Embarazo y Parto por Cesárea Exitoso en Paciente Portadora de Malla en Pared Abdominal Reporte de caso Jorge JM, Pittar PP, Torres R, Urbina A, Solís H. Departamentos de Cirugía General y Ginecoobstetricia del Hospital de Puente Piedra Av. Sáenz Peña cuadra 6 Puente Piedra, Lima- Perú 2005 Autor: Dr. José Miguel Jorge Mesia Cirujano General Médico Asistente del Hospital Puente Piedra Dirección electrónica: [email protected] Coautores:Dr. Pedro Pablo Pittar Arias Dr. Ricardo Torres Vásquez Dr. Aldo Urbina Rafael Dr. Hernán Solís Verde Resumen: El embarazo y el parto fueron eventos no planeados en una paciente nulípara a quien se tuvo que reparar una gran hernia incisional con malla de polipropileno. El curso del embarazo y parto por cesárea se realizo sin complicaciones y actualmente la reconstrucción de la pared que se realizó hace 7 años se mantiene intacta. 1.-Introducción: Las hernias incisionales son una complicación frecuente de cirugía abdominal. Se reporta una incidencia del 2 al 20% en individuos que son sometidos a laparotomías (1), en quienes se agregan una alta morbilidad, sumado a los efectos de costo elevado, asociado a su reparación. La data actual reporta que su reparación con malla resulta en una baja taza de recurrencia y menor dolor abdominal, y que además la reparación con sutura debe ser abandonada (2). De otro lado la cirugía plástica estética es un fenómeno bien conocido en las últimas décadas, especialmente en mujeres multíparas que han completado familia, en quienes se ha incrementado el deseo de reparar su pared abdominal (3) Aquí reportamos el curso del embarazo y el término de este en una mujer, posterior a una reconstrucción de su pared abdominal con gran malla de polipropileno por motivos no estéticos. 2.-Reporte de caso: Una mujer de 34 años de edad primigesta fue admitida al Hospital de Puente Piedra en su 12ª semana de gestación. La fecha de su ultima menstruación fue el 05 de Junio del 2004.Como antecedentes de importancia en 1994 le realizan una laparotomía exploradora, Apendicectomía con lavado y drenaje de cavidad abdominal, para la cual utilizaron una incisión Paramediana derecha. En 1997 le realizan una eventroplastia abdominal con colocación de una gran malla de polipropileno, que mide 20 x 25 cm. Sobre gran defecto aponeurótico anterior que cubre fascia de los rectos abdominales y parte de la aponeurosis del oblicuo externo, hacia abajo se fija sobre arcada crural y borde superior del pubis y hacia arriba 3cm. debajo del borde costal, la fijación se realizo con sutura no absorbible. En el año 2001 recibió tratamiento para tuberculosis pulmonar por un periodo de 6 meses continuos en nuestra institución. Su embarazo no fue planificado. Una ecografía abdominal del 11 de Octubre del 2004 concluye una gestación única de 20 semanas +/- 1 por biometría fetal. El curso de su embarazo fue normal, aunque a partir de la semana 24 inicia un dolor abdominal leve localizado en la pared abdominal hacia la región suprapubica y de menor intensidad en la región subcostal bilateral, sin embargo era soportable. Se recomendó reposo relativo y este cedió, no hubo necesidad de ingesta de AINES. Se realizaron controles en forma conjunta en consultorio externo de cirugía general y Ginecoobstetricia cada dos o tres semanas hasta completar las 33 semanas luego semanalmente. Durante el embarazo la apaciente incremento su peso de 57 Kg. a 68.8 Kg. se realizo una ecografía abdominal cada 4 semanas para evaluar el bienestar fetal. No se realizo ecografía de pared abdominal para evaluar localización de bordes de la malla por no contar con el transductor necesario. La paciente ingresa al servicio de Ginecoobstetricia el 28 de febrero del 2005 para realizar cirugía electiva considerada con una gestación de 38 semanas por fecha de ultima regla ,nulípara y de alo riesgo obstétrico por antecedente quirúrgico y portadora de gran malla en pared abdominal, le realizan una cesárea segmentaria transversa con una incisión de pfannestiel ,no encontrándose dificultad para la disección de los planos por desplazamiento o elongación de la malla en su inserción de su borde inferior ,según informe de reporte operatorio anterior. Se obtuvo un recién nacido saludable de 4100 gr. de peso con un score de apgar de 9 después de un minuto y 10 después de 5minutos.La paciente y su bebe fueron dados de alta dos días después del parto. Seis semanas después, el útero involuciono en su totalidad, clínicamente no presente recidiva de hernia incisional y además, la paciente se encuentra satisfecha con los resultados obtenidos. Gestante de 17 semanas cicatriz paramediana derecha Incisión Pfannenstiel Borde inferior de malla a 4 cm. sobre la espina del pubis Recién nacido saludable con un peso de 4 100 g 3.-Comentario: Si bien el embarazo y el parto no fueron eventos planeados en esta paciente, cuando se realizo la reparación de la pared abdominal con colocación de gran malla de polipropileno, lo cual no altero el curso del embarazo (4). El recién nacido tuvo un buen peso al nacer, aunque no hay evidencia que la malla tenga alguna influencia sobre el crecimiento y la presentación fetal, así mismo, el feto puede también descender normalmente al final del embarazo (5). Cuando la evaluación clínica y ecografica no revelan ningún síntoma de herniacion de la pared, o debilidad de esta, en la zona de ubicada la malla, no esta contraindicada el inicio de la labor del parto (5), sin embargo en nuestra institución no se pudo hacer control ecografico de pared abdominal. La malla tampoco interrumpió el control de la frecuencia cardiaca fetal con un transductor ultrasonografico externo. El monitoreo físico y ecografico durante el embarazo en estos pacientes debe concentrarse en la detección de una probable separación de la malla (6). Siguiendo los acuerdos de una discusión clínica previa los ginecoobstetras planificaron realizar una incisión pfannenstiel y cortar a través de la malla, para luego repararla con la ayuda del cirujano general. Esto no fue necesario ya que la elongación de los tejidos proporciono una zona libre de fibrosis ocasionada por la malla de 4cm. por encima del borde suprapubico. El dolor abdominal es el problema mas serio en gestantes con reparación de pared abdominal y portadoras de malla, básicamente el dolor es causado por un estrechamiento de la pared, en respuesta a una elongación uterina la cual se refleja hacia los bordes de la malla. La disminución del dolor tiene vital importancia, se ha descrito el uso de paracetamol o diclofenaco vía oral hasta el uso parenteral prolongado de meperidina (6).En nuestra paciente el dolor fue soportable hacia los bordes de la malla, lo cual cedió con el reposo relativo. Según la evaluación clínica en nuestra paciente dos meses después del parto podemos asegurar que este no tuvo efecto sobre la reconstrucción de la pared con el uso de malla, así mismo que no influyo sobre un desarrollo normal del curso de esta. 4.-Bibliografía: 1.-Leber, Geoffrey E. MD; Garb, Jane L. MS; Alexander, Albert I. MD, Long-term complications Associated With Prosthetic Repair of Incisional Hernias, Arch Surg.1998;133:378-382 2.-Jacobus W. A. Burger, MD, Roland W. Luijdenijk, PhD, Win C.J. Hop PhD (2004) Long-term Follow-up of a Randomized Controlled Trial of Suture Versus Mesh Repair of Incisional Hernia, Ann Surg 2004; 240, 578-585 3.-Gokalan Kara I., Erdem E., Nessar M. (1999) Reconstruction of large abdominal wall defects Eur J Plast Surg 22, 394-396 4.-Martin LD, Barry MG, Peeno DO, Fry DE, Abdominal Wall Repair with polypropylene mesh in pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66:141-3 5.-Robert J.A.B Mulder, Willy L.A. Stroobants, Frans J.M.E. Roumen (2004) Pregnancy and Delivery with an Abdominal Mesh Graft, European Journal of Obstetrics & Gynecology 116 (2004) 235-236 6.-Aen V, Cowan L, Sakala EP, Small ML, Prolonged parenteral analgesia during pregnancy for pain form an abdominal wall mesh graft. Obstet Gynecol 1993; 82:721-2