República de Costa Rica
Ministerio de Salud
Despacho de la Ministra
DOSSIER NACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y LA
INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN
REPÚBLICA DE COSTA RICA
Intercambio III.2-1-2007
Fortalecimiento de la Integración de la Atención Primaria con otros Niveles de
Atención
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Ministerio de Salud
Despacho de la Ministra
REPÚBLICA DE COSTA RICA
MINISTERIO DE SALUD
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
Lista de Colaboradores
María Elena López, Ministerio de Salud
Rocío Sánchez, CCSS
Norma Ayala, CCSS
Oscar Villegas del Carpio, CCSS
Hilda Oreamuno, CCSS
Ileana Vargas, Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica
Mario León Barth; PAIS, Universidad de Costa Rica
San José, Costa Rica
Setiembre del 2007
Dossier APS Costa Rica
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DOSSIER NACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y LA
INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN
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Índice
I. CONTEXTO GENERAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS): MODELO
DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD .... 5
1. Marco institucional legal del sistema de protección social en salud del país ...................... 5
2. Mecanismos de financiamiento de la atención de salud en el país ...................................... 7
3. Coberturas poblacionales por tipo de financiamiento ........................................................ 11
4. Rectoría del sistema de salud: atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales
nacionales y subnacionales en la formulación e implementación de la política de salud ...... 14
5. Relaciones público-privadas: estructura de prestación pública y privada de los servicios de
salud ....................................................................................................................................... 18
6. Los Modelos de Participación del Sector Privado ............................................................. 20
II. POLÍTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD ........................................................ 23
1. Concepción de atención primaria en salud ......................................................................... 23
2. Atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales nacional y subnacionales en
la formulación e implementación de la política de APS, incluyendo principales instituciones
responsables ........................................................................................................................... 24
3. Fuentes de financiamiento de la APS ................................................................................. 25
4. Mecanismos de acceso y existencia de co-pagos. .............................................................. 26
5. Provisión de la APS............................................................................................................ 27
6. Integralidad de la APS........................................................................................................ 28
III. INSERCIÓN DE LA APS EN EL SISTEMA DE SALUD E INTEGRACIÓN CON
OTROS NIVELES DE ATENCIÓN ......................................................................................... 31
1. La APS como puerta de entrada y/o eje estructurante del sistema de salud ...................... 31
2. Situación del acceso a la atención especializada y hospitalaria ......................................... 32
3. Estrategias y mecanismos de integración de la APS con otros niveles de atención .......... 33
4. Mecanismos para garantizar la coordinación de los cuidados integrales por el equipo de
APS......................................................................................................................................... 35
5. Relación de la APS con otros sectores sociales ................................................................. 36
IV. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LA INTEGRACIÓN DE LA APS A LOS OTROS
NIVELES DE ATENCIÓN EN EL PAÍS.................................................................................. 37
1. Factores políticos, socioeconómicos y técnicos que interfieren en la integración de la APS
con los otros niveles de atención ............................................................................................ 37
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2. Principales puntos fuertes y experiencias de integración de la APS al sistema de salud que
podrían traer contribuciones para otros países. ...................................................................... 39
3. Principales dificultades y desafíos para la integración de la APS con otros niveles de
atención en su país.................................................................................................................. 39
4. Implicaciones de la integración de la APS para mayor cohesión social ............................ 40
V. SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA E INDICADORES DE SALUD PARA
COMPLETAR EL CONTEXTO ............................................................................................... 41
1. Impacto sobre la cohesión social ........................................................................................ 41
2. Cobertura de la Seguridad Social según Índice de Desarrollo Social ................................ 43
3. Salud Reproductiva ............................................................................................................ 43
4. Salud reproductiva y uso de servicios de salud en migrantes nicaragüenses en Costa Rica
2000 ........................................................................................................................................ 44
5. Tendencia de los indicadores de salud y equidad, Costa Rica 1980-2000 ......................... 45
Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP) ............................................................................. 45
6. La Mortalidad Infantil ........................................................................................................ 47
VII. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 48
VIII. ANEXOS ........................................................................................................................... 50
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DOSSIER NACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y LA
INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN
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I. CONTEXTO GENERAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS):
MODELO DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA
DE SALUD
1. Marco institucional legal del sistema de protección social en salud del país (¿Modelo
universal, segmentado o focalizado?)
-En Costa Rica se tiene un modelo universal de protección social a la salud.
- 1942, Ley N° 17 de Creación de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) como una
institución semi-autónoma a cargo del Seguro de Enfermedad y Maternidad (actual Seguro de
Salud) y en 1947 con el Seguro de Invalidez Vejez y Muerte (IVM).
- 1943 la Ley de la creación de la Caja fue reformada, constituyéndose en una Institución
Autónoma del Estado, destinada a la atención del sector de la población obrera y mediante un
sistema tripartito de financiamiento, con contribuciones obreras, patronales y del Estado.
- El seguro de Salud en 1942 cubría solamente a los asegurados directos, asalariados con salarios
inferiores de la escala salarial (menor de 400 Colones de la época). En 1956 se modificó el
Reglamento de Enfermedad y Maternidad para introducir la cobertura familiar obligatoria para
esposa/compañera e hijos menores de 12 años. En 1960 se incluye la obligación de cotizar al
seguro de salud a todos los trabajadores asalariados con salarios inferiores a mil colones.
-1961. Modificación del Artículo 177 de la Constitución Política, con un transitorio que daba un
plazo de 10 años a la CCSS para universalizar la cobertura del Seguro de Salud.
-1971. Ley N° 4750 que modificó el Artículo 3 de la Ley Constitutiva de la CCSS, autorizando la
ruptura de topes salariales, permitiendo la cotización por monto total de salario; autoriza el
empadronamiento de los “trabajadores independientes”; para “coadyuvar” en el tratamiento de la
población calificada como “indigente”; “en los riesgos y accidentes profesionales y en la
campaña de medicina preventiva”.
-1971. Modificación del Reglamento de IVM para que el derecho de pensión se extienda a todos
los asegurados.
-1971. La Junta Directiva de la CCSS eliminó los límites máximos de salarios sujetos a
cotización que en ese entonces y desde 1960 tenían un límite de mil Colones. La modificación
del Artículo 3 de la Ley Constitutiva de la CCSS y la Ley 4750, permitieron conformar una etapa
de extensión vertical, de tipo económico, en la que fueron eliminados progresivamente los
llamados “topes salariales”, que lograron aumentar los recursos financieros de la institución.
-1973. Ley N° 5349 de “Traspaso de Hospitales”, que configuró una etapa de extensión
horizontal de la Seguridad Social, de ampliación de cobertura a zonas geográficas no cubiertas,
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por medio del trasladado de los establecimientos hospitalarios del Ministerio de Salud a la CCSS,
con los recursos físicos y humanos necesarios para la atención de las poblaciones.
-1973 Ley General de Salud, que en su “Artículo 1 expresa: La salud de la población es un bien
de interés público tutelado por el Estado”. En el Artículo 3:
“Todo habitante tiene derecho a las prestaciones de salud, en la forma que las leyes y reglamentos
especiales determinen y el deber de proveer a la conservación de su salud y de concurrir al
mantenimiento de la de su familia y la de la comunidad”.
- 1974. Ley N° 5662 de Asignaciones Familiares, que establece un fondo económico constituido
por el 5% de la planilla mensual, aportada por los patronos, que recauda la CCSS, por medio del
cual se financian los programas de asistencia al sector social, incluyendo un 20% que financia el
régimen no contributivo de pensiones cuya administración se le encarga a la CCSS
- En 1984 se pone en marcha una modalidad de aseguramiento para la protección de los pobres,
financiada por el Estado, y sobre la base de núcleos familiares, denominada Seguro por Cuenta
del Estado. Su financiamiento es por el fondo de Asignaciones familiares.
- A mediados de la década del 80, se desarrolla una modalidad de aseguramiento colectivo para
trabajadores independientes y no remunerados, agrupados en organizaciones gremiales o
comunitarias, denominada Convenios Especiales..
En consideración al desarrollo histórico reseñado, es posible identificar actualmente las
siguientes modalidades de aseguramiento del Seguro de Salud:
Asalariado: Es un seguro obligatorio y aplica para todos aquellos trabajadores que mantienen una
relación obrero-patronal convencional, caracterizada por los principios de subordinación,
prestación de servicio y remuneración. El patrono es el responsable de reportar a la Caja sus
trabajadores y deducir de los salarios las correspondientes cuotas.
Por cuenta propia o convenio: Es un seguro voluntario y es suscrito fundamentalmente por
personas que trabajan por cuenta propia, como patronos, familiar no remunerado y en algunos
casos por desocupados. Esta categoría incluye también a los trabajadores asegurados mediante
convenios especiales entre la C.C.S.S. y entidades públicas o privadas tales como asociaciones,
sindicatos, cooperativas y otras más.
Pensionado: Esta modalidad cubre a las personas que se pensionaron bajo alguno de los
regímenes de pensiones existentes en el país a saber: Régimen No Contributivo, Régimen de
Invalidez Vejez y Muerte, Régimen de Hacienda, Magisterio Nacional, Régimen del Poder
Judicial y otras instituciones públicas.
Familiar: Es el tipo de seguro que protege a los familiares de los asegurados directos asalariados,
pensionado, por cuenta propia o por convenio, considerando dependencia económica por
motivos de edad, estudios o discapacidad.
Por cuenta del Estado: Incluye a todas aquellas personas de escasos recursos económicos y que
no tienen posibilidades de asegurarse mediante ninguna otra forma. La ley obliga al Estado a
asegurar esta población previo estudio de su situación socioeconómica. Este seguro cubre a todo
el núcleo familiar del asegurado directo por cuenta del Estado, con excepción a partir del año
2000 de los inmigrantes en situación irregular, que por pronunciamiento de la Contraloría
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General de la República, no pueden ser cubiertos con los fondos públicos financiados por el
Fondo de Asignaciones Familiares, el cual consiste en un impuesto sobre las planillas que
cancelan los empresarios de todo el país, que se creó en el año 1974 para financiar los programas
sociales de Gobierno.
En todas estas modalidades de aseguramiento, el acceso a los servicios públicos de salud se
realiza bajo las mismas condiciones, tanto para el asegurado titular como para sus familiares, con
excepción de algunas ayudas o subsidios en dinero que sólo se brindan al asegurado directo o su
cónyugue o compañera, como por ejemplo prótesis, ayudas para funeral, sillas de ruedas y otros1
2. Mecanismos de financiamiento de la atención de salud en el país (principales fuentes:
¿impuestos generales sobre la renta y/o el consumo?, ¿contribuciones sociales específicas
para seguros públicos?, ¿primas de seguros privados?)
El mecanismo de financiamiento de los servicios públicos de salud es por medio de
contribuciones sociales específicas para seguros públicos, mediante un sistema tripartito de
financiamiento: Estado, Patrono y Empleado, administrado directamente por la CCSS.
En el Seguro de Salud la cotización correspondiente a cada uno de los diferentes tipos de
aseguramiento se distribuye de distintas formas. En el caso de los asalariados y sus dependientes,
que constituyen la mitad de la población asegurada, la CCSS cobra un 15% como cotización al
seguro de salud, el cual se distribuye en tres partes: un 9.25% pagado por el patrono, un 5.5%
pagado por el trabajador y un 0.25% pagado por el Estado. En el caso de los trabajadores
independientes y los asegurados voluntarios, el seguro representa poco más del 10% de sus
ingresos (aunque estos ingresos son difíciles de verificar) pero el Estado paga un 5.75%
quedando el resto para el trabajador. La cotización de los pensionados llega al 14% y es
compartida por los pensionados, su régimen de pensiones y el Estado en proporciones de 5%,
8.75% y 0.25% respectivamente. Finalmente, los indigentes son cubiertos por el Estado con una
cotización que equivale al 14% del salario mínimo.2
En el caso del Régimen de Invalidez Vejez y Muerte se cotiza un 10.50% sobre el total de
salarios devengados por cada trabajador, según los siguientes porcentajes: Patrono: 5.75% de los
salarios de sus trabajadores, Trabajador: 3.50% de su salario y Estado como tal: 1.25% de los
salarios en todos los trabajadores.3
En las fuentes de financiamiento del gasto total en salud, destacan los hogares, sus aportaciones
tienen varias motivaciones: i) en su condición de trabajadores, ellos contribuyen al Seguro de
Salud con cuotas sobre sus salarios o ingresos; ii) como propietarios de vehículos automotores
deben contribuir, sin excepción, con el Seguro Obligatorio de Automóviles (SOA) al Instituto
Nacional de Seguros (INS); iii) adquieren por medio del pago de una prima, seguros comerciales
1
CCSS. Reglamento del Seguro de Salud, San José, Costa Rica, pp21-22, 2006
2
CCSS. Reglamento del Seguro de Salud, 2006
CCSS. Reglamento del Régimen de IVM, 2006
3
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de gastos médicos, tanto del Instituto Nacional de Seguros como de asegurados privadas
internacionales, y iv) guardan recursos en forma de ahorro para sufragar pagos directos de
servicios de salud.
Las Empresas en su calidad de patronos están obligadas a contribuir con el Seguro de Salud y el
Seguro de Riesgos del Trabajo. Por otro lado, un grupo relativamente pequeño de empresas
financia parcialmente la atención privada a la salud de sus empleados, en el marco de un
programa que se denomina “Sistema Médico de Empresa”, el cual es un convenio donde el
empleador sufraga los gastos relacionados con la prestación de la consulta médica en sus propias
instalaciones, en tanto, la Caja Costarricense de Seguro Social tiene el compromiso de
suministrar los servicios de apoyo y medicamentos que requiera el trabajador.4.
El Gobierno cumpliendo una de las funciones asignadas por el Estado, tiene la obligación de
cubrir el financiamiento de la atención de las personas en estado de pobreza, marginados o en
riesgo social. De igual manera, el Gobierno en su rol de patrono contribuye a la seguridad social
a través de las cuotas calculadas sobre los salarios de sus empleados. En este particular, también
debe dotar de recursos al Ministerio de Salud para que ejerza la rectoría y conducción del sector
salud costarricense. El Gobierno no cuenta con impuestos específicos para sufragar estas
erogaciones, excepto por algunos tributos de menor cuantía, circunstancia que define los
impuestos generales como su principal fuente de financiamiento
La Cooperación Externa, considerada en el aspecto financiero, ingresa al país mayoritariamente
como préstamos al Seguro de Salud, con la finalidad de llevar a cabo programas específicos de
inversión en infraestructura física, adquisición de equipo médico o para apoyar el proceso de
reforma sectorial. No obstante, algunas Organizaciones No Gubernamentales realizan
actividades directamente en el país, gracias a donaciones de países e institucionales extranjeras.
De esta forma las Fuentes de Financiamiento en Salud se presentan en el cuadro N° 1, donde las
contribuciones al Seguro de Salud representan el 59,7% del gasto total; el Estado por medio de
impuestos representa el 4,9%; los préstamos externos el 3,4% y los gastos directos de bolsillo
(dirigidos principalmente a consulta médica, compra de medicamentos y atención odontológica)
representan el 26,1% del total del gasto en salud.
4 Las Empresas no solo financian gastos de atención a la salud de sus empleados por medio del citado programa. Es
conocido que algunas de ellas, cuentan con servicios médicos contratados en su totalidad al sector privado, así como,
que cancelan las primas cobradas en las líneas de seguros comer gastos médicos del INS a nombre de sus
trabajadores.
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Cuadro 1.
Gasto Nacional en Salud
Principales Fuentes de Financiamiento
-porcentajesFUENTES DE FINANCIAMIENTO
Recursos
Hogares
Empresas
Externos
CONCEPTO Gobierno
Impuestos
4.9
0.0
0.0
0.0
Contribucion
es al Seguro
de Salud
2.3
24.2
33.2
0.0
Contribucion
es al INS
0.0
0.0
4.8
0.0
Préstamos
externos
0.0
0.0
0.0
3.4
Gastos
de
Bolsillo
0.0
26.1
0.0
0.0
Gastos
Empresas
0.0
0.0
1.0
0.0
TOTAL
7.3
50.3
39.0
3.4
Fuente: Ministerio de Salud, Análisis Sectorial Salud (2002)
TOTAL
4.9
59.7
0.0
3.4
26.1
1.0
100.0
En el nivel de agentes o fondos de financiamiento destacan fundamentalmente tres (Cuadro 2). La
Caja Costarricense de Seguro Social como responsable de gestionar el Seguro de Salud, es quien
administra la mayor proporción (65%) de los recursos del sistema de salud. El Instituto Nacional
de Seguros con el 4,2% del financiamiento total en salud, con el Seguro de Riesgos del Trabajo,
el Seguro Obligatorio de Automóviles y las líneas de seguros comerciales de gastos privados, es
otro de los fondos importantes. Por último, los Hogares tienen un doble rol como fuentes y
agentes de financiamiento, pues ellos realizan pagos directos a los proveedores privados de
atención a la salud en un monto nada despreciable (26%).
La relativa elevada importancia del gasto de bolsillo no se asocia a la presencia de un alto riesgo
por gastos catastróficos, dado que el Seguro Social garantiza la atención de toda la población en
este tipo de gastos y en el caso de enfermedades crónicas. Este papel líder de la seguridad social
en el aseguramiento de los riesgos mayores reduce el tamaño del mercado para los seguros
privados. Pero por otra parte, es posible que este gasto refleje la debilidad de la Seguridad Social
para poner contrapesos en la práctica médica de la influencia de las compañías distribuidoras de
productos farmacéuticos, que refleja las asimetrías de información y las características
oligopólicas del mercado de la salud.5
5
Herrero F. y Durán, F. El sector privado en el sistema de salud de Costa Rica. CEPAL, Santiago de Chile,2001
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Proveedores
Gobierno
CCSS
INS
Servicios
privados
ONG´s
Cuadro 2
Agentes de financiamiento según proveedores
Cifras relativas
Agentes de financiamiento
Seguros
privados
Gobierno
CCSS INS Hogares
5,2
0
0
0
63,1
0
0
0
2,7
0
0
0
0
0
0
ONG´s
0
0
0
0
0
1,9
0
1,5
0
24,5
0
0,4
0
0
0,7
0,4
0,7
Total
5,2
65,0 4,2
24,5
Fuente: Informe final del Análisis del Sector Salud (2002)
El Gasto público en salud (Cuadro 3) es el componente más importante del gasto nacional en
salud. El 71% del gasto total en salud se corresponde a gasto público y el 29% a gasto privado
para el año 2001. Para ese año el gasto total en salud se situó en un 7,4% del PIB.
No parece que exista ninguna duda o cuestionamiento sobre el impacto positivo que este
predominio haya tenido sobre los grandes logros alcanzados por el país en materia de salud.
Tabla 3
Costa Rica: Principales indicadores del gasto en salud
1991-2005
Composición (%)
Público
Privado
Año
Per cápita
(US$)
% PIB
% Gasto
público social
1991
156.7
6.9
76.8
23.2
32.3
1992
1993
171.6
194.5
6.5
6.7
75.3
76.2
24.7
23.8
30.0
29.4
1994
1995
218.8
238.5
7.1
7.1
76.0
74.8
24.0
25.2
29.2
30.1
1996
238.1
7.2
75.1
24.9
28.9
1997
250.0
7.2
73.5
26.5
27.3
1998
256.1
6.8
73.7
26.3
28.3
1999
269.9
6.6
72.7
27.3
29.7
2000
286.7
7.1
71.8
28.2
29.0
2001
2002*
2003
295.6
300,9
304,5
7.4
7,3
7,3
71.0
29.0
28.5
2004
289,7
6,6
2005
306,2
6,7
Fuente: Análisis Sectorial de Salud .Elaboración con base en información del Banco Central ,
Ministerio de Salud, CCSS, INS y ICAA, 2002
*Banco Central de Costa Rica, 2002-2005
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3. Coberturas poblacionales por tipo de financiamiento
El Gasto nacional en Salud se desglosa de la siguiente forma:
-Impuestos (4,9%): Este impuesto financia el 12% de la población, viviendo en condiciones de
pobreza y que es Asegurada por el Estado que asiste a los servicios públicos de la CCSS.
También financia las actividades de Rectoría que ejerce el Ministerio de Salud. El Ministerio de
Salud no tiene servicios de salud de atención directa a las personas. El 2,3% que aparece como
Gobierno contribuyendo al Seguro de Salud, corresponde a las obligaciones de Estado en el
financiamiento establecido en la modalidad tripartita del Seguro de Salud.
- Contribuciones al Seguro de salud (59,7), que financian el 100% de los servicios públicos de
salud para atender el 100% de la población del país en el Seguro de Salud
-Contribuciones al Instituto Nacional de Seguros (INS) con un 4,8% del total del gasto en salud.
Opera bajo la modalidad de protección a los riesgos del trabajo y a los accidentes de tránsito, se
financia y atiende estos incidentes por medio de pólizas de seguro individuales, financiadas
bipartitamente por el empleador y el trabajador para los riesgos del trabajo y por medio de las
pólizas obligatorias del seguro automotor en el caso de accidentes de tránsito. Tiene servicios de
prestación directa y además de compra de servicios al sector privado y a la misma Seguridad
Social.
- Gasto directo de bolsillo (26,1%), que financia principalmente las consultas médicas privadas,
compras de medicamentos y atenciones odontológicas privadas.
En el Cuadro 4 se puede observar las funciones de salud que realizan los diferentes Agentes de
financiamiento o proveedores, para el año 2001, según proveedores públicos o privados, donde se
observa el rol preponderante del sistema público en salud.
Cuadro 4
Importancia relativa de las funciones de atención según proveedor, 2001
Cifras relativas
Proveedor
Función de atención en salud
Público
Privado
Total
Servicios ambulatorios
Servicios de hospitalización
Servicios auxiliares atención en salud
Medicamentos
Servicios de prevención y Salud Pública
Rectoría y administración
Otros
Funciones relacionadas a salud
17,5
26,6
4,7
5,4
1,3
3,8
1,2
10,7
14,4
2,0
3,0
9,5
0,0
0,0
0,0
0,0
31,9
28,6
7,7
14,9
1,3
3,8
1,2
10,7
Gasto total en salud
Gasto corriente en salud
71,0
67,6
29,0
32,4
100
100
Fuente: Informe final del Análisis del Sector Salud, (2002)
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En el cuadro 5 se detallan las prestaciones por tipo de proveedor, donde la CCSS, es el principal
actor en la provisión de los servicios y que junto con el Instituto Nacional de Seguros (INS) y el
Gobierno, conforman el total del gasto público en salud.
Cuadro 5
Gasto Nacional en Salud
Funciones de Atención según Agente de Financiamiento, 2001
(porcentaje)
Agentes de Financiamiento
Función de Atención
Gob
CCSS
INS Hogares Seguros ONG´s
privados
Servicios ambulatorios
0
16,2
1,3
12,5
0,1
0
Servicios hospitalización
0
24,5
0,5
0,8
0,1
0
Servicios Rehabilitación
0,4
0,2
0
0
0
0
Servicios auxiliares atención a salud
0
4,7
0,4
1,9
0
0,7
Producción de bienes y servicios intermedios
0
0,6
0
0
0
0
Bienes médicos dispensados a pacientes
0
5,3
0,2
9,3
0,1
0
ambulatorios
Prevención y Salud Pública
1,3
0
0
0
0
0
Administración gubernamental general salud
1,0
0
0
0
0
0
Administración fondos Seguridad Social
0
6,9
0,3
0
0
0
Administración salud y fondos seguros privados
0
0
0
0
0,1
0
Funciones relacionadas con la salud
2,5
6,6
1,6
0
0
0
Total
5,2
65,0
4,3
24,5
0,4
0,7
Fuente: Ministerio de Salud, Análisis Sectorial de Salud, 2002
En Costa Rica, la literatura sobre el papel y dimensión del sector privado en el financiamiento,
administración y provisión de atenciones a la salud, ha sido hasta el momento relativamente
escasa. No obstante, el interés por investigar y documentar su realidad está creciendo, en la
misma medida que su participación aumenta. Así por ejemplo, de acuerdo con la Encuesta de
Hogares y Propósitos Múltiples del 2001, casi un 18% del total de consultas externas brindadas
por los centros de atención del país, fueron producidas por centros privados. El gasto privado en
consultas odontológicas es muy superior al correspondiente al sector público, y el gasto en
medicamentos de las familias mantiene una relación 2 a 1 con su contraparte pública.6
Cobertura del Aseguramiento
La CCSS reporta una cobertura poblacional del 100% en prestaciones y en condiciones de
aseguramiento como se observa en los siguientes cuadros.
6
Ministerio de Salud: Financiamiento y Gasto en Salud. En: Análisis Sectorial de Salud, 2002
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Cuadro 6
Cobertura del Seguro de Salud
Costa Rica, 2001-2005
Indicador
2001
2002
2003
2004
2005
Cobertura de las prestaciones
Cobertura contributiva
100
87,5
100
86,8
100
85,3
100
87,8
100
87,6
Población nacional según condición de
100
100
100
100
Aseguramiento (%)
Asegurados directos
22,6
23,03
23,11
23,83
Cuenta Estado y familiares
12,4
12,9
12,3
12,8
Pensionados
6,17
6,41
6,38
6,32
Familiares de asegurados 46,33
44,46
43,51
44,85
No Asegurados
12,5
13,2
14,7
12,2
Población Económicamente Activa (PEA)
Cobertura de la PEA total (%)
54,23
52,47
52,21
53,39
Cobertura de la PEA asal (%) (1)
61,38
61,8
60,56
61,8
Cobertura PEA no asal (%) (1)
43,12
36,54
37,76
39,14
Nota: Cifras de cobertura a junio de cada año
(1) No incluye la PEA no remunerada ni la que busca trabajo por primera vez
100
24,72
12,2
6,27
44,4
12,4
54,96
61,01
45,27
Fuente: Dirección Actuarial, CCSS, 2007
La cobertura nacional del aseguramiento ha crecido en forma constante a lo largo del tiempo,
como puede observarse en la serie histórica del periodo 1960-2004 que se presenta a
continuación.
Cobertura del Seguro de Salud,
1950-2004, Costa Rica
Cuadro 7
81 82
60
46
30
18
15,4
47,2
71,2
81,8
88
20
04
19
95
19
85
19
75
19
65
12
19
55
Tasa total de
aseguramiento
76
%
Población total según modalidad de aseguramiento
1960, 1970, 1984, 2000 y 2004, Costa Rica
1960 1970 1984 2000 2004
7,6 11,7 19,2 18,7 18,8
Asalariado
Voluntario
4,5
6,6
3,1
Familiar
7,7 35,1 44,6 43,2 44,0
Estado y
familiares
8,5 12,7
Otro tipo
0,1
0,4
2,8
4,7
8,4
Sin seguro
84,6 52,8 28,8 12,5 12,2
86 87 88
Años
Fuente: Dirección Actuarial, CCSS y Censos Población
En el cuadro 7 es posible identificar, que en los últimos años, se ha logrado avanzar en la
extensión de la cobertura de la Seguridad Social, gracias al incremento de la proporción de
asegurados a cuenta del Estado y de “otro tipo” de seguros, que refieren a modalidades donde el
rol del Estado es más importante como contribuyente, dado que son modalidades de protección
social a grupos en desventaja social. El problema que se estaría generando con esta situación es la
acumulación de la deuda estatal con el Seguro de Salud, que periódicamente genera crisis en la
institución prestadora de atención.
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4. Rectoría del sistema de salud: atribuciones y competencias de las esferas
gubernamentales nacionales y subnacionales en la formulación e implementación de la
política de salud
La Rectoría del sistema de salud le corresponde al Ministerio de Salud, tal y como se establece en
el artículo 2 de la Ley General de Salud desde 1973. Con la reforma del sector salud, que se
ejecuta a partir del periodo 1994-1998, se traspasan los servicios del I nivel de atención a la
CCSS, que hasta esas fechas había prestado el Ministerio de Salud, y esta institución se
concentra en las funciones estratégicas de la “Rectoría”, siendo una de ellas la conducción del
sistema, por medio de la formulación e implementación de la política de salud. Otras funciones
rectoras definidas en esa fecha son la vigilancia de la salud, la regulación del desarrollo de la
salud, la planificación estratégica y la investigación y el desarrollo tecnológico, con grados de
avance variable.
A partir del año 1995, se conceptualiza en la función estratégica de regulación del desarrollo de la
salud el Programa Nacional de Garantía de Calidad, que se desarrolló con base a tres estrategias
metodológicas de habilitación, de acreditación de servicios de salud y de evaluación de sistemas
de salud. Los resultados nos han permitido documentar, por medio de la habilitación, el estado
estructural de los servicios públicos y privados del país. A nivel privado han ocurrido
significativas mejoras en los establecimientos de salud; a nivel público las restricciones que se
dieron a la inversión pública durante 20 años (décadas de los 80 y 90´s), han deteriorado las
condiciones de planta física, equipos, dotación de recursos humanos, especialmente a nivel
hospitalario. Actualmente la CCSS está desarrollando un plan de inversión para los próximos 10
años, que espera mejorar las condiciones estructurales de todos los establecimientos de salud del
país
Glob1 Glob2 Gen1
H. Nacionales:
Gen2
Gen3
Cons1 Cons2 Cons3
1.H.México
2.H.Calderón Guardia
3.H.San Juan de Dios
4.H. Psiquiátrico
5.H. Blanco Cervantes
6.H. de las Mujeres
7.Albergue del INS
8.H. Max Peralta
9.H. San Carlos
10.H. Tony Facio
11.H. Monseñor S.
12.H. E. Baltodano
13.H. E. Pradilla
14.H .Alajuela
15.H. De la Anexión
16.H. William Allen
17.H.C.L. Valverde vega
18.H. Heredia
19.H. Grecia
20.H. Guápiles
21.H.Upala
22.H. San Vito
23.H.C. Neily
24.H. Golfito
25.H. Chiles
26.H. C.Cortéz
27.H.Quepos
28.H. Escalante Pradilla
29.H. San Vito
30.H. Clínica Bíblica
31.H. Clínica Católica
32.H.CIMA San José
33.H. Clínica Santa Rita
34.H. Clínica Jerusalém
Evaluación de Planta Física. Hospitales, 2005
H. Especializados:
Unidad de Habilitación, Dirección Servicios de Salud, Ministerio de Salud
H. Regionales:
H.Periféricos 3:
H.Periféricos 2:
H.Periféricos 1:
H. Privados:
Nota: espacios en negro indican no cumplimiento de estándares
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Porcentaje de cumplimiento en el área
de RRHH en los hospitales públicos.
Costa Rica, mayo 2005
Obstetricia y RN
Lavandería
100
Seguirdad Laboral
80
REMES
60
Cirugía
Medicina
Ginecología
40
Administración
Pediatría
20
0
Dirección
Emergencias
I.Intrahopsitalarias
Anestesiología
Trabajo Social
Farmacia
Nutrición
Esterilización
Nacionales
Enfermería
Dx. por imágenes
Regionales
Prom perifèricos
Fuente: Unidad Habilitación, Dirección Servicios Salud. MINISTERIO DE SALUD
A nivel del primer nivel de atención las Evaluaciones de la Atención Integral en el I nivel, que
adoptan una metodología de estándares estructurales y de proceso a nivel de la sede de EBAIS y
de proceso y resultado a nivel de una encuesta directa a hogares ubicados en los sectores
poblacionales más deprimidos socialmente, nos señalan que en algunos lugares, especialmente en
las zonas más rurales y urbano marginadas, existe ya una sobrecarga poblacional y las
condiciones de planta física de las sedes no son las más adecuadas en ellos. Sin embargo, toda la
población adscrita utiliza extensivamente estos servicios, incluyendo atenciones de tipo
preventivo, de morbilidad y de atención continua a pacientes crónicos y en general, más del 80%
de la población entrevistada considera que estos servicios son de buena calidad. Estas
evaluaciones han incluido a un promedio del 25% de los EBAIS adscritos a cada área de salud
por año, incluyen la modalidad de contratados a terceros y servicios proveídos directamente por
la CCSS y en líneas generales, las deficiencias y fortalezas identificadas son comunes a todos,
siendo mejores en los servicios contratados las condiciones en planta física, recursos humanos y
el cumplimiento de normas y procedimientos de la atención.7 Uno de los puntos más críticos en la
evaluación de Recursos Humanos es la supervisión capacitante de los EBAIS por parte de los
integrantes del equipo de apoyo con sede en el Área de salud, solamente el 22% de los evaluados
en el 2006 reportan visitas de este personal en el último mes y además sólo el 71% de los equipos
entrevistados percibe reconocimiento y apoyo al trabajo que realiza, está motivado y tiene
claridad del valor de su trabajo. Estas evaluaciones han permitido documentar que la calidad de
las atenciones que se ofrecen en este nivel han mejorado en forma gradual a lo largo de los
últimos 10 años, especialmente en lo relacionado con el cumplimiento de normas técnicas de
atención a las personas y que las áreas de suministros y dotación de equipo siempre han sido
7
Ministerio de Salud. Resultados de la Evaluación de la Atención integral del I nivel, 2006 Unidad de Evaluación de
Sistemas de Salud, Dirección Servicios de Salud, Ministerio de Salud.
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adecuadas y que las áreas más débiles corresponden a participación social en salud, programación
y administración y recursos humanos.
Cuadro 8
Evaluación de la Atención Integral I Nivel, Sede EBAIS, por Rubros
Costa Rica, 2000-2006
RUBRO
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
TOTAL
74
79
82
76
80
80
80
I. Planta Física
74
82
86
71
82
70
73
II.Recursos Materiales
87
93
94
90
93
93
94
III. Recursos Humanos
61
69
71
77
79
61
67
IV. Normas y Procedimientos
66
73
80
76
83
85
86
Niño y Niña
71
81
87
83
87
88
90
Adolescente
45
54
60
70
75
77
80
Prenatal
69
73
82
89
92
94
94
Posparto y posaborto nd
nd
nd
56
76
82
83
Mujer de 20-59 años
69
73
82
63
69
73
74
Adulto mayor
64
67
79
63
73
76
78
V. Programación y administración
77
82
84
64
62
66
62
VI. Suministros
83
91
95
95
95
95
95
VII. Educación para la salud
81
86
90
76
84
88
89
VIII. Participación Social
57
62
58
63
66
64
61
Fuente: Dirección Servicios de Salud y Direcciones Regionales, Ministerio de Salud
Además, la promulgación de Leyes específicas le han permitido al Ministerio de Salud realizar
interrelaciones entre la habilitación y la acreditación, como requisitos para conseguir el
financiamiento con fondos públicos a establecimientos de salud que como los de Cuidados
Paliativos y Hogares de Ancianos se brindan en el primer nivel de atención. A lo largo de 10 años
de su aplicación se ha logrado tener avances significativos en la calidad de atención que brindan a
las personas usuarias.
En el año 2005 se indica que existe “una crisis de la institución responsable de conducir la acción
sectorial, de su capacidad para formular y, lo más importante, formar políticas públicas de salud
desde el espacio de lo local; para regular y fiscalizar el financiamiento del sistema de salud y para
ejercer las funciones esenciales de salud pública”. Entre las razones que lo explican están los
insuficientes recursos asignados a la autoridad sanitaria; a que desde el inicio del proceso de
reforma del sector en el año 1992 no se mencionaron entre las funciones de rectoría, la
modulación del financiamiento y gasto del sector; la garantía de aseguramiento para la protección
social de la salud como responsabilidad de Estado, ni la armonización de la provisión de servicios
de salud, quedando la universalidad, la solidaridad, la equidad y la protección social de la salud,
como responsabilidad absoluta de la institución prestadora de los servicios.8
8
Sáenz, Rocío et al. El Ministerio de Salud hoy: Los retos para el logro de SPT en el Siglo XXI. En: Atención
Primaria de Salud en Costa Rica: 25 años después de Alma Ata. Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro
Social, Organización Panamericana de la Salud. San José, Costa Rica, Agosto, 2005
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En contextos turbulentos de crisis fiscales, de no crecimiento del empleo formal, de incremento
de la flexibilización del empleo, de brechas crecientes en la distribución del ingreso y de las
desigualdades entre grupos sociales, que amenazan con la exclusión de diferentes grupos sociales
vulnerables, como son las minorías étnicas y los inmigrantes, el rol del Ministerio de Salud, en
esta función indelegable de Estado de protección social a la salud, no se ha dilucidado
suficientemente.
Al igual que en otros países del ámbito latinoamericano, se ha percibido, que la marcha en la
consolidación de la rectoría en el campo de la Salud Pública no ha alcanzado el desarrollo
esperado. En este contexto, en el marco de una definición de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) sobre la naturaleza y características de lo que se ha denominado “Funciones
Esenciales de Salud Pública”9, se realizó un ejercicio interinstitucional, con representantes del
sector académico, de servicios públicos de salud (CCSS), del Ministerio de Salud, del sector
privado, de Acueductos y Alcantarillados (AyA), del Instituto Nacional de Seguros (INS),
destinado a obtener una imagen del grado de desarrollo de estas funciones en todas las
instituciones públicas.
En este ejercicio, el campo de la Salud Pública, se conceptualiza como el espacio donde se
conjugan las acciones específicas del Estado y de la Sociedad en general, para el logro de la
construcción de la salud colectiva y el bienestar de la población. En esta conceptualización se
subraya la importancia de la intervención del Estado, su responsabilidad ante el derecho de la
población a la salud y en la construcción de una sociedad más justa y equitativa.
Los resultados de la evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), señalan
áreas críticas de intervención, sin las cuales no es posible mantener la construcción de una
sociedad respetuosa de los derechos ciudadanos y cuya función ineludible de Estado sea el de
asegurar estos derechos, para asegurar la construcción colectiva de la salud.
Las funciones globales que se señalan como prioritarias, debido a una calificación igual o menor
al 50%, son 6 de las 11 evaluadas:
Promoción de la Salud
Desarrollo de Políticas y Gestión
Capacidad de Regulación y Fiscalización
El Desarrollo de los Recursos Humanos en el campo de la Salud Pública
La Garantía y el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud
Investigación en salud
Además a lo interno de otras funciones, sobresalen algunos componentes esenciales para su
desarrollo que es necesario fortalecer. Estos son:
En Evaluación y monitoreo de la situación de salud: Elaboración de guías nacionales y regionales
para el análisis de la situación de salud y la calidad de la información.
9
Ministerio de Salud. Evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública. San José, Costa Rica, 2002
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Vigilancia de la Salud: Desarrollo de experticia en los recursos humanos y desarrollo de una
capacidad nacional, regional y local, en la respuesta oportuna para el control de problemas de
Salud Pública.
Función Esencial Participación Ciudadana: Fortalecimiento de las capacidades regionales y
locales para la promoción de la participación ciudadana en salud.
Función Esencial Prevención y Control de Desastres: Gestión para la reducción del impacto de
posibles desastres
La Función Esencial con mejores resultados en la evaluación fue la Evaluación del Acceso a los
Servicios con un 75% y en la cual solamente el monitoreo del acceso calificó por debajo de un
60%. El diseño de un sistema de salud de aseguramiento universal y solidario, es el factor más
importante para definir y caracterizar la equidad en el sistema de salud, sin embargo, los
hallazgos también señalan una parálisis en el desarrollo de las funciones esenciales de salud
pública para el mejoramiento de la salud colectiva de la población en todas las instituciones
públicas del sistema de salud.
Cuadro 9
Evaluación del desempeño de Funciones Esenciales de Salud Pública
Costa Rica, 2001
Nº
Función Esencial
1
Monitoreo y Evaluación: ASIS
%
de
cumplimiento
59
2
Vigilancia de la Salud
64
3
Promoción de la Salud
39
4
Participación Ciudadana
52
5
Desarrollo de Políticas y Gestión
44
6
Regulación y Fiscalización
32
7
Evaluación del acceso a los Servicios de Salud
75
8
Desarrollo de Recursos Humanos
36
9
Garantía y Mejoramiento de la Calidad
37
10
Investigación en Salud Pública
26
11
Emergencias y Desastres
72
Fuente: Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud, 2002
5. Relaciones público-privadas: estructura de prestación pública y privada de los servicios
de salud
Dado el predominio de un subsector de seguridad social, que agrupa las actividades de
administración, financiación y provisión de los servicios de salud de un seguro de carácter
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universal, el subsector privado siempre ha tenido un papel minoritario como complemento de la
provisión pública. Hasta hace pocos años, la etiqueta pequeño o poco desarrollado era común al
referirse al subsector privado como proveedor de atenciones a la salud. En Costa Rica, la
literatura sobre el papel y dimensión del sector privado en el financiamiento, administración y
provisión de atenciones a la salud, ha sido hasta el momento relativamente escasa. No obstante,
el interés por investigar y documentar su realidad está creciendo, en la misma medida que su
participación aumenta. Así por ejemplo, de acuerdo con la Encuesta de Hogares y Propósitos
Múltiples del 2001, casi un 18% del total de consultas externas brindadas por los centros de
atención del país, fueron producidas por centros privados. El gasto privado en consultas
odontológicas es muy superior al correspondiente al sector público, y el gasto en medicamentos
de las familias mantiene una relación 2 a 1 con su contraparte pública.10
Por tanto, en los últimos años la producción de servicios de salud en la esfera privada ha crecido
de una manera significativa.
El financiamiento de esta producción está a cargo
fundamentalmente de los hogares, no obstante, el Seguro de Salud ha transferido una cantidad
creciente de recursos para la contratación de servicios integrales de salud (que más adelante se
describen con mayor detalle) o bien diagnósticos y tratamientos que requieren personal
especializado y equipos de alta tecnología.
El Instituto Nacional de Seguros, como gestor del Seguro Riesgos del Trabajo, Seguro
Obligatorio de Automóviles y las líneas comerciales de gastos médicos, compran
mayoritariamente servicios privados para satisfacer las demandas de sus asegurados.
Las empresas o patronos aportan también recursos en este financiamiento; aunque las formas en
que llevan a cabo este proceso son diversas, es posible identificar como la principal los gastos en
que incurren en el Sistema Médico de Empresa11.
Algunas empresas transnacionales y organismos internacionales pagan seguros privados para sus
trabajadores, pero esta situación por ilegal (en Costa Rica aún persiste el monopolio de los
seguros por el Estado) es difícil de cuantificar.
La CCSS tiene diferentes esquemas de contratación de servicios, que se iniciaron en la década de
los 80´s: el sistema de médico de empresa, el sistema de medicina mixta (Médico privado
registrado en la CCSS que permite el acceso del paciente a los medicamentos, exámenes clínicos
y de gabinete en la institución); el sistema de contratación de gestión y Áreas de Salud
(cooperativas) y la compra de servicios a terceros de carácter público o privado.
El esquema de relaciones entre el sector de la Seguridad Social y el subsector privado se ilustran
en el siguiente esquema, elaborado por Fernando Herrero y Fabio Durán.12 Con los prestadores
10
Ministerio de Salud: Financiamiento y Gasto en Salud. En: Análisis Sectorial de Salud, 2002
11 Este es un convenio entre la CCSS y la empresa en su calidad de patrono. El último adquiere la responsabilidad
de contratar el personal médico y facilitar las instalaciones físicas para brindar consulta médica a sus trabajadores, en
tanto, la primera tiene la obligación de proveer los servicios de apoyo y entregar los medicamentos correspondientes .
12
Herrero F. y Durán F. El sector privado en el sistema de salud de Costa Rica. pp 45, CEPAL, Santiago de
Chile,2001
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públicos se establecen los “Compromisos de Gestión” y con los privados la compra de servicios
se establece por “Contratos” Las contrataciones a terceros se establecieron bajo una modalidad
semejante a la establecida con los servicios públicos del mismo nivel de complejidad, para evitar
las distorsiones en el trato entre los proveedores públicos y privados. Esta situación intentó
mejorar la transparencia en el manejo del proceso, en base a un modelo que trata de mejorar la
calidad y la eficiencia de las prestaciones en un sistema universal y solidario, que no utilizó el
mecanismo de libre elección del proveedor usado en otros países.13
ESQUEMA DE RELACIONES ENTRE EL SECTOR PÚBLICO Y EL PRIVADO
CCSS
SEPARACIÓN
Financiador
Comprador
FUNCIONES
Productores de
insumos
Proveedores
públicos
Contratos
Compromisos
de Gestión
Otros
proveedores
Contratos
Contratos
Otros
productores
insumos
Fuente: Herrero F. y Durán F. El sector privado en el sistema de salud de Costa Rica. pp 45, CEPAL, Santiago de
Chile,2001
6. Los Modelos de Participación del Sector Privado
1. Programa Médico de Empresa
Este programa se estableció en el año 1974, como parte de las reformas en la organización y
administración de los servicios de atención ambulatoria de la salud. Se originó como un medio
13
Cercone, James et al. Contracting Primary Health Care Services- The Case of Costa Rica- En: Health Systems
Innovations in Central America: Lessons and impact of new approaches. Ed. Gerard M La Forgia, World Bank
Working Paper No 57, Washington, D.C., USA, 2005
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alterno y opcional de atención, donde el patrono por su cuenta y riesgo, proporciona en sus
propias instalaciones la consulta médica a sus empleados y la Caja Costarricense de Seguro
Social otorga a los asegurados atendidos con esta modalidad los servicios de Farmacia,
Laboratorio Clínico y Rayos X en los establecimientos de salud, de acuerdo con el área de
atracción donde se ubica la empresa.
Asimismo, con el fin de descongestionar los servicios de farmacia en el área Metropolitana,
farmacias privadas despachan las recetas respectivas. Durante el período 2002- 2006 se ha
incrementado el número de médicos adscritos a este sistema; en el año 2002 se registraron 1358
galenos y en el año 2006, se cuenta con un total de 1656, lo que representa un incremento del
21,94%.
2. Programa de Libre Elección Médica
Este sistema fue aprobado por la Junta Directiva de la CCSS, el 5 de noviembre de 1992. Sus
objetivos se orientan a descongestionar la consulta externa especializada de los hospitales y
donde las citas se estaban otorgando a largo plazo; mejorar la prestación del servicio y dar
oportunidad a los asegurados de utilizar los servicios privados de salud.
La consulta externa incluye las siguientes especialidades: oftalmología, otorrinolaringología,
urología, oncología y hemato-oncología. El monto aprobado por la CCSS es un porcentaje del
costo total de la consulta, el cual no ha variado desde su creación, su objetivo es otorgar un
servicio oportuno a los usuarios. Los servicios se otorgan en instalaciones extra-institucionales a
los asegurados referidos por el médico de la Caja Costarricense de Seguro Social.
En el “Estudio sobre la prestación y el funcionamiento privado de los servicios de salud”,
elaborado por la empresa KPMG, en el año 1998, se destaca una reducción en la utilización de
esta modalidad. En la actualidad este sistema es poco utilizado por los usuarios.
3. Programa de Medicina Mixta
Este sistema se estableció en el año 1980, como parte de las reformas organizacionales de los
servicios de salud ambulatorios. Se creó como una opción para el asegurado directo y familiar, a
efecto de contratar por cuenta propia los servicios de consulta externa privada de su preferencia,
con el derecho de recibir los medicamentos y los servicios auxiliares de diagnóstico por parte de
la Caja Costarricense de Seguro Social. Se excluyen de este sistema los servicios hospitalarios.
Se rige por un Reglamento y un Manual de Normas y Procedimientos, el cual se modificó en el
año 2002.
4. Servicios de Salud administrados por proveedores privados
La compra de servicios del I nivel se inició a partir de 1988, cuando la CCSS realizó la
contratación de servicios a Cooperativas de autogestión ubicadas en áreas geográficas urbanas de
la Provincia de San José (COOPESALUD en el distrito de Pavas; COOPESANA en el Cantón de
Santa Ana y COOPESAIN en el cantón de Tibás y distritos cercanos a la capital de las provincias
de Heredia y Alajuela). En 1999 se formalizó una nueva iniciativa de contratación externa con la
Universidad de Costa Rica (ente público y autónomo), que llevó a la formación del Programa de
Atención Integral de la Salud (PAIS) en tres cantones, dos predominantemente urbanos (Montes
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de Oca y Curridabat) y en algunos distritos del cantón de La Unión de la Provincia de Cartago, de
tipo periurbanos o en transición rural urbana.
En el año 2000 se inició la compra de servicios del I nivel a una empresa privada, también
ubicada en la Provincia de San José. Todas estas contrataciones se dieron bajo la modalidad de
pago per cápita anual de la población a cargo, en el área geográfica adjudicada, sin cobro directo
o co-pagos a los usuarios. La cobertura poblacional de este modelo de compra a terceros, de
servicios del primer nivel en el Área Metropolitana, abarca aproximadamente a 600.000
habitantes de un total de 4 millones y medio de habitantes del país.
Las razones de la compra de servicios del Primer nivel por parte de la CCSS a proveedores
públicos y privados, se adoptaron esencialmente por las políticas de restricción de empleo y de
inversión,14 que asumió el Estado Costarricense a partir de la década de los ochentas, frente a las
necesidades de mejorar la eficiencia, ampliar coberturas y el acceso a los servicios de salud de la
población y además para buscar innovación y mejoría de la gestión y la prestación de los
servicios.
De esta forma se cambió el paradigma clásico de la CCSS como proveedor directo de servicios, a
la forma de contratación de servicios a terceros, preservando la responsabilidad de la institución
en la calidad, cantidad y precio de estos servicios. Las contrataciones a terceros se establecieron
bajo la normativa de la Ley de Contratación Administrativa, en sus diferentes modalidades de
compra directa o licitación, la cuales se complementan con un instrumento de adecuación técnica
de las políticas nacionales e institucionales, denominado Compromiso de Gestión, que son
iguales a los establecidos con los servicios públicos del mismo nivel de complejidad, para evitar
las distorsiones en el trato entre los proveedores públicos y privados, lo cual permite algún grado
de regulación y control por la CCSS en nombre de objetivos y metas de salud y del
financiamiento.
Recientemente se suscribió una contratación directa para la prestación de servicios de atención
integral con cuatro Cooperativas, las cuales administran un total de ocho Áreas de Salud ubicadas
en el Área Metropolitana. Dicho contrato tiene una vigencia al 31 de diciembre de 2008. Esta
forma de contratación permitió subsanar muchas de las inconsistencias anotadas anteriormente,
fundamentalmente las relacionadas con los mecanismos de supervisión, control y evaluación.
Asimismo, se logró negociar el cumplimiento de coberturas de atención con criterios de calidad
por encima de los resultados usualmente obtenidos por el conjunto de Áreas de Salud
institucionales, así como el reforzamiento del personal de salud, con el fin de contribuir en la
mejora de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención.
5. Los resultados de la compra de servicios
Herrero y Durán15 refieren a algunas interrogantes sobre las relaciones público-privado en la
prestación de los servicios.
14
Proyecto CAPUBPRIV- DGXII-Comisión Europea. La contratación de servicios de salud privados en el primer
nivel de atención en América Central: ¿Una opción para asegurar una atención eficiente, equitativa y sostenible?,
Bélgica, Enero 2006
15
Opus citae, pág. 47-49, 2001
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En cuanto a costos, se ha hecho difícil evaluar uno de sus principales objetivos cual es la
reducción de costos en la atención, debido a que la CCSS no cuenta aún con un sistema de
contabilidad que permita esclarecer este punto. Sin embargo, diversos estudios han señalado que
los costos en las Áreas de Salud administradas por cooperativas, son mayores que los registrados
en establecimientos tradicionales, que se explica en parte por el tipo de financiamiento que
reciben, en base a un monto per cápita de población asignada que periódicamente se ajusta,
mientras que en las Áreas tradicionales no se realizan estos ajustes ni se modifica el presupuesto
al aumentar la población asignada.
En relación con la productividad, la producción de atenciones médicas y odontológicas es mayor
en los modelos de compra de servicios, pero también es mayor el número de personal contratado;
por lo que la mayor producción se podría explicar por el mayor número de recursos con que
cuentan y no en un crecimiento de su productividad.
La calidad de atención en el modelo de compra de servicios ha sido consistentemente evaluada
por sus usuarios y usuarias, con un porcentaje igual o mayor al 95% de personas satisfechas con
la atención.
Transparencia y sistemas de información: se señala una escasa transparencia en la discusión de
las ventajas comparativas del sector público o privado en la administración de servicios de salud,
que hace difícil la evaluación de los resultados obtenidos.
II. POLÍTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
1. Concepción de atención primaria en salud: ¿Qué se entiende por APS? ¿Cuál es la
definición legal de APS en el país?
En la última reforma del sector salud que se inició en los años noventas, se plantea la
“Readecuación del Modelo de Atención”, con las siguientes características generales:
“El modelo se caracterizará por un enfoque biosicosocial del proceso salud-enfermedad; por
una atención integral y continua de la salud de las personas y el ambiente, con énfasis en las
acciones de promoción y prevención, fundamentado en la estrategia de Atención Primaria”
Aunque no existe una definición legal de la APS en el país, en la práctica, la APS se refiere a la
atención en salud que reciben poblaciones adscritas a redes de servicios de salud y no a la
instrumentalización de la APS como un primer nivel de atención, desconectado del resto de los
servicios de salud de mayor complejidad, como se puede destacar del enfoque del proceso de
Reforma del Sector Salud, que se inició a partir de los inicios de la década de los noventas.
La primera dimensión de la Reforma fue el fortalecimiento de la APS por medio de la utilización
de un modelo de atención integral en salud, que se desarrolla en el primer nivel de atención, el
cual se organiza en Áreas de Salud con un promedio de 30.000 a 60.000 habitantes con base en la
división político-administrativa del país.
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Cada Área de Salud se dividió en Sectores poblacionales de 4000 a 5000 habitantes, atendidos
por un Equipo de Atención Integral en Salud (EBAIS). Los EBAIS del Área comparten un
Equipo de Apoyo técnico-administrativo que complementa su quehacer. Estas poblaciones, de
requerirlo, son referidas para su atención a los hospitales o clínicas de referencia de su área
geográfica de atracción, los cuales conforman el segundo nivel de atención. Aquellos usuarios
que ameriten un abordaje hospitalario más complejo, son remitidos a los hospitales nacionales
y/o especializados, los cuales integran el tercer nivel de atención. Esta fue la principal estrategia
del proceso de reforma que se ha desarrollado a lo largo de más de 13 años en todo el país. A
junio de 2007 se registran 104 Áreas de Salud y 944 EBAIS en todo el país (Cuadro 11). En el
Anexo se presentan las gráficas de redes de atención de servicios salud existentes en el país en
esa misma fecha, que se organizan alrededor de 3 Hospitales Nacionales de máxima complejidad
de atención, de 7 Hospitales Regionales, 13 Hospitales periféricos de menor complejidad y 6
especializados.
2. Atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales nacional y subnacionales en
la formulación e implementación de la política de APS, incluyendo principales instituciones
responsables
En Costa Rica la responsabilidad de la formulación e implementación de la política de APS,
recae en dos instituciones públicas: el Ministerio de Salud y la CCSS, tanto en sus niveles
centrales como subnacionales. En la formulación de la política nacional de salud participan
instancias nacionales, subnacionales del sector salud y de otros sectores. En la implementación,
en el caso de los proveedores externos, los instrumentos contractuales orientan y facilitan la
implementación de la política institucional.
A pesar que ha existido cierto grado de continuidad en las últimas administraciones, las políticas
cubren el periodo de cada administración, es decir son políticas de gobierno y no de Estado a
largo plazo.
Sin embargo, en la actualización del Análisis Sectorial realizado en el año 2006, se anotan las
siguientes conclusiones: “A pesar de los esfuerzos realizados por el Ministerio de Salud y la Caja
Costarricense de Seguro, el primero como rector del Sector Salud y la segunda como principal
proveedor de servicios de salud en nuestro país, aún existe el reto de la conformación del Sistema
Nacional de Salud, entendido como el conjunto de instituciones públicas y privadas así como las
acciones intersectoriales, cuya intención primaria es el mejoramiento de la salud de la
población…. se requiere desarrollar acciones para asegurar la sostenibilidad financiera del
sistema, y lograr que el mismo sea cada día más solidario y eficiente, mejorar la formación,
dotación y capacitación del recurso humano que labora en todas las actividades relacionadas con
la salud en estrecha participación con la población…….Es impostergable la adopción de la
planificación estratégica como herramienta a mediano y largo plazo para definir las prioridades
del país en materia de salud en los distintos niveles de gestión y de acuerdo con las necesidades
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de las distintas comunidades y de los diversos grupos poblacionales, con énfasis en los grupos
vulnerables y de acuerdo con el perfil epidemiológico y, la estructura poblacional.”16
Por tanto se puede afirmar, que existe cierto grado de rigidez, para organizar la oferta de servicios
de salud para responder oportuna y eficazmente a las necesidades en salud de la población y que
persiste alto grado de concentración en las toma de decisiones en los niveles centrales, que limita
el rol de los niveles subnacionales en la implementación de las políticas de APS.
3. Fuentes de financiamiento de la APS (¿recursos nacionales, provinciales y/o
municipales?) y mecanismos de distribución o asignación de recursos para APS entre entes
nacionales y subnacionales
Las fuentes de financiamiento de la APS son las mismas ya descritas en los ítems anteriores. Los
mecanismos de distribución de los recursos los define la CCSS, correspondiendo el 22% del
presupuesto total de la institución a los servicios de I nivel y un 9,9% a los servicios
ambulatorios del II nivel. La atención ambulatoria en todo el sistema en el año 2001,
representaba el 40,2% del gasto total y las hospitalizaciones el 59,8%
Uno de los grandes avances de la reforma sectorial, fue el mejoramiento de la composición del
gasto. En el periodo 1997-2005, el gasto real destinado al primer nivel de atención ha crecido
mucho más que el segundo y tercer nivel, pasando de una participación relativa del 18.8% a una
del 24.2%. (Cuadro 9). La atención hospitalaria en el mismo periodo ha pasado de representar el
61,6% al 56,5% del gasto del seguro de salud, mientras que la atención ambulatoria, en forma
global, se ha incrementado de un 38,4% a un 43,5%.
A pesar de que el sistema de asignación de recursos financieros, contempla mayor equidad en la
asignación financiera de acuerdo con necesidades de la población, concretar este objetivo en la
práctica se dificulta por la presencia de inequidades estructurales, recursos humanos y planta
física, que la reproducen, mantienen y en algunos casos la profundizan.
Pese al aumento de los fondos destinados al primer nivel de atención, algunos estudios han
concluido que la distribución en el ámbito geográfico continúa siendo iniquitativa, pues ciertas
Áreas de Salud reciben una cantidad de recursos por habitante hasta 60 veces más que otras, sin
que exista una relación aparente respecto a las necesidades de salud de las poblaciones
adscritas.17
Cuadro 10
16
Allen, P. et al. Actualización del Análisis Sectorial de Salud. Capítulo V. Rectoría y Funciones esenciales de
Salud Pública. Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, San José Costa Rica, Mayo 2006.
17
Ministerio de Salud: Financiamiento y Gasto en Salud. En: Análisis Sectorial de Salud, 2002
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Gasto del Seguro de Salud según actividades y nivel de atención
distribución relativa
CONCEPTO
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Atención Hospitalaria
61.6
62.5
61.2
60
61.1
60.5
60.2
60.6
56.5
Atención Hosp. Segundo Nivel
Atención Hosp. Tercer Nivel
20
41.6
19
43.5
18.7
42.5
16.9
43.1
16.5
44.6
15.8
44.6
16.3
43.9
15.7
44.9
17
39.5
Atención Ambulatoria
Atención Amb. Primer Nivel
Atención Amb. Segundo Nivel
Atención Amb. Tercer Nivel
38.4
18.8
10
9.5
37.5
18.2
11.6
7.7
38.8
20.1
11.4
7.3
40
22.4
11
6.6
38.9
21.5
9.6
7.7
39.5
22.3
8.7
8.5
39.8
23.8
10.3
5.6
39.4
21.8
10.9
6.7
43.5
24.2
12.9
6.4
TOTAL
100
100
100
100
100
100
100
100
100
Fuente: Dirección de Presupuesto. Caja Costarricense de Seguro Social, 2007
4. Mecanismos de acceso y existencia de co-pagos.
El mecanismo de acceso es estar cubierto bajo alguna de las modalidades descritas del Seguro de
Salud. Es importante señalar que el 12,4% de la población no cuenta con ningún tipo de seguro y
los procedimientos establecidos para otorgar el Seguro por el Estado limitan el acceso, por
trámites burocráticos, que además generan costos a esa población generalmente de muy bajos
ingresos. No existen co-pagos formales para la atención médica y farmacológica en los tres
niveles de atención, con excepción de algunos procedimientos diagnósticos de alta complejidad
que no brinda la CCSS.
Existe alguna evidencia de “pagos” anómalos a profesionales del sistema de salud que algunos
pacientes efectúan con el objetivo de acortar los tiempos de espera de atención, especialmente en
especialidades médicas.
En un estudio cualitativo18 sobre las percepciones de mujeres de bajos ingresos y del sector del
trabajo informal, se anotan los siguientes hallazgos sobre el aseguramiento y el acceso:
A lo largo de su vida la mayoría de estas personas han pasado por los diferentes tipos de
aseguramiento. El patrón principal es la ausencia de un patrón de aseguramiento único y
constante.
La mayoría de las mujeres nunca habían recibido prestaciones en dinero, a pesar de ser algunas
de ellas aseguradas directas en forma voluntaria. Algunas aseguran que el personal médico
desconoce y niega el derecho que tienen ellas de recibir el pago de prestaciones por incapacidad.
18
Martinez Franzoni, Juliana. Tan cerca y sin embargo tan lejos: Percepciones y experiencias de quienes quieren
Protección Social pero no la tienen. Proyecto de “Protección Social a Informales en Costa Rica”. WIEGO/
Fundación Acceso, 2004
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Sobre el Seguro por el Estado se mencionan reiteradamente dificultades en su acceso por el
tiempo que lleva el “papeleo” que piden para poder accesarlo, por los costos económicos que
conlleva y por los periodos cortos de tiempo en los que se concede.
La mayoría de las personas hacen un uso extensivo de la Seguridad Social y aprecian los
servicios institucionales. Sin embargo, este aprecio se matiza por tres tipos de malestar:
Trato deficiente médico y administrativo. El malestar está principalmente dirigido a las
secretarias y al personal administrativo que maneja el acceso de las personas a los servicios y en
segundo lugar, a profesionales, especialmente de Trabajo Social responsable de los estudios del
Régimen No Contributivo y otros del área médica. En todos los casos se señala arbitrariedad,
malos tratos y falta de humanización.
Barreras de acceso especialmente relacionadas a procedimientos para el acceso no contributivo.
La queja es la arbitrariedad en su concesión, una persona lo puede recibir un día sí y el otro no,
sin cambiar sus circunstancias. Dos personas con iguales características, una puede ser asegurada
por el Estado en un centro y la otra, en otro establecimiento, se le niega ese derecho.
Falta de información sobre derechos y deberes.
Entre las recomendaciones que se hicieron se señala la necesidad de contar con criterios claros y
estandarizados para todas las personas para la asignación de seguros no contributivos. Como se
percibe tráfico de influencias se considera necesario eliminarlos. Como se perciben de “segunda
clase” se solicita igual trato y calidad en los servicios a los que se reciben en los regímenes
contributivos.
Hace falta promover en los funcionarios de la institución un enfoque de derechos que humanice
el trato y mejore las relaciones con la gente. Se evidencia una falta de exigibilidad de los
derechos. Se desconoce la existencia de las Contralorías de Servicios y éstas no son utilizadas.
La mayoría de estas personas manifiestan una clara disponibilidad para contribuir a la Seguridad
Social pero su capacidad contributiva es muy limitada o nula, por lo que se hace indispensable
dignificar los regímenes no contributivos y definir estrategias públicas de protección social a
estos grupos.
Se requiere desplegar nuevas estrategias que permitan superar el legado histórico que liga la
protección social al empleo asalariado formal y al aseguramiento familiar. La protección social
no puede estar ligada al “bolsillo” de las personas ni de las familias.
5. Provisión de la APS - instituciones y servicios: ¿Cuáles son las instituciones encargadas
de la APS y a qué clientela se destinan? ¿Cuáles son las unidades de salud que brindan
APS?
La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es la institución responsable de la provisión de
servicios de APS que se brindan en sectores poblacionales de 4.000 habitantes en todo el país, los
cuales son atendidos por los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), los cuales
son integrados por un médico general, una auxiliar de enfermería, un Asistente Técnico de APS,
un Técnico de Farmacia y un Técnico de REDES.
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Existe un promedio de 6-10 EBAIS por Área de Salud. En las Áreas de Salud están los Equipos
de Apoyo, los cuales están conformados por un equipo interdisciplinario, entre ellos médicos,
enfermera graduada, nutricionista, microbiólogo, farmacéutico, odontólogo, trabajo Social y
personal profesional y técnico en Registro y Estadísticas de Salud, entre cuyas funciones está
brindar apoyo técnico y administrativo a partir de las demandas de los EBAIS e implementar
acciones complementarias para la atención integral a la salud en diferentes escenarios.
Este primer nivel tiene acceso a otros servicios ambulatorios especializados y de internamiento en
la red hospitalaria de su área de atracción. Estos servicios ambulatorios y de hospitalización
conforman el segundo nivel (Áreas de Salud y Hospitales Regionales y Periféricos) y el tercer
nivel de atención (Hospitales Nacionales Generales y Especializados)
6. Integralidad de la APS: ¿Cuáles son los profesionales que brindan APS? ¿Cómo están
constituidos los equipos de APS? ¿Cuáles son las acciones/actividades/programas
individuales y colectivos (promoción, prevención, cura, rehabilitación y cuidados paliativos)
realizados en los servicios de APS?
Los equipos profesionales están descritos en el apartado anterior. La oferta en los servicios del
Primer nivel se organiza para efectos prácticos en 5 programas específicos, a saber:
Programa de atención Integral al Niño,
Programa de atención integral al adolescente
Programa de atención Integral a la Mujer
Programa de Atención Integral al Adulto
Programa de Atención Integral al adulto mayor.
Dichos programas están interrelacionados entre sí, desarrollando actividades de promoción,
prevención, curación y rehabilitación. Las actividades de rehabilitación consisten en la referencia
a los servicios específicos y los Cuidados paliativos se coordinan con servicios exclusivamente
diseñados para ese fin.
Para garantizar su adecuado desarrollo, todas las actividades deberán coordinarse y ser apoyadas
por el segundo y tercer nivel cuando se requiera.
Con base en el “Programa de Atención Integral en Salud”, se ha definido la oferta mínima 19 que
deberá garantizar el primer nivel de atención a todos los habitantes del país, independientemente
19
Fuente: Ayala N. et al.. “Informe Final del componente de Readecuación del Modelo de Atención”. Republica de
Costa Rica, Proyecto de Reforma del Sector Salud. San José, Febrero 1993
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del área geográfica donde residan y de sus condiciones socioeconómicas. Tanto los proveedores
propios como los externos deben cumplir con esta oferta, lo cual garantiza un mínimo uniforme
de atención en todo el país.
Dicha oferta consistirá en un “Programa de Atención Integral Básico”, que contendrá como
mínimo:
Atención integral del niño (0-9 años)

Consulta de crecimiento y desarrollo (estimulación temprana)

Atención de la enfermedad

Vacunación

Salud oral integral

Rehabilitación

Captación y seguimiento de niños en riesgo sicofísico y social

Captación temprana del recién nacido
Atención integral del adolescente (10-19 años)

Consulta de crecimiento y Desarrollo (estimulación temprana)

Vacunación

Atención de la enfermedad

Salud oral integral

Rehabilitación

Atención y orientación en anticoncepción

Educación sexual

Captación y seguimiento de grupos en riesgo

Identificación y seguimiento de problemas mentales
Atención integral de la mujer

Atención prenatal

Atención y orientación en anticoncepción

Vacunación

Atención odontológica

Curso de atención psicofísica para el parto

Atención postnatal
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
Consulta de morbilidad propia de la mujer

Detección de cáncer de cervix

Detección y seguimiento de cáncer de mama

Detección y valoración básica de la pareja infértil

Prevención y detección de riesgos y enfermedades laborales

Detección y referencia de la violencia y agresión a la mujer en todas sus formas

Rehabilitación
Atención integral del adulto (20-59)

Vacunación

Atención de la enfermedad

Detección y seguimiento de las enfermedades crónicas

Rehabilitación

Atención odontológica

Prevención y detección de riesgos y enfermedades laborales

Control y tratamiento básico de problemas de salud mental

Atención y orientación en anticoncepción

Detección y seguimiento de enfermedades transmisibles
Atención integral del Adulto Mayor

Detección y control enfermo crónico

Detección y seguimiento de grupos de riesgo

Atención de la enfermedad

Rehabilitación dento – maxilo facial

Rehabilitación
Actividades generales para todos los grupos

Educación y promoción de la salud

Vigilancia epidemiológica

Referencia y contrarreferencia de pacientes

Promoción de la participación social
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
Promoción de la participación intersectorial
III. INSERCIÓN DE LA APS EN EL SISTEMA DE SALUD E INTEGRACIÓN CON
OTROS NIVELES DE ATENCIÓN
1. La APS como puerta de entrada y/o eje estructurante del sistema de salud: ¿Cómo está
organizado el sistema de salud? ¿Está organizado en niveles de atención? ¿Cuál es el papel
de los servicios de APS? ¿Los servicios de APS son procurados como los servicios de primer
contacto?
El Sistema de salud está organizado por niveles. Los servicios de Primer nivel (Áreas de Salud),
son oficialmente la puerta de entrada al sistema.
La primera dimensión de la Reforma se basó en el fortalecimiento de la APS, por medio de la
implementación de un modelo de atención integral en salud, que se desarrolla desde el Primer
nivel de atención, el cual se organiza en Áreas de Salud con un promedio de 30.000 a 60.000
habitantes, con base en la división político-administrativa del país.
Cada Área de Salud se dividió en Sectores poblacionales de 4.000 a 5.000 habitantes atendidos
por un Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS). Los EBAIS del Área comparten
un Equipo de Apoyo técnico-administrativo, que complementa su quehacer. Estas poblaciones,
de requerirlo, son referidas para su atención a los hospitales de referencia de su área geográfica
de atracción.
Esta fue la principal estrategia del proceso de reforma, que se ha desarrollado a lo largo de más
de 13 años en todo el país. A junio de 2007 se registran 104 Áreas de Salud en las que laboran
944 EBAIS.
Cuadro 11
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CCSS: Número de Areas de Salud y EBAIS, por región.
(Corte al 31 de junio del 2007 )
Región
Areas de
EBAIS
Salud
Total
104
944
Central Sur
Central Norte
Huetar Norte
Brunca
Chorotega
Pacífico Central
Huetar Atlántica
28
32
8
6
13
9
8
297
264
46
69
94
67
107
Fuente: CCSS, Presidencia Ejecutiva, Dirección de Planificación Institucional.
Es importante señalar que las Regiones Huetar Atlántica y Brunca, son las que presentan el
mayor número de EBAIS por Área de Salud. Estas son las regiones con mayor proporción de
población rural dispersa y con los mayores niveles de pobreza.
En el Anexo se presentan las gráficas de redes de atención de servicios salud existentes en el país
en esa misma fecha, que se organizan alrededor de 3 Hospitales Generales Nacionales de máxima
complejidad de atención, de 7 Hospitales Generales Regionales, 13 Hospitales Generales
Periféricos de menor complejidad y 6 Hospitales Nacionales Especializados.
2. Situación del acceso a la atención especializada y hospitalaria
A la atención hospitalaria y especializada se accede por referencia del Primer o Segundo nivel o
por acceso directo de las personas usuarias por medio de los servicios de Emergencia
Hospitalaria, además de otros mecanismos irregulares como tráfico de influencias y pagos
directos ilícitos a profesionales.
En el cuadro 12 se presenta la población del país de 1990 a 2005, junto con indicadores de
producción de atención de urgencias, consultas y egresos hospitalarios junto a dos indicadores de
consumo de servicios intermedios, exámenes de laboratorio y medicamentos por habitante. El
comportamiento de la razón de atención de urgencias por habitante, llama la atención por su
magnitud y continuo incremento, resultado no esperado en los planes de atención. En este tipo de
servicios no se exige cita previa ni documentación del tipo de aseguramiento, por lo que esta
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situación puede estar reflejando problemas de gestión a nivel de consulta externa de los diferentes
niveles de atención de la red.20
Estos problemas de gestión de la red podrían referir a obstáculos administrativos y
organizacionales, al acceso a los servicios de mayor complejidad, además de una inadecuada
capacidad de resolución de los niveles inferiores de gestión.
Cuadro 12
Población, Atenciones de Urgencias, Consultas por Habitante y Hospitalizaciones por 100 habitantes
Exámenes de laboratorio y medicamentos por habitante, CCSS, 2000-2005
Año
Población
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
3.050.556
3.121.666
3.191.249
3.274.971
3.372.604
3.469.787
3.564.631
3.656.519
3.747.006
3.837.674
3.925.331
4.008.265
4.089.609
4.169.730
4.248.481
4.325.808
Atenciones
Urgencias
/hab
0,51
0,54
0,53
0,57
0,62
0,63
0,64
0,69
0,75
0,79
0,84
0,87
0,87
0,90
0,94
1,00
Consultas
Consultas
Otro
médicas/ hab odontología/h profesional
ab
/hab
2,08
2,10
2,08
2,02
2,04
2,09
2,16
2,25
2,27
2,28
2,15
2,19
2,31
2,34
2,39
2,39
0,21
0,21
0,22
0,19
0,19
0,20
0,21
0,22
0,29
0,31
0,34
0,38
0,41
0,44
0,45
0,44
0,07
0,07
0,07
0,09
0,07
0,08
0,08
0,08
0,09
0,08
0,08
0,09
0,09
0,09
0,09
0,09
Hospitalización/ Exámenes Medicamentos/
100 hab
de
hab
laboratorio/
hab
9,54
4,5
7,28
9,28
4,71
7,88
9,34
4,92
7,62
9,10
4,83
8,04
8,83
5,05
8,40
8,73
5,75
8,69
8,64
6,24
8,76
8,65
6,75
9,11
8,51
7,25
9,83
8,65
7,79
10,39
8,35
8,22
10,36
8,32
8,98
10,93
8,14
9,77
11,67
8,13
10,29
12,25
7,97
10,92
12,48
7,79
11,66
12,84
Fuente: CCSS, Departamento de Estadísticas de Salud
3. Estrategias y mecanismos de integración de la APS con otros niveles de atención: ¿Cómo
la APS se articula con otros servicios especializados y hospitalarios del sistema de salud de
mayor complejidad para garantizar la continuidad de atención?
La organización por redes de atención, ya descrita, facilita la articulación de ese primer nivel con
los servicios especializados y hospitalarios. Es pertinente aclarar que este es un tema que está en
revisión en la Institución, pues si bien teóricamente están constituidas las redes de atención (ver
diagrama estructurales en Anexo 1), éstas presentan debilidades en su funcionamiento,
especialmente en los mecanismos de contrarreferencias para la atención de la población y en la
desarticulación que se observa en la definición de actividades para responder a las necesidades de
la población, algunas producto del escaso diálogo y comunicación entre los responsables de la
atención en los tres niveles de atención.
Es importante mencionar que el hecho de estar cubierto por algunas de las modalidades de
aseguramiento, le permite a la población acceder a los mismos servicios y a la mayor
complejidad de atención que se brinda en los Hospitales Nacionales sin ninguna diferencia, al
menos teóricamente, pero actualmente se han registrado problemas en el acceso oportuno a los
servicios especializados y problemas de rechazo de la población no asegurada viviendo en
condiciones de pobreza y de la población inmigrante indocumentada.
20
CCSS. Boletín Estadístico Anual 2006
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Producto de una serie de talleres de discusión para sentar la base del abordaje de las debilidades
en su funcionamiento, se han propuesto los siguientes elementos conceptuales para reorientar la
Red de Servicios de Salud en la CCSS.
La Red de Servicios de Salud es “la relación entre los diversos establecimientos y prestadores de
servicios de salud en distintos niveles con responsabilidades asignadas y objetivos comunes, de
acuerdo con sus respectivas capacidades operativas y resolutivas en un área geográfica y/o
funcional.
Estos actúan en forma coordinada, por medio de acuerdos, funciones complementarias e
intercambio de información, para optimizar la entrega de servicios a la población, con la cual la
red debe asumir responsabilidad de acuerdo a lineamientos y procedimientos de financiamiento y
gestión.
Permite un sistema de comunicación fluido entre los distintos integrantes, estableciendo sistemas
de información estandarizados que permitan valorar la magnitud de los problemas para su
adecuada atención, con el objeto de realimentar el desarrollo de la gestión, la toma de decisiones
y la asignación de los recursos. La red requiere la definición de gobierno y de gestión a lo interno
de la misma.
Algunos elementos comunes que se desprenden de la definición previa para la formación y
operación de las redes, son los siguientes:
Definen un área geográfica y/o funcional.
Incluyen prestadores de distinta complejidad y origen.
Se refieren tanto a prestadores como a establecimientos.
Establecen un grado de articulación de prestadores.
Cuentan con un sistema de información común.
Establecen pautas para la entrega de los servicios con calidad.
Tienen lineamientos de financiamiento que articulan los niveles.
Requiere la definición de gobierno y de gestión a lo interno de la red21”
Desde esta perspectiva, ha de entenderse por redes y subredes, a los conjuntos de unidades
productoras de servicios de salud, de variado nivel de complejidad, que se encuentran articulados
entre sí, administrativa y funcionalmente, para asegurar la salud de la población. La buena
gestión y el buen gobierno de la red garantizarán que ésta cuente con la capacidad de resolver los
problemas de salud, empleando intervenciones contempladas en un conjunto de servicios de
salud, de acuerdo a la demanda de su ámbito de acción.
La Institución está planteando la formación de las redes de servicios de salud, como una
estrategia institucional, para mejorar de manera eficiente y racional el uso de los recursos
disponibles, incrementar la eficacia de los servicios en la solución de problemas prioritarios de
salud y distribuir de manera equitativa la oferta de servicios.
21
Modificado de: CCSS. Dirección de Desarrollo Organizacional. Manual de Organización de las Áreas de Salud.
p.18. Enero 2002 y como producto de la revisión bibliográfica de la Gerencia División Medica sobre el tema.
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Por otra parte, la Caja está realizando diversos estudios diagnósticos y evaluativos de la
conformación, organización y funcionamiento de la red nacional de servicios de salud, con el fin
de que, a partir de los resultados obtenidos, se planteen lineamientos para aspectos como:
gobernabilidad de la red, gestión, macro procesos, aspectos tecnológicos, de recursos humanos,
incentivos, enfoque contractual (compromisos de gestión), información, entre otros.
4. Mecanismos para garantizar la coordinación de los cuidados integrales por el equipo de
APS
La conformación de redes de atención de base geográfica y funcional y el hecho de contar con un
seguro de salud de tipo solidario y universal, a pesar de las limitaciones ya expuestas, garantizan
la coordinación de los cuidados integrales e integrados en salud. Además existen normas y
lineamientos que establecen las responsabilidades de los diferentes integrantes de los equipos de
APS22.
Los Compromisos de Gestión, instrumentos que asignan los presupuestos e incentivos financieros
a los proveedores de servicios de salud, de acuerdo a una serie de indicadores de desempeño, han
promovido la conformación de grupos de análisis del funcionamiento de la red de atención
alrededor de problemas específicos de salud (diabetes mellitus tipo dos y cáncer cérvico-uterino).
Esto ha permitido que se discutan los problemas entre los participantes en la atención a las
personas con estos problemas de salud de los diferentes niveles de atención y se propongan e
implementen alternativas para la mejora de los procesos de continuidad y oportunidad de
atención.
Asimismo, el desarrollo de ciertos programas, como el de vigilancia epidemiológica, ha
propiciado una mayor organización y participación de los diferentes niveles, principalmente del
primer y segundo nivel de atención, en la toma de decisiones y en la ejecución de actividades
conjuntas, para el manejo de brotes y epidemias.
Por otra parte, se están desarrollando algunas experiencias de participación, fundamentalmente en
la red de adscripción del Hospital México, que es la más grande del país, fomentando espacios de
comunicación activa y participación de los establecimientos de salud en todos los niveles de
atención, mediante los cuales se conocen y discuten los aspectos críticos para la atención, que
permiten el planteamiento de soluciones conjuntas. Estos espacios también se desarrollan en la
red interniveles del Hospital Calderón Guardia, pero hasta ahora no se han tenido los resultados
esperados en la integración de todos los niveles y en la ejecución de acciones conjuntas.
Otra estrategia que sin duda contribuirá al fortalecimiento de la atención primaria, consiste en la
ejecución de un plan priorizado al 2010, de mejoras en la infraestructura física de las sedes de
EBAIS y sedes de Áreas de Salud, que consiste en construcción de 69 sedes que albergarán un
total de 150 EBAIS, así como la remodelación y ampliación de una gran cantidad de
establecimientos. La ejecución de dicho plan incluye de forma integrada, la consecución de los
22
CCSS-Ministerio de Salud. Normas de Atención Integral de Salud para el Primer Nivel de Atención (1995);
Manual de Normas y Procedimientos I- II- III Nivel para Manejo de la Patología del Cérvix (2000); Manual de
Atención Materna y Perinatal (2001); Manual para la Atención Integral de la diabetes mellitus tipo dos (2002); Guías
para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (2002).
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recursos humanos y el equipamiento básico, así como el fortalecimiento de los equipos humanos
de apoyo.
Finalmente, como parte del Plan Estratégico de la Caja (2007-2012) y como parte de las
estrategias incluidas dentro del documento “Una Caja renovada al 2025”, la Institución se ha
propuesto no sólo completar la implementación del modelo readecuado de atención, con énfasis
en el Área Metropolitana, sino que se propone un fortalecimiento de los servicios ambulatorios
especializados del II Nivel de atención. En los sectores y Áreas de Salud considerados prioritarios
(en razón de la pobreza y equidad), se está realizando un esfuerzo importante para lograr la
asignación de 1 EBAIS por cada 3500-4000 habitantes, así como el reforzamiento en la
conformación del equipo de apoyo en el I Nivel.
5. Relación de la APS con otros sectores sociales: ¿Se busca realizar acciones
intersectoriales?
Esta es una debilidad del sistema de salud costarricense. Los esfuerzos en este sentido se han
dado en forma aislada y dependiendo de la orientación particular de los prestadores de atención
en el nivel local principalmente.
Es importante destacar la dificultad para concretar este aspecto, cuando no existen políticas
Sectoriales en este sentido. Por más esfuerzos que se hagan desde el Sector Salud, si el resto de
las Instituciones no tienen como política la intersectorialidad, es imposible concretarla. Esto se ha
visto en otros países como una importante limitación y en nuestro país pasa lo mismo.
La totalidad de las Áreas de Salud realizan periódicamente el Análisis de Situación Integral de
Salud (ASIS), con grados variables de participación de otros actores en la priorización e
identificación de problemas y en la elaboración de estrategias de intervención, que sin embargo,
por la excesiva centralización de las decisiones, y por la indefinición de roles y responsabilidades
de las acciones intersectoriales, dentro y fuera del sector salud, no se cristalizan en acciones
efectivas con seguimientos adecuados en cada nivel de gestión.
Además, por la Ley de Desconcentración de Clínicas y Hospitales del año 1998, se crean las
Juntas de Salud en cada Área y establecimiento de salud, como entes auxiliares y que son enlaces
para las acciones intersectoriales. Sin embargo, el perfil de estas Juntas no ha sido homogéneo en
el país, para permitir un rol de control social en la prestación de los servicios. En palabras de un
integrante de estas Juntas: “La Ley de Desconcentración de hospitales y establecimientos de
salud planteó la participación de las Juntas de Salud en la gestión. Sin embargo, los resultados de
su aplicación han sido limitados. Existen algunos hospitales donde los directores dan apertura
para el trabajo de las Juntas; en otros las Juntas son elementos de apoyo operativo y en algunos se
nombran por imperativo legal, para solamente cumplir con la norma, pero nada más que eso”. 23.
Actualmente están conformadas un total de 138 Juntas de Salud, cuya integración dispone de
representantes de las asociaciones, asegurados y patronos.
Las experiencias en la coordinación intersectorial son muy variables en el país y usualmente
dependen del interés y capacidad de organización y de comunicación que se tenga entre los
23
Olmedo Castro, Integrante de Junta de Salud del Hospital Geriátrico, comunicación personal, 2007
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actores sociales. Sin embargo, a nivel de Áreas de Salud se han ejecutado algunas actividades
conjuntas con otras instancias, como Ferias de la Salud, Programas para el abordaje integral del
Dengue, entre otros.
Se debe destacar que a nivel intersectorial, las mayores alianzas se dan con Educación en el
escenario escolar y con algunas entidades del Ministerio de Justicia, en el abordaje de la violencia
intrafamiliar y en la atención de los privados de libertad.
Asimismo, se realizan coordinaciones con otras instancias, como el Instituto de Alcoholismo y
Farmacodependencia (IAFA), para la realización de programas específicos, como el Concurso
deje y Gane.
Otras alianzas de coordinación intersectorial han surgido fundamentalmente como producto de
brotes, epidemias y amenazas de desastres naturales, que obligan a la conjunción de diversas
instituciones y entidades, en la definición de estrategias y puesta en marcha de acciones
conjuntas.
IV. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LA INTEGRACIÓN DE LA APS A LOS
OTROS NIVELES DE ATENCIÓN EN EL PAÍS
1. Factores políticos, socioeconómicos y técnicos que interfieren en la integración de la APS
con los otros niveles de atención
Políticos
En la actual administración el tema de las redes de servicios es sujeto de análisis para su
mejoramiento. Sin embargo, aunque el sistema de prestación de servicios está constituido por tres
niveles de atención según complejidad, existe falta de definiciones detalladas de los roles de
cada nivel y existen mecanismos irregulares que limitan que el primer nivel sea realmente puerta
de acceso al sistema, lo que facilita el acceso a niveles superiores sin haber ingresado por el
primer nivel de atención y la permanencia injustificada en servicios de alta complejidad, por no
ser contrarreferidos al primer nivel, todo lo cual afecta el funcionamiento coordinado y limita la
continuidad vertical.
Relacionado con lo anterior la estructura organizacional actual establece la dependencia
jerárquica de establecimientos de los diferentes niveles en diferentes unidades de nivel central y
regional, lo cual dificulta el funcionamiento de la red de manera integrada. Aunado a este
elemento, existe una asimetría de poder entre las unidades asistenciales; concentrando las
posibilidades de influencia y de decisión en las unidades de mayor especialización. Prevalece una
gestión individual de cada establecimiento, sin que exista una instancia que en la práctica pueda
gestionar efectivamente la red como un todo.
Durante la implementación del actual proceso de reforma, se han identificado una serie de
recursos humanos, físicos y materiales para el primer nivel de atención, que se han ido
atendiendo. Sin embargo, aún persisten necesidades pendientes de satisfacer para que el primer
nivel pueda ser más resolutivo. Lo anterior podría tener relación con que a pesar que ha existido
cierto grado de continuidad en las últimas administraciones, las políticas cubren el período de
cada administración, es decir son políticas de Gobierno y no de Estado a largo plazo.
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Socioeconómicos
El modelo de atención integral del primer nivel establece que la prioridad deben ser las
actividades preventivas de la enfermedad y de promoción de la salud, sin omitir las necesarias
actividades de atención curativa y de rehabilitación básica de acuerdo a su nivel de resolutividad.
Sin embargo, existe evidencia de que la cultura tradicional persiste y se sobrevalora la atención
curativa, especializada y de alta complejidad cuya respuesta es el tratamiento farmacológico,
junto a una menor valoración de acciones de tipo preventivo y promocional. Lo anterior es muy
extendido en las personas usuarias de los servicios y se refleja en los motivos de insatisfacción y
queja. Más aún prevalece en muchos funcionarios del sistema de prestación de servicios la
percepción de que el éxito y el conocimiento se concentran en los servicios especializados.
Dentro del proceso de reforma sectorial de salud, uno de sus componentes es el Nuevo Sistema
de Asignación de recursos financieros, que establece una asignación prospectiva asociada a
productividad y calidad mediante el uso de los compromiso de gestión, los cuales se han
generalizado a la totalidad de proveedores públicos de la CCSS y a los externos, ya sea públicos
o privados, contratados por la CCSS. Sin embargo, entre sus objetivos también se consideraba la
necesidad de que dicha asignación respondiera a las necesidades diferenciadas de las poblaciones
a atender, reto que persiste a la fecha.
Razones de índole económica limitan el acceso de ciertos sectores de población (alrededor
del12% de la población no tiene seguro), lo que aunado a normativa vigente, acentúa esta
limitación de acceso.
Técnicos
Una limitación para fortalecer el primer nivel como puerta de entrada al sistema, es la
imposibilidad normativa para acceder a algunos sectores de la población, como los inmigrantes
que no tienen capacidad de pago y que no son naturalizados, los cuales pueden acceder al los
servicios de emergencias, pero no al sistema escalonado.
Los sistemas técnico administrativos como los de formulación y control de presupuesto, los
sistemas de información, de compras y otras adquisiciones no responden a una red integrada, sino
que funcionan por establecimiento, lo que junto a una conceptualización de competencia que
prevalece sobre un concepto de continuidad y complementariedad entre los niveles de atención.
Aunque se trabaja en un sistema de padrón nacional de asegurados, no existen a la fecha sistemas
de información intercomunicados que permitan detectar y evitar las múltiples adscripciones en
diferentes establecimientos.
A pesar que se ha diseñado y ejecutado varios procesos de capacitación y educación en servicio,
el recurso humano, elemento determinante para el cambio, no se ha logrado que se adecúe a lo
planteado por la readecuación del modelo de atención. En la formación de técnicos y
profesionales tampoco se ha logrado los cambios necesarios, y predomina la formación en
servicios especializados y hospitalarios y por disciplina.
Un problema que ha sido atendido pero sin resolverse son los prolongados tiempos de espera,
principalmente para vario tipos de atención médica y procedimientos diagnósticos y terapéuticos
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especializados y hospitalarios, lo que limita la oportunidad y la continuidad vertical para los
usuarios que los requieren y afecta la legitimación social del sistema.
2. Principales puntos fuertes y experiencias de integración de la APS al sistema de salud que
podrían traer contribuciones para otros países.
Existencia de un Modelo de Atención para el Primer nivel de Atención, sustentado en la
estrategia de Atención Primaria, que incorpora los principios de actuación, sus características
generales ( integralidad, continuidad y sujeto de atención, participación social, sistema de
información, planificación local y descentralización administrativa) y su organización y
funcionamiento ( Oferta de servicios, Conformación del equipo de Salud, responsabilidades y
funciones del equipo de salud y sistema de referencia y contrarreferencia).
Contar con un desarrollo técnico (Normas y Guías de Atención), que orientan la aplicación de la
oferta de servicios de salud.
Desarrollo de experiencias de participación social y de redes intersectoriales que pueden orientar
su implementación en otras Áreas de Salud.
Desarrollo de un sistema de Información en el Primer Nivel.
Existencia de una sola institución responsable de la prestación de servicios de salud a toda la
población.
Contar con un sistema de financiamiento único y solidario para la prestación de servicios de
salud, que favorece una creciente universalidad de la atención.
Aumento gradual del porcentaje de recursos financieros asignados al primer nivel de atención.
Aplicación de una herramienta de gestión denominada Compromisos de Gestión, que promueve
la de aplicación del modelo de atención y las relaciones interniveles.
Existencia de procesos de evaluaciones anuales tanto institucionales (Compromiso de Gestión)
como extrainstitucionales (Ministerio de Salud).
Existencia a nivel institucional con una amplia Lista Oficial de Medicamentos (LOM) por niveles
de usuario, que se brinda a todos las personas que reciben atención, sin que medien copagos.
3. Principales dificultades y desafíos para la integración de la APS con otros niveles de
atención en su país
o Poca claridad institucional del posicionamiento del Primer nivel con respecto a los otros
niveles de Atención.
o Cuota de poder de los niveles Hospitalarios y Especializados
o Formación del personal de Salud poco sensible a la APS
o Cultura del Usuario en privilegiar lo especializado.
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o El no continuarse con la definición del Segundo y Tercer nivel de Atención acorde a los
cambios impulsados por la Reforma del Sector Salud.
o Sistemas de información desarticulados
4. Implicaciones de la integración de la APS para mayor cohesión social
El fortalecimiento del primer nivel ha posibilitado disminuir desigualdades evitables en la
prestación de servicios, mejorando las coberturas de atención y el acceso a los servicios de Salud.
Una de las principales estrategias fue haber iniciado el proceso de reforma en los cantones
definidos como prioritarios, de acuerdo a factores socioeconómicos y de salud.
Con respecto al concepto de cohesión social que se maneja en esta red, la Constitución Política y
la Ley General de Salud, garantizan un concepto de salud como de derecho y de responsabilidad
social en forma solidaria y no individual. Sin embargo, en la práctica se han visto crecer las
limitaciones al acceso de poblaciones viviendo en pobreza y en inmigrantes, especialmente
desempleados y en condiciones de trabajo informal y se han debilitado las estrategias que
busquen la inclusión de estos grupos al sistema, especialmente en los últimos 5 años.
Por otra parte existe evidencia, por medio de evaluaciones realizadas por el Ministerio de Salud24,
que los establecimientos hospitalarios de menor complejidad, que cubren las poblaciones más
rurales, presentan las mayores carencias en cuanto a dotación de personal técnico, de equipos y
los problemas más importantes de planta física. En cuanto al primer nivel de atención son los
mismos lugares, los que presentan en los EBAIS las mayores cargas poblacionales y los mayores
problemas en infraestructura física. Por tanto, una de las implicaciones para el país que conlleva
el fortalecimiento de la estrategia de APS, será la reducción de estas inequidades estructurales en
los servicios y en las redes de atención en salud.
24
Ministerio de Salud. Memoria Institucional 2002-2006
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V. SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA
COMPLETAR EL CONTEXTO
E
INDICADORES
DE
SALUD
PARA
Cuadro 13
Indicadores demográficos, de salud y socioeconómicos, Costa Rica
Población
Indicador
Fuente
INEC*
4,5 millones
Valor
Año
2007
Tasa bruta natalidad
INEC
16,2
2006
Tasa Global de Fecundidad
INEC
1,97 hijos por mujer
2006
Tasa Bruta de Mortalidad
INEC
3,81 por mil habitantes
2006
Esperanza de Vida
INEC
79,1 años
76,9 Hombres
81,4 Mujeres
2005
Tasa de Mortalidad Infantil
INEC
9,71 por mil nacimientos
2006
Tasa de Mortalidad materna
INEC
3,93
por
nacimientos
2006
Índice de Desarrollo Humano (IDH)
PNUD
47 de 177
2005
Índice de Desarrollo Humano Relativo a Género
(IDG)
PNUD
44 de 140
2005
Índice de Desarrollo de la Educación para todos
(IDE)
PNUD
44 de 127
2005
Índice de Sostenibilidad Ambiental
U. de Yale y
U. Columbia
18 de 146
2005
Encuesta de estado nutricional en niños escolares.
CCSS
6,4% de niñas y un 5,9% de
niños con bajo peso según
IMC
21% con obesidad
2004
Bajo Peso al Nacer
INEC
6% de los recién nacidos
2006
mil
100.000
*: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC)
1. Impacto sobre la cohesión social
La inclusión social
La inclusión social se ha llevado a cabo desde el Ministerio de Salud al incorporar la sociedad
civil en diferentes procesos de la formulación de las Políticas y Planes Nacionales de Salud:
elaboración del Plan Nacional contra le Cáncer, del VIH-SIDA, de la Salud de Pueblos Indígenas
y otros, con la participación de grupos de población usuarios. En normas de atención específicas
de Salud Sexual y Reproductiva, Cáncer, Adulto mayor, Cuidado Paliativo; Control del dengue,
malaria y otras muchas.
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En la CCSS a nivel central y local existen programas que incorporan la voz de la población en
muchos y diversos temas, especialmente en adolescencia, Salud sexual y reproductiva, salud
escolar, VIF, VIH-SIDA- ITS, enfermedades trasmitidas por vectores y otras muchas. La
participación del nivel hospitalario es muy débil en la mayoría de este tipo de establecimientos,
especialmente los más complejos y ubicados en zonas urbanas. La situación se revierte en
Hospitales de tipo periférico, de pocas camas y de un nivel muy básico de atención, donde al
estar inmersos en la vida comunal, generan muchas y muy variadas formas de participación social
en salud.
Las causas de los fenómenos apuntados se relacionan con: la cultura institucional que se asienta y
se reproduce en la formación del personal médico en curricula tradicionales, sin cambios a lo
largo de más de 50 años de formación universitaria del personal médico y en el propio modelo
organizacional hospitalario segmentado en servicios especializados y subespecializados, aislados
entre sí y sin relaciones con el entorno y menos aún con la población de referencia.
Sin embargo, a pesar de esta situación, el modelo de atención de aseguramiento universal y
solidario, permite presentar datos y cifras, que nos revelan la equidad del modelo de atención en
salud, con estudios que a continuación se resumen, para la población costarricense, inmigrantes e
indígenas.
Reducción de la desigualdad
1-Aseguramiento por etnia
Un 96.2% de la población, dice no pertenecer a ninguna etnia específica de las mencionadas en el
censo, este grupo demuestra un nivel de cobertura (82.0%) que define por su amplia ponderación
el nivel de la generalidad de la población (81.8%). En cambio puede apreciarse que los miembros
de etnias aborigen y china, demuestran proporciones inferiores (70.1% y 71.1% respectivamente)
y la etnia afrocaribeña, sobrepasa el indicador nacional con un 83.6% de aseguramiento. A pesar
de ser la población indígena la más afectada en su protección social, se ha logrado establecer su
protección en cualquier circunstancia, por medio de la ley Indígena, que les permite acceder a
todos los servicios de salud, aún si contar con una protección definida de aseguramiento.
Cuadro 14: Aseguramiento según Etnia en el año 2000
Indígena
Porcentaje de la Población
Aseguramiento
Aseg. Cta. Estado / Aseg. Total
Aseg. Contributivo / Aseg. Total
1,68%
70,1%
42,1%
21,5%
Negra o
Ninguna
China
Ignorado
afrocostarricense
anterior
1,91%
0,21% 93,66% 2,55%
83,6%
71,1% 81,9% 82,8%
7,0%
3,9% 10,0% 11,6%
38,4%
48,0% 36,0% 33,0%
Fuente: Censo del año 2000.
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2. Cobertura de la Seguridad Social según Índice de Desarrollo Social
La cobertura de la Seguridad Social se presenta a continuación usando una estratificación de
cantones por el Índice de Desarrollo Social (IDS), que constituye 5 grupos de cantones según su
grado de desarrollo, medido por 7 indicadores: mortalidad infantil, peso de la mortalidad en la
niñez, retardo de talla en escolares, consumo de electricidad residencial, nacimientos en madres
solteras, infraestructura educativa, programas de educación especial.
La proporción de población asegurada promedio, varía de un 84% en el primer quintil de
cantones a un 80% en el último. La población asegurada por el Estado, mientras tanto, representa
el 6% de la población asegurada en el primer quintil a un 18% del quinto y con respecto a la
población total de los diferentes quintiles de un 5% a un 15%
Cuadro 15
Cobertura de la Seguridad Social y de Asegurados por el Estado
en Cinco Grupos de Cantones, agrupados según Indice de Desarrollo Social
Costa Rica, Censo 2000
COSTA RICA
Asegurados
%
Rango
Total
Total
Estado
A Estado/
IDS
Nº
Nº
%
Nº
% Población total
3.810.179 3.115.414 81,77 324.302 10,4
8,51
Nº
Cantones
1º Quintil Nº
% respecto a población total
558216
14,65
471669
15,14
84,50
27191
8,38
5,76
4,87
10068,8
16
2º Quintil Nº
% respecto a población total
1242732
32,62
1024447
32,88
82,44
71224
21,96
6,95
5,73
67,8
62
16
3º Quintil Nº
% respecto a población total
790602
20,75
638698
20,50
80,79
69324 10,854
21,38
8,77
61,8
51,8
16
4º Quintil Nº
% respecto a población total
670290
17,59
544646
17,48
81,26
74115 13,608
22,85
11,06
51,2
44
16
5º Quintil Nº
% respecto a población total
522482
13,71
418402
13,43
80,08
76599 18,308
23,62
14,66
43,9
0
17
81
Fuente: INEC, Censo 2000
El cuadro demuestra que la cobertura del Seguro por cuenta del Estado ha permitido al país
elevar la cobertura de protección social en los grupos poblacionales más desprotegidos, aunque
existen cantones situados en zonas fronterizas, al norte del país, que como Upala, presentan
niveles de aseguramiento que no alcanzan al 60% de su población, incluyendo en la cifra a los
asegurados por Cuenta del Estado.
3. Salud Reproductiva
Acceso y Uso de Métodos Modernos
El acceso y uso de servicios de control de la fecundidad, puede ser un indicador del grado de
integración del sistema de salud y servir de parámetro para el estudio de la exclusión del sistema
de salud a un tipo de servicio básico de salud.
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En la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva25 de 1999, la prevalencia anticonceptiva de
mujeres en unión fue de un 80%, lo que representó un aumento importante con respecto a la
encuesta de 1992 que arrojó un 75%. Se observa una tendencia creciente desde la encuesta de
1986.
Los servicios públicos de planificación familiar, sirven en mayor medida a las mujeres de mayor
edad, residentes en el área rural o fuera del Valle Central y de menor condición socioeconómica
(medida por la educación). Mientras que el 87% de las usuarias del área rural fuera del Valle
Central acuden al sector público, sólo el 57% de las usuarias con secundaria completa o
universidad, o el 59% de las residentes en el Área Metropolitana de San José se abastecen allí.
Estas diferencias socioeconómicas en el uso de los servicios públicos son similares a las
encontradas en encuestas anteriores.
4. Salud reproductiva y uso de servicios de salud en migrantes nicaragüenses en Costa Rica
2000
La fecundidad de las mujeres en Nicaragua, según la Encuesta Nicaragüense de Demografía y
Salud de 1998, es mayor que la fecundidad de las mujeres nicaragüenses en Costa Rica. Las tasas
globales de fecundidad (TGF) son de 2,8 hijos por mujer para las costarricenses, de 3,6 para las
inmigrantes y de 3,8 hijos por mujer para sus compatriotas en Nicaragua.
La prevalencia anticonceptiva de mujeres inmigrantes nicaragüenses es muy alta, del 70%,
aunque menor al de las costarricenses (80%), pero mayor al 60% de la reportada en las mujeres
residentes en Nicaragua.
El 64% de las mujeres inmigrantes nicaragüenses indicaron que el principal proveedor de
métodos es el sector público. El 18% de estas mujeres señalaron el sector privado como fuente
para obtener el método de planificación familiar, y en este sector son las farmacias privadas el
principal proveedor con un 15%.
El porcentaje de mujeres inmigrantes que se abastecen de anticonceptivos modernos en el sector
público, aumenta conforme aumenta el tiempo de residir en el país. Un 51% de las que tienen un
año o menos de residencia, y un 69% de las que tienen 5 años o más de vivir en el país
Atención del parto
La ENSRM de 1999 muestra que el 15% de los partos de inmigrantes ocurren en el hogar,
comparado con el 2% de las costarricenses. El 84% de los partos de las inmigrantes tuvieron
atención en hospitales de la CCSS, versus el 96% de las costarricenses.
La atención profesional del parto (médico o enfermera) se dio en un 91% de los partos de las
mujeres inmigrantes en Costa Rica, comparado con un 96% de las costarricenses. En Nicaragua
el 65% de las mujeres tuvieron su último hijo nacido vivo atendido por un profesional
25 Chen Mock, M, Rosero Bixby, L.; Brenes Camacho, G; León Solís, M; González Lutz, Miy Vanegas Pissa,JC.
Salud reproductiva y migración nicaragüense en Costa Rica: Resultados de una Encuesta Nacional de Salud
Reproductiva. Programa Centroamericano de Población, Escuela de Estadística e Instituto de Investigaciones en
Salud, Universidad de Costa Rica, Enero 2001
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Prevención del cáncer del útero
El porcentaje de mujeres inmigrantes que alguna vez se ha hecho el PAP es de un 75%, en
comparación de un 79% de las costarricenses. Esta proporción con PAP aumenta conforme
aumentan los años de residir en Costa Rica: Un 63% de las que tienen un año o menos de vivir en
el país, comparado con el 81% de quienes tienen 5 o más años de residencia.
Consulta médica y lugar de consulta
El 70% de las mujeres nicaragüenses inmigrantes residentes en el área rural consultaron al
médico durante el último año. Este porcentaje fue del 63% en las residentes en el Área
metropolitana. Los porcentajes para las costarricenses fueron del 81 y 84% respectivamente
Las inmigrantes nicaragüenses indicaron como proveedor principal de sus consultas médicas al
sector público. Un 79% consultó en establecimientos de la CCSS, versus un 71% de las
costarricenses. Sin embargo, sólo el 48% de las entrevistadas nicaragüenses indicó ser asegurada,
versus el 78% de las costarricenses. La proporción que usa el sector privado es muy reducido,.el
8%, en comparación del 22% de las costarricenses
Inmunizaciones
Alrededor del 80% de los niños de 1 a 4 años de mujeres inmigrantes han recibido 3 dosis de
polio y DPT, comparado con el 95% de los hijos de costarricenses. La cobertura de la vacuna
contra el sarampión es de 75% entre los hijos de inmigrantes y un 89% entre costarricenses. Un
alto porcentaje de madres inmigrantes desconocen si sus hijos han sido vacunados (13 a 14%).
Atención médica del niño enfermo
Este indicador refiere a la atención médica recibida por el niño enfermo de diarrea o fiebre/tos en
los 15 días anteriores a la encuesta. Esta encuesta señala que sólo la mitad de los niños enfermos
consultaron al médico y se encontró que esta proporción fue igual para los hijos de madres
costarricenses
5. Tendencia de los indicadores de salud y equidad, Costa Rica 1980-200026
Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP)
Los AVPP son un indicador de mortalidad prematura. Para comparar este tipo de mortalidad
entre los diferentes quintiles de cantones se calcularon los AVPP considerando la diferencia entre
la edad al morir y los 75 años, incluyendo en el cálculo las defunciones de menores de 1 año.
26 OPS/OMS Condiciones de salud ¿Mejoró la equidad? Costa Rica 1980-2000, Ministerio de Salud, 2002
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En las dos décadas analizadas, la mortalidad prematura, medida como AVPP disminuyó a casi la
mitad. La correlación entre los AVPP por quintiles y la mortalidad prematura se hace evidente en
el periodo considerado. En cada año estudiado el primer y segundo quintil presentaron menos
AVPP que los quintiles cuarto y quinto. En la década de los 90`s las diferencias entre los
quintiles se mantuvieron relativamente estables, en la última década las diferencias disminuyeron
en forma importante.
Cuadro 16. CAVPP por quintiles, IDP e IRD, 1980-2000
1980
1990
1995
2000
773,4
729,6
625,4
778,4
627,4
624,5
605,5
993,0
876,0
733,9
724,3
632,2
3 quintil
1045,7
875,8
750,2
676,0
574,5
4 quintil
1132,5
986,7
824,7
744,5
649,7
5 quintil
1294,8
1096,3
994,6
920,2
673,7
IDP
320,11
331,85
366,33
263,89
63,69
IRD
1,35
1,45
1,62
1,44
1,11
Total
1070,5
1 quintil
996,9
2 quintil
1985
911,5
Fuente: OPS/OMS
Mortalidad por causas
El análisis por quintiles de las tasas ajustadas de mortalidad de las principales causas de muerte,
muestra tanto en las enfermedades cardiovasculares como en las neoplasias, que las tasas son
mayores en los quintiles de mayor desarrollo. Lo anterior se hace evidente en el IDP con valores
negativos, sin embargo esta relación se hace menos evidente en el 2000 y los índices se acercan a
0.Para las tasas de muerte por enfermedades infecciosas y causas externas, los quintiles menos
desarrollados tuvieron tasas más elevadas en 1980, pero las diferencias han disminuido y los IDP
también se han acercado a 0.En el periodo analizado los Coeficientes de Gini y los de correlación
han disminuido, mostrando que las diferencias entre las tasas de mortalidad para los grandes
grupos de mortalidad son ahora menores que hace 20 años.
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Cuadro 17 Tasas de mortalidad de principales causas por quintiles, IDP e IRD
Costa Rica, 1980-2000. Tasas por 100000 habitantes
Cardiovasculares
Neoplasias
Causas externas
Infecciosas
1980
1990
2000
1980
1990
2000
1980
1990
2000
1980
1990
2000
1 quintil
165,2
126,5
139,8
102,0
91,2
85,4
53,8
39,7
43,4
39,9
26,3
21,7
2 quintil
175,3
138,3
133,3
104,9
97,8
85,5
57,7
45,6
46,6
43,0
32,5
23,8
3 quintil
152,9
131,7
121,7
96,3
94,1
84,5
65,0
46,0
43,9
41,1
27,7
22,1
4 quintil
148,8
132,3
116,0
101,7
88,3
77,8
72,1
49,7
55,3
43,4
31,2
20,5
5 quintil
125,2
124,8
120,7
83,0
82,1
74,6
82,2
59,9
54,4
57,4
32,8
20,6
IDP
-47,1
-3,4
-26,6
-17,7
-11,8
-13,0
31,8
19,7
13,7
14,9
5,1
-2,5
IRD
0,74
0,97
0,81
0,83
0,88
0,85
1,65
1,52
1,33
1,40
1,19
0,89
C. Gini
0,150
0,122
0,085
0,156
0,119
0,118 0,185
0,204
0,165
0.231
0,197 0,212
C.Correl
0,056
0,012
0,037
0,033
0,035
0,031 0,080
0,059
0,052
0,056
0,021 0,017
º
Fuente: OPS/OMS
6. La Mortalidad Infantil
El Instituto de Estadística y Censos, con base en el Censo del 2000, construyó el Índice de
Rezago Social (IRS), que identifica los hogares con una o más Necesidades Básicas Insatisfechas
(NBI) por cantón..Al estudiar la Tasa de Mortalidad Infantil en los cantones y regiones agrupados
por quintiles del IRS, para los cuatrienios 1994-1997, 1998-2001 y 2003-2006, se observa que a
lo largo del periodo analizado todos los grupos de cantones agrupados por quintiles según el ÏRS
han descendido sus tasas de Mortalidad Infantil. Los quintiles 1 y 2, con los valores más bajos
del Índice son los que registran los mayores descensos en el periodo, lo que significa que las
brechas entre el primer quintil de mayor nivel de pobreza y el quinto de menor rezago social se
han acortado.
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Tasa de Mortalidad Infantil en quintiles de
cantones agrupados según Indice de Rezago
Social, cuatrienios 1994-1997, 1998-2001 y 20032006, Costa Rica
8,95
Quintil 5
11,68
9,48
Quintil 4
12,65
9,64
Quintil 3
2003-2006
12,21
98-2001
10,12
Quintil 2
94-97
13,85
11,08
Quintil 1
16,35
0
5
10
15
20
Tasas por mil nacimientos
VII. CONCLUSIONES
El país cuenta con un sistema público de salud, que ha sido repetidamente estudiado, como uno
de los instrumentos que le permitieron alcanzar un desarrollo humano alto en una economía de
país subdesarrollado que ha sido un ejemplo de “la salud sin riqueza”.
En 1994 se inicia la Reforma del Sector salud, que explícitamente buscaba mejorar la eficiencia,
la equidad, la calidad y oportunidad de la atención integral en salud, manteniendo y fortaleciendo
la universalidad y solidaridad del sistema y que a diferencia de otros procesos de reforma en
América Latina de tipo privatizador y focalizador del gasto social, pretendía la planificación,
financiamiento y provisión pública de los servicios (directos o indirectos).
Luego de más de 10 años de reforma, la cobertura del seguro de salud ha alcanzado al 88% de la
población. Ante emergencias todas las personas reciben asistencia. La mortalidad infantil
continúa disminuyendo y la esperanza de vida es una de las mejores del continente. El perfil
epidemiológico señala un predominio de enfermedades crónicas y degenerativas y un incremento
de enfermedades y muertes ligadas al comportamiento social.
El modelo de atención integral se aplicó con base geográfico-poblacional, incorporando los
conceptos de Salud Pública y transformando el modelo curativo individual tradicional típico de
los seguros sociales.
La canasta de servicios tiende a unificar a toda la población asegurada, dado que incluye los
servicios del nivel primario como los altamente especializados para todos. El sistema público
confiere un alto grado de desmercantilización, es decir de autonomía entre los ingresos
monetarios y el acceso a los servicios.
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El gasto privado en salud está en ascenso. En el periodo 90-2001 ha crecido del 23 al 29% y
representa el 2% del PIB en el último año. Gran parte de la población prefiere pagar a los
proveedores privados y evitar tiempos de espera en consulta de especialidades que pueden
significar meses y aún años y como es lógico de suponerse, entre mayor es el ingreso, mayor es la
posibilidad de salirse del sistema público.
Los sectores populares se ven más beneficiados por el gasto público en salud, pero en ellos
también se perciben disconformidades y se denuncian barreras de acceso con el seguro por el
Estado y trato de “segunda clase” a estos asegurados.
Las consultas de emergencia han mantenido una tendencia creciente en los últimos 10 años,
demostrando problemas de gestión y de capacidad resolutiva en la red de servicios de salud.
Las relaciones entre el sector público y privado no han sido transparentes. A partir de la década
de los 90´s la CCSS llevó a cabo una política de expansión de compra de servicios al sector
privado, sin contar con un sistema de contabilidad de costos, que le permitiera comparar sus
servicios con los que contrataba. Cuando existieron estimaciones los costos de los servicios que
compraba eran mayores de los que ofrecía directamente. Lo anterior ha llevado a afirmar que se
ha dado una apropiación privada de lo público y que el sistema universal en teoría, en la práctica
es mixto y segmentado.27
El débil rol diseñado y ejercido por la rectoría no ha permitido evaluar la calidad de los servicios
privados que se compran con fondos públicos, lo que ha dejado en estado de indefensión a los
usuarios de los mismos. A nivel de los servicios de atención médica del primer nivel otorgados
por terceros se ha indagado en su calidad, comprobándose que los mismos cuentan con las
mismas fortalezas y debilidades que se observan en el sector público tradicional28. Leyes
específicas le han permitido al Ministerio de Salud evaluar la calidad de servicios que como
Cuidados paliativos y Hogares de Ancianos se brindan en el primer nivel de atención, con apoyo
de fondos públicos originados de impuestos indirectos y de la lotería nacional, que han permitido
mejorar la calidad de atención que se dan en estos tipos de establecimientos
Existen limitaciones en la dotación del recurso humano y deterioro en la planta física de
establecimientos ubicados en las zonas urbano marginales y rurales del país, que atentan contra el
desempeño de estos servicios.
La cobertura del Seguro de Salud se ha incrementado a expensas de las modalidades de
aseguramiento a cuenta del Estado y de grupos especiales con mayor aporte Estatal y que debido
a la deuda del Estado con la Seguridad Social de ya largos años de acumulación, suponen una
discusión sobre la sostenibilidad del modelo en el mediano plazo, además del contexto actual, en
donde el crecimiento del empleo formal no ha sido el preponderante.
27
Martínez Franzoni, Juliana. Régimen de Bienestar y Salud en Costa Rica: Una década de reformas y
mercantilización de los servicios. Instituto de Investigaciones Sociales, Universidad de Costa Rica,, 2005
28
Ministerio de Salud. Evaluación de la atención integral del I nivel, 2006
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VIII. ANEXOS
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Red del Hospital México.
(Corte al 31 de junio de 2007)
Fuente: CCSS. Presidencia Ejecutiva. Dirección de Planificación Institucional.
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Red del Hospital San Juan de Dios
(Corte al 31 de junio de 2007)
Fuente: CCSS. Presidencia Ejecutiva. Dirección de Planificación Institucional.
Red del Hospital Dr. Calderón Guardia
(Corte al 31 de junio de 2007)
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II. Política de atención primaria en salud