OCR Document - Iredell
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Iredell Statesville Schools Sistema Escolar de Iredell-Statesville HISTORIAL DEL DESARROLLO Y SOCIAL Nombre del Estudiante_______________________________ Escuela ___________________________ Grado: _____ Fecha de Nacimiento __________ Sexo M / F Fecha de Hoy: _____________________ (mes-día-año) Persona llenando esta forma: __________________________ Relación al niño: ____________________ INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA Indique todos los que viven en el hogar Nombre: __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Relación al estudiante: _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Indique si los padres están separados o divorciados: Fecha de separación: __________________________ ___Sí ___No ¿Quién tiene la custodia legal?____________ HISTORIAL DEL DESARROLLO ¿Tuvo la madre algún problema serio durante el embarazo o el parto? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí” describa: ____________________________________________________________ ¿Tomo la madre algunas drogas o alcohol durante el embarazo? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí” describa: ____________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo duro el embarazo? __________________ ¿Cuánto peso el niño/a al nacer? ___________ ¿Tuvo el niño/a algunos problemas después de nacer? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí” describa: ____________________________________________________________ Indique la edad aproximada en la cual el niño/a llego a las siguientes metas en su desarrollo: Sentarse solo _______ Gatear ________ Hablar con pocas palabras ______ Caminar solo_______ Usar palabras en combinación ________ Ir al baño solo ______ HISTORIAL DE LA SALUD Marque con un círculo cualquier problema que el estudiante ha tenido. Ponga una en los problemas que tiene ahora. Alergias Ansiedad Asma Problemas con Atención Autismo ó Desorden Asperger Hueso(s) Rotos Problemas con la Coordinación Fiebres Altas Depresión Diabetes Infección de los Oídos Dolores de Cabeza frecuentemente Dolor de Estomago frecuentemente Problemas Crecimiento Problemas del Corazón Problemas del Corazón Presión Arterial Alta Problemas del Habla Hiperactividad Problemas con el Hígado Tic Motoras Debilidad de los Músculos Sobre peso/Bajó peso Parálisis Ataques ó Desmayos Erupción Cutánea Problemas en Dormir Problemas con la Tiroides Síndrome de Tourette ¿Ha estado el estudiante hospitalizado? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí,” ¿cuándo y porqué? _____________________________________________________ Indique cualquier medicamento que el estudiante está ahora tomando: _______________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿Quién es el doctor o pediatra del estudiante? __________________________________________________ ¿Durante al pasado año, ha tenido el estudiante un examen físico? Sí / No (indique uno) ¿Hay algún historial en su familia de personas incapacitadas o con problemas con el aprendizaje? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí,” explique: _____________________________________ _______________________________________________________________________________________ INFORMACIÓN RELACIONADA LAS LESIONES DE LA CABEZA ¿El niño ha experimentado alguna vez una conmoción cerebral o lesión en la cabeza? Sí / No (indique uno) Si es así, entonces: por favor explique: ________________________________________________________ Como resultado de la lesión de la cabeza, perdió el conocimiento su hijo(a)? Sí / No (circule uno) ¿Por cuánto tiempo? ________________________ Como resultado de la lesión de la cabeza, experimentó alguna pérdida de memoria su hijo(a)? Sí / No (indique uno) ¿Por cuánto tiempo? ________________ INFORMACIÓN EDUCACIONAL ¿Participó el estudiante en algún programa pre-escolar o en guardería? Sí / No (indique uno) ¿El estudiante ha reprobado algún grado escolar? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí,” ¿cuál grado/s? ________________________________________________________ ¿Cómo le gusta la escuela al estudiante? ______________________________________________________ ¿Qué problemas sobre la educación son los que más le preocupan a usted? ___________________________ _______________________________________________________________________________________ ¿El estudiante ha sido suspendido de alguna escuela? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí,” explique: ____________________________________________________________ ¿El estudiante ha recibido cualquier consejería o servicios de evaluaciones? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí,” indique quien ofreció el servicio y las fechas: _______________________________ _______________________________________________________________________________________ HABILIDADES SOCIALES Y DEL COMPORTAMIENTO ¿Tiene el estudiante alguna dificultad llevándose bien con otros niños? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí, describa: ______________________________________________________________ ¿Participa el estudiante en alguna actividad en grupo como los niños escuchas, deportes u otros clubes? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí,” describa _____________________________________ Ponga un círculo si el estudiante ha tenido algún problema con su comportamiento. Ponga una por algún problema que tiene ahora. roba llora fácilmente parece tener ansiedad mentiras se ha fugado cambios de humor hace daño a otros evita la escuela parece ser introvertido se hace daño a si-mismo parece tener coraje uso de drogas o alcohol berrinches dificultad concentrando depresión ¿Ha tenido el estudiante alguno altercado con la ley o con la Corte Juvenil? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí,” describa: ____________________________________________________________ ¿Tiene el estudiante algún problema obedeciendo adultos en el hogar? Sí / No (indique uno) Si la respuesta es “sí,” describa: ____________________________________________________________ ¿Qué son las habilidades del estudiante? _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Cuando el estudiante tiene tiempo libre, ¿qué actividades le gusta? ________________________________ ______________________________________________________________________________________ ENCUESTA ESTRÉS EN LA FAMILIA Ponga una al lado de cualquier experiencia que tuvo su familia o el estudiante en el pasado. Muerte de familiar Muerte de algún/a amista cercana Separación o divorcio Padre ó Madre se volvió a casar Problemas de salud del estudiante Problemas de salud de un familiar Abuso sexual o físico Problemas escolares Estudiante se mudo a nueva escuela Estudiante se mudo a nuevo hogar Problemas con la ley Estudiante ha sido separado del hogar Otros problemas significantes que ocasionaron estrés: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Por favor, indique inquietudes o preocupaciones que puede tener usted sobre el progreso educacional del estudiante en este momento: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ EC: Social Developmental History Spanish Rev 01-03-12