SEÑOR/SEÑORA:

SEÑOR/SEÑORA:
D./Dª.
(A)
en representación de (si procede)
con DNI/CIF:
, teléfono
y correo electrónico
, y domicilio en
, fax
, ante el Excmo. Ayuntamiento de Benigànim
comparece y respetuosamente EXPONE:
Que,(1)________________________________________________,(2)________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
del animal que se identifica a continuación, considerado como potencialmente peligroso, de acuerdo con
lo dispuesto en la Ley 50/1999, de 23 de diciembre, sobre el Régimen Jurídico de la Tenencia de Animales
Potencialmente Peligrosos, y el Real Decreto 287/2002, de 22 de marzo, que la desarrolla
(3)
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________.
Especie y raza: _______________________________________, nombre: _______________________________,
fecha de nacimiento: ___________________, sexo: ___________________, color: _____________________________,
signos particulares:(4) __________________________________________________________________________________,
código de identificación y zona de aplicación: __________________________________________________________,
y destino del animal:
(5)
________________________________________________________________________________.
La localización del local o vivienda que habrá de albergar al animal, con breve indicación de las
medidas de seguridad adoptadas, es la siguiente:_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________.
Se acompaña la documentación que se detalla al dorso.
Por todo lo expuesto,
SOLICITA a V.S. que, teniendo por presentado este escrito, previos los trámites que considere
pertinentes, se
(6)
_______________________ al
(7)
________________________________________ la oportuna
licencia administrativa para la tenencia de animales potencialmente peligrosos.
Con la firma de la presente solicitud, declaro quedar enterado de que el plazo máximo que la
normativa establece para la resolución del presente procedimiento será de un mes, y que la solicitud de
licencia que no sea resuelta por el Ayuntamiento dentro de los plazos legales, sin perjuicio de las
prórrogas que sean procedentes, se entenderá estimada.
BENIGÀNIM, a _____ de ___________________________ de _____.
1
SR. ALCALDE/SRA. ALCALDESA DEL AYUNTAMIENTO DE BENIGÀNIM
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
“EL/LA SOLICITANTE” o “MI REPRESENTADO/A”
“PRETENDE” o “TIENE” LA POSESIÓN O CUSTODIA, “ES TITULAR DE LA LICENCIA Nº ___, EXPEDIDA EL ___, PARA LA TENENCIA”
“QUE HA SIDO DECLARADO POTENCIALMENTE PELIGROSO POR RESOLUCIÓN DE ALCALDÍA DE FECHA ___”
MANCHAS, MARCAS, CICATRICES, ETC…
COMPAÑÍA, GUARDA O VIGILANCIA, PROTECCIÓN, DEFENSA, MANEJO DE GANADO, CAZA, ETC…
“CONCEDA” o “RENUEVE”
SOLICITANTE O PROPIETARIO, CRIADOR, TENEDOR, IMPORTADOR DEL ANIMAL.
DORSO QUE SE CITA
Documentación que se acompaña (en original o copia para compulsar):
(marque con una X)

Acreditación de la personalidad del solicitante (DNI o documento equivalente de identificación de
extranjeros, o escritura y CIF en el supuesto de persona jurídica), y en su caso del representante.

Acreditación de haber formalizado un seguro de responsabilidad civil por daños a terceros que
puedan ser causados por sus animales, por la cuantía mínima de 150.000,00 euros.

Memoria descriptiva suscrita por un técnico competente en ejercicio libre profesional de las
medidas de seguridad adoptadas y las características técnicas de sus instalaciones o habitáculos,
que deberán garantizar que son suficientes para evitar la salida y/o huida de los animales y la
debida protección a las personas y animales que accedan o se acerquen a esos lugares.

Certificado de antecedentes penales.

Certificado de no haber sido sancionado por la comisión de infracciones graves o muy graves en
materia de tenencia de animales.

Certificado de capacidad física expedido por un centro de reconocimiento debidamente
autorizado.

Certificado de aptitud psicológica expedido por un centro de reconocimiento debidamente
autorizado o, en su caso, por un técnico facultativo titulado en psicología.
Si el solicitante está ya en posesión de un animal:

Ficha o documento de identificación reglamentaria.

Cartilla sanitaria actualizada.

Certificado veterinario de esterilización, en su caso.

Declaración responsable de los antecedentes de agresiones o violencia con personas u otros
animales en que haya incurrido.
Cuando se trate de personas, establecimientos o asociaciones dedicados al adiestramiento, cría,
venta, residencia o mantenimiento temporal de animales, además deberán aportar la siguiente:

Acreditación de la personalidad del solicitante (DNI o documento equivalente de identificación de
extranjeros, o escritura y CIF en el supuesto de persona jurídica), y en su caso del representante.

Escritura de constitución de entidad jurídica y número de identificación fiscal.

Certificado de capacitación expedido u homologado por la Administración Autonómica, en el caso
de adiestradores.

Certificado de la declaración y registro como Núcleo Zoológico por la Administración Autonómica,
para las personas titulares de establecimientos dedicados a la cría o venta de animales,
residencias, escuelas de adiestramiento y demás instalaciones para el mantenimiento temporal de
animales.

Acreditación de la Licencia Municipal de Actividad correspondiente.
PROTECCIÓN DE DATOS:
(A) Los datos personales recogidos podrán ser incluidos en un fichero y tratados por el
Ayuntamiento responsable del fichero y podrán ser cedidos de conformidad con la ley, pudiendo el
interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo
lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal.