PACIENTE CON SÍNDROME DE KLIPPEL-TRÉNAUNAY
Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR RECIDIVANTE.
Pillado Rodríguez M E.*, Villanueva A.**, Arregui A.*, Matilla J.*
*Unidad de Flebología. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
**Servicio de Radiología
Clínica Universidad de Navarra en Madrid
INTRODUCCION
El Síndrome de Klippel-Trénaunay se ha definido clásicamente por la tríada de manchas
vasculares, hipertrofia ósea, de tejidos blandos o de ambos y varices.
Actualmente según la clasificación de la Internacional Society for the Study of Vascular
Anomalies, (ISSVA), se considera una malformación de bajo flujo, con componente
venoso, capilar y linfático.
En casos severos de esta enfermedad, así como en las malformaciones venosas
infiltrantes, se produce una alteración de la coagulación, consistente en una coagulación
intravascular localizada (CIL). Analíticamente la CIL se traduce en elevación del
Dímero D y descenso del fibrinógeno, sin plaquetopenia, y clínicamente es una
situación protrombótica. También pueden coexistir otras alteraciones causantes de
trombofilia.
En estos enfermos es frecuente el sangrado de los vasos malformados, localizados en
distintos lugares anatómicos.
Presentamos el caso clínico de un paciente con TVP de vena cava, en el contexto de un
Síndrome de Klippel-Trénaunay, con CIL y mutación 20210A del gen de la
Protrombina.
El manejo terapéutico debe ser individualizado para cada paciente y ajustado a su
situación clínica.
CASO CLÍNICO:
El paciente es un varón de 42 años que consulta por presentar desde hace seis meses
episodios de uretrorragia postmiccional, que cede con el reposo de varios minutos. Al
comienzo de la micción expulsa coágulos, aunque la orina es clara. Refiere haber tenido
cuadros similares en numerosas ocasiones, pero esta vez se prolonga en el tiempo
obligándole a estar de baja laboral. También refiere episodios de rectorragia
autolimitada frecuentes.
Entre sus antecedentes personales destaca el estar diagnosticado de padecer Síndrome
de Klippel-Trénaunay (SKT), con afectación de hemicuerpo izquierdo.
Durante su infancia se le practicaron en nueve ocasiones resecciones parciales de su
malformación, así como varias cirugías traumatológicas, encaminadas a mejorar
funcionalmente su extremidad inferior (liberación de nervio ciático poplíteo externo,
osteotomía supracondílea de extensión, acortamiento de la cortical posterior de fémur y
tenotomía del tendón aquíleo ). Actualmente presenta flexo de rodilla y pie en equinovaro, así como numerosas cicatrices retráctiles. Camina con bota ortopédica y ayuda de
muletas, y realiza rehabilitación frecuentemente para disminuir las contracturas.
Aporta informe de TAC realizado en 1989, en el que se informa del hallazgo de una
vena cava de calibre aumentado.
En enero de 1995 presentó episodio de TEP, por lo que, dada la imposibilidad de
anticoagulación por sangrado frecuente, se decidió colocar un filtro de cava temporal,
que se retiró posteriormente.
En enero de 1996 sufrió un segundo TEP, por lo que se le colocó un filtro de cava
definitivo.
Desde entonces, el paciente ha presentado numerosos episodios de flebitis en miembro
inferior izquierdo (MII), que ha tratado con anticoagulación con heparina de bajo peso
molecular (HBPM) durante 2-4 semanas, así como sangrados autolimitados, no
anemizantes, habiendo aparecido la uretrorragia actual tras un período de
anticoagulación de varias semanas.
El paciente fue visto en el servicio de Urología de su hospital de referencia, donde se le
practicó una ecografía en la que no apreciaron lesiones parietales endoluminales.
En el espesor de la pared vesical, en situación submucosa profunda, en pared posterior e
inferior describen estructuras tubulares serpinginosas.
Ante la persistencia del sangrado, se le practicó una uretrocistografía, en la que
apreciaron múltiples formaciones venosas, alguna de ellas sangrantes, sobre todo a nivel
de uretra peneana distal. En vejiga, la mucosa aparecía deslustrada y friable,
transluciendo múltiples estructuras vasculares submucosas. No se apreciaron sangrados
activos en vejiga.
Se realizó coagulación suave de formaciones vasculares sangrantes.
A la exploración física en nuestro servicio, el paciente se encuentra consciente y
orientado. Su auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen está blando y
depresible, sin evidenciarse masas ni visceromegalias. Se aprecia circulación venosa
colateral compensatoria de su trombosis de cava. Genitales: múltiples varices gigantes
peneanas y escrotales, especialmente en hemiescroto izquierdo. Hipertrofia de miembro
inferior izquierdo, especialmente del muslo, con rodilla en flexo y pie en equino varo.
Se le practicó análisis bioquímico básico, sin encontrarse ningún parámetro fuera de los
límites normales.
En el análisis de orina solo destacaba la presencia de moderada hematuria microscópica.
En el hemograma se apreciaba hemoglobina: 13.3 g/dl (13-17), con hematocrito: 40.2%
(39-50) El recuento de plaquetas estaba discretamente disminuido: 133 X 10 ^3 ul
(valores normales: 150-450 X 10^3), y el volumen plaquetar medio también estaba
disminuido: 8.7 fl (9-13 fl).
Se le realizó estudio de coagulación destacando un dímero D: 32.068 ng/dl y un Factor
XIII: 38% (60-120.) El resto de los parámetros medidos estaban dentro de la
normalidad.
En el estudio de trombofilia se evidencia que el paciente es portador homocigoto para la
mutación 20210A del gen de la Protrombina.
El Tiempo de Antitrombina, RPCa, Proteínas C y S, anticoagulante lúdico, anticuerpos
anticardiolipina IgG e IgM, anticuerpos antibeta 2 glicoprotieína: IgG e IgM se
encuentran en valores normales.
Se le solicitó AngioTAC en el que se evidencia la presencia de un filtro en vena cava
infrarenal. Distalmente se aprecia obstrucción crónica, con trombos calcificados y
disminución de calibre de vena cava.
Filtro en la vena cava inferior (flecha
azul)
Dilatacion vena renal izquierda (flecha
amarilla).
Circulacion colateral pared abdominal
(flechas blancas)
TAC con contraste endovenoso en fase
portal. Corte axial.
Trombosis crónica VCI (disminución de
calibre y calcificacion) (flecha azul).
Circulación colateral en el tejido
celular subcutáneo y en los músculos
paravertebrales (flechas negras)
Distalmente se aprecia un aumento de calibre de las venas ilíacas, siendo mayor en el
lado izquierdo. Hay varices pélvicas y perineales (sobre todo en el lado izquierdo)
dependientes fundamentalmente de las venas hipogástricas.
Existe una marcada hipertrofia de la pared de la vejiga, que sugiere infiltración por
malformación venosa. Hay afectación de uréteres, fundamentalmente el tercio medio y
distal del uréter izquierdo.
Hay dilataciones varicosas venosas en la pared abdominal anterior, lateral y posterior,
así como en el retroperitoneo, fundamentalmente a expensas de venas epigástricas y una
recanalización parcial de la vena paraumbilical.
TC con contraste endovenoso en fase portal (A) y de eliminación (B). Cortes axiales.
Engrosamiento de la pared de la vejiga y flebolitos (flechas blancas).
Ilíacas comunes dilatadas con trombo en la izquierda (flechas amarillas).
Colaterales lumbares, uréter izquierdo con pared gruesa y contraste en su interior
(malformación vascular) (flecha azul). Compárese con el uréter derecho (flecha rosa).
La pelvis ósea es dismórfica, con moderada hipertrofia de rama iliopubiana izquierda.
Se aprecia una discrepancia de longitud entre ambos MMII, siendo mayor el izquierdo y
una deformidad ósea en fémur izquierdo, con osteoporosis en estructuras distales.
En MII se aprecia infiltración vascular con marcada hipertrofia de músculos de muslo y
pierna (especialmente cuádriceps y gemelo), y de tejido celular subcutáneo. Se
objetivan abundantes flebolitos, en el espesor de las masas musculares afectadas.
En el sistema venoso profundo, las venas femorales superficial y profunda, se
encuentran muy atróficas. Persiste la vena ciática, con marcada dilatación aneurismática
de la misma en el tercio distal, cerca de la reconstitución de la vena poplítea, con flujo
extremadamente lento. Hay una vena marginal de Servelle, muy aneurismática, que
transcurre por la cara lateral del muslo, con múltiples varices dependientes de la misma
y perforantes muy dilatadas. Esta vena desemboca en la femoral común.
A nivel de la pierna, el sistema venoso profundo se encuentra dilatado (venas tibial
anterior, posterior y peronea), así como las tributarias de la vena safena menor,
incluyendo una prominente vena de Giacomini, que van a drenar al colector anómalo
descrito anteriormente.
Reconstrucción MIP en el plano
coronal.
Unión vena marginal a vena femoral
común (flecha negra). Obsérvese la
diferencia de diámetro de ambos muslos
y las colaterales en el muslo izquierdo y
la pared abdominal.
Reconstrucción en Volumen Rendering.
Malformación osea. Unión de la vena
marginal con la femoral (flecha blanca
recta).
Vena ciática persistente
(posterior) (flecha curva azul)
Concluye el informe con el diagnóstico de síndrome de congestión pélvica secundario a
su malformación y acentuado por la oclusión de la vena cava, compensada con red
colateral abundante.
En nuestro servicio se le recomendó la aplicación de medidas físicas, consistentes en
compresión manual suave, así como aplicación de frio seco local, con lo que se
consiguió el cese espontáneo de su uretrorragia, y la reincorporación a su vida laboral.
Se le realizó escleroterapia con microespuna de Polidocanol ecoguiada nitrógeno-low a
nivel de vasos escrotales, consiguiendo la disminución parcial del calibre de su
malformación a dicho nivel.
Se le aplicaron medias terapeúticas de compresión adecuadas, disminuyendo la pesadez
y dolor de MII.
Se solicitó colonoscopia virtual con CT en la que no se apreció patología sugerente de
malignidad. Se informa de la presencia de lesiones submucosas en canal anal
compatibles con vasos sanguíneos en el contexto de su malformación.
Actualmente se ha descartado por los servicios de traumatología la posibilidad de
realización de ningún procedimiento quirúrgico que pueda mejorar la funcionalidad de
su MII, recomendado mantener rehabilitación.
Los servicios de Urología, Digestivo y Radiología Vascular intervencionista
recomiendan intervención exclusivamente en el caso de sangrado masivo anemizante.
El paciente se encuentra en activo, anticoagulado con HBPM cuando precisa reposo o
presenta algún episodio de flebitis.
Se le realizan controles periódicos de Dímero D, fibrinógeno y plaquetas para vigilar
sus niveles y diagnosticar una posible evolución hacia una situación de CID.
En caso de sangrado de estos vasos venosos malformados está indicada la escleroterapia
ecoguiada con microespuma de Polidocanol Nitrógeno-free que resulta ser una técnica
segura, sin las complicaciones sistémicas y locales del etanol, y efectiva, ya que la
cirugía es compleja y no puede extirpar en su totalidad estas lesiones difusas. La
escleroterapia con microespuma permite anular localmente vasos sangrantes y, en los
enfermos en que es posible, eliminar malformaciones localizadas, o disminuir su
volumen considerablemente, mejorando notablemente la calidad de vida de estos
enfermos. (1)
DISCUSION:
En 1900 los médicos franceses Maurice Klippel y Paul Trénaunay describieron un
síndrome consistente en lesiónes hemangiomatosas de la piel, asociadas a crecimiento
asimétrico de tejidos blandos e hipertrofia ósea.
Un siglo después, con el nombre de Síndrome de Klippel-Trénaunay (SKT) se designa a
una rara malformación caracterizada por la tríada clínica de: (1) malformación capilar
(mancha en “vino de oporto”), (2) hipertrofia ósea y de tejidos blandos, aunque
ocasionalmente pueden cursar con atrofia, y (3) varices atípicas, localizadas
mayoritariamente en la cara lateral del miembro inferior.
Actualmente la Internacional Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA)
clasifica el (SKT) como una malformación combinada, con componente venoso, capilar
y linfático. La clasificación de Mulliken y Glowacky añade que es una malformación
compleja, de bajo flujo, sin componente arterial ni fístulas arteriovenosas, por tanto, sin
repercusión hemodinámica (a diferencia de las malformaciones con componente
arterial, que son de alto flujo) (2)
La etiología es desconocida. La mayoría de los casos son esporádicos. Se produce por
una alteración en el desarrollo del árbol vascular.
La malformación venosa puede asociar formas tronculares y no tronculares. Las
tronculares, incluyen anomalías del sistema venoso profundo. (1) Este caso presentaba
una dilatación de la vena cava que, tras la trombosis y colocación del filtro, evolucionó
hacia la fibrosis con disminución de su calibre.
Puede incluir la permanencia de vasos embrionarios no involucionados, como la vena
marginal lateral de Servelle, que recorre la cara lateral externa del miembro inferior,
desde el pie hasta su desembocadura en la vena femoral profunda; la vena ciática
persistente, que en algunos pacientes puede ser el principal drenaje de la pierna y se
extiende desde la vena poplítea hasta la iliaca interna. (3) Ambas venas, así como una
prominente vena de Giacomini se encuentran presentes en este paciente.
La posibilidad de presentar estas anomalias en el sistema venoso profundo obliga a
realizar un estudio detallado previo a la realización de cualquier procedimiento
terapeútico.
La malformación no troncular es infiltrante, difusa y crece conforme se desarrolla el
paciente. Dependiendo de las regiones anatómicas afectadas, la clínica es muy variada.
En un registro de 252 casos tratados en la Clínica Mayo, publicado por Jacob et al. en
1998 (4), la extremidad inferior estaba afectada el 70% de los casos, siendo bilateral en
el 19%. La extremidad superior en el 29%.
También hay pacientes que presentan formas incompletas de la enfermedad, con
manchas cutáneas y algunas varices con repercusión exclusivamente estética.
En los niveles más severos, la malformación puede ser difusa, como en este caso,
infiltrando planos musculares del miembro, abdomen, pelvis y tórax. En otros casos
puede existir también afectación del sistema nervioso. Cursa con hipertrofia y clínica de
inflamación, compresión y sangrado en estas localizaciones.
La hipertrofia ósea puede afectar a todos los huesos de una extremidad o limitarse a
alguno. Lo mas frecuente el alargamiento de la extremidad. Puede haber alteraciones en
los dedos (sindactilia, polidactilia, etc, en los casos más severos)
La mayoría de los pacientes tienen anomalías en su sistema linfático: desde vesículas
cutáneas con linforragia, a linfedema primario, linfangiectasia, etc.
Para delimitar la extensión de las lesiones, así como el compromiso músculoesquelético y visceral, son necesarias las pruebas de imagen.
La radiografía simple permite valorar las estructuras óseas. El Ecodoppler proporciona
información anatómica y hemodinámica y permite guiar el tratamiento de
escleroterapia. La incorporación de nuevas técnicas como la angiotomografía
computerizada o la angioresonancia magnética en 3D agilizan el diagnóstico limitando
la necesidad de procedimientos invasivos (4).
El abordaje terapeútico debe ser individualizado para cada paciente y multidisciplinar
cuando afecta a múltiples órganos. En pacientes como éste, con hipoplasia marcada o
agenesia del sistema venoso profundo, no puede realizarse ablación de estos vasos
embrionarios, ya que son la vía principal de drenaje venoso de la extremidad.
En estos pacientes aparecen trastornos de la coagulación, consistentes en una
coagulación intravascular localizada (CIL). Es una situación clínica en la que de
produce, de forma crónica y local, una activación de la coagulación, con consumo de
factores dentro de la malformación, secundario probablemente al éxtasis venoso y a la
lesión del endotelio, con la liberación de forma continua o intermitente, de pequeñas
cantidades de factor tisular, como consecuencia del cual se forman microtrombos en el
espesor de la lesión, que radiológicamente se traducen en la presencia de flebolitos.
En tales casos, los mecanismos de control tienen tiempo para controlar parcialmente a
los factores iniciadores, y reponer las proteínas implicadas en los sistemas de
coagulación, fibrinolisis e inhibición de la coagulación, aumentando su producción.
Analíticamente la CIL se caracteriza por descenso del fibrinógeno (< 0.5 g/l) y un
aumento de aumento de los niveles de Dímero D, llegando en el caso de este paciente a
32.068 ng/dl. Hay presencia de complejos solubles de fibrina (+ a +++) El número de
plaquetas suele estar normal o moderadamente descendido, entre 100.00 y 150.000 (en
este enfermo: 133 X 10 ^3 ul).
La severidad del cuadro se relaciona de forma directamente proporcional con la
severidad de la enfermedad.
Clínicamente se traduce por la aparición de flebitis en el interior de la malformación,
(20-45%) de los casos (7) La presencia de rectorragia y hematuria no es infrecuente,
estando descrita en el 10 % y 3% respectivamente de los pacientes. (6) y (7)
Determinadas situaciones como escleroterapia, cirugías, fracturas óseas, inmovilización
prolongada, menstruación o embarazo pueden hacer evolucionar esta CIL, crónica y
local hacia una coagulación intravascular diseminada, con hemorragia por consumo de
factores de coagulación y plaquetas, y fallo multiorgánico debido al depósito
diseminado de microtrombos. El alargamiento del tiempo de protrombina y descenso
del factor V son los signos más precoces. (8)
Debe realizarse anticoagulación con heparina de bajo peso molecular tras cada
procedimiento tepapeútico. (8) (9)
Debe establecerse el diagnóstico diferencial con el Síndrome de Kasabach-Merrit, que
aparece en tumores infantiles (hemangioendotalioma kaposiforme y angioma en
penacho). Se caracteriza por trombocitopenia severa (< 5000) por atrapamiento de
plaquetas en el espesor del tumor y tiene un pronóstico y un tratamiento diferentes. (8)
Aunque más infrecuente, también hay descritos en la literatura algunos casos de TVP:
en una serie de 252 pacientes diagnosticados de SKT, estudiados en la Clínica Mayo, se
registra una incidencia del 4% de TVP y 4% de TEP, siendo mortal en un enfermo. (3)
En nuestro paciente, la asociación de CIL y el ser portador homocigoto para la mutación
20210A del gen de la Protrombina, aumenta la posibilidad de sufrir trombosis, como
los dos episodios de tromboembolismo pulmonar.
El tratamiento de esta CIL, así como la profilaxis de episodios de trombosis, se hace con
anticoagulación con HBPM. El uso de antiagregantes plaquetarios o antagonistas de
Vitamina K hay grupos que publican que no resulta efectivo (8)
El uso de HBPM es efectivo en el control del dolor, la hemorragia, especialmente
gastrointestinal, y normaliza las alteraciones de los parámetros de la coagulación.
Dependiendo de la evolución de los enfermos, pueden precisar su aplicación de forma
continua o durante varias semanas en función de la clínica o aplicación de
procedimientos terapéuticos.
El tratamiento también implica el uso de forma continua de medias elásticas de
compresión, que habitualmente deben ser hechas a medida. La compresión disminuye la
distensión y el éxtasis sanguíneo, ocasionando, además de mayor confort, mejoría de su
coagulopatía.
Nuestro paciente está en la actualidad anticoagulado con HBPM cuando presenta
flebitis superficiales o precisa reposo y usa medias de compresión a medida.
La aparición en el mercado de nuevos anticoagulantes Rivaroxaván (Xarelto) podría ser
una buena opción para el tratamiento profiláctico de este enfermo.
En cuanto al tratamiento de las malformaciones venosas, la escleroterapia con
microespuma de Polidocanol representa una revolución en el tratamiento de estos
pacientes, cuya patología no es abordable con otras técnicas convencionales como
cirugía o escleroterapia con alcohol (10).
Bibliografía:
(1) Cabrera J, Cabrera J Jr, García-Olmedo MA, Redondo P. Treatment of venous
malformations with sclerosant en microfoam form. Arch Dermatol 2003;139:1409-16
(2) Mulliken J, Glowacky J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and
children: A classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstruct Surg.
1982;69:412-22
(3) Gloviczki P., Driscoll DJ. Klippel-Trenaunay syndrome: current management.
Phlebology 2007;22:291-8
(4) Bastarrika G., Redondo P., Sierra A. et al. New techniques for the evaluation and
therapeutic planning of patients with Klippel-Trénaunay Syndrome J Am Acad
Dermatol 2007;56:242-9
(5) (2-22) Jacob AG, Driscoll DJ, Shaughnessy WJ,m Stanson AW, Clay RP,
Gloviczki P. Klippel-Trenaunay syndrome: spectrum management. Mayo Clin Proc
1998;73:28-36
(6) Redondo P. Malformaciones vasculares (I). Concepto, clasificación, fisiopatogenia y
manifestaciones clínicas. Actas Dermosifilogr. 2007;98:141-58
(7) Gloviczki P, Stanson AW, Stikler GB et al. Klippel-Trenaunay síndrome: the risks
and benefits of vascular interventions. Surgery 1991;110:469-79
(8) Mazoyer E., Enjolras O., Laurian C. et al. Coagulation abnormalities associated with
extensive venous malformations of the limbs: differenciation from Kasabach-Merritt
syndrome. Clin. Lab. Haem. 2002;24:243-51
(9) Redondo P. Malformaciones vasculares (II). Diagnóstico, histopatología y
tratamiento. Actas Dermosifilogr. 2007;98:141-58
(10) Te-Shao Hsu. Foam Sclerotherapy. A New Era. Arch Dermatol. 2003;139:14941496.
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