ÍNDICE INTRODUCCIÓN ....................................................................................................
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ÍNDICE INTRODUCCIÓN .................................................................................................... DEFINICIÓN / DSM IV/ Breviario ........................................................................ p. 4 p. 7 1. TEORÍAS EXPLICATIVAS DEL ALCOHOLISMO ...................... p. 10 1.1. Teorías psicológicas ............................................................................................ Teorías del aprendizaje ....................................................................................... Teorías del refuerzo ....................................................................................... Teorías del aprendizaje cognitivo social ....................................................... Teoría de la reducción de la tensión .............................................................. 1.2. Teorías socioculturales ...................................................................................... 1.3. Teorías de la personalidad ................................................................................ Teorias psicopatológicas .................................................................................... Teorías fisiopatológicas ..................................................................................... A. Teoría alérgica .......................................................................................... B. Teoría genetrotrófica ................................................................................. C. J.J. Smith ................................................................................................... D. Herencia y alcoholismo ............................................................................ 1.4. Teorías transaccionales ...................................................................................... 1.5. Factores biológicos ............................................................................................. Modelo médico .................................................................................................... 1.6. Modelo de prevención de respuesta .................................................................. p. 10 p. 10 p. 11 p. 12 p. 16 p. 21 p. 23 p. 29 p. 30 p. 30 p. 30 p. 31 p. 31 p. 31 p. 32 p. 34 p. 34 2. EVALUACIÓN DEL ALCOHOLISMO ............................................... p. 36 2.1. Evaluación inicial .............................................................................................. Evaluación referida al consumo en sí mismo ................................................... Los autoinformes ........................................................................................................ Cuestionario breve de alcoholismo CBA ....................................................... Cuestionario de alcoholismo CAGE .............................................................. Test de alcoholismo de Munich. MALT ........................................................ Test de discriminación alcohólica de Michigan MAST ................................ * Entrevista estructurada ............................................................................................ Perfil global del bebedor CDP ............................................................................. * Inventario sobre uso de alcohol AUI ........................................................................ Autorregistros ............................................................................................................ Sobell y Sobell .............................................................................................. Calvo y Solano .............................................................................................. Roberstan y Healther ...................................................................................... Medidas fisiológicas ................................................................................................... Alcoholemia ................................................................................................... Gamma glutamil−transpeptidas GGT ............................................................. Volumen corpuscular medio UCM ................................................................ p. 37 p. 37 p. 37 p. 37 p. 37 p. 38 p. 39 p. 39 p. 39 p. 40 p. 41 p. 41 p. 42 p. 42 p. 42 p. 42 p. 43 p. 43 1 Otras áreas a evaluar .......................................................................................... Protocolo de Echeburua ................................................................................. Protocolo de Raquel García Gómez ............................................................... 2.2. Evaluación durante y después del tratamiento ............................................... p. 44 p. 44 p. 44 p. 47 3. TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO ............................................ p. 48 3.1. Farmacoterapia ................................................................................................... Farmacoterapia de desintoxicación ...................................................................... Tratamiento de urgencia ...................................................................................... Fármacos interdictores ......................................................................................... Algunos resultados derivados de investigación .................................................... 3.2. Intervenciones conductuales y cognitivo −conductuales .................................. Técnicas aversivas ................................................................................................ Entrenamiento en conductas alternativas al consumo de alcohol ......................... Reorganización de contingencias ambientales ..................................................... Prevención de recaídas ......................................................................................... 3.3. La Psicoterapia Racional− Emotiva (PER) (TRE) ........................................... Resumen del proceso de la TRE en alcohólicos ................................................... 3.4. Grupos de Autoayuda y Alcohólicos Anónimos ............................................... Características de los grupos de autoayuda ......................................................... Alcohólicos Anónimos ......................................................................................... · Doce puntos .................................................................................................. · Investigación ................................................................................................. · Combinación con otros tratamientos ............................................................ 3.5. Apoyo social .......................................................................................................... Orientación y estrategias de utilidad de la terapia familiar en el tratamiento del alcoholismo ........................................................................ 3.6. Influencia sobre la eficacia de: ........................................................................... Duración e intensidad del tratamiento .................................................................. Ámbitos de aplicación .......................................................................................... · Régimen de internamiento ............................................................................ · Tratamiento externo ...................................................................................... · Régimen de hospital de día ........................................................................... 3.7. Otras estrategias de intervención: ..................................................................... Educación sobre problemas de bebida ................................................................. Manuales de autoayuda ........................................................................................ 3.8. Maximización de la eficacia de tratamientos .................................................... Variables predictoras prometedoras en el alcoholismo ........................................ p. 48 p. 48 p. 51 p. 52 p. 55 p. 56 p. 56 p. 57 p. 62 p. 63 p. 66 p. 71 p. 74 p. 74 p. 75 p. 75 p. 77 p. 77 p. 78 3.9. Propuesta de un programa de tratamiento ....................................................... Programa de tratamiento de problemas de bebida (PTPB) .................................. · Características generales del programa ........................................................ · Objetivos generales del programa ................................................................ · Componentes de las cadenas de conducta utilizados p. 96 p. 96 p. 96 p. 97 p. 80 p. 83 p. 83 p. 83 p. 84 p. 86 p. 87 p. 90 p. 90 p. 91 p. 93 p. 94 2 en el análisis funcional. ............................................................................. · Componentes del programa de tratamiento .................................................. · Ordenación de sesiones grupales según su nivel de estructuración .......................................................................................... · Relaciones entre objetivos generales y sesiones grupales de tratamiento ................................................................................ · Variables que pueden dificultar la aplicación del programa ........................ p. 99 p. 100 3.10. Organización de la asistencia y prevención .................................................... Algunas notas sobre el programa regional acerca de las Acciones Sanitarias contra el Alcoholismo de la Comunidad de Madrid ........................... · Organización general del programa .............................................................. · Protocolo Técnico de Atención Primaria ..................................................... p. 109 4. CASO PRÁCTICO ......................................................................................... p. 114 1.1. Datos Básicos ........................................................................................................ 1.2. Análisis Funcional ............................................................................................... del origen ........................................................................................................ del mantenimiento .......................................................................................... A−B−C de las recaídas ..................................................................................... 1.3. Objetivos .............................................................................................................. 1.4. Plan Terapéutico .................................................................................................. p. 114 p. 120 p. 120 p. 120 p. 121 p. 121 p. 122 CONCLUSIÓN .......................................................................................................... ANEXO I .................................................................................................................... ANEXO II ................................................................................................................... BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................ p. 125 p. 127 p. 136 p. 150 p. 101 p. 102 p. 103 p. 109 p. 109 p. 110 INTRODUCCIÓN Los datos epidemiológicos varían de forma manifiesta según las definiciones que se adopten u los métodos para la recogida de información. La mayoría de los autores establecen una incidencia que situaría entre un 5 y un 10 por 100 el número de personas dependientes del alcohol. Las consecuencias negativas que genera así como su extensión a sectores de la población antiguamente no implicados (mujeres y niños) han favorecido que en los últimos años los profesionales hayan dedicado un gran esfuerzo a la investigación, creación de documentación, evaluación y tratamiento del alcoholismo. Este interés se ve apoyado por el acuerdo general existente en el alto coste económico que la sociedad soporta por los problemas directa o indirectamente derivados del alcohol, puesto que el alcohol ha sido asociado a una gran cantidad de problemas físicos, psicológicos o sociales, incluyendo enfermedades, accidentes violencia intencionada, desempleo, problemas matrimoniales, etc. El alcohol se trata de una sustancia de fácil adquisición, barata, cultural y legalmente aceptada en la sociedad mediterránea. Es más según lo que se sabe hoy en día, tomar una vaso diario de vino tinto durante las comidas, mejora el nivel de colesterol e inhibe la aparición de la arteriosclerosis y de otras dolencias cardiovasculares. 3 Es lógico, entonces, pensar que el alcohol en sí mismo no es una sustancia maligna, sino que, según el consumo que de él se haga podrán obtenerse beneficios o perjuicios. Se trata pues de que los profesionales y las personas interesadas en el problema establezcan una línea divisoria entre el consumo adecuado y el abuso o dependencia, evitando al máximo las generalizaciones, alarmismos y exageraciones, armas saboteadoras de los mismos programas de prevención. Aunque se definirá el trastorno más delante de una forma más precisa, podríamos resumir, que cuando el sujeto presenta una pérdida de control, y todas sus actividades comienzan a gravitar progresivamente en torno al consumo de alcohol estaríamos tratando con una persona que tiene un comportamiento problemático que interferirá negativamente tanto en la salud como en su vida psicológica, social y laboral. Expondremos brevemente las teorías explicativas.... que nos serán útiles tanto para dirigir la evaluación como el tratamiento del alcoholismo. La etiología del abuso de las sustancias psicoactivas se relaciona, en líneas generales con tres factores: las características farmacodinamicas de las drogas, el medio socioambiental y los rasgos de personalidad, y los procesos de aprendizaje a los que se ve sometida una persona en el transcurso evolutivo. En cuanto a la evaluación, hemos nombrado algunos de los autoinformes, autorregistros y medidas fisiológicas más utilizadas en nuestro ámbito, así como algunos de los instrumentos que evalúan áreas relacionadas o muy frecuentes en los problemas de alcoholismo. Nos parece importante recordar que la evaluación no es simplemente un proceso aplicable al inicio de la terapia. Durante el tratamiento la evaluación tiene una función motivadora y guiadora del proceso; sería como un control interno y diacrónico. El seguimiento de los pacientes alcohólicos se basa sobre la evaluación después del tratamiento. Podremos ver más adelante lo importante de esta fase de la terapia al ser el alcoholismo un trastorno con una tasa de recaídas tan alta que se podría conceptualizar como un trastorno crónico. Respecto al tratamiento, en el tercer apartado, hemos expuesto los puntos más importantes de la intervención farmacológica, de los grupos de autoayuda, y de la importancia del apoyo social en el proceso terapéutico. Nos parecía necesario poder obtener una visión completa y más amplia de las técnicas terapéuticas, ya que los programas e intervenciones cognitivo conductuales incluyen en su mayoría de los casos algún elemento de apoyo social, de referencia a grupos de autoayuda y por supuesto los pacientes suelen necesitar un tratamiento farmacológico recetado por su médico. Para seleccionar las estrategias de intervención más utilizadas desde una perspectiva conductual hemos hecho un recorrido por la historia de la terapia conductual, exponiendo desde las primeras técnicas aversivas, pasando por el entrenamiento en conductas alternativas, la organización de contingencias ambientales para llegar hasta la psicoterapia racional emotiva, en estos días en los que se enfatiza los aspectos más cognitivos. Para ejemplificar lo que podría ser un programa de tratamiento completo y así ver la combinación de las diferentes técnicas antes expuestas, en el apartado 3.9. exponemos un programa grupal de tratamiento de problemas de bebida, así como un caso práctico, que ocupa el cuarto apartado, donde se podrá ver un programa terapéutico individual y personalizado. Con el fin de guiar las intervenciones hacia la máxima eficacia, hemos incluido algunos apartados 3.6 y 3.8 sobre la investigación existente de la influencia de diferentes parámetros en la eficacia de los tratamientos. Por último, nos hemos referido brevemente a la organización en estos momentos de la asistencia y prevención pública en España. DEFINICIÓN / DSM IV (Breviario) 4 Trastornos por consumo de alcohol: • Dependencia del alcohol • Abuso de alcohol • Dependencia de sustancias (alcohol) Un patrón desadaptativo de consuno de la sustancia (alcohol) que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un periodo continuado de 12 meses: • Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: • una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. • El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. • Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: • el síndrome de abstinencia característico del alcohol • se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para evitar o aliviar los síndromes de abstinencia. • La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía. • Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. • Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia. • Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia (alcohol). • Se continua tomando la sustancia (bebiendo) a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (ej. continua ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera) • Abuso de sustancias (alcohol) • Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresados por uno (o más) de los siguientes ítems por un periodo de 12 meses: • Consumo recurrente de sustancias (alcohol) que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa. • Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (ej. conducir un automóvil bajo los efectos del alcohol). • Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia • Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia. • Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancias (alcohol). Intoxicación por alcohol A. Ingestión reciente de alcohol. B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol. 5 C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol: • lenguaje farfullante • incoordinación • marcha inestable • nistagmo • deterioro de la atención o de la memoria • estupor o coma D. los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Abstinencia de alcohol • Interrupción ( o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades. • Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el criterio A: • hiperactividad autonómica (ej. sudoración o más de 100 pulsaciones) • temblor distal de las manos • insomnio • náuseas o vómitos • alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones. • agitación psicomotora • ansiedad • crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas) • Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social laboral, ó de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. • Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. 1. TEORIAS EXPLICATIVAS DEL ALCOHOLISMO: 1.1. TEORIAS PSICOLOGICAS Las teorías psicológicas estudian la relación existente entre los trastornos psicológicos y el alcoholismo. Uno de los mayores problemas que se encuentran es el gran numero de diferencias psicológicas entre alcohólicos. Otra dificultad consiste en establecer que características psicológicas son previas al alcoholismo y cuales son consecuencia del mismo. Además, hay que tener en cuenta lo difícil que resulta valorar los factores psicológicos. A continuación se presentara un repaso de las algunas de estas teorías: Teorías del aprendizaje Las teorías del aprendizaje ayudan a comprender el desarrollo de la dependencia a las sustancias psicoactivas mas que el estudio de los factores clásicos de la personalidad. El refuerzo en los seres humanos por consumir una droga es tanto farmacológico (los efectos eufóricos y desinhibidores, por ejemplo), como social (buscar la relación y unión con otras personas, compañeros por ejemplo). Factores tales como la reducción de la ansiedad o la depresión, el aumento en el reconocimiento social, la aprobación por parte de los compañeros, el grupo de iguales, la puesta en practica de mayores habilidades sociales, o la evitación del síndrome de abstinencia, pueden determinar, sin que sepamos el peso especifico de cada uno de ellos, la adquisición y el 6 mantenimiento de la sustancia adictiva. Asimismo, los estímulos neutros asociados con las drogas, que pueden ser de amplio rango (por ejemplo, las fiestas, los lugares de consumo, etc.), llegan a desencadenar el deseo o la conducta de consumir sustancias psicoactivas y explican en muchos casos la dependencia psicológica y los procesos de recaída ulteriores. Una nota común a todos los sujetos dependientes de drogas es que las conductas adictivas acaban por estar controladas por reforzadores negativos (evitación de algún tipo de malestar) mientras que la conducta de consumo de drogas en las personas no dependientes esta regulada, fundamentalmente por reforzadores positivos. Ciertos hechos sociales promueven el aprendizaje de la ingesta de alcohol o del consumo de drogas. El consumo de alcohol por parte de los padres y sus actitudes sobre la bebida se reflejan en los hijos. Una conducta imitativa frente al alcohol y a las drogas también se desarrolla por la influencia de los compañeros del sujeto, especialmente por parte de aquellos que tienen una cierta capacidad de liderazgo. De hecho, la ingestión de alcohol (y/o de otras drogas) en la adolescencia funciona como un rito de iniciación en el mundo adulto. En resumen, la disponibilidad tremendamente fácil y a un bajo precio de bebidas alcohólicas, así como el aprendizaje observacional que con frecuencia se inicia en la infancia, interactuan con las variables de aprendizaje señaladas anteriormente para explicar el sólido anclaje de la dependencia psicológica en el sujeto consumidor de alcohol y/o drogas. Por otra parte, el obtener alivio ante un estímulo emocional desagradable mediante un procedimiento químico es una reacción que se aprende con facilidad, especialmente cuando dicha conducta recibe la aprobación de la cultura o subcultura en la que el sujeto desea integrarse. • Teorías del refuerzo Estas teorías se basan en la premisa de que la gente empieza a beber, a abusar del alcohol, o siguen bebiendo porque el alcohol les produce satisfacción ó, lo que es lo mismo, supone un refuerzo positivo. El refuerzo positivo podría ser la inducción de cambios psicológicos agradables, la eliminación de malestar, o la posibilidad de acceder a otras experiencias placenteras. Una variante interesante del refuerzo positivo es la posibilidad de conseguir alterar el nivel de conciencia, en cuyo caso, incluso las consecuencias negativas del alcoholismo se contrarrestan por el cambio en el estado de las cosas que supone. Mello ha estudiado esta teoría con mucha profundidad. Bandura, Roebuck y Kessler, han realizado una detallada descripción de la forma en que el principio del refuerzo positivo influye en el alcoholismo. Se considera que el consumo de alcohol (no necesariamente el alcoholismo) es una pauta de conducta adquirida debido a las necesidades de los jóvenes de imitar la conducta de los adultos. Entre los posibles refuerzos positivos que puede suponer el alcohol se encuentran: la aprobación de los amigos, la mejora de las relaciones sociales, el alivio de las tensiones de un día de trabajo y la sensación de independencia y poder que produce. Estos efectos no son independientes. Los efectos de refuerzo del alcohol dependen del tiempo y de la situación específica. El abuso del alcohol, al igual que su consumo, se considera un comportamiento adquirido. Desde un punto de vista psicológico, el alcoholismo puede ser la respuesta a una tendencia autodestructiva ó servir para eliminar los recuerdos desagradables. Desde el punto de vista del conductismo, el alcoholismo puede ser el resultado de un proceso de aprendizaje en el que el individuo intenta destacar bebiendo de una forma diferente a los demás, con tragos largos ó tomando bebidas fuertes sin mezclarlas. 7 El enfoque conductista ha aportado al tratamiento del alcoholismo, la teoría de que lo aprendido se puede olvidar asociándolo a refuerzos negativos. El estudio de este tipo de tratamientos demuestra que para crear refuerzos negativos en el alcohólico resultan más útiles los preparados químicos que las corrientes eléctricas, ya que los primeros producen una reacción física de aversión a la bebida. Los métodos conductistas resultan más eficaces si se combinan con otras acciones, lo cual demuestra que en el alcoholismo influyen factores no conductistas también. • Teoría del aprendizaje cognitivo social Elementos principales y desarrollo de la teoría: Una introducción a la teoría del aprendizaje social fue ya expresada por Bandura en sus tempranas y es sus posteriores formulaciones. Esta teoría ha sido recientemente ampliada bajo la forma de la teoría del aprendizaje cognitivo social y proporciona una análisis comprensivo de los principios que gobiernan el desarrollo, el mantenimiento y la modificación de la conducta humana. Se asuma que tanto la conducta normal, como la conducta anormal se pueden explicar por los mismos principios del condicionamiento clásico y operante. Sin embargo, eta teoría va mas allá, dado que enfatiza la importancia de los procesos simbólicos, vicarios y autorreguladores de la conducta. La teoría del aprendizaje social que inicialmente consideraba que el aprendizaje ocurría experimentando los efectos de la conducta, tras la repetida asociación de estimulo y respuesta, se ha sustituido por el aprendizaje de una relación contingente entre estímulos condicionados y estímulos incondicionados. A su vez, esta relación correlacional es considerada como una expectativa aprendida que puede ser mediada cognitivamente. A diferencia de las teorías tradicionales de la adicción en las que el énfasis se ponía en un proceso bioquímico incontrolable y al individuo se lo consideraba como víctima indefensa de los agentes químicos y de la enfermedad, el modelo de aprendizaje social enfatiza los principios subyacentes con una orientación mas adaptativa y no como mero organismo pasivo, aunque destaca la importancia de los posibles factores y condiciones predisponentes que modulan el aprendizaje y la conducta. Actitudes cognitivas tales como la anticipación, la expectativa, la memoria o la historia de aprendizaje juegan un importante rol como determinantes de la conducta. Esta teoría del aprendizaje cognitivo social incluye conceptos derivados de la teoría del aprendizaje bajo la forma de condicionamiento clásico y operante así como otras variables que incluirían las normas culturales y otros agentes de socialización como la familia o el grupo de iguales. Estos agentes son los que podrían estar influyendo en el comienzo y el mantenimiento de las conductas de bebida entre la población de jóvenes. Entre los principios de la teoría del aprendizaje social desarrollados acerca del consumo y abuso del alcohol, destacan los siguientes: • El aprendizaje de beber alcohol es una parte integral del desarrollo psicosocial y del proceso de socialización en nuestra cultura. Sin embargo, la influencia de los agentes de socialización puede que sea necesario pero no es suficiente para explicar el desarrollo del abuso del alcohol y la dependencia. • Las diferencias individuales (biológicas o psicológicas, heredadas o adquiridas) y los factores predisponentes pueden actuar junto con los agentes socializadores y las situaciones en el desarrollo del patrón inicial de consumo del alcohol. • Las experiencias directas con el alcohol son de gran importancia para que continúe el desarrollo y la experimentación con el alcohol. • En la medida en que cualquier factor predisponente interactiva con la demanda situacional actual, se sobrecarga la capacidad de afrontamiento efectivo y la percepción de eficacia de la persona se vera disminuida siendo más probable que se dé mas el abuso del alcohol que el consumo propiamente dicho. La probabilidad de que continúe el consumo de alcohol será alta si el individuo es incapaz de aprender a 8 desarrollar alternativas o habilidades de afrontamiento más adaptativas. • Si el consumo se mantiene, la tolerancia adquirida hacia sus propiedades directas y reforzantes, actuaran para promover la ingestión de cantidades más grandes y así obtener los mismos efectos que previamente se obtenían con cantidades más pequeñas. • Si el nivel de consumo aumenta y se mantiene a lo largo del tiempo, el riesgo de desarrollar la dependencia física y psicológica aumenta, y en este punto, el consumo de alcohol puede ser reforzado negativamente mediante la evitación de los síntomas de abstinencia. • Las consecuencias individuales y sociales de la bebida pueden incrementar el estrés y producir un circulo de interacciones negativas entre la persona y el medio en el que se encuentra. • La recuperación dependerá de la habilidad de elegir y explorar formas alternativas de afrontamiento. En general, parece que las habilidades de afrontamiento en los acontecimientos de cada día y las formas especificas de habilidades de autocontrol se requieren para manejar la bebida de forma adecuada. Algunos trabajos, como los de Bandura en su teoría de la autoeficacia, mantienen que la conducta es una función de los tipos diferentes de expectativas (de resultado y de autoeficacia). El mecanismo de la autoeficacia explicaría, según su teoría, como los pensamientos afectan a la acción y como los patrones de conducta se seleccionan por los individuos. El concepto de autoeficacia hace referencia al juicio o percepción acerca de las capacidades de uno mismo para ejecutar un curso particular de acciones requeridas al tratar de forma efectiva una situación inminente. La expectativa de resultado, por su parte, es la expectativa de que algo va a ocurrir, si es desplegado un patrón de conducta determinado. En realidad, son los efectos anticipados de una conducta, los que parecen importantes a la hora de determinar si esta conducta se realiza o no se realiza. En general, los individuos aprenden considerando las consecuencias de su consumo, a predecir los efectos del alcohol, al atenuar éste su malestar personal y disminuir su estimulación fisiológica, adquiriendo así una expectativa de resultado aprendida. Finalmente, los conceptos de ansia y pérdida de control (centrales en el modelo de enfermedad)han sufrido recientemente criticas y ofrecen puntos de vista diferentes de los tradicionales. Actualmente son traducidos como los de miedo o ansiedad y conducta de evitación. El ansia se define como un sistema complejo de respuestas interrelacionadas con componentes subjetivos, fisiológicos, bioquímicos, y conductuales que en ocasiones están parcialmente emparejados. El ansia es un conjunto de respuestas aprendidas que pueden ser extinguidas de la misma forma que las reacciones de miedo en los pacientes fóbicos. Se rechaza así el punto de vista tradicional de que la bebida es automática e involuntaria y que arrastra al sujeto bajo una poderosa demanda física a beber. Más bien la persona desea y espera consecuencias especificas como lo son la reducción de estados aversivos( por ejemplo, el estrés), o conseguir estados positivos. Es importante señalar que, además de las expectativas sobre los efectos favorables del alcohol, el dependiente del alcohol, puede que experimente reacciones emocionales condicionadas de miedo ante estímulos que han sido asociados con estados anteriores a la abstinencia. El concepto de pérdida de control es entendido desde esta perspectiva de una forma distinta. Desde esta teoría se plantea que las consecuencias de una o más bebidas en el alcohólico abstinente estarán en función no solo del esquema cognitivo de este, sino del contexto social en que la bebida ocurra y de las consecuencias especificas de reforzamiento propios de ese ambiente. El punto de vista de la teoría de la enfermedad del alcoholismo, en el que una vez que se toma alcohol el ansia se incrementa y las demandas físicas para el alcohol sobrepasan cualquier control cognitivo o voluntario ha ido perdiendo su protagonismo y tanto la bebida problema como la bebida no−problema se ven dentro del mismo continuo y como gobernadas por el mismo proceso cognitivo y las mismas leyes de aprendizaje. • Teoría de la reducción de la tensión Elementos principales y desarrollo de la teoría 9 La teoría de la reducción de la tensión surge como aplicación de la teoría de la reducción del impulso, y trata de esclarecer el papel reforzante que el alcohol parece desempeñar en los sujetos. El principal foco de atención en lo que se refiere al alcohol ha sido los estados aversivos. Un estado aversivo, como por ejemplo, la ansiedad, es concebido como un impulso, en el que la reducción de ansiedad juega un papel reforzador. La teoría de que el alcohol reduce la tensión, definida ésta como una clase de estrés, en el sentido de que mucha gente bebe para lograr este resultado, ha sido ampliamente propuesta como una explicación de por qué muchas personas beben y algunos incluso, hasta el punto de la adicción. En su formulación inicial de la teoría, Conger (1956) lo hizo en términos de los principios del condicionamiento, esencialmente apelando a la teoría de los dos factores de Mowrer referida a la conducta de evitación. El efecto farmacológico depresivo del alcohol se presuponía que reducía el impulso subyacente del estado de ansiedad. Sin embargo, las formulaciones más recientes sobre los efectos potencialmente reductores de la tensión del consumo de alcohol enfatizan el rol de los procesos cognitivos mediadores, proporcionando con ello puntos de vista alternativos más coherentes y consistentes con la evidencia empírica actualmente disponible. La evidencia respecto a esta teoría ha sido derivada desde distintos y variados ámbitos. Uno de ellos ha sido el paradigma experimental del conflicto, e inicialmente la evidencia involucraba un modelo experimental puesto a prueba en animales. Y utilizando los paradigmas de escape y de aproximación y evitacion, en el sentido de considerar que el alcohol reducía el miedo a través de un mecanismo de evitacion. Sin embargo, ningún resultado experimental ha demostrado ser concluyente. El principal problema para obtener resultados definitivos parece ser de tipo metodológico, por lo que los experimentadores han centrado gran parte de su trabajo en tratar de identificar aquellos aspectos metodológicos que pueden llevar a resultados discrepantes o inesperados. Una de las líneas de investigación que ha tratado de verificar la hipótesis de la teoría de la reducción de la tensión en sujetos humanos, dentro de este mismo paradigma experimental del conflicto, fue iniciada durante la década de los años 60 realizándose diversos estudios de laboratorio y concluyendo que si bien la conducta de miedo aprecia ser aliviada por el alcohol, no lo era en igual sentido que la activación anatómica. Del mismo modo, otro estudio concluyó que el alcohol no tenia efecto sobre la conducta de aproximación a una situación temida , aunque sí que reducía el miedo autoinformado. En estos estudios se utilizaron diferentes procedimientos para comprobar el efecto del alcohol sobre la tensión, observándose que dichos procedimientos variaban en función de los sujetos sobre los que se comprobaba el efecto del alcohol y en función de método de administración del alcohol y la duración de las sesiones. A través de estos experimentos, el efecto del alcohol sobre las consecuencias emocionales parece inconsistente. Así, mientras algunos estudios observan un aumento de las emociones positivas, otros autores, señalan que las consecuencias emocionales negativas son las que, en realidad, se incrementan, mientras que otros estudios señalan incluso que no se produce ningún efecto. En síntesis, parece que un numero considerable de factores pueden ser importantes en la determinación del efecto del alcohol sobre los estados subjetivos, incluyéndose, entre éstos, la dosis de alcohol, el tiempo transcurrido desde la bebida, el estado de animo antes de la bebida, y las expectativas del sujeto en relación con los efectos del alcohol. La conclusión más general que se desprende de estos estudios es que el consumo inicial de alcohol tiende a producir reacciones afectivas positivas, pero con un mayor consumo, especialmente si este ocurre durante amplios intervalos de tiempo, se desarrollan más las reacciones emocionales negativas. Sin embargo, estas reacciones afectivas concretas, que resultan de beber alcohol, dependen de un numero considerable de variables independientes. 10 Entre las principales variables consideradas en los diferentes estudios, las más frecuentemente utilizadas han sido, la cantidad de alcohol administrada a los sujetos, la situación, el sexo de los sujetos y sus características de personalidad. Con respecto a la cantidad, el efecto que produce la ingesta de alcohol en relación con la respuesta de estrés no esta claro, y los resultados de muchos trabajos sobre las dosis bajas de alcohol parecen arrojar resultados inconsistentes Una importante consideración acerca de la cantidad consumida de alcohol que frecuentemente aparece en las revisiones realizadas, hace referencia a l modo de consumir las bebidas alcohólicas. Si el alcohol se consumía en pequeñas cantidades (una o dos bebidas) era más probable que su efecto fuese el de producir sentimientos positivos, mientras que si se bebía en grandes cantidades (tres o más bebidas)era más probable que se produjese sentimientos negativos. De igual modo y aunque no se aplica de hecho a los estados de tensión, al evaluar el estado de animo en general, los sujetos informan sentirse más eufóricos, felices y relajados con dosis bajas de alcohol, mientras que, con dosis altas, los mismos sujetos parecen incrementar la ansiedad y la depresión. Otra consideración que parece desprenderse de los trabajos examinados esta relacionada con el contexto en que el alcohol se consumía. En este sentido, si el alcohol se consumía en una reunión agradable, donde la persona experimenta normalmente emociones positivas, el alcohol parece potenciar y mejorar estas emociones. Por el contrario, si el alcohol es administrado en el laboratorio en el que los sujetos toman el alcohol aisladamente, es más probable que los sujetos experimenten un empeoramiento en su estado emocional. Otro aspecto importante hace referencia al sexo de las personas que ingieren alcohol. En los estudios (aun utilizando métodos diferentes)se observa cómo la expectativa del estrés era más inductora de estrés en mujeres que en hombres, mientras que los efectos farmacológicos del alcohol, cuando éstos estaban presentes, eran comparables en ambos sexos. Estos efectos pueden sugerir que los factores cognitivos podrían ser los responsables de algunas de las diferencias observadas entre hombres y mujeres. En algunos trabajos se observó cómo, cuando las bebidas alcohólicas eran administradas a mujeres y a varones en un contexto similar a una fiesta o reunión informal, los varones bebedores tendían a mostrar autoconceptos más positivos al final de la reunión que al principio, mientras que las mujeres bebedoras se comportaban de forma más negativa a lo largo de la reunión. Es posible que estas diferencias se deban principalmente a las distintas actitudes existentes en nuestra sociedad respecto a la bebida y respecto a los roles tradicionalmente atribuidos a ambos sexos. De igual forma, se encuentran diferencias en las mujeres estudiantes universitarias respecto a los varones estudiantes universitarios con relación a los efectos esperados sobre el alcohol. Las mujeres esperaban con antelación un menor efecto relajante en relación con las bebidas alcohólicas. Finalmente, otra variable importante que frecuentemente ha sido analizada en algunos de los estudios examinados hace referencia a las características de la personalidad. En relación con éstas, las diferencias individuales parecen ser unos importantes predictores de los efectos de reducción del estrés por parte del alcohol. En algunos trabajos se informaba cómo los estudiantes masculinos que presentaban características de personalidad similares a aquellas que manifestaban los alcohólicos (agresividad, impulsividad, conducta antisocial), tenían reacciones afectivas más intensas que aquellos otros que no las presentaban. Y específicamente, cuando a los sujetos se les exponía a una situación estresante (shock o autodiscurso), aquellos sujetos con característica parecidas a los futuros alcohólicos, reaccionaban con un nivel de estrés más alto al beber alcohol, en términos de respuestas cardiovasculares y respuestas de nivel de tensión, que los otros sujetos. Otras muchas variables han sido estudiadas en relación con los efectos del alcohol. Entre ellas destaca la disonancia cognitiva, que es mas bien considerada como un estado de tensión, aunque no en términos de 11 conflicto. Parece ser que un estado disonante puede ser creado induciendo a los sujetos a discutir a favor de una posición que es contraria a sus actitudes actuales. Cuando ello se hace, se experimenta una disonancia que se puede reducir cambiando las actitudes para que estas sean más consistentes, siendo esto lo que parece ocurrir en los sujetos de control. Sin embargo, los sujetos que bebían alcohol antes de medir el cambio de actitudes mostraban una cantidad reducida de cambio. Sin embargo, aunque el fenómeno parece cierto, no puede determinarse si el efecto del alcohol es mediado cognitiva o farmacológicamente. Por último, es importante señalar que ni los estudios autoadministrados, ni el concepto de expectativa han obtenido conclusiones importantes, ya que aunque es cierto que las creencias acerca de loa efectos del alcohol causan variaciones en la conducta a pesar de la estimulación farmacología ostensiblemente idéntica, y que esto podría explicar por qué el alcohol puede reducir la tensión para algunas personas y para otras no, los diseños de investigación, a veces, no son muy precisos y no queda claro qué es lo que está siendo afectado por la manipulación de la expectativa. De todos modos parece que las creencias acerca de los efectos del alcohol son adquiridas muy tempranamente en la infancia y son muy resistentes al cambio, y ello podría explicar aparentemente los resultados paradójicos. Algunas limitaciones: En primer lugar, parece que históricamente se ha puesto demasiado énfasis en las teorías de un solo factor, y ello se ha reflejado en los intentos para desarrollar nuevos enfoques teóricos, como el del modelo de la autoconciencia y el modelo de la respuesta reductora de estrés, sin que se desprenda de ellas nada nuevo ni ninguna explicación cognitiva que mejore las posibilidades de tratamiento de las conductas adictivas. En segundo lugar, una nueva limitación de la teoría podría derivar de los efectos farmacológicos del alcohol en sí mismo. En este sentido, cabe recordar que el alcohol es una droga que produce una amplia variedad de efectos, y que la reducción de la tensión puede ser uno de los muchos motivos del consumo de alcohol y no el único. En conclusión, aunque el alcohol puede reducir la tensión bajo determinadas circunstancias, puede también conllevar otras reacciones afectivas, de modo que aunque el alcohol puede incrementar las emociones positivas, también las emociones negativas podrían, de igual forma, intensificarse. Aunque los dos principios de la teoría de reducción de la tensión, son ampliamente compartidos por los mismos alcohólicos, y por los terapeutas que los tratan, la teoría de la reducción de la tensión ha sido ampliamente criticada. Un considerable numero de estudios, como señalábamos anteriormente, han mostrado que el alcohol puede aumentar, disminuir o no afectar la tensión tanto en bebedores sociales como en alcohólicos. Sin embargo, este hecho no ha dañado de modo importante la teoría de reducción de la tensión como se ha sugerido. La teoría presenta problemas solo en el sentido de que asume que el alcohol tiene un efecto invariante y automático sobre el estrés. Sin embargo, tal afirmación es injustificada y ni tan siquiera requerida por la teoría de la reducción de la tensión. 1.2. TEORIAS SOCIOCULTURALES El modelo sociocultural puede aplicarse al estudio de los aspectos históricos del abuso del alcohol, al estudio comparativo de la concepción del alcoholismo en las distintas culturas, al análisis del significado del alcoholismo y de la forma en que la sociedad lo fomenta, a la observación de las estrategias adaptativas a las que recurren los alcohólicos, o al problema de las relaciones interpersonales de los alcohólicos. Las teorías socioculturales pueden relacionarse con los hábitos de la bebida, con los problemas surgidos gracias a ella, o con el alcoholismo. La mayoría se han originado a través de la observación de las semejanzas y diferencias encontradas en grupos y subgrupos culturales. El diferente porcentaje de alcoholismo en dos poblaciones puede ser el resultado de factores culturales, pero es difícil de demostrar. 12 Las teorías culturales pueden considerarse desde distintas perspectivas. En primer lugar es necesario especificar el tipo de cultura que se va a estudiar. Habrá que saber si la teoría es aplicable a cualquier sociedad, a una cultura específica solamente o a un subgrupo dentro de una población. A continuación tendremos que determinar el aspecto del alcoholismo al que nos vamos a referir, ya sea a los motivos que arrastran a la bebida, a los problemas resultantes o al alcoholismo en sí. A nivel supracultural Bacon opina que el alcoholismo aparece en las culturas que combinan la falta de indulgencia con los niños, la competitividad y una postura restrictiva de las actitudes de dependencia en los adultos. Otras teorías culturales y subculturales atribuyen el alcoholismo a las escasas expectativas de movilidad social, debidas a la incapacidad del individuo para aprovechar las oportunidades que ofrece la comunidad, lo cual puede generar frustraciones que empujen al alcoholismo. Una vez iniciado éste, quizá sean los factores culturales los que determinen las consecuencias más características de la enfermedad (por ejemplo, la pérdida de control que presentan los anglosajones frente a la incapacidad de abstenerse de beber que presentan los Franceses debido a su costumbre de beber todos los días). Otra teoría que se relaciona con las hipótesis de reducción de las tensiones, vincula los índices de alcoholismo con un supuesto grado de estrés cultural. Pero resulta muy difícil realizar medidas comparativas fiables del estrés entre distintos grupos o subgrupos sociales, controlando al mismo tiempo otros factores importantes (por ejemplo, genéticos). La hipótesis que considera el papel del sexo en el alcoholismo y en los hábitos de bebida, incorpora parámetros culturales y psicológicos. Desde este punto de vista, las costumbres sociales que prohiben a la mujer beber en público y tomar bebidas fuertes explican la menor incidencia de la enfermedad entre las mujeres. Las que muestran comportamientos sexuales ambiguos, que adoptan posturas masculinas en el trabajo, en la familia o en la escuela, parecen mostrar una mayor susceptibilidad al alcoholismo. Sin embargo, aunque las mujeres alcohólicas tienden a asumir roles masculinos, esto podría ser más una consecuencia de una causa del alcoholismo. Ciertas teorías que estudian los motivos que inducen a la bebida, no necesariamente al alcoholismo, hacen hincapié en las experiencias de aprendizaje en la adolescencia. Las prácticas sociales que fomentan la bebida como una forma de comportamiento adulto, crean una especie de presión sobre el individuo, bien de tipo formal (compañeros de clase, de trabajo, etc.), bien de tipo informal (amigos). En este sentido también es importante el ejemplo de los padres, especialmente el de la madre. Sin embargo, la relación del adolescente con el alcohol está marcada por otros factores, como el status socioeconómico, la pertenencia a grupos étnicos o el lugar de nacimiento, dado que todos estos factores suponen diferencias en cuanto a la frecuencia y cantidad de la ingestión de alcohol. Otra causa determinante del alcoholismo es la incapacidad para enfrentarse a los problemas de la vida diaria. Esto explica que entre los jóvenes sea frecuente encontrar el alcoholismo asociado al consumo de otras drogas. Este hecho puede estar asociado a sentimientos de alienación social o familiar, pero es difícil determinar si estos sentimientos fueron el motivo del alcoholismo, o si, por el contrario, existen otros factores (rasgos psicológicos o de personalidad, herencia genética) que influyeron tanto en la aparición del alcoholismo, como en los sentimientos de alienación. También se especula con que nuestra sociedad es demasiado permisiva con la publicidad de bebidas alcohólicas, lo que hace aumentar su consumo, y quizá el numero de alcohólicos. No existen datos fiables sobre este particular. La complejidad de estas teorías y sus posibles interrelaciones es evidente. Los enfoques socioculturales ponen de manifiesto aspectos muy importantes, pero a los que no se les pueden aplicar medidas preventivas. 13 1.3. TEORIA DE LA PERSONALIDAD Elementos principales y desarrollo de la teoría: Los teóricos de la personalidad han tratado de definir esta desde diferentes perspectivas, y aunque el numero de definiciones propuestas es muy amplio, a lo largo del tiempo ha habido principalmente dos enfoques en el estudio de la personalidad: uno, el enfoque intrapsiquico, y el otro, el enfoque diferencial. La definición de Allport (1937)podría ejemplificar el enfoque intrapsíquico, en el que la personalidad se define como la organización dinámica, dentro del individuo, de aquellos sistemas psicológicos que determinan sus características de conducta y de pensamiento. El enfoque diferencial puede ser representado por Murray (1938) y conceptualiza la personalidad como una rama de la psicología que principalmente hace referencia a las vidas humanas y a los factores que influyen en su curso, investigándolas diferencias individuales. Dentro de este enfoque, Cox (1988), desde un punto de vista mas conductual, define la personalidad como un patrón organizado de las características conductuales y emocionales de la persona que le distinguen de los demás. Respecto a su relación con el alcohol, los psicólogos que trabajan en el enfoque intrapsiquico han tratado a menudo de identificar las necesidades, los impulsos y los motivos que concurrían para implicación con el alcohol. Este enfoque es ejemplificado por diferentes psicoanalistas que han tratado de explicar las motivaciones inconscientes de los alcohólicos a la hora de utilizar el alcohol. Por su parte, los psicólogos que trabajan en la tradición diferencial, se han propuesto identificar las características de personalidad que diferencian a los alcohólicos de los no alcohólicos. Ambos enfoques no son excluyentes, ya que en ultimo termino, la meta de ambas sería idéntica y consistiría en identificar aquellas características de los alcohólicos que son responsables del abuso del alcohol. Los teóricos de la personalidad tienden a centrar sus investigaciones fundamentalmente en varios campos. En primer lugar han tratado de aclarar los antecedentes de la personalidad de los alcohólicos mediante técnicas autobiográficas. Se les pide a los sujetos que describan sus rasgos, es decir, como eran antes de convertirse en alcohólicos. Una de las principales desventajas de este enfoque retrospectivo es que está sujeto a distorsiones de memoria por parte de los informantes. Aunque también hay que destacar que el enfoque ha generado importantes hipótesis que fueron posteriormente comprobadas, generando un amplio numero de estudios al respecto. Un segundo grupo de estudios se ha centrado en analizar las características de la personalidad de los alcohólicos, bien utilizando datos de archivo (métodos longitudinales), bien revisando datos de informes sobre la personalidad de los alcohólicos, o bien a través de los estudios de sujetos de alto riesgo (hijos biológicos de alcohólicos varones, o bebedores jóvenes). Por medio de ellos se trataba de analizar las características de personalidad más relevantes de los sujetos con dependencia al alcohol, aunque esto También conlleva inconvenientes, ya que a veces no se incluyen resultados de tests estandarizados, o se omiten diversos datos que hacen referencia a la información topográfica d la conducta de bebida. En tercer lugar, muchos otros estudios han tratado de analizar los efectos del consumo y abuso de alcohol sobre la personalidad de los sujetos. Según esta teoría, el rol desempeñado por las características de personalidad ha experimentado cambios a lo largo del tiempo. Unas veces se ha considerado como que no afectaba nada al alcohólico, y otras, en cambio, ha pasado a ser la causa exclusiva del alcoholismo. Por ultimo, dichas características de personalidad pasaron a ocupar un rol tan relevante en la etiología del alcoholismo como los factores biológicos, los factores psicológicos o las influencias ambientales. 14 Ya en la década de los años 40 y 50 aparecieron varias referencias el concepto de personalidad alcohólica. En estos trabajos se sugería la idea de que los alcohólicos tenían una personalidad única, y que ésta era una razón suficiente para que el alcoholismo tuviera lugar. En contraste con el punto de vista anterior de comienzos de siglo (en el que el alcoholismo no estaba relacionado con la estructura de la personalidad), esta personalidad alcohólica atribuía a la personalidad la causa exclusiva del alcoholismo. De acuerdo con el punto de vista psicoanalítico, la personalidad desempeñaba un papel importante en la etiología del alcoholismo. El alcoholismo, para esta teoría, era causado por los trastornos de la personalidad premórbida, y los alcohólicos deberían realizar cambios importantes y fundamentales en su personalidad para que el tratamiento tuviera éxito. Un nuevo énfasis sobre los factores de personalidad y el concepto de personalidad alcohólica tuvo lugar durante los años 40. El desarrollo y evolución del alcoholismo se explicaba entonces como fruto de los conflictos inconscientes originados durante la infancia temprana, bajo la forma de fijaciones o regresiones en los estadios psicosexuales pregenitales: oral, anal y fálico. De los alcohólicos fijados oralmente en su infancia emergían varias características de personalidad como la dependencia, la inmadurez, la baja tolerancia a la frustración y la incapacidad de demorar las gratificaciones, entre otras. Otra explicación, menos relevante pero también presente en las teorías psicoanalíticas, es que los alcohólicos masculinos se caracterizan por sus tendencias homosexuales. Es frecuente encontrar referencias en la literatura que señalan que muchos alcohólicos tienen dificultades sexuales, incluyendo dificultades en su orientación sexual. Otras interpretaciones psicoanalíticas, como la defendida por Menninger (1938), constituyen una variante de la fijación oral, que considera que a causa de sus frustraciones orales, los niños enfurecidos con sus padres, pero incapaces de expresar sus impulsos hostiles, los dirigen hacia ellos mismos, y así el alcohol puede desempeñar una doble función: la de permitir a los alcohólicos gratificar sus ansias orales y gratificar sus tendencias autodestructivas. Paralelamente, con el fin de identificar estas características de personalidad, se desarrollo un amplio repertorio de pruebas que incluían desde los tests proyectivos, tales como el Rorschach, a los tests objetivos, tales como el MMPI, y una variedad de tests de percepción e interacción de la personalidad, con el fin de distinguir aquellas características de la personalidad de los alcohólicos que eran diferentes de los no alcohólicos. Sin embargo, los intentos por identificar la naturaleza de una única personalidad alcohólica han resultado infructuosos. En realidad, no se ha llegado a un acuerdo sobre la naturaleza exacta de la personalidad del sujeto alcohólico, ni incluso, a si esta existía realmente. El debate todavía continua aunque ha sido gradualmente reemplazado por la propuesta de varios subtipos de personalidad que ayudan a explicar el alcoholismo en diferentes personas en particular. Durante los años 60 se introdujeron cambios importantes en la investigacion acerca del alcohol y el alcoholismo. En este sentido, mientras que la investigación en el ámbito de esta teoría trataba de administrar gran cantidad de pruebas psicológicas, en un intento de identificar las características únicas de los alcohólicos, la nueva línea de investigación enfatizaba, mediante técnicas experimentales, las motivaciones de las personas hacia la bebida frecuentemente se señalaba, dentro de la teoría del poder, al alcohol como incrementador de poder, considerándose éste como la principal expectativa del alcohol. Así, se trataba de explicar por qué los bebedores varones manifestaban su necesidad de sentirse poderosos dado que habían sido socializados para creer que debían ser poderosos y en ese sentido la bebida constituía una actividad que les ayudaría a satisfacer su necesidad de poder. Posteriormente, esta misma teoría ha sido generalizada por Wilsnack (1974) a las mujeres. Se ha tratado de comprobar las hipótesis formuladas por esta teoría mediante algunos instrumentos, entre ellos, el test de apercepción temática (TAT). En un estudio llevado a cabo por Wilsnack (1974), se registró de todos los sujetos, las fantasías producidas antes y después de haber bebido en el contexto de una reunión. 15 Los resultados indican que mientras los varones se imaginaban a sí mismos después de haber bebido, en posición de poder, y de poder ejercer un control sobre los demás, la naturaleza de este efecto dependía de la cantidad de alcohol consumida. Es decir, cuando el alcohol se consumía en pequeñas dosis, se aumentaban las fantasías acerca del poder o del control altruista sobre otras personas, como, por ejemplo, estar en posición de ayudar o enseñar, mientras que si se tomaba en grandes cantidades, las fantasías que aumentaban eran las de carácter sexual o agresivas. Sin embargo Wilsnack no encontró ninguna evidencia que confirmase que el alcohol aumentase estas fantasías en las mujeres. En este sentido, se encontró que incluso la frecuencia de fantasías por parte de las mujeres acerca de comprometerse en actividades tradicionalmente masculinas disminuía, al tiempo que parecía que aumentaba la frecuencia de fantasías acerca de comprometerse en actividades tradicionalmente femeninas. De nuevo, las diferencias en cuanto al sexo siguen estando presentes en el ámbito de esta teoría. Otros autores (Rotter, 1966) formulan su teoría sobre el control como una teoría de la expectativa, en la que el control interno, versus el control externo, hacia referencia a las expectativas sobre las probables fuerzas del control de contingencias. Los enfoques actuales en esta teoría permanecen básicamente idénticos en relación con su punto de vista inicial. Aunque actualmente se concede gran énfasis al funcionamiento del ego de los sujetos alcohólicos (y otros consumidores de drogas), aspecto éste que previamente no se había tenido en cuenta, postulándose que daños producidos en la estructura del ego o los conflictos narcisistas acerca de la autoestima, la autovalía, el poder, etc., serían los que predisponían al alcoholismo. La recaída es vista desde esta teoría como una recurrencia de la crisis. Generalmente estas crisis son consideradas como el punto en el que convergen los conflictos y los defectos, junto con una particular situación externa y con la disponibilidad de lo que parece ser la solución a los mismos, el alcohol. En tales crisis, la búsqueda narcisista comienza y las posibilidades de intervención desde un punto de vista terapéutico son escasas y no se plantean. Algunas limitaciones: Aún cuando esta teoría ha tenido gran difusión entre los clínicos, no obstante son muchas las objeciones realizadas acerca de la interpretación del alcoholismo desde un punto de vista psicoanalítico. Lang (1983)sintetizaba estas objeciones señalando, en primer lugar, que generalmente se ha actuado bajo el supuesto que las dificultades de personalidad están en la base del alcoholismo, premisa ésta que se ha postulado incluso antes de disponer de datos de observación de datos obtenidos con alcohólicos. Por otra parte, los datos que los psicoanalistas han reunido acerca de la personalidad de los alcohólicos pudieran muy bien estar sesgados, ya que estos datos eran recogidos retrospectivamente de personas alcohólicas con trastornos actuales, y eran obtenidos en el contexto de las sesiones de psicoterapia individual. En tercer lugar, no hay que olvidar que el psicoanálisis es visto como una teoría no científica, ya que los conceptos psicoanalíticos son difíciles, si no imposibles de operativizar, y no ha sido posible por ello comprobar su validez. Finalmente hay que señalar que dados los repetidos fracasos por encontrar una personalidad que correlacionase con los problemas con el alcohol, el foco primitivo de investigación caracterizado por la búsqueda de esta personalidad alcohólica entre las personas clínicamente diagnosticadas como alcohólicas, ha dejado de considerarse como un objetivo viable. Los problemas del alcohol no pueden ser atribuidos a una sola causa (el alcohol como algo demoníaco, una personalidad alcohólica, o la enfermedad del alcoholismo), sino a diversas variables que interactuarían en el desarrollo de los problemas del alcohol. 16 En una reciente revisión de la teoría de la personalidad, se concluye que los factores de personalidad pueden ser considerados como antecedentes, como concominantes y como consecuentes del uso y abuso del alcohol, pero que, sin embargo, estos factores de personalidad interactuarían con determinantes biológicos (tales como la posible reactividad bioquímica heredada por parte de la persona hacia el alcohol), con los factores ambientales (tales como la presión hacia la bebida) así como con otros determinantes socioculturales (tales como las actitudes acerca de la bebida) que son propios de la cultura en la que el bebedor vive. Otras teorías importantes que cabe destacar son las siguientes: • Teorías psicopatológicas • En aquellos pacientes considerados como alcohólicos neuróticos, la historia clínica descubre siempre que antes de convertirse en bebedores presentaban ya trastornos de personalidad. Los rasgos más constantes pueden agruparse de la siguiente forma: inmadurez afectiva, incapacidad para asumir responsabilidades, incapacidad para superar las dificultades y establecer contactos sociales efectivos, deseo de evasión, pasividad, dependencia y ansiedad. Según estas teorías, se trata realmente de síntomas conflictivos neuróticos cuyo desglose por los diferentes autores, y, según el modo de abordarlos, pueden esquematizarse de la siguiente forma: • Trastornos de asexualidad. • Las condiciones anormales de educación resultantes de un clima familiar anómalo. • Otro enfoque posible sería el estudio de los mecanismos psicológicos, estudio integrado por cinco tendencias que de forma aislada o asociados, abocarían a la dependencia. Estas son: imitación, compensación, derivación, autoagresividad e impulsividad mórbida. • En 1951, Wexberg distingue entre factores patogénicos funcionales y factores patoplásticos constitucionales. Se hallarían en intrincada convivencia y las características patoplasticas serían muy influenciables por los factores del medio. El mecanismo patogénico invocado estaría constituido por una tolerancia anormalmente baja para las frustraciones. Ello no sería específico de la personalidad pre−alcohólica sino que estaría también en diferentes tipos de neurosis ó psiconeurosis, pero combinado con los factores patoplásticos, en circunstancias propicias, haría que se adquiriera el alcohol como síntoma y después como enfermedad. Estudiando los mecanismos de producción de apetencia por el alcohol, Ullman señala que los factores psicológicos no bastan por sí solos y exigen tres condiciones para que tal dependencia se establezca: • Motivación emocional intima en relación con las significaciones culturales del hecho de beber. • Haber bebido en situaciones de estrés. • Ingestión cuantitativamente suficiente de alcohol para producir un efecto sedante que relaje las tensiones. • Teorías fisiopatologicas • TEORIA ALERGICA: Representa la más antigua tentativa de explicar el alcoholismo. Postula la presencia de un factor humoral especifico, aunque no determina que es lo que sensibilizaría al enfermo. Esta teoría fue rechazada por no haberse podido objetivar. En la actualidad, se ha retomado esta teoría debido a los avances de la bioquímica. Hay múltiples razones que exigen una reconsideración no como una enfermedad alérgica pero sí como sensibilización consecutiva de una disregulación metabólica generadora de la Dopamina. 17 • TEORIA GENETROTROFICA: Un déficit nutricional inicial, relacionado con factores hereditarios y del medio serían los responsables del alcoholismo. Esta hipótesis no ha sido demostrada empíricamente. C. J.J.SMITH: Considera el alcoholismo como una enfermedad metabólica especial vinculada a un déficit corticosuprarrenal consecutivo a un trastorno hipofisario por defecto. Teoría que ha tenido muchos errores metodológicos. Esta teoría no ha sido demostrada empíricamente. • HERENCIA Y ALCOHOLISMO: Tras muchas hipótesis se llegó a la conclusión de que si existía una conexión, ésta era sólo relativa y que difícilmente podría desglosarse de la trascendencia de factores sociales y ambientales. 1.4. TEORIAS TRANSACCIONALES Estas teorías gozan actualmente de bastante popularidad. A grandes rasgos se basan en la hipótesis de que el inicio del alcoholismo y su persistencia se deben a problemas de comunicación, que se agudizan conforme la edad avanza. Tal como señala Steiner, es como si el hecho de emborracharse fuera un juego en sí mismo que sirve de refuerzo positivo al alcohólico. Según esta teoría, el alcoholismo es una forma de interacción entre el alcohólico y su familia, que utilizan el alcohol y sus consecuencias como una excusa para su comportamiento. Como resultado, pueden producirse una serie de mensajes con doble sentido (por ejemplo, se le dice al alcohólico que no beba pero se deja cerveza en la nevera), se delegan las responsabilidades familiares y siempre se cuenta con una excusa válida (por ejemplo, lo hice porque estaba borracho). De esta forma, se crea un circulo vicioso que refuerza el consumo de alcohol. Por esto, una de las consecuencias paradójicas es que cuando el alcohólico deja de beber, el núcleo familiar pierde cohesión y es necesario establecer nuevas reglas para que dicha familia pueda sobrevivir. 1.5. FACTORES BIOLOGICOS Antes de comenzar con las hipotesis planteadas en este apartado hay que advertir el peligro de intentar establecer relaciones causa−efecto, ya que las diferencias fisiológicas entre alcohólicos y no alcohólicos pueden ser consecuencia de la ingestión prolongada de alcohol, y no su causa. Los enfoques etiológicos se dividen en aquellos que estudian los cambios fisiológicos y en los que se ocupan de factores genéticos. Alteraciones fisiológicas: Los alcohólicos presentan muchas alteraciones fisiológicas, lo cual no es sorprendente si consideramos los efectos del alcohol sobre todo el organismo y el deterioro que produce la ingestión prolongada de alcohol y una dieta deficiente. Una de las hipótesis más interesantes se refiere a la posibilidad de que el alcoholismo induzca en el cerebro de ciertos individuos la producción de una sustancia similar a la morfina, la cual, a su vez, sería responsable de la adicción alcohólica. Según esta teoría el acetaldehído (principal producto resultante de la descomposición del alcohol) induce, en presencia de una catecolamina, la formación de un grupo de sustancias, las 18 tetrahidroisouinolinas (THQ), o bien reacciona con la serotonina para dar un beta−carbolino como el salsolinol. Los datos experimentales parecen confirmar esta teoría, ya que la orina de los alcohólicos contiene salsolinol, lo que indica que estas sustancias se pueden sintetizar in vivo. Además, la experimentación animal demuestra que la inoculación de pequeñas dosis de estos compuestos en el cerebro inducen a beber alcohol a los animales que antes rechazaban incluso las mezclas más diluídas. Sin embargo los datos existentes en la actualidad nos permiten confirmar que esta reacción se produzca a niveles significativos en los seres humanos. No obstante, esta teoría ha servido para impulsar la investigación en el ámbito bioquímico en relación con las causas del alcoholismo. Ultimamente ha aparecido una teoría que se basa en la observación de que los alcohólicos presentan alteraciones en el metabolismo de los azúcares. Después de muchos años de beber, los alcohólicos pueden presentar trastornos hepáticos y pancreáticos que, a su vez producen alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. Los análisis ponen de manifiesto dichas alteraciones, pero no es posible demostrar su relación con el inicio del alcoholismo. Para verificar esta hipótesis sería necesario estudiar a un grupo de pre−alcohólicos y examinarlos antes de que empezaran a abusar del alcohol. Los datos preliminares no revelan diferencias entre los hijos de alcohólicos y los grupos control en cuanto al metabolismo de los hidratos de carbono. Se han propuesto otras teorías. Ciertos investigadores han señalado las alergias alimentarias como posibles responsables del desarrollo del alcoholismo. De nuevo, surge la cuestión de que en los alcohólicos crónicos la reacción alérgica al alcohol o a sus derivados puede ser consecuencia del consumo abusivo de alcohol y no su causa inicial. Las insuficiencias endocrinas también han sido objeto de especulación etiológica: por ejemplo, las insuficiencias adrenales detectadas en los alcohólicos. Pero no se puede afirmar que sean su causa por el mero hecho de aparecer relacionadas con él. El problema de los planteamientos biológicos que acabamos de citar radica en que tienen que ser evaluadas en los alcohólicos crónicos cuando es imposible establecer una relación causa−efecto. Sin embargo, constituyen áreas de estudio muy importantes para el futuro y, si es posible, habrá que aplicarlas a individuos jóvenes con predisposición al alcohol pero aún no alcohólicos. Factores genéticos: La relativa facilidad con que se pueden estudiar las posibles influencias genéticas en el alcoholismo y la gran cantidad de investigaciones al respecto permiten tratar estas hipótesis de forma más amplia que las anteriores. Nunca se ha podido probar que los factores genéticos sean la causa única del alcoholismo pero sí que parecen ser una factor coadyuvante. Modelo medico El alcoholismo es una enfermedad en la que se distinguen cuatro fases consecutivas: prealcohólica prodrómica, decisiva y crónica. La conceptualización del alcoholismo como una enfermedad permite centrarse en las complicaciones médicas que trae consigo el alcoholismo. Sin embargo, da lugar a todos los problemas propios de considerar los trastornos mentales como enfermedades: • El sujeto es un paciente (rol pasivo). • La sociedad queda libre de toda responsabilidad ante el problema, el individuo es el único culpable. Este modelo incluye los conceptos de: 19 • ansia: deseo de consumir alcohol. • pérdida de control: incapacidad para resistir el deseo de consumir (consumo compulsivo continuo). El consumo de una copa provoca un incremento del ansia que a su vez da lugar a la pérdida de control voluntario del sujeto sobre el alcohol. 1.6. MODELO DE PREVENCION DE RESPUESTAS Se entiende por recaída: el restablecimiento, después de un periodo de abstinencia, de la conducta adictiva, de los pensamientos y de los sentimientos. La recaída no es un indicador de la motivación que tiene un sujeto hacia el abuso de alcohol sino que se define como una falta que puede corregirse. Marlatt (1993) crea un programa de autocontrol diseñado para enseñar al sujeto a anticipar y afrontar las conductas de recaída en el marco del cambio de las conductas adictivas. En resumen, se han aplicado multitud de enfoques para tratar los diferentes aspectos del comportamiento de los alcohólicos. Aunque todas estas teorías tienen su fundamento y probablemente nos hayan ayudado a entender mejor el problema, no lo explican en su totalidad. Este conjunto de teorías vuelve a poner de manifiesto la dificultad que supone determinar la etiología del fenómeno y las múltiples interrelaciones que existen entre los factores causales, de forma que no consiguen determinar una causa única del alcoholismo. • EVALUACIÓN DEL ALCOHOLISMO A la hora de evaluar el alcoholismo, de una forma adecuada, nos encontramos con mayores dificultades que al evaluar otro tipo de trastornos. Algunas de las razones que hacen aumentar las dificultades, son: · Excepto en fases muy avanzadas, la frontera entre el trastorno clínico y la normalidad no siempre esta clara. · La negación del trastorno (en forma de ocultación, mentiras..) es un aspecto nuclear del mismo. · Generalmente este tipo de pacientes acuden a consultas no especializadas (Médico de empresa, médico de familia...) con personal sin formación especifica en este ámbito. Sin embargo, el diagnostico del alcoholismo y de sus complicaciones en fases avanzadas del mismo, es relativamente sencillo para el clínico. A la hora de hacer la evaluación a un sujeto, que posiblemente tenga problemas de ingesta excesiva de alcohol, no solo debemos centrarnos en la evaluación del nivel de alcohol ingerido, situaciones, antecedentes, consecuentes... sino que debemos evaluar aspectos como las habilidades de afrontamiento, expectativas de autoeficacia, habilidades asertivas, habilidades de resolución de problemas, áreas afectadas ( bio− psico−sociales) ... Debemos conocer no solo la morfología y funcionalidad del consumo de alcohol, sino también las áreas que se han visto afectadas, y los aspectos del entorno y del sujeto que puedan afectar o verse afectados, con el fin de determinar si son o no conductas problema, variables a modificar, o si son puntos de apoyo o de partida para el proceso rehabilitador La evaluación global del alcoholismo dadas sus dificultades y complejidad va a necesitar no solo de multitud de métodos: autoinformes; entrevistas; medidas de auto−observación; autorregistros diarios, semanales o mensuales; medidas fisiológicas; test de laboratorio... sino también de varias fuentes de información: paciente, familia. 20 Es imprescindible una evaluación bio− psico− social, desde un equipo multidisciplinar 2.1. EVALUACIÓN INICIAL − Evaluación referida al consumo en sí mismo Los autoinformes Dentro de este apartado incluimos las entrevistas estructuradas, los cuestionarios e inventarios para medir el grado y diversidad de consumo, circunstancias del mismo, características personales, actitudes, motivación.... − Los test o cuestionarios que presentamos a continuación están especialmente indicados para la detección del problema y conocer su severidad Cuestionario breve de alcoholismo −CBA (Feurlein, 1977) Cuestionario autoadministrable que consta de 22 ítems, con dos posibilidades de respuesta. Tiene una significación específica para grupos grandes de población , presumiblemente sana. No se establecen niveles diagnósticos, solo hay un punto de corte, que indica alcoholismo o no alcoholismo. Cuestionario de Alcoholismo de Cage (Ewing y Rouse, 1970) Es un cuestionario breve , que tan solo consta de cuatro ítems, referidos a la idea de dejar de beber, la molestia de las críticas, ,sentimientos de culpabilidad y necesidad de beber por la mañana; según la redacción original los ítems son: • ¿He pensado alguna vez que debía dejar de beber? • ¿Le molesta que alguien le critique por beber? • ¿Se ha sentido alguna vez culpable por beber? • ¿Se ha tomado alguna vez una copa nada más levantarse por la mañana para clamar los nervios o superar la resaca? En caso de respuestas afirmativas se debe aclara el marco temporal de las mismas. (Graña., 1994) Esta especialmente indicado en los grupos de población médica, es decir, en aquellas personas que por motivos acuden a un servicio médico. En estos casos puede ser de interés detectar o confirmar un alcoholismo intuido. (Roa, 1995) Test de Alcoholismo de Munich − MALT Consta de 34 ítems relativos a síntomas y problemas que pueden aparecer en relación con la ingesta de alcohol. Para su contestación se utiliza una elección de si/no. Esta formado por dos partes: una objetiva y otra subjetiva: • Primera parte. MALT−O (Parte objetiva). Es realizada por el profesional y esta compuesta por 7 ítems que recogen la información relativa a las consecuencias del consumo, a la cantidad consumida y a la búsqueda de ayuda previa por parte de algún familiar. • Segunda parte. MALT−S (Parte subjetiva). Autoaplicada esta compuesta por 27 ítems que hacen referencia a determinados síntomas físicos (temblores, nauseas), problemática laboral personal, pautas de bebida, 21 culpabilidad, efectos negativos del alcohol... La puntuación total de la prueba se obtiene sumando ambas valoraciones, teniéndose en cuenta que las puntuaciones positivas de la parte objetiva se multiplican por 4. Una puntuación de 6−10 denota sospecha de alcoholismo o riesgo alcohólico. Una puntuación por encima de 11 será indicativa de alcoholismo. Como se puede observar, los test CBA, CAGE y MALT, no se excluyen entre sí, sino que se complementan. Aplicación diferencial de los cuestionarios diagnósticos de alcoholismo. (Roa, 1995) Test de Discriminación alcohólica de Michigan −MAST (Selzer, 1971) La prueba consiste en un breve autoinforme que recoge información acerca del consumo y de las consecuencias negativas asociadas al consumo de alcohol, así como la problemática familiar, laboral, física, legal, laboral, tratamientos recibidos anteriormente, la perdida del control... Consta de 25 ítems valorados como verdadero / falso, pudiendo ser utilizado, de igual modo como una entrevista estructurada (de unos 15 o 20 minutos). El rango de puntuación va de 0 a 53; considerándose un puntuación por encima de 5 como representativa de alcoholismo, representando este punto el corte tradicional. Se han presentado versiones abreviadas de 10 ítems: BMAST, Pokorney, Miller y Kaplan, 1972; de 13 ítems: SMAST, Selzer, Vinokur y Van Rooijan, 1975. También han aparecido formas autoaplicadas como: SAAST, Morse y Hurt 1980) y el SASSI Davis, Hunt, Morse y O'Brien, 1987. Algunas de las críticas hechas a esta prueba y sus variantes han sido: • los ítems no delimitan la problemática a un tiempo determinado, y muchas veces la implicación de algunos de estos problemas presentes en el pasado no persisten en la actualidad • muchos autores consideran que el punto de corte es muy bajo, por lo que sugieren puntos como: 12 (Jacobson y otros, 1980). ( Graña, 1994) − Entrevista estructurada Perfil global del bebedor − CDP (Marlatt y Miller, 1984). Entrevista estructurada que requiere un inversión de tiempo de 45 a 60 minutos. Esta diseñada para integrarla en un programa terapéutico conductual con alcohólicos y para evaluar y predecir el fenómeno de la recaída.(Roa, 1995) Consta de 88 ítems , que se agrupan en : • Información demográfica (Edad, residencia, status familiar, status laboral, historia educativa) • Datos referidos a la historia de bebida (Historia de consumo, hábitos de bebida familiares, patrón actual de bebida, nivel de consumo, historia del patrón, problemática relacionada con el alcohol, contexto de bebida y otras conductas asociadas, preferencias de bebida e historial médico) 22 • Aspectos motivacionales (Razones de su bebida, efectos de la bebida y otros problemas personales asociados al consumo, motivación para el tratamiento) La última parte de la entrevista se diseño para que los sujetos participasen en la elaboración de sus propias metas de bebida, evaluando la probabilidad de conseguir el objetivo propuesto y describiendo cómo podrías afectarle el fracaso. El contenido de la entrevista combina el autoinforme directo con otras preguntas abiertas que requieren alguna elaboración por parte del sujeto (¿Cómo definirías el alcoholismo?) También incluye al Test de discriminación de alcoholismo de Michigan (MAST), como indicador de la severidad y extensión de los problemas asociados ala bebida; y el PH como indicador de la severidad de la dependencia física del alcohol. Actualmente algunos inconvenientes de la prueba referidos a su larga extensión y excesiva duración han sido superados con la elaboración del Brief Drinker Profile− BDP−,Miller y Marlatt, 1987, el cual requiere menos tiempo de aplicación y facilita igualmente la información relevante. − Inventario sobre el Uso del Alcohol (AUI) En su primera versión (Horn, Wanbreg y Foster, 1983), consta de 147 preguntas de elección múltiple y propone la idea de una etiología múltifactorial y un número de síndromes de alcoholismo. (Puede emplearse como pauta estructurada de entrevista) Se considera que el alcohol proporciona una variedad de efectos diversos, y dado que la bebida ocurre con un multitud de patrones diferentes , el consumo excesivo origina una amplia variedad de problemas, al igual que el mal uso y el abuso del mismo. Estos tres aspectos , beneficios, estilos y consecuencias, interactuan y producen diferentes constelaciones de las causas, síntomas y características siendo estas últimas representativas de diferentes predisposiciones precipitantes y factores permanentes que requieren diferentes enfoques de tratamiento. Su principal utilidad corresponde a la asignación individual de tratamientos diferenciales adecuados. Actualmente esta disponible una versión abreviada: AUI−R, el cual consta de 228 ítems de elección forzada y constituye un cuestionario de autoinforme pertinente para una administración individual o en grupo que puede ser aplicado desde los 16 años. El tiempo de aplicación varia entre 40−60 minutos. El cómputo del mismo puede realizarse manualmente o con ayuda de un ordenador. La prueba se compone de 17 escalas principales, 6escalas secundarias y una escala de tercer orden de alcoholismo general. Las 17 escalas principales se reorganizan entorno a cuatro aspectos principales: • Beneficios. Razones de la bebida: para mejorar la sociabilidad, disminuir los sentimientos de inferioridad... • Estilos. Patrones de bebida: sociales, de alterne, compulsivos. • Consecuencias. Efectos negativos: agresividad, irritabilidad, autolesiones... • Preocupaciones y conocimientos: disponibilidad para aceptar ayuda, conciencia de su problema. Algunos autores (Horn y otros, 1987; Wanberg y Horn, 1987) recomiendan el análisis de los beneficios, de los estilos, de las consecuencias y de las preocupaciones, en una interpretación terapéutica y etiológica, más que en una búsqueda de las escalas aisladas. Consideran que llevarlo a cabo posibilitaría el desarrollo de tipologías, alcoholismos o síndromes alcohólicos que podrían servir como una guía del tratamiento 23 individualizado y sería posible conocer algunos estilos de beber entre los alcohólicos Autorregistros Las hojas de autorregistro han sido utilizadas fundamentalmente a la hora de obtener una línea base y en situaciones de seguimiento. Una de las grandes ventajas de la utilización de hojas de autorregistro (y posterior representación gráfica de los datos) es la ayuda que suponen para el propio paciente a la hora de darse cuenta de sus pautas de consumo, con la consiguiente facilitación de cara a la aceptación del programa. Para aumentar su fiabilidad y validez suele contrastarse la información de los registros del propio paciente con los realizados por las personas cercanas, o la información por estas proporcionada en diferentes momentos. Una de las primeras formas de autorregistro estructurada se debe a Sobell y Sobell (1973), los cuales elaboraron la llamada AIS (Alcohol Intake Sheet). Consiste en una hoja de ingesta de alcohol donde se recogen diariamente y de forma detallada los episodios de bebida consumida, el % de alcohol contenido, la hora de la ingesta, el número de Tragos por bebida y la cantidad total de bebida consumida en el día. Si un día determinado el sujeto no toma ninguna bebida alcohólica tiene la instrucción de anotar no. Sobell y Sobell (1978) publican unas hojas de registro específicas para pacientes en régimen de tratamiento ambulatorio, con dos subtipos: una para registro diario y otra para registro semanal. En estas hojas se incluyen variables cruciales a la hora de decidir el tipo de tratamiento más adecuado: habilidad para poder o no rechazar la bebida cuando se la ofrecen, y el tipo de sentimientos asociados con el beber. (Ver Anexo 1) Calvo y Solano (1978)Diseñaron hojas de registro no solo para el paciente sino también para sus familiares o allegados. Recogen datos como: hora de bebida, lugar donde se bebe, datos para diferenciar bebida social de bebida solitaria, datos sobre los operantes ambientales al hecho de beber, sentimientos relacionados con la bebida y habilidades para rechazar la bebida. (Ver Anexo 1) Más reciente es la hoja de registro presentada por Roberston y Healther (1986) o Graña ( Ver Anexo 1 ). Como podemos observar no existen grandes diferencias entre todas ellas, salvo la incorporación de unas u otras variables, lo cual debe estar relacionado con el caso concreto ante el que nos encontremos. Las hojas de autorregistro se emplean también para registrar el deseo de consumo y la actuación ante el mismo (Ver Anexo 1) Es importante recordar que para que las hojas de registro tanto de consumo, como de deseo, sean realmente efectivas es necesario hacer hincapié en la necesidad de rellenarlas inmediatamente, y con cuidado, ya que los bebedores tienden a decir que beben menos de lo que beben, incluso sin darse cuenta, y el terapeuta necesita saber exactamente lo que bebe o siente para poder ayudarle. Medidas fisiológicas Alcoholemia Diversas pruebas de laboratorio se han usado para detectar la presencia de alcohol en orina, sangre, sudor o aliento en las últimas 24 horas. En este sentido, la prueba de alcoholemia ha sido una de las más empleadas dado su carácter no invasivo, y la rapidez con que podemos conocer el consumo. La concentración alcohólica obtenida en este tipo de pruebas recibe el nombre de alcoholemia. 24 En los tratamientos ambulatorios lo más frecuente es el empleo de alcoholímetros que miden la concentración del nivel de alcohol en sangre a través del análisis del aliento del sujeto. Estas determinaciones del nivel de alcoholemia se pueden realizar de forma aleatoria cuando los sujetos acudan a consulta, al comienzo de cada sesión y durante el seguimiento, como forma de corroborar los autoinformes del consumo de alcohol durante el tratamiento y seguimiento, pudiéndose valorar la eficacia de los programas. Se han desarrollado nuevos métodos para detectar la presencia de alcohol en los diferentes fluidos corporales.. Entre ellos se encuentra el uso de tiras de papel secante , impregnadas con una enzima especifica que cambia de color en contacto con el alcohol y reacciona en soluciones de saliva, orina y sangre. Su fácil administración y aplicación portátil parecen resultar prometedoras, aunque el valor completo de todo el procedimiento esta todavía sin documentar. Este tipo de sistemas de detección de alcohol tan solo detectan los consumos producidos pocas horas antes, por lo que no pueden ser empleados para diagnosticar alcoholismo crónico. Gamma glutamil−transpeptidasa (GGT) Se trata de una enzima mitocondrial que aumenta sus valores debido a la inducción hepática, pareciendo que existe una correlación entre el consumo de alcohol y los niveles de GGT, siendo este parámetro superior a las alteraciones de las transaminasas. Se estima que la GGT se normaliza rápidamente después de la abstinencia, por lo que puede llevar a engaño si se mide 48 horas después de la misma. Volumen corpuscular medio (VCM) El VCM se incrementa con el consumo excesivo de alcohol y se calcula a partir del volumen celular total y el recuento eritrocitario. A diferencia del indicador anterior, tarda varias semanas en volver a sus niveles normales, por lo que puede resultar mas adecuado para la detección de los dependientes del alcohol que de los que abusan de él. (Es muy probable que las personas que abusan del alcohol todavía no tengan alterado ningún órgano, lo que explicaría en parte la pobre sensibilidad de la prueba en estos sujetos.) − Otras áreas a evaluar Un protocolo completo de evaluación del alcoholismo, según Echeburua y otros, podría constar de las siguientes pruebas: • Test para el diagnostico del alcoholismo (Mirar apartado anterior) • Escala de asertividad de Rathus • El inventario de depresión de Beck (Versión 21 ítems) • Escala de valoración psiquiátrica de Hamilton para la depresión (versión 21 ítems) • Escala de ansiedad manifiesta de Taylor • Escala de Locus de control de Paulhus y Christie • Escala de ajuste marital de Locke y Wallace ( Echeburua Odrizola,1994) Raquel García González (Graña, 1994) considera necesaria la evaluación de áreas como: a) Situaciones peligrosas: 25 Cuestionario de situaciones precipitantes de recaída. RPI, Litman, Strapleton, Openn. Inventario de situaciones de bebida. IDS, Annis, Graham y Davis, 1987. • Habilidades de afrontamiento. CBI, Litman, Stapleton, Oppenheim, 1983. c) Expectativas de autoeficacia Inventario de efectividad de las habilidades de afrontamiento. ECBI, Litman, Stapleton , Oppenheim, 1984. Cuestionario de confianza situacional. SQD Annis, 1982 Cuestionario de Valoración Cognitiva. CAQ,Annis, 1982. • Habilidades asertivas Cuestionario de asertividad de Rathus, Rathus 1973. • Habilidades de resolución de problemas. Cuestionario de estilos de afrontamiento. Folkman y Lazarus, 1988. • Ajuste social En algunos casos (muchos) puede hacerse necesaria la evaluación neurofisiologica adicional etc., ya que tras una larga historia de consumo múltiples funciones cognitivas pueden veré deterioradas. Con toda la información recogida hasta el momento debemos estar capacitados para hacer un análisis funcional del caso que nos ocupa. • Funcional Análisis funcional de la conducta de consumo (Plan regional sobre Drogas. Programas Asistenciales. ) Análisis funcional del abuso de alcohol ANTECEDENTES CONDUCTA CONSECUENCIAS PRIMER CONSUMO PERIODO DE ENGANCHE DEMANDA DE TRATAMIENTO • EVALUACIÓN DURANTE Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO 26 La evaluación debe mantenerse no solo durante el tratamiento, para introducir los cambios necesarios y conocer el curso del mismo, sino que debe hacerse extensible a la fase de seguimiento. Muchos de los instrumentos mencionados en el apartado anterior pueden emplearse en las fases de evaluación que nos ocupan, razón por la que no vamos a volver a desarrollarlos en profundidad (autorregistro, entrevistas, cuestionarios, medidas fisiológicas) (Ver anexo) Al igual que sucedía antes, vamos a necesitar la colaboración de la familia a la hora de contrastar los datos proporcionados por el paciente. (Ver en Anexo hoja seguimiento familiar) 3. TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO 3.1. FARMACOTERAPIA Existen una serie de medicaciones que son considerados como potenciales agentes terapéuticos, por lo que han sido objeto de diversas investigaciones bajo la concepción del alcoholismo como enfermedad. Estos fármacos cumplen básicamente dos funciones (Gonzalez, 1994): • Aliviar los síntomas derivados de síndrome de abstinencia. • Tratar otros síndromes psicopatológicos concominantes a la problemática alcohólica. En el caso del tratamiento del síndrome de abstinencia es necesario paliar los síntomas derivados y conseguir una inmediata y total supresión del alcohol para a continuación suministrar fármacos tranquilizantes del tipo del clormetiazol o tetrabamato, o restauradores del tipo de los nootrópicos como el piracetam, la citicolina, o la vitaminoterapia, u otras medicaciones que restauren el equilibrio hidroelectrolítico. La desintoxicación no será necesaria cuando exista una abstinencia fiable de al menos una semana y no se observen síntomas de deprivación. Sin embargo, será necesario desintoxicar a todo paciente que se considere que puede estar bebiendo en la actualidad, independientemente de que haya o no recucido su consumo y/o presente algún cuadro abstinencial. Mediante la farmacoterapia de desintoxicación, lo que se busca es, ante todo, la tranquilización y la evitación de un desequilibrio hidroeléctrico. Con respecto a la medicación tranquilizante debe elegirse un fármaco que aporte las máximas ventajas con los mínimos secundarismos, de este modo, se trata de elegir quellos que tengan cierta especificidad de acción con la condición de que carezcan de potencial adictivo conocido (tetrabramato). Barbitúricos: son desaconsejables por su bajo margen de seguridad y por su fuerte potencial adictivo. Benzodiacepinas (BZD): Cubren los objetivos de ansiolísis, inducción a la hipnosis y de reducción de la actividad tremórica y comicial, así como la hiperactividad autonómica, en general, pero se aconseja el uso de fármacos alternativos por su fuerte potencial de abuso y adictivo. Clormetiazol: es considerado especialmente para el síndrome de abstinencia, en especial para sus formas graves y convulsionantes, por su efecto ansiolítico, antitremórico, anticonvulsionante e hipnótico. Su inconveniente radica en su acción depresora central, especialmente respiratoria, además de su hepatotoxicidad y su marcado potencial adictivo. La preescripción de este fármaco debe reservarse, en lo posible, al marco hospitalario y para unas indicaciones muy concretas, como los cuadros de deprivación con actividad comicial y gran inquietud psicomotora. Debe elegirse la vía oral siempre que el paciente trague, y la intravenosa cuando existan problemas de deglución o 27 se busque un efecto inmediato. La dosificación ha de hacerse de acuerso al SAA y con pautas decrecientes. Tetrabamato: Es una alternativa terapeutica eficaz. Es un complejo tetramolecular de derivados de la pirimidin−triona. No es un barbiturico, sino que ha sido considerado como un psicomoderador que actúa sobre el sistema límbico, talamo e hipotálamo. Su acción terapeutica radica fundamentalmente en sus efectos tranquilizante y ansiolítico, antitremórico y miorrelajante, así como en la disminución de la apetencia del alcohol (posiblemente secundaria). Es tan eficaz como el clormetiazol para contener y resolver el SAA y puede aplicarse tanto en régimen hospitalario como ambulatorio. Carece de efectos hipnótico y depresor cardiorespiratorio, así como de poder adictivo, no afectando a la coordinación visomotora y a la ejecución de tareas de coordinación psicomotora compleja. Esta sustancia conviene en los casos en los que nos encontramos con enfermos en régimen ambulatorio, por su ausencia de potenciación con el alcohol y por su carencia de potencial adictivo. El tratamiento se estructurará en pautas de dosis decreciente, a lo largo de 10−14 días, escogiendo la pauta de dosificación de acuerdo con el SAA presente o previsible. La terapia de dosificación puede complementarse con la abministración concominante de vitamoinoterapia B y de un fármaco nootrópico como el piracetan 8tal y como ha sido anteriormente mencionado), así como con una dieta rica en sales minerales y abundante aporte hídrico. La desintoxicación domiciliaria habitualmente preescrita y supervisada por los programas terapéuticos de deshabituación es viable sí: · El paciente acepta, siquiera como objetivo inmediato y transitorio, la abstinencia absoluta. · Dispone de un familiar capaz de ejercer un control sobre su medicación y conducta y de servirle de soporte en las primeras jornadas de abstinencia. En estos momentos es deseable, aunque no imprescindible: la no accesibilidad al alcohol, la proscripción del trabajo y de la conducción y la reclusión domiciliaria durante una semana. En el caso de que el paciente premanezca laboralmente activo, será conveniente iniciar la desintoxicación coincidiendo con un fin de semana, permitiendo así observar la respuesta medicamentosa y ajustar las prescripciones. Es conveniente distinguir entre el tratamiento de las consecuencias inmediatas y las consecuencias a largo plazo del beber prolongado. Al hablar de consecuencias inmediatas nos referimos a la intoxicación alcohólica aguda, que requiere la administración urgente de un lavado gástrico y soluciones glucosadas acompañadas de vitamina B6 y piracetam. Existen casos en los que incluso se requiere el empleo de clotiapina o neurolépticos como la butiferona si la embriaguez reviste tintes delirantes. Tratamiento de urgencia En pacientes con una intoxicación grave, el primer requisito a cumplir es que el paciente mantenga estables las funciones cardiovascular y respiratoria a cuyo fin se debe garantizar que la vía aérea se mantenga libre. Estos pacientes pueden necesitar una vía oro o nosofaríngea libre, o incluso, ser tributarios de una entubación endotraqueal. Con este fin, se debe auscultar al intoxicado y asegurarse de que ambos pulmones son operativos, comprobando a su vez, la dinámica circulatoria y la presión arterial. No obstante, debe extraerse una muestra de sangre para determinar el nivel de alcoholemia y estudiar potenciales alteraciones metabólicas. 28 Suelen ser frecuentes los traumatismos en la cabeza y en el cuello a causa de caídas, de modo que, se debe proceder a la inmovilización de la columna vertebral y considerar la realización de una radiografía de la misma o un TAC craneal. Una vez realizados los procedimientos iniciales, se debe historiar al paciente incluyendo examen físico. Se debe administrar a todos los pacientes 100 mg de tiamina seguidos de 25 0 50 g de glucosa para prevenir la aparición del síndrome de Wernicke−Korsakoff. Estos pacientes pueden estar deshidratados por lo que se deben administrar fluidos por vía parenteral.. Es probable encontrarnos con alteraciones del equilibrio ácido−base, que suelen ser leves y compensables con este tratamiento. Del mismo modo, debemos investigar la existencia de hipokalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia, alteraciones habitualmente presentes en alcohólicos crónicos. En el caso de que no haya transcurrido mucho tiempo desde la última ingesta y el paciente se encuentre consciente, ha de valorarse la posibilidad de realizar un lavado gástrico para retirar del estómago el alcohol que no se haya absorbido aún, o de administrar eméticos para provocar el vómito. Si el paciente no está consciente se deberá colocar en decúbito prono y lateralizar la cabeza para evitar el riesgo de aspiraciones del contenido gástrico hacia los pulmones. Intentar reanimar al paciente con estimulantes podría provocar una reacción consistente en convulsiones, hipertensión y arritmias, por lo que no se hace aconsejable. El tratamiento con fructosa incrementa la velocidad del metabolismo del alcohol en un 25% pero puede agravar una acidosis láctica y causar hiperuricemia, pudiendo a su vez, ocasionar convulsiones. Si no se constata mejoría o se observa depresión en el SNC, ha de considerarse la posibilidad de ingestión concominante de otra sustancia o el traumatismo del SNC. Del mismo modo, un aumento de la acidosis después de la administración de tiamina, glucosa y fluidoterapia, debe hacernos pensar también en la posibilidad de coingesta de etilen glicol u otras sustancias. La hemodialisis, aunque no es frecuente, puede ser una alternativa útil en casos de intoxicaciones graves potencialmente mortales, especialmente si el nivel de etanol en sangre supera los 600 mg/dl con importante acidosis asociada. En lo relativo a las consecuencias del consumo prolongado, las medicaciones estarán en función de la patología concominante como intoxicación alcohólica crónica o alcoholización, ansiedad, insomnio, síndromes paranoides,etc). Otra de las utilidades de los agentes farmacológicos es la relacionada con el empleo de fármacos interdictores del alcohol que producen consecuencias aversivas tras el consumo de éste. Entre estos se encuentran la cianamida cálcica y el disulfiram (Antabus) combina una mejor eficacia junto a unos menores efectos secundarios). No hay que olvidar que es requisito indispensable el consentimiento, conocimiento y acuerdo de la persona con problemas de bebida a la hora de consumir cualquiera de estos medicamentos. Cuando el paciente se siente inseguro de controlar por sí mismo los impulsos de beber, se debe considerar la posibilidad de prescribir un comprimido diario de Antabús. Se ha de explicar al paciente que el alcohol, produce unos efectos desagradables en el organismo si se está tomando Ántabús, como nauseas, mareos, vómitos, etc. Para fortalecer el hábito de tomar estos fármacos se les sugiere que lo hagan siempre a la misma hora (ej. desayuno) y lo hagan en presencia de sus cónyuges, ya que además de recordárselo deberán proporcionarles refuerzo social. 29 Es evidente la mejoría de los resultados en quienes utilizan interdictores durante el periodo inicial de la abstinencia, por lo que debe sopesarse su utilización en cada caso. Fuller (1989) recomienda seleccionar al paciente, describirle la reacción alcohol−interdictor, explicarle los riesgos y beneficios de la medicación, acordar la forma en que tomará el fármaco y someter al paciente a un cuidado seguimiento. Cianamida cálcica: Actúa inhibiendo la ALDH y provoca una intoxicación acetaldehídica, cuando se ingiere alcohol estando bajo sus efectos. Estos pueden aparecer a partir de la primera hora de su administración, pero no duran mas allá de 12 horas, lo que obliga a distribuir las tomas de medicamento (3 al día, con una dosis total diaria de 50−1000 mgr: 1 gota= 3mgr). El cuadro tóxico que provoca en presencia de etanol no suele ser aparatoso y a veces no cabe asegurar una constancia de efectos. Los efectos secundarios que presenta suelen ser poco graves, aunque se han descrito lesiones hepáticas a las que se atribuyó significación precirrótica no confirmada. La única contraindicación incuestionable es la enfermedad tiroidea (efecto antitiroideo). La inconstancia del efecto protector de la cianamida convierte a este interdictor en prescripción alternativa, cuando el disulfiram está contraindicado. Disulfiram: Actúa por inhibición competitiva de la ALDH, con el consiguiente efecto (intoxicación acetaldehídica) en presencia de etanol, pero además inhibe la dopadecarboxidasa y las oxidasas de los microsomas hepáticos. La sintomatología que aparece en la reacción alcohol−disulfiram (mareo, sofocación, rubefacción, cefaleas, ahogo, disnea, palpitaciones, precordialgia, taquicardia, hipotensión y eventual colapso) obedecería a la intoxicación acetoaldehídica y al desequilibrio catecolamínico. Dadas las múltiples interferencias metabólicas, este medicamento podría provocar secundarismos por sí solo, pero eso solo suele ocurrir en el caso que exista una sobredosis o una respuesta idiosincrásica (síndrome de Brion). Las contraindicaciones derivarán de la eventual presencia de circunstancias especiales como el embarazo, la existencia de otra patología concominante que pueda verse afectado por un desequilibrio catecolamínico o que represente una grave afectación del estado general del enfermo, y de la concurrencia de otras medicaciones interactivas. A pesar de lo apuntado, el disulfiram es el interdictor de elección y ofrece una amplia tranquilidad de manejo a las dosis habituales de mantenimiento (1 o incluso ½ comprimido de 250 mgr./d) diario. Administrandolo por la noche se evita, además, el habitual mareo o dolencia que acusan algunos pacientes en las tomas iniciales. La medicación puede iniciarse tras 24 horas de abstinencia alcohólica (dosis inicial de 1−2 comprimidos) y el efecto terapéutico se extiende desde las dos horas subsiguientes hasta al menos tres días posteriores a su interrupción. La vía de obligada elección es la oral y el tratamiento suele mantenerse a lo largo de medio o un año. La utilidad de los fármacos interdictores parece deberse a la unión de un efecto placebo (sobre todo) y una modesta contribución específica de la sustancia. Lo que parece estar demostrado es que la efectividad de estos tipos de medicamentos no está condicionada por su valor aversivo sino por el refuerzo de la abstinencia en personas fuertemente motivadas con el cambio. Cabe recordar, tal y como ya ha sido mencionado, que la única condición imprescindible para la prescripción de interdictores es que el paciente conozca y acepte dicha prescripción, y a la inversa, la única contraindicación absoluta para administrar interdictores, será el desconocimiento al respecto por parte del paciente. Algunos resultados derivados de la investigación: • La no utilidad de las drogas antiansiedad en personas con problemas de bebida junto a los peligros 30 expuestos por muchos médicos respecto a la utilización conjunta de alcohol y este tipo de sustancias. • El escaso valor de las drogas antipsicóticas en el tratamiento del alcoholismo en sí mismo ( no de problemáticas asociadas) (Butterworth y Watts, 1974; Turek, Ota, Brown, Massari y Kirland, 1973). • El papel positivo, en algunos casos, de ciertas medicaciones antidepresivas para tratar las alteraciones del humor concomitantes con los problemas de bebida, pero no éstos en sí mismos. • La no diferencia entre la administración de litio y placebo (esto conduce a Miller y a Hester a afirmar que la medicación psicotrópica no produce cambios de modo fiable en la conducta de bebida. Otra forma de tratamiento es por ejemplo la electroacupuntura, usada por Patterson (1974), tanto en el caso del tratamiento del síndrome de abstinencia como en la etapa de mantenimiento en dependientes de alcohol y tabaco. En resumen podemos decir que las intervenciones fisiológicas a través de fármacos para problemas relacionados con la bebida poseen alta eficacia en el tratamiento de efectos físicos o consecuencias fisiológicas derivadas del consumo del alcohol, pero no representan a una solución a los problemas de bebida en sí mismos, para los que se requiere la motivación e implicación activa del sujeto, pudiendo en ese caso servir de estos medicamentos como apoyo al proceso de cambio conductual. 3.2. INTERVENCIONES CONDUCTUALES Y COGNITIVO−CONDUCTUALES Este enfoque proporciona una metodología de tratamiento de base empírica para los problemas de bebida. En su evolución temporal, las intervenciones del enfoque conductual han pasado por varias etapas. En los años cincuenta, el paradigma aversivo ocupaba un lugar preferente. Dentro de este tipo de terapias aversivas, siguiendo a García (1994) podrían distinguirse tres tipos: las eléctricas (en forma de shocks), las químicas (sustancias como la emetina, apomorfina y anectine), y las encubiertas, que fueron posteriores en el tiempo (Cautela,1967, 1970). Técnicas aversivas En general, la terapia de aversión parece más eficaz cuando el alcohólico puede utilizarla a modo de autocontrol. Algunos de los estudios disponibles apuntan que este proceso puede facilitarse más mediante el uso combinado de aversión química (en el tratamiento) y de sensibilización encubierta (en el mantenimiento) (Echeburúa, 1985). Por otro lado, debe resaltarse la importancia que tienen las sesiones de recondicionamiento periódico, dedicadas al recondicionamiento aversivo o al mantenimineto de otros programas terapéuticos, para el éxito en el mantenimiento del alcoholismo (Nathan, 1982). Las técnicas aversivas pueden conseguir la eliminación o reducción de las conductas adictivas pero, de por sí, no actúan salvo que formen parte de un programa de intervención, sobre el establecimiento de conductas reforzantes alternativas (hecho especialmente significativo para prevenir las recaídas). No está clara la forma de transferir los resultados de la clínica a lo real, es decir, el control del comportamiento en la vida real sólo se mantendrá si se toman medidas específicas para actuar sobre el ambiente del sujeto (las contingencias familiares y sociales resultan muy potentes en el mantenimiento del alcoholismo). Todo esto lleva a cuestionar el grado de generalización que se obtiene con este procedimiento y se sugiere que el éxito aparente de los estudios publicados puede atribuirse a factores inespecíficos como las expectativas terapéuticas, las características de la demanda de la situación, el refuerzo social, etc, y no al proceso de condicionamiento en sí mismo. De este modo, los factores inespecíficos pueden desempeñar un papel muy importante en estas técnicas por las características específicas de las mismas como malestar inicial que producen, necesidad de internamiento, etc, facilitando la selección de pacientes muy motivados para el tratamiento. En resumen podemos decir que, pese a los resultados positivos iniciales obtenidos en investigación, el paso 31 del tiempo fue añadiendo resultados controvertidos y fuertes críticas metodológicas a los diseños empleados, llevando a considerarlos como procedimientos ineficaces tanto en lo referente a la aversión química o física como a la de tipo encubierto, atribuyéndose algunos de los éxitos obtenidos no a las consecuencias del procedimiento aversivo en sí mismo sino a componentes más cognitivos implicados en el proceso como las expectativas de cambio o las propias características de los sujetos sometidos a tratamiento (nivel cultural y económico, apoyo social, motivación, etc). Entrenamiento en conductas alternativas al consumo de alcohol El siguiente paso en la evolución del enfoque fue (y es) el entrenamiento en conductas incompatibles con la bebida. Hunt y Azrin (1973) fueron los pioneros al reforzar las conductas operantes que se consideraban adecuadas por medio de un programa de economía de fichas. Se utilizan también técnicas antiansiedad a través del entrenamiento en asertividad o habilidades sociales. Se considera que dejar de consumir alcohol es un objetivo terapéutico insuficiente, siendo necesario enseñar al alcohólico pautas de conducta más adaptadas, fundamentalmente basándonos en dos motivos: • Esas conductas nuevas han de ser incompatibles con la adicción. • Ofrecer al sujeto nuevas vías para la obtención de satisfacción. Con estos objetivos se considera que un programa integrador en el tratamiento de alcoholismo debe prestar atención a los siguientes aspectos: a) Desarrollar en el sujeto un repertorio de conductas alternativas adecuadas, sobre todo en lo relacionado con las actividades sociales y profesionales y la ocupación del tiempo libre. • Reorganizar su ambiente social y profesional (desde la perspectiva de situaciones y estímulos que le llevan habitualmente a beber). • Enseñar al sujeto estrategias de solución de problemas , toma de decisiones y modos de hacer frente a los problemas significativos (sobretodo de manejo de la ansiedad y de depresión). A partir de los años setenta con la introducción de conceptos como el de autoeficacia de Bandura, y fundamentalmente con el desarrollo de la teoría del aprendizaje social, se produce la consideración de la persona como agente activo de cambio, con expectativas, motivos e intenciones, promoviéndose de este modo la inclusión de elementos coginitivos dentro del proceso terapéutico. Es así como irrumpen dentro del tratamiento de problemas de bebida las técnicas derivadas de la terapia racional emotiva (Ellis, 1958, Ellis y cols., 1988, 1992), el entrenamiento en solución de problemas (D´Zurilla y Goldfried, 1971; D´Zurilla y Nezu, 1982), el entrenamiento en autoinstrucciones (D´Zurilla y Goldfried, 1971; Marlatt, 1978) y la utilización de estrategias generales de autocontrol que posibilitan la inclusión de objetivos de bebida controlada, en oposición a la única meta posible desde el enfoque de enfermedad, la abstinencia. De este modo, en los últimos años se han desarrollado terapias conductuales específicas para abordar los déficits sociales de los alcohólicos (Miller y Eister, 1980)debido a que estos déficits (inhibición social, soledad, etc) propician el consumo por ser éste facilitador de la relación social y/o proporcionar fuentes alternativas de reforzamiento. Por este motivo, estas terapias constan de entrenamiento en asertividad, entrenamiento en relajación y en casos pertinentes, hasta técnicas de búsqueda de empleo. Se trata de enfocar la mejora de las relaciones interpersonales desde el entrenamiento en relaciones sociales, llegando a considerar en algunos casos la terapia de pareja o familia. En alcohólicos el entrenamiento en habilidades sociales se ha orientado a la enseñanza de habilidades específicas para rechazar bebidas alcohólicas en situaciones sociales sin sentirse culpables o poco sociables (ej. Foy, 1976). Se enseña al 32 alcohólico como evitar el `circuito de rondas´, como eludir las conversaciones referidas al alcohol (por funcionar estas como estímulos antecedentes al consumo), y como festejar las alegrías y celebraciones sin recurrir al alcohol. Para lograr específicamente que el paciente rechaze la bebida, a través de entrenamiento en aserción, se les sugiere frases como `no gracias, ya no bebo. Es que me produce ardor de estómago´ o `no gracias, he dejado de beber porque me sienta mal´, con objeto de pedir a la otra persona que cambie su conducta o frases que ofrecen una alternativa como `no, gracias, pero pídeme una coca−cola, por favor´. Sin embargo, todavía no está claro si las habilidades sociales aprendidas en la clínica se mantienen con el tiempo y si se generalizan a la vida cotidiana del alcohólico (Van Hasselt, 1978). En el tratamiento del alcoholismo, al igual que cuando hablamos de otro tipo de intervenciones, hemos de prestar atención a los problemas individuales que presenta el sujeto. Estos problemas pueden ser muy variados y diferentes en cada caso, desde insomnio y dificultades de concentración hasta desempleo o problemas de pareja. El estrés ha sido hipotetizado como un antecedente tanto de la bebida como de las recaídas, de modo que el componente de reducción de estrés a través del entrenamiento en relajación y de la desensibilización sistemática se ha incluido dentro de los programas de tratamiento del alcoholismo. En el caso del entrenamiento en relajación los estudios de Freedberg y Johnston (1978), Miller, Taylor y West (1980) y Sisson (1981) no encontraron efectos significativos de añadir el entrenamiento en relajación, mientras que el estudio de Blake (1967) si los halló. Rosenberg (1979) trata de aportar una explicación, y es que según él, éstos resultados podrían provenir de que el entrenamiento en relajación sólo podría resultar beneficiosos para aquellos pacientes con altas puntuaciones de ansiedad, mientras que en los demás casos sería totalmente ineficaz, ocurriendo algo similar en el caso de la aplicación de la desensibilización sistemática. En general, en la intervención de este tipo de problemas se lleva a cabo mediante procedimientos conductuales que contribuyen a aumentar la autoestima del alcohólico, como en entrenamiento en solución de problemas y toma de decisiones, las técnicas del manejo de la ansiedad, de la depresión, la orientación profesional y las estrategias de planificación de la vida futura. En resumen lo que tratamos es de suscitar un `nuevo yo´ proyectado en el futuro inmediato y de replantear los objetivos personales en términos concretos, es decir se trata de planificar los pasos necesarios que hay que dar para alcanzar una meta concreta. Para conseguir este fin será útil que el terapeuta refuerce por medio del condicionamiento verbal, cualquier afirmación de conducta activa y de visión de futuro y a extinguir las referencias al pasado y las conversaciones sobre el alcohol. Una característica que suelen tener los sujetos alcohólicos es contar con un repertorio de conductas pobre, relacionado, a su vez, con sensaciones de aburrimiento y/o soledad. Esto lleva al terapeuta a considerar la posibilidad de realizar una reorganización horaria del sujeto y a aumentar las actividades de ocio(convirtiéndose estas en reforzadores sustitutivos del alcohol), considerando a su vez, el entrenar al sujeto en técnicas de autogratificación. Evaluación del entrenamiento asertivo AUTOR TÉCNICAS REULTADOS Chaney y otros (1978) E. Asertivo G. Control G. Discusión Favorables: Disminución de los episodios de recaída.Sin diferen− cias en abstinencia absoluta. 33 Favorables: Mejoran habilidades sociales y reducen consumo. Oei y Jackson (1980) E. Asertivo Eriksen, Bjornstad y Gottesman (1986) E. Asertivo Favorables: En habilidades sociales y reducción del consumo. Ferrer y Galasi (1981) E. Asertivo Relaciones humanas Favorables: Mayor asertividad y mayor abstinencia Freedberg y Jonhston (1981) E. Asertivo T. Rutinario Favorables: Mejoran estatus de bebida y empleo Sánchez Craig y Walker −1982 E. Asertivo G. Control S. Encubierta Desfavorables: Sin diferencias entre los grupos Jones y otros (1928) HH.SS. G. Discusión G. Control Desfavorables: Sin diferencias entre los grupos FUENTE: García González, R. (1994): `Principales tratamientos de la dependencia del alcohol', en J. L. Graña (eds.): Conductas Adictivas. Teoría, Evaluación y Tratamiento, Madrid: Debate. Reorganización de las contingencias ambientales En un programa de tratamiento del alcoholismo es importante considerar la reorganización de las contingencias ambientales en relación con la bebida excesiva y con la sobriedad. El enfoque del refuerzo comunitario (Community Reinforcement Approach, CRA) es el ejemplo paradigmático de uno de los métodos de tratamiento que ha mostrado mayor eficacia, tanto sobre el consumo como sobre el grado general de ajuste personal. La mayoría de los alcohólicos tiende a recibir poco refuerzo de su medio familiar y social por actividades no relacionadas con la bebida, pero, en cambio, cuando beben, se produce un aumento de refuerzo por parte de amigos y familiares (aunque sea en forma de atención negativa)lo cual puede aumentar la conducta de bebida (Calvo, 1983). El objetivo de este tipo de tratamiento consiste en entrenar a los familiares y amigos en los principios de la conducta, de modo que se sometan a un proceso de extinción los episodios de bebida y se refuercen diferencialmente la sobriedad y, en general, las conductas positivas incompatibles con la bebida. Los orígenes del enfoque del refuerzo comunitario se remontan al trabajo inicial de Hunt y Azrin (1973) en el que se incluía el entrenamiento en solución de problemas, terapia marital conductual, asesoramiento social y programas de búsqueda de empleo para aquellos pacientes desempleados. En 1976, Azrin añadió una serie de mejoras al programa como la incorporación de un programa conductual para la administración del disulfiram, el diseño de un programa de amiguetes (Buddies) así como un programa de indicadores del peligro de recaída a través del autocontrol del estado de ánimo. Es conveniente, por lo que a la pareja del alcohólico se refiere, motivarla para planificar actividades de ocio conjuntas, no aludir en la conversación al alcohol ni a situaciones negativas ya superadas y ser un agente de reforzamiento de las actividades positivas en las que se vaya a implicar su cónyuge (Hunt y Azrin, 1973). 34 En 1982 se mostró la utilidad de uno de los componentes del CRA, la asistencia a un club social de abstemios, obteniéndose una mayor asistencia a tratamiento, mayor reducción del nivel de consumo, menos problemas de conducta y menos tiempo dedicado a aspectos relacionados con la bebida en comparación con el grupo control. Prevención de recaídas Uno de los mayores hitos dentro de los enfoques cognitivo−conductuales ha sido el abordaje de las dificultades de mantenimiento de las metas terapéuticas propuesto por el modelo de prevención de recaídas (Marlatt, 1978; Marlatt y Gordon, 1985). El abordaje de prevención de recaídas resulta de gran valor heurístico y se presenta prometedor al considerar que los procesos de surgimiento de las conductas adictivas, cambio de las mismas y el mantenimiento del cambio, son distintos y deben abordarse de modos diferentes. Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson (1986) dividen el proceso de cambio en: • Motivación y compromiso para el cambio. • Cambio inicial. • Mantenimiento del cambio. Una revisión de la recaída entre los heroinómanos, alcohólicos y fumadores muestra unas tasas muy similares entre estas diferentes conductas de adicción: Los 2/3 aproximadamente de todas las recaídas tienen lugar en los tres primeros meses después de finalizado el tratamiento (Echeburúa y Corral, 1986). La probabilidad de recaída es, pues, tanto menor cuanto más tiempo transcurre desde la última ingesta de alcohol. Además, el proceso de recaída, independientemente del problema particular implicado (alcoholismo, tabaquismo o heronomanía), aparece frecuentemente asociado a las mismas tres situaciones de alto riesgo: estados emocionales negativos, conflictos interpersonales y presión social (Marlatt y Gordon, 1985). Las recaídas son más numerosas en los primeros seguimientos (12 meses). Posteriormente los resultados tienden a estabilizarse en los seguimientos de 18 y 24 meses. La explicación lógica a estos datos se debe a que la conducta adecuada de manejo de alcohol (abstinencia o bebida controlada) no está todavía demasiado afianzada en el sujeto y compite en probabilidad de aparición con la conducta de abuso de alcohol (Calvo, 1983). La prevención de recaídas se ha aplicado a nivel clínico fundamentalmente como un componente dentro de programas más amplios, dirigiéndose a la fase de mantenimiento del cambio. Actualmente, es de aceptación común, que el mantenimiento de las conductas debe ser programado sistemáticamente en todos los diseños globales de tratamiento. Prevenir la recaída implica reconocer las situaciones de alto riesgo que aumentan la probabilidad de la misma. De este modo, los estímulos antecedentes asociados a la `entrada´ de una situación de alto riesgo deben ser señales de aviso para poner en marcha las habilidades aprendidas durante la terapia. Una recaída, en determinados casos, puede ser fruto de una circunstancia especial que interfiere en el nuevo estilo de vida (ejs. reunión de amigos, asistir a una boda,...) o de algún acontecimiento estresante adicional que deje a uno sin fuerzas para mantener la alerta ante el problema del alcohol (muerte de un ser querido, etc). Ante la recaída, con frecuencia surge una disonancia cognitiva en el sujeto (Festinger, 1964) porque para empezar, este primer consumo es disonante con la definición de uno mismo como abstinente, lo que da lugar a un estado emocional negativo de conflicto o culpa que suele quedar reducido al consumir más alcohol (efecto ansiolítico). A raiz de esto, con frecuencia surgen pensamientos irracionales, que de dejarse llevar, el sujeto 35 puede acabar convirtiéndolos en realidad, aumentando la posibilidad de nuevas recaídas, y de llegar, en última instancia, a la pérdida de control. Es importante considerar los pensamientos o deseos de beber que ocurren con frecuencia en el postratamiento. Por esta razón es conveniente, en la terapia, que el paciente experimente deseos de beber en exceso y sepa resistirse a esos deseos mediante la puesta en práctica de las estrategias aprendidas. Precisamente la exposición continua a los indicios de riesgo y la resistencia continua a una respuesta de consumo de alcohol acaban por eliminar la potencia de dichos indicios. Hemos de fijarnos el objetivo de obtener una recuperación tanto objetiva como subjetiva. No sólo se trata de que el paciente deje de beber (recuperación objetiva) si para este fin el paciente tiene que evitar el peligro, sino que hay que lograr a su vez una recuperación subjetiva. Considerando que, la recuperación subjetiva ocurre cuando ha habido una exposición continua a los indicios y una resistencia continua a la respuesta de consumo de alcohol. Como Donovan y Marlatt (1993) señalan, la evaluación de la eficacia del componente de prevención de recaídas todavía está en sus inicios debiéndose prestar atención a una serie de factores como el momento en que aplicarla, los mejores métodos o maneras de llevarlo a cabo e identificar aquellas componentes del programa (identificación de situaciones de alto riesgo, entrenamiento en determinadas habilidades y estrategias de afrontamiento, etc) así como el tipo de personas para las que este enfoque podría resultar más adecuado. 3.3. LA PSICOTERAPIA RACIONAL−EMOTIVA (PER) (TRE) Es fundamentalmente una terapia cognoscitiva. Su principio básico es que la mayoría de las respuestas emocionales y de conducta de los seres humanos están determinadas por la cognición. De este modo, las emociones y las conductas son el resultado de los pensamientos o valoraciones de cada individuo, siendo las decisiones cognitivas las que determinan si se va a actuar y que tipo de acciones se van a tomar. Se considera que el pensamiento racional, lógico y realista da lugar a emociones y conductas adecuadas, mientras que el pensamiento irracional, ilógico y exagerado suele provocar emociones y conductas inadecuadas y con frecuencia destructivas. Para la PER, los seres humanos pueden aprender a concienciarse de sus cogniciones y a controlarlas, por lo que, se debe ayudar al paciente a identificar sus pensamientos o lo que pueden significar para su estado emocional. No obstante, es igualmente importante ayudar al paciente a que aprenda a basarse fundamentalmente en sus propias ideas en lugar de dar demasiada importancia a sucesos y emociones externos cuando experimentan emociones o conductas inadecuadas o molestas que les gustaría cambiar. Otro principio a destacar de la PER es que los seres humanos pueden aprender a cambiar deliberadamente sus cogniciones, y a modificar así sus actos y respuestas emocionales indeseables. En una sesión típica de PER, el terapeuta habla mucho, hace numerosas preguntas, trata de persuadir, hace sugerencias, enseña y explica, utiliza la lógica, y se relaciona con su paciente, no sólo provocando, sino actuando también como modelo de pensamiento racional para el paciente. Freeman (1987)ha recogido algunas de las muchas técnicas que pueden ser utilizadas para disputar o desafiar algunas de las creencias irracionales del paciente. Entre otras podemos incluir las siguientes: • Cuestionar la Evidencia. El terapeuta puede examinar la evidencia empírica o lógica de la veracidad que entraña las afirmaciones del 36 paciente. • Eliminar el Catastrofismo. El terapeuta ayuda a los pacientes a darse cuenta de que están exagerando las consecuencias que anticipan. • Ventajas y Desventajas. Mediante este sistema, el terapeuta pide al paciente que haga un listado sobre las ventajas y desventajas de mantener una creencia irracional concreta. • Convertir la Adversidad en una Ventaja. El terapeuta busca, activamente, las cosas buenas que pueden surgir como consecuencia de un acontecimiento malo. • Etiquetar las Distorsiones. El terapeuta enseña a los pacientes a etiquetar cuales son sus procesos irracionales y les ayuda a reconocer, más fácilmente, la irracionalidad de su pensamiento. • Significados Idiosincrásicos. A menudo, los pacientes guardan un significado privado hacia sus palabras. Señalar que ese significado es arbitrario, les ayuda a dejar de creer en ésa máxima. • Reatribución. El terapeuta ayuda a los pacientes a desarrollar explicaciones más precisas para los acontecimientos, de esta forma les ayudan a desechar ideas de auto−culpabilización. • Examinar las Opciones y Alternativas. A veces los pacientes pueden abandonar su pensamiento rígido y cerrado si son capaces de conceptualizar que existen diferentes formas de pensar y comportarse ante una situación. • Consecuencias Fantaseadas. Hay veces en que los pacientes piensan que algo terrible les ocurrirá si no beben o se comportan adecuadamente. Pedirles que relaten la fantasía sobre que les ocurrirá exactamente, les ayuda a darse cuenta de que probablemente tal cosa no vaya a ocurrir. • Paradoja y Exageración. Al llevar una idea a su conclusión extrema, el terapeuta ayuda a que el paciente vea lo absurda que es. • Imaginación Sustitutiva. Los pacientes pueden utilizar la imaginación para practicar, utilizando nuevas creencias cognitivas y racionales con acontecimientos activadores problemáticos. • Exteriorizar las Voces. 37 Los pacientes pueden representar el rol de su yo irracional, y discutir a favor de sus creencias irracionales con el terapeuta. Esto suele ayudarles a ver la falta de sentido de su posición. • Ensayos Cognitivos. Se puede pedir al paciente que utilice el ensayo de auto−afirmaciones racionales. No existe una única `teoría de PER´ relativa al problema del alcoholismo o exceso de bebida. De este modo, algunos de los especialistas de PER creen que el objetivo fundamental de la terapia es la abstinencia total; mientras que otros creen que si el paciente aprende a resolver sus problemas emocionales o de conducta mediante el pensamiento racional, podrá llegar a beber racionalmente sin abusar del alcohol. Sin embargo, es conveniente destacar que la mayoría de los que optan por la bebida controlada como objetivo, no han conseguido buenos resultados al intentar beber socialmente y han seguido teniendo problemas importantes en su vida. La pauta de tratamiento más utilizada se puede dividir en tres componentes fundamentales: • Ayudar al paciente a comprender y aceptar el hecho de que la bebida es un problema, y motivarle para tratar de resolver dicho problema. • Enseñar al paciente a resistir las ganas de beber y sobrellevar la frustración por no beber cuando lo desea. • Ayudar al paciente a desarrollar los mecanismos psicológicos necesarios para controlar sus emociones y su comportamiento, y a resolver sus problemas de forma constructiva sin ayuda del alcohol. Con frecuencia, se necesitan meses de trabajo constante para que el paciente que se niega y es reacio a reconocer su problema ,y que se embriaga con frecuencia, llegue a reconocer y a admitir que tiene problemas con la bebida. Una tarea para casa muy práctica, para los pacientes reacios a admitir su problema de alcoholismo, es la de que lleven una gráfica exacta de su consumo de alcohol, y que la lleven a cada sesión. Mediante esta gráfica, el paciente se dará cuenta de lo que bebe y de la tendencia general a aumentar el consumo a pesar de los intentos de mantenerlo o reducirlo. Aunque la mayoría de los pacientes achacan su forma de beber a factores externos, el terapeuta debe centrarse en los factores o motivaciones internos. Las motivaciones para beber varían de unos pacientes a otros, para unos será una respuesta de dependencia fisiológica del alcohol, para otros un instrumento para evitar, afrontar o menguar la tensión emocional, para otros una forma de sentirse mejor, etc., pero todas estas motivaciones se pueden resumir en el principio de que la bebida está motivada por el deseo (ya sea consciente o inconscientemente, psicológico o fisiológico) de sentirse mejor. Por esta razón, la función del terapeuta será enseñar a los pacientes la forma de sentirse mejor y funcionar perfectamente en distintas situaciones sin la bebida y tolerar la sensación desagradable de estar sin beber. Al comienzo de la abstinencia se recomiendan distintos cambios de conducta y ambientales para reducir la tentación de beber y el acceso a la bebida, y también para cambiar la rutina habitual del alcohólico en lo relativo a la bebida. Ejemplos: deshacerse de toda bebida alcohólica que haya en la casa, interrumpir las visitas a los bares o locales donde se expende alcohol, pedir la excedencia en el trabajo si inevitablemente le pone a uno en contacto con la bebida, separase del cónyuge o la pareja que consume alcohol o drogas, empezar a seguir una dieta nutritiva y equilibrada, asistir a reuniones de Alcohólicos Anónimos (AA), pedir a la pareja que nos acompañe, etc. Durante este periodo del tratamiento, el terapeuta debe mostrarse enérgico y estricto. La forma más clásica de PER (la identificación y la oposición a las ideas irracionales) es también una parte importante del tratamiento durante este periodo de abandono de la bebida. El paciente ha de asistir al menos una vez por semana a 38 sesiones de terapia individual, y una vez por semana a terapia de grupo, en la que algunos de los otros miembros sean también alcohólicos que han dejado la bebida. Inicialmente, la terapia se centrará en la poca tolerancia del paciente a las frustraciones, ya que sufrirá una considerable frustración durante el periodo inicial de abandono de la bebida sin poder recurrir al remedio de anestesiar sus sentimientos desagradables con el alcohol. Por regla general, a la baja tolerancia a la frustración, se suele añadirán sentimiento de baja autoestima, que provoca además sentimientos de culpabilidad o depresión (factores internos que suelen empujar al paciente a beber). Por estas razones, uno de los objetivos de la PER, es el de enseñar al paciente la filosofía de la autoaceptación incondicional. Existen muchas variantes de pensamientos irracionales que el terapeuta PER debe comprender para enseñar al paciente la forma de rechazarlos y de reemplazarlos por ideas más razonables. En la realidad, son muchos los pacientes que suelen volver a beber una o más veces durante el periodo inicial. Estos fracasos suelen ir acompañados de autoinculpaciones, que deben ser objetivo de tratamiento inmediatamente después de la recaída. A su vez, se deben examinar los detalles de la situación que han impulsado al paciente a beber, combatir las ideas irracionales y asignarle tareas adecuadas. Es frecuente que el paciente vuelva a beber a propósito tras un periodo de abstinencia, para intentar beber socialmente sin abusar. A menudo, el paciente es capaz de controlar su forma de beber y de parar después de una o dos copas, pero ésta es una situación muy peligrosa. El paciente puede sacar la conclusión errónea de que uno ya puede controlar su forma de beber y puede beber socialmente sin problemas, pero este control suele ser breve y el alcohólico acaba bebiendo de forma abusiva. En el momento en el que el paciente se empiece a sentir mejor sin el alcohol, no sólo se tratará de mantener la abstinencia, sino también de enseñar al paciente a hacer frente a todas las circunstancias de la vida sin la ayuda del alcohol. Por lo tanto se considera que, además del mantenimiento de la abstinencia, la terapia debe tener los siguientes objetivos: • Enseñar al paciente a hacer frente a los pensamientos irracionales que causan su miedo, y a quitarle importancia. • Animar y orientar al paciente para que asuma riesgos en todas las facetas de su vida. • Enseñar al paciente recursos psicológicos y conductistas para hacer frente a las distintas dificultades que le surgirán. Se suele recomendar la asistencia regular a AA, nunca menos de una vez por semana, ya que no se debe dar por hecho el mantenimiento de la sobriedad. El terapeuta de PER debe señalar las distintas opciones y ayudar al paciente a razonar su elección y a encontrar la forma de vivir adecuadamente con la misma. Resumen del Proceso de la TRE (PER) con alcohólicos I. INICIAR EL TRATAMIENTO OBJETIVO/ META PRINCIPAL Establecer una relación no recriminativa, colaborando a PROBABLES CUESTIONES Y PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS COGNITIVAS ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Evaluación de la visión y del malestar del cliente respecto a los Evaluación precisa de la frec., amplitud y duración del abuso 39 definir el problema y establecer metas; y enseñanda al paciente a utilizar el tratamiento efectos del alcohol y de sí mismos por tener en principio tal problema; corregir las creencias erróneas o irracionales del pac. acerca del trat., sus problemas con el alcohol y el proceso de recuperación. disfuncional de alcohol; instrucción directa sobre los límites de la terapia y como utilizarla para cambiar el comportamiento, comenzando con una definición honesta del problema. PROBABLES CUESTIONES Y PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS COGNITIVAS ESTRATEGIAS CONDUCTUALES II. PARAR OBJETIVO/ META PRINCIPAL Aceptación condicional de la existencia de un problema y de las acciones necesarias para los pasos iniciales de inhibir el abuso. (decisión de cambiar y acciones para implementar esa decisión) Interrumpir la ansiedad por el malestar Establecer alternativas y su indefensión. Establecer expectati− incompatibles con el abuso de vas realistas sobre el tiempo y esfuerzo alcohol; estableciendo estrategias requerido para cambiar; aunque el cambio sea difícil, no es demasiado difícil de conseguir, y aunque parar haga que uno se sienta incómodo, esta incomodidad es tolerable. autoreforzadoras para su nuevo empleo y/o penalizaciones por su uso; mantener registros conductuales III. MANTENERSE ABSTEMIO OBJETIVO/ META PRINCIPAL Auto−manejo emocional y conductual para evitar lo disfuncional. PROBABLES CUESTIONES Y PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS COGNITIVAS ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Enseñanza didáctica y dialogada del ABC−D de la PER; discutir los debes referidos a uno mismo, los otros y el mundo; discutir razonamientos dicotó− micos, exageración de la frustración y Enseñar técnicas conductuales de manejo del estrés (relajación, autohipnosis,etc). Entrenamiento en asertividad y ensayos conduc− tuales para decir no; entrenamiento la auto−recriminación por tener en habilidades sociales y/o imper− fecciones; competencias básicas entrenamiento y ensayo de la racional− emotivas para la resolución resolución de problemas sociales. de problemas. IV. CAMBIAR LA FILOSOFÍA PERSONAL 40 OBJETIVO/ META PRINCIPAL Desarrollar una filosofía de auto−aceptación más racional y un estilo de vida más resistente al estrés. PROBABLES CUESTIONES Y PROBABLES CUESTIONES Y ESTRATEGIAS COGNITIVAS ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Enseñanza didáctica y dialogada de la Instrucción, estímulo y filosofía de la auto−aceptación y reforzamiento directode experien− toleran− cia de las imperfecciones humanas; cias ampliadas de placeres desafiar auto−evaluaciones mientras se personales y logros promueve un conocimiento racional de profesionales. las consecuencias de la decisión de pensar, sentir y actuar de una forma determinada hacia uno mismo y hacia los demás. Según el PER, un paciente que logre completar su programa de terapia antialcohólica de un especialista deberá haber alcanzado los siguientes objetivos: · Concienciación plena del alcance y carácter perjudicial de su dependencia patológica del alcohol. · Capacidad para vivir perfectamente sin necesidad de beber. · Desarrollo de los recursos psicológicos y conductistas necesarios para afrontar una gran variedad de situaciones potencialmente conflictivas. · Información sobre el alcohol y su adición. · Reconstrucción importante de una serie de facetas de su vida que habían sufrido los efectos de la bebida. · Capacidad para asumir nuevos riesgos en todas las facetas de su vida. 3.4. GRUPOS DE AUTOAYUDA Y ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS (AA) Robinson define las estrategias de intervención incluídas dentro de los grupos de autoayuda como procesos de `autocambio mutuo´ haciendo referencia al cambio personal producido como consecuencia de la influencia de las personas que integran el grupo. El origen y proliferación de los grupos de autoayuda normalmente está unido a la falta de cobertura de una serie de servicios por parte de la administración. En el caso del alcoholismo, el grupo de mayor renombre a nivel mundial es Alcohólicos Anónimos, aunque en España su contribución es ampliamente superada por otros grupos como Alcohólicos Rehabilitados y las asociaciones de ex−alcohólicos y de tratamiento de los problemas de bebida. Las razones que llevan a este hecho son diversas, así como el menor impacto de los grupos de autoayuda en España y la financiación, y los requisitos requeridos para ésta por parte de las instituciones estatales y autonómicas. Únicamente se podrán financiar con fondos públicos aquellas instituciones legalmente establecidas que cumplan una serie de requisitos que faciliten su puesta a punto e inspección, como son la presencia de personal terapéutico cualificado y la asignación de un conjunto de funciones y responsabilidades, es decir, una especie de subcontratación que preste cobertura a los déficits de la atención de la administración en el caso del 41 alcoholismo. Características de estos grupos • Siguiendo a Killilea (1976) podría hablarse de una serie de aspectos comunes como: experiencias comunes, prestación de ayuda mutua, el principio de ayuda, la construcción de unas creencias y fuerza de voluntad colectivas, así como la construcción de metas compartidas. • No todos los grupos de autoayuda son iguales, presentando cada uno de ellos una serie de características diferenciadoras. En general, en estos grupos se percibe una autoproclamada filosofía de independencia: `transformar al alcohólico dependiente, aislado y bebido en un alcohólico independiente, integrado y sobrio´. No obstante, se fomenta la pertenencia la grupo de por vida como método principal para mantenerse abstinente, lo cual resulta chocante por lo que a independencia se refiere. Alcohólico Anónimos (AA) El factor clave del comienzo de este movimiento fue el descubrimiento de que de alguna manera, los alcohólicos, podían dejar la bebida ayudándose unos a otros. Dado que una de las principales características del alcoholismo es que la mayoría de sus víctimas rechazan a los demás seres humanos como fuente de satisfacción de sus necesidades básicas, y a cambio buscan esa gratificación en la bebida, fue un avance tener la posibilidad de relacionarse con personas en una situación parecida y preocupadas por ello. Además, el grupo proporciona una buena fuente de modelos para la recuperación. El alcohólico se encuentra con otros que describen sus experiencias. Se le hace creer que igual que esos miembros han superado sus problemas con la bebida, él también podrá conseguirlo. Podrá encontrar a lo largo del proceso de recuperación el apoyo y la orientación de otros que han experimentado las mismas tentaciones y problemas que él está afrontando. Estos asesores experimentados no son personal terapéutico sino personas en circunstancias similares que pueden aportar el cariño, la aceptación y el interés que necesita el recién llegado. A continuación se presentan los Doce Puntos que son considerados como elemento esencial para poder comprender la organización de AA, ya que tratan de representar un programa de recuperación perfectamente adecuado para tratar de solucionar los problemas personales que suelen encontrar los alcohólicos. • Admitimos que estábamos indefensos ante el alcohol, que nuestras vidas habían llegado a ser incontrolables. • Creemos que existe una Fuerza mayor que nuestra propia fuerza de voluntad y que nos puede devolver la salud. • Hemos decidido dirigir nuestra voluntad y nuestras vidas al cuidado de Dios, tal como le entendemos. • Hemos hecho un repaso moral, exhaustivo y valiente, de nuestras propias vidas. • Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante los demás seres humanos la naturaleza exacta de nuestra equivocación. • Estamos plenamente dispuestos a que Dios elimine todos estos defectos de carácter. • Humildemente le pedimos a Dios que elimine nuestros puntos débiles. • Hemos hecho una lista de todas las personas a las que hemos perjudicado y deseamos rectificar ante todos ellos. • Nos hemos disculpado directamente ante dichas personas siempre que ha sido posible, salvo cuando al hacerlo, pudiéramos herirles a ellos o a otros. • Seguimos haciendo balance personal y cuando estamos equivocados lo admitimos inmediatamente. 42 • Tratamos a través de la oración y la meditación, de mejorar nuestro contacto consciente con Dios, tal como nosotros lo entendemos, rezando sólo por conocer Su voluntad para nosotros y por conseguir la fuerza para cumplirila. • Habiendo renacido espiritualmente como consecuencia de estas medidas, tratamos de llevar este mensaje hasta los alcohólicos y de practicar estos principios en todas las facetas de nuestra vida. Un factor clave de estos puntos es la idea de sometimiento. Se parte de la idea de que un alcohólico no ha superado el estado infantil de ego narcisista. El abandono de este ego egocéntrico e inmaduro es lo que permite `soltarse´ y asumir los riesgos que conlleva el crecimiento. De este modo, la valoración realista de la propia realidad facilita el crecimiento a través de la aceptación de la ayuda de los demás. Aunque AA es considerado como un movimiento de autoayuda, resulta engañoso dicho calificativo, ya que su principio básico es la de la aceptación de que esa `autoayuda´ está condenada al fracaso. Es importante señalar que el compromiso de los miembros no es religioso en el sentido convencional, de modo que la `fuerza superior a uno mismo´ no tiene que adoptar la forma de Dios en el sentido ortodoxo. En AA, se acepta, en general, que el alcoholismo es una enfermedad de la que el alcohólico no se puede curar por sí mismo y que la abstinencia total es la única forma eficaz con la que se puede detener, aceptando que un alcohólico nunca puede volver a beber socialmente o de forma controlada sin problemas. Insisten en el vivir presente, hablando sólo del día de hoy y no del de ayer o del de mañana ( lo que conlleva aliviar el sentimiento de culpa y no crear angustia por el futuro). Investigación Podría decirse que pese a existir datos a favor del empleo de AA en el tratamiento de los problemas de bebida (Hoffman, Harrison, Bellice, 1983; Alford, 1980; Sheeren, 1987; Thurstin, Alfano y Nerviano, 1978) estos datos provienen de investigaciones sin las debidas garantías metodológicas y de control, encontrándose por otra parte que los datos provenientes de la investigación controlada indican la inefectividad de este tipo de grupos, por lo que podría concluirse de modo provisional que por el momento no puede establecerse la efectividad del acercamiento de A.A. a la hora de tratar los problemas de bebida. Combinación de AA con otros tratamientos Quizás muchos de los que no pueden dejar la bebida únicamente con la ayuda del asesoramiento podrían conseguirlo con una terapia combinada. Una razón para considerar esta alternativa es apoyarse en la idea de que el alcoholismo es una enfermedad multifactorial que influye prácticamente en todas las facetas de la vida y la personalidad del individuo, de modo que cabe considerar que un abordaje terapéutico múltiple puede tener más posibilidades de éxito que un abordaje único y excluyente. La afiliación a la organización puede ayudar al paciente a dejar la bebida durante tiempo suficiente como para poder acceder a otros tipos de tratamiento, sin embargo, la efectividad y utilidad de sus asistencia dependerá en gran medida de la actitud del propio terapeuta y de la forma en que envíe al paciente. Según AA, cuando el terapeuta anima a participar a su paciente en AA consigue que éste se integre en un grupo de personas. De este modo, cuando empieza a buscar gratificación en otras personas en vez de recurrir a la botella, comienza la recuperación. Así se considera que, la abstinencia, aunque es fundamental para la recuperación, no basta en sí misma, sino que el individuo ha de encontrar gratificación fuera del alcohol, ya que de lo contrario las posibilidades de que vuelva a beber serán altas. 3.5. APOYO SOCIAL: El PAPEL DE LA FAMILIA 43 El alcoholismo tiene un profundo efecto sobre las relaciones familiares, por lo que se ha llegado a describir como una `enfermedad familiar´. El modelo sistémico de terapia familiar se desarrolló a comienzos de los años cincuenta, y empezó a aplicarse en el tratamiento del alcoholismo a finales de los años sesenta y comienzos de los setenta. La investigación de familias alcohólicas ha estado muy limitada y una de las mayores limitaciones que se han encontrado ha sido la ausencia de grupos de comparación adecuados y la pobre utilización de muestras clínicas, con la consecuente limitación en la generalización de los resultados obtenidos. Hemos de considerar el hecho de que la red de apoyo social desempeña funciones relevantes para la persona, de modo que ésta, puede servir para atenuar las reacciones emocionales negativas frente a los estresores vitales, o mejorar los resultados del tratamiento médico mediante la disminución del tiempo de recuperación, etc. Sin embargo, la falta de este apoyo social se asocia con una serie de problemas como el aumento de la morbilidad y los problemas emocionales. El programa familiar de una persona con problemas de bebida puede incluir una serie de miembros como su pareja, padres, hijos, hermanos, así como otros familiares más lejanos o amigos que se encuentren en el seno de esa vida familiar. McCrady distingue entre familia centrada en el alcohol y otras influencias familiares de tipo más general sobre la conducta de bebida. Cualquier familiar puede desempeñar conductas que se relacionan directamente con la bebida del paciente, siendo la conducta de la esposa del alcohólico la más estudiada e investigada. Acciones que describen las esposas que pueden contribuir a la conducta de bebida de su pareja: · Conductas de recriminanción: amenaza de abandono, avisos de consecuencias de bebida, etc. · Conductas dirigidas a controlar la conducta de bebida (pero que en realidad la incrementan): ir a buscarle al bar, tirar las bebidas que hay en la casa, etc. · Administración de castigos contingentes a la conducta de bebida: Aunque temporalmente pueden funcionar con el tiempo pueden convertirse en indicadores de bebida en sí mismos o en conductas de evitación del familiar que los administra. En general, se debe considerar que con frecuencia las parejas alcohólicas tienen ciertos patrones de interacción que producen problemas dentro de las familias. Sus habilidades de comunicación y de resolución de problemas suelen ser escasas o inadecuadas, obteniendo como consecuencia de esto, una baja tasa de intercambios positivos. Este modo de interacción, con el paso del tiempo da lugar a un tipo de relación que busca el control del otro a través de mecanismos coercitivos tales como las amenazas y reprimendas, detectándose una tasa elevada de interacciones verbales hostiles o coercitivas. Existen toda una serie de consecuencias familiares del consumo que influencian su mantenimiento. Esto se observa, por ejemplo, cuando uno o ambos miembros de la pareja con problemas de bebida cambia acentuadamente su modo de comportarse después de beber, produciéndose consecuentemente intercambios positivos que no ocurren durante las interacciones no alcohólicas. Cuando beben, además, suelen incrementar sus respuestas asertivas o agresivas, puede aumentar su conducta de solución de problemas e incrementar la tasa y cantidad de outputs verbales, lo cuál, a su vez, refuerza el consumo dentro de las relaciones maritales. Wegscheider y Black han contribuido al proceso de tratamiento familiar al describir algunos de los roles y normas característicos que aparecen cuando la familia trata de adaptarse al alcoholismo. Es frecuente que el cónyuge o el progenitor del alcohólico haga el papel de permitidor principal, caracterizado por reprimir cólera, la preocupación o el resentimiento. En el sistema familiar del alcohólico, la permisividad consiste en 44 cualquier actitud que sirva para proteger al alcohólico de las consecuencias de su conducta como bebedor. Estas conductas permisivas pueden adoptar las siguientes formas: · Negación de que la bebida sea un problema importante. · Evitación de los problemas y conflictos que puedan `hacer´ beber al alcohólico. · Racionalización, justificación o minimización de los problemas de la bebida y otros problemas relacionados. · Protección del alcohólico de las consecuencias lógicas de la bebida. · Control de las personas y de las situaciones para tratar de controlar la cantidad de bebida. En general, puede deducirse que el programa familiar desempeña un papel muy importante dentro de la red de apoyo social del paciente alcohólico, a la hora de contribuir en el origen y en el mantenimiento de los problemas de bebida. Orientaciones y estrategias de utilidad para la terapia familiar • El primer objetivo de tratamiento ha de ser la abstinencia por parte de los alcohólicos. • Ha de replantearse el problema del alcoholismo como una cuestión familiar. Se debe apoyar la noción de que la familia es la familia de un alcohólico, sin participar en la negación y en la trivialización del alcoholismo. • Hay que ayudar a cada miembro de la familia a descubrir en qué medida le ha afectado el alcoholismo y cómo ha influido él mismo en la forma de beber del alcohólico. • Ayudar a la familia a identificar y movilizar sus posibilidades en un sentido positivo. • Considerar la importancia de los grupos de ayuda mutua en el proceso de recuperación. Recomendar a la familia que participe en uno de estos grupos como parte del tratamiento. • Destacar los sentimiento, ya que las familias de los alcohólicos han sobrevivido, por regla general, evitando las emociones, bien mediante represión, bien tomando fármacos. El terapeuta debe ayudar a que la familia vea la naturaleza perjudicial de esta evitación para lograr el bienestar general de toda la familia. • Por último, el terapeuta debe examinar sinceramente sus propios sentimientos y actitudes con respecto a la bebida, la embriaguez y la familia y ser conscientes de su propia escala de valores y su influencia sobre el proceso terapéutico. McCrady señala algunas estrategias útiles a la hora de mejorar las relaciones maritales. Las intervenciones dirigidas al cónyuge pueden incluir aprender a proporcionar refuerzos contingentes a cambios conductuales, y a eliminarlos si su pareja recae (enfoque del refuerzo comunitario de Hunt y Azrin, 1973). La pareja puede aprender a apoyar el proceso de cambio de dos maneras: escuchar de modo no crítico a su pareja cuando ésta expone abiertamente que está sintiendo impulsos de beber, o sugiriéndole a ésta conductas alternativas a la bebida para enfrentarse a esos impulsos. La pareja puede, a su vez, modelar la conducta apropiada, cambiar aquellas que suponen el consumo de alcohol y proporcionar feedback sobre el impacto que la conducta adictiva le ocasiona. No hay que olvidar y la pareja ha de ser consciente, los límites de la influencia de la conducta de consumo, y que aprenda a afrontar los sentimientos que la conducta adictiva y sus consecuencias le generan. McCrady recomienda la utilización de un enfoque basado en un modelo de terapia marital conductual (ej. Jacobson y Margolin, 1979) para ayudar a que se incrementen los intercambios positivos y las habilidades de comunicación. Se considera que familiares y amigos pueden colaborar mediante apoyos concretos como 45 consejos acerca de cómo hacer frente a ciertos problemas prácticos, sin olvidar el valor de que pareja, familia, amigos, etc, pasen tiempo juntos en actividades mutuamente reforzantes y que resultan incompatibles con el consumo de alcohol. Como consecuencia de diversas investigaciones, Miller y Hester consideran que los tipos de terapia familiar más estudiados cuando se añaden a otros tipos de tratamientos mejoran los resultados de éstos en el seguimiento a corto plazo (6 meses). La ausencia de permanencia de estas mejoras con el tiempo parece deberse en parte a las mejorías alcanzadas con los grupos de tratamiento con los que se compara y en parte a la erosión de las ganancias debidas a la propia terapia marital. Esto nos apunta la utilidad de utilizar la terapia familiar dentro de los problemas de bebida, pero nos indica que han de realizarse nuevas investigaciones para incrementar la permanencia de los efectos. Según McCrady (1986), si la pareja desea participar en el tratamiento de modo activo esto parece beneficioso, aunque al cabo de los meses las diferencias en consumo de alcohol hayan desaparecido. Los beneficios procederán de la satisfacción marital, la disminución de separaciones y divorcios así como de las habilidades comunicativas. Por otro lado, McCrady plantea que el relativo fracaso en el cambio de patrones de consumo puede deberse a que los clínicos no puedan cambiar la conducta de los cónyuges para que proporcionen más apoyo si éstos no están preparados para ello. De este modo, una de las razones por las que la involucración de la pareja no ha sido tan efectiva como se pensaba puede deberse a no tener en cuenta el estadio de cambio de la conducta adictiva (Prochaska, 1979). A raíz de esto, se considera que: • En el estadio de Precontemplación, la familia puede ser muy consciente del problema, mientras que para el paciente puede que el problema ni siquiera exista. En esta etapa, la familia puede proporcionar información sobre el problema , y establecer contingencias de modo que el paciente busque ayuda, incluso aunque por el momento no perciba la existencia del problema. • En el estadio de Contemplación, la familia ha de seguir aportando información y feedback, ya que todavía puede resultar de ayuda, mientras se continúa reforzando el cambio de conductas. En este estadio y en el estadio de acción es donde el papel de la familia resulta más relevante, por la aparición de feedback emocional y el establecimiento de contingencias. • En el estadio de Acción, la familia puede proporcionar apoyo, y toda la familia puede involucrarse dentro del programa de tratamiento para modificar los problemas familiares existentes. • En la etapa de mantenimiento, la familia debe seguir reforzando el cambio, cambiar su conducta y alterar la propia estructura familiar para apoyar los esfuerzos de cambio del paciente 3.6. INFLUENCIA SOBRE LA EFICACIA DE LA DURACIÓN, INTENSIDAD Y ÁMBITO DE APLICACIÓN DE LOS PROGRAMAD DE TRATAMIENTO. Duración e intensidad La afirmación de que aquellas intervenciones más largas o intensivas alcanzarán resultados superiores (Miller y Hester, 1986), sólo es defendida desde las posiciones más arcaicas del modelo de alcoholismo como enfermedad, ya que los autores actuales del modelo teórico de tipo médico ya no sostienen este tipo de afirmaciones, apoyando sin embargo, una serie de indicaciones específicas a la hora de ajustar los parámetros de tratamiento. Desde el ámbito de las teorías del aprendizaje, Miller y Hester realizaron una revisión de cinco estudios provenientes de la investigación controlada según los cuales ni la intensidad ni la duración del tratamiento fueron predictores del éxito del mismo. 46 Alternativamente, se sigue argumentando que los tratamientos de mayor duración han demostrado mayores mejorías sobre el consumo de alcohol, el estatus laboral y psiquiátrico (Gottheil, McLellan y Druley, 1992). En conclusión, se considera que los resultados de algunos estudios bien controlados no parecen apoyar que la intensidad y/o duración de los programas de tratamiento sean por sí solos indicadores pronósticos de éxito. Se apunta, a su vez, la necesidad de investigaciones futuras con el fin de esclarecer este aspecto. Ámbitos de aplicación de los programas de tratamiento Tradicionalmente, únicamente parecía existir el internamiento. Con el paso del tiempo apareció el tratamiento externo, permaneciendo ambas opciones como las únicas disponibles durante un tiempo. Actualmente, existen otras opciones como el tratamiento en régimen de hospital de día o enfoques más innovadores como los manuales de autoayuda. En resumen, nuestro objetivo es decidir qué tipo de actuación resultará de mayor utilidad en cada caso particular, para lo cual es necesario disponer de información de cada uno de los ámbitos de aplicación. Tratamiento en régimen de internamiento Según Nace, ésta alternativa residencial incluye dos aspectos: · Internamiento, que se refiere al lugar físico donde el paciente vive durante un tiempo y que normalmente se refiere a unidades de hospitales generales, psiquiátricos y unidades especializadas de alcoholismo dentro de éstos últimos. · Tratamiento, que suele incluir un proceso biopsicosocial dentro del cual se incluyen diagnósticos médicos y psiquiátricos, procesos de estabilización y de rehabilitación junto a una serie de psicoterapias individuales y grupales, conceptos educativos, asesoramiento familiar, actividades terapéuticas y asistencia a grupos del tipo de AA. Dentro del ámbito del internamiento existen distintas alternativas de tratamiento que denotan el modelo de aquellas personas encargadas de aplicarlo, siendo predominante en la sanidad pública el modelo de enfermedad. En España, el tratamiento residencial del alcoholismo generalmente se dedicaba a la desintoxicación dentro de hospitales psiquiátricos ( de casos críticos) y a la posterior alta de la persona que acudía a tratamiento. Actualmente, con las reformas sanitarias, el proceso de desintoxicación (de casos críticos) se realiza en las unidades de agudos de los hospitales generales, no existiendo alternativa residencial de internamiento pública para los casos de problemas de bebida. Por otro lado, cabe destacar que actualmente en España, todavía se perciben por parte de un gran número de personas del ámbito sanitario, actitudes negativas hacia los problemas de bebida. Este modalidad de aplicación del tratamiento se basa en la histórica noción de apartar al paciente de su entorno natural, pero en ocasiones no se cae en la cuenta de que tras el periodo de internamiento el paciente ha de volver a su entorno lo que implica estar preparado para ello. Los estudios sobre la efectividad del internamiento para los problemas de bebida revelan una seria controversia entre partidarios y detractores. No obstante, parece existir acuerdo en la inadecuación de una estancia de 28 días como estándar de tratamiento (tal y como indicaban algunos estudios) debido al reconocimiento de la gran heterogeneidad de problemas de bebida existentes. Algunos principios para delimitar la necesidad de internamiento son: 47 • Carácter agudo del problema. • Habilidad o capacidad de la persona para asumir responsabilidades. • Seguridad de la persona y de quienes le rodean. • Posibilidad de estabilización del proceso determinado por los parámetros anteriores. Casos en los que el internamiento será más indicado: • En el caso de algunos desordenes médicos o psiquiátricos causados por el alcoholismo (delirio por abstinencia, alucinosis alcohólica, etc). También estará indicado en algunos casos de síndrome de abstinencia especialmente severos. • En casos médicos o psiquiátricos independientes del alcoholismo pero que se ven muy afectados por el consumo de éste o que impiden el correcto funcionamiento de la persona bajo el influjo del alcohol. Se trata de personas que deben estabilizarse físicamente con rapidez debido a un descontrol en la bebida que les ha conducido a crisis convulsivas, descontroles diabéticos, etc. Del mismo modo, deben incluirse los síndromes psiquiátricos especialmente exacerbados por el consumo de alcohol (ej. depresión). • Estas dos primeras recomendaciones implican procesos de estabilización y/o control de las consecuencias físicas del consumo de alcohol. • En los casos en los que se den condiciones ambientales que comprometan la asistencia a tratamiento externo de los problemas de bebida como es el caso de la inexistencia de tratamiento externo en un área geográfica determinada o cuando otros miembros familiares son activamente adictos o interfieren los esfuerzos de tratamiento. • Al hacer esta recomendación, no se tiene en cuenta la circunstancia de que el paciente probablemente retornará a ese ambiente, y por tanto, la limitación que supondría una separación temporal del mismo. En este caso, resultará más eficaz un tratamiento que aborde el programa o medio donde el paciente se desenvuelve. • En casos de manifestaciones del alcoholismo que obstruyen el correcto abordaje del mismo en un ámbito de tratamiento externo (incluyendo conceptos como el mecanismo de defensa de la negación y otras respuestas de resistencia). • Esta recomendación puede considerarse una manifestación propia del enfoque de alcoholismo como enfermedad junto a implicaciones derivadas de la óptica psicodinámica, datos poco sostenibles en base a los datos obtenidos en investigación controlada. Según los partidarios del régimen de internamiento existen algunas limitaciones de este ámbito de aplicación, como es la necesidad de la asignación de los internos a algún tipo de tratamiento externo después del internamiento o la utilidad de tener en cuenta las influencias del medio ambiente social a la hora de considerar el proceso de recuperación. Tratamiento externo El tratamiento externo (o ambulatorio) ha sido, en los problemas de bebida, generalmente ligado a las terapias individualizadas derivadas de la teoría del aprendizaje, sin embargo, no todos los tratamientos ambulatorios de problemas de bebida se ajustan a esta generalización. Tal y como parece evidente, la equiparación tratamiento externo con tratamiento individualizado no perece tener base sobre la que asentarse, ya que en el tratamiento externo también se trabaja con parejas, familias y grupos, incluso desde ópticas conductuales o cognitivo−conductuales. Otra equiparación inadecuada consiste en asumir el tratamiento externo como un tratamiento de corta duración, cuando en realidad la duración 48 dependerá de múltiples factores, entre otros, la orientación teórica que sustente el personal clínico (o no clínico). El tratamiento conductual ambulatorio individualizado, a pesar de ser sólo una parte del total existente de tratamientos externos, parece ser el que constituye la parte que mayores controles metodológicos ha utilizado y de la que mayor soporte empírico se ha extraído para sus hallazgos. Los resultados de la investigación controlada en terapia conductual de tipo ambulatorio proceden de diversos ámbitos. Desde un punto de vista histórico las intervenciones han variado desde las propias del paradigma aversivo, cuya efectividad parece ser cuestionable, pasando por el entrenamiento en habilidades de afrontamiento a los enfoques más actuales de prevención de recaídas. Otro ámbito del que se han obtenido datos procede de las comparaciones con el internamiento en cuanto a la efectividad terapéutica. Estudios como los de Edwards y Guthrie (1966, 1967) no encontraron diferencias o fueron favorables para el tratamiento ambulatorio frente al internamiento. Los estudios de tipo comparativo con el internamiento parecen ofrecer consistentemente mejores resultados, no sólo para los casos de tratamiento externo sino incluso para casi cualquier otro tipo de intervenciones como intervenciones de asesoramiento simples. Tratamiento en régimen de hospital de día La hospitalización parcial como modalidad de tratamiento ha existido desde los años 30. Es una alternativa clínicamente efectiva a la hospitalización en régimen de 24 horas (internamiento) para una gran proporción de personas con problemas clínicos. Los criterios de admisión incluyen a todas aquellas personas sin problemas agudos de homicidio, suicidio o que son capaces de cuidar de sí mismas. En los estudios comparativos, la hospitalización parcial ha resultado especialmente favorecida en medidas de resultados tales como tasas de readmisión, duración total de la hospitalización, funcionamiento social y ocupacional, mejora de las responsabilidades familiares y satisfacción del usuario y su entorno familiar. Si consideramos los resultados procedentes del campo del alcoholismo y los datos económicos procedentes de la hospitalización parcial en salud mental, es razonable hipotetizar que se producirán resultados positivos al tratar los problemas de bebida en este tipo de régimen de internamiento. El tratamiento debería ser igualmente efectivo y menos costoso (McCrady y cols., 1985). No obstante, a pesar de lo que podría parecer a la luz de los datos expuestos, la utilización de la hospitalización parcial es escasa. Según McCrady, existen cuatro elementos clave basados en los enfoques derivados del aprendizaje social que justifican la consideración de los programas de hospitalización parcial como un método especialmente atractivo para el tratamiento de los problemas de bebida. Ventajas de la hospitalización parcial: • Los pacientes necesitan reconocer que es necesario que cambie su conducta de bebida, pero esto puede ser una tarea difícil y que requiera poner en práctica nuevas habilidades. Según la experiencia clínica, después del periodo de desintoxicación, muchos pacientes afirman con convencimiento que nunca volverán a beber, sin embargo, las tasas de recaídas contradicen esta visión tan optimista. La aparición del problema de la negación es muy elevada sobretodo en los enfoques de hospitalización de internamiento durante 24 horas. En los entornos de hospitalización parcial, los pacientes regresan a sus hogares cada día, ven a sus amistades, tienen que ir a sus lugares anteriores preferidos de bebida y han de enfrentarse con una serie de altibajos diarios sin recurrir al alcohol. De este modo, se predice que la negación se debilitará a través de la exposición 49 a los estímulos relacionados con la bebida, lo que conllevará que los pacientes obtengan un punto de vista más realista de las dificultades de mantener la abstinencia al encontrarse dentro de un programa de hospitalización parcial. • Los pacientes necesitan exponerse a ambientes naturales a la hora de evaluar los patrones de bebida. En la hospitalización parcial, los pacientes se exponen diariamente a situaciones relacionadas con la bebida, por lo que se logra una evaluación más adecuada por parte del equipo de tratamiento tanto en lo referido a las cuestiones ambientales como en lo referido a los antecedentes cognitivos y afectivos de la bebida. Del mismo modo, la capacidad de los pacientes para reconocer las situaciones de alto riesgo se ve incrementada. • Otra ventaja recae en el incremento que se produce en el número de oportunidades para repetir en el medio natural las habilidades aprendidas en el programa de tratamiento. El paciente, cada día, encuentra nuevas oportunidades para buscar situaciones relacionadas con la bebida, implementar modos alternativos de reaccionar, aprender a evitar determinados ambientes, etc. • Si comparamos la hospitalización parcial con la total, otra ventaja que encontramos es al aumento de posibilidades de enseñar a los pacientes como anticipar y solucionar sus problemas. Esto se lleva a cabo mediante discusiones diarias acerca de qué problemas o situaciones difíciles pueden tener lugar durante las tardes de salir del programa o durante el fin de semana, aprendiendo así a anticipar las dificultades y a desarrollar estrategias de afrontamiento para ellas. • EDUCACIÓN SOBRE PROBLEMAS DE BEBIDA Y MANUALES DE AUTOAYUDA Tanto la educación sobre problemas de bebida como los manuales de autoayuda son estrategias de intervención que suelen formar parte de programas más amplios, generalmente dentro de programas multicomponentes de tratamiento, aunque se puede dar el caso de que éstas sean las únicas o principales formas de intervención en un tratamiento concreto. Educación sobre problemas de bebida En los centros de tratamiento de alcoholismo en EE.UU. es usual incluir un componente educacional consistente en una serie de películas, lecturas (biblioterapia) o discusiones que normalmente hacen alusión a los efectos negativos del alcohol para la salud, junto a la utilización de un modelo de enfermedad para explicar la etiología y el tratamiento del alcoholismo. Todo ello, bajo la justificación de que los alcohólicos están desinformados sobre el alcohol y su problemática. Según Miller y Hester (1986), aunque en ocasiones los grupos que han recibido educación sobre el alcohol han obtenido resultados positivos, la mayoría de las investigaciones han mostrado que también pueden producirse efectos opuestos. No obstante, hay que considerar que la inclusión de vídeos, lecturas y demás, sobre el alcoholismo, puede referirse no solo a fines educativos. Por último respecto al componente educativo, apuntar que no sólo puede formar parte de modelos basados en el enfoque de enfermedad, y que sus funciones, por ejemplo dentro de intervenciones basadas en la teoría del aprendizaje, pueden ser diferentes. Manuales de autoayuda Proceden de la tradición investigadora de los modelos del aprendizaje, sobre todo a partir de los últimos 20−25 años relacionados con la teoría y práctica de los métodos de autocontrol. Las tendencias actuales de los servicios de salud parecen dirigirse hacia la atención de personas con niveles 50 menos acentuados de dependencia de alcohol y deterioro psicosocial, pasando a ser la prevención secundaria el principal foco de atención (Donovan y Marlatt, 1993). A su vez, las limitaciones presupuestarias demandan métodos con eficacia de costes, es decir, de menor duración e intensidad que los tradicionales y que den cuenta de una demanda cada vez mayor de atención a un gran colectivo de personas afectadas por las consecuencias del consumo de alcohol. Estas son las razones que han provocado el auge de los métodos de intervención breves, de los cuales el manual de autoayuda es el ejemplo más representativo. Además existen otro tipo de motivaciones (no económicas) para el uso de estos manuales, refiriendonos fundamentalmente al desarrollo de personas con altos niveles de autonomía, autocontrol y sensación de autoeficacia a la hora de afrontar los problemas de bebida. Aunque un mismo manual de autoayuda puede ser de utilidad en varios ámbitos simultáneamente, siguiendo a Glasgow y Rosen (1978) los manuales de autoayuda podrían clasificarse en: • Manuales enteramente autoadministrados. • Con contactos mínimos para el personal terapéutico · Para la utilización de estos dos tipos de manuales se requrirá que el paciente se encuentre en los estadios de acción o mantenimiento (Prochaska y DiClemente). • Aquellos que para su utilización requieren de un contacto más amplio a través de reuniones regulares con los terapeutas. En general, las investigaciones hacen alusión al empleo de manuales de autoayuda por sí solos y dirigidos, normalmente hacia objetivos de bebida controlada, sin existir dato alguno de la eficacia de este tipo de manuales bien como elementos integrantes de programas multicomponentes de tratamiento o con objetivos primordiales de abstinencia, por lo que su utilidad para estas áreas ha de plantearse en investigaciones futuras. 3.8. MAXIMIZACIÓN DE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS Es de aceptación común la idea de lograr la correcta asignación de tratamientos para cada persona con problemas de bebida. De ahí la sugerencia realizada por Gottheil, McLelland y Druley (1981) al señalar que la matching hypothesis (hipótesis de emparejamiento) sugiere que el tratamiento será más efectivo si se `empareja´ a los pacientes con las intervenciones que resulten óptimas para ellos. Las investigaciones recientes parecen poner de manifiesto la existencia de una serie de hallazgos que podrían favorecer la hipótesis del emparejamiento (persona x tratamiento) aunque se espera se realicen nuevas investigaciones que avalen estos resultados. Ha de tenerse en cuenta la interacción entre las características de la persona y el tratamiento, entre otras razones, porque los datos procedentes de estudios multivariados indican que existe una gran cantidad de varianza compartida entre ambos elementos. Por otro lado, se ha reconocido la necesidad de incluir las experiencias postratamiento dentro el proceso terapéutico, ya que se ha observado que aportan tanta varianza sobre la efectividad del mismo como las propias características del tratamiento y pretratamiento (Finney, Moos y Mewborn, 1980). Aunque todavía no contamos con los elementos croncretos para llevar a cabo un emparejamiento óptimo, siguiendo a Miller y Hester (1986) se pueden establecer una serie de aserciones de modo tentativo: • El éxito diferencial obtenido a partir de intervenciones de amplio espectro, estará en función del grado 51 en que el paciente manifieste esos problemas o déficits. • Aquellos pacientes que estén emparejados con un tratamiento congruente con su estilo cognitivo, mostrarán mejores resultados que aquellas con un estilo cognitivo opuesto o simplemente diferente. • Los pacientes con problemas de alcohol más severos se beneficiarán de intervenciones más intensivas, mientras que los pacientes con problemas de bebida menos severos se beneficiarán tanto o incluso más de programas de bebida moderada. • Los pacientes que tienen la posibilidad de elegir su enfoque de tratamiento entre una serie de alternativas, muestran mayor aceptación, compromiso y mejoría tras el tratamiento, que aquellos pacientes que no poseen posibilidad de elección. Variables predictoras prometedoras en el alcoholismo NIVEL CONCEPTUAL (NC) McLachlan, 1972 Las personas con NC bajo responderán de modo óptimo ante los enfoques directivos. Esto es consistente con los asistentes a A.A. (alto autoritarismo, baja educación, dependencia de campo, religiosidad y conformismo) (ej.: Miller y Hester, 1980; Ogborne y Glaser, 1981). AFECTACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Aunque no se ha comprobado que los tratamientos más largos e intensivos beneficien a este tipo de personas (Walker y cols., 1983), parecen necesarias investigaciones futuras que exploren los resultados generalmente pobres de tratamiento de las mismas (O´Leary, Donovan, Chaney y Walker, 1979). SEVERIDAD Actualmente la eficacia de la negociación de metas está empíricamente contrastada a través de los resultados que indican que los pacientes con menor severidad de problemas se benefician más con programas de bebida controlada (ej: Miller y Hester, 1980; Polich y cols., 1981; Miller y Baca, 1983;etc.) y las que tienen niveles más severos se beneficiarán de programas de tratamiento más intensivos (McLellan y cols., 1980, 1983). LOCUS DE CONTROL (LC) Existe controversia entre: a) Los resultados correlacionales que indican que los pacientes con LC interno respondieron mejor a terapia no directiva (Abramovitz y cols., 1974), o que los que poseen LC externo aceptan mejor medicarse con disulfiram (Obitz, 1978) y asisten mejor al seguimiento ( O´Leary y cols., 1976). b) Los procedentes del estudio controlado de Schmidt (1978) que no confirmó que los pacientes con LC interno se beneficiaran más de un enfoque de tratamiento autodirigido. HISTORIA FAMILIAR DE ALCOHOLISMO Miller y Joyce (1979) hallaron que la historia de alcoholismo paterno predice metas de abstinencia, mientras que la ausencia predice metas de bebida controlada. PROBLEMAS VITALES Se plantea que la evaluación individualizada de problemas vitales para revelar la necesidad de intervenciones adicionales como es el caso de las medicaciones psicotrópicas en el caso de síndromes psiquiátricos, o las específicamente dirigidas a mejorar las habilidades sociales para aquellas personas que presentan este tipo de déficits (Azrin y cols., 1982). ELECCIÓN DE METAS DE TRATAMIENTO Los pacientes con problemas de bebida que pueden elegir sus objetivos de tratamiento se demuestra que poseen mejores niveles de motivación y resultados en comparación de aquellos pacientes que 52 no tienen la posibilidad de realizar tal elección (ej: Costello, 1975; Miller, 1985). Adaptado de Miller, W. R. Y Hester, R. K. (1986): `The Effectiveness of Alcoholism Treatment: What Research Reveals´ , en W. R. Miller y N. Heather (eds.), Treading addictive behaviors. Processes of Change, Nueva York: Plenum Press. En cada paciente habrá que plantearse qué factores le predisponen al consumo, qué funciones cumple su hábito, qué conflictos le crea éste y qué motivos puede tener o llegar a descubrir para el cambio, así como que objetivos pèrsigue con él. Un tratamiento le sirve al paciente, cuando aquél sirve a los objetivos que éste se marca (Rodríguez−Martos, 1989). Según Pfeiffer et al. (1991), los predictores más importantes del éxito terapéutico son: • La expectativa, por parte del paciente, de que el tratamiento será exitoso. • Una pronunciada conciencia de estar sufriendo como consecuencia del síndrome de dependencia alcohólico. • Una valoración de la situación actual como incontrolable. Considerando la pérdida de control sobre la propia vida como uno de los predictores más eficaces de implicación exitosa en programa terapéutico. No hay que olvidar el considerar el estadio de cambio en el que se encuentra nuestro paciente, así como la realización de un análisis individualizado a partir del análisis funcional de la problemática alcohólica de nuestro paciente concreto. 3.9. PROPUESTA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO Programa de tratamiento de problemas de bebida (PTPB) El proyecto del que ha surgido el programa que va a ser expuesto se inició en la década de los setenta en la Universidad de Brown y en el hospital Butler (Providence, Rhode Island, USA) como parte de un exhaustivo programa de tratamiento de día para personas con problemas de bebida. Tras una reestructuración y adecuación de contenidos, contextualización evaluativa e interventiva, este programa ha sido implementado en nuestro ámbito socio−cultural demostrando su eficacia clínica. Características generales del programa • Multidimensionalidad en la conceptualización de los problemas de bebida. • Adopción de una perspectiva integradora y multidisciplinar. • Apuesta por un enfoque de tipo cognitivo−conductual. • Posibilidad de que el tratamiento sea administrado con mayor o menor contacto terapéutico. • Potenciación de que las familias se impliquen en el proceso de tratamiento. • Versatilidad para poder ser ajustado al problema concreto de la persona concreta. • Fácil implementación y bajo coste. El programa está conformado por 28 sesiones distribuidas en un periodo de, aproximadamente, tres semanas, y con la potencialidad de incluir grupos de terapia que oscilan entre 6 y 15 personas con problemas de bebida. Este programa, además de potenciar la práctica en casa de las técnicas aprendidas, proporciona métodos de autoevaluación que posibilitan la comprobación del nivel de mejoría a lo largo del tratamiento. El objetivo fundamental es conseguir aumentar la competencia y el autocontrol personal promoviendo la utilización de estrategias de afrontamiento eficaces, así como una serie de apoyos provenientes del entorno familiar y relacional de la persona con problemas de bebida. 53 El fundamento teórico de este tratamiento se asienta en una aproximación multicomponente de base conductual−cognitiva en la que se integran elementos de la teoría del aprendizaje social, condicionamiento clásico y operante así como del enfoque de prevención de recaídas. Objetivos generales del tratamiento • Proporcionar a los pacientes con problemas de bebida un marco de trabajo basado en el aprendizaje social dentro del cual puedan comprender por qué beben, y de este modo disminuir la vergüenza y la culpa que en muchas ocasiones experimentan. • Ayudar a los pacientes con problemas de bebida a hacer evaluaciones realistas, a etiquetar su modo de beber como un problema de conducta y a reconocer la necesidad de abstenerse de consumir alcohol. • Ayudar a las personas con problemas de bebida a identificar los antecedentes (ambientales, cognitivos y afectivos) de su modo de beber. • Enseñar a los pacientes habilidades que faciliten el mantenimiento de la abstinencia (solución de problemas, habilidades interpersonales, reestructuración cognitiva, métodos de afrontamiento de los impulsos de bebida y relajación). • Superar las consecuencias de la bebida a través de: • Ayudar a qué los usuarios cambien sus expectativas positivas con respecto a los efectos del alcohol, así como acceder a otros reforzadores sin necesidad de beber. • Desarrollar programas de apoyo social que sirvan de soporte y refuercen la abstinencia. • Proporcionar información a las personas con problemas de bebida sobre qué son y como manejar las caídas y recaídas. Una de las consecuencias del énfasis cognitivo de este programa, consiste en la creencia de que las personas con problemas de bebida necesitan discutir tanto los eventos internos como los ambientales relacionados con la bebida, para poder conseguir solucionar sus problemas. Para lograr la asistencia a tratamiento debemos basarnos, entre otras cosas, en la utilización de un reforzamiento continuo, y no sólo por asistir a tratamiento, sino también por no beber alcohol cuando podrían fácilmente haber bebido a escondidas, tratando a su vez de propiciar una atmósfera lo más positiva y aceptable posible. Hemos de tener en cuenta la consideración de las actitudes sociales de creación de vergüenza y culpa del alcoholismo. Hemos de eliminar los conceptos moralistas por considerarlos, no sólo como punitivos, sino incluso como posibles antecedentes de episodios de bebida. Por esta razón es conveniente discutir repetidamente el tema de que la conducta de beber es algo aprendido y que el sentirse culpable no sirve de nada. Por otro lado, no podemos olvidar que los pacientes con problemas de bebida toman la decisión de beber o elegir conductas alternativas a la bebida en base a sus propias expectativas sobre las consecuencias inmediatas y a largo plazo, tanto de beber como de ejecutar otras alternativas de respuesta (Marlatt, 1985). La labor del terapeuta será facilitar la comprensión al paciente de las alternativas y consecuencias de la bebida, maximizando a su vez la posibilidad de reforzar la abstinencia. Al contrario que en el modelo de enfermedad, el marco conceptual en el que este programa se desenvuelve sugiere que cada persona es única con respecto a sus antecedentes, consecuencias de beber y alternativas posibles de bebida. No obstante, aunque hemos de reunir información de cada uno de nuestros pacientes con el fin de ayudarles a desarrollar sus propias alternativas de conducta, hemos de enfatizar las similaridades entre las personas integrantes del grupo. El análisis funcional nos ilustra que todo el mundo bebe como respuesta a una serie de antecedentes, que el alcohol cambia los estados cognitivos y afectivos, y que existen muchas consecuencias negativas de la bebida 54 que son muy similares. Los elementos del programa se derivan de un modelo de conducta de tipo estímulo− organismo− respuesta− consecuencias (E− O− R− C). Mediante el análisis funcional se trata de demostrar al paciente la `función´ que el alcohol juega en su vida, por lo que hemos de animar a las personas con problemas de bebida a percibir sus problemas de bebida como una serie de elementos identificables al observar los episodios de bebida con rasgos comunes. Hemos de conseguir demostrar las relaciones existentes entre circunstancias ambientales, respuestas internas a las mismas, y las consecuencias de la bebida. Componentes de las cadenas de conducta utilizados en el análisis funcional (McCrady y cols., 1985). Antecedentes (Ambientales) Cogniciones Afectos Respuesta (beber) Consecuencias positivas Consecuencias negativas Las relaciones que se dan entre los componentes son tanto de secuencia como de influencia. Aunque la cadena de conductas se presenta como un modelo lineal, suelen existir a menudo cogniciones entre interacciones y afectos antes de que la secuencia se complete. Cuando una persona describe la secuencia de eventos (de un episodio de bebida) se asume que éstos han sido experimentados repetidamente, por lo que se considera que la secuencia cogniciones− afectos− conducta− consecuencias, es representativa de los problemas de bebida de la persona que los describe. Los estímulos externos son el punto de partida identificable de cada episodio, de modo que sólo deben ser incorporados al análisis funcional si el paciente responde ante ellos a través de la bebida. A su vez, se asume que la persona con problemas de bebida se ve envuelta en una serie de pensamientos que producen emociones que le llevan a beber, siendo el control de la bebida una función del cambio de patrones de pensamientos negativos. Las relaciones entre la conducta y las consecuencias son más complejas, debido a la relación, directa e indirecta entre la conducta, beber alcohol, y las consecuencias. Las consecuencias positivas tienden a asociarse temporalmente con el alcohol porque éstas ocurren rápida y repetidamente tras el consumo de éste. Lo que conlleva que las expectativas sobre las consecuencias positivas tengan gran influencia sobre la decisión del paciente de consumir alcohol. En el caso de las consecuencias negativas, nos encontramos con que, su influencia sobre la conducta del paciente es mínima, debido a que no son anticipadas o utilizadas durante la porción cognitiva de la cadena. Componentes del programa de tratamiento El programa de tratamiento consta fundamentalmente de dos componentes: el Manual del terapeuta (Manual de Sesiones Grupales) y el Manual de Autoayuda (Manual de las personas con problemas de bebida). El manual del terapeuta es un instrumento esencial para la aplicación de los programas de tratamiento, convirtiéndose en la guía de implementación a lo largo de todo el proceso terapéutico. El manual está configurado en torno a dos tipos de componentes clave: las sesiones de terapia y las técnicas utilizadas para llevarlas a cabo. Hemos de considerar los requerimientos concretos para cada caso concreto, ya que pueden hacer innecesaria la utilización de todas las sesiones de terapia, de modo que en base a los resultados de la evaluación y análisis 55 funcional realizados, deberá realizarse un mayor énfasis sobre unas sesiones y quizás obviar o prestar menos atención a otras. Para la realización de las sesiones de tratamiento grupal, es conveniente contar con entre 6 y 16 personas por sesión, número que puede incrementarse en el caso de que asistan varios miembros de una misma familia. Las personas que asisten a las reuniones deben recibir una serie de normas escritas de carácter general con respecto a su participación en las mismas (confidencialidad, identidades, etc) así como otras normas de carácter más específico relacionadas con las sesiones de entrenamiento en habilidades. Un aspecto a diferenciar entre las sesiones es su nivel de estructuración, ya que poseen diferente nivel de estructuración en función del tipo de sesión (mayor duración en las sesiones de tipo formativo y menor estructuración en las sesiones de pareja, familiares y de discusión libre). Ordenación de las sesiones grupales según su nivel de estructuración SESIONES ESTRUCTURADAS SESIONES SEMIESTRUCTURADAS SESIONES FLEXIBLES Bebida, Refuerzo y Aprendizaje Razones para Asistir/Eludir tratamiento Sesiones de Final del Día Tª del Aprendizaje y Alcoholismo Consec. Positivas Abstinencia− Sesión de Parejas y/o Familias Negativas de la Bebida I, II, III y IV Torbellino de Antecedentes Grupal Sesión de seguimiento y Asistencia Torbellino de Antecedentes Individual Grupos de Autoayuda Aprendizaje del Concepto de Conductas Alternativas Rechazo de Bebidas I y II Empleadores/as · Establecimiento de Metas u Objetivos · Alternativas Cognitivas− Pasos para alcanzar el Pensamiento Racional · Entrenamiento en HH.SS. I y II · Entrenamiento en Relajación · Sesión de caídas Entrenamiento en HH.SS. III y IV Pensamiento Irracional o Autodestructivo Expresión de Sentimientos La puesta en práctica de las sesiones requiere la utilización de un conjunto de técnicas e instrumentos de implementación. Entre las técnicas empleadas destacan: • Por parte del personal terapéutico: exposición de conceptos, planteamiento de interrogantes e identificación de comunalidades, diferencias y aspectos críticos entre las personas con problemas de bebida, aplicación de técnicas conductuales, cognitivas y formación y colaboración en los juegos de roles. 56 • Por parte de los pacientes: torbellinos de ideas individuales y grupales, cumplimentación de autorregistros, desarrollo de listados, categorías, cadenas de conducta, respuestas a cuestionarios y realización de ejercicios del Manual de Autoayuda, juegos de roles, desarrollo de metas y exposición de logros y dificultades, identificación de cogniciones irracionales, establecimiento de contratos de contingencias, etc. Relaciones entre objetivos generales y sesiones grupales de tratamiento OBJETIVOS DE TRATAMIENTO SESIONES Evaluar la extensión y severidad de los problemas Razones para Asistir/Eludir el tratamiento de bebida Consecuencias Positivas de la Abstinencia y (Motivación para el tratamiento) Negativas del Consumo de Alcohol Proporcionar un marco de trabajo; Disminuir la vergüenza y culpa asociadas. (Tª del aprendizaje y problemas de bebida) Bebida, Refuerzo, Aprendizaje Identificación de antecedentes de la bebida Torbellino de Antecedentes Grupal Torbellino de Antecedentes Individual Pensamiento Irracional o Autodestructivo Expresión de sentimientos Adquisición de habilidades Concepto de Conductas Alternativas Establecimiento de Metas u Objetivos Reuniones de Final del Día Alternativas Cognitivas Rechazo de bebidas I Rechazo de bebidas II (role−playing) Entrenamiento en HH.SS. I Entrenamiento en HH.SS. II Entrenamiento en HH.SS. III Entrenamiento en HH.SS. IV Entrenamiento en Relajación Teoría del Aprendizaje y Alcoholismo Control de consecuencias−desarrollo de programas Sesión de Parejas y/o Familias I de apoyo Sesión de Parejas y/o Familias II Sesión de Parejas y/o Familias III Sesión de Parejas y/o Familias IV Sesión de Seguimiento y Asistencia Empleadores/as Grupos de Autoayuda Sesiones Grupales de Mujeres con Problemas de Bebida Control de las recaídas Sesión de Caídas * Para obtener más información sobre las sesiones, ver anexo II. Respecto al material necesario para llevar a cabo cada una de las sesiones podemos diferenciar el material de tipo general (pizarra y rotuladores, Manual de Autoayuda, etc) y materiales específicos para cierto tipo de 57 sesiones grupales (reproductor de vídeo, televisión, recortes de prensa, etc). El Manual de Autoayuda está estructurado en torno a secciones concretas, desempeñando, a lo largo del tratamiento un valioso papel para los pacientes, su entorno familiar y para el equipo terapéutico que le atiende. A los pacientes, el Manual de Autoayuda les sirve para prácticas lecturas formativas, informativas y/o recordatorias de lo sucedido durante las sesiones de tratamiento, buscar razones para cambiar y comprometerse con el cambio, comprender los problemas familiares que su bebida acarrea, y desarrollar habilidades, alternativas y estrategias frente al consumo de bebidas alcohólicas. Variables que pueden dificultar la aplicación del programa A la hora de aplicar el tratamiento, no debemos olvidar algunas de las variables que pueden interferir en nuestros objetivos. Por esta razón, dividimos las variables que pueden dificultar la aplicación del programa en dos grandes grupos: variables provenientes de los pacientes (poblacionales) y variables del tratamiento (del programa). En cuanto a los aspectos relacionados con los pacientes, las variables que específicamente se abordan son: • El consumo de otras drogas por parte de las personas con problemas de bebida mientras asiste a tratamiento. • La concurrencia de otras problemáticas de tipo psicopatológico. • Las diferencias de funcionamiento cognitivo. Respecto al problema del consumo de otras drogas, una primera cuestión es, si las personas usuarias asisten a tratamiento sin estar bajo la influencia de las drogas. Según McCrady y cols. (1985) los efectos negativos más comunes de consumir otras drogas son: • Se perpetúan las creencias de las personas usuarias de que las drogas son la mejor manera de desenvolverse en la vida. • Se interfiere con el diagnóstico correcto de las causas que motivan la sintomatología actual. • El posible daño que se puede producir al prescribir medicaciones a la persona usuaria sin tener conocimiento del abuso que está realizando de otras sustancias. • Disminución del funcionamiento cognitivo, con lo cual podría afectarse su capacidad de beneficiarse del programa. • Producción de confusión entre las demás personas del grupo que están luchando con las dificultades de la abstinencia al observar que algunas personas no muestran tal ansiedad debido a las drogas que están consumiendo. • Producción de daño sobre la reputación del propio programa ante los ojos de los pacientes potenciales y del personal de salud que realiza derivaciones. El equipo de tratamiento ha de detectar las drogas que producen alteración en el estado de ánimo, para lo que se deberán observar los síntomas conductuales habituales y se deberán realizar pruebas de detección de drogas. Ante la concurrencia de ciertos problemas biológicos y psicopatológicos que aparecen o persisten después de que la fase de abstinencia alcohólica haya sido superada, el equipo ha de solicitar una consulta psicopatológica para determinar las necesidades de salud mental o de tipo biológico. De este modo, puede que la persona deba ser derivada a otros tipos de tratamientos o ser tratada simultáneamente. En cuanto a la variabilidad del funcionamiento cognitivo, hemos de tener en cuenta que es precisamente esta variabilidad la que hace que el tratamiento grupal sea más valioso, por lo que el terapeuta, deberá utilizar la variabilidad de experiencias y habilidades para generar una comprensión grupal de los conceptos que van 58 siendo presentados. No obstante, existen técnicas específicas para facilitar la comprensión de conceptos teóricos como la utilización de cadenas de conducta, la repetición, la lectura, el juego de roles, las presentaciones audiovisuales y las sesiones de tratamiento individuales. El Manual de Autoayuda también se utiliza como suplemento a las sesiones de tratamiento grupal, ya que sus temas abarcan desde una introducción al análisis funcional, hasta conceptos relativos a las complicaciones médicas del alcoholismo y cuestiones de tipo familiar, además de incluir ejercicios y tareas para realizar entre sesiones. De este modo, las personas usuarias utilizan el manual durante el tratamiento y pueden usarlo después de éste como referencia. En cuanto a las variables provenientes del programa, uno de los aspectos que resulta importante en los tratamientos con formato grupal es el referido al momento de admisión de casos. La alternativa de la admisión continua de usuarios significa que los pacientes entran en el programa en cualquier punto de la secuencia de tratamiento (siempre que haya plazas disponibles). De este modo, nunca hay un grupo en el que todos los miembros tengan la misma información y experiencias, de hecho, no se tiene la certeza de sí todos los miembros presentes han asistido a la sesión anterior. Para afrontar este tipo de problemas, los contenidos que se imparten a cada grupo están diseñados para contener información significativa por sí misma, sin requerir conocimientos previos. A su vez, se utilizan cadenas de conducta y se trabaja constantemente con ejemplos de las personas usuarias. Otro modo de afrontar las admisiones continuas consiste en no permitir que las secuencias grupales se hagan rígidas. Sin embargo, la flexibilidad del tratamiento tiene algunas desventajas, como que algunas sesiones no hayan sido tratadas con la frecuencia o programaticidad que idealmente habrían requerido, pero ésta flexibilidad es necesaria para solucionar algunos de los problemas que acarrea la admisión continua. Es frecuente, a su vez, en esta modalidad de admisión, que sean las personas con problemas de bebida de mayor antigüedad grupal las que presenten a los nuevos usuarios que entran en el grupo. Por otro lado, la aplicación del tratamiento en régimen de hospital de día presenta un tipo de problemática propias. Puesto que los pacientes regresan a casa todos los días y se encuentran fuera del tratamiento los fines de semana, existen mayores probabilidades de que beban, sientan ganas de hacerlo, o incluso que recaigan totalmente mientras están en tratamiento. Hemos de ser conscientes de que a menudo los pacientes son reacios a informar de sus episodios o pensamientos relacionados con la bebida. Para minimizar los episodios de bebida durante el tratamiento se usan una serie de técnicas para incrementar la honestidad y maximizar la oportunidad de que el equipo de tratamiento obtenga información fidedigna de la conducta de los pacientes fuera del entorno de tratamiento. Para lograr que los pacientes se mantengan abstinentes, una considerable parte del tratamiento se dedica a medios para lograr la sobriedad a corto plazo. Para la mayoría de los pacientes, el entrenamiento en el rechazo de bebidas suele comenzar pronto en el programa. Aprenden como realizar cadenas de conducta y se les anima a analizar sus episodios o deseos de bebida en base a dichas cadenas. Con el mismo fin de minimizar los episodios de bebida, se discute de forma regular acerca de cómo estructurar el tiempo, las reuniones de fin de día se dirigen a la planificación de actividades para la tarde o para el fin de semana con objeto de ayudar a anticipar posibles situaciones de bebida, discutiendo como pueden evitarlas o manejarlas eficazmente para mantenerse sin beber. Algunos pacientes sienten que no serán capaces de manejar determinadas situaciones, y será en estos casos cuando debamos considerar la alternativa de administrar disulfiram (Antabus). A pesar de su administración hemos de tratar que estos pacientes encuentren conductas alternativas ya que continuaran expuestos al mismo 59 tipo de situaciones desencadenantes de sus problemas de bebida. Involucrar a la familia y a otras personas significativas en el tratamiento es un aspecto de vital importancia en el proceso de apoyar la abstinencia y lograr información fidedigna. Suelen ser citados por el trabajador social y se solicita al paciente su permiso para contactar con dichas personas. A los familiares se les solicita información acerca de la historia de bebida y áreas problemáticas del paciente, explorando, a su vez, la forma en que dicha persona informa de esos problemas y animándole a participar en las reuniones de grupo o de pareja. Hemos de tener en cuenta que, la familia y las personas significativas del paciente, además de tener habilidades para prestar apoyo se mantiene en contacto con el equipo de tratamiento, de modo que a menudo los episodios de bebida son informados incluso antes de que la persona con problemas de bebida tenga consciencia de ello. Para favorecer la honestidad de las informaciones de los pacientes se les dice abiertamente durante algunas de las sesiones de tratamiento grupal que los episodios de bebida suelen ocurrir, y que la cuestión más importante de tener una caída es intentar controlarla minimizando su duración y su severidad para así poder aprender de ella. En los casos en que las personas se retornan a la bebida diaria o adictiva, puede ser recomendable la hospitalización, seguida de la prescripción de disulfiram, al menos durante un tiempo mientras están dentro del programa de tratamiento de día. A las personas que comienzan a beber de modo frecuente pero sin llegar a un estilo adictivo y que no parecen comprometerse con la sobriedad, se les puede pedir un contrato de contingencias en el que se requiera la abstinencia, con una serie de condiciones a aplicar en el caso de que se produzca un beber continuado, siendo la expulsión del programa la consecuencia última si no se cumple el contrato establecido. Aunque pueda resultar contradictorio, aunque una persona con problemas de bebida sea expulsada del modo expuesto del programa o abandone el tratamiento temporalmente para volver a beber, podrá ser admitida a tratamiento si vuelve a solicitarlo (en contraste con los programas orientados según el modelo de enfermedad). Independientemente de esto, hemos de atender la moral del equipo de tratamiento y la posibilidad de que éste se queme. Esto suele ocurrir cuando las personas usuarias abandonan rápidamente el tratamiento, el contenido de las sesiones se vuelve repetitivo, los pacientes no parecen seguros acerca de sí quieren o no dejar de beber, etc. La supervisión frecuente y la revisión de los casos ayuda a que el equipo discuta los planes de tratamiento, gane en perspectiva sobre sus pacientes y discuta sus frustraciones en el trabajo (las reuniones del equipo se suelen realizar semanalmente). En general, la atmósfera de apoyo, relax y bromas, la alta implicación del personal del equipo a la hora de planificar y contribuir a desarrollar el programa y el modelo de tratamiento que permite que los pacientes puedan cometer errores, contribuyen a promover una moral elevada aunque las circunstancias sean difíciles. Por último, hay que considerar el establecer relaciones positivas con la comunidad, y para ello, no podemos olvidar que muchas personas relacionadas con la problemática alcohólica suelen ser suspicaces con respecto al modelo conductual (lo suelen equiparar únicamente con beber controlado). Hemos, por tanto que tener en cuenta que, la mayoría de los especialistas en materia de alcoholismo en España (también en EE.UU.), todavía están orientados hacia el modelo de enfermedad y optan por modelos de tratamiento en régimen de internamiento o por hospitales de rehabilitación con enfoques terapéuticos basados en el enfoque de AA. 3. 10. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA Y PREVENCIÓN Algunas notas sobre el Programa Regional acerca de las Acciones Sanitarias contra el Alcoholismo de 60 la Comunidad de Madrid Este programa pretende ofrecer una respuesta integral desde el campo de la salud al alcoholismo, considerando la necesidad de articular una solución desde la responsabilidad de las administraciones sanitarias en la protección de la salud de la población. La construcción de Planes Integrados de salud son fruto de procesos como la formulación de criterios nacionales de coordinación sanitaria y de la efectiva construcción del Sistema nacional de salud, una vez completado el proceso transferencial, o avanzado dicho proceso a través de fórmulas de cooperación. Sin embargo, en el caso del alcoholismo, se ha configurado un proceso monográfico de actuaciones para dar una salida técnicamente apropiada a la necesidad que genera dicho problema de salud, con independencia de las necesarias adaptaciones que luego hubiera que considerar ante programas más amplios de ámbito estatal. • Organización General del Programa El programa incluye dos apartados bien diferenciados, por un lado prevención primaria y por otro, prevención secundaria. Es decir, por un lado responde la consideración del consumo de alcohol y de la patología alcohólica como factor determinante de salud y como morbilidad específica respectivamente. La prevención terciaria (rehabilitación y reinserción social) excede acciones sanitarias propias de este programa. Este programa de Acciones Sanitarias contra el Alcoholismo fue aprobado en noviembre de 1988 por la Comisión de salud e Integración Social de la Asamblea de Madrid. • Prevención Primaria: • Acciones coordinadas con el Ministerio de Sanidad y Consumo. • Acciones dirigidas a la población general. • Educación sanitaria infanto−juvenil. • Educación sanitaria en el medio laboral. • Educación sanitaria de la población que frecuenta los servicios sanitarios. • Prevención Secundaria: • Protocolo técnico para Atención Primaria. • Protocolo técnico para servicios de Salud Mental. • Protocolo técnico para Hospitales Generales. • Unidades de deshabituación alcohólica. • Acciones en relación a entidades de ámbito ciudadano y aspectos socio−sanitarios y de reinserción e integración social. • Protocolo técnico de Atención Primaria Se trata de incrementar la capacitación de la medicina general, concretamente de sus médicos, para identificar problemas de salud relacionados con el alcoholismo, objetivar técnicamente sus signos y síntomas, aportando a los pacientes información que posibilite la toma de conciencia y responsabilización. Es decir, el objetivo es mejorar el manejo técnico de estos pacientes y sus familiares asumiendo criterios claros de derivación a atención especializada. RECEPCIÓN Se realizará por la propia del centro de Atención Primaria (medicina general y pediatría). 61 La demanda puede partir de: • El propio paciente. • Terceros (familiares, asociaciones). • El dispositivo sanitario y/o social. DETECCIÓN • Por identificación directa de la demanda (paciente o su familia). • Por vía indirecta, a través de la detección del problema por otra patología: hepatología gastropatías, polineuropatías, encefalopatías, problemas cardiovasculares, alteraciones respiratorias, trastornos psíquicos y de conducta, bajas laborales reiteradas, desajustes familiares, malos tratos y alteraciones sexuales. En pediatría a través de: fracasos escolares, trastornos emocionales y de conducta, malos tratos, ... • Por identificación de casos en programas sistemáticos de patología variada e intervención sanitaria: hipertensión, diabetes, enfermedades locomotoras degenerativas, enfermedad pulmonar destructiva crónica, planificación familiar e higiene del embarazo. • Identificación realizada en programas sistemáticos de detección en relación con el alcohol: abuso, dependencias y sus consecuencias médicas y sociales. DIAGNÓSTICO El protocolo diagnóstico vigente en Atención Primaria ha de estar coordinado con los utilizados en Salud Mental, Atención Especializada y Servicios Sociales. • Datos socio demográficos • Datos asistenciales • Historia Clínica: · Estado actual. · Antecedentes personales y biográficos. · Antecedentes familiares. · Descripción del patrón de bebida y tipo de dependencia. · Descripción del tipo de complicaciones (Biológicas, psíquicas y sociales) en relación con el alcohol. · Exploraciones complementarias biológicas. · Formulación de un diagnóstico homologado. INTERVENCIÓN La intervención incluiría tres pasos: • Atención: • Atención directa de la demanda. • Evaluación diagnóstica de otras necesidades. 62 • Fijación de objetivos terapéuticos. • Orientación y toma en cargo: • Enganche y mantenimiento de la relación terapéutica • Desarrollo de la motivación (suelen ser necesarios constantes estímulos motivacionales). • Facilitación de la toma de conciencia de la situación. • Toma en cargo de todos aquellos pacientes que no sean derivables a atención especializada y presenten patología somática. • Derivación: • En cumplimiento de objetivos terapéuticos fijados. • Solamente cuando aquellos objetivos no puedan ser cumplimentados directamente. • Debe ser informada y razonada al paciente. • A dispositivos adecuados para la consecución de setos objetivos terapeúticos (urgencias, hospitales generales, atención especializada− UDA, servicios de salud mental,etc.) • A grupo de autoayuda. • A centros de Servicios Sociales. SEGUIMIENTO Criterios a seguir en el seguimiento: · Pacientes tomados en cargo. · A demanda de otros dispositivos sanitarios, para el tratamiento de la patología corporal o para su seguimiento global, en aquellos pacientes que no presenten trastornos psicopatológicos o conductuales significativos: • Servicios de Salud Mental. • Unidades de hospitalización y actuación especializada. • Unidades específicas. · Revisión sistemática de pacientes. Educación sanitaria de la población • Colaborar en las actividades de educación sanitaria para la población general y grupos especiales. • Información en centros sanitarios. Formación continuada del equipo profesional • Seminarios específicos. • Sesiones Clínicas conjuntamente con los equipos de Salud Mental. • Disponibilidad de un informe técnico dirigido al equipo de Atención Primaria en el que se proporcione información y criterios de actuación. 4. CASO PRÁCTICO 4.1. DATOS BÁSICOS Se trata de una mujer , María de 20 años, cuyo comportamiento de beber en exceso, desarrollado fundamentalmente en los 3 últimos años, consistía, según sus informes globales iniciales en cuatro o cinco sesiones semanales de bebida en lugares públicos. Decía tener periodos de consumo estable y periodos de intoxicación frecuentes (cuatro por semana). 63 El tipo de bebidas que prefería eran los combinados, seguidos de la cerveza, los licores, y el vino. Consumía hasta cuatro o cinco cubatas por sesión y una media de tres cervezas. Las consecuencias de su comportamiento podrían resumirse de la siguiente manera: a) discusiones constantes con sus padres y su novio, cuando volvía a casa después de las sesiones de bebida, b)dificultades económicas por el elevado gasto, para sus posibilidades, en bebida, c) problemas en el trabajo debido a que, con bastante asiduidad, llegaba tarde por la mañana, o no acudía aduciendo que se encontraba mal, d) cambio de carácter permaneciendo en un estado irritable o somnoliento y adormecido. No se ha diagnosticado ningún otro tipo de trastorno psiquiátrico o psicológico (no tiene otra adicción a otras sustancias psicoactivas). Cuando se evalúo la historia familiar se encontraron antecedentes de alcoholismo por parte del abuelo (vía materna), al que veía con frecuencia hasta que tuvo seis años. Edad en la que su abuelo murió. En su historia personal analizamos los esfuerzos previos de abandonar la bebida. En general, había intentado , por su cuenta, suprimir las sesiones de bebida, pero tras éxitos parciales de muy corta duración, la conducta no deseada había vuelto a presentarse, y por este motivo acudió en busca de ayuda terapéutica. Evaluando con más detenimiento; María logró dejar de beber, con la ayuda de su novio, recayendo al año, al irse éste fuera a trabajar. Su madre ha intentado dos veces que fuese a un profesional; una de ellas María no acudió a la cita y en la siguiente ocasión estuvo en terapia dos meses recayendo y abandonando el tratamiento. En la actualidad María vive sola con sus padres desde hace un año, cuando su hermana mayor se casó. Aparentemente, la relación familiar es buena, excepto después de las sesiones de bebida en exceso. No terminó los estudios, abandonando el instituto en tercero de BUP, según dice porque se le daba mal y quería ganar dinero. Trabaja como dependiente a media jornada, en una tienda de moda, viéndose en peligro su permanencia en el puesto por los continuos retrasos y absentismos. Sólo en una ocasión ha ido intoxicada a trabajar, pero una de sus compañeras se dio cuenta y le pidió que se fuese a casa y se justificase por estar enferma. María está contenta con su trabajo y no quiere que la echen. En su tiempo libre, María baja a tomarse algo con los amigos. Por otra parte, dice que no aguanta estar en casa metida, y que por eso se baja al bar , además, así puede seguir viendo a sus amigos del instituto y mantener el contacto con ellos. Otra de las motivaciones por las que María viene a consulta es que su novio, con el que lleva una relación de 4 años, se está empezando a cansar de la situación, y según dice María, de su estado de ánimo, que casi siempre es irritable. Para completar estos datos, obtenidos en las tres sesiones de evaluación, le pedimos a la paciente un auto−registro en relación al comportamiento de beber alcohol durante la primera semana (tabla 1). En la segunda sesión de evaluación se le pidió otro sobre las actividades cotidianas del paciente (tabla 2). y una hoja de consecuencias a corto y a largo plazo sobre la abstinencia , la bebida controlada y la dependencia.(tabla 3). Cuando la paciente estuvo abstinente se le pidió que registrase las situaciones en las que deseaba consumir alcohol, lograse o no controlar el deseo (tabla 4). Con estos datos pudimos obtener un análisis funcional del caso y a partir de ahí, definir unas metas y un plan de tratamiento. 64 (tabla 1) Hoja de autorregistro para el consumo de alcohol SITUACIÓN FECHA ¿Dónde? ¿Cuándo empece a ¿Con quien? beber? ¿Qué estaba haciendo? CONSECUENCIAS ANTECEDENTES ¿Cómo me sentía antes? ¿Qué estaba pensando? −.normal −.Bar de mi barrio, estaba charlando −. Que necesitaba con mi novio relajarme, pasármelo bien −. Cuando llegué a después de un día mi casa de trabajar. −.Martes; 17−19 cansado y que me No había nadie en mañana ayudaría a dormir casa. Así que me bien. −.Jueves; 21−23:00 baje al bar y me encontré con mis −.Ganas de amigos y amigas. −.Sábado; divertirme, ansiosa 19−22:00 por pasarmelo −.Estuve con mis genial. amigas en un bar, −. Domingo; charlando. 15:−17:00 −.Cansada y aburrida. Deprimida −.Casa de una − Domingo; porque mañana me amiga. Ver 19−20:00 tocaba otra vez televisión. trabajar. CANTIDAD Número de bebidas ¿Qué ocurrió después? ¿Cómo me sentí? ¿Qué pensé? −.normal −.me sentí más alegre, pero cuando llegué a casa discutí con mis padres. A la −.dos cubatas y una mañana siguiente cerveza. llegué tarde al trabajo. −.cinco cubatas −.5 cubatas y 2 cervezas −.3 chupitos y un cubata −.tres cervezas −.En un bar estaba −. Estaba cansada y charlando con mi agobiada porque novio. mañana era lunes −.discutir con mi novio porque cuando me vino a buscar no estaba preparada y me notó bebida. −.Fuimos al cine. Discutí con mi novio, y cuando llegué a casa me sentí muy mal y me fui a la cama para no pensar en nada. (Tabla 2) Hoja de autoregistro de actividades cotidianas LUNES Antes de las 8 8−10 10−14 14−16 16−18 MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO Dormir Arreglarse Trabajo Comida Siesta 65 18−20 Televisión Ir a Visita al comprarme terapeuta algo Televisión Televisión Cenar en casa de mi novio Estoy en casa charlando con mis padres y mi novio 20−22 Bar Ir de compras Dar un paseo Televisión Bar Con mi novio ir al bar Bar con amigos 22−24 Cena Cenar Cenar Cenar Desde las 24 Dormir Dormir Televisión Dormir Ir a casa de Ir al cine amigos Salir con mi Televisión novio y amigos Cenar con mi novio Salir con mi novio (tabla 3) Hoja de Consecuencias a Corto y a Largo Plazo Consecuencias Positivas A corto plazo Negativas −..Aburrimiento. −. Que me falte −.Mejor relación algo para poder enfrentarme a las en casa cosas. −. Mejor relación −.No poder salir con mi novio con mis amigos y Abstinencia total −.No llegar tarde mi novio. al trabajo −. Que mis amigos se piensen que no −.No sentirme culpable puedo controlar. Bebida controlada −.Idem que con abstinencia total −.Disfrutar con alguna copa. −. Ir a los bares −.Tener deseos de beber y no poder. −. Pensar que no soy lo suficientemente fuerte como para abandonar del todo la bebida. Positivas −.Mantener y mejorar mi trabajo. A largo plazo Negativas −.No poder salir y pasármelo bien. −.Que la gente espere mucho de mí y yo les −.Comprarme una falle. casa y vivir con mi novio. −. Perder algunos amigos −.Sentirme bien conmigo −.Mantener y mejorar mi trabajo. −. Tener mucho tiempo sin hacer nada −. Tener que estar siempre controlando lo que bebo cuando salgo y no lograrlo. −.Comprarme una casa y vivir con −.Perder algunos amigos. mi novio. −.No poder salir con algunos de mis −.Mantener 66 amigos −. Olvidarme de mis problemas. −. Poder salir de Continuar como casa y estar con hasta ahora mis amigos algunas amistades −. Que mis amigos y novio se rían de mí. −. Problemas en casa −.Idem que a corto plazo. −. Olvidarme de −. Que me deje mi mis problemas novio −. Que me echen del trabajo −. Poder decirle lo que pienso a la gente −.Sentirme mal −.Idem que a corto plazo. −. Nunca seré independiente y no tendré dinero. −. Toda la situación empeorará− (tabla 4) Hoja de autoregistro del deseo de consumir AUTOCONTROL FECHA HORA ¿DÓNDE ESTABA? ¿QUÉ ESTABA HACIENDO? ¿CON QUIÉN? ¿QUÉ ESTABA PENSANDO? −.Miércoles −.En casa. Mi madre habla 20:00 por teléfono −.Viernes con amigos. 20:00 −.En casa de −.Sábado una amiga, proponen ir a 21:00 una fiesta de −.Domingo barra libre. 17:00 −.En el bar con −.Domingo mi novio 20:00 −.En casa, estan mis padres y mi novio −.Estoy en el bar con mis amigos−as GRADO DE DESEO (0−10) −.dar vueltas por la −.7 casa. −.10 −.charlando con −.8 amigos No debo ir aunque −.9 me apetezca, porque seguro que −.9 allí bebo. −.me apetecía un cubata, necesitaba relajarme, estaba muy rara y puñetera con mi novio. −.estoy baja de ánimo. No sabía que hacer y me apetecía bajar a tomarme un Si− no ¿QUE PIENSA, SIENTE HACE DESPÚES? QUÉ HACE PARA CONTROLARLO −.Si / Me quedo en −.Que mi novio casa viendo la tele se iba a disgustar conmigo y que −.No / Voy a la pensaría que fiesta y me soy una emborracho. borracha y que nunca podré −.Sí /Ttomo un cambiar. zumo −.que si no llega a estar mi novio, me tomo − No / 3 cubatas y 2 el cubata. cervezas Que estoy irritable por no beber. −Sí / Me obligo a jugar a las cartas −.Sigo estando baja de ánimo. 67 cubata. −.estoy baja de ánimo. No debo beber alcohol, soy una perdedora si lo hago. Por una vez no pasa nada, además prefiero beber un trago que ser una amargada. −.No pasa nada por una vez. Me siento bien. Discuto con mis padres. Soy un desastre. 4.2. ANALISIS FUNCIONAL Según los datos que observamos a lo largo de las sesiones de evaluación, pudimos plantear como hipótesis el siguiente análisis funcional de la adquisición : Estímulo −Abandonó el Instituto −Aburrimiento/no recursos de ocio −tiene más dinero −mucho tiempo libre Vbl.Disposicional −aprendizaje vicario (por el abuelo) −baja resistencia a la frustración Respuesta −beber en bares con los amigos Consecuencias −ve más a su grupo −no se aburre − efecto placentero El análisis funcional del proceso de mantenimiento de la adicción es: 68 Estímulo −aburrimiento − síndrome de abstinencia −Ver amigos Vbl.Disposicional −disponibilidad de dinero −baja resistencia a la frustración. −Hº de Consumo previa Respuesta −beber en bar con los amigos Consecuencias −evitación S.A. (evitar ref.−) −efectos placenteros −ocupar su tiempo libre con amigos Refuerzo positivo En el discurso del paciente vemos que existe un gran número de creencias irracionales respecto al consumo del alcohol, sobre todo en lo referido a las recaídas. Analizaremos pues, las recaídas desde un punto de vista más cognitivo, siguiendo el modelo A−B−C de Ellis. A −Caída* B −Creencias de Autodesprecio −Abandono 69 −Impotencia C −Ansiedad por malestar −Recaída* * Consideramos que caída es un consumo ocasional y breve, a diferncia de recaída que supone una pérdida de control en el consumo de alchohol. Según el modelo de Ellis, las creencias y afirmaciones autopeyorativas que la cliente tiene tras consumir alcohol (más que el mismo consumo) dificultan la abstinencia. 4.3. OBJETIVOS Tras el período inicial de evaluación (de tres sesiones de 45 minutos) se discutió con la paciente los objetivos que se intentarían lograr con el tratamiento. La decisión fue la de lograr la abstinencia, ya que la paciente no se veía con fuerzas suficientes como para plantearse un programa de bebida controlada. Como objetivos más específicos y mediadores de una abstinencia duradera serían: −. Evitar el aburrimiento, favoreciendo otras conductas de ocio alternativas a la bebida. −. El entrenamiento en la solución de problemas, especialmente, referidos al tema de la bebida, aunque después generalizables a otras situaciones de su vida (ocio y tiempo libre.....) −. Preparación y prevención de las recaídas. La paciente está durante las 6 primeras sesiones de la terapia bajo tratamiento farmacológico con antabus. El tratamiento durará unas nueve o diez sesiones que tendrán lugar cada semana, y que serán de una duración de 45 minutos ( a no ser que la técnica necesite más tiempo). Tras la terapia propiamente dicha, nos parece conveniente mantener al paciente bajo seguimiento. 4.4. PLAN TERAPEÚTICO Para lograr todos estos objetivos consideramos adecuado seguir los siguientes pasos, en los que se combinan técnicas conductuales, con otras de tinte más cognitivo, al considerar que dicha paciente tiene muchas ideas irracionales que pueden interferir en el logro de sus objetivos. −.Sesión 1: Visión general del programa de intervención En esta primera sesión la paciente ya está abstinente desde hace una semana. −.Tras el establecimiento conjunto de las metas, en esta sesión se provee a la paciente de una visión general del programa a seguir, y se enfatiza la necesidad de autocontrol y la responsabilidad personal de cada sujeto. Esto se concreta con un contrato conductual, donde el punto más importante es la sinceridad con el terapeuta. −.Se le pide que complete los autoregistros de deseo, insistiéndole en su importancia y explicándole el 70 propósito del mismo. −. Sesión 2: Discusión e Información. −.Se discute con María las posibles teorías explicativas del inicio y mantenimiento de su dependencia de la bebida en términos de aprendizaje, así como las posibles consecuencias físicas, psíquicas y sociales que el consumo excesivo de alcohol puede tener en su caso. −. Se le manda para casa que intente identificar las situaciones de más alto riesgo. −. Sesión 3: Identificación de situaciones de alto riesgo y entrenamiento en habilidades −. Revisión de las situaciones de alto riesgo,( discusiones con su novio, que sus amigos la llamen para trabajar al bar, aburrimiento en su casa) que han tenido lugar la semana anterior. Se trata de que María aprenda a identificar dichas situaciones de alto riesgo en un futuro. Introducir la noción de la solución de problemas. −.Desarrollo de Habilidades Sociales; se hace un role−playing en el que María rechaza bajar al bar con sus amigos−as, de una forma asertiva. −. Se le manda para casa que haga dos ejercicios de solución de problemas, siguiendo las instrucciones escritas que se le dan; uno sobre una situación relacionada con la bebida y otro con una situación cotidiana . Sesión 4: Manejo de Contingencias −.Se revisan los ejercicios de la semana pasada −.Discusión sobre los precipitantes tanto internos como externos del ansia o urgencia de bebida hacia el alcohol, así como su posibilidad de control a través de la aplicación de la solución de problemas , o si no es posible por la evitación de los estímulos más discriminativos. −.En toda la sesión se hace especial hincapié en las consecuencias positivas y en las mejoras observadas al mantenerse sin beber, así como de la necesidad de autoreforzarse (pensando bien de sí misma, invitándose con el novio a cenar...). Sesión 5: Entrenamiento en Conductas Alternativas al Consumo de Alcohol −. Se le da información a María acerca de los recursos culturales de ocio y formativos existentes en la mayoría de los distritos. Se le pide para la semana que viene que elabore una lista de intereses y que se acerque al centro cultural más cercano y se informe de lo que le gusta. −. Se hace un role−playing de una situación en la que conoce a gente nueva.(fomentar nuevas amistades). Sesión 6: Detección de pensamientos automáticos −.Introducción a al detección de pensamientos anticipatorios a las situaciones de ansiedad o urgencia de bebida. −.Discusión sobre los pensamientos irracionales que se detectan con el método de la confrontación de Ellis. −.Motivar que la paciente se apunte a alguna actividad de ocio y tiempo libre. Sesión 7: Reestructuración cognitiva y efecto de violación de la abstinencia 71 −. Discusión del modelo A−B−C de la recaída. −. Utilización de estrategias cognitivas: reinterpretación de la culpa y de pensamientos autoderrotistas. −.Le pedimos que para la siguiente sesión detecte las emociones relacionadas con el consumo o la violación de la abstinencia. Sesión 8: Discusión de ideas irracionales e Imaginacion Racional−Emotiva −.Revisión del autoregistro −.Discusión de ideas irracionales −. Técnica de imaginación racional−emotiva −. Le pedimos a la paciente que registre el A−B−C durante la semana. Sesión 9: Síntesis y discusión de la evolución. Indicaciones para el seguimiento. −.Discusión del autorregistro y comparación con los iniciales; siempre resaltando los aspectos positivos y reforzando. −.Síntesis del proceso terapéutico del paciente. −.Indicación de las sesiones de seguimiento al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año, o en su caso si el paciente recae. CONCLUSIÓN Como se ha podido ver, el alcoholismo es un fenómeno complejo, donde la adicción, es sólo una parte, la más visible del trastorno. El tratamiento del alcoholismo es igualmente complejo; existen diferentes tipologías, diversos objetivos a los que tender (el reaprendizaje de un consumo controlado, o por el contrario la abstinencia total), diferentes teorías (conductuales, sistémicas, psicodinámicas..) que condicionaran la selección de entre la gran variedad de técnicas que existen. A su vez , estas técnicas se pueden combinar de muchas formas para dar lugar al programa de intervención más adecuado a cada paciente. Elegir, por lo tanto el tratamiento adecuado a cada paciente está sujeto a todas las condiciones y más, nombradas arriba. Algunas investigaciones, dentro de la línea de la hipótesis, están trabajando en reducir todos estos factores a un número finito de variables que haga más fácil al profesional en consenso con el paciente elegir el tratamiento más eficaz para él. Desde luego, lo que se puede deducir fácilmente de la gran cantidad de datos que nos proporcionan las investigaciones, es que al igual que el alcoholismo es un trastorno complejo, donde interactúan variables de diferentes ámbitos; psicológico, social y médico o farmacológico, el tratamiento ha de abarcar todos estas áreas del trastorno. El alcoholismo no es sólo la adicción, sino lo que lo rodea o lo que interactúa con él favoreciéndolo o mitigándolo; habilidades sociales, solución de problemas, problemas de pareja, cogniciones irracionales, trastornos hepáticos... Como ocurre con el resto de las adicciones, las reincidencias son un reto terapéutico. La mayor parte se dan durante los primeros meses después del tratamiento y obedecen a las mismas razones: presión social, conflictos interpersonales y estados emocionales negativos. El reaprendizaje de la abstinencia (o de la bebida moderada, según sea el 72 caso) suele ir acompañado de recaídas más o menos aisladas que interfieren en el proceso de recuperación. No nos conformaremos solo con que el paciente abandone el consumo , sino que nuestro objetivo, será que mejore su calidad de vida, manteniendo , en su caso, la abstinencia. Ya hemos conseguido que con más o menos dificultad el paciente se mantenga abstinente al terminar la terapia, sin embargo no se tiene tanto éxito a lo largo del tiempo, ya que la mayoría de los pacientes recaen varias veces a lo largo de su vida. El mantenimiento del objetivo logrado será el verdadero reto terapéutico, y hacia donde tendrían que dirigirse las investigaciones futuras. ANEXO I Cuestionario de alcoholismo CAGE. Hayfield, McLeod y Hall, 1974 1 ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos? Si / No 2 ¿ Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber? Si / No 3 ¿ Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? Si / No 4 ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de su resaca? Si / No Punto de corte: 2. A mayor puntuación , mayor probabilidad de alcoholismo. Registro diario de bebida (Calvo y Solano) NOMBRE: HORA EN QUE TOMO FECHA LA BEBIDA TIPO DE BEBIDA (Cerveza, vino, combinado...) Con LUGAR quien DONDE estaba BEBIO cuando bebió Sentimientos ¿RECHAZÓ mientras ALGUNA bebe BEBIDA? Emocional Físico (si/no) Sentimientos emocionales Sentimiento físico A: Contento E: Triste A: Dolor de cabeza D: Resfriado B: Aburrido F: Enfadado B: Se siente bien E: Enfermo C: Nervioso G: Retraído C: Agotado F: Cansado D: Tranquilo Registro diario de bebida. (Para familiares). (Calvo y Solano) 73 NOMBRE: ¿CON HORA QUIEN TIPO DE ¿DÓNDE FECHA DE ESTABA BEBIDA BEBE? BEBIDA CUANDO BEBIO? SENTIMIENTOS ¿QUÉÉ ¿QUÉ LE DEL LE DICE DIJO PACIENTE CUANDO CUANDO LLEGA A Emocional Físico BEBIO? CASA? Sentimientos emocionales Sentimientos físicos A: Contento E: Triste A: Dolor de cabeza D: Resfriado B: Aburrido F: Enfadado B: Se siente bien E: Enfermo C: Nervioso G: Resfriado C: Agotado F: Cansado D: Tranquilo. Hoja de autorregistro de bebida (Roberstson y Healther, 1986) FECHA HORA NÚMERO OTRAS DINERO CONSECUENCIAS DE BEBIDA LUGAR COMPAÑIA ACTIVIDADES GASTADO UNIDADES TOTAL DE LA SEMANA (Roa,1995) Hoja de autorregistro para el consumo de alcohol SITUACIÓN ¿Dónde? FECHA ¿Cuándo empece a ¿Con quien? beber? ¿Qué estaba haciendo? CONSECUENCIAS ANTECEDENTES ¿Cómo me sentía antes? ¿Qué estaba pensando? CANTIDAD Número de bebidas ¿Qué ocurri0o después? ¿Cómo me sentí? ¿Qué pensé? (Graña. 1994) Registro de deseo de bebida NOMBRE: FECHA HORA ¿DÓNDE ESTABA? ¿QUÉ ESTABA HACIENDO? GRADO DE DESEO AUTOCONTROL QUE HACE PARA Si− no CONTROLARLO 74 ¿CON QUIÉN? ¿QUÉ ESTABA PENSANDO? (0−10) (Graña1994) Hoja de evaluación y seguimiento. Programa de alcoholismo. Servicio de salud mental de retiro. Hoja de seguimiento para familiares Rellene por favor, el formulario de acuerdo con lo que Vd. Cree que refleja mejor la situación actual de D______________________________________________ Respecto a la bebida señale una de las siguientes categorías que mejor responda en relación a su estado en los últimos seis meses: • No ha bebido nada__________________________ • Bebe moderadamente___________________________________(Menos de tres copas o equivalentes al día, sin intoxicarse) • Bebe excesivamente___________(Más de tres copas o equivalentes, aunque sin episodios de intoxicación) • Bebe excesivamente solo cuando recae_____________________ Número de episodios de recaída:__________________________ Número de días que dura cada episodio:____________________ • Bebe como antes_________________(Mas de 3 copas o equivalentes y con periodos de intoxicación) • Otros. Especifíquese ________________________________________________________________________________________________ ¿Ha tenido problemas como consecuencia de la bebida? ¿De qué tipo? Conteste por favor en el caso de que haya tenido alguno: De salud_________________En el trabajo_________________Con sus compañeros o vecinos___________ Con su esposa/ esposo________________Accidentes laborales_______________Accidentes de trafico___________ Problemas con la policía________________________ Otros_____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ GRACIAS POR SU COLABORACIÓN ANEXO II RESUMEN DE LAS SESIONES DE TRATAMIENTO GRUPAL Primer grupo de sesiones: Motivación al tratamiento 75 Ayudar a que los pacientes con problemas de bebida reconozcan el alcance y severidad de sus problemas de bebida y la necesidad de abstenerse del alcohol. SESIÓN: Razones para Asistir o Eludir la Asistencia a Tratamiento Objetivos específicos: • Detectar e ilustrar las técnicas de negación utilizadas por los pacientes, así como los efectos negativos de éstas. • Que cada paciente reconozca sus propias negaciones así como la necesidad de utilizar conductas alternativas para afrontar sus problemas. • Desculpabilizar la utilización de este tipo de comportamientos. Técnicas: • Torbellino de ideas de razones para eludir y asistir a tratamiento usadas por las personas con problemas de bebida en general. • Cada paciente expone sus propias razones para eludir anteriormente el tratamiento y asistir en la actualidad. • El terapeuta expone comunalidades de conductas entre las personas con problemas de bebida. SESIÓN: Consecuencias Positivas de Abstenerse del Alcohol y Negativas de Beber Objetivos específicos: • Favorecer el reconocimiento de la problemática personal asociada al consumo de bebidas alcohólicas. • Concienciar acerca de las consecuencias positivas de no consumir alcohol y de las negativas de la vuelta al consumo del mismo. • Proporcionar apoyo para el mantenimiento del proceso de abstinencia. Técnicas: • Torbellino de ideas grupal acerca de las consecuencias negativas de la bebida y positivas de la abstinencia. • Las personas con problemas de bebida han de realizar un listado con las consecuencias anteriores y las extraídas de sus propias cadenas de conducta. • El terapeuta recomienda a los pacientes que mantengan dicho listado como referencia en el futuro. Segundo grupo de sesiones: Teoría del aprendizaje y problemas de bebida Proporcionar un marco de comprensión de los problemas de bebida basado en la teoría del aprendizaje social. SESIÓN: Bebida, Refuerzo y Aprendizaje Objetivos específicos: • Demostrar las cualidades inmediatamente reforzantes del alcohol. • Demostrar la relación alcohol− aprendizaje. • Comprensión de las cadenas de conducta como método familiar a la hora de analizar los episodios de bebida. Técnicas: • Ejemplos de cadenas de conducta. 76 • Ejemplos de cadenas de conducta. • Ejemplos de cadenas de conducta. Presentación de tres principios fundamentales del aprendizaje. SESIÓN: Tª Aprendizaje y Alcoholismo Objetivos específicos: • Concienciar del gran número de influencias ambientales que contribuyen al consumo de alcohol. • Minimizar la vergüenza y culpa asociadas al consumo de alcohol. • Promover la sobriedad a través del aprendizaje de conductas alternativas a la bebida. Técnicas: • Pregunta. Torbellino de ideas. Categorización de respuestas. • Presentación del papel de factores como medio ambiente social, actitudes, creencias, modelado, estresores vitales, etc. • Concepto de habilidades de afrontamiento. Tercer grupo de sesiones: Identificación de Antecedentes Enseñar a los pacientes a identificar sus antecedentes de bebida. SESIÓN: Torbellino de Antecedentes Grupal Objetivos específicos: • Concienciar de los múltiples antecedentes de la bebida. • Distinguir entre ambiente, cogniciones y afecto. Técnicas: • Pregunta. Torbellino de ideas grupal. Cuestionario de Patrones de Bebida. Autorregistros. • Cadenas de conducta. SESIÓN: Torbellino de Antecedentes Individual Objetivos específicos: • Comprobar que la persona puede identificar sus antecedentes distinguiendo entre ambiente, cogniciones y afecto. • Comprobar que la persona detecta la relación entre los tres componentes antecedentes. • Hipotetizar cuales pueden ser sus antecedentes más importantes desde el punto de vista del tratamiento. • Hipotetizar los cambios cognitivos necesarios para llevar a cabo el tratamiento con éxito. Técnicas: • Cadenas de conducta. • Cadenas de conducta. • Cadenas de conducta. • Preguntas individualizadas. SESIÓN: Pensamiento Irracional o Autodestructivo 77 Objetivos específicos: • Mostrar el papel de las cogniciones como antecedentes de las conductas de bebida a través de: • Mostrar relaciones entre estímulos externos y valoración de éstos. • Mostrar la relación entre cogniciones− afectos− conducta. Técnicas: • Presentación del propósito del grupo. Torbellino de ideas grupal sobre pensamientos irracionales. Pregunta y ejemplificación de las diferencias entre pensamiento racional e irracional. Presentación de las categorías de pensamiento irracional. SESIÓN: Expresión de Sentimientos Objetivos específicos: • Tomar conciencia de los estados afectivos. • Ineficacia y peligras de la no expresión de afectos. • Demostrar el papel de los afectos como antecedentes de las conductas de bebida y autodestructivas. • Mostrar la relación cogniciones− afectos. • Mostrar la relación afectos− necesidad de cambiar. • Necesidad y papel normal de los afectos. Técnicas: • Diferencia conceptual entre afectos− opiniones− creencias. • Símil de la olla a presión. Ejemplificación del terapeuta y paciente. • Petición de cadenas de conducta. • Petición de cadenas de conducta. • Petición de cadenas de conducta. • Ejemplos respecto a la necesidad de experimentar afectos. Cuarto grupo de sesiones: Alternativas Proporcionar a los pacientes conductas alternativas de afrontamiento a sus necesidades. SESIÓN: Aprendizaje del Concepto de Conductas Alternativas Objetivos específicos: • Definir el concepto de conductas alternativas. • Mostrar las consecuencias positivas de elegir conductas alternativas a la bebida. • Mostrar los problemas que podrían derivarse de no contar con conductas alternativas a la bebida para cubrir las necesidades personales. • Facilitar la implementación de cambios en ambientes, cogniciones o conductas. Técnicas: • Cadenas de conducta y torbellino de ideas grupal acerca de posibles alternativas. Presentación de los requisitos que deben cumplir las conductas alternativas para ser realmente efectivas. Presentación de la dificultad de elegir conductas alternativas efectivas. 78 • Torbellino de ideas grupal respecto a las consecuencias positivas de las conductas alternativas elegidas. Cadenas de conducta. • Torbellino de ideas grupal respecto a las consecuencias de la conducta de beber. Cadenas de conducta. • Mostrar el valor de fijarse metas. SESIÓN: Establecimiento de Metas u Objetivos Objetivos específicos: • Enseñar a realizar planificaciones y cumplir objetivos. • Facilitar la asunción de responsabilidad y autocontrol sobre las propias conductas. Técnicas: • Presentación del fundamento (QUÉ) y método (CÓMO) para fijar metas realistas. • Seguimiento de metas autoimpuestas a través de los diferentes grupos de fijación y revisión de metas. SESIÓN: Grupos de Final del Día Objetivos específicos: • Planificar acerca de las personas, situaciones o problemas con que se pueden encontrar las personas con problemas de bebida a lo largo del día tras la sesión de tratamiento. • Ayudar a los pacientes a identificar potenciales disparadores. • Planear como hacer frente a esas situaciones difíciles. • Ayudar a los pacientes a planificar su tiempo libre fuera del programa. • Ayudar a que los pacientes disfruten de su tiempo libre y usen los grupos de apoyo (familia, amigos, etc). • Reinformar al grupo acerca de los resultados obtenidos. • Afrontar estados emocionales negativos a través de procedimientos cognitivos. Técnicas: • El terapeuta pregunta a los pacientes sobre qué tipo de actividades realizarán fuera del programa hasta el siguiente día de tratamiento. • Discusión grupal. • Discusión grupal. • Presentación de los conceptos de autorreforzamiento, recompensas a corto plazo y recompensas a largo plazo. • Presentación de los conceptos de autorreforzamiento, recompensas a corto plazo y recompensas a largo plazo. • Presentación de logros. • Presentación del método de los Pasos para el pensamiento racional. SESIÓN: Rechazo de Bebida I Objetivos específicos: • Apreciar la necesidad de aprender habilidades de rechazo de bebidas. • Enseñar habilidades específicas para el rechazo de bebidas alcohólicas. • Ayudar a identificar las presiones a la bebida. Técnicas: 79 • Torbellino de ideas sobre las ocasiones en que han rechazado bebidas. Identificación de las situaciones más peligrosas. Generación de lista grupal de objetivos de rechazo de bebidas. • Torbellino de ideas grupal sobre métodos de rechazo de bebidas. • Torbellino de ideas grupal sobre tipo de presiones para beber. SESIÓN: Rechazo de Bebidas II (role−playing) Objetivos específicos: • Promover la puesta en práctica de soluciones próximas a la vida real. • Práctica grupal simulada de situaciones de rechazo de bebida. Técnicas: • Breve revisión del grupo anterior y distribución entre los pacientes de la lista de objetivos por los que rechazar bebidas generada en la sesión anterior. • Justificación del valor de realizar juegos de roles. Información y práctica del juego de roles. Solicitud de que se practiquen esas habilidades fuera del programa. SESIÓN: Entrenamiento en HH.SS. I Objetivos específicos: • Discriminar las conductas pasiva− agresiva− asertiva. Técnicas: • Torbellino de ideas grupal sobre el significado de estos términos. Distinción en base a dos dimensiones: expresión − no expresión y consideración − no consideración de las demás personas. SESIÓN: Entrenamiento en HH.SS. II Objetivos específicos: • Mostrar la influencia diferencial de los pensamientos irracionales y las conductas afectivas sobre la expresión de los afectos. Técnicas: 1. repaso conceptos sesión anterior. Cadena de conducta de comportamiento pasivo. Torbellino de ideas sobre los pensamientos que llevaron a esa pasividad. Consecuencias positivas y negativas de la conducta pasiva. Solicitud a cada paciente de pensamientos asertivos. Descripción de la conducta asertiva. Consecuencias positivas y negativas de la conducta asertiva. Ejemplos de conductas asertivas. SESIÓN: Entrenamiento en HH.SS. III y IV Objetivos específicos: • Práctica de role−playing para conseguir comportamientos asertivos y generalizarlos a situaciones reales. Técnicas: 80 • Información y práctica del juego de roles. Solicitud de llevar las representaciones a situaciones reales. SESIÓN: Entrenamiento en Relajación Objetivos específicos: • Ayudar a que los pacientes experimentes los afectos asociados a la ansiedad y tensión como algo normal. • Presentar el entrenamiento en relajación como una alternativa frente a los estados de ansiedad y/o tensión. Técnicas: • Presentación por parte del terapeuta de lo natural que es sentir ansiedad y de cómo los pacientes la rehuyen con frecuencia. • Presentación de diversos métodos de relajación así como de las instrucciones para llevarlos a cabo fuera del tratamiento y una serie de prácticas iniciales a nivel grupal. Quinto grupo de sesiones: Grupos de Apoyo Proporcionar a las personas con problemas de bebida estrategias de utilización de apoyos ambientales que sustenten y refuercen su cambio de hábitos adictivos y la abstinencia. SESIÓN: Grupo de Parejas y/o Familias I Objetivos específicos: • Explorar actitudes y discutir los sentimientos referidos al paciente. • Apoyar a las parejas y/o familiares en su convivencia con el paciente. • Motivar a las parejas y/o familiares a participar en el programa de tratamiento. • Familiarizarles con los conceptos y metodología utilizados en el programa. Técnicas: • Discusión grupal. • El terapeuta señala comunalidades entre las problemáticas presentadas. • Torbellino de ideas grupal acerca de consecuencias positivas a lograr al involucrarse las parejas y/o familiares en el programa. • Lectura y ejercicios del Manual de Autoayuda por la pareja o familia. SESIÓN: Grupo de Parejas y/ Familias II Objetivos específicos: • Descripción de problemas de pareja o familiares que pueden convertirse en antecedentes de episodios de bebida. • Entrenamiento en habilidades de comunicación. Técnicas: • Preguntas del terapeuta, discusiones grupales subsiguientes relativas a la confianza y a la redefinición de roles familiares. • Ejemplos de habilidades de comunicación. 81 SESIÓN: Grupo de Parejas y/o Familias III Objetivos específicos: • Fomentar el incremento del valor recompensante de las relaciones a través de la realización de contratos de contingencia. Técnicas: • Contratos de contingencia (ej. disulfiram). SESIÓN: Grupo de Parejas y/o Familias IV Objetivos específicos: • Descripción de cómo afrontar problemas derivados específicamente de la ingesta de bebidas alcohólicas. • Entrenamiento en habilidades de comunicación. Técnicas: • Discusión grupal. El terapeuta se centra en el caso específico de los impulsos de bebida. • Ejemplos de afrontamientos de impulsos de bebida del cónyuge. SESIÓN: Grupo de Seguimiento y Asistencia. Objetivos específicos: • Mantenimiento y generalización de las habilidades adquiridas durante el proceso de tratamiento a nuevas situaciones y ambientes. • Involucrar a todos los pacientes en algún tipo de programa de seguimiento. Técnicas: • Modelado por antigüos pacientes del programa que recayeron. Presentación de la curva de recaídas. • Muestra de alternativas de seguimiento disponibles. SESIÓN: Empleadores Objetivos específicos: • Reforzar la sobriedad de la persona con problemas de bebida. Técnicas: • Involucración del empleador en el programa. SESIÓN: Grupos de Autoayuda Objetivos específicos: • Método para conocer personas que permanecen sin beber. • Lograr cierto apoyo y estructurar su tiempo. 82 Técnicas: • Asistir a AA y/o similares. • Asistir a AA y/o similares. Actividades de ocio y tiempo libre, deporte y asociacionismo. SESIÓN: Grupos de Mujeres con Problemas de Bebida Objetivos específicos: • Fortalecimiento de la autoestima en la mujer con problemas de bebida. • Abordaje del tema de los malos tratos. • Apoyar a las mujeres con problemas de bebida. Técnicas: • Alivio del estigma social de la mujer con problemas de bebida. • Presentación de acciones y recursos en caso de sufrir malos tratos. • Apoyo grupal e institucional. Sexto grupo de sesiones: Control de recaídas Presentar la ocurrencia de caídas habitual tras el periodo de tratamiento y enseñar a los pacientes a predecirlas, afrontarlas y minimizar su impacto. SESIÓN: Grupo de Caídas Objetivos específicos: • Comprensión de conceptos sobre recaídas. • Proporcionar medios para reconocer cuándo una caída está a punto de producirse. • Animar a que el usuario use las estrategias del programa al máximo de sus posibilidades y a continuar con cuidados postratamiento. • Proporcionar estrategias de actuación en caso de que se produzca una caída. • Minimizar la culpabilidad asociada a las caídas, mostrando que es común que se produzcan. Técnicas: • El terapeuta presenta la diferencia entre caída, recaída y procaída. El terapeuta presenta la Curva de Recaídas. • Torbellino de ideas grupal de conductas de personas próximas a caer. El terapeuta muestra la relación antecedentes − caída a través de un episodio de bebida en 10 pasos. • Petición de decisiones individuales sobre qué paso elegir del ejemplo anterior para minimizar la posibilidad de caída. Torbellino de ideas grupal sobre como detener las caídas. Solicitud a las personas del grupo de casos exitosos en qué evitaron las caídas. • El terapeuta proporciona una serie de actuaciones posibles. • El terapeuta presenta las caídas como algo normal en el proceso de recuperación. El terapeuta solicita recibir información sobre la ocurrencia de caídas. Las caídas informadas se analizan a través de cadenas de conducta y no se actúa ante ellas de modo punitivo alguno. McCrady, B., Rodriguez Villarino, R. Otero−López, J.M. En Los Problemas de la Bebida: Un sistema de Tratamiento Paso a Paso. 83 BIBLIOGRAFÍA − Teorías Explicativas • Echeburua Odrizola. Evaluación y tratamiento de los trastornos adictivos. 1994. Fundación Universidad− Empresa. Emilio Bogani Miguel. El alcoholismo: enfermedad social. Barcelona. 1971. N. J. Estes, M. E. Heinemann. Alcoholismo. Desarrollos, consecuencias y tratamientos. 1989. McGraw− Hill. Interamericana de España. J. Graña Gómez. Conductas adictivas. Teoría evaluación y tratamiento. 1994. Debate. − Evaluación E. Echeburua Odrizola. Evaluación y tratamiento de los trastornos adictivos. 1994. Fundación Universidad− Empresa. R. Fernandez Ballesteros. Evaluación conductual . Metodología y aplicaciones. 6ª ed. 1991. J. Graña Gómez. Conductas adictivas. Teoría evaluación y tratamiento. 1994. Debate. A.Roa Alvaro.Evaluación en Psicología Clínica y de la Salud.1995. Ed. C.E.P.E. Plan Regional sobre drogas. Programas asistenciales. Vol. 2. Evaluación. • Tratamiento • Echeburua Odrizola. Evaluación y tratamiento de los trastornos adictivos. 1994. Fundación Universida− Empresa. McCrady, R. Rodríguez Villarino, JM. Otero−López. Los Problemas de la Bebida: Un sistema de Tratamiento Paso a Paso.1.998. Ediciones Pirámide. Ellis, J.F. McInerney, R. DiGiuseppe, R. J. Yeager. Terapia Racional−Emotiva con alcohólicos y Toxicómanos. 1992. Editorial Desclée de Brouwer. J. Santo Domingo, E. Mejías, E. Roldán, C. Diez Collar, J.M. Paez, R. Aguirre. Comunidad de Madrid. Consejería de Salud. Problemas Relacionados con el Alcohol. Informe Técnico de Atención Primaria. 1992. Kaher II. R. Cabrera Bonet, J. R. Torrecilla Jiménez. Manual de Drogodependencias. 1998. Cauce Editorial. N. J. Estes, M. E. Heinemann. Alcoholismo. Desarrollos, consecuencias y tratamientos. 1989. McGraw− Hill. Interamericana de España. − Caso Práctico D.M. Antón, F.X. Mendez y J. Olivares. Intervención Psicológica: Programas aplicados de tratamiento.1993. Ed. Pirámide 84 J.M.Buceta. Psicología Clínica y Salud. Aplicación de Estrategias de Intervención. 1991. Cuadernos de la Uned E.Echeburúa, El Alcoholismo. 1996. Ed. Aguilar Ellis, J.F. McInerney, R. DiGiuseppe, R. J. Yeager. Terapia Racional−Emotiva con alcohólicos y Toxicómanos. 1992. Editorial Desclée de Brouwer. Psicopatología ALCOHOLISMO EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO, Y TRATAMIENTO 10 Chequeos Servicios médicos de empresa Hospital general POBLACIÓN GENERAL POBLACIÓN MÉDICA CBA CAGE POBLACIÓN PRESUNTAMETE ALCOHÓLICA M.A.L.T. 5 o más puntos 2 o más respuestas positivas Del entorno Vbs. disposicionales Del sujeto 85 Función del estimulo Función de respuesta Del entorno Del sujeto FISICAS Vivienda Barrio Disponibilidad/dinero SOCIALES Nivel socioeconómico Familia de origen Familia propia Amigos Ocio y T. Libre Recursos sociales SOCIALES Formación académica Historia laboral Incidentes legales BIOLOGICAS PSICOLOGICAS Historia de consumo Periodos de abstinencia Motivación Autocontrol Resolución de problemas 86 Reforzamiento Habilidades sociales Otros Vbls. Disposicionales SECUENCIA FUNCIONAL FUNCIÖN DE ESTIMULO Síndrome de abstinencia Situación asociada al consumo Resp. Fisiológica asociada al consumo Resp. cognitiva FUNCIÖN DE RESPUESTA Resp. De beber: cantidad, frecuencia, lugar.. CONSECUENCIAS Evitación síndrome de abstinencia Efectos placenteros Aumento habilidades sociales Baja ansiedad Repercusiones en la salud Problemas familiares, sociales, laborales... Reforzamiento social del grupo NUMERO DE HISTORIA_______________________ FECHA________________ SEGUIMIENTO A LOS ___________MESES Situación actual de bebida Consumo de alcohol/día en los últimos 6 meses: c.c_______núm. De días de consumo máximo (>100cc)_____________cc/día_________núm. De días de consumo habitual (<100cc)________cc/día Problemas relacionados con el alcohol: PR. Psiquiatricos____________________________________________________________________ 87 Pr. Somaticos_______________________________________________________________________ Pr. Sociales_________________________________________________________________________ Consecuencias de la bebida: C. físicas: Núm. De días hospitalizado_________Visitas a urgencias: núm. De días________________ Patología relacionada con el alcohol: física________________________________________________ Psiquica______________________________________Otras patologías no relacionadas con el alcohol____________________________________________________________________________ C. Familiares: Frecuencia de discusiones: una o dos veces por semana__________________________ Tres o cuatro veces por semana__________________Todos los días___________________________ Una vez al mes______________Malos tratos físicos: núm. De veces___________________________ Demanda de separación_______Separación o divorcio__________ Denuncia por malos tratos____________Otros:____________________________________________ C. Laborales: núm. De días que falto a trabajar en los últimos seis meses________________________ Número de trabajos_________ Núm. De accidentes de trabajo________________________ Otros_____________________________ 88
