya más personas elegibles cada año, y como consecuencia de la evolución de las
directrices terapéuticas.
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Capítulo 2
Tratamiento y atención de las personas afectadas por el VIH
Se calcula que al final de 2007 había en todo el mundo 33,2 millones de personas afectadas por el VIH, entre ellas
2,1 millones de niños. Ese mismo año, según las estimaciones, los casos nuevos de infección ascendieron a 2,5
millones, y los fallecidos por SIDA a 2,1 millones. Al finalizar 2007 había casi un millón de personas más que en
diciembre de 2006 recibiendo antirretrovirales (ARV). Eso significa que en los países de ingresos bajos y medios
había aproximadamente 3 millones de personas tratadas con antirretrovirales al final del año. Además, el número
de tratados con esos medicamentos aumentó en un 54% sólo en 2007.
Actualmente, un 72% de los que recibieron ese tratamiento en 2007 viven en el África subsahariana. Eso eleva el
número total de personas tratadas con fármacos que les salvan la vida en el África subsahariana a más de dos millones.
Las mujeres gozan de un acceso al tratamiento mayor
o similar al de los hombres, aunque éstos podrían
estar quedándose rezagados en varios países. Los
expertos especulan que ello podría deberse a que
las mujeres tienen más probabilidades de acceder a
servicios de atención de salud reproductiva como los
asociados al embarazo y el parto.
Gracias a los antirretrovirales, las tasas de supervivencia
de los pacientes han aumentado en todo el mundo,
pero la mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta
durante los seis primeros meses del tratamiento. La
razón es que hay demasiadas personas infectadas por
el virus que no pueden acceder a los servicios hasta
que es ya demasiado tarde. Las bajas tasas de ‘retención’ de los pacientes son otro obstáculo para una
expansión sostenida. Las interrupciones del tratamiento comprometen la salud de los pacientes y además
pueden conducir a la aparición de cepas de VIH
farmacorresistentes. Pese a ello, encuestas recientes
realizadas en 7 países revelan que la transmisión de
cepas de VIH farmacorresistentes es inferior al 5%.
Precios más bajos: mayor acceso
Entre 2004 y 2007 los precios de la mayoría de los regímenes de tratamiento antirretroviral de primera línea
disminuyeron en un 30%-64% en los países de ingresos bajos y medios. Esta espectacular disminución ha contribuido de manera importante a la expansión del TAR. Los precios, sin embargo, siguen siendo elevados en varios
países de Europa del Este y de América Latina. En casi todos los países de ingresos bajos y medios, el costo de los
regímenes de segunda línea sigue siendo preocupantemente excesivo.
VIH y tuberculosis: dos azotes, una misma solución
La tuberculosis sigue siendo una de las principales causas de mortalidad entre los infectados por el VIH. Se
estima que en 2006 hubo unas 700 000 personas seropositivas que contrajeron tuberculosis. Aproximadamente
un 12% de las defunciones registradas entre las personas afectadas por el VIH en todo el mundo tienen por causa
la tuberculosis. Sudáfrica, por ejemplo, alberga a menos del 1% de la población mundial, pero el país concentra al
28% de toda la población mundial coinfectada por el VIH y el bacilo de la tuberculosis.
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Desde la propagación del VIH en los años ochenta y noventa, el número de casos de tuberculosis ha aumentado
entre dos y seis veces en el África subsahariana, lo que ha tensionado enormemente unos servicios de salud ya
sobrecargados. La falta de acceso al cotrimoxazol, un antibiótico común recetado para prevenir y controlar otras
infecciones oportunistas, propicia unas mayores tasas de morbilidad y mortalidad en las personas coinfectadas por
el agente de la tuberculosis y el VIH.
La aparición de cepas cada vez más peligrosas causantes de tuberculosis multirresistente, incluida la tuberculosis
extremadamente resistente (XDR), representa una amenaza muy seria para la salud mundial. Medio millón de los 9
millones de casos nuevos de tuberculosis notificados en 2007 corresponden a la variante multirresistente. Europa
oriental y Asia central declararon las mayores tasas, mientras que en el África subsahariana sólo seis países pudieron proporcionar datos fidedignos. Esto hace que sea muy difícil evaluar la verdadera carga de esa coinfección.
En 2007 hubo casos de tuberculosis XDR, que en la práctica es intratable, en 45 países, en particular en Sudáfrica, que constituye actualmente el epicentro de la epidemia de infección por VIH. La tasa de mortalidad entre las
personas con coinfección VIH/tuberculosis XDR fue nada menos que del 95%.
Para frenar y contener el impacto de la tuberculosis entre las personas afectadas por el VIH habrá que enfocar de
otro modo la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, incluido un mayor énfasis en las “tres
íes”: Intensificación de la búsqueda de casos, terapia preventiva con Isoniazida y control de las Infecciones.
Hepatitis y VIH
Las hepatopatías crónicas, una complicación grave de las infecciones por virus de las hepatitis B (VHB) y C (VHC),
son hoy una causa destacada de morbilidad y mortalidad entre las personas con infección por VIH. Además, la
hepatopatía crónica puede aumentar considerablemente la toxicidad de algunos antirretrovirales.
De los más de 30 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo, cerca de 3 millones están
infectadas de forma crónica por el VHB, y entre 4 y 5 millones están coinfectadas por el VHC. Las tasas de
infección por VHB son altas en los países endémicos de Asia y África, al igual que las tasas de ambos, VHB y
VHC, entre los consumidores de drogas inyectables en todos los países. Se estima que la prevalencia de la
infección crónica por VHC entre las personas VIH-positivas en Europa occidental y los Estados Unidos es del
orden de un 25%–30%. Las tasas de coinfección son como media superiores al 40% en Europa oriental, y de un
70%-95% en Estonia, la Federación de Rusia y Ucrania. Es necesario que los países hagan un mayor esfuerzo
para evaluar la magnitud de la morbilidad asociada al VHB y el VHC entre los afectados por el VIH, así como
para asegurar que se disponga de tratamiento.
Capítulo 3
Asesoramiento y pruebas del VIH
El acceso al asesoramiento y pruebas del VIH es un requisito para acelerar el acceso a otras intervenciones contra
el VIH. Entre 2006 y 2007, el número de establecimientos que ofrecían servicios de asesoramiento y pruebas del
VIH aumentó sustancialmente. La captación, sin embargo, sigue siendo baja. Según las encuestas poblacionales
emprendidas en los países de ingresos bajos y medios entre 2005 y 2007, un valor mediano de:
•Un 10,9% de las mujeres y un 10,3% de los hombres encuestados en 17 países nunca se habían sometido a las
pruebas del VIH y conocido los resultados.
•Un 20% de los afectados por el VIH/SIDA en 12 países conocían su serología VIH.
Entre los países con las cifras más altas de prevalencia, el porcentaje de centros de salud que ofrecían servicios
de asesoramiento y pruebas difería mucho. Por ejemplo, mientras en Botswana el 100% de los establecimientos
de salud ofrecían pruebas y asesoramiento, la cifra se reducía a un 68% en Swazilandia, y a sólo un 31% en
Burkina Faso.
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Asesoramiento y pruebas practicados a instancias del usuario o del profesional
En los países con datos disponibles, el número de personas analizadas aumentó en 2007. Ello podría deberse al
mayor acceso al tratamiento logrado en la actualidad y al hecho de que las pruebas se realizan ahora con más
facilidad y son también más accesibles. La introducción de pruebas rápidas, que no requieren técnicos de
laboratorio, procedimientos invasivos o equipo especializado, así como la tendencia a ofrecer la posibilidad de
someterse a las pruebas en los lugares de trabajo, los centros de salud, los consultorios móviles y el domicilio,
han propiciado también probablemente una mayor captación.
Pese a algunos datos positivos, sin embargo, con frecuencia las pruebas practicadas a instancias del usuario (esto
es, solicitadas por el paciente) no han alcanzado los niveles deseables. Ello puede atribuirse en gran parte al temor
que suscitan, a la preocupación por el posible estigma, y al hecho de que se subestima el riesgo personal, además
de otras causas.
Antes de que aumentara la disponibilidad del TAR, apenas se prestaba apoyo a las pruebas ‘practicadas a
instancias del profesional’, es decir, a las realizadas por recomendación de un profesional sanitario. La creciente
disponibilidad del tratamiento, sin embargo, es una buena razón para ampliar el asesoramiento y pruebas del VIH
a fin de facilitar el tratamiento, promover la prevención y desestigmatizar la enfermedad. Actualmente se está
desplegando un mayor esfuerzo para incorporar el asesoramiento y las pruebas del VIH en la atención sanitaria
básica, incluidas la atención prenatal, la atención para las infecciones de transmisión sexual, las hospitalizaciones,
el cribado de la sangre y la atención primaria en los entornos con alta morbilidad.
En 2007, la OMS y ONUSIDA formularon recomendaciones importantes respecto a las pruebas y el asesoramiento
practicados a instancias del profesional. Según las indicaciones al respecto, los profesionales sanitarios deben
recomendar el asesoramiento y las pruebas del VIH a todas las personas atendidas en cualquiera de los centros
de salud en los países que sufren una epidemia generalizada, así como en determinados centros de salud en los
países afectados por epidemias concentradas o de bajo nivel.
Capítulo 4
Intervenciones del sector de la salud para prevenir la infección por VIH
Aunque en algunos países los programas de prevención han permitido reducir la prevalencia de la infección por
VIH, queda aún mucho por hacer. En 2007 hubo 2,5 millones de casos nuevos de infección por VIH. El sector de
la salud ha de ampliar su perspectiva para no limitarse simplemente a ofrecer tratamiento, atención y apoyo, y
pasar a desempeñar una función mucho más relevante en el terreno de la promoción y la prestación de servicios
de prevención de la infección por VIH.
Prevención de la infección por VIH entre las poblaciones con más riesgo
Se estima que un 80% de todas las infecciones por VIH se transmiten por vía sexual. Un 10% de todas las
infecciones nuevas (y hasta un 30% fuera del África subsahariana) se producen entre los consumidores de drogas
inyectables. Hay que redoblar los esfuerzos para desarrollar y ampliar unos servicios eficaces que lleguen a las
poblaciones con más riesgo; a saber:
Profesionales del sexo: varios países asiáticos -en particular Camboya, Myanmar, Tailandia y cuatro estados de la
India- han demostrado que el compromiso político y unas políticas apropiadas, como la aplicación en gran escala
de estrategias de prevención focalizadas en los profesionales del sexo, pueden hacer disminuir las infecciones de
transmisión sexual (ITS) y la prevalencia de la infección por VIH en esa población. Las intervenciones centradas en
los profesionales del sexo en el África subsahariana también han reducido las tasas de ITS y de transmisión del VIH.
Consumidores de drogas inyectables: en todo el mundo, se estima que unos 3-4 millones de los 13 millones de
personas que se inyectan drogas están afectadas por el VIH. El consumo de drogas inyectables representa más
del 80% de todas las infecciones por VIH registradas en Europa oriental y Asia central, pese a lo cual, en toda
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la región, los programas de agujas y jeringuillas sólo llegan regularmente a un 10% de los necesitados. También
se ha documentado una alta prevalencia de infección por VIH entre los consumidores de drogas inyectables de
Oriente Medio, África del Norte, Asia sudoriental y América Latina.
La aplicación de programas de agujas y jeringuillas puede dar lugar a marcadas disminuciones de la transmisión
del VIH, mientras que la terapia sustitutiva con opioides reduce el riesgo de infección por VIH relacionado con
el consumo de drogas inyectables y mejora el acceso al tratamiento antirretroviral y el cumplimiento del mismo.
Al final de 2007, 72 países habían introducido al menos un programa de agujas y jeringuillas, y 58 países estaban
proporcionando terapia sustitutiva con opioides. Pese a los progresos, los datos disponibles indican que los
consumidores de drogas inyectables tienden a quedar excluidos por lo que a los programas de reducción del
daño se refiere.
Hombres que tienen relaciones homosexuales: los hombres que tienen relaciones homosexuales siguen siendo
la mayor población afectada por el VIH en la mayoría de los países de ingresos altos. Por añadidura, cada vez hay
más datos que apuntan a una reactivación de la epidemia en esa población en América del Norte y Europa. Hasta
hace poco ha habido una falta de liderazgo y sensibilización internacionales para abordar diversos aspectos de la
transmisión del VIH y el acceso a los servicios de salud entre los hombres que tienen relaciones homosexuales. El
sector sanitario debería incluir a representantes de esa población en la programación nacional de sus prioridades,
forjar vínculos con organizaciones de apoyo comunitario, preconizar la despenalización de las relaciones homosexuales, y ejercer presiones políticas en favor de leyes contra toda forma de discriminación basada en la
orientación sexual.
Presos: Aunque la mayoría de los presos afectados por el VIH contraen el virus fuera de la cárcel, los casos de
transmisión durante su reclusión son muy numerosos, debido al intercambio de material de inyección contaminado
y a la frecuencia de actos sexuales forzados o sin protección. Un estudio amplio realizado por la OMS en 2007
acerca de la prevalencia de la infección por VIH y los comportamientos de riesgo en los centros penitenciarios
demuestra de forma contundente que los programas de agujas y jeringuillas, el tratamiento de las ITS, la
distribución de preservativos, la terapia sustitutiva con opioides y otros programas de trata-miento de las
toxicomanías son medidas factibles y eficaces. Las prisiones deberían ser un objetivo prioritario de las
intervenciones del sector de la salud contra el VIH.
Circuncisión masculina
En 2007, la OMS y el ONUSIDA recomendaron que la circuncisión masculina fuera reconocida como una nueva e
importante estrategia de prevención de la infección por VIH transmitida por vía heterosexual en los hombres en
los países con alta prevalencia de la infección y bajos niveles de circuncisión masculina. En tres ensayos controlados
aleatorios llevados a cabo en el África subsahariana se detectó un gran efecto protector frente al VIH entre los
hombres heterosexuales que habían sido circuncidados, con una reducción de en torno al 60% del riesgo de
contraer el virus. Los modelos matemáticos desarrollados predicen que la circuncisión masculina podría evitar
dos millones de nuevas infecciones por el VIH y unas 300 000 defunciones durante los próximos diez años si se
aplicara de forma generalizada en el África subsahariana.
Aún no se sabe con seguridad cómo afecta la circuncisión a la probabilidad de transmisión del VIH de los hombres
seropositivos a las mujeres seronegativas, o entre los hombres que tienen relaciones homosexuales. La OMS y
ONUSIDA recomiendan que los hombres se sometan a las pruebas del VIH y reciban asesoramiento antes de la
intervención quirúrgica. La circuncisión sólo está recomendada para los hombres y niños VIH-negativos. La OMS
y sus asociados también recomiendan que los profesionales sanitarios adviertan a los pacientes que la circuncisión
no confiere una protección del 100%.
Muchos países con alta carga de la enfermedad están consultando a expertos para estudiar la conveniencia y la
manera de expandir los programas de circuncisión masculina.
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Prevención de la transmisión del VIH en los entornos asistenciales
La transmisión del VIH sigue siendo un grave problema en los entornos de atención sanitaria, debido a la falta de
sistemas de cribado universal de calidad de los suministros de sangre y al uso de material de inyección peligroso.
Se calcula que las heridas por objetos punzocortantes causan entre 200 y 5000 nuevas infecciones por VIH entre
los trabajadores sanitarios cada año, y se cree que aproximadamente un 4% de todas las infecciones por VIH
sufridas por esos trabajadores se deben a alguna forma de exposición laboral. En un 35% de los centros de salud
de los 50 países que han informado al respecto se ofrece profilaxis postexposición, una modalidad de tratamiento
antirretroviral de corta duración recomendada por la OMS para reducir la probabilidad de infección por VIH tras
una posible exposición.
Capítulo 5
Expansión de los servicios de VIH para las mujeres y los niños
Las mujeres representan aproximadamente la mitad de los infectados por el VIH en todo el mundo, y más del 60%
de las personas infectadas en el África subsahariana. Se estima que unos 2,1 millones de niños menores de 15
años están infectados por el VIH, y que más del 90% de ellos se infectaron como consecuencia del mecanismo de
transmisión maternoinfantil. Los niños representan el 6% de todas las infecciones por VIH, el 17% de las infecciones
nuevas, y un 14% de toda la mortalidad relacionada con el VIH/SIDA.
Según las estimaciones, cada año dan a luz en los países de ingresos bajos y medios aproximadamente 1,5 millones de mujeres VIH-positivas. En 2007, aproximadamente un 33% de las embarazadas seropositivas recibieron
ARV para prevenir la transmisión del VIH a su hijo, lo que supone un incremento respecto al 10% de 2004. Entre
2004 y 2007, África occidental y central es la zona que más progresó en ese terreno, con un aumento de casi
seis veces del número de mujeres que recibieron TAR profiláctico, mientras que en África oriental y austral la cifra
se cuadruplicó.
Las tasas de transmisión del VIH de la madre al niño han disminuido extraordinariamente en varios países que
en otro tiempo se caracterizaron por sus elevadas tasas de transmisión materna. En Camboya, la transmisión
maternoinfantil estimada se redujo del 30,5% en 2001 al 11,4% en 2007, y en Rwanda, del 30,5% en 2001 al
8,9% en 2007.
Pese a todo, muchas embarazadas seropositivas
no pueden acceder en el momento oportuno al
tratamiento antirretroviral que necesitan para su
propia salud porque los trabajadores sanitarios tienden a centrarse en la prevención de la transmisión
a los niños aún no nacidos, en vez de proteger la
salud de la madre a largo plazo. Sólo un 12% de las
embarazadas VIH-positivas fueron evaluadas para
determinar si eran elegibles para recibir TAR en
2007. Dejando a un lado el perjuicio causado a la
salud de las propias mujeres, esa falta de acceso al
TAR a largo plazo contribuye a aumentar el número
de huérfanos del SIDA.
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Tratamiento de los niños
Se requiere un diagnóstico temprano y preciso para garantizar que los recién nacidos reciban tratamiento y atención. Sin embargo, sólo el 8% de los lactantes nacidos de madres VIH-positivas en 2007 fueron analizados en sus
primeros dos meses de vida en los países para los que se dispone de datos.
Un obstáculo fundamental para el diagnóstico temprano es el acceso insuficiente a las pruebas virológicas, que
requieren equipo más complejo y costoso que el actualmente disponible en los países con mayor prevalencia.
El cotrimoxazol, un antibiótico muy eficaz y asequible, ha demostrado su capacidad para reducir sustancialmente
la morbilidad y mortalidad entre los lactantes y niños expuestos al VIH o infectados por el virus. En 2007, menos
del 4% de los niños nacidos de embarazadas seropositivas habían recibido cotrimoxazol a los dos meses de edad.
Habrá que redoblar los esfuerzos para ampliar la disponibilidad del fármaco y proporcionar orientación a los
proveedores de atención sanitaria.
Los alentadores progresos de la expansión del tratamiento antirretroviral pediátrico durante los dos últimos años
pueden atribuirse en parte al menor costo de los ARV pediátricos, a la aprobación de combinaciones pediátricas
de ARV de dosis fijas, y a los mejores vínculos existentes entre los servicios de TAR y los servicios de salud de la
madre, el recién nacido y el niño. El número de niños sometidos a terapia antirretroviral aumentó de unos 75 000
en 2005 a casi 200 000 en 2007.
Capítulo 6
Fortalecimiento de los sistemas de salud y de la información sanitaria
La OMS ha identificado seis elementos esenciales de los sistemas de salud que deben reforzarse para mejor
respaldar la expansión de la prevención, el tratamiento y la atención de la infección por VIH. Se trata de la
prestación de servicios; el personal sanitario; la información sanitaria; los productos médicos; las vacunas y
tecnologías; y el liderazgo y la gobernanza.
Personal sanitario
En el Informe sobre la salud en el mundo 2006 de la OMS se indicaba que a nivel mundial existía un déficit de 4,3
millones de médicos, enfermeras y parteras. El África subsahariana es la zona más afectada, con un déficit de casi
un millón de trabajadores de la salud. Al tiempo que muchos de ellos se ven obligados a migrar para disfrutar de
mejores sueldos y condiciones de trabajo, otros son víctimas -muchas veces mortales- de enfermedades
relacionadas con el VIH: en algunos países hasta en un 20% de los casos. El suministro de TAR para los
trabajadores sanitarios es sin duda una prioridad clave en los países muy afectados.
En 2007, la OMS, los Estados Miembros y diversos asociados internacionales elaboraron un plan para hacer frente
a la crisis de personal sanitario mediante tres intervenciones:
•Tratar: ofrecer a los trabajadores sanitarios un paquete integral de intervenciones contra el VIH;
•Formar: promover la delegación de funciones cuando proceda. Eso significa delegar tareas muy determinadas
de los profesionales sanitarios más cualificados en otros trabajadores de la salud menos especializados, pero
preparados al efecto;
•Retener: alentar a los trabajadores sanitarios a permanecer en el sistema mejorando la salud y la seguridad
ocupacionales, proporcionándoles incentivos financieros y de otro tipo para que sigan formando parte del
personal sanitario, y aplicando medidas contra la migración de los trabajadores de la salud.
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En concreto, la OMS y sus asociados han previsto las siguientes áreas para el fortalecimiento de los sistemas
de salud:
Delegación de funciones
En 2007, 28 de 73 países de ingresos bajos y medios habían formulado políticas de delegación de tareas de
trabajadores sanitarios en otros trabajadores no profesionales pero especialmente preparados. En un estudio
reciente llevado a cabo en Sudáfrica se observó que, a los 6 meses de seguimiento, resultados como la supresión
virológica, la observancia del tratamiento y la conservación de pacientes en los centros con médicos eran similares
a los de los centros sin médicos.
Adquisición y gestión de suministros
Muchos sistemas de salud se ven socavados por la precariedad de los sistemas de adquisición y gestión de
suministros, lo que ha dado lugar con frecuencia a situaciones de escasez (desabastecimientos) de ARV y de
otros productos básicos esenciales. De los 66 países de ingresos bajos y medios encuestados, 25 informaron de
uno o más casos de agotamiento de las reservas de ARV cruciales. En ese conjunto de países, un 18% de todos los
centros de tratamiento que informaron al respecto habían pasado por una situación de desabastecimiento de
ARV al menos una vez en 2007.
Vigilancia y seguimiento
Una evaluación reciente de los sistemas de recopilación de datos y vigilancia reveló que 56 de 137 países de
ingresos bajos y medios habían implantado de forma plena sistemas de vigilancia; 32 los habían implantado
parcialmente, y los otros 49 países tenían sistemas que, aunque operativos, eran escasamente eficaces. En
términos generales, eso representa sólo una ligera mejora de la calidad de los sistemas de vigilancia a nivel mundial.
Capítulo 7
Hacia el acceso universal: el camino hacia adelante
Globalmente, se observa una aceleración de la expansión de la respuesta del sector de la salud para alcanzar
las metas universales de acceso a los sistemas de prevención, tratamiento, atención y apoyo contra el VIH. No
obstante, pese al ritmo actual de la expansión, son pocos los países bien encaminados para alcanzar la meta del
acceso universal de 2010 o los Objetivos de Desarrollo del Milenio de 2015. Para lograr esos objetivos, los países
y los asociados deberán centrarse en:
•Reforzar la función del sector de la salud en la prevención de la infección por VIH. Eso implica expandir
la aplicación de las intervenciones preventivas de reconocida eficacia, como la circuncisión masculina, las
estrategias de reducción del daño, el uso de preservativos, los suministros de sangre no contaminada y la
integración de la prevención de la infección por VIH en la programación de los servicios de atención antituberculosa, salud reproductiva y salud materna. Ello requiere también una focalización en las poblaciones
en riesgo, como los profesionales del sexo, los consumidores de drogas inyectables, los presos y los hombres
que tienen relaciones homosexuales, ofreciéndoles servicios de prevención basada en la evidencia y adaptada
específicamente a sus necesidades.
Las pacientes y el personal sanitario siguen afrontando aún riesgos inadmisibles en los hospitales y en otros
entornos asistenciales. Los países deben velar por que se adopten las precauciones universales necesarias
contra la infección por VIH, el cribado de los suministros de sangre y las prácticas de inyección seguras.
También es necesario expandir las estrategias de control de las infección tuberculosa.
•Mayor sensibilización sobre la necesidad de conocer la serología VIH: el acceso universal nunca se logrará
mientras no aumente el número de personas que conozcan su serología. El asesoramiento y las pruebas
practicadas a instancias de los profesionales y de los usuarios brindan una oportunidad excepcional para
ampliar la cobertura de TAR y ofrecer acceso a los servicios de prevención y a otras intervenciones.
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•Fortalecimiento y continuación de las iniciativas de expansión del tratamiento y la atención para la infección por
VIH: los países de ingresos bajos y medios deben seguir ofreciendo acceso al TAR de por vida a todos cuantos
lo están recibiendo ya, y ampliar además esos servicios a los muchos millones de personas necesitadas. Entre
ellas figuran poblaciones en riesgo como los consumidores de drogas inyectables, los presos, los hombres que
tienen relaciones homosexuales, los profesionales del sexo y sus clientes, y poblaciones rurales difícilmente
accesibles. Los asociados internacionales han de apoyar y alentar a los países con alta prevalencia para que
adopten una perspectiva de salud pública basada en la simplificación de la adopción de decisiones clínicas, la
normalización de los regímenes terapéuticos, y la descentralización e integración de la prestación de servicios.
Como parte de ello se debe hacer también un mayor esfuerzo para garantizar el acceso oportuno al TAR, y
alentar a los pacientes a continuar el tratamiento y a ser monitorizados regularmente para poder detectar
cualquier signo de infección tuberculosa. La reducción del costo de los regímenes de segunda línea debería
ser otra prioridad. Es fundamental generalizar el acceso a la profilaxis con cotrimoxazol para todos los adultos
infectados y los lactantes expuestos al VIH, así como el acceso a los servicios de prevención y tratamiento de
la tuberculosis.
•Aceleración del acceso de las mujeres y los niños a la prevención de la infección por VIH y la atención correspondiente: los servicios de salud de la madre y el recién nacido y de salud reproductiva son un punto de acceso decisivo para la programación de la prevención, el tratamiento y la atención de la infección por VIH. Unas tasas
altas de cobertura de atención prenatal brindan una excelente oportunidad para expandir el asesoramiento y
las pruebas del VIH practicadas a instancias del profesional. Es necesario evaluar también a un mayor número
de embarazadas seropositivas para determinar si necesitan tratamiento antirretroviral para sí mismas y, si es
preciso, derivación a los servicios de tratamiento adecuados. Las dificultades para diagnosticar la infección
por VIH en los lactantes también están obstaculizando los progresos.
•Superación de las deficiencias de los sistemas de salud: los programas contra el VIH pueden fortalecer los
sistemas de salud siempre y cuando se integren adecuadamente con otros servicios de salud y se armonicen
con los planes nacionales de salud. Los países han de formar a un mayor número de trabajadores sanitarios,
descentralizar la prestación de servicios y afrontar las escaseces de trabajadores mediante la delegación de
funciones y otras estrategias.
•Mejora de la información estratégica para orientar la respuesta del sector de la salud: aunque la disponibilidad
y la calidad de los datos epidemiológicos están mejorando, se requiere más inversión y análisis. Ello incluye
la expansión de los datos relativos a la incidencia de la infección por VIH, el asesoramiento y las pruebas, las
enfermedades de transmisión sexual y el acceso a los servicios de salud para las poblaciones con más riesgo.
La obtención de nuevos datos sobre el impacto de las intervenciones contra el VIH en la mortalidad, la
incidencia y la prevalencia, así como en el sistema de salud, también debería ser una prioridad.
Departamento de VIH/SIDA
Conclusiones
•En comparación con 2006, al final de 2007 había casi un millón de personas más (950 000) sometidas a TAR
en los países de ingresos bajos y medios, lo que eleva el número total de personas tratadas a 3 millones aproximadamente, cifra que multiplica por siete la correspondiente a sólo cuatro años antes.
•Aunque con dos años de retraso, se ha alcanzado la meta “tres millones para 2005”, esto es, que en los países
de ingresos bajos y medios hubiera para el final de 2005 tres millones de personas sometidas a tratamiento.
Ello subraya la necesidad y utilidad de fijar metas y trabajar para alcanzarlas.
•Aunque la oferta de asesoramiento y pruebas del VIH en los centros de salud aumentó sustancialmente entre
2006 y 2007 en los países con datos comparables, la mayoría de las personas afectadas por el VIH/SIDA
siguen sin conocer su serología, lo que significa que no pueden acceder a los servicios de prevención, tratamiento
y atención. Aunque no se dispone de datos mundiales, los estudios emprendidos en 12 países de alta prevalencia
cifran en sólo un 20% el porcentaje mediano de personas VIH-positivas que conocen su serología.
•Se requiere un mejor seguimiento de las personas diagnosticadas como infectadas por el VIH y un mayor
acceso a la atención, además de a los ARV, si se desea maximizar la salud de los infectados y ayudarles a
prevenir la transmisión del virus a otras personas.
•Los casos ejemplares de prevención de la infección por VIH entre las poblaciones de alto riesgo, como los
profesionales del sexo y sus clientes, los consumidores de drogas inyectables, los hombres que tienen
relaciones homosexuales y los presos, ponen de relieve la necesidad de seguir expandiendo el acceso a las
intervenciones de prevención, reforzando la vigilancia y el seguimiento, y velando por que las políticas y las
leyes creen un entorno que propicie una prestación de servicios de salud eficaz.
•En 2007, el 33% de las embarazadas seropositivas recibieron antirretrovirales para prevenir la transmisión del
virus a sus hijos, en comparación con el 10% de 2004. Ese mismo año el número de embarazadas sometidas a
pruebas del VIH aumentó al 18% a nivel mundial, frente al 16% de 2006 y el 10% de 2005.
•Ha aumentado también respecto a años anteriores el número de niños con acceso a los servicios de atención
y tratamiento. En 2007, 200 000 niños afectados por el VIH recibieron tratamiento antirretroviral, en comparación con 127 000 en 2006 y 75 000 en 2005. Sin embargo, las dificultades para diagnosticar el VIH en los
lactantes siguen obstaculizando los avances en ese terreno.
•A pesar de los progresos considerables logrados en 2007, la mayoría de los países de ingresos bajos y medios
se encuentran aún muy lejos de las metas de acceso universal. Los obstáculos que explican esa situación son
la fragilidad de los sistemas de salud, una escasez crítica de recursos humanos y la falta de financiación
sostenible a largo plazo. Los países necesitan además sistemas de vigilancia para evaluar los progresos y
aumentar la eficacia y el impacto de los programas contra el VIH.