GOBIERNO DE CÓRDOBA
Ministerio de Educación - Secretaria de Educación
FICHA MÉDICA DE SALUD PARA EDUCACIÓN FÍSICA
FECHA:........................................................................................................................................................................................................................
Apellido y Nombre: ...................................................................... DNI. Nº: .............................................. Escuela: ................................................
Edad: ................. Sexo:.............. Fecha Nacim.: ................... Lugar Nacim.: ...................................... Grado/Sección: ............... Turno: ...............
Domicilio: .................................................................................................. Localidad: .................................... Tel.: .................................................
ANTECEDENTES
EXAMEN FÍSICO
1 - VACUNACIONES
SI
NO IGNORA
PESO ................... TALLA ............. Rel. Peso/Talla ..................................
B.C.G....................................................................................
EXAMEN OFTALMOLÓGICO
TRIPLE .................................................................................
Agudeza Visual
DOBLE .................................................................................
SABIN...................................................................................
Refuerzo Antitetánica (Consignar Fecha) ................................
EXAMEN PIEL Y T.C.S.C. .............................................................
........................................................................................................
2 - ANTECEDENTES PATOLÓGÍCOS
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Cirugías .......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Traumatismos Imp. .....................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Alérgicos (especif.)......................................................................................................
Enfermedades Importantes en la Familia directa
EXAMEN CABEZA Y CUELLO .....................................................
........................................................................................................
EXAMEN CARDIVASCULAR
Cirugías .......................................................................................................................
Free. cardiaca ..............................................................................................................
Tensión Arterial ...........................................................................................................
EXAMEN RESPIRATORIO
........................................................................................................
Diabetes
Asma
Chagas
Hipertensión
........................................................................................................
Epilepsia
Diat. Hem.
........................................................................................................
Reumat.
Otras
3 – HÁBITOS TÓXICOS
SI
Der ................................. Izq ........................................
SI
NO
Usa Anteojos
Otros
NO
Alcohol
Mod y Cantidad
......................................................................
Tabaco
......................................................................
Otros
......................................................................
EXAMEN RESPIRATORIO
........................................................................................................
........................................................................................................
EXAMEN RESPIRATORIO
Desarrollo sexual .........................................................................................................
4 – MEDICAMENTOS NO PRESCRIPTOS
Estimulantes
SI
NO
Especificar
......................................................................
Esteroides
......................................................................
Anabólicos
......................................................................
........................................................................................................
EXAMEN OSTEOARTICULAR
NOR.
CIF.
LORD.
ESC.
Columna Vertebral
Miembros Sup. ............................................................................................................
5 – MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS
Miembros Inf. ..............................................................................................................
EXAMEN NEUROLÓGICO
........................................................................................................
........................................................................................................
6 – DURANTE ACTIVIDAD FÍSICA SUFRIÓ
SI
NO
SE INDICAN EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (Especif).
Cansancio Extremo
........................................................................................................
Falta de Aire
........................................................................................................
Pérdida de Conocimiento
Palpitaciones
EXAMEN NEUROLÓGICO
Precordalgias
Normal..........................................................................................................................
Cefaleas
Derivado a ....................................................................................................................
Vómitos
Debe volver .................................................................................................................
Observaciones ........................................................................................
Observaciones ............................................................................................................
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................
……………………………………………………………
Firma y Sello del médico
(en caso de no poder firmar el apto)
APTO, desde el punto de vista clínico para realizar actividades físicas de la programática escolar.
Lugar y Fecha ....................................................................................................
……………………………………………………………
Firma y Sello del médico
NOTIFICADO:
……………………………………………………………
Firma del Padre o Tutor
……………………………………………………………
Firma del Profesor de Educación Física
SEGUNDO EXAMEN
Fecha: ................................................................
Este nuevo examen médico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior.
Domicilio ......................................................................................................... Localidad ........................................................................
Edad ...................... Curso/Grado: .................... Peso ................ Talla ............................. Relac. Peso/Talla .....................................
Indicar con la referencia correspondiente, según la ficha (1° Examen), si consta algún cambio significativo.
ANTECEDENTES
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
IMPRESION DIAGNÓSTICA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Profesor de Educación Física – Observaciones
Normal ...........................................................................
……………………………………………
Firma
Derivado a ....................................................................
Debe volver ..................................................................
Observaciones ..............................................................
APTO, desde el punto de vista clínico para realizar
actividades físicas de la programática escolar.
......................................................................................
......................................................................................
Lugar y Fecha:
Firma y Sello del Médico
Especificar si se indican exámenes complementarios:
......................................................................................
......................................................................................
NOTIFICADO
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Firma y Sello del médico
(en caso de no poder firmar el apto)
……………………………………………………………
Firma del Padre o Tutor
TERCER EXAMEN
Fecha: ................................................................
Este nuevo examen médico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior.
Domicilio ......................................................................................................... Localidad ........................................................................
Edad ...................... Curso/Grado: .................... Peso ................ Talla ............................. Relac. Peso/Talla .....................................
Indicar con la referencia correspondiente, según la ficha (1° Examen), si consta algún cambio significativo.
ANTECEDENTES
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
IMPRESION DIAGNÓSTICA CLÍNICA
EXAMEN FÍSICO
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
Profesor de Educación Física – Observaciones
Normal ...........................................................................
……………………………………………
Firma
Derivado a ....................................................................
Debe volver ..................................................................
Observaciones ..............................................................
......................................................................................
......................................................................................
APTO, desde el punto de vista clínico para realizar
actividades físicas de la programática escolar.
Lugar y Fecha: .............................................................
Especificar si se indican exámenes complementarios:
Firma y Sello del Médico
......................................................................................
......................................................................................
NOTIFICADO
……………………………………………………………
Firma y Sello del médico
(en caso de no poder firmar el apto)
……………………………………………………………
Firma del Padre o Tutor
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