ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA Escribe Lic. Stella Maimone Actualizado MAYO 2004 INTRODUCCIÓN La investigación de una epidemia, importante desafío de la epidemiología y salud pública, puede ayudar a identificar el modo de dispersión de la misma y a prevenir casos adicionales. La investigación de los aspectos epidemiológicos y del medio ambiente, frecuentemente nos ayudan a incrementar nuestro conocimiento y prevenir futuras epidemias. Algunos autores refieren que sólo el 5% de las infecciones hospitalarias corresponden a eventos epidémicos; sin embargo los profesionales dedicados al Control de las infecciones, gastamos gran arte de nuestro tiempo y recursos cuando éstos eventos ocurren. Una verdadera epidemia puede ser considerada una crisis en control de infecciones y requiere una rápida respuesta. La investigación de una epidemia requiere la búsqueda de datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio, como así también un estudio observacional. Si el estudio de una epidemia se conduce en forma adecuada, se identificarán nuevos agentes, reservorios o modos de transmisión que pueden ser usados para modificar la práctica o el desarrollo de estrategias de control de infecciones y de ésta forma disminuir el riesgo de infección nosocomial. Las epidemias ocurren más frecuentemente en Instituciones de cuidados agudos y crónicos, sin embargo también se han descrito en pacientes ambulatorios, cuidados paliativos, o instituciones dónde conviven pacientes ancianos. EPIDEMIOLOGÍA La mayoría de las epidemias hospitalarias ocurren en grupos de dos o tres pacientes y frecuentemente están asociadas con procedimientos específicos como por ejemplo epidemias relacionadas a bacteriemias, infección del sitio quirúrgico, infección del tracto urinario o neumonías, y en general involucran brechas en las técnicas básicas de control de infecciones. El centro de control y prevención de enfermedades de Atlanta , Estados Unidos (CDC), hasta el año 1991 investigó 125 epidemias de infección nosocomial. Setenta y siete (62%) fueron causadas por bacterias, 11 (9%) por hongos, 10 (8%) por virus, 5 (4%) por micobacterias y 22 (18%) por toxinas u otros organismos. Desde enero de 1994 hasta diciembre de 1998, el CDC investigó 49 epidemias nosocomiales. De éstas, 15 estaban relacionadas a procedimientos, 12 a productos, 4 a inadecuadas normas de procedimientos. En las Instituciones de cuidados prolongados, las infecciones del tracto respiratorio – especialmente influenza u otras enfermedades virales- y las gastrointestinales fueron las más frecuentes. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos La siguiente es una descripción básica de los términos más frecuentes en la investigación de una epidemia. Tasa de ataque: la tasa de incidencia acumulativa asociada con la epidemia. Caso: el paciente que tiene la condición o enfermedad bajo estudio. Cuando se conduce una investigación epidémica, la definición de caso debe ser desarrollada lo más rápido posible y debe incluir parámetros tales como: Tiempo: Los casos que comenzaron dentro de cierta franja de tiempo durante el cual la exposición o el evento pudo haber ocurrido. Lugar: Sólo los casos de cierta unidad o sala. Persona: Información demográfica –edad, color, nacionalidad-. Otros parámetros: Una definición puede incluir parámetros de laboratorio tales como aislamiento de un microorganismo. Estudio de caso-control: Un estudio que incluye casos de enfermedad (definición de caso) y un grupo de referencia para la comparación. Los datos sobre distintas variables o factores de riesgo, están recolectados para ambos grupos usando métodos similares y de éste modo se comparan las frecuencias entre los dos grupos usando análisis estadísticos. Un estudio de casocontrol es un estudio retrospectivo porque los casos comienzan con la enfermedad y luego se investigan hacia atrás en el tiempo para tratar de detectar causas o factores de riesgo posible. Estudio de cohorte: Un cohorte es un grupo de personas que tienen algo en común y que forman parte de un grupo por un período determinado. Se seleccionan sujetos al principio del estudio y luego se determina si poseen el factor de riesgo o se han expuesto. Debido a que los eventos que interesan se manifiestan después de iniciado el estudio en ocasiones se llama estudio prospectivo. Ejemplos de estos estudios son tasas de incidencia de una enfermedad para expuestos y no expuestos y luego se comparan las dos poblaciones. Epidemia por causa común: Involucra pacientes expuestos a una fuente común contaminada –solución, alimentos, o productos contaminados-. Grupo de infecciones: –cluster- Definido por agrupación temporal o geográfica más que por aumento en la tasa de infección solamente. Por ejemplo un grupo de infecciones hospitalarias puede ocurrir y estar dentro de la tasa esperable, pero puede ser epidemiológicamente importante si ocurre en una sala en particular o son los pacientes operados por un cirujano específico. Curva epidémica: Un gráfico que muestra los casos por tiempo, con tiempo en el eje de la X y número de casos sobre el eje de la Y. Tasa de incidencia: El número de personas con casos nuevos de una enfermedad o infección durante un período de tiempo definido dividido por la población en riesgo durante ese tiempo. (ejemplo: 5 casos de infección del sitio quirúrgico ocurren entre el 1 y el 30 de noviembre. Las personas operadas en ese período fueron 30 – personas expuestas- La tasa de incidencia es de 16.6% (5/30 x100= 16.6%). Período de incubación: El tiempo desde la exposición inicial a los agentes Infecciosos y el tiempo del primer síntoma o signo asociado con la AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos infección. Epidemia de infecciones Hospitalarias: Definida como una tasa de incidencia, en un centro de salud, que involucra pacientes o personal o ambos y que supera la tasa de incidencia esperada. Las epidemias generalmente involucran una población específica con riesgo o exposición definido, en un lugar en particular. Un solo caso de una enfermedad no frecuente puede constituir una epidemia –un solo caso de aspergilosis-. Pandemia: Una epidemia que ocurre sobre una amplia área que afecta un gran segmento de población. Tasa de prevalencia: El número de personas con una enfermedad, infección o factor de riesgo existente dividido por la población en riesgo en un punto o período de tiempo, frecuentemente referido como punto o período de prevalencia. (ejemplo: 40 pacientes tienen una infección del tracto urinario entre una población de 680 pacientes con catéter urinario en un día particular; la tasa de prevalencia es 5.8% - 40/680x100= 5.8%Pseudoinfección: Aislamiento de un microorganismo en un cultivo de un paciente que no tiene signos o síntomas de infección relacionados con ese microorganismo. Pseudo –epidemia: Involucra un grupo de pacientes a quienes se les aisló el mismo microorganismo pero que no tienen signos o síntomas de infección relacionados con ese microorganismo. Frecuentemente las pseudo-epidemias involucran cultivos falsos positivos y pueden estar asociados con: 1.Contaminación de materiales usados para la toma de muestra – tapones de goma de botellas de hemocultivos con aspergillus-. 2.Contaminación en el procedimiento de la toma de muestra. 3.Contaminación del laboratorio –elementos o cruzada dentro del laboratorio4.Contaminación de equipos diagnóstico –endoscopios-. 5.Contaminación de soluciones antisépticas para la antisepsia de la piel. Una pseudo-epidemia también puede ser definida como un incremento de infecciones percibido relacionado a cambios en el sistema de vigilancia – definiciones, intensidad en la búsqueda etc. Vigilancia: Es la recolección de datos, la observación de técnicas y procedimientos para detectar y eliminar factores de riesgo de infección. La vigilancia tiene definiciones estandarizadas de numerador y denominador OBJETIVOS EN EL ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA: Los objetivos en el estudio de una epidemia son: 1. Contribuir a identificar los factores de riesgo. 2. Implementar intervenciones que prevengan casos adicionales desde la ocurrencia. 3. Instituir medidas que prevengan epidemias similares. Las epidemias se estudian para controlar y eliminar los factores de riesgo que la provocaron. Las preguntas claves que el investigador debe hacerse son: AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos -¿Quienes están involucrados? -¿Cuándo ocurrió? -¿Dónde está ocurriendo? -¿Cuál o cuáles son los agentes responsables? -¿Cómo es la forma de transmisión de los agentes responsables? PASOS PARA EL ESTUDIO DE UNA EPIDEMIA 1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia 2. Preparar la investigación 3. Desarrollar la definición de caso 4. Investigar casos adicionales 5. Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y persona 6. Formular una hipótesis tentativa 7. Testear la Hipótesis 8. Realizar el análisis de los datos 9. Realizar estudios adicionales, si está indicado 10. Interpretar los hallazgos 11. Implementar medidas de Control 12. Continuar la Vigilancia 13. Comunicar los hallazgos 1. Confirmar la ocurrencia de la epidemia: En este paso se revisan los antecedentes de las tasas de infección, y se comparan con la tasa de incidencia calculada en el período de la epidemia –incluyendo el tiempo posible de incubación desde el primer caso hasta el último caso- Este puede ser expresado como tasa de ataque durante el período de epidemia y el período previo. Si no hay datos de vigilancia activa para los casos, los mismos se deben buscar en este momento. Adicionalmente el diagnostico de los casos debe ser confirmado y se debe descartar una pseudo-epidemia. Además en este momento se debe: *Revisar literatura existente disponible o bien consultar a un experto. *Discutir la potencial ocurrencia de la epidemia con un grupo de salud pequeño pero involucrado en el tema, para consensuar si existe una epidemia. *Si el problema existe garantizar el estudio dela epidemia hasta el final. *Si la epidemia involucra casos en la comunidad, se deberán hacer las denuncias correspondientes al Ministerio de Salud local y si se trata de una fuente común como soluciones parenterales de una empresa que además distribuye a otros centros, se debe alertar a los mismos por medio de los organismos pertinentes en cada país o región. 2. Preparar la investigación AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos La Dirección médica, los jefes médicos de los servicios involucrados, Administradores, Departamento de Enfermería, y todo aquel involucrado en la toma de decisiones para que la investigación se lleve a cabo deben estar notificados. Algunos pasos adicionales para preparar la investigación, deben ser resueltos en este momento si es posible: • Identificar el agente microbiológico. • Obtener apropiadas muestras de laboratorio o cultivos microbiológicos de los casos sospechados. • Notificar al laboratorio de microbiología –si es que la epidemia no fue detectada aún por ellos- de la ocurrencia alos efectos de coordinar acciones futuras. • Revisar reportes de la literatrura con problemas similares. •Tener disponible un paquete para el análisis estadístico de los hallazgos. Dependiendo de la naturaleza del problema, se organizará en esta etapa medidas de ataque de acuerdo a la hipótesis generada hasta el momento como: • • • • • • • • • Aislamiento para pacientes. Control de los elementos usados. Cultivos de vigilancia. Separar los casos geográficamente dentro de la Institución. Implementar cohorte de personal. Proveer tratamiento a los pacientes. Proveer profilaxis al personal o pacientes expuestos. Cerrar la unidad para nuevas admisiones. Discontinuar ciertos procedimientos o productos relacionados. Cuando se toman decisiones sobre medidas de control inmediatas, se debe tener en cuenta: • • • • • • • Mortalidad asociada con la epidemia. Importancia para la salud pública. Frecuencia de infección versus colonización. Posibilidad de fuente común. Tamaño de la epidemia. Característica del patógeno involucrado. Regulaciones locales y estatales para reportar la epidemia. 3. Desarrollar la definición de caso: La definición de caso establece los criterios para determinar, quienes serán llamados “caso” en la epidemia. Para esto se tendrá en cuenta: • Tiempo: período del primero al último caso sospechado. • Lugar: sala, unidad, quirófano, farmacia, o sea lugar donde los casos estuvieron expuestos. • Persona: información demográfica. • Información clínica: signos y síntomas de enfermedad. • Información de laboratorio y otros elementos o procedimientos diagnósticos o que se hallan realizado con relación a los casos. AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos Como la definición de caso es realizada en la aparición temprana de la epidemia, los casos serán caracterizados como posible, probable y definitivo Supongamos que se trata de una epidemia de bacteriemias por Pseudomonas aeruginosa relacionada con la contaminación de un antiséptico para la piel. Caso posible: paciente con fiebre y/o escalofríos, con síntomas dentro de las 24 horas de realizar la antisepsia de la piel, entre el 1 y el 15 de noviembre. Caso probable: paciente con fiebre y/o escalofríos internado en la unidad de neonatología, que comienza con síntomas dentro de las 12 horas de ingresado a la unidad coronaria entre el 1 al 15 de noviembre. Caso definitivo: paciente con fiebre y/o escalofríos en un paciente internado en la unidad coronaria que comienza con síntomas dentro de las 12 horas de colocado un catéter venoso o arterial central o perférico, con hemocultivos positivos para Pseudomonas aueruginosa, entre el 1 al 25 de noviembre. 4. Investigar casos adicionales: Después que se trabajó en la definición de caso, se deben buscar más casos entre la población que pudo estar expuesta. La definición debe ser aplicada consistentemente sin sesgos y a toda persona que se sospeche o se conozca que compartió la sala, o bien algún procedimiento o elemento del medio ambiente. El hallazgo de los casos generalmente se conduce usando los siguientes métodos: • Revisión de datos de control de infecciones. • Revisión de datos de laboratorio. • Discusión con los médicos. •Revisión de pacientes sometidos a un mismo procedimiento o bien a procedimientos que los casos hayan observado. Antes que la iniciación de la búsqueda de nuevos casos comience, se debe construir una tabla con los datos de interés de los casos a los efectos de organizar la recolección de datos. Esta tabla debe ser sencilla y es una herramienta de suma utilidad. La misma debe incluir: 1. Datos demográficos. 2. Fecha de admisión, pases de sala o sector, alta y admisiones previas a la Institución. 3. Información clínica que debe incluir signos y síntomas de acuerdo a la definición de caso. 4. Procedimientos invasivos. 5. Uso de elementos biomédicos invasivos. 6. Resultados de exámenes microbiológicos u otros de diagnóstico. 5. Caracterizar la epidemia por tiempo, lugar y persona: Los métodos para caracterizar los casos incluyen: AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos • La tabla de recolección de datos. • La curva epidémica para visualizar el comienzo y la evolución de los casos en el tiempo. • Un mapa que muestre los lugares dónde probablemente los casos tuvieron la exposición y/o el comienzo de los síntomas. 6. Formular una hipótesis tentativa: La revisión inicial de los datos descriptivos, pueden proveer una hipótesis tentativa de la causa de la epidemia. Esta hipótesis debe responder a la ocurrencia de la mayoría de los casos involucrados en la epidemia. La literatura acerca del problema y la opinión de expertos puede ayudar a construir la primera hipótesis. El conocimiento de los patógenos involucrados, sus reservorios y formas de transmisión ayudarán a generar la misma. Ocasionalmente las epidemias ocurren con una causa-efecto tan obvia que la investigación adicional no es necesaria y sólo se implementarán medidas de control. Si las respuestas no se encontraron durante esta fase de la investigación, el próximo punto es testear la/las hipótesis por medio de mayores estudios epidemiológicos. 7. Testear la Hipótesis: La decisión de testear la hipótesis por medio de estudios epidemiológicos, generalmente se hace sobre la base de disponibilidad de información, severidad de la enfermedad, y recursos adicionales. Los estudios epidemiológicos para testear la hipótesis en el marco de la epidemia incluye los estudios de caso control y estudios de cohorte retrospectivo, ya que la naturaleza del estudio de una epidemia es retrospectiva. Para el enfoque del estudio de la epidemia, se tendrá en cuenta el número de casos (si es pequeño, el estudio de caso control será apropiado) la prevalencia de la enfermedad, el tamaño de la población expuesta, el lugar donde se desarrolló la epidemia, y los recursos para la investigación disponibles. El estudio de caso control, es la metodología más comúnmente usada para los estudios de epidemias de infección nosocomial. Los puntos básicos para un estudio de caso control son: • Identificar los casos. • Seleccionar un grupo apropiado para la comparación (de 1 a 4 controles por caso). • Recolectar información sobre los factores de riesgo u otros atributos en forma retrospectiva de ambos grupos. • Comparar los hallazgos por medio del análisis estadístico. Por ejemplo la ECI de un hospital de agudos, investiga una epidemia de infección del sitio quirúrgico posterior a cirugía de by pass coronario. Decide realizar un estudio de casos y controles comparando pacientes con infección del sitio quirúrgico –casos- y pacientes sin infección del sitio quirúrgico sometidos a la misma cirugía cardiovascular en el mismo período de tiempo –controles-. Basada en los puntos preliminares de la investigación, los factores de riesgo fueron observados y la recolección de datos estandarizada se desarrolló para recolectar información de ambos grupos. Luego los datos son analizados para determinar cuales AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos son los factores de riesgo que están significativamente asociados con la infección. Los principales puntos a seguir cuando se conduce un estudio de caso-control son: • Seleccionar los casos basados en una definición estandarizada. • Los controles deben tener el mismo potencial de exposición al riesgo que los casos. • Los controles deben ser seleccionados en forma aleatoria, evitando los sesgos. • Las herramientas y métodos de recolección de datos debe ser el mismo para ambos grupos - casos y controles. • La comparación de casos y controles se realizará cuando es necesario. (una vez que el factor de riesgo es usado como criterio para la comparación. No puede ser estudiado en el análisis. Beneficios de los estudios de caso-control: • Relativamente requieren un pequeño número de pacientes y recursos. • Son económicos y pueden ser realizados rápidamente. • Los factores de riesgo pueden ser examinados o estudiados en el curso del estudio. • Se puede estudiar abundante información para cada paciente. Desventajas de los estudios caso-control: • La naturaleza retrospectiva puede dar incertidumbre por riesgo real al que estuvo expuesto el paciente cuando comenzó la infección. • La búsqueda retrospectiva puede dar falsas ideas de cual fue el riesgo. • La documentación en la fuente de datos puede ser insuficiente y no identificar factores de riesgo. • En pocos casos o en exposiciones poco frecuentes, es difícil sacar conclusiones. • La tasa de incidencia no puede ser calculada porque la población en riesgo no ha sido apropiadamente tomada en su totalidad. • Se calcula el odds ratio (OR) más que el riesgo relativo (RR). Si bien el OR aproxima al RR generalmente es considerado menos seguro. Estudio retrospectivo de cohorte: Una alternativa a los estudios de caso-control es el estudio retrospectivo de cohorte. En este estudio los pacientes son seleccionados sobre la base de la exposición y son seguidos en el tiempo para determinar el estatus de enfermedad. La tasa de infección en pacientes expuestos es comparada con la tasa de infección en pacientes no expuestos. Por ejemplo durante una epidemia de comida la ECI puede notar que la epidemia está relacionada a la ingestión de un alimento. Se recolecta la información de exposición para aquellos quienes se sirvieron alimentos y compara las tasas de infección entre aquellos que comieron determinados alimentos (expuestos a) y aquellos que no comieron los alimentos sospechados (no expuestos a). Esta comparación puede identificar cual/es alimentos están AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos asociados con la infección. En este estudio el cohorte es efectivo. En el estudio de infección del sitio quirúrgico citado arriba, un estudio de cohorte retrospectivo buscaría todos los pacientes intervenidos para esa cirugía en el período de tiempo determinado. Luego se identificarían los factores de riesgo para cada paciente, y por medio de un estudio univariado se identificarían cuales factores de riesgo muestra asociación con la infección del sitio quirúrgico. Ventajas de los estudios retrospectivos de cohorte: • Una vez que se seleccionó el cohorte, los factores de riesgo específico o de exposición se trazan históricamente en el tiempo y una secuencia temporal lógica (entre exposición e infección) puede ser determinada. • La exposición rara puede ser estudiada. • La tasa de incidencia puede ser calculada. • Se pude determinar el RR (relación entre exposición y enfermedad). Desventajas de un estudio retrospectivo de cohorte: • Requiere un gran numero de pacientes para realizar el estudio de exposición. • Puede ser mas costoso y necesitar más recursos que el casocontrol. 8. Realizar el análisis de los datos: Estadística descriptiva El análisis estadístico descriptivo involucra el desarrollo de tablas de frecuencia. Por ejemplo si la información recolectada en una epidemia de infección del sitio quirúrgico incluye edad, sexo, lugar de internación, cirujano y procedimiento quirúrgico, la tabla de frecuencia debería reflejar todos esos datos. Análisis Univariado El análisis univariado involucra la comparación estadística entre casos y controles (para estudios de casos y controles) y entre expuestos y no expuestos (para estudios de cohorte retrospectivo). Los datos pueden ser variables dicotómicas categorizadas como “si” o “no” o continuas como horas del día. En ambos casos –estudios de casos y controles o cohorte retrospectivo- se usa la simple tabla de dos por dos para hacer comparaciones entre variables dicotómicas. Análisis Multivariado Generalmente se aplican cuando hay varias variables independientes (ej. Exposición o factor de riesgo) que pueden contribuir a la ocurrencia de la variable dependiente (ej. Desarrollo de la infección). Tales análisis se usan cuando el investigador cree que la causa de la epidemia esta relacionada con mas de un factor hay variables contundentes. AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos En ambos casos se debe utilizar un software de estadística. 9. Realizar estudios adicionales, si está indicado: En este punto de la investigación, puede estar indicado recolectar datos adicionales. Por ejemplo si el medio ambiente demuestra estar implicado como reservorio, podría ser útil cultivar el mismo. Si los datos refieren a que un trabajador de la salud puede estar implicado en la epidemia, podría ser útil realizar cultivos que puedan proveer información útil y si los involucrados son pacientes podría ser útil realizar búsqueda de portadores. Además en todos los casos la biología molecular puede aportar datos importantes. Se trata de la genotipificación de las especies y nos permiten identificar a los agentes causales del brote como pertenecientes al mismo clon. Estos estudios se deben planificar con el médico infectólogo o epidemiólogo y el microbiólogo a los efectos de que resulte costo efectivo y no un sin fin de muestras que no están relacionadas con el origen o la transmisión de la epidemia. 10. Interpretar los hallazgos: Una vez que los datos se han completado, los hallazgos del investigador deben ser interpretados, a los efectos de medir la asociación entre la infección y el/los factores de riesgo. Esto depende de varios factores: • Calidad del diseño del estudio. • Asociación temporal adecuada –la exposición precede al comienzo de la infección-. • Fuerza de la asociación –causa efecto-. • Reproducibilidad de los resultados –consistencia con otros estudios-. • Presencia del efecto dosis-respuesta –al incrementar el nivel de exposición, aumenta la enfermedad-. • Especificidad de la asociación -la ocurrencia de una variable está relacionada con la otra-. 11. Implementar medidas de Control: Las medidas de control deben desarrollarse e implementarse basadas en los resultados de la investigación. Directas contra el reservorio de infección –Ejemplos: desinfectar determinado elemento, remover elementos contaminados, aislar pacientes con el germen responsable de la epidemia, etc-. • Medidas que interrumpan la transmisión del patógeno Ejemplos: implementar facilidades para el lavado de manos, fijación de catéteres, reemplazo de antisépticos, esterilización etc. • Medidas que reduzcan la suceptibilidad del huésped Ejemplos: profilaxis antibiótica en infecciones quirúrgicas, baño del paciente, rasurado, vacunación del personal, etc. Determinar la extensión de las intervenciones necesarias para controlar la epidemia y discontinuar alguna de ellas o reemplazarlas por otras, requiere de un marcado equilibrio, AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos evaluación de los resultados y seguimiento de los acontecimientos. 12. Continuar la Vigilancia: La mejor evaluación de la implementación de las medidas de control es demostrar que no se han documentado nuevos casos. Para tal fin se debe desarrollar un sistema de vigilancia sensible y económico. 13. Comunicar los hallazgo: Al final de la investigación, se escribirá un informe de lo acontecido que debe incluir: • Discusión de los factores que provocaron la epidemia. • Resumen de la investigación epidémica y los hallazgos. • Evaluación de las medidas implementadas. •El plan de la vigilancia prospectiva que asegure que la epidemia ha terminado. •Un plan que asegure que se mantienen las medidas de control implementadas. • Recomendaciones para medir episodios similares en el futuro. Se deberá decidir además, que elementos se incluyen en el informe, como tablas, gráficos, curvas epidémicas, etc. Bibliografía: 1. Reingold A. Outbreak Investigations – A prospective Emerging Infectious Diseases Vol. 4 Nº1:1-9: 1999. 2. Haley RW and col. Surveillance of Nosocomial Infection. In Bennett J editors. Hospital Infection. 1997. 3. Constanze Wendt y col Epidemics: Identification and Management.175: In Wenzel R. Prevention and Control of Nosocomial Infections: 3ª edition W&W 1997. 4. Lynch Patricia y col. Managing Surveillance, Outbreak Investigations and Exposures, 31-48 In: Infection Prevention with Limited Resources. Gina Pugliese Editors. 1997. 5. Durlach R. La investigación de un brote en el hospital. BHEA año VI - Nº 15-1-7:2003. 6. Diekema Daniel y col. Antimicrobial Resistance Trends and Outbreak Frequency in United States Hospitals CID 2004:38 AI-Unidad Epidemiológica Local – Departamento Colón – Entre Ríos .