Corrección de las Deformidades Congénitas de Pared Torácica

Corrección de las Deformidades Congénitas de Pared Torácica
Dr Claudio Suárez Cruzat, Servicio de Cirugía Torácica, INERyCT.
SUMMARY
Forty one patients with pectus deformities were repaired at INERyCT between 1983-1994.
Nineteen had pectus excavatum, 18 pectus carinatum, 2 mixed disorders and 2 Poland's anomaly. Two
different surgical techniques were used in these patients. Group I was operated with variations of the
Ravitch's technique. In group II we used a new technique: the resection of the sternum deformity with the
involved cartilages plus reconstruction of the thoracic wall using irreabsobable sinthetic mesh.
Our findings show that in pectus deformities the best results are obtained with this new
agressive approach discribed here and performed in group II. The hospital stay was shortened. Better
cosmetical and physical results are obtained . Minor surgical complications developed in four patients
equally distributed among both groups. None of these patients died .
INTRODUCCION
Las alteraciones congénitas de la pared torácica son muy variadas (cuadro Nº 1), y constituyen
un grupo heterogéneo de patologías del desarrollo de la estructura osteocartilaginosa y a veces de los
tejidos blandos asociados, en este trabajo nos restringiremos a aquellas con compromiso esternocostal
exclusivo, como los pectus excavatum y carinatum, o asociados a alteraciones de partes blandas, como el
sindrome de Poland. Todas ellas tienen como denominador común el producir una alteración estética
muy importante, con mayor o menor repercusión funcional cardio-respiratoria.
El pectus excavatum (tórax hundido, pecho de zapatero, tórax en embudo, funnel chest,
schusterbrust, trichterbrust, thorax en entonnoir) es la más frecuente de estas alteraciones, llegando a
representar hasta el 90% de las deformidades en algunos reportes, y es tres veces más frecuente en
hombres que en mujeres (1).
El momento de aparición del pectus excavatum es habitualmente el nacimiento o la primera
infancia, pero muchos pacientes lo desarrollan en la adolescencia o incluso posteriormente.
La depresión se ubica generalmente en el cuerpo esternal y xifoides, manteniéndose sin
alteraciones el manubrio. Puede ser simétrico, lo más frecuente, o asimétrico.
El primer caso reportado data de 1594, pero los intentos de reparación quirúrgica empezaron
tres siglos después. Existe un caso reportado por Lannelogue en 1888 en París, pero recién en este siglo,
en 1911, Sauerbruch inicia su cirugía, y Lexer, Klapp, Nissen,Willich,Ombredanne y Geiner inician la
resección de cartílagos costales (2). Ravitch reporta en 1975 una recopilación de 44 casos corregidos
quirúrgicamente(3). Este último autor es quien organiza la experiencia reunida hasta la fecha y
apoyándose en los trabajos de Lester y Chin plantea la cirugía reglada con osteotomías y resección de los
cartílagos costales, técnica que ha sufrido numerosas variaciones pero es la base de las reparaciones
clásicas, que se ha mejorado incorporando clavos de Kirschner u otros sistemas de soporte por tiempos
prolongados como tutores internos de la reparación (4,5,6,7). La posibilidad de usar mallas como
soportes fue planteada por el mismo Ravitch inicialmente, en un caso aislado, luego la encontramos
presentada en un trabajo japonés (8) en el que usaron mallas reabsorbibles como soporte postoperatorio
del esternón y pericondrios mejorando así la inestabilidad y pérdida de función pulmonar inicial.
Finalmente la resección esternal y reconstrucción con malla y músculos aparece publicada en 1993 por
Mansour para tumores esternales, aunque la serie contempla dos pectus excavatum (9). La
morbimortalidad del procedimiento es elevada, pero se incluyen mayoritariamente pacientes neoplásicos
y en total son sólo 11 casos.
En Chile, el Dr Allamand y colaboradores comunican en 1951 el primer caso de pectus
excavatum operado, con resultados satisfactorios(10). En 1965 el Dr Urquieta y colaboradores publican
un caso de cirugía en pectus excavatum recidivado, tratándolo con osteotomías y una pieza metálica para
la fijación esternal (11)con buen resultado. Finalmente el Dr Lemus y colaboradores en 1984 presentan
21 pectus excavatum operados en tres hospitales de Santiago con las técnicas clásicas.(12)
En su etiología se han invocado mecanismos variados, como el crecimiento exagerado de los
cartílagos costales que empujarían el esternón hacia dorsal, produciendo la depresión, por ello se planteó
como solución quirúrgica la resección de los cartílagos vecinos a la zona del defecto; tambien la tracción
hacia dorsal del esternón por haces fibrosos diafragmáticos, pero no se pudo demostrar estos haces en la
mayoría de los pacientes estudiados; y otras razones como una detención del crecimiento esternal, falla
de osificación, desnutrición,músculos rectos abdominales cortos,etc(3). Esta multiplicidad de teorías nos
explica la razón de tantas técnicas quirúrgicas planteadas para la corrección del problema.(Cuadro Nº 2)
La tendencia familiar ha sido apoyada por algunos casos aislados, como los reportados por
Troissier y Monnerat, en cuatro generaciones de una familia, por Dumaine que reportó 6 casos en una
familia (1 ) y por los tres hermanos comunicados por Ravitch, y actualmente hay reportes de otros casos
familiares(13). Nosotros no lo hemos verificado.
En la actualidad existe numerosa información de alteraciones genéticas asociadas al pectus
excavatum, por lo general asociadas a otras malformaciones y el pectus sería sólo un síntoma más en un
cuadro de malformaciones múltiples.(13,14,15,16) Se ha descrito asociación con neurofibromatosis(17),
que en nuestra serie se presentó en un solo caso.
La gran mayoría de estos pacientes son asintomáticos; un grupo menor presenta disnea y
palpitaciones dificilmente objetivables. La limitación física de estos pacientes fue reportada por Ravitch
, que hizo notar que estos niños tenían menor actividad en el juego que los normales y que esta mejoraba
luego de la corrección quirúrgica del defecto. Las deformidades acentuadas podrían llevar incluso a
insuficiencia respiratoria o cardiaca secundarias a la disminución de volumen torácico y desplazamiento
del corazón del centro del tórax.
Si bien pareciera que la sintomatología no es mucha, el compromiso psíquico de los pacientes
es muy importante, generalmente son pacientes muy tímidos, retraídos, y avergonzados de su defecto, lo
que les impide hacer una vida normal, hacer deportes, ir a la piscina y/o la playa, desvestirse en lugares
públicos o tener una autoestima adecuada. Frecuentemente se aprecia en ellos la "postura del mísero",
con los hombros caidos y hacia adelante, el dorso redondo y la cabeza gacha, lo que les da un aspecto
realmente lamentable.
Es por ello que la indicación quirúrgica no sólo está dada por el grado de deformidad
acentuado, la progresión del defecto o las alteraciones funcionales, sino que debe considerarse la
repercusión psicológica, la vergüenza y la necesidad de mejorar la autoimagen. En nuestra experiencia el
cambio de actitud y personalidad es impresionante y quizás lo más reconfortante de esta cirugía.
La evaluación preoperatoria debe considerar pruebas funcionales respiratorias, que
generalmente se describen como normales en la espirometría, pero la ventilación voluntaria máxima
medida en un minuto se muestra disminuida en el 50% de los casos, lo que revela fatigabilidad fácil(18).
Cuando hay alteraciones espirométricas preoperatorias, éstas tienen una mejoría importante en el
postoperatorio.(3,19,20)
El estudio radiológico contempla la radiografía de tórax frontal y lateral (Foto Nº1) para
evaluar la magnitud del defecto y la distancia esterno vertebral(21). Se recomienda tambien la
tomografía axial computarizada (21,22,23) que hemos usado en varios de nuestros pacientes con buena
orientación (Foto Nº2). La resonancia magnética está siendo evaluada actualmente, nosotros tenemos
poca experiencia, pero las imágenes obtenidas son excelentes (Foto Nº3). Actualmente se está
estudiando el aporte de la cintigrafía pulmonar y ósea(24), de la cual no tenemos siquiera opinión.
La evaluación cardiovascular contempla electrocardiograma y ecotomografía bidimensional, y
se orienta a descartar cardiopatías congénitas asociadas que podrían tratarse conjuntamente.(25)
El pectus carinatum (pecho en quilla, tórax de pichón) es una deformidad protruyente del
esternón y/o cartílagos costales, que puede ser simétrico o asimétrico. El tipo más frecuente es el
desplazamiento anterior del esternón con concavidad simétrica de los cartílagos costales, puede existir
además rotación del esternón. La protrusión esternal puede ser arqueada o en buche. (Fotos Nº 4 y 5 ).
La deformidad puede comprometer desde el manubrio al xifoides e incluir arcos costales.
Se presenta en proporción 1: 6 a 1: 10 en relación al pectus excavatum, es 4 veces más
frecuente en varones. La mitad de las veces la deformidad se nota despues de los 10 años, y
generalmente se describe que aparece o se acentúa en la adolescencia temprana. Pacientes con pequeñas
alteraciones progresan rapidamente entre los 10 y 15 años
La etiología invocada con mayor consenso es la de crecimiento exagerado de los cartílagos
costales.
La sintomatología es escasa, aunque la literatura describe que cerca del 20% presenta
anormalidades musculoesqueléticas asociadas (escoleosis, xifosis, hiperlordosis, anomalías vertebrales,
Poland), que nos ha tocado verificar en dos pacientes. Su indicación quirúrgica se basa principalmente
en problemas estéticos y psicológicos derivados del defecto. Muchos nos han consultado porque al
abrazar a su pareja les molesta la quilla torácica.
El tratamiento quirúrgico clásico fue planteado en 1953 por Lester (26)y modificado por Chin
en 1957 y Ravitch posteriormente (27); la base de este tratamiento es la resección de los cartílagos
costales y las osteotomías esternales, con lo que los resultados son satisfactorios en la mayoría durante
los primeros cinco años, pero el número de recidivas despues va en aumento, por lo que estos pacientes
deben controlarse durante todo su crecimiento y hasta la vida adulta.(4,5,12, 28). Existe reportes de
tratamiento con órtesis de esta deformidad en niños y adolescentes con resultados alentadores, pero el
seguimiento es escaso
El sindrome o anomalía de Poland fue descrito hace más de 150 años por el prosector
anatómico Alfred Poland, quien encontró una rara alteración congénita que presentaba alteraciones
hipoplásicas de la pared torácica y extremidad superior ipsilateral, y que siempre presenta ausencia
parcial o total del pectoral mayor. Se asocia generalmente a alteraciones de los cartílagos costales,
atróficos o ausentes, a ausencia de segunda, tercera y cuarta costillas, a amastia y atelia en
oportunidades, y más raramente a sindactilia (21,30,31)
El tratamiento de esta anomalía depende de la severidad del cuadro que presenta cada paciente,
que puede ir desde un defecto mínimo por ausencia de algunos haces del pectoral mayor hasta la
ausencia de casi todas las capas de la pared, quedando sólo una cubierta pleurocutánea. El tratamiento
recomendado en la actualidad es la reparación del defecto osteocartilaginoso con injerto óseo costal o
prótesis (previamente moldeadas o mallas); rotación de músculo dorsal ancho para cubrir la ausencia de
pectoral; y la colocación de prótesis mamaria para disimular la amastia en las mujeres.(14,32)Para lograr
un adecuado relieve de la axila se cambia la inserción del dorsal ancho en el labio posterior de la
corredera bicipital o surco intertubercular al labio anterior, pero esto debe hacerse en un segundo tiempo
operatorio para no arriesgar la vitalidad del músculo desprendiéndolo de sus dos inserciones
simultáneamente.
MATERIAL Y MÉTODO
Se presentan 41 pacientes portadores de deformidades congénitas de la pared torácica anterior ,
operados en el Servicio de Cirugía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Cirugía
Torácica entre 1983 y 1994. Hasta 1988 se operaron 15 enfermos, sometiéndolos a intervenciones en
base a osteotomías esternales y resección de cartílagos costales, similares al procedimiento clásico
descrito por Ravitch y a sus variaciones. Desde 1989 a 1994 hemos modificado radicalmente la técnica
quirúrgica empleada y estamos resecando completamente el área del defecto (incluidos esternón y
cartílagos costales ) y reemplazándolos por mallas de polipropileno: Marlex M.R en 22 pacientes y
Prolene M.R. en 3 ; y de ácido poliglicólico en 1 paciente, totalizando 26 casos.
El autor ha participado en 17 de las 26 reparaciones con la técnica y ha sido el cirujano en el
50% de las intervenciones en que se utilizó malla de Márlex (11 de 22).
El grupo está compuesto por 8 mujeres y 33 varones, el promedio de edad era de 17.3 años,
con una mediana de 15 y un rango de 13 a 43 años. Las deformidades que presentaban eran: 19 pectus
excavatum , 18 pectus carinatum , 2 formas mixtas y 2 sindromes de Poland. Las mujeres presentaban
principalmente pectus excavatum ( 6 de 8), una era portadora de un carinatum y otra de una forma mixta.
Los varones se dividieron de manera diferente, presentaban 17 pectus carinatum, 12 excavatum, 1 forma
mixta y 2 Poland.
La edad de aparición del defecto no fue significativamente diferente en los portadores de pectus
carinatum versus excavatum, en contra de lo descrito clásicamente, aunque un 40% del grupo no
consigna el dato en la ficha clínica.
Las pruebas funcionales preoperatorias demostraron un volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1) normal en la casi totalidad de los pacientes (88,8%), pero la ventilación
voluntaria máxima en un minuto (VVM) estaba disminuida en el 52% de los pectus excavatum y normal
en los otros.
La distancia del esternón a la columna era en promedio de 5,5 cms en los excavatum (rango
4,5 a 8); y de 14 cms en los carinatum (rango 11,5 a 16). La población adulta normal tiene en promedio
12 cms (rango 11 a 14,5 cms) segun nuestras propias mediciones en 30 radiografías laterales de
pacientes adultos sin patología de pared torácica.
Tenían antecedentes de cirugía correctora previa 4 pacientes, 2 del grupo sometido a reparación
clásica y 2 de los reemplazados con malla.
Para este trabajo se separó a los pacientes en dos grupos según la técnica empleada: con o sin
malla, para comparar los resultados del reemplazo de la pared y los métodos clásicos empleados para
corregir el defecto. Como ya se dijo, los pacientes del grupo clásico se operaron entre 1983 y 1988, y los
reemplazos con malla se efectuaron desde 1989 en adelante.
Técnica de reparación con malla irreabsorbible.
En el Servicio de Cirugía del INERyCT actualmente estamos tratando las deformidades de la
pared torácica con resección completa del área afectada y reemplazo de ella con malla de material
irreabsorbible.
Se inicia la operación con una incisión arciforme de concavidad inferior a nivel del manubrio
esternal (5º espacio intercostal) de unos 6 centímetros de longitud. Se tallan colgajos cutáneos gruesos
que rebasen los bordes del defecto, extendiéndose la disección hasta la región subclavia por cefálico, las
líneas mamilares por lateral y el epigastrio por caudal usualmente. La hemostasia se realiza con
electrobiosturí, al igual que la disección. Luego se procede a desinsertar los músculos pectorales
mayores de sus inserciones esternocostales, y en oportunidades de las claviculares, tratando de conservar
la totalidad de sus fibras. Debe cuidarse la hemostasia de los vasos perforantes intercostales y mamarios.
Se libera el esternón distal, xifoides y cartílagos costales inferiores de los músculos rectos abdominales.
Con estas maniobras se logra exponer perfectamente el área deprimida de la pared y evaluar el segmento
a resecar, confirmando la resolución preoperatoria.
A continuación se procede a resecar el área defectuosa del esternón, usualmente el cuerpo y
proceso xifoides, y los cartílagos asociados a éste (generalmente 3º al 7º) bilateralmente, conservando el
pericondrio. Esto ses consigue mediante la disección intrapericondral de los cartílagos, lo que protege la
pleura de lesiones, desde el inicio del defecto por lateral hasta el esternón. Posteriormente ligamos los
músculos intercostales desinsertándolos del borde esternal y evitando lesionar las arterias mamarias o
torácicas internas que corren paralelas al esternón . Liberados los cartílagos y músculos intercostales se
moviliza el esternón cuidadosamente para no perforar los recesos pleurales costomediastínicos, se separa
de la cara anterior de pleuras y pericardio y eleva para exponer el límite de resección cefálico; se
secciona con un costótomo de Semb o de primera costilla sin problemas y extrae la pieza operatoria, que
asemeja una pancora. (Foto Nº6)
Se verifica si se logró mantener intactas las arterias mamarias o torácicas internas ( lo que fue
posible en todos los pacientes); y explora la existencia de lesión de las pleuras parietales, lo que a pesar
de lo extenso de la resección se logró evitar en 21 de los 26 pacientes sometidos a este procedimiento. Si
hubo lesión de la pleura se instala un drenaje pleural que puede retirarse al final de la cirugía o a las 24 36 horas, pues el neumotórax desaparece cuando el anestesista hiperinsufla los pulmones una vez
reconstituida la integridad y hermeticidad de la pared torácica.
Luego de revisar la hemostasia y verificar el recuento de gasas y compresas, se coloca una malla
de polipropileno doble (Márlex MR), que se sutura al reborde de la resección (manubrio esternal,
cartílagos y/o costillas y vaina de los músculos rectos del abdomen), con material irreabsorbible
(polipropileno monofilamento o trenzado, poliester trenzado) según el gusto del cirujano.(Foto Nº 7)
Personalmente prefiero usar materiales trenzados, por su fácil manejo, seguridad del nudo y ausencia de
memoria. No hemos tenido diferencia en las infecciones o granulomas usando uno u otro tipo de sutura.
Luego se reinserta los músculos pectorales mayores sobre la malla con material reabsorbible
sintético, superponiendo el izquierdo y el derecho en un segmento de 2 a 3 centímetros en la línea media,
pues así el proceso de atrofia distal no alterará el relieve cutáneo y el efecto estético será mucho mejor.
Siempre dejamos dos drenajes redón, uno bajo los pectorales y otro sobre este plano. Los músculos
rectos anteriores abdominales se suturan tambien en este plano. Es muy importante lograr que la malla
quede completamente cubierta por músculo, esto evita la irritación de la piel y disminuye la posibilidad
de compromiso de la malla en caso de infección de herida operatoria, que obligaría a retirarla.
Suturamos el celular con ácido poliglicólico corrido, si es posible en dos planos. Cerramos la
piel con sutura intradermica de nylon o algún material reabsorbible sin pigmento, para evitar el tatuaje y
obtener una cicatriz adecuada.
Para evitar la formación de colecciones hemáticas y seromas completamos la operación con
apósitos y moltoprén comprimidos por Tensoplast M.R., el que retiramos usualmente despues de las 72
horas.
El tiempo operatorio aproximado fue en promedio de 3 horas, variando entre 2 y media y
cuatro.
RESULTADOS
De los 15 pacientes operados con técnicas clásicas, fueron sometidos a resección de cartílagos
y osteotomías esternales 10; a osteotomía esternal, liberación de cartílagos y colocación de un clavo de
Kirschner 3 ; y a resección esternocondral con plastía muscular 2 (Tabla 3). La estabilidad de la pared
torácica en el postoperatorio alejado fue satisfactoria en la mayoría de ellos, a excepción de los pacientes
con plastía muscular y uno de los sometidos a resección de cartílagos y osteotomías esternales (3 de 15 =
20%). Uno de los corregidos con mioplastía requirió una segunda intervención por inestabilidad
persistente a los 4 años, reparándose el defecto con malla de prolene, los otros se estabilizaron en un
plazo de 6 y 12 meses. La gran mayoría (80%) presentó inestabilidad inicial que cedió entre la segunda y
tercera semanas postoperatorias. Los que no la presentaron fueron los con enclavijamiento. La
movilización postoperatoria fue relativamente lenta, levantándose despues del cuarto día; siendo todos
dados de alta despues de los 10 días. El resultado estético fue satisfactorio en 8 de los 15, regular en
cuatro y malo en tres
Los pacientes operados de 1989 en adelante fueron sometidos a la resección que ya se detalló, y
reparados con mallas irreabsorbibles, excepto uno, en que se utilizó una malla de ácido poliglicólico, que
no logró firmeza satisfactoria en el largo plazo. Los defectos corregidos con malla de polipropileno
(Márlex MR) lograron firmeza inmediata en 20 de 22 casos, y los corregidos con Prolene MR en dos de
tres. No se presentó tórax volante ni bamboleo en la serie ni siquiera en los primeros días
postoperatorios. La levantada fue precoz, la totalidad de los pacientes lo hizo a las 24 -48 hrs. La estadía
intrahospitalaria fue más breve, con una mediana de 7 días y un rango de 5 a 22. La evaluación estética
de los pacientes fue satisfactoria en 22 de 26 (Fotos Nº 8, 9 y 10 ), regular en 2 que presentaban defectos
de gran extensión lateral, y mala en 2, uno de los cuales fue reparado con malla de poliglicólico y
presentó infección de la herida operatoria. Ninguno de los pacientes reemplazados con malla
irreabsorbible ha presentado recidiva ni ha debido reoperarse.
Se perforó la pleura durante la cirugía en 6 de 15 correcciones sin malla y en 5 de 26
reparaciones con malla, la diferencia no es significativa y se trataron con drenaje de la cavidad pleural
intraoperatorio. La lesión de este mesotelio depende de la resección de cartílagos y no del uso de una u
otra técnica.
Las complicaciones observadas fueron 2 infecciones de la herida que se manejaron con
curaciones y antibióticos, una fístula cutánea que requirió extirpación de un granuloma de sutura y un
hematoma que obligó a explorarse y revisar la hemostasia. No hubo mortalidad en la serie.
La comparación de los resultados nos mostró que las ventajas del reemplazo con malla eran la
levantada precoz, estabilidad inmediata de la pared torácica, un resultado estético adecuado (sólo 1
resultado desfavorable en los 25 pacientes reparados con malla irreabsorbible), y la ausencia de recidivas
en el grupo en el período de seguimiento.
DISCUSION Y COMENTARIO
La distribución por sexo del grupo estudiado (19.6% de mujeres; relación 1:4 mujeres:varones)
es la habitualmente reportada. Llama la atención la gran cantidad de pectus carinatum en el grupo
masculino (51,5%), lo que probablemente se explique porque nuestro servicio atiende adultos y mayores
de 14 años, edad de aparición de los defectos protruyentes de la pared torácica, y los excavatum serían el
remanente no tratado en centros pediátricos o casos recidivados.(Tabla Nº1)
El seguimiento del grupo reemplazado con mallas fue de 22 meses en promedio, con una
mediana de 24 y un rango de 6 a 60 meses. Los pacientes sometidos a tratamientos clásicos tenían un
seguimiento de 1 a 120 meses, con una mediana de 30 y un promedio de 33,5 meses.
Los pacientes sometidos a técnicas clásicas con osteotomías y resección de cartílagos,
evolucionaron con inestabilidad inicial, pero 9 de 10 lograron mejorarla en un plazo de tres semanas; el
grupo de tres sometidos a la misma técnica más fijación con tutores internos que se retiraron al año logró
adecuada estabilidad desde el principio y se mantuvo en el tiempo. Los pacientes a los que se les resecó
el esternón y cartílagos defectuosos y se repararon con mioplastía exclusiva o con malla reabsorbible
fracasaron en lograr adecuada estabilidad y firmeza de la pared torácica anterior, debiendo uno
reoperarse y los otros si bien lograron estabilidad, nunca lograron endurecer la pared. En cambio el
grupo de los pacientes resecados y reconstruidos con mallas irreabsorbibles lograron estabilidad
adecuada e inmediata todos, sin embargo en tres la firmeza de la pared no fue óptima, probablemente por
problemas de inadecuada tensión de la malla instalada. Es evidente que usando mallas irreabsorbibles se
evita la inestabilidad y bamboleo de la pared, siendo el resultado superior a las otras técnicas a
excepción del grupo con tutores internos, que tienen el inconveniente de requerir una segunda operación
para retirarlos.
El resultado estético fue catalogado como bueno en el 53% (8 de 15) de los pacientes operados
sin malla y en el 88,8% (22 de 25) de los reemplazados con malla irreabsorbible. El único caso
intervenido con malla reabsorbible fue clasificado como malo por falta de firmeza y cicatriz inadecuada
por infección postoperatoria. La diferencia de resultado entre los grupos comparados es significativa en
favor de los sometidos a resección esternocostal y reemplazo con malla irreabsorbible.
Las otras ventajas detectadas fueron la levantada precoz y el menor tiempo postoperatorio
Si bien el seguimiento es aún breve, pues el más antiguo recién cumple 5 años, no hemos tenido
recidivas y creemos imposible que reaparezca, pues el origen del problema es la alteración del
crecimiento del esternón y los cartílagos costales, que han sido reemplazados por una malla protésica.
Tenemos una preocupación: si hubiera necesidad de operar a estos pacientes por patología
cardiovascular, podría existir dificultades para abordar y operar. Nos hemos tranquilizado pensando que:
La vía de abordaje sería la esternotomía parcial (manubrio) y la sección de la malla, que podría
resuturarse posteriormente (como hemos hecho en otras localizaciones sin problemas). Pensamos que
podría haber, en algunos casos, adherencias firmes entre la malla y el saco pericárdico y eso dificultaría
la operación , aunque en otros territorios del tórax hemos reoperado sin grandes inconvenientes.
CONCLUSIONES
De los procedimientos quirúrgicos utilizados no nos parece procedimientos recomendables: la
resección esternal con mioplastía para reparar el defecto y/o la reparación con malla reabsorbible, pues
ambos presentan importante inestabilidad de la pared que no mejora con el tiempo, y el resultado
cosmético no fue satisfactorio.
Procedimientos aceptables son los que resecan subpericondralmente los cartílagos costales y
realizan osteotomías esternales, pero sus inconvenientes son: la inestabilidad inicial, el postoperatorio
prolongado y la recidiva en los años siguientes.
Con el agregado de clavos de Kirschner u otros tutores internos se logra evitar la inestabilidad
precoz y mejorar el postoperatorio. El resultado inicial es bueno y aparentemente tendría menor número
de recidivas a largo plazo; por lo que me parece un procedimiento adecuado y recomendable.
Sin embargo, la rápida recuperación funcional, los buenos resultados estéticos, la estabilidad de
la pared y la imposibilidad anatómica de recidiva me hacen preferir el método aparentemente más
agresivo que presentamos en este trabajo. Sólo me preocupa el seguimiento a largo plazo (tenemos sólo
5 años realizando el procedimiento) y la eventual problemática del abordaje quirúrgico de estos
pacientes si requieren una revascularización miocárdica.
RESUMEN
1.- Se presentan 41 pacientes sometidos a reparación quirúrgica de alteraciones congénitas de la
pared torácica.
2.- Quince casos fueron resueltos con alguna de las técnicas clásicas; 26 con resección de
esternón y cartílagos alterados, reemplazándose el defecto con malla irreabsorbible en 25 y reabsorbible
en 1.
3.- En los pacientes operados con técnicas clásicas se logró diversos grados de estabilidad de la
pared según la técnica utilizada y el resultado fue satisfactorio en 8 de 15 (55%).
4.- Los pacientes sometidos a reemplazo con malla tuvieron una estadía postoperatoria más
corta, levantada precoz, y firmeza y estabilidad de la pared inmediatas. El resultado fue satisfactorio en
22 de 25 (88,8%).
5.- Se considera superior el resultado obtenido con técnica de reemplazo con malla, tanto desde
el punto de vista cosmético como funcional.
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Corrección Deformidades Pared Torácica
CUADRO Nº 1
Deformidades Congénitas de la Pared Torácica
1.-Primarias
1.1.-Columna
1.1.1.-Xifosis
1.1.2.-Escoleosis
1.1.3.-Hemivértebras
1.2.-Esternón
1.2.1.-Fisura esternal parcial o total
1.3.-Condroesternales
1.3.1.Osteocartilaginosas a)Pectus excavatum
b)Pectus carinatum
c)Distrofia torácica asfixiante
d)Otras
1.3.2.Asociados a alteración
a)Sindrome de Poland
de partes blandas
b)Anomalía de Cantrell
2.-Secundarias 2.1.-Hipoplasia pulmonar
2.2.-Agenesia pulmonar
Corrección Deformidades Pared Torácica
CUADRO Nº 2
Bases Técnicas Quirúrgicas Correctivas en Pectus.
1.- De Tracción
2.- Resección Cartílagos Costales
3.- Con Injertos Óseos y Osteotomías
4.- Soporte de Hamaca
5.- Inversión Esternal
6.- Fijación Metálica Interna
7.- Implantes Cosméticos
Corrección Deformidades Pared Torácica
TABLA Nº2
Técnicas Quirúrgicas Utilizadas
Conservadoras:
-Resección cartílagos + Osteotomías Esternales
-Id + Clavos de Kirschner
-Resección defecto esternocondral + Mioplastía
Resección Esternocondral + Reconstrucción con Malla
Reabsorbible- Acido Poliglicólico
Irreabsorbible- Polipropileno -Márlex
10
3
2
1
22
-Prolene
3