Ficha Médica de Alumnos.

FICHA MÉDICA PERSONAL DEL ALUMNO
ES INDISPENSABLE, PARA INICIAR EL CICLO LECTIVO, PRESENTAR ESTA FICHA DEBIDAMENTE FIRMADA
POR LOS RESPONSABLES FAMILIARES Y EL MÉDICO
APELLIDO Y NOMBRES :
CURSO Y DIVISIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO:
/
EDAD:
/
DNI:
NACIONALIDAD:
DIRECCIÓN:
LOCALIDAD:
CÓD. POSTAL:
TELÉFONO PARTICULAR:
TELÉFONO DEL TRABAJO DEL PADRE:
CELULAR DEL PADRE:
TELÉFONO DEL TRABAJO DE LA MADRE:
CELULAR DE LA MADRE:
E-MAIL DE CONTACTO:
¿TIENE OBRA SOCIAL?: SI  NO  ¿CUÁL?
NRO. DE AFILIADO:
EN CASO DE EMERGENCIA
¿A cuál de los padres ubicar primero?
Nombre y Apellido…………………………….……………………………………………………………………………………………
¿A qué otra persona se puede llamar en caso de no encontrarlos?
Nombre y Ap.:................................................................................. Teléf. y/o Cel:....................................................................
Médico Particular: ................................................................ Teléf. y/o Cel:...................................................................
¿A qué centro de salud se lo debe trasladar?: ...........................................................................................
Dirección y Localidad: .................................................................................................................................................................
Teléf.: .............................................................................................................................................................................................
HISTORIA CLÍNICA
1) Grupo Sanguíneo:
2) ¿Es alérgico? SI  NO  (Especificar a qué)……………………………………………………….…
En caso afirmativo, describa sus manifestaciones.......................................................................................
3) ¿Realiza algún tratamiento? SI  NO  ¿Cuál?..............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4) Ha sufrido en los últimos 30 días: (marcar con una X)
- Procesos inflamatorios: 
- Enfermedades infecto-Contagiosas: 
- Fracturas o esguinces: 
- Otras:  ……………………………………
5) ¿Toma alguna medicación? SI-NO (En caso de respuesta positiva indique cuál y qué dosis):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6) ¿Tuvo alguna intervención quirúrgica o internación en los últimos 3 años? SI – NO ……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
7) En los puntos que siguen, (marque con una X): (Enfermedades padecidas a la fecha)
-Sarampión……... –Paperas:…..….. - Epilepsia:…….… - Rubéola:………. - Varicela:………..
- Otras: …………………………………………………………………………………………………………………………
1
EXAMEN MÉDICO (a completar por el facultativo)
Certifico que el alumno………………………………………………………………………………..…………......................
SI / NO está APTO físicamente para participar de las actividades propias de las clases de Ed. Física y de convivencia,
campamento, retiro o salida organizados por el colegio. Recomiendo a los médicos, profesores de Ed. Física y/o
encargados del grupo que se tenga en consideración lo siguiente:…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hago constar que el Calendario de Vacunación está:
Completo 
Incompleto 
Se extiende esta certificación en………………………….……..… a los .................................................................. días del
mes de……………………………..…… del año 201…..
SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO
Sr. Profesional: dada la importancia de lo certificado por usted, rogamos tenga a bien completar los datos
personales que a continuación le pedimos. ¡Muchas Gracias!
Nombre y apellido del médico............................................................................................................
Matricula Nro.: ……............................................................................................................................
Domicilio (particular o institución) ....................................................................................................
Teléfono (particular o institución) ......................................................................................................
DECLARACIÓN JURADA (a completar y firmar por los padres)
Dejo constancia de haber cumplimentado la ficha de salud de mi hijo en la ciudad
de.........................................a los …..........días del mes de ...................................... del año 20.......
autorizando a las autoridades del colegio y por la presente (en caso de emergencia) a actuar según
lo dispongan los profesionales médicos.
 La totalidad de los datos e información suministrada por quien o quienes suscribe/n, tiene carácter
de Declaración Jurada. El/los abajo firmantes/s se comprometen a comunicar al Instituto Dr. Juan S.
Fernández cualquier cambio que surja y/o modifique esta ficha con posterioridad a la fecha de
recepción.
 Se toma conocimiento de que los exámenes de aptitud física deberán ser realizados una vez por
año como condición para iniciar la actividad escolar y concurrir a convivencias, campamentos y/o
salidas que se realicen.
 Se contrae el compromiso de presentar por separado los respectivos exámenes BUCODENTAL y
OFTALMOLÓGICO y fotocopia de la LIBRETA SANITARIA.
Firma de la madre o tutor
Aclaración
Tipo y Nº de documento
Firma del padre o tutor
Aclaración
Tipo y Nº de documento
2
3