F3.4.4-1 Formulario solicitud alojamiento de animales

UNIVERSIDAD
Servicio de Experimentación Animal
Dirección
F.3.4.4-1 Formulario de solicitud de alojamiento de animales
NOMBRE DE LA ESPECIE/LÍNEA:
REFERENCIA DE ENVÍO:
(a rellenar por el animalario)
INVESTIGADOR PRINCIPAL:
RESPONSABLE DE LA LÍNEA:
TELÉFONO DE LOCALIZACIÓN:
PROCEDIMIENTO/S ASOCIADO: 1.
2.
3.
CÓDIGO APROBACIÓN DEL ORGANO EVALUADOR DE PROYECTOS
CÓDIGO PRESUPUESTARIO DEL PROYECTO
PROCEDENCIA (elija una opción y cumplimente los datos)
-
Centro de investigación:
Nombre completo de la Institución:
Código REA del centro de origen:
Código OMG* del centro de origen:
* solo si se trata de un Organismo Modificado Genéticamente
Investigador de origen:
Dirección completa:
Localidad:
País:
Contacto veterinario:
o Nombre:
o Mail:
o Teléfono:
PORTES:
- A cargo de:
Investigador procedencia.
Investigador de destino.
- Empresa de transporte:
MRW Mascotas (sólo envíos nacionales). Cuenta:
World Courier. Cuenta:
Otros. Indicar:
.
Cuenta:
ANIMALES
- Número:
- Sexo:
CONTROL SANITARIO:
REQUISITOS ESPECÍFICOS DE MANTENIMIENTO:
PROTOCOLO DE ENTRADA
Directa
Rederivación. Estabulación animales sucios:
FECHA DE ACEPTACIÓN DEL ENVÍO:
FECHA DE LLEGADA:
(a rellenar por el animalario)
Documento de uso interno. Prohibida su distribución y/o reproducción total o parcial
UNIVERSIDAD
Servicio de Experimentación Animal
Dirección
RELLENAR SOLO EN EL CASO DE MODELOS ANIMALES MODIFICADOS GENÉTICAMENTE
TIPO DE MODELO:
-
Modelo creado por (Compañía/Institución):
Primera publicación:
Disponible comercialmente: No
Sí, especificar compañía:
FONDO GENÉTICO:
Desconocido
Conocido, especificar cuál es, y número de generaciones de retrocruzamiento:
FENOTIPO:
Inmunodeficiente. Describir:
Alteraciones fisiológicas. Describir:
Alteraciones de comportamiento. Describir:
Alteraciones reproductoras. Describir:
TIPO DE MODIFICACIÓN GENÉTICA:
TG (Integración al azar)
Knock - out
Knock – in
Knock – down
Mutante espontáneo
Gen/genes implicados:
INFORMACIÓN DE CRUCE:
- Esquema de cruce
♂ HO x ♀ HO
♂ HO x ♀ WT
♂ HO x ♀ HE
♂ HE x ♀ WT
♂ HE x ♀ HE
Otros:
- Animales WT usados para el cruce
C57BL/6J
BALB/c
129/Sv
Otro:
- Tamaño de la camada al nacimiento:
- Otra información de interés:
BREVE DESCRIPCIÓN DEL OBJETIVO DE LA LÍNEA
Documento de uso interno. Prohibida su distribución y/o reproducción total o parcial
UNIVERSIDAD
Servicio de Experimentación Animal
Dirección
SOLICITUD DE ESPACIO:
-
Jaulas de reproducción (1♂ x 2♀ máximo):
Jaulas de mantenimiento ratones barrera (5 animales máximo):
Jaulas de mantenimiento ratones convencional (8 animales máximo):
Total:
Justificación:
EVALUACIÓN DEL RIESGO USO CONFINADO DE ORGANISMOS MODIFICADOS
GENÉTICAMENTE:
Organismo receptor.
Organismo donante.
Inserto.
Vector.
Organismo modificado genéticamente resultante.
Efectos para la salud humana.
Efectos para el medio ambiente.
Ejemplo:
Organismo receptor: Mus musculus (Cepas C57BL6)
Organismo donante: Mus musculus (Células madre embrionarias de la cepa 129S2)
Inserto: ORF Ciclooxigenasa-2 humana (hCOX2)
Vector: Vector pBigT-invloxP-GFP para inserción por recombinación homóloga en el locus ROSA.
Organismo modificado resultante: B6;129S2-Gt(ROSA)26Sortm1(EGFP,PTGS2)Upme: Ratón
que expresa la proteína verde fluorescente hasta que sea cruzado con un ratón transgénico que
sobreexprese la actividad Cre recombinasa, momento en el que expresaría la hCOX2
Sin efecto para la salud humana o el medio ambiente
FIRMA DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL
En
,a
FDO:
Documento de uso interno. Prohibida su distribución y/o reproducción total o parcial