Generalitat de Catalunya
Departament d’Economia i Finances
Direcció General d’Energia i Mines
Certificado de instalación individual de gas
Núm. expediente(*)
Núm. REIC(**)
(*) en caso de requerir proyecto/MTD
Núm. registro instalación(*)
GC(**) si es un establecimiento industrial
Núm. CUPS / Núm. pòliza
(a rellenar por suministrador)
GC-IRG3 - imprimid 3/5 copias para: la empresa Instaladora, usuario, empresa suministradora . En caso de requerir proyecto / MTD: adicionalmente OC y administración
Datos de la empresa Instaladora
Nombre
NIF / NIE
Vía
Dirección
Núm.
Código Postal
Población
Teléfono
Núm. Registro
Categoría
Inscrita en el órgano competent de (indicar)
Datos del Instalador
Nombre
NIF / NIE
Núm. Carnet
Categoría
Expedido por (indicar)
DECLARA: Haber
realizado
modificado
ampliado
documentación técnica, la instalación individual de gas siguiente:
revisado por corrección del último control periódico, conforme a la
Titular
Nombre
NIF / NIE
Ubicación
Via
Dirección
Núm.
Código Postal
Población
Teléfono
Esc./piso/pta.
Características
Tipo de gas
Uso o destinación
GN
GLP
Tipo suministro
Envasado
Aparatos
cantidad
BioGas
Granel
tipo(*)
GNL
GNC
Poténcia de diseño (kW)
Domèstic
Col·lectiu
Tipo contador
Comercial
Industrial
Caudal máximo (Nm3/h)
Núm. y tipo envases
Canalizado
Instalado
Previsto
poténcia
nominal (kW)
contraseña
(*) Código tipo aparatos
TU – Tipo único
CO – Cocina Horno
CM – Caldera Mixta
RM – Radiador mural
CT – Caldera
GA – Generador aire
VI – Vitrocerámica
EI – Calentador Infrarojos
ZZ – Cocina industrial
AC – Acumulador
EN – Placa de fuegos
AG – Aparato de gas
CL – Calentador
SE – Secadora
CERTIFICA, en el día de hoy:
1.
2.
3.
Que la instalación individual se ha ejecutado de acuerdo con la Reglamentación vigente que le es de aplicación1 y la norma UNE que
se aplica:
UNE 60620
UNE 60670; y que los dispositivos de maniobra funcionan correctamente.
Que se han realizado con resultado satisfactorio las pruebas de resisténcia mecánica y estanquidad que las mencionadas normas
preveen, a la presión de
(bario) y duración de
h.
Que en caso de incorporar conjunto de regulación y/o estación de regulación y medida, se han realizado con resultado satisfactorio
las pruebas de resisténcia mecánica y estanquidad que las mencionadas normas preveen, a la presión de entrada de
(bario)
y presión de salida de
(bario) y duración de
h.
Y acompaña la siguiente documentación (indicad la que procede):
Croquis o plano de la instalación receptora individual
Certificado de dirección y finalización de obra de instalación de gas si ésta requiere proyecto o MTD
Otra documentación:
(indicad lo que correspoda)
El plazo de validez de este certificado es de 5 años
La empresa instaladora de gas firmante de este documento garantiza, por un período de 4 años contados a partir de la fecha abajo
indicada, contra cualquier deficiencia de la instalación atribuible a una mala ejecución y contra toda consecuéncia que se derive. El titular
está obligado a no modificar la instalación receptora de gas ni sus condiciones operativas sin la comunicación y documentación exigible
reglamentariamente.
Firma del instalador y / o Sello de la empresa instaladora
La empresa suministradora está obligada a
librar un acuse de recibo de este documento
Lugar y fecha:
, a 13 / novembre / 2015
1. Reglamento técnico de distribución y utilización de combustibles gaseosos y sus ITC ICG01 a ICG11 (RD 919/2006).
V2.2
Descargar

Generalitat de Catalunya Departament d`Economia i Finances