SOLICITUD DE ENSAYOS - RESIDUOS FITOSANITARIOS

SOLICITUD DE ENSAYO
ANÁLISIS DE RESIDUOS DE FITOSANITARIOS
Nº de muestras: ......................................
Fecha de envío: .....................................
REMITENTE:
Nombre:................................................................... DNI – NIF: .......................................
Dirección:..........................................................................................................................
Localidad: ..........................................
Teléfono:................................................................
Técnico:.............................................................................................................................
Entidad: ...........................................................................................................................
% Precio a aplicar.......................................... Programa: ....................................................
TIPO DE ANÁLISIS
SUELO
VINO
TIPO DE MUESTRAS
FRUTA/HORTALIZA PIENSO/CEREAL
Multirresiduos gases (MRGC)
IVA inc.
116,89
Multirresiduos líquidos (MRHPLC)
Referencia muestra
PRECIO(€),
80,47
Tipo análisis
(MRGC/MRHPLC)
OBSERVACIONES:.....................................................................................................................
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El propietario de las muestras acepta que el Laboratorio Agroambiental de la D.F.G. remita las muestras descritas para su
análisis a otro laboratorio, según convenio establecido.
Firma:..................................
G0705-09
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ANÁLISIS DE RESIDUOS DE FITOSANITARIOS
INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL FORMULARIO:
1. Nº de muestras: Indicar cuántas muestras se adjuntan con el formulario
2. Fecha de envío: Introducir el día en que se mandan al laboratorio
3. Remitente: Introducir los datos completos del remitente a quien corresponde la/s muestra/s, a
quien hay que dirigir la información referida a la/s muestra/s, y su teléfono.
4. % Precio: cuando el precio a aplicar no sea el fijado por defecto, indicarlo aquí. Si no se pone
nada, se aplicará el estipulado para cada entidad.
5. Programa: Si la/s muestra/s pertenece/n a algún programa, indicarlo aquí.
6. Parámetros: en el cuadro se reflejan los grupos analíticos que corresponden a cada tipo de
muestra. Las casillas que están rellenas en gris indican que son parámetros incompatibles (en
principio) con el tipo de muestra.
7. Referencia muestra: En esta tabla se rellenarán los datos de cada muestra, tal y como las
describe quien las envía (1, 2, 3... goikoa, soroa... ). En tipo de análisis se escribirá la letra
correspondiente al deseado según la tabla de tipo de análisis. Es decir, podemos mandar una
muestra de suelo a la que queremos analizar los parámetros de una fruta.
8. Observaciones: Fijar aquí cualquier dato adicional que pueda ser necesario para la correcta
identificación en el laboratorio o para posibles parámetros a analizar. Indicar también si se aprecia
escasez de muestra, incorrecta forma de tomarla o cuerpos extraños, síntomas del cultivo, etc.
9. REMITIR UNA COPIA AL LABORATORIO, GUARDAR UNA COPIA COMO RESGUARDO Y
ENTREGAR OTRA AL AGRICULTOR.
G0705-09
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