Iredell Statesville Schools
Sistema Escolar de Iredell-Statesville
HISTORIAL DEL DESARROLLO Y SOCIAL
Nombre del Estudiante_______________________________
Escuela ___________________________
Grado: _____ Fecha de Nacimiento __________ Sexo M / F
Fecha de Hoy: _____________________
(mes-día-año)
Persona llenando esta forma: __________________________
Relación al niño: ____________________
INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA
Indique todos los que viven en el hogar
Nombre:
__________________________________________
__________________________________________
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__________________________________________
Relación al estudiante:
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Indique si los padres están separados o divorciados:
Fecha de separación: __________________________
___Sí
___No
¿Quién tiene la custodia legal?____________
HISTORIAL DEL DESARROLLO
¿Tuvo la madre algún problema serio durante el embarazo o el parto? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí” describa: ____________________________________________________________
¿Tomo la madre algunas drogas o alcohol durante el embarazo? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí” describa: ____________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duro el embarazo? __________________ ¿Cuánto peso el niño/a al nacer? ___________
¿Tuvo el niño/a algunos problemas después de nacer? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí” describa: ____________________________________________________________
Indique la edad aproximada en la cual el niño/a llego a las siguientes metas en su desarrollo:
Sentarse solo _______
Gatear ________
Hablar con pocas palabras ______
Caminar solo_______
Usar palabras en combinación ________ Ir al baño solo ______
HISTORIAL DE LA SALUD
Marque con un círculo cualquier problema que el estudiante ha tenido. Ponga una  en los problemas
que tiene ahora.
Alergias
Ansiedad
Asma
Problemas con Atención
Autismo ó Desorden Asperger
Hueso(s) Rotos
Problemas con la Coordinación
Fiebres Altas
Depresión
Diabetes
Infección de los Oídos
Dolores de Cabeza frecuentemente
Dolor de Estomago frecuentemente
Problemas Crecimiento
Problemas del Corazón
Problemas del Corazón
Presión Arterial Alta
Problemas del Habla
Hiperactividad
Problemas con el Hígado
Tic Motoras
Debilidad de los Músculos
Sobre peso/Bajó peso
Parálisis
Ataques ó Desmayos
Erupción Cutánea
Problemas en Dormir
Problemas con la Tiroides
Síndrome de Tourette
¿Ha estado el estudiante hospitalizado? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí,” ¿cuándo y porqué? _____________________________________________________
Indique cualquier medicamento que el estudiante está ahora tomando: _______________________________
_______________________________________________________________________________________
¿Quién es el doctor o pediatra del estudiante? __________________________________________________
¿Durante al pasado año, ha tenido el estudiante un examen físico?
Sí / No (indique uno)
¿Hay algún historial en su familia de personas incapacitadas o con problemas con el aprendizaje?
Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí,” explique: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________
INFORMACIÓN RELACIONADA LAS LESIONES DE LA CABEZA
¿El niño ha experimentado alguna vez una conmoción cerebral o lesión en la cabeza? Sí / No (indique uno)
Si es así, entonces: por favor explique: ________________________________________________________
Como resultado de la lesión de la cabeza, perdió el conocimiento su hijo(a)? Sí / No (circule uno) ¿Por
cuánto tiempo? ________________________
Como resultado de la lesión de la cabeza, experimentó alguna pérdida de memoria su hijo(a)? Sí / No
(indique uno) ¿Por cuánto tiempo? ________________
INFORMACIÓN EDUCACIONAL
¿Participó el estudiante en algún programa pre-escolar o en guardería? Sí / No (indique uno)
¿El estudiante ha reprobado algún grado escolar? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí,” ¿cuál grado/s? ________________________________________________________
¿Cómo le gusta la escuela al estudiante? ______________________________________________________
¿Qué problemas sobre la educación son los que más le preocupan a usted? ___________________________
_______________________________________________________________________________________
¿El estudiante ha sido suspendido de alguna escuela? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí,” explique: ____________________________________________________________
¿El estudiante ha recibido cualquier consejería o servicios de evaluaciones? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí,” indique quien ofreció el servicio y las fechas: _______________________________
_______________________________________________________________________________________
HABILIDADES SOCIALES Y DEL COMPORTAMIENTO
¿Tiene el estudiante alguna dificultad llevándose bien con otros niños? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí, describa: ______________________________________________________________
¿Participa el estudiante en alguna actividad en grupo como los niños escuchas, deportes u otros clubes?
Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí,” describa _____________________________________
Ponga un círculo si el estudiante ha tenido algún problema con su comportamiento. Ponga una  por
algún problema que tiene ahora.
roba
llora fácilmente
parece tener ansiedad
mentiras
se ha fugado
cambios de humor
hace daño a otros
evita la escuela
parece ser introvertido
se hace daño a si-mismo
parece tener coraje
uso de drogas o alcohol
berrinches
dificultad concentrando
depresión
¿Ha tenido el estudiante alguno altercado con la ley o con la Corte Juvenil? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí,” describa: ____________________________________________________________
¿Tiene el estudiante algún problema obedeciendo adultos en el hogar? Sí / No (indique uno)
Si la respuesta es “sí,” describa: ____________________________________________________________
¿Qué son las habilidades del estudiante? _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cuando el estudiante tiene tiempo libre, ¿qué actividades le gusta? ________________________________
______________________________________________________________________________________
ENCUESTA ESTRÉS EN LA FAMILIA
Ponga una  al lado de cualquier experiencia que tuvo su familia o el estudiante en el pasado.
Muerte de familiar
Muerte de algún/a amista cercana
Separación o divorcio
Padre ó Madre se volvió a casar
Problemas de salud del estudiante Problemas de salud de un familiar
Abuso sexual o físico
Problemas escolares
Estudiante se mudo a nueva escuela Estudiante se mudo a nuevo hogar
Problemas con la ley Estudiante ha sido separado
del hogar
Otros problemas significantes que ocasionaron estrés:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Por favor, indique inquietudes o preocupaciones que puede tener usted sobre el progreso educacional del
estudiante en este momento:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
EC: Social Developmental History Spanish Rev 01-03-12
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