GOBIERNO DE CÓRDOBA Ministerio de Educación
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GOBIERNO DE CÓRDOBA Ministerio de Educación - Secretaria de Educación FICHA MÉDICA DE SALUD PARA EDUCACIÓN FÍSICA FECHA:........................................................................................................................................................................................................................ Apellido y Nombre: ...................................................................... DNI. Nº: .............................................. Escuela: ................................................ Edad: ................. Sexo:.............. Fecha Nacim.: ................... Lugar Nacim.: ...................................... Grado/Sección: ............... Turno: ............... Domicilio: .................................................................................................. Localidad: .................................... Tel.: ................................................. ANTECEDENTES EXAMEN FÍSICO 1 - VACUNACIONES SI NO IGNORA PESO ................... TALLA ............. Rel. Peso/Talla .................................. B.C.G.................................................................................... EXAMEN OFTALMOLÓGICO TRIPLE ................................................................................. Agudeza Visual DOBLE ................................................................................. SABIN................................................................................... Refuerzo Antitetánica (Consignar Fecha) ................................ EXAMEN PIEL Y T.C.S.C. ............................................................. ........................................................................................................ 2 - ANTECEDENTES PATOLÓGÍCOS ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Cirugías ....................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Traumatismos Imp. ..................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Alérgicos (especif.)...................................................................................................... Enfermedades Importantes en la Familia directa EXAMEN CABEZA Y CUELLO ..................................................... ........................................................................................................ EXAMEN CARDIVASCULAR Cirugías ....................................................................................................................... Free. cardiaca .............................................................................................................. Tensión Arterial ........................................................................................................... EXAMEN RESPIRATORIO ........................................................................................................ Diabetes Asma Chagas Hipertensión ........................................................................................................ Epilepsia Diat. Hem. ........................................................................................................ Reumat. Otras 3 – HÁBITOS TÓXICOS SI Der ................................. Izq ........................................ SI NO Usa Anteojos Otros NO Alcohol Mod y Cantidad ...................................................................... Tabaco ...................................................................... Otros ...................................................................... EXAMEN RESPIRATORIO ........................................................................................................ ........................................................................................................ EXAMEN RESPIRATORIO Desarrollo sexual ......................................................................................................... 4 – MEDICAMENTOS NO PRESCRIPTOS Estimulantes SI NO Especificar ...................................................................... Esteroides ...................................................................... Anabólicos ...................................................................... ........................................................................................................ EXAMEN OSTEOARTICULAR NOR. CIF. LORD. ESC. Columna Vertebral Miembros Sup. ............................................................................................................ 5 – MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS Miembros Inf. .............................................................................................................. EXAMEN NEUROLÓGICO ........................................................................................................ ........................................................................................................ 6 – DURANTE ACTIVIDAD FÍSICA SUFRIÓ SI NO SE INDICAN EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (Especif). Cansancio Extremo ........................................................................................................ Falta de Aire ........................................................................................................ Pérdida de Conocimiento Palpitaciones EXAMEN NEUROLÓGICO Precordalgias Normal.......................................................................................................................... Cefaleas Derivado a .................................................................................................................... Vómitos Debe volver ................................................................................................................. Observaciones ........................................................................................ Observaciones ............................................................................................................ ..................................................................................................................................... .................................................................................................................. …………………………………………………………… Firma y Sello del médico (en caso de no poder firmar el apto) APTO, desde el punto de vista clínico para realizar actividades físicas de la programática escolar. Lugar y Fecha .................................................................................................... …………………………………………………………… Firma y Sello del médico NOTIFICADO: …………………………………………………………… Firma del Padre o Tutor …………………………………………………………… Firma del Profesor de Educación Física SEGUNDO EXAMEN Fecha: ................................................................ Este nuevo examen médico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior. Domicilio ......................................................................................................... Localidad ........................................................................ Edad ...................... Curso/Grado: .................... Peso ................ Talla ............................. Relac. Peso/Talla ..................................... Indicar con la referencia correspondiente, según la ficha (1° Examen), si consta algún cambio significativo. ANTECEDENTES ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... IMPRESION DIAGNÓSTICA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Profesor de Educación Física – Observaciones Normal ........................................................................... …………………………………………… Firma Derivado a .................................................................... Debe volver .................................................................. Observaciones .............................................................. APTO, desde el punto de vista clínico para realizar actividades físicas de la programática escolar. ...................................................................................... ...................................................................................... Lugar y Fecha: Firma y Sello del Médico Especificar si se indican exámenes complementarios: ...................................................................................... ...................................................................................... NOTIFICADO …………………………………………………………… Firma y Sello del médico (en caso de no poder firmar el apto) …………………………………………………………… Firma del Padre o Tutor TERCER EXAMEN Fecha: ................................................................ Este nuevo examen médico presenta los siguientes hallazgos diferentes con respecto al anterior. Domicilio ......................................................................................................... Localidad ........................................................................ Edad ...................... Curso/Grado: .................... Peso ................ Talla ............................. Relac. Peso/Talla ..................................... Indicar con la referencia correspondiente, según la ficha (1° Examen), si consta algún cambio significativo. ANTECEDENTES ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... IMPRESION DIAGNÓSTICA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... ...................................................................................... Profesor de Educación Física – Observaciones Normal ........................................................................... …………………………………………… Firma Derivado a .................................................................... Debe volver .................................................................. Observaciones .............................................................. ...................................................................................... ...................................................................................... APTO, desde el punto de vista clínico para realizar actividades físicas de la programática escolar. Lugar y Fecha: ............................................................. Especificar si se indican exámenes complementarios: Firma y Sello del Médico ...................................................................................... ...................................................................................... NOTIFICADO …………………………………………………………… Firma y Sello del médico (en caso de no poder firmar el apto) …………………………………………………………… Firma del Padre o Tutor
