Una aproximación a los problemas nutricionales de la población en

Una aproximación a los problemas nutricionales de la población en
situación de pobreza en Argentina
Asistencia alimentaria Vs. intervención nutricional
Es indudable que nuestro país se enfrenta ante la necesidad de una profunda transformación
de su estructura administrativa y en áreas de esta necesaria transformación se escuchan
voces que pretenden transformar a muchos de los programas asistenciales en entregas
directas de dinero en forma de subsidios familiares. Clientelismo, corrupción, falta de
efectividad, argumentos invocados para la destrucción de los programas en realidad
esconden una intencionalidad política y una posición frente a lo que debe ser el rol del
Estado en su responsabilidad social.
La ausencia de una comunicación apropiada de los objetivos y ejecución de los programas
y la falta de interés en la evaluación de su impacto así como la escasa participación del
sector profesional han contribuido a que la sociedad carezca de la perspectiva de su
importancia social y acepte propuestas improvisadas con la esperanza de que
milagrosamente puedan mejorar la situación social.
Se analizarán algunos aspectos de los programas desde una perspectiva nutricional y la
consistencia de los argumentos sostenidos para su destrucción así como una propuesta de
acciones en su fortalecimiento.
¿Los programas asistenciales son “clientelares”?
Desde el inicio de la democracia, la Argentina sostiene programas de asistencia
alimentaria que con distintas modalidades se caracterizan por la entrega de alimentos a
sectores vulnerables de la población. Durante los últimos 20 años han variado las
denominaciones, características, financiamiento, grupos a los cuales están dirigidos y los
criterios de focalización de los mismos. Sin embargo, y a pesar de que nuestro país no
cuenta con una evaluación de impacto de los diferentes programas sociales, puede
afirmarse que estas estrategias han estado en términos generales bien focalizadas y han sido
efectivas en disminuir el impacto de la pobreza sobre la situación nutricional y la
mortalidad infantil.
En 1996, 3.2 millones de personas recibían alguna forma de asistencia alimentaria de los
programas. Es decir que el 9.6% de la población contaba con un subsidio a la economía
familiar en forma de alimentos. Según el mismo informe elaborado por el Ministerio de
Economía el 90% de los beneficiarios eran pobres (se encontraban en los primeros dos
quintiles de ingreso) por lo que la focalización de los programas era adecuada.
La mortalidad postneonatal del menor de 5 años es un indicador epidemiológico muy
sensible del deterioro de las condiciones sociales porque las enfermedades secundarias al
síndrome de la desnutrición social son muy evidentes. Sin embargo, la mortalidad continúa
en descenso a pesar de la severa crisis social y del aumento de las tasas de desempleo lo
que sería muy difícil de explicar si los programas de asistencia alimentaria no llegaran
efectivamente a los beneficiarios. En forma similar, datos de la situación nutricional en
menores de 2 años y preescolares realizada en 1999 por la Dirección de Maternidad e
Infancia a escala nacional demuestra que las cifras de emaciación (delgadez extrema) son
muy bajas aun a pesar de tratarse de una muestra representada por los sectores más
carenciados que concurren a los centros de salud
Es de lamentar que se haya descuidado la evaluación técnica del impacto social y
nutricional de los programas. La evaluación contable (análisis del gasto y asignación de los
recursos) no es un argumento sustentable para justificar la continuidad de programas que
representan un porcentaje significativo del presupuesto nacional. La ausencia de datos
contrasta con la experiencia de otros países. Se ha sugerido que la evaluación de impacto no
representa más del 1% del costo global y se encuentra contemplado en muchos de los
convenios bilaterales con agencias de financiamiento.
En la primera evaluación del Programa de Comedores escolares realizada por CIDES y la
OEA en 1985 ya se demuestra que los niños con mayor riesgo social eran los que recibían
desayuno o almuerzo en las escuelas. Algo similar se ha evidenciado mediante indicadores
indirectos en la mayor parte de los programas de asistencia alimentaria como por ejemplo
en el PROMIN en el año 2000. Pero estas evaluaciones, aunque significativas, son escasas
para demostrar la eficacia de la inversión social de la última década. A pesar de ello, la
evidencia disponible parece señalar que los verdaderos “clientes” de los programas son las
personas que efectivamente más requieren de la asistencia alimentaria
¿Entrega de alimentos o intervenciones nutricionales efectivas?.
Existe cierto grado de confusión entre la asistencia alimentaria y una intervención
nutricional. La asistencia alimentaria –entendida como la entrega de alimentos a un
individuo o una familia- es finalmente un subsidio indirecto a la economía familiar en
forma de alimentos. Si se encuentra bien focalizada promueve la utilización de los magros
recursos económicos hacia otras prioridades de la familia. La asistencia alimentaria podrá
evitar un mayor deterioro nutricional de la población pero difícilmente permitirá obtener
una mejor situación nutricional. Por el contrario, una intervención nutricional es una
acción, que puede no estar limitada a la entrega de alimentos, que tiene como objetivo
central brindar solución a uno o mas problemas nutricionales de la población. Por
ejemplo, la entrega de una papilla adecuadamente fortificada a los menores de dos años
de edad puede ser una estrategia muy económica de prevenir el retraso crónico de
crecimiento (que afecta a una tercera parte de la población infantil en situación de pobreza)
y la anemia que afecta a dos terceras partes de la misma población.
Tanto en la asistencia alimentaria como en la intervención nutricional se entregan
alimentos. Pero en la asistencia alimentaria el objetivo del programa es la contención de
una situación social emergente mediante la entrega de alimentos (en cajas, perecederos, no
perecederos, comidas preparadas, etc.) mientras que en la intervención nutricional se
incorporan acciones de salud que tienen como objetivo revertir problemas nutricionales
prevalentes. Mientras que en la asistencia alimentaria la evaluación de impacto se mide en
términos de “alimentos entregados” en las intervenciones nutricionales se habla de
“disminución de la prevalencia de una condición”. Precisamente la medición del
impacto de una intervención nutricional es una forma de afianzar su implementación y
continuidad que además brinda sostén político al demostrar eficacia.
Poblaciones vulnerables y vulnerabilidad de los problemas nutricionales
La pobreza es un aglutinante de condiciones desfavorables que repercuten sobre la salud y
el desarrollo humano. La vida es un ciclo en el cual el cuidado de cada etapa repercute
sobre la siguiente y por esta razón la OMS ha adoptado este esquema para explicar el
impacto de las acciones de salud. En los ambientes de pobreza se aglutinan con efecto
acumulativo factores que deterioran progresivamente la salud y la capacidad de expresión
del potencial de todo individuo. En las poblaciones con necesidades básicas insatisfechas
de nuestro país el retraso crónico de crecimiento es 5-10 veces más frecuente en la pobreza:
a)existen 15 puntos de déficit en el desarrollo mental entre niños pobres y ricos; b)el riesgo
de repitencia es 5 a 20 veces mayor en los niños con retraso crónico del crecimiento; c) el
riesgo de anemia es el doble en los niños pobres así como la deficiencia de vitamina A que
es de dos a 5 veces mayor en la pobreza.
El cuidado nutricional de la mujer en edad reproductiva determina una mejor situación
nutricional durante el embarazo que disminuye la prevalencia de bajo peso de nacimiento.
Un buen peso de nacimiento mejora la probabilidad de una lactancia exitosa y juntamente
con una alimentación complementaria contribuyen a evitar el retraso crónico de
crecimiento. Niños con buen crecimiento llegan a la escuela en condiciones de mejor
educabilidad y los programas de comedores escolares contribuyen a disminuir la deserción,
reteniendo la matrícula y promoviendo un mejor aprovechamiento de la inversión
educativa.
Se sabe que el ayuno diminuye la capacidad de aprendizaje de los niños en razón de que el
cerebro infantil tiene una demanda de glucosa que es proporcionalmente 6 veces más
elevada que la de un adulto. Por esta razón, los programas de desayuno escolar deberían ser
vistos más que como una forma de asistencia alimentaria como una intervención nutricional
que sinergiza la inversión educativa.
La deficiencia de hierro afecta a más de 8 millones de personas en nuestro país.
Especialmente niños pequeños, mujeres embarazadas, en edad fértil y escolares. Se sabe
que la deficiencia de hierro representa una pérdida –probablemente no reversible de 7
a 12 puntos del coeficiente de desarrollo- el cual persiste aun a pesar de su
tratamiento. Estimaciones del banco mundial sobre la base de experiencias llevadas a cabo
en el mundo en desarrollo atribuyen un 3% del PBI a las pérdidas indirectas
atribuibles a la anemia.
La deficiencia moderada de vitamina A –que afectaría entre 10 y 20% de la población
preescolar general y que alcanza en un estudio en el NOA a la tercera parte de la población
en riesgo- contribuye a aumentar la prevalencia de enfermedades infecciosas. Su
tratamiento mediante la fortificación de alimentos o la suplementación de los grupos
vulnerables en ocasión de la asistencia a comedores comunitarios podría representar una
disminución de más del 20% en diarrea y enfermedad respiratoria.
Las parasitosis afectan a 30-70% de la población escolar. Las causas básicas que la
determinan se relacionan con el saneamiento ambiental pero el tratamiento irregular de los
afectados contribuye a sostener un círculo continuo de re-infestación. La utilización de los
programas de comedores escolares para la implementación ordenada de políticas de
desaparasitación como las recomendadas por LA OMS podría reducir
significativamente la parasitosis.
Deben distinguirse las poblaciones vulnerables de la vulnerabilidad de los problemas.
Poblaciones vulnerables son las que se encuentran en particular riesgo biológico por alguna
condición. Por ejemplo, los lactantes a partir del 4-6 mes de vida cuando comienzan a a
disminuir la lactancia materna desaceleran su crecimiento, aumentan las infecciones
(diarrea, enfermedad respiratoria) y la mortalidad. Este es un grupo biológico muy
vulnerable porque se conjugan la elevada velocidad de crecimiento con la necesidad de una
alimentación especial rica en nutrientes esenciales para crecer y para mantener su sistema
inmunitario saludable (defensas). En este grupo el retraso crónico de crecimiento afectaría a
una tercera parte de la población, la anemia por deficiencia de hierro uno de cada dos niños
y la deficiencia de vitamina A a uno de cada 5 a 10 niños. Pero ademas de ser una
población muy vulnerable, los problemas que la afectan también lo son. La vulnerabilidad
de estos problemas nutricionales se expresa por la facilidad de su corrección. Si para
reducir la anemia se requiriera instalar una red de agua el costo sería muy elevado pero en
realidad dos o tres medidas de muy baja inversión como la fortificación de alimentos o la
ligadura tardía del cordón umbilical han demostrado en todo el mundo su efectividad.
Si se analiza la relación beneficio/costo de estas intervenciones se puede tener una
magnitud del rédito de la inversión social en nutrición efectiva.Por cada peso invertido en
las siguientes acciones Levín en un análisis de la experiencia mundial de intervenciones
nutricionales para solucionar la deficiencia de hierro, estima que se ganan
•
•
•
•
•
Ligadura de codón...................28$
Suplementación.......................28$
Suplementación preventiva......142$
Fortificación............................167$
Desparasitación.......................60$
Cabe preguntarse en qué medida los programas asistenciales llegan a las poblaciones
vulnerables como para que una reformulación técnica tenga impacto epidemiológico.
El 19.9% de todos los niños menores de 2 años recibe alimentos de alguno de los
programas de asistencia alimentaria (EGH, 1996) pero más de la tercera parte de los niños
de los hogares más pobres basan su alimentación en alimentos originados de los programas.
Si se asume que la prevalencia de anemia es de 60% en este grupo biológico (Estimaciones
de la Encuesta de Córdoba, Tierra del Fuego y Buenos Aires) el descenso en la anemia
afectaría a 18% de la población infantil de menores de 2 años.
Para que los problemas sean vulnerables las intervenciones deben ser específicas y
focalizadas y diseñadas sobre una base técnica.
Preescolares, mujeres embarazadas, mujeres en edad fértil, tercera edad son grupos que
además de ser más vulnerables concentra problemas con alta vulnerabilidad a las
intervenciones nutricionales.
¿Es razonable transformar los programas en subsidios económicos a las familias?
Se ha sugerido que la transformación de los programas de asistencia alimentaria en
modalidades que transfieran directamente dinero a los grupos vulnerables (ya sea en forma
de subsidios o de bonos ) podría obtener un similar impacto y simplificar la logística y
control de gestión de la entrega de alimentos. Sin embargo, esta presunción se sustenta en
que las familias sean capaces de destinar este ingreso total o mayoritariamente a la compra
de alimentos, que estos sean los más adecuados y que sean consumidos por las personas
con mayor vulnerabilidad: embarazadas, niños pequeños, preescolares, escolares y mujeres
en edad fértil (elasticidad del gasto familiar en alimentos).
Esta modalidad anularía totalmente la posibilidad del Estado en intervenir y modificar en
la dinámica de la desnutrición y antes de su implementación merecería al menos una
evaluación en condiciones de terreno que garantice su impacto.
Por otro lado, las personas en riesgo social tienen actualmente dependencia de los
programas de asistencia alimentaria ya instalados que representan una transferencia neta de
dinero en forma de alimentos a las economías familiares. Pero una transferencia en la cual
el Estado preserva su capacidad de acción pudiendo orientar los objetivos y metas de los
mismos adecuándolos a las necesidades de la población.
Por el contrario, lejos de limitar el accionar del Estado transformando los programas de
asistencia en la entrega de dinero es necesario transformar progresivamente a los diferentes
programas para que además de entregar alimentos puedan ser el eje de intervenciones
nutricionales destinadas a revertir algunos de los problemas prevalentes que agregan un
elevado costo social al que ya presentan las familias en situación de pobreza.
En este sentido, la experiencia de los centros de desarrollo infantil sostenidos por el
PROMIN en las zonas NBI ha sido muy exitosa al combinar acciones de alimentación con
la promoción del desarrollo infantil, el control de salud y educación de las madres. En
forma similar la evolución de algunos de los programas de comedores escolares mediante la
definición de metas alimentarias y de salud demuestra un paso alentador en esta dirección.
Los programas destinados a las emergencias sociales son un ejemplo de modalidad de
asistencia alimentaria en la cual pueden articularse pocas intervenciones nutricionales. Su
objetivo es paliar una situación de crisis minimizando la desnutrición secundaria. Son útiles
en situaciones de catástrofe –como por ejemplo una inundación- pero carecen de mayor
impacto nutricional. Mientras que los programas que se dirigen a un sector de la población
en particular posibilitan la articulación de otras estrategias de salud que exceden el marco
de la alimentación. Por ejemplo, los programas de comedores escolares pueden ser el eje a
través del cual se articulan los programas de salud escolar o los centros de asistencia
comunitaria modalidades que modifican condiciones prevalentes en la población maternoinfantil más vulnerable.
En síntesis, el Estado cuenta con programas de asistencia alimentaria que deben continuar
su evolución mejorando la definición de sus metas, incorporando acciones de salud no
alimentarias, definiendo objetivos nutricionales que han demostrado impacto en la mayor
parte del mundo en desarrollo. En esta evolución, la medición del impacto es importante
para sostener su implementación y demostrar a la sociedad que el gasto en asistencia social
es efectivo y bien administrado.
La oportunidad de la reforma del Estado.
La sociedad percibe que los programas sociales no se han modernizado en forma acorde
a otras áreas del Estado y en consecuencia gozan de un cierto desprestigio que limita su
accionar. Ante la disminución del financiamiento y necesidad de reestructuración del
MAS existe una oportunidad de dotar a los programas de
–
Objetivos concretos que sean percibidos como necesarios por la población,
los medios de comunicación y la comunidad profesional
– Focalización hacia los grupos más vulnerables
– Características técnicas que sean percibidas como intervenciones
nutricionales (en contraposición a la asistencia alimentaria o entrega de
alimentos)
– Soporte profesional en la comunidad científica tanto de nuestro país como
del exterior
Los programas requieren de una comunicación especial que permita que sean percibidos de
forma distinta. Información adecuada, por referentes clave, técnicamente idóneos, con datos
y cifras de la realidad, con sustento en la comunidad profesional local e internacional es
clave para revertir el carácter clientelar y la percepción de ineficiencia y/o corrupción.
Un ejemplo: Si como parte del programa UNIDOS (que resume los fondos del ASOMA,
PROHUERTA y PRANI) se entregará un alimento especial para la tercera edad formulado
sobre las bases de sus necesidades nutricionales específicas dentro de una caja de
alimentos diseñada con un criterio nutricional. Si los fundamentos de esta estrategia fuesen
comunicados a los medios (Citando datos de la encuesta de la tercera edad que demuestra
que 70% de los individuos mayores de 65 años tienen dificultades en la masticación (por la
presencia de prótesis y mal estado bucal propio de la edad) y que como consecuencia de
seleccionar dietas blandas (sopas, te con leche mojado con pan, mate, etc) 80% de las
personas mayores de 65 años tienen carencias nutricionales. Si este alimento con el mismo
costo permitiese satisfacer las necesidades nutricionales y complementa la caja familiar en
los hogares donde hay ancianos. Si estos argumentos son comunicados por referentes
técnicos el eje de la discusión mediática se desplazaría de a quién se entrega a qué se
entrega.
Con un razonamiento similar puede pensarse en incluir en las cajas una papilla con los
criterios de fortificación sugeridos por la OMS para alimentos complementarios e intentar
resolver tanto la anemia como el retraso crónico de crecimiento que se concentran en este
grupo para el cual la calidad de los alimentos de la dieta familiar suele ser frecuentemente
inadecuada.
El papel del Ministerio en la descentralización.
Es importante que el Ministerio de Acción Social pueda enfatizar su papel de referente
técnico en el acompañamiento de la ejecución de los programas de asistencia a nivel
provincial dotando a las jurisdicciones de elementos técnicos tanto en el plano nacional
como internacional para que ellas puedan promover su mejor implementación.
Es el papel que cumplen los organismos multilaterales de asistencia técnica en los cuales se
aprovecha el “expertise” de cada país en distintos temas promoviendo el intercambio de
personas y de conocimientos.
Por ejemplo, si existe un programa de comedores escolares que ha demostrado (con
evaluación adecuada) impacto en la ejecución, este debería ser un centro de demostración
para otras provincias. Por ejemplo, en la ciudad de Lobería acaba de concluir una
experiencia de tres años de duración, evaluad y con monitoreo externo, en la que gracias a
una intervención comunitaria basada en la estimulación los niños incrementaron su
coeficiente de desarrollo mental en 6 puntos. El Ministerio podría aprovechar estas
experiencias para capacitar a los recursos que se encuentra trabajando en líneas similares.
Para ello, debe proveer de ciertas bases para que exista un intercambio entre jurisdicciones.
El Ministerio tiene la capacidad de convocatoria de expertos tanto a nivel nacional como
internacional, su posición central le posibilita la concentración, procesamiento y
distribución de la información de cada provincia. La medición de impacto requiere de la
movilización de recursos técnicos en manos del Ministerio quién además cuenta con la
capacidad de convocatoria a los medios de comunicación social.
Un Ministerio con capacidad de respuesta técnica, con posibilidad de convocatoria
internacional (utilizando los recursos disponibles de intercambio técnico), con una imagen
moderna frente a los medios de comunicación que jerarquice las acciones mediáticas puede
revertir la imagen desprestigiada de hoy día.
Reformulación de los programas
a) Programa Integrado de emergencias sociales
Una emergencia es una situación que aparece bruscamente pero no necesariamente en
forma imprevista. El hecho de que pueda anticiparse su naturaleza permite articular
acciones que han estado diseñadas con anterioridad. A pesar de estar contemplados en el
presupuesto los programas de emergencia se ponen en movimiento con una demora que
suele no guardar relación ni con las necesidades de la gente ni con la presión de los medios
de comunicación que están presentes en la primer fase de la emergencia pero ausentes
cuando esta se cronifica.
Un plan de emergencia debe contemplar dos etapas. Una primera caracterizada por la
instalación de la emergencia en la que el Ministerio aportará una estructura operativa de
rápida instalación y capacidad asistencia y una segunda en la cual se dará respuesta a los
problemas estructurales de propios de cada condición.
Puede pensarse en que en el pliego de licitación se contrate la provisión de n raciones de
alimento de una formulación especial para emergencia con la instalación de un centro
logístico con capacidad sanitaria mínima en las primeras 72 hs de la emergencia.
Características de la modalidad de Emergencia
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Alto nivel de cobertura de recomendaciones nutricionales para adultos (70% RDA)
Con cobertura discriminada para menores de 2 años
Sencilla logística de distribución
Vida media superior a los 6 meses
Bajo riesgo de seguridad alimentaria
Con cobertura simultánea de servicios sanitarios básicos
La licitación se realizaría en forma anticipada, una vez por año, con la posibilidad de
destinar el alimento no utilizado en emergencia a otras modalidades de distribución.
Esta nueva modalidad tiene varias ventajas. Unas derivadas del diseño de alimentos
especiales para satisfacer las necesidades de las situaciones de crisis. Otras las de contar
con personal entrenado para la distribución de los alimentos en las primer semana de la
emergencia en donde el caos suele ir de la mano del voluntarismo.
La instalación de un centro sanitario, con agua potable y control de excretas contribuye a
disminuir el impacto de salud que acompaña a las emergencias
Pero una de las ventajas que de alto impacto indirecto reside en que el Centro Logístico de
Campaña en la zona de desastre es el lugar desde el cual se organizan las intervenciones y
donde se concentran los medios que contribuirán a brindar la imagen de un Ministerio ágil
y técnicamente capacitado.
Obrando con anticipación, es posible pensar que una comisión técnica pueda preparar
distintos escenarios en los cuales la licitación de infraestructura sea más efectiva para la
construcción de hogares u otras necesidades.
b)Focalización con alimentos para grupos vulnerables del UNIDOS
Diseño nutricional de la caja de alimentos y mejor focalización hacia los grupos
vulnerables mediante la incorporación de alimentos especiales fortificados para
preescolares y tercera edad.
Cambio de la imagen del programa incorporando acciones de educación alimentaria y
social
c) Reformulación técnica del Programa de Comedores Escolares.
Consiste en la progresiva transformación de los programas de comedores escolares desde la
actual entrega de alimentos en sus diferentes modalidades en programas de salud escolar
que concentren acciones destinadas a potenciar la inversión educativa.
Es un proceso en el cual el Ministerio enfatiza si carácter de Asesor técnico de las
provincias convocando a una Comisión ad honores para la elaboración de un documento
normativo con muy alto perfil de comunicación.
Los programas de comedores escolares además de constituir una estrategia muy efectiva y
focalizada de asistencia alimentaría a un grupo vulnerable deben ser considerados como
una herramienta para sinergizar la inversión educativa. Se sabe, (CIDES/OEA en Argentina
y experiencias de Banco Mundial y el PMA en el resto del mundo) que los programas de
alimentación escolar (PAE) son efectivos en la retención de matrícula y en evitar el
desgranamiento y ausentismo escolar. De la misma manera que los desayunos significan un
aumento de la capacidad cognitiva de los escolares que se traduce en una aumento del
desempeño escolar.
Se ha demostrado además que pueden ser un vehículo para la solución de otros problemas
muy prevalentes en esta edad como la salud oral (que afecta a más del 50% de los niños al
ingreso a la escuela) o de las parasitosis que afectan al 50%-70% de los escolares.
De esta manera, Programas centralizados que incluyan otras acciones de salud y alimentos
fortificados podrían resultar en una efectiva intervención nutricional con el mismo costo (o
aun menor) que los programas actuales.
Se propone la conformación de una Comisión Consultora (ad honorem) de notables tanto
de nuestro país como del extranjero a fin de elaborar en el lapso de 4 meses un documento
con un muy alto perfil de prensa que analice las distintas posibilidades de los programas de
comedores escolares.