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TITULO : APORTACION DE LA TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA HELICOIDAL EN EL DIAGNOSTICO Y
SEGUIMIENTO DE LA DISECCION AORTICA.
AUTORES : Fernández Matía, G. Ayuela Azcárate,JM; Castaño Martín, L, ;
Aldea Martínez, J, Laguna Pérez, P.; Romera de la Fuente, C.; Rodrigo
Verguizas, J. Hospital General Yagüe. Burgos.
INTRODUCCION: La disección aórtica aguda, es una emergencia
cardiovascular, que requiere un diagnóstico y tratamiento de urgencia. La
Tomografía Computerizada Helicoidal (TCH) es un método eficaz para el
diagnóstico, clasificación y valoración de complicaciones de la disección.
MATERIAL, METODOS y RESULTADOS: Se describen los hallazgos
radiológicos (esquema ), observados en pacientes con disección A y B y
variantes atípicas de la misma (despegamiento casi completo de la íntima,
hematoma intramural, úlcera ateroesclerótica), así como extensión a ramas
vasculares (tronco celíaco y arteria renal). Los estudios fueron obtenidos
mediante TCH (Toshiba Xpress/GX) tras la inyección de contraste intravenoso
(120 ml de ioversol al 32%) con inyector automático (Liebel-Flarsheim CT
9000), a una velocidad de 2´5cc/seg. Los datos fueron adquiridos usando una
colimación de 10 mm con un movimiento de mesa de 10 mm/rotación (pitch
1:1), con un tiempo de adquisición de 1 seg. Posteriormente se hicieron
reconstrucciones de 2-5 mm de espesor cada 2-5 mm. Estas imágenes se
transfieren a la estación de trabajo donde finalmente se obtienen
reconstrucciones multiplanares sagitales, coronales y curvas y en algunos
pacientes reconstrucciones tridimensionales 3D-SSD.
DISCUSION : La TCH es un método diagnóstico poco invasivo, de gran utilidad
en el estudio de pacientes con sospecha de disección de aorta.
La clasificación más útil de cara al tratamiento es la de Stanford, que divide las
disecciones en A o B según que la disección comience antes o después de la
salida de la arteria subclavia izquierda, siendo identificada con seguridad por la
TCH, en ocasiones recurriendo a las reconstrucciones multiplanares.
El hematoma intramural, ya sea producido por la rotura de los vasa-vasorum
de la media o por la apertura incipiente de la íntima, supone un riesgo
inminente de rotura. Su reconocimiento es fácilmente posible con cortes
axiales sin contraste intravenoso, como un área de mayor densidad en forma
de semiluna, en la pared aórtica.
La úlcera ateroesclerótica se define como una lesión ateroesclerótica que
penetra la lámina interna elástica, con formación de un hematoma intramural,
en la capa media. La TCH demuestra la “úlcera”, en el estudio con contraste.
También es de utilidad en la extensión de la disección a ramas vasculares y la
afectación isquémica arterial, así como en el seguimiento de los pacientes
postratamiento.
Las reconstrucciones tridimensionales 3D-SSD permiten una mayor
comprensión espacial del alcance de la patología.
La eficacia de la TCH en el diagnóstico está avalada, por una alta sensibilidad
y especificidad, comparable a las obtenidas con resonancia magnética nuclear
(RMN) y ecografía transesofágica (ETE), siendo una de las alternativas válidas
a la aortografía.
FIGURA 1A - DISECCION TIPO A DE STANFORD. TCH con contraste. Corte
axial torácico. Paciente con S. de Marfan que presenta densidad lineal
hipodensa, correspondiente a flap intimal, en raíz aórtica ()y aorta
descendente ().
FIGURA 1B - DISECCION TIPO A DE STANFORD. Reconstrucción
tridimensional 3D-SSD, vista desde arriba, del paciente anterior. Flap intimal en
aorta ascendente () y descendente (). Aorta torácica ascendente (ATA).
Aorta torácica descendente (ATD). Carina (CAR).
FIGURA 2A- DISECCION TIPO B DE STANFORD.
2A1- TCH SIN contraste. Corte axial abdominal. Intima calcificada despegada
de la pared aórtica().Luz aórtica verdadera (). Luz aórtica falsa ().
2A2- TCH CON contraste. Corte axial abdominal. Densidad lineal hipodensa,
correspondiente a flap intimal, ().Luz aórtica verdadera (). Luz aórtica falsa
().
FIGURA 2B1 - DISECCION TIPO B DE STANFORD. TCH con contraste. Corte
axial torácico. Densidad lineal hipodensa, correspondiente a flap intimal, a nivel
de aorta descendente aneurismática ().
FIGURA 2B2 - DISECCION TIPO B DE STANFORD. Reconstrucción
multiplanar sagital a nivel de aorta, del caso anterior, que permite ver el
comienzo de la disección posterior a la salida de los troncos supraaórticos ().
Cayado aórtico (CAY). Aorta torácica descendente aneurismática (ATD). Luz
aórtica verdadera (). Luz aórtica falsa ().
FIGURA 2B3 - DISECCION TIPO B DE STANFORD. Reconstrucción
tridimensional 3D-SSD, vista desde la izquierda, centrada en aorta,
correspondiente al caso anterior. Flap intimal en la aorta descendente
aneurismática ().Aorta torácica Ascendente (ATA). Aorta torácica
descendente aneurismática (ATD). Luz aórtica con contraste ().
FIGURA 2B4 - DISECCION TIPO B DE STANFORD. Reconstrucción
tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior.
Flap intimal en la aorta descendente aneurismática ().Aorta torácica
Ascendente (ATA). Aorta torácica descendente aneurismática (ATD). Vena
cava superior (C).
FIGURA 3 - DISECCION TIPO A DE STANFORD. PRESENTACION ATÍPICA.
TCH con contraste. Corte axial torácico. Desinserción casi completa de la
íntima a nivel de la aorta torácica ascendente (). Tronco principal de la
arteria pulmonar (TAP). Vena cava superior (CS).
FIGURA 4 - HEMATOMA INTRAMURAL. TCH SIN contraste. Corte axial
abdominal. Area de alta atenuación en forma de semiluna a nivel de la aorta
abdominal (), en relación a hematoma intramural. Vena cava inferior(VCI).
FIGURA 5- ULCERA ATEROESCLEROTICA. TCH con contraste. Corte axial
abdominal. Ulcera penetrante anterior en pared de aorta abdominal (). Luz
aórtica (). Hematoma mural ().
FIGURA 6A - ULCERA ATEROESCLEROTICA. TCH con contraste. Corte
axial abdominal. Ulcera penetrante en pared de aorta abdominal (). Luz
aórtica (). Hematoma intramural (). Derrame pleural (). Atelectasia pasiva
().
FIGURA 6B - ULCERA ATEROESCLEROTICA. Reconstrucción multiplanar
semicoronal, correspondiente al caso anterior. Ulcera penetrante en la pared
de la aorta torácica (). Luz aórtica (). Hematoma intramural (). Aorta
torácica descendente (ATD). Columna vertebral (CV).
FIGURA 6C - ULCERA ATEROESCLEROTICA. Reconstrucción
tridimensional 3D-SSD, vista desde abajo, correspondiente al caso anterior.
Ulcera penetrante en la pared arterial de la aorta torácica (). Hematoma
intramural ().Aorta torácica descendente (ATD). Carina (CAR). Columna
vertebral (CV).
FIGURA 7A – DISECCION DE AORTA CON AFECTACIÓN DE TRONCO
CELIACO. TCH con contraste. Corte axial abdominal. Flap intimal en aorta
descendente, introduciéndose en tronco celiaco (). Luz aórtica verdadera
con mayor densidad de contraste (). Luz aórtica falsa con menor densidad de
contraste ().
FIGURA 7B- DISECCION DE AORTA CON APARENTE COMPROMISO DE
TRONCO CELIACO.
7B1 - TCH con contraste. Corte axial abdominal. Flap intimal en aorta
abdominal. El tronco celiaco parece depender de la luz falsa ().Nacimiento
de la arteria mesentérica superior de la luz verdadera (). Luz aórtica
verdadera con mayor densidad de contraste (). Luz aórtica falsa con menor
densidad de contraste ()
7B2 - TCH con contraste. Corte axial abdominal. En un corte superior se
demuestra la salida del tronco celiaco de la luz verdadera ().
FIGURA 8– DISECCION CRONICA DE AORTA. COMPROMISO DE ARTERIA
RENAL IZQUIERDA.
8A- TCH con contraste. Corte axial abdominal a nivel de la salida de la
arteria renal izquierda estenótica (). Luz aórtica verdadera con mayor
densidad de contraste (). Luz aórtica falsa con menor densidad de contraste
().
8B- TCH con contraste. Corte axial abdominal a nivel del riñón isquémico
pequeño liso (). Luz aórtica verdadera con mayor densidad de contraste ().
Luz aórtica falsa con menor densidad de contraste ().
FIGURA 9- DISECCION DE AORTA CON AFECTACIÓN DE ARTERIA ILIACA
COMÚN DERECHA. TCH con contraste. Corte axial abdominal a nivel de
bifurcación aórtica. Flap intimal en arteria iliaca común derecha tortuosa
visualizada en dos niveles (). Arteria iliaca común izquierda (AII).
ESQUEMA
IMÁGENES SIN CONTRASTE. DISECCION DE AORTA
1. Desplazamiento interno de la calcificación de la íntima.
2. Flap intimal visible como densidad lineal de alta densidad (anemia,
hemodilución).
3. Alta densidad por trombosis aguda de la falsa luz.
4. Aumento de tamaño del segmento descendente de la aorta.
5. Hemorragia pericárdica, mediastínica y/o pleural por ruptura.
IMÁGENES CON CONTRASTE. DISECCION DE AORTA
1. Densidad lineal hipodensa (flap intimal), separando la luz verdadera de la
luz falsa.
2. Realce tardío de la luz falsa.
3. Trombosis de la luz falsa con único realce de la luz verdadera.
4. Compresión de la luz verdadera por la luz falsa.
5. Extensión de la disección a las ramas vasculares y repercusión isquémica
de los órganos dependientes.
HEMATOMA INTRAMURAL
Area de mayor densidad en forma de semiluna, en la pared aórtica, en cortes
sin contraste.
ULCERA ATEROESCLEROTICA
Imagen de "adición", en comunicación con la luz aórtica, en los estudios con
contraste.