República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra DOSSIER NACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y LA INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN REPÚBLICA DE COSTA RICA Intercambio III.2-1-2007 Fortalecimiento de la Integración de la Atención Primaria con otros Niveles de Atención República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra REPÚBLICA DE COSTA RICA MINISTERIO DE SALUD CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL UNIVERSIDAD DE COSTA RICA Lista de Colaboradores María Elena López, Ministerio de Salud Rocío Sánchez, CCSS Norma Ayala, CCSS Oscar Villegas del Carpio, CCSS Hilda Oreamuno, CCSS Ileana Vargas, Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica Mario León Barth; PAIS, Universidad de Costa Rica San José, Costa Rica Setiembre del 2007 Dossier APS Costa Rica 2 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra DOSSIER NACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y LA INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN REPÚBLICA DE COSTA RICA Índice I. CONTEXTO GENERAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS): MODELO DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD .... 5 1. Marco institucional legal del sistema de protección social en salud del país ...................... 5 2. Mecanismos de financiamiento de la atención de salud en el país ...................................... 7 3. Coberturas poblacionales por tipo de financiamiento ........................................................ 11 4. Rectoría del sistema de salud: atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales nacionales y subnacionales en la formulación e implementación de la política de salud ...... 14 5. Relaciones público-privadas: estructura de prestación pública y privada de los servicios de salud ....................................................................................................................................... 18 6. Los Modelos de Participación del Sector Privado ............................................................. 20 II. POLÍTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD ........................................................ 23 1. Concepción de atención primaria en salud ......................................................................... 23 2. Atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales nacional y subnacionales en la formulación e implementación de la política de APS, incluyendo principales instituciones responsables ........................................................................................................................... 24 3. Fuentes de financiamiento de la APS ................................................................................. 25 4. Mecanismos de acceso y existencia de co-pagos. .............................................................. 26 5. Provisión de la APS............................................................................................................ 27 6. Integralidad de la APS........................................................................................................ 28 III. INSERCIÓN DE LA APS EN EL SISTEMA DE SALUD E INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN ......................................................................................... 31 1. La APS como puerta de entrada y/o eje estructurante del sistema de salud ...................... 31 2. Situación del acceso a la atención especializada y hospitalaria ......................................... 32 3. Estrategias y mecanismos de integración de la APS con otros niveles de atención .......... 33 4. Mecanismos para garantizar la coordinación de los cuidados integrales por el equipo de APS......................................................................................................................................... 35 5. Relación de la APS con otros sectores sociales ................................................................. 36 IV. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LA INTEGRACIÓN DE LA APS A LOS OTROS NIVELES DE ATENCIÓN EN EL PAÍS.................................................................................. 37 1. Factores políticos, socioeconómicos y técnicos que interfieren en la integración de la APS con los otros niveles de atención ............................................................................................ 37 Dossier APS Costa Rica 3 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra 2. Principales puntos fuertes y experiencias de integración de la APS al sistema de salud que podrían traer contribuciones para otros países. ...................................................................... 39 3. Principales dificultades y desafíos para la integración de la APS con otros niveles de atención en su país.................................................................................................................. 39 4. Implicaciones de la integración de la APS para mayor cohesión social ............................ 40 V. SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA E INDICADORES DE SALUD PARA COMPLETAR EL CONTEXTO ............................................................................................... 41 1. Impacto sobre la cohesión social ........................................................................................ 41 2. Cobertura de la Seguridad Social según Índice de Desarrollo Social ................................ 43 3. Salud Reproductiva ............................................................................................................ 43 4. Salud reproductiva y uso de servicios de salud en migrantes nicaragüenses en Costa Rica 2000 ........................................................................................................................................ 44 5. Tendencia de los indicadores de salud y equidad, Costa Rica 1980-2000 ......................... 45 Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP) ............................................................................. 45 6. La Mortalidad Infantil ........................................................................................................ 47 VII. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 48 VIII. ANEXOS ........................................................................................................................... 50 Dossier APS Costa Rica 4 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra DOSSIER NACIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y LA INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN REPÚBLICA DE COSTA RICA I. CONTEXTO GENERAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS): MODELO DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD 1. Marco institucional legal del sistema de protección social en salud del país (¿Modelo universal, segmentado o focalizado?) -En Costa Rica se tiene un modelo universal de protección social a la salud. - 1942, Ley N° 17 de Creación de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) como una institución semi-autónoma a cargo del Seguro de Enfermedad y Maternidad (actual Seguro de Salud) y en 1947 con el Seguro de Invalidez Vejez y Muerte (IVM). - 1943 la Ley de la creación de la Caja fue reformada, constituyéndose en una Institución Autónoma del Estado, destinada a la atención del sector de la población obrera y mediante un sistema tripartito de financiamiento, con contribuciones obreras, patronales y del Estado. - El seguro de Salud en 1942 cubría solamente a los asegurados directos, asalariados con salarios inferiores de la escala salarial (menor de 400 Colones de la época). En 1956 se modificó el Reglamento de Enfermedad y Maternidad para introducir la cobertura familiar obligatoria para esposa/compañera e hijos menores de 12 años. En 1960 se incluye la obligación de cotizar al seguro de salud a todos los trabajadores asalariados con salarios inferiores a mil colones. -1961. Modificación del Artículo 177 de la Constitución Política, con un transitorio que daba un plazo de 10 años a la CCSS para universalizar la cobertura del Seguro de Salud. -1971. Ley N° 4750 que modificó el Artículo 3 de la Ley Constitutiva de la CCSS, autorizando la ruptura de topes salariales, permitiendo la cotización por monto total de salario; autoriza el empadronamiento de los “trabajadores independientes”; para “coadyuvar” en el tratamiento de la población calificada como “indigente”; “en los riesgos y accidentes profesionales y en la campaña de medicina preventiva”. -1971. Modificación del Reglamento de IVM para que el derecho de pensión se extienda a todos los asegurados. -1971. La Junta Directiva de la CCSS eliminó los límites máximos de salarios sujetos a cotización que en ese entonces y desde 1960 tenían un límite de mil Colones. La modificación del Artículo 3 de la Ley Constitutiva de la CCSS y la Ley 4750, permitieron conformar una etapa de extensión vertical, de tipo económico, en la que fueron eliminados progresivamente los llamados “topes salariales”, que lograron aumentar los recursos financieros de la institución. -1973. Ley N° 5349 de “Traspaso de Hospitales”, que configuró una etapa de extensión horizontal de la Seguridad Social, de ampliación de cobertura a zonas geográficas no cubiertas, Dossier APS Costa Rica 5 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra por medio del trasladado de los establecimientos hospitalarios del Ministerio de Salud a la CCSS, con los recursos físicos y humanos necesarios para la atención de las poblaciones. -1973 Ley General de Salud, que en su “Artículo 1 expresa: La salud de la población es un bien de interés público tutelado por el Estado”. En el Artículo 3: “Todo habitante tiene derecho a las prestaciones de salud, en la forma que las leyes y reglamentos especiales determinen y el deber de proveer a la conservación de su salud y de concurrir al mantenimiento de la de su familia y la de la comunidad”. - 1974. Ley N° 5662 de Asignaciones Familiares, que establece un fondo económico constituido por el 5% de la planilla mensual, aportada por los patronos, que recauda la CCSS, por medio del cual se financian los programas de asistencia al sector social, incluyendo un 20% que financia el régimen no contributivo de pensiones cuya administración se le encarga a la CCSS - En 1984 se pone en marcha una modalidad de aseguramiento para la protección de los pobres, financiada por el Estado, y sobre la base de núcleos familiares, denominada Seguro por Cuenta del Estado. Su financiamiento es por el fondo de Asignaciones familiares. - A mediados de la década del 80, se desarrolla una modalidad de aseguramiento colectivo para trabajadores independientes y no remunerados, agrupados en organizaciones gremiales o comunitarias, denominada Convenios Especiales.. En consideración al desarrollo histórico reseñado, es posible identificar actualmente las siguientes modalidades de aseguramiento del Seguro de Salud: Asalariado: Es un seguro obligatorio y aplica para todos aquellos trabajadores que mantienen una relación obrero-patronal convencional, caracterizada por los principios de subordinación, prestación de servicio y remuneración. El patrono es el responsable de reportar a la Caja sus trabajadores y deducir de los salarios las correspondientes cuotas. Por cuenta propia o convenio: Es un seguro voluntario y es suscrito fundamentalmente por personas que trabajan por cuenta propia, como patronos, familiar no remunerado y en algunos casos por desocupados. Esta categoría incluye también a los trabajadores asegurados mediante convenios especiales entre la C.C.S.S. y entidades públicas o privadas tales como asociaciones, sindicatos, cooperativas y otras más. Pensionado: Esta modalidad cubre a las personas que se pensionaron bajo alguno de los regímenes de pensiones existentes en el país a saber: Régimen No Contributivo, Régimen de Invalidez Vejez y Muerte, Régimen de Hacienda, Magisterio Nacional, Régimen del Poder Judicial y otras instituciones públicas. Familiar: Es el tipo de seguro que protege a los familiares de los asegurados directos asalariados, pensionado, por cuenta propia o por convenio, considerando dependencia económica por motivos de edad, estudios o discapacidad. Por cuenta del Estado: Incluye a todas aquellas personas de escasos recursos económicos y que no tienen posibilidades de asegurarse mediante ninguna otra forma. La ley obliga al Estado a asegurar esta población previo estudio de su situación socioeconómica. Este seguro cubre a todo el núcleo familiar del asegurado directo por cuenta del Estado, con excepción a partir del año 2000 de los inmigrantes en situación irregular, que por pronunciamiento de la Contraloría Dossier APS Costa Rica 6 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra General de la República, no pueden ser cubiertos con los fondos públicos financiados por el Fondo de Asignaciones Familiares, el cual consiste en un impuesto sobre las planillas que cancelan los empresarios de todo el país, que se creó en el año 1974 para financiar los programas sociales de Gobierno. En todas estas modalidades de aseguramiento, el acceso a los servicios públicos de salud se realiza bajo las mismas condiciones, tanto para el asegurado titular como para sus familiares, con excepción de algunas ayudas o subsidios en dinero que sólo se brindan al asegurado directo o su cónyugue o compañera, como por ejemplo prótesis, ayudas para funeral, sillas de ruedas y otros1 2. Mecanismos de financiamiento de la atención de salud en el país (principales fuentes: ¿impuestos generales sobre la renta y/o el consumo?, ¿contribuciones sociales específicas para seguros públicos?, ¿primas de seguros privados?) El mecanismo de financiamiento de los servicios públicos de salud es por medio de contribuciones sociales específicas para seguros públicos, mediante un sistema tripartito de financiamiento: Estado, Patrono y Empleado, administrado directamente por la CCSS. En el Seguro de Salud la cotización correspondiente a cada uno de los diferentes tipos de aseguramiento se distribuye de distintas formas. En el caso de los asalariados y sus dependientes, que constituyen la mitad de la población asegurada, la CCSS cobra un 15% como cotización al seguro de salud, el cual se distribuye en tres partes: un 9.25% pagado por el patrono, un 5.5% pagado por el trabajador y un 0.25% pagado por el Estado. En el caso de los trabajadores independientes y los asegurados voluntarios, el seguro representa poco más del 10% de sus ingresos (aunque estos ingresos son difíciles de verificar) pero el Estado paga un 5.75% quedando el resto para el trabajador. La cotización de los pensionados llega al 14% y es compartida por los pensionados, su régimen de pensiones y el Estado en proporciones de 5%, 8.75% y 0.25% respectivamente. Finalmente, los indigentes son cubiertos por el Estado con una cotización que equivale al 14% del salario mínimo.2 En el caso del Régimen de Invalidez Vejez y Muerte se cotiza un 10.50% sobre el total de salarios devengados por cada trabajador, según los siguientes porcentajes: Patrono: 5.75% de los salarios de sus trabajadores, Trabajador: 3.50% de su salario y Estado como tal: 1.25% de los salarios en todos los trabajadores.3 En las fuentes de financiamiento del gasto total en salud, destacan los hogares, sus aportaciones tienen varias motivaciones: i) en su condición de trabajadores, ellos contribuyen al Seguro de Salud con cuotas sobre sus salarios o ingresos; ii) como propietarios de vehículos automotores deben contribuir, sin excepción, con el Seguro Obligatorio de Automóviles (SOA) al Instituto Nacional de Seguros (INS); iii) adquieren por medio del pago de una prima, seguros comerciales 1 CCSS. Reglamento del Seguro de Salud, San José, Costa Rica, pp21-22, 2006 2 CCSS. Reglamento del Seguro de Salud, 2006 CCSS. Reglamento del Régimen de IVM, 2006 3 Dossier APS Costa Rica 7 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra de gastos médicos, tanto del Instituto Nacional de Seguros como de asegurados privadas internacionales, y iv) guardan recursos en forma de ahorro para sufragar pagos directos de servicios de salud. Las Empresas en su calidad de patronos están obligadas a contribuir con el Seguro de Salud y el Seguro de Riesgos del Trabajo. Por otro lado, un grupo relativamente pequeño de empresas financia parcialmente la atención privada a la salud de sus empleados, en el marco de un programa que se denomina “Sistema Médico de Empresa”, el cual es un convenio donde el empleador sufraga los gastos relacionados con la prestación de la consulta médica en sus propias instalaciones, en tanto, la Caja Costarricense de Seguro Social tiene el compromiso de suministrar los servicios de apoyo y medicamentos que requiera el trabajador.4. El Gobierno cumpliendo una de las funciones asignadas por el Estado, tiene la obligación de cubrir el financiamiento de la atención de las personas en estado de pobreza, marginados o en riesgo social. De igual manera, el Gobierno en su rol de patrono contribuye a la seguridad social a través de las cuotas calculadas sobre los salarios de sus empleados. En este particular, también debe dotar de recursos al Ministerio de Salud para que ejerza la rectoría y conducción del sector salud costarricense. El Gobierno no cuenta con impuestos específicos para sufragar estas erogaciones, excepto por algunos tributos de menor cuantía, circunstancia que define los impuestos generales como su principal fuente de financiamiento La Cooperación Externa, considerada en el aspecto financiero, ingresa al país mayoritariamente como préstamos al Seguro de Salud, con la finalidad de llevar a cabo programas específicos de inversión en infraestructura física, adquisición de equipo médico o para apoyar el proceso de reforma sectorial. No obstante, algunas Organizaciones No Gubernamentales realizan actividades directamente en el país, gracias a donaciones de países e institucionales extranjeras. De esta forma las Fuentes de Financiamiento en Salud se presentan en el cuadro N° 1, donde las contribuciones al Seguro de Salud representan el 59,7% del gasto total; el Estado por medio de impuestos representa el 4,9%; los préstamos externos el 3,4% y los gastos directos de bolsillo (dirigidos principalmente a consulta médica, compra de medicamentos y atención odontológica) representan el 26,1% del total del gasto en salud. 4 Las Empresas no solo financian gastos de atención a la salud de sus empleados por medio del citado programa. Es conocido que algunas de ellas, cuentan con servicios médicos contratados en su totalidad al sector privado, así como, que cancelan las primas cobradas en las líneas de seguros comer gastos médicos del INS a nombre de sus trabajadores. Dossier APS Costa Rica 8 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Cuadro 1. Gasto Nacional en Salud Principales Fuentes de Financiamiento -porcentajesFUENTES DE FINANCIAMIENTO Recursos Hogares Empresas Externos CONCEPTO Gobierno Impuestos 4.9 0.0 0.0 0.0 Contribucion es al Seguro de Salud 2.3 24.2 33.2 0.0 Contribucion es al INS 0.0 0.0 4.8 0.0 Préstamos externos 0.0 0.0 0.0 3.4 Gastos de Bolsillo 0.0 26.1 0.0 0.0 Gastos Empresas 0.0 0.0 1.0 0.0 TOTAL 7.3 50.3 39.0 3.4 Fuente: Ministerio de Salud, Análisis Sectorial Salud (2002) TOTAL 4.9 59.7 0.0 3.4 26.1 1.0 100.0 En el nivel de agentes o fondos de financiamiento destacan fundamentalmente tres (Cuadro 2). La Caja Costarricense de Seguro Social como responsable de gestionar el Seguro de Salud, es quien administra la mayor proporción (65%) de los recursos del sistema de salud. El Instituto Nacional de Seguros con el 4,2% del financiamiento total en salud, con el Seguro de Riesgos del Trabajo, el Seguro Obligatorio de Automóviles y las líneas de seguros comerciales de gastos privados, es otro de los fondos importantes. Por último, los Hogares tienen un doble rol como fuentes y agentes de financiamiento, pues ellos realizan pagos directos a los proveedores privados de atención a la salud en un monto nada despreciable (26%). La relativa elevada importancia del gasto de bolsillo no se asocia a la presencia de un alto riesgo por gastos catastróficos, dado que el Seguro Social garantiza la atención de toda la población en este tipo de gastos y en el caso de enfermedades crónicas. Este papel líder de la seguridad social en el aseguramiento de los riesgos mayores reduce el tamaño del mercado para los seguros privados. Pero por otra parte, es posible que este gasto refleje la debilidad de la Seguridad Social para poner contrapesos en la práctica médica de la influencia de las compañías distribuidoras de productos farmacéuticos, que refleja las asimetrías de información y las características oligopólicas del mercado de la salud.5 5 Herrero F. y Durán, F. El sector privado en el sistema de salud de Costa Rica. CEPAL, Santiago de Chile,2001 Dossier APS Costa Rica 9 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Proveedores Gobierno CCSS INS Servicios privados ONG´s Cuadro 2 Agentes de financiamiento según proveedores Cifras relativas Agentes de financiamiento Seguros privados Gobierno CCSS INS Hogares 5,2 0 0 0 63,1 0 0 0 2,7 0 0 0 0 0 0 ONG´s 0 0 0 0 0 1,9 0 1,5 0 24,5 0 0,4 0 0 0,7 0,4 0,7 Total 5,2 65,0 4,2 24,5 Fuente: Informe final del Análisis del Sector Salud (2002) El Gasto público en salud (Cuadro 3) es el componente más importante del gasto nacional en salud. El 71% del gasto total en salud se corresponde a gasto público y el 29% a gasto privado para el año 2001. Para ese año el gasto total en salud se situó en un 7,4% del PIB. No parece que exista ninguna duda o cuestionamiento sobre el impacto positivo que este predominio haya tenido sobre los grandes logros alcanzados por el país en materia de salud. Tabla 3 Costa Rica: Principales indicadores del gasto en salud 1991-2005 Composición (%) Público Privado Año Per cápita (US$) % PIB % Gasto público social 1991 156.7 6.9 76.8 23.2 32.3 1992 1993 171.6 194.5 6.5 6.7 75.3 76.2 24.7 23.8 30.0 29.4 1994 1995 218.8 238.5 7.1 7.1 76.0 74.8 24.0 25.2 29.2 30.1 1996 238.1 7.2 75.1 24.9 28.9 1997 250.0 7.2 73.5 26.5 27.3 1998 256.1 6.8 73.7 26.3 28.3 1999 269.9 6.6 72.7 27.3 29.7 2000 286.7 7.1 71.8 28.2 29.0 2001 2002* 2003 295.6 300,9 304,5 7.4 7,3 7,3 71.0 29.0 28.5 2004 289,7 6,6 2005 306,2 6,7 Fuente: Análisis Sectorial de Salud .Elaboración con base en información del Banco Central , Ministerio de Salud, CCSS, INS y ICAA, 2002 *Banco Central de Costa Rica, 2002-2005 Dossier APS Costa Rica 10 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra 3. Coberturas poblacionales por tipo de financiamiento El Gasto nacional en Salud se desglosa de la siguiente forma: -Impuestos (4,9%): Este impuesto financia el 12% de la población, viviendo en condiciones de pobreza y que es Asegurada por el Estado que asiste a los servicios públicos de la CCSS. También financia las actividades de Rectoría que ejerce el Ministerio de Salud. El Ministerio de Salud no tiene servicios de salud de atención directa a las personas. El 2,3% que aparece como Gobierno contribuyendo al Seguro de Salud, corresponde a las obligaciones de Estado en el financiamiento establecido en la modalidad tripartita del Seguro de Salud. - Contribuciones al Seguro de salud (59,7), que financian el 100% de los servicios públicos de salud para atender el 100% de la población del país en el Seguro de Salud -Contribuciones al Instituto Nacional de Seguros (INS) con un 4,8% del total del gasto en salud. Opera bajo la modalidad de protección a los riesgos del trabajo y a los accidentes de tránsito, se financia y atiende estos incidentes por medio de pólizas de seguro individuales, financiadas bipartitamente por el empleador y el trabajador para los riesgos del trabajo y por medio de las pólizas obligatorias del seguro automotor en el caso de accidentes de tránsito. Tiene servicios de prestación directa y además de compra de servicios al sector privado y a la misma Seguridad Social. - Gasto directo de bolsillo (26,1%), que financia principalmente las consultas médicas privadas, compras de medicamentos y atenciones odontológicas privadas. En el Cuadro 4 se puede observar las funciones de salud que realizan los diferentes Agentes de financiamiento o proveedores, para el año 2001, según proveedores públicos o privados, donde se observa el rol preponderante del sistema público en salud. Cuadro 4 Importancia relativa de las funciones de atención según proveedor, 2001 Cifras relativas Proveedor Función de atención en salud Público Privado Total Servicios ambulatorios Servicios de hospitalización Servicios auxiliares atención en salud Medicamentos Servicios de prevención y Salud Pública Rectoría y administración Otros Funciones relacionadas a salud 17,5 26,6 4,7 5,4 1,3 3,8 1,2 10,7 14,4 2,0 3,0 9,5 0,0 0,0 0,0 0,0 31,9 28,6 7,7 14,9 1,3 3,8 1,2 10,7 Gasto total en salud Gasto corriente en salud 71,0 67,6 29,0 32,4 100 100 Fuente: Informe final del Análisis del Sector Salud, (2002) Dossier APS Costa Rica 11 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra En el cuadro 5 se detallan las prestaciones por tipo de proveedor, donde la CCSS, es el principal actor en la provisión de los servicios y que junto con el Instituto Nacional de Seguros (INS) y el Gobierno, conforman el total del gasto público en salud. Cuadro 5 Gasto Nacional en Salud Funciones de Atención según Agente de Financiamiento, 2001 (porcentaje) Agentes de Financiamiento Función de Atención Gob CCSS INS Hogares Seguros ONG´s privados Servicios ambulatorios 0 16,2 1,3 12,5 0,1 0 Servicios hospitalización 0 24,5 0,5 0,8 0,1 0 Servicios Rehabilitación 0,4 0,2 0 0 0 0 Servicios auxiliares atención a salud 0 4,7 0,4 1,9 0 0,7 Producción de bienes y servicios intermedios 0 0,6 0 0 0 0 Bienes médicos dispensados a pacientes 0 5,3 0,2 9,3 0,1 0 ambulatorios Prevención y Salud Pública 1,3 0 0 0 0 0 Administración gubernamental general salud 1,0 0 0 0 0 0 Administración fondos Seguridad Social 0 6,9 0,3 0 0 0 Administración salud y fondos seguros privados 0 0 0 0 0,1 0 Funciones relacionadas con la salud 2,5 6,6 1,6 0 0 0 Total 5,2 65,0 4,3 24,5 0,4 0,7 Fuente: Ministerio de Salud, Análisis Sectorial de Salud, 2002 En Costa Rica, la literatura sobre el papel y dimensión del sector privado en el financiamiento, administración y provisión de atenciones a la salud, ha sido hasta el momento relativamente escasa. No obstante, el interés por investigar y documentar su realidad está creciendo, en la misma medida que su participación aumenta. Así por ejemplo, de acuerdo con la Encuesta de Hogares y Propósitos Múltiples del 2001, casi un 18% del total de consultas externas brindadas por los centros de atención del país, fueron producidas por centros privados. El gasto privado en consultas odontológicas es muy superior al correspondiente al sector público, y el gasto en medicamentos de las familias mantiene una relación 2 a 1 con su contraparte pública.6 Cobertura del Aseguramiento La CCSS reporta una cobertura poblacional del 100% en prestaciones y en condiciones de aseguramiento como se observa en los siguientes cuadros. 6 Ministerio de Salud: Financiamiento y Gasto en Salud. En: Análisis Sectorial de Salud, 2002 Dossier APS Costa Rica 12 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Cuadro 6 Cobertura del Seguro de Salud Costa Rica, 2001-2005 Indicador 2001 2002 2003 2004 2005 Cobertura de las prestaciones Cobertura contributiva 100 87,5 100 86,8 100 85,3 100 87,8 100 87,6 Población nacional según condición de 100 100 100 100 Aseguramiento (%) Asegurados directos 22,6 23,03 23,11 23,83 Cuenta Estado y familiares 12,4 12,9 12,3 12,8 Pensionados 6,17 6,41 6,38 6,32 Familiares de asegurados 46,33 44,46 43,51 44,85 No Asegurados 12,5 13,2 14,7 12,2 Población Económicamente Activa (PEA) Cobertura de la PEA total (%) 54,23 52,47 52,21 53,39 Cobertura de la PEA asal (%) (1) 61,38 61,8 60,56 61,8 Cobertura PEA no asal (%) (1) 43,12 36,54 37,76 39,14 Nota: Cifras de cobertura a junio de cada año (1) No incluye la PEA no remunerada ni la que busca trabajo por primera vez 100 24,72 12,2 6,27 44,4 12,4 54,96 61,01 45,27 Fuente: Dirección Actuarial, CCSS, 2007 La cobertura nacional del aseguramiento ha crecido en forma constante a lo largo del tiempo, como puede observarse en la serie histórica del periodo 1960-2004 que se presenta a continuación. Cobertura del Seguro de Salud, 1950-2004, Costa Rica Cuadro 7 81 82 60 46 30 18 15,4 47,2 71,2 81,8 88 20 04 19 95 19 85 19 75 19 65 12 19 55 Tasa total de aseguramiento 76 % Población total según modalidad de aseguramiento 1960, 1970, 1984, 2000 y 2004, Costa Rica 1960 1970 1984 2000 2004 7,6 11,7 19,2 18,7 18,8 Asalariado Voluntario 4,5 6,6 3,1 Familiar 7,7 35,1 44,6 43,2 44,0 Estado y familiares 8,5 12,7 Otro tipo 0,1 0,4 2,8 4,7 8,4 Sin seguro 84,6 52,8 28,8 12,5 12,2 86 87 88 Años Fuente: Dirección Actuarial, CCSS y Censos Población En el cuadro 7 es posible identificar, que en los últimos años, se ha logrado avanzar en la extensión de la cobertura de la Seguridad Social, gracias al incremento de la proporción de asegurados a cuenta del Estado y de “otro tipo” de seguros, que refieren a modalidades donde el rol del Estado es más importante como contribuyente, dado que son modalidades de protección social a grupos en desventaja social. El problema que se estaría generando con esta situación es la acumulación de la deuda estatal con el Seguro de Salud, que periódicamente genera crisis en la institución prestadora de atención. Dossier APS Costa Rica 13 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra 4. Rectoría del sistema de salud: atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales nacionales y subnacionales en la formulación e implementación de la política de salud La Rectoría del sistema de salud le corresponde al Ministerio de Salud, tal y como se establece en el artículo 2 de la Ley General de Salud desde 1973. Con la reforma del sector salud, que se ejecuta a partir del periodo 1994-1998, se traspasan los servicios del I nivel de atención a la CCSS, que hasta esas fechas había prestado el Ministerio de Salud, y esta institución se concentra en las funciones estratégicas de la “Rectoría”, siendo una de ellas la conducción del sistema, por medio de la formulación e implementación de la política de salud. Otras funciones rectoras definidas en esa fecha son la vigilancia de la salud, la regulación del desarrollo de la salud, la planificación estratégica y la investigación y el desarrollo tecnológico, con grados de avance variable. A partir del año 1995, se conceptualiza en la función estratégica de regulación del desarrollo de la salud el Programa Nacional de Garantía de Calidad, que se desarrolló con base a tres estrategias metodológicas de habilitación, de acreditación de servicios de salud y de evaluación de sistemas de salud. Los resultados nos han permitido documentar, por medio de la habilitación, el estado estructural de los servicios públicos y privados del país. A nivel privado han ocurrido significativas mejoras en los establecimientos de salud; a nivel público las restricciones que se dieron a la inversión pública durante 20 años (décadas de los 80 y 90´s), han deteriorado las condiciones de planta física, equipos, dotación de recursos humanos, especialmente a nivel hospitalario. Actualmente la CCSS está desarrollando un plan de inversión para los próximos 10 años, que espera mejorar las condiciones estructurales de todos los establecimientos de salud del país Glob1 Glob2 Gen1 H. Nacionales: Gen2 Gen3 Cons1 Cons2 Cons3 1.H.México 2.H.Calderón Guardia 3.H.San Juan de Dios 4.H. Psiquiátrico 5.H. Blanco Cervantes 6.H. de las Mujeres 7.Albergue del INS 8.H. Max Peralta 9.H. San Carlos 10.H. Tony Facio 11.H. Monseñor S. 12.H. E. Baltodano 13.H. E. Pradilla 14.H .Alajuela 15.H. De la Anexión 16.H. William Allen 17.H.C.L. Valverde vega 18.H. Heredia 19.H. Grecia 20.H. Guápiles 21.H.Upala 22.H. San Vito 23.H.C. Neily 24.H. Golfito 25.H. Chiles 26.H. C.Cortéz 27.H.Quepos 28.H. Escalante Pradilla 29.H. San Vito 30.H. Clínica Bíblica 31.H. Clínica Católica 32.H.CIMA San José 33.H. Clínica Santa Rita 34.H. Clínica Jerusalém Evaluación de Planta Física. Hospitales, 2005 H. Especializados: Unidad de Habilitación, Dirección Servicios de Salud, Ministerio de Salud H. Regionales: H.Periféricos 3: H.Periféricos 2: H.Periféricos 1: H. Privados: Nota: espacios en negro indican no cumplimiento de estándares Dossier APS Costa Rica 14 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Porcentaje de cumplimiento en el área de RRHH en los hospitales públicos. Costa Rica, mayo 2005 Obstetricia y RN Lavandería 100 Seguirdad Laboral 80 REMES 60 Cirugía Medicina Ginecología 40 Administración Pediatría 20 0 Dirección Emergencias I.Intrahopsitalarias Anestesiología Trabajo Social Farmacia Nutrición Esterilización Nacionales Enfermería Dx. por imágenes Regionales Prom perifèricos Fuente: Unidad Habilitación, Dirección Servicios Salud. MINISTERIO DE SALUD A nivel del primer nivel de atención las Evaluaciones de la Atención Integral en el I nivel, que adoptan una metodología de estándares estructurales y de proceso a nivel de la sede de EBAIS y de proceso y resultado a nivel de una encuesta directa a hogares ubicados en los sectores poblacionales más deprimidos socialmente, nos señalan que en algunos lugares, especialmente en las zonas más rurales y urbano marginadas, existe ya una sobrecarga poblacional y las condiciones de planta física de las sedes no son las más adecuadas en ellos. Sin embargo, toda la población adscrita utiliza extensivamente estos servicios, incluyendo atenciones de tipo preventivo, de morbilidad y de atención continua a pacientes crónicos y en general, más del 80% de la población entrevistada considera que estos servicios son de buena calidad. Estas evaluaciones han incluido a un promedio del 25% de los EBAIS adscritos a cada área de salud por año, incluyen la modalidad de contratados a terceros y servicios proveídos directamente por la CCSS y en líneas generales, las deficiencias y fortalezas identificadas son comunes a todos, siendo mejores en los servicios contratados las condiciones en planta física, recursos humanos y el cumplimiento de normas y procedimientos de la atención.7 Uno de los puntos más críticos en la evaluación de Recursos Humanos es la supervisión capacitante de los EBAIS por parte de los integrantes del equipo de apoyo con sede en el Área de salud, solamente el 22% de los evaluados en el 2006 reportan visitas de este personal en el último mes y además sólo el 71% de los equipos entrevistados percibe reconocimiento y apoyo al trabajo que realiza, está motivado y tiene claridad del valor de su trabajo. Estas evaluaciones han permitido documentar que la calidad de las atenciones que se ofrecen en este nivel han mejorado en forma gradual a lo largo de los últimos 10 años, especialmente en lo relacionado con el cumplimiento de normas técnicas de atención a las personas y que las áreas de suministros y dotación de equipo siempre han sido 7 Ministerio de Salud. Resultados de la Evaluación de la Atención integral del I nivel, 2006 Unidad de Evaluación de Sistemas de Salud, Dirección Servicios de Salud, Ministerio de Salud. Dossier APS Costa Rica 15 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra adecuadas y que las áreas más débiles corresponden a participación social en salud, programación y administración y recursos humanos. Cuadro 8 Evaluación de la Atención Integral I Nivel, Sede EBAIS, por Rubros Costa Rica, 2000-2006 RUBRO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL 74 79 82 76 80 80 80 I. Planta Física 74 82 86 71 82 70 73 II.Recursos Materiales 87 93 94 90 93 93 94 III. Recursos Humanos 61 69 71 77 79 61 67 IV. Normas y Procedimientos 66 73 80 76 83 85 86 Niño y Niña 71 81 87 83 87 88 90 Adolescente 45 54 60 70 75 77 80 Prenatal 69 73 82 89 92 94 94 Posparto y posaborto nd nd nd 56 76 82 83 Mujer de 20-59 años 69 73 82 63 69 73 74 Adulto mayor 64 67 79 63 73 76 78 V. Programación y administración 77 82 84 64 62 66 62 VI. Suministros 83 91 95 95 95 95 95 VII. Educación para la salud 81 86 90 76 84 88 89 VIII. Participación Social 57 62 58 63 66 64 61 Fuente: Dirección Servicios de Salud y Direcciones Regionales, Ministerio de Salud Además, la promulgación de Leyes específicas le han permitido al Ministerio de Salud realizar interrelaciones entre la habilitación y la acreditación, como requisitos para conseguir el financiamiento con fondos públicos a establecimientos de salud que como los de Cuidados Paliativos y Hogares de Ancianos se brindan en el primer nivel de atención. A lo largo de 10 años de su aplicación se ha logrado tener avances significativos en la calidad de atención que brindan a las personas usuarias. En el año 2005 se indica que existe “una crisis de la institución responsable de conducir la acción sectorial, de su capacidad para formular y, lo más importante, formar políticas públicas de salud desde el espacio de lo local; para regular y fiscalizar el financiamiento del sistema de salud y para ejercer las funciones esenciales de salud pública”. Entre las razones que lo explican están los insuficientes recursos asignados a la autoridad sanitaria; a que desde el inicio del proceso de reforma del sector en el año 1992 no se mencionaron entre las funciones de rectoría, la modulación del financiamiento y gasto del sector; la garantía de aseguramiento para la protección social de la salud como responsabilidad de Estado, ni la armonización de la provisión de servicios de salud, quedando la universalidad, la solidaridad, la equidad y la protección social de la salud, como responsabilidad absoluta de la institución prestadora de los servicios.8 8 Sáenz, Rocío et al. El Ministerio de Salud hoy: Los retos para el logro de SPT en el Siglo XXI. En: Atención Primaria de Salud en Costa Rica: 25 años después de Alma Ata. Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, Organización Panamericana de la Salud. San José, Costa Rica, Agosto, 2005 Dossier APS Costa Rica 16 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra En contextos turbulentos de crisis fiscales, de no crecimiento del empleo formal, de incremento de la flexibilización del empleo, de brechas crecientes en la distribución del ingreso y de las desigualdades entre grupos sociales, que amenazan con la exclusión de diferentes grupos sociales vulnerables, como son las minorías étnicas y los inmigrantes, el rol del Ministerio de Salud, en esta función indelegable de Estado de protección social a la salud, no se ha dilucidado suficientemente. Al igual que en otros países del ámbito latinoamericano, se ha percibido, que la marcha en la consolidación de la rectoría en el campo de la Salud Pública no ha alcanzado el desarrollo esperado. En este contexto, en el marco de una definición de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) sobre la naturaleza y características de lo que se ha denominado “Funciones Esenciales de Salud Pública”9, se realizó un ejercicio interinstitucional, con representantes del sector académico, de servicios públicos de salud (CCSS), del Ministerio de Salud, del sector privado, de Acueductos y Alcantarillados (AyA), del Instituto Nacional de Seguros (INS), destinado a obtener una imagen del grado de desarrollo de estas funciones en todas las instituciones públicas. En este ejercicio, el campo de la Salud Pública, se conceptualiza como el espacio donde se conjugan las acciones específicas del Estado y de la Sociedad en general, para el logro de la construcción de la salud colectiva y el bienestar de la población. En esta conceptualización se subraya la importancia de la intervención del Estado, su responsabilidad ante el derecho de la población a la salud y en la construcción de una sociedad más justa y equitativa. Los resultados de la evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), señalan áreas críticas de intervención, sin las cuales no es posible mantener la construcción de una sociedad respetuosa de los derechos ciudadanos y cuya función ineludible de Estado sea el de asegurar estos derechos, para asegurar la construcción colectiva de la salud. Las funciones globales que se señalan como prioritarias, debido a una calificación igual o menor al 50%, son 6 de las 11 evaluadas: Promoción de la Salud Desarrollo de Políticas y Gestión Capacidad de Regulación y Fiscalización El Desarrollo de los Recursos Humanos en el campo de la Salud Pública La Garantía y el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud Investigación en salud Además a lo interno de otras funciones, sobresalen algunos componentes esenciales para su desarrollo que es necesario fortalecer. Estos son: En Evaluación y monitoreo de la situación de salud: Elaboración de guías nacionales y regionales para el análisis de la situación de salud y la calidad de la información. 9 Ministerio de Salud. Evaluación de las Funciones Esenciales de Salud Pública. San José, Costa Rica, 2002 Dossier APS Costa Rica 17 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Vigilancia de la Salud: Desarrollo de experticia en los recursos humanos y desarrollo de una capacidad nacional, regional y local, en la respuesta oportuna para el control de problemas de Salud Pública. Función Esencial Participación Ciudadana: Fortalecimiento de las capacidades regionales y locales para la promoción de la participación ciudadana en salud. Función Esencial Prevención y Control de Desastres: Gestión para la reducción del impacto de posibles desastres La Función Esencial con mejores resultados en la evaluación fue la Evaluación del Acceso a los Servicios con un 75% y en la cual solamente el monitoreo del acceso calificó por debajo de un 60%. El diseño de un sistema de salud de aseguramiento universal y solidario, es el factor más importante para definir y caracterizar la equidad en el sistema de salud, sin embargo, los hallazgos también señalan una parálisis en el desarrollo de las funciones esenciales de salud pública para el mejoramiento de la salud colectiva de la población en todas las instituciones públicas del sistema de salud. Cuadro 9 Evaluación del desempeño de Funciones Esenciales de Salud Pública Costa Rica, 2001 Nº Función Esencial 1 Monitoreo y Evaluación: ASIS % de cumplimiento 59 2 Vigilancia de la Salud 64 3 Promoción de la Salud 39 4 Participación Ciudadana 52 5 Desarrollo de Políticas y Gestión 44 6 Regulación y Fiscalización 32 7 Evaluación del acceso a los Servicios de Salud 75 8 Desarrollo de Recursos Humanos 36 9 Garantía y Mejoramiento de la Calidad 37 10 Investigación en Salud Pública 26 11 Emergencias y Desastres 72 Fuente: Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud, 2002 5. Relaciones público-privadas: estructura de prestación pública y privada de los servicios de salud Dado el predominio de un subsector de seguridad social, que agrupa las actividades de administración, financiación y provisión de los servicios de salud de un seguro de carácter Dossier APS Costa Rica 18 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra universal, el subsector privado siempre ha tenido un papel minoritario como complemento de la provisión pública. Hasta hace pocos años, la etiqueta pequeño o poco desarrollado era común al referirse al subsector privado como proveedor de atenciones a la salud. En Costa Rica, la literatura sobre el papel y dimensión del sector privado en el financiamiento, administración y provisión de atenciones a la salud, ha sido hasta el momento relativamente escasa. No obstante, el interés por investigar y documentar su realidad está creciendo, en la misma medida que su participación aumenta. Así por ejemplo, de acuerdo con la Encuesta de Hogares y Propósitos Múltiples del 2001, casi un 18% del total de consultas externas brindadas por los centros de atención del país, fueron producidas por centros privados. El gasto privado en consultas odontológicas es muy superior al correspondiente al sector público, y el gasto en medicamentos de las familias mantiene una relación 2 a 1 con su contraparte pública.10 Por tanto, en los últimos años la producción de servicios de salud en la esfera privada ha crecido de una manera significativa. El financiamiento de esta producción está a cargo fundamentalmente de los hogares, no obstante, el Seguro de Salud ha transferido una cantidad creciente de recursos para la contratación de servicios integrales de salud (que más adelante se describen con mayor detalle) o bien diagnósticos y tratamientos que requieren personal especializado y equipos de alta tecnología. El Instituto Nacional de Seguros, como gestor del Seguro Riesgos del Trabajo, Seguro Obligatorio de Automóviles y las líneas comerciales de gastos médicos, compran mayoritariamente servicios privados para satisfacer las demandas de sus asegurados. Las empresas o patronos aportan también recursos en este financiamiento; aunque las formas en que llevan a cabo este proceso son diversas, es posible identificar como la principal los gastos en que incurren en el Sistema Médico de Empresa11. Algunas empresas transnacionales y organismos internacionales pagan seguros privados para sus trabajadores, pero esta situación por ilegal (en Costa Rica aún persiste el monopolio de los seguros por el Estado) es difícil de cuantificar. La CCSS tiene diferentes esquemas de contratación de servicios, que se iniciaron en la década de los 80´s: el sistema de médico de empresa, el sistema de medicina mixta (Médico privado registrado en la CCSS que permite el acceso del paciente a los medicamentos, exámenes clínicos y de gabinete en la institución); el sistema de contratación de gestión y Áreas de Salud (cooperativas) y la compra de servicios a terceros de carácter público o privado. El esquema de relaciones entre el sector de la Seguridad Social y el subsector privado se ilustran en el siguiente esquema, elaborado por Fernando Herrero y Fabio Durán.12 Con los prestadores 10 Ministerio de Salud: Financiamiento y Gasto en Salud. En: Análisis Sectorial de Salud, 2002 11 Este es un convenio entre la CCSS y la empresa en su calidad de patrono. El último adquiere la responsabilidad de contratar el personal médico y facilitar las instalaciones físicas para brindar consulta médica a sus trabajadores, en tanto, la primera tiene la obligación de proveer los servicios de apoyo y entregar los medicamentos correspondientes . 12 Herrero F. y Durán F. El sector privado en el sistema de salud de Costa Rica. pp 45, CEPAL, Santiago de Chile,2001 Dossier APS Costa Rica 19 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra públicos se establecen los “Compromisos de Gestión” y con los privados la compra de servicios se establece por “Contratos” Las contrataciones a terceros se establecieron bajo una modalidad semejante a la establecida con los servicios públicos del mismo nivel de complejidad, para evitar las distorsiones en el trato entre los proveedores públicos y privados. Esta situación intentó mejorar la transparencia en el manejo del proceso, en base a un modelo que trata de mejorar la calidad y la eficiencia de las prestaciones en un sistema universal y solidario, que no utilizó el mecanismo de libre elección del proveedor usado en otros países.13 ESQUEMA DE RELACIONES ENTRE EL SECTOR PÚBLICO Y EL PRIVADO CCSS SEPARACIÓN Financiador Comprador FUNCIONES Productores de insumos Proveedores públicos Contratos Compromisos de Gestión Otros proveedores Contratos Contratos Otros productores insumos Fuente: Herrero F. y Durán F. El sector privado en el sistema de salud de Costa Rica. pp 45, CEPAL, Santiago de Chile,2001 6. Los Modelos de Participación del Sector Privado 1. Programa Médico de Empresa Este programa se estableció en el año 1974, como parte de las reformas en la organización y administración de los servicios de atención ambulatoria de la salud. Se originó como un medio 13 Cercone, James et al. Contracting Primary Health Care Services- The Case of Costa Rica- En: Health Systems Innovations in Central America: Lessons and impact of new approaches. Ed. Gerard M La Forgia, World Bank Working Paper No 57, Washington, D.C., USA, 2005 Dossier APS Costa Rica 20 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra alterno y opcional de atención, donde el patrono por su cuenta y riesgo, proporciona en sus propias instalaciones la consulta médica a sus empleados y la Caja Costarricense de Seguro Social otorga a los asegurados atendidos con esta modalidad los servicios de Farmacia, Laboratorio Clínico y Rayos X en los establecimientos de salud, de acuerdo con el área de atracción donde se ubica la empresa. Asimismo, con el fin de descongestionar los servicios de farmacia en el área Metropolitana, farmacias privadas despachan las recetas respectivas. Durante el período 2002- 2006 se ha incrementado el número de médicos adscritos a este sistema; en el año 2002 se registraron 1358 galenos y en el año 2006, se cuenta con un total de 1656, lo que representa un incremento del 21,94%. 2. Programa de Libre Elección Médica Este sistema fue aprobado por la Junta Directiva de la CCSS, el 5 de noviembre de 1992. Sus objetivos se orientan a descongestionar la consulta externa especializada de los hospitales y donde las citas se estaban otorgando a largo plazo; mejorar la prestación del servicio y dar oportunidad a los asegurados de utilizar los servicios privados de salud. La consulta externa incluye las siguientes especialidades: oftalmología, otorrinolaringología, urología, oncología y hemato-oncología. El monto aprobado por la CCSS es un porcentaje del costo total de la consulta, el cual no ha variado desde su creación, su objetivo es otorgar un servicio oportuno a los usuarios. Los servicios se otorgan en instalaciones extra-institucionales a los asegurados referidos por el médico de la Caja Costarricense de Seguro Social. En el “Estudio sobre la prestación y el funcionamiento privado de los servicios de salud”, elaborado por la empresa KPMG, en el año 1998, se destaca una reducción en la utilización de esta modalidad. En la actualidad este sistema es poco utilizado por los usuarios. 3. Programa de Medicina Mixta Este sistema se estableció en el año 1980, como parte de las reformas organizacionales de los servicios de salud ambulatorios. Se creó como una opción para el asegurado directo y familiar, a efecto de contratar por cuenta propia los servicios de consulta externa privada de su preferencia, con el derecho de recibir los medicamentos y los servicios auxiliares de diagnóstico por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social. Se excluyen de este sistema los servicios hospitalarios. Se rige por un Reglamento y un Manual de Normas y Procedimientos, el cual se modificó en el año 2002. 4. Servicios de Salud administrados por proveedores privados La compra de servicios del I nivel se inició a partir de 1988, cuando la CCSS realizó la contratación de servicios a Cooperativas de autogestión ubicadas en áreas geográficas urbanas de la Provincia de San José (COOPESALUD en el distrito de Pavas; COOPESANA en el Cantón de Santa Ana y COOPESAIN en el cantón de Tibás y distritos cercanos a la capital de las provincias de Heredia y Alajuela). En 1999 se formalizó una nueva iniciativa de contratación externa con la Universidad de Costa Rica (ente público y autónomo), que llevó a la formación del Programa de Atención Integral de la Salud (PAIS) en tres cantones, dos predominantemente urbanos (Montes Dossier APS Costa Rica 21 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra de Oca y Curridabat) y en algunos distritos del cantón de La Unión de la Provincia de Cartago, de tipo periurbanos o en transición rural urbana. En el año 2000 se inició la compra de servicios del I nivel a una empresa privada, también ubicada en la Provincia de San José. Todas estas contrataciones se dieron bajo la modalidad de pago per cápita anual de la población a cargo, en el área geográfica adjudicada, sin cobro directo o co-pagos a los usuarios. La cobertura poblacional de este modelo de compra a terceros, de servicios del primer nivel en el Área Metropolitana, abarca aproximadamente a 600.000 habitantes de un total de 4 millones y medio de habitantes del país. Las razones de la compra de servicios del Primer nivel por parte de la CCSS a proveedores públicos y privados, se adoptaron esencialmente por las políticas de restricción de empleo y de inversión,14 que asumió el Estado Costarricense a partir de la década de los ochentas, frente a las necesidades de mejorar la eficiencia, ampliar coberturas y el acceso a los servicios de salud de la población y además para buscar innovación y mejoría de la gestión y la prestación de los servicios. De esta forma se cambió el paradigma clásico de la CCSS como proveedor directo de servicios, a la forma de contratación de servicios a terceros, preservando la responsabilidad de la institución en la calidad, cantidad y precio de estos servicios. Las contrataciones a terceros se establecieron bajo la normativa de la Ley de Contratación Administrativa, en sus diferentes modalidades de compra directa o licitación, la cuales se complementan con un instrumento de adecuación técnica de las políticas nacionales e institucionales, denominado Compromiso de Gestión, que son iguales a los establecidos con los servicios públicos del mismo nivel de complejidad, para evitar las distorsiones en el trato entre los proveedores públicos y privados, lo cual permite algún grado de regulación y control por la CCSS en nombre de objetivos y metas de salud y del financiamiento. Recientemente se suscribió una contratación directa para la prestación de servicios de atención integral con cuatro Cooperativas, las cuales administran un total de ocho Áreas de Salud ubicadas en el Área Metropolitana. Dicho contrato tiene una vigencia al 31 de diciembre de 2008. Esta forma de contratación permitió subsanar muchas de las inconsistencias anotadas anteriormente, fundamentalmente las relacionadas con los mecanismos de supervisión, control y evaluación. Asimismo, se logró negociar el cumplimiento de coberturas de atención con criterios de calidad por encima de los resultados usualmente obtenidos por el conjunto de Áreas de Salud institucionales, así como el reforzamiento del personal de salud, con el fin de contribuir en la mejora de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. 5. Los resultados de la compra de servicios Herrero y Durán15 refieren a algunas interrogantes sobre las relaciones público-privado en la prestación de los servicios. 14 Proyecto CAPUBPRIV- DGXII-Comisión Europea. La contratación de servicios de salud privados en el primer nivel de atención en América Central: ¿Una opción para asegurar una atención eficiente, equitativa y sostenible?, Bélgica, Enero 2006 15 Opus citae, pág. 47-49, 2001 Dossier APS Costa Rica 22 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra En cuanto a costos, se ha hecho difícil evaluar uno de sus principales objetivos cual es la reducción de costos en la atención, debido a que la CCSS no cuenta aún con un sistema de contabilidad que permita esclarecer este punto. Sin embargo, diversos estudios han señalado que los costos en las Áreas de Salud administradas por cooperativas, son mayores que los registrados en establecimientos tradicionales, que se explica en parte por el tipo de financiamiento que reciben, en base a un monto per cápita de población asignada que periódicamente se ajusta, mientras que en las Áreas tradicionales no se realizan estos ajustes ni se modifica el presupuesto al aumentar la población asignada. En relación con la productividad, la producción de atenciones médicas y odontológicas es mayor en los modelos de compra de servicios, pero también es mayor el número de personal contratado; por lo que la mayor producción se podría explicar por el mayor número de recursos con que cuentan y no en un crecimiento de su productividad. La calidad de atención en el modelo de compra de servicios ha sido consistentemente evaluada por sus usuarios y usuarias, con un porcentaje igual o mayor al 95% de personas satisfechas con la atención. Transparencia y sistemas de información: se señala una escasa transparencia en la discusión de las ventajas comparativas del sector público o privado en la administración de servicios de salud, que hace difícil la evaluación de los resultados obtenidos. II. POLÍTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD 1. Concepción de atención primaria en salud: ¿Qué se entiende por APS? ¿Cuál es la definición legal de APS en el país? En la última reforma del sector salud que se inició en los años noventas, se plantea la “Readecuación del Modelo de Atención”, con las siguientes características generales: “El modelo se caracterizará por un enfoque biosicosocial del proceso salud-enfermedad; por una atención integral y continua de la salud de las personas y el ambiente, con énfasis en las acciones de promoción y prevención, fundamentado en la estrategia de Atención Primaria” Aunque no existe una definición legal de la APS en el país, en la práctica, la APS se refiere a la atención en salud que reciben poblaciones adscritas a redes de servicios de salud y no a la instrumentalización de la APS como un primer nivel de atención, desconectado del resto de los servicios de salud de mayor complejidad, como se puede destacar del enfoque del proceso de Reforma del Sector Salud, que se inició a partir de los inicios de la década de los noventas. La primera dimensión de la Reforma fue el fortalecimiento de la APS por medio de la utilización de un modelo de atención integral en salud, que se desarrolla en el primer nivel de atención, el cual se organiza en Áreas de Salud con un promedio de 30.000 a 60.000 habitantes con base en la división político-administrativa del país. Dossier APS Costa Rica 23 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Cada Área de Salud se dividió en Sectores poblacionales de 4000 a 5000 habitantes, atendidos por un Equipo de Atención Integral en Salud (EBAIS). Los EBAIS del Área comparten un Equipo de Apoyo técnico-administrativo que complementa su quehacer. Estas poblaciones, de requerirlo, son referidas para su atención a los hospitales o clínicas de referencia de su área geográfica de atracción, los cuales conforman el segundo nivel de atención. Aquellos usuarios que ameriten un abordaje hospitalario más complejo, son remitidos a los hospitales nacionales y/o especializados, los cuales integran el tercer nivel de atención. Esta fue la principal estrategia del proceso de reforma que se ha desarrollado a lo largo de más de 13 años en todo el país. A junio de 2007 se registran 104 Áreas de Salud y 944 EBAIS en todo el país (Cuadro 11). En el Anexo se presentan las gráficas de redes de atención de servicios salud existentes en el país en esa misma fecha, que se organizan alrededor de 3 Hospitales Nacionales de máxima complejidad de atención, de 7 Hospitales Regionales, 13 Hospitales periféricos de menor complejidad y 6 especializados. 2. Atribuciones y competencias de las esferas gubernamentales nacional y subnacionales en la formulación e implementación de la política de APS, incluyendo principales instituciones responsables En Costa Rica la responsabilidad de la formulación e implementación de la política de APS, recae en dos instituciones públicas: el Ministerio de Salud y la CCSS, tanto en sus niveles centrales como subnacionales. En la formulación de la política nacional de salud participan instancias nacionales, subnacionales del sector salud y de otros sectores. En la implementación, en el caso de los proveedores externos, los instrumentos contractuales orientan y facilitan la implementación de la política institucional. A pesar que ha existido cierto grado de continuidad en las últimas administraciones, las políticas cubren el periodo de cada administración, es decir son políticas de gobierno y no de Estado a largo plazo. Sin embargo, en la actualización del Análisis Sectorial realizado en el año 2006, se anotan las siguientes conclusiones: “A pesar de los esfuerzos realizados por el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro, el primero como rector del Sector Salud y la segunda como principal proveedor de servicios de salud en nuestro país, aún existe el reto de la conformación del Sistema Nacional de Salud, entendido como el conjunto de instituciones públicas y privadas así como las acciones intersectoriales, cuya intención primaria es el mejoramiento de la salud de la población…. se requiere desarrollar acciones para asegurar la sostenibilidad financiera del sistema, y lograr que el mismo sea cada día más solidario y eficiente, mejorar la formación, dotación y capacitación del recurso humano que labora en todas las actividades relacionadas con la salud en estrecha participación con la población…….Es impostergable la adopción de la planificación estratégica como herramienta a mediano y largo plazo para definir las prioridades del país en materia de salud en los distintos niveles de gestión y de acuerdo con las necesidades Dossier APS Costa Rica 24 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra de las distintas comunidades y de los diversos grupos poblacionales, con énfasis en los grupos vulnerables y de acuerdo con el perfil epidemiológico y, la estructura poblacional.”16 Por tanto se puede afirmar, que existe cierto grado de rigidez, para organizar la oferta de servicios de salud para responder oportuna y eficazmente a las necesidades en salud de la población y que persiste alto grado de concentración en las toma de decisiones en los niveles centrales, que limita el rol de los niveles subnacionales en la implementación de las políticas de APS. 3. Fuentes de financiamiento de la APS (¿recursos nacionales, provinciales y/o municipales?) y mecanismos de distribución o asignación de recursos para APS entre entes nacionales y subnacionales Las fuentes de financiamiento de la APS son las mismas ya descritas en los ítems anteriores. Los mecanismos de distribución de los recursos los define la CCSS, correspondiendo el 22% del presupuesto total de la institución a los servicios de I nivel y un 9,9% a los servicios ambulatorios del II nivel. La atención ambulatoria en todo el sistema en el año 2001, representaba el 40,2% del gasto total y las hospitalizaciones el 59,8% Uno de los grandes avances de la reforma sectorial, fue el mejoramiento de la composición del gasto. En el periodo 1997-2005, el gasto real destinado al primer nivel de atención ha crecido mucho más que el segundo y tercer nivel, pasando de una participación relativa del 18.8% a una del 24.2%. (Cuadro 9). La atención hospitalaria en el mismo periodo ha pasado de representar el 61,6% al 56,5% del gasto del seguro de salud, mientras que la atención ambulatoria, en forma global, se ha incrementado de un 38,4% a un 43,5%. A pesar de que el sistema de asignación de recursos financieros, contempla mayor equidad en la asignación financiera de acuerdo con necesidades de la población, concretar este objetivo en la práctica se dificulta por la presencia de inequidades estructurales, recursos humanos y planta física, que la reproducen, mantienen y en algunos casos la profundizan. Pese al aumento de los fondos destinados al primer nivel de atención, algunos estudios han concluido que la distribución en el ámbito geográfico continúa siendo iniquitativa, pues ciertas Áreas de Salud reciben una cantidad de recursos por habitante hasta 60 veces más que otras, sin que exista una relación aparente respecto a las necesidades de salud de las poblaciones adscritas.17 Cuadro 10 16 Allen, P. et al. Actualización del Análisis Sectorial de Salud. Capítulo V. Rectoría y Funciones esenciales de Salud Pública. Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro Social, San José Costa Rica, Mayo 2006. 17 Ministerio de Salud: Financiamiento y Gasto en Salud. En: Análisis Sectorial de Salud, 2002 Dossier APS Costa Rica 25 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Gasto del Seguro de Salud según actividades y nivel de atención distribución relativa CONCEPTO 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Atención Hospitalaria 61.6 62.5 61.2 60 61.1 60.5 60.2 60.6 56.5 Atención Hosp. Segundo Nivel Atención Hosp. Tercer Nivel 20 41.6 19 43.5 18.7 42.5 16.9 43.1 16.5 44.6 15.8 44.6 16.3 43.9 15.7 44.9 17 39.5 Atención Ambulatoria Atención Amb. Primer Nivel Atención Amb. Segundo Nivel Atención Amb. Tercer Nivel 38.4 18.8 10 9.5 37.5 18.2 11.6 7.7 38.8 20.1 11.4 7.3 40 22.4 11 6.6 38.9 21.5 9.6 7.7 39.5 22.3 8.7 8.5 39.8 23.8 10.3 5.6 39.4 21.8 10.9 6.7 43.5 24.2 12.9 6.4 TOTAL 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Fuente: Dirección de Presupuesto. Caja Costarricense de Seguro Social, 2007 4. Mecanismos de acceso y existencia de co-pagos. El mecanismo de acceso es estar cubierto bajo alguna de las modalidades descritas del Seguro de Salud. Es importante señalar que el 12,4% de la población no cuenta con ningún tipo de seguro y los procedimientos establecidos para otorgar el Seguro por el Estado limitan el acceso, por trámites burocráticos, que además generan costos a esa población generalmente de muy bajos ingresos. No existen co-pagos formales para la atención médica y farmacológica en los tres niveles de atención, con excepción de algunos procedimientos diagnósticos de alta complejidad que no brinda la CCSS. Existe alguna evidencia de “pagos” anómalos a profesionales del sistema de salud que algunos pacientes efectúan con el objetivo de acortar los tiempos de espera de atención, especialmente en especialidades médicas. En un estudio cualitativo18 sobre las percepciones de mujeres de bajos ingresos y del sector del trabajo informal, se anotan los siguientes hallazgos sobre el aseguramiento y el acceso: A lo largo de su vida la mayoría de estas personas han pasado por los diferentes tipos de aseguramiento. El patrón principal es la ausencia de un patrón de aseguramiento único y constante. La mayoría de las mujeres nunca habían recibido prestaciones en dinero, a pesar de ser algunas de ellas aseguradas directas en forma voluntaria. Algunas aseguran que el personal médico desconoce y niega el derecho que tienen ellas de recibir el pago de prestaciones por incapacidad. 18 Martinez Franzoni, Juliana. Tan cerca y sin embargo tan lejos: Percepciones y experiencias de quienes quieren Protección Social pero no la tienen. Proyecto de “Protección Social a Informales en Costa Rica”. WIEGO/ Fundación Acceso, 2004 Dossier APS Costa Rica 26 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Sobre el Seguro por el Estado se mencionan reiteradamente dificultades en su acceso por el tiempo que lleva el “papeleo” que piden para poder accesarlo, por los costos económicos que conlleva y por los periodos cortos de tiempo en los que se concede. La mayoría de las personas hacen un uso extensivo de la Seguridad Social y aprecian los servicios institucionales. Sin embargo, este aprecio se matiza por tres tipos de malestar: Trato deficiente médico y administrativo. El malestar está principalmente dirigido a las secretarias y al personal administrativo que maneja el acceso de las personas a los servicios y en segundo lugar, a profesionales, especialmente de Trabajo Social responsable de los estudios del Régimen No Contributivo y otros del área médica. En todos los casos se señala arbitrariedad, malos tratos y falta de humanización. Barreras de acceso especialmente relacionadas a procedimientos para el acceso no contributivo. La queja es la arbitrariedad en su concesión, una persona lo puede recibir un día sí y el otro no, sin cambiar sus circunstancias. Dos personas con iguales características, una puede ser asegurada por el Estado en un centro y la otra, en otro establecimiento, se le niega ese derecho. Falta de información sobre derechos y deberes. Entre las recomendaciones que se hicieron se señala la necesidad de contar con criterios claros y estandarizados para todas las personas para la asignación de seguros no contributivos. Como se percibe tráfico de influencias se considera necesario eliminarlos. Como se perciben de “segunda clase” se solicita igual trato y calidad en los servicios a los que se reciben en los regímenes contributivos. Hace falta promover en los funcionarios de la institución un enfoque de derechos que humanice el trato y mejore las relaciones con la gente. Se evidencia una falta de exigibilidad de los derechos. Se desconoce la existencia de las Contralorías de Servicios y éstas no son utilizadas. La mayoría de estas personas manifiestan una clara disponibilidad para contribuir a la Seguridad Social pero su capacidad contributiva es muy limitada o nula, por lo que se hace indispensable dignificar los regímenes no contributivos y definir estrategias públicas de protección social a estos grupos. Se requiere desplegar nuevas estrategias que permitan superar el legado histórico que liga la protección social al empleo asalariado formal y al aseguramiento familiar. La protección social no puede estar ligada al “bolsillo” de las personas ni de las familias. 5. Provisión de la APS - instituciones y servicios: ¿Cuáles son las instituciones encargadas de la APS y a qué clientela se destinan? ¿Cuáles son las unidades de salud que brindan APS? La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es la institución responsable de la provisión de servicios de APS que se brindan en sectores poblacionales de 4.000 habitantes en todo el país, los cuales son atendidos por los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS), los cuales son integrados por un médico general, una auxiliar de enfermería, un Asistente Técnico de APS, un Técnico de Farmacia y un Técnico de REDES. Dossier APS Costa Rica 27 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Existe un promedio de 6-10 EBAIS por Área de Salud. En las Áreas de Salud están los Equipos de Apoyo, los cuales están conformados por un equipo interdisciplinario, entre ellos médicos, enfermera graduada, nutricionista, microbiólogo, farmacéutico, odontólogo, trabajo Social y personal profesional y técnico en Registro y Estadísticas de Salud, entre cuyas funciones está brindar apoyo técnico y administrativo a partir de las demandas de los EBAIS e implementar acciones complementarias para la atención integral a la salud en diferentes escenarios. Este primer nivel tiene acceso a otros servicios ambulatorios especializados y de internamiento en la red hospitalaria de su área de atracción. Estos servicios ambulatorios y de hospitalización conforman el segundo nivel (Áreas de Salud y Hospitales Regionales y Periféricos) y el tercer nivel de atención (Hospitales Nacionales Generales y Especializados) 6. Integralidad de la APS: ¿Cuáles son los profesionales que brindan APS? ¿Cómo están constituidos los equipos de APS? ¿Cuáles son las acciones/actividades/programas individuales y colectivos (promoción, prevención, cura, rehabilitación y cuidados paliativos) realizados en los servicios de APS? Los equipos profesionales están descritos en el apartado anterior. La oferta en los servicios del Primer nivel se organiza para efectos prácticos en 5 programas específicos, a saber: Programa de atención Integral al Niño, Programa de atención integral al adolescente Programa de atención Integral a la Mujer Programa de Atención Integral al Adulto Programa de Atención Integral al adulto mayor. Dichos programas están interrelacionados entre sí, desarrollando actividades de promoción, prevención, curación y rehabilitación. Las actividades de rehabilitación consisten en la referencia a los servicios específicos y los Cuidados paliativos se coordinan con servicios exclusivamente diseñados para ese fin. Para garantizar su adecuado desarrollo, todas las actividades deberán coordinarse y ser apoyadas por el segundo y tercer nivel cuando se requiera. Con base en el “Programa de Atención Integral en Salud”, se ha definido la oferta mínima 19 que deberá garantizar el primer nivel de atención a todos los habitantes del país, independientemente 19 Fuente: Ayala N. et al.. “Informe Final del componente de Readecuación del Modelo de Atención”. Republica de Costa Rica, Proyecto de Reforma del Sector Salud. San José, Febrero 1993 Dossier APS Costa Rica 28 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra del área geográfica donde residan y de sus condiciones socioeconómicas. Tanto los proveedores propios como los externos deben cumplir con esta oferta, lo cual garantiza un mínimo uniforme de atención en todo el país. Dicha oferta consistirá en un “Programa de Atención Integral Básico”, que contendrá como mínimo: Atención integral del niño (0-9 años) Consulta de crecimiento y desarrollo (estimulación temprana) Atención de la enfermedad Vacunación Salud oral integral Rehabilitación Captación y seguimiento de niños en riesgo sicofísico y social Captación temprana del recién nacido Atención integral del adolescente (10-19 años) Consulta de crecimiento y Desarrollo (estimulación temprana) Vacunación Atención de la enfermedad Salud oral integral Rehabilitación Atención y orientación en anticoncepción Educación sexual Captación y seguimiento de grupos en riesgo Identificación y seguimiento de problemas mentales Atención integral de la mujer Atención prenatal Atención y orientación en anticoncepción Vacunación Atención odontológica Curso de atención psicofísica para el parto Atención postnatal Dossier APS Costa Rica 29 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Consulta de morbilidad propia de la mujer Detección de cáncer de cervix Detección y seguimiento de cáncer de mama Detección y valoración básica de la pareja infértil Prevención y detección de riesgos y enfermedades laborales Detección y referencia de la violencia y agresión a la mujer en todas sus formas Rehabilitación Atención integral del adulto (20-59) Vacunación Atención de la enfermedad Detección y seguimiento de las enfermedades crónicas Rehabilitación Atención odontológica Prevención y detección de riesgos y enfermedades laborales Control y tratamiento básico de problemas de salud mental Atención y orientación en anticoncepción Detección y seguimiento de enfermedades transmisibles Atención integral del Adulto Mayor Detección y control enfermo crónico Detección y seguimiento de grupos de riesgo Atención de la enfermedad Rehabilitación dento – maxilo facial Rehabilitación Actividades generales para todos los grupos Educación y promoción de la salud Vigilancia epidemiológica Referencia y contrarreferencia de pacientes Promoción de la participación social Dossier APS Costa Rica 30 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Promoción de la participación intersectorial III. INSERCIÓN DE LA APS EN EL SISTEMA DE SALUD E INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN 1. La APS como puerta de entrada y/o eje estructurante del sistema de salud: ¿Cómo está organizado el sistema de salud? ¿Está organizado en niveles de atención? ¿Cuál es el papel de los servicios de APS? ¿Los servicios de APS son procurados como los servicios de primer contacto? El Sistema de salud está organizado por niveles. Los servicios de Primer nivel (Áreas de Salud), son oficialmente la puerta de entrada al sistema. La primera dimensión de la Reforma se basó en el fortalecimiento de la APS, por medio de la implementación de un modelo de atención integral en salud, que se desarrolla desde el Primer nivel de atención, el cual se organiza en Áreas de Salud con un promedio de 30.000 a 60.000 habitantes, con base en la división político-administrativa del país. Cada Área de Salud se dividió en Sectores poblacionales de 4.000 a 5.000 habitantes atendidos por un Equipo Básico de Atención Integral en Salud (EBAIS). Los EBAIS del Área comparten un Equipo de Apoyo técnico-administrativo, que complementa su quehacer. Estas poblaciones, de requerirlo, son referidas para su atención a los hospitales de referencia de su área geográfica de atracción. Esta fue la principal estrategia del proceso de reforma, que se ha desarrollado a lo largo de más de 13 años en todo el país. A junio de 2007 se registran 104 Áreas de Salud en las que laboran 944 EBAIS. Cuadro 11 Dossier APS Costa Rica 31 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra CCSS: Número de Areas de Salud y EBAIS, por región. (Corte al 31 de junio del 2007 ) Región Areas de EBAIS Salud Total 104 944 Central Sur Central Norte Huetar Norte Brunca Chorotega Pacífico Central Huetar Atlántica 28 32 8 6 13 9 8 297 264 46 69 94 67 107 Fuente: CCSS, Presidencia Ejecutiva, Dirección de Planificación Institucional. Es importante señalar que las Regiones Huetar Atlántica y Brunca, son las que presentan el mayor número de EBAIS por Área de Salud. Estas son las regiones con mayor proporción de población rural dispersa y con los mayores niveles de pobreza. En el Anexo se presentan las gráficas de redes de atención de servicios salud existentes en el país en esa misma fecha, que se organizan alrededor de 3 Hospitales Generales Nacionales de máxima complejidad de atención, de 7 Hospitales Generales Regionales, 13 Hospitales Generales Periféricos de menor complejidad y 6 Hospitales Nacionales Especializados. 2. Situación del acceso a la atención especializada y hospitalaria A la atención hospitalaria y especializada se accede por referencia del Primer o Segundo nivel o por acceso directo de las personas usuarias por medio de los servicios de Emergencia Hospitalaria, además de otros mecanismos irregulares como tráfico de influencias y pagos directos ilícitos a profesionales. En el cuadro 12 se presenta la población del país de 1990 a 2005, junto con indicadores de producción de atención de urgencias, consultas y egresos hospitalarios junto a dos indicadores de consumo de servicios intermedios, exámenes de laboratorio y medicamentos por habitante. El comportamiento de la razón de atención de urgencias por habitante, llama la atención por su magnitud y continuo incremento, resultado no esperado en los planes de atención. En este tipo de servicios no se exige cita previa ni documentación del tipo de aseguramiento, por lo que esta Dossier APS Costa Rica 32 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra situación puede estar reflejando problemas de gestión a nivel de consulta externa de los diferentes niveles de atención de la red.20 Estos problemas de gestión de la red podrían referir a obstáculos administrativos y organizacionales, al acceso a los servicios de mayor complejidad, además de una inadecuada capacidad de resolución de los niveles inferiores de gestión. Cuadro 12 Población, Atenciones de Urgencias, Consultas por Habitante y Hospitalizaciones por 100 habitantes Exámenes de laboratorio y medicamentos por habitante, CCSS, 2000-2005 Año Población 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 3.050.556 3.121.666 3.191.249 3.274.971 3.372.604 3.469.787 3.564.631 3.656.519 3.747.006 3.837.674 3.925.331 4.008.265 4.089.609 4.169.730 4.248.481 4.325.808 Atenciones Urgencias /hab 0,51 0,54 0,53 0,57 0,62 0,63 0,64 0,69 0,75 0,79 0,84 0,87 0,87 0,90 0,94 1,00 Consultas Consultas Otro médicas/ hab odontología/h profesional ab /hab 2,08 2,10 2,08 2,02 2,04 2,09 2,16 2,25 2,27 2,28 2,15 2,19 2,31 2,34 2,39 2,39 0,21 0,21 0,22 0,19 0,19 0,20 0,21 0,22 0,29 0,31 0,34 0,38 0,41 0,44 0,45 0,44 0,07 0,07 0,07 0,09 0,07 0,08 0,08 0,08 0,09 0,08 0,08 0,09 0,09 0,09 0,09 0,09 Hospitalización/ Exámenes Medicamentos/ 100 hab de hab laboratorio/ hab 9,54 4,5 7,28 9,28 4,71 7,88 9,34 4,92 7,62 9,10 4,83 8,04 8,83 5,05 8,40 8,73 5,75 8,69 8,64 6,24 8,76 8,65 6,75 9,11 8,51 7,25 9,83 8,65 7,79 10,39 8,35 8,22 10,36 8,32 8,98 10,93 8,14 9,77 11,67 8,13 10,29 12,25 7,97 10,92 12,48 7,79 11,66 12,84 Fuente: CCSS, Departamento de Estadísticas de Salud 3. Estrategias y mecanismos de integración de la APS con otros niveles de atención: ¿Cómo la APS se articula con otros servicios especializados y hospitalarios del sistema de salud de mayor complejidad para garantizar la continuidad de atención? La organización por redes de atención, ya descrita, facilita la articulación de ese primer nivel con los servicios especializados y hospitalarios. Es pertinente aclarar que este es un tema que está en revisión en la Institución, pues si bien teóricamente están constituidas las redes de atención (ver diagrama estructurales en Anexo 1), éstas presentan debilidades en su funcionamiento, especialmente en los mecanismos de contrarreferencias para la atención de la población y en la desarticulación que se observa en la definición de actividades para responder a las necesidades de la población, algunas producto del escaso diálogo y comunicación entre los responsables de la atención en los tres niveles de atención. Es importante mencionar que el hecho de estar cubierto por algunas de las modalidades de aseguramiento, le permite a la población acceder a los mismos servicios y a la mayor complejidad de atención que se brinda en los Hospitales Nacionales sin ninguna diferencia, al menos teóricamente, pero actualmente se han registrado problemas en el acceso oportuno a los servicios especializados y problemas de rechazo de la población no asegurada viviendo en condiciones de pobreza y de la población inmigrante indocumentada. 20 CCSS. Boletín Estadístico Anual 2006 Dossier APS Costa Rica 33 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Producto de una serie de talleres de discusión para sentar la base del abordaje de las debilidades en su funcionamiento, se han propuesto los siguientes elementos conceptuales para reorientar la Red de Servicios de Salud en la CCSS. La Red de Servicios de Salud es “la relación entre los diversos establecimientos y prestadores de servicios de salud en distintos niveles con responsabilidades asignadas y objetivos comunes, de acuerdo con sus respectivas capacidades operativas y resolutivas en un área geográfica y/o funcional. Estos actúan en forma coordinada, por medio de acuerdos, funciones complementarias e intercambio de información, para optimizar la entrega de servicios a la población, con la cual la red debe asumir responsabilidad de acuerdo a lineamientos y procedimientos de financiamiento y gestión. Permite un sistema de comunicación fluido entre los distintos integrantes, estableciendo sistemas de información estandarizados que permitan valorar la magnitud de los problemas para su adecuada atención, con el objeto de realimentar el desarrollo de la gestión, la toma de decisiones y la asignación de los recursos. La red requiere la definición de gobierno y de gestión a lo interno de la misma. Algunos elementos comunes que se desprenden de la definición previa para la formación y operación de las redes, son los siguientes: Definen un área geográfica y/o funcional. Incluyen prestadores de distinta complejidad y origen. Se refieren tanto a prestadores como a establecimientos. Establecen un grado de articulación de prestadores. Cuentan con un sistema de información común. Establecen pautas para la entrega de los servicios con calidad. Tienen lineamientos de financiamiento que articulan los niveles. Requiere la definición de gobierno y de gestión a lo interno de la red21” Desde esta perspectiva, ha de entenderse por redes y subredes, a los conjuntos de unidades productoras de servicios de salud, de variado nivel de complejidad, que se encuentran articulados entre sí, administrativa y funcionalmente, para asegurar la salud de la población. La buena gestión y el buen gobierno de la red garantizarán que ésta cuente con la capacidad de resolver los problemas de salud, empleando intervenciones contempladas en un conjunto de servicios de salud, de acuerdo a la demanda de su ámbito de acción. La Institución está planteando la formación de las redes de servicios de salud, como una estrategia institucional, para mejorar de manera eficiente y racional el uso de los recursos disponibles, incrementar la eficacia de los servicios en la solución de problemas prioritarios de salud y distribuir de manera equitativa la oferta de servicios. 21 Modificado de: CCSS. Dirección de Desarrollo Organizacional. Manual de Organización de las Áreas de Salud. p.18. Enero 2002 y como producto de la revisión bibliográfica de la Gerencia División Medica sobre el tema. Dossier APS Costa Rica 34 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Por otra parte, la Caja está realizando diversos estudios diagnósticos y evaluativos de la conformación, organización y funcionamiento de la red nacional de servicios de salud, con el fin de que, a partir de los resultados obtenidos, se planteen lineamientos para aspectos como: gobernabilidad de la red, gestión, macro procesos, aspectos tecnológicos, de recursos humanos, incentivos, enfoque contractual (compromisos de gestión), información, entre otros. 4. Mecanismos para garantizar la coordinación de los cuidados integrales por el equipo de APS La conformación de redes de atención de base geográfica y funcional y el hecho de contar con un seguro de salud de tipo solidario y universal, a pesar de las limitaciones ya expuestas, garantizan la coordinación de los cuidados integrales e integrados en salud. Además existen normas y lineamientos que establecen las responsabilidades de los diferentes integrantes de los equipos de APS22. Los Compromisos de Gestión, instrumentos que asignan los presupuestos e incentivos financieros a los proveedores de servicios de salud, de acuerdo a una serie de indicadores de desempeño, han promovido la conformación de grupos de análisis del funcionamiento de la red de atención alrededor de problemas específicos de salud (diabetes mellitus tipo dos y cáncer cérvico-uterino). Esto ha permitido que se discutan los problemas entre los participantes en la atención a las personas con estos problemas de salud de los diferentes niveles de atención y se propongan e implementen alternativas para la mejora de los procesos de continuidad y oportunidad de atención. Asimismo, el desarrollo de ciertos programas, como el de vigilancia epidemiológica, ha propiciado una mayor organización y participación de los diferentes niveles, principalmente del primer y segundo nivel de atención, en la toma de decisiones y en la ejecución de actividades conjuntas, para el manejo de brotes y epidemias. Por otra parte, se están desarrollando algunas experiencias de participación, fundamentalmente en la red de adscripción del Hospital México, que es la más grande del país, fomentando espacios de comunicación activa y participación de los establecimientos de salud en todos los niveles de atención, mediante los cuales se conocen y discuten los aspectos críticos para la atención, que permiten el planteamiento de soluciones conjuntas. Estos espacios también se desarrollan en la red interniveles del Hospital Calderón Guardia, pero hasta ahora no se han tenido los resultados esperados en la integración de todos los niveles y en la ejecución de acciones conjuntas. Otra estrategia que sin duda contribuirá al fortalecimiento de la atención primaria, consiste en la ejecución de un plan priorizado al 2010, de mejoras en la infraestructura física de las sedes de EBAIS y sedes de Áreas de Salud, que consiste en construcción de 69 sedes que albergarán un total de 150 EBAIS, así como la remodelación y ampliación de una gran cantidad de establecimientos. La ejecución de dicho plan incluye de forma integrada, la consecución de los 22 CCSS-Ministerio de Salud. Normas de Atención Integral de Salud para el Primer Nivel de Atención (1995); Manual de Normas y Procedimientos I- II- III Nivel para Manejo de la Patología del Cérvix (2000); Manual de Atención Materna y Perinatal (2001); Manual para la Atención Integral de la diabetes mellitus tipo dos (2002); Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (2002). Dossier APS Costa Rica 35 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra recursos humanos y el equipamiento básico, así como el fortalecimiento de los equipos humanos de apoyo. Finalmente, como parte del Plan Estratégico de la Caja (2007-2012) y como parte de las estrategias incluidas dentro del documento “Una Caja renovada al 2025”, la Institución se ha propuesto no sólo completar la implementación del modelo readecuado de atención, con énfasis en el Área Metropolitana, sino que se propone un fortalecimiento de los servicios ambulatorios especializados del II Nivel de atención. En los sectores y Áreas de Salud considerados prioritarios (en razón de la pobreza y equidad), se está realizando un esfuerzo importante para lograr la asignación de 1 EBAIS por cada 3500-4000 habitantes, así como el reforzamiento en la conformación del equipo de apoyo en el I Nivel. 5. Relación de la APS con otros sectores sociales: ¿Se busca realizar acciones intersectoriales? Esta es una debilidad del sistema de salud costarricense. Los esfuerzos en este sentido se han dado en forma aislada y dependiendo de la orientación particular de los prestadores de atención en el nivel local principalmente. Es importante destacar la dificultad para concretar este aspecto, cuando no existen políticas Sectoriales en este sentido. Por más esfuerzos que se hagan desde el Sector Salud, si el resto de las Instituciones no tienen como política la intersectorialidad, es imposible concretarla. Esto se ha visto en otros países como una importante limitación y en nuestro país pasa lo mismo. La totalidad de las Áreas de Salud realizan periódicamente el Análisis de Situación Integral de Salud (ASIS), con grados variables de participación de otros actores en la priorización e identificación de problemas y en la elaboración de estrategias de intervención, que sin embargo, por la excesiva centralización de las decisiones, y por la indefinición de roles y responsabilidades de las acciones intersectoriales, dentro y fuera del sector salud, no se cristalizan en acciones efectivas con seguimientos adecuados en cada nivel de gestión. Además, por la Ley de Desconcentración de Clínicas y Hospitales del año 1998, se crean las Juntas de Salud en cada Área y establecimiento de salud, como entes auxiliares y que son enlaces para las acciones intersectoriales. Sin embargo, el perfil de estas Juntas no ha sido homogéneo en el país, para permitir un rol de control social en la prestación de los servicios. En palabras de un integrante de estas Juntas: “La Ley de Desconcentración de hospitales y establecimientos de salud planteó la participación de las Juntas de Salud en la gestión. Sin embargo, los resultados de su aplicación han sido limitados. Existen algunos hospitales donde los directores dan apertura para el trabajo de las Juntas; en otros las Juntas son elementos de apoyo operativo y en algunos se nombran por imperativo legal, para solamente cumplir con la norma, pero nada más que eso”. 23. Actualmente están conformadas un total de 138 Juntas de Salud, cuya integración dispone de representantes de las asociaciones, asegurados y patronos. Las experiencias en la coordinación intersectorial son muy variables en el país y usualmente dependen del interés y capacidad de organización y de comunicación que se tenga entre los 23 Olmedo Castro, Integrante de Junta de Salud del Hospital Geriátrico, comunicación personal, 2007 Dossier APS Costa Rica 36 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra actores sociales. Sin embargo, a nivel de Áreas de Salud se han ejecutado algunas actividades conjuntas con otras instancias, como Ferias de la Salud, Programas para el abordaje integral del Dengue, entre otros. Se debe destacar que a nivel intersectorial, las mayores alianzas se dan con Educación en el escenario escolar y con algunas entidades del Ministerio de Justicia, en el abordaje de la violencia intrafamiliar y en la atención de los privados de libertad. Asimismo, se realizan coordinaciones con otras instancias, como el Instituto de Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), para la realización de programas específicos, como el Concurso deje y Gane. Otras alianzas de coordinación intersectorial han surgido fundamentalmente como producto de brotes, epidemias y amenazas de desastres naturales, que obligan a la conjunción de diversas instituciones y entidades, en la definición de estrategias y puesta en marcha de acciones conjuntas. IV. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LA INTEGRACIÓN DE LA APS A LOS OTROS NIVELES DE ATENCIÓN EN EL PAÍS 1. Factores políticos, socioeconómicos y técnicos que interfieren en la integración de la APS con los otros niveles de atención Políticos En la actual administración el tema de las redes de servicios es sujeto de análisis para su mejoramiento. Sin embargo, aunque el sistema de prestación de servicios está constituido por tres niveles de atención según complejidad, existe falta de definiciones detalladas de los roles de cada nivel y existen mecanismos irregulares que limitan que el primer nivel sea realmente puerta de acceso al sistema, lo que facilita el acceso a niveles superiores sin haber ingresado por el primer nivel de atención y la permanencia injustificada en servicios de alta complejidad, por no ser contrarreferidos al primer nivel, todo lo cual afecta el funcionamiento coordinado y limita la continuidad vertical. Relacionado con lo anterior la estructura organizacional actual establece la dependencia jerárquica de establecimientos de los diferentes niveles en diferentes unidades de nivel central y regional, lo cual dificulta el funcionamiento de la red de manera integrada. Aunado a este elemento, existe una asimetría de poder entre las unidades asistenciales; concentrando las posibilidades de influencia y de decisión en las unidades de mayor especialización. Prevalece una gestión individual de cada establecimiento, sin que exista una instancia que en la práctica pueda gestionar efectivamente la red como un todo. Durante la implementación del actual proceso de reforma, se han identificado una serie de recursos humanos, físicos y materiales para el primer nivel de atención, que se han ido atendiendo. Sin embargo, aún persisten necesidades pendientes de satisfacer para que el primer nivel pueda ser más resolutivo. Lo anterior podría tener relación con que a pesar que ha existido cierto grado de continuidad en las últimas administraciones, las políticas cubren el período de cada administración, es decir son políticas de Gobierno y no de Estado a largo plazo. Dossier APS Costa Rica 37 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Socioeconómicos El modelo de atención integral del primer nivel establece que la prioridad deben ser las actividades preventivas de la enfermedad y de promoción de la salud, sin omitir las necesarias actividades de atención curativa y de rehabilitación básica de acuerdo a su nivel de resolutividad. Sin embargo, existe evidencia de que la cultura tradicional persiste y se sobrevalora la atención curativa, especializada y de alta complejidad cuya respuesta es el tratamiento farmacológico, junto a una menor valoración de acciones de tipo preventivo y promocional. Lo anterior es muy extendido en las personas usuarias de los servicios y se refleja en los motivos de insatisfacción y queja. Más aún prevalece en muchos funcionarios del sistema de prestación de servicios la percepción de que el éxito y el conocimiento se concentran en los servicios especializados. Dentro del proceso de reforma sectorial de salud, uno de sus componentes es el Nuevo Sistema de Asignación de recursos financieros, que establece una asignación prospectiva asociada a productividad y calidad mediante el uso de los compromiso de gestión, los cuales se han generalizado a la totalidad de proveedores públicos de la CCSS y a los externos, ya sea públicos o privados, contratados por la CCSS. Sin embargo, entre sus objetivos también se consideraba la necesidad de que dicha asignación respondiera a las necesidades diferenciadas de las poblaciones a atender, reto que persiste a la fecha. Razones de índole económica limitan el acceso de ciertos sectores de población (alrededor del12% de la población no tiene seguro), lo que aunado a normativa vigente, acentúa esta limitación de acceso. Técnicos Una limitación para fortalecer el primer nivel como puerta de entrada al sistema, es la imposibilidad normativa para acceder a algunos sectores de la población, como los inmigrantes que no tienen capacidad de pago y que no son naturalizados, los cuales pueden acceder al los servicios de emergencias, pero no al sistema escalonado. Los sistemas técnico administrativos como los de formulación y control de presupuesto, los sistemas de información, de compras y otras adquisiciones no responden a una red integrada, sino que funcionan por establecimiento, lo que junto a una conceptualización de competencia que prevalece sobre un concepto de continuidad y complementariedad entre los niveles de atención. Aunque se trabaja en un sistema de padrón nacional de asegurados, no existen a la fecha sistemas de información intercomunicados que permitan detectar y evitar las múltiples adscripciones en diferentes establecimientos. A pesar que se ha diseñado y ejecutado varios procesos de capacitación y educación en servicio, el recurso humano, elemento determinante para el cambio, no se ha logrado que se adecúe a lo planteado por la readecuación del modelo de atención. En la formación de técnicos y profesionales tampoco se ha logrado los cambios necesarios, y predomina la formación en servicios especializados y hospitalarios y por disciplina. Un problema que ha sido atendido pero sin resolverse son los prolongados tiempos de espera, principalmente para vario tipos de atención médica y procedimientos diagnósticos y terapéuticos Dossier APS Costa Rica 38 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra especializados y hospitalarios, lo que limita la oportunidad y la continuidad vertical para los usuarios que los requieren y afecta la legitimación social del sistema. 2. Principales puntos fuertes y experiencias de integración de la APS al sistema de salud que podrían traer contribuciones para otros países. Existencia de un Modelo de Atención para el Primer nivel de Atención, sustentado en la estrategia de Atención Primaria, que incorpora los principios de actuación, sus características generales ( integralidad, continuidad y sujeto de atención, participación social, sistema de información, planificación local y descentralización administrativa) y su organización y funcionamiento ( Oferta de servicios, Conformación del equipo de Salud, responsabilidades y funciones del equipo de salud y sistema de referencia y contrarreferencia). Contar con un desarrollo técnico (Normas y Guías de Atención), que orientan la aplicación de la oferta de servicios de salud. Desarrollo de experiencias de participación social y de redes intersectoriales que pueden orientar su implementación en otras Áreas de Salud. Desarrollo de un sistema de Información en el Primer Nivel. Existencia de una sola institución responsable de la prestación de servicios de salud a toda la población. Contar con un sistema de financiamiento único y solidario para la prestación de servicios de salud, que favorece una creciente universalidad de la atención. Aumento gradual del porcentaje de recursos financieros asignados al primer nivel de atención. Aplicación de una herramienta de gestión denominada Compromisos de Gestión, que promueve la de aplicación del modelo de atención y las relaciones interniveles. Existencia de procesos de evaluaciones anuales tanto institucionales (Compromiso de Gestión) como extrainstitucionales (Ministerio de Salud). Existencia a nivel institucional con una amplia Lista Oficial de Medicamentos (LOM) por niveles de usuario, que se brinda a todos las personas que reciben atención, sin que medien copagos. 3. Principales dificultades y desafíos para la integración de la APS con otros niveles de atención en su país o Poca claridad institucional del posicionamiento del Primer nivel con respecto a los otros niveles de Atención. o Cuota de poder de los niveles Hospitalarios y Especializados o Formación del personal de Salud poco sensible a la APS o Cultura del Usuario en privilegiar lo especializado. Dossier APS Costa Rica 39 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra o El no continuarse con la definición del Segundo y Tercer nivel de Atención acorde a los cambios impulsados por la Reforma del Sector Salud. o Sistemas de información desarticulados 4. Implicaciones de la integración de la APS para mayor cohesión social El fortalecimiento del primer nivel ha posibilitado disminuir desigualdades evitables en la prestación de servicios, mejorando las coberturas de atención y el acceso a los servicios de Salud. Una de las principales estrategias fue haber iniciado el proceso de reforma en los cantones definidos como prioritarios, de acuerdo a factores socioeconómicos y de salud. Con respecto al concepto de cohesión social que se maneja en esta red, la Constitución Política y la Ley General de Salud, garantizan un concepto de salud como de derecho y de responsabilidad social en forma solidaria y no individual. Sin embargo, en la práctica se han visto crecer las limitaciones al acceso de poblaciones viviendo en pobreza y en inmigrantes, especialmente desempleados y en condiciones de trabajo informal y se han debilitado las estrategias que busquen la inclusión de estos grupos al sistema, especialmente en los últimos 5 años. Por otra parte existe evidencia, por medio de evaluaciones realizadas por el Ministerio de Salud24, que los establecimientos hospitalarios de menor complejidad, que cubren las poblaciones más rurales, presentan las mayores carencias en cuanto a dotación de personal técnico, de equipos y los problemas más importantes de planta física. En cuanto al primer nivel de atención son los mismos lugares, los que presentan en los EBAIS las mayores cargas poblacionales y los mayores problemas en infraestructura física. Por tanto, una de las implicaciones para el país que conlleva el fortalecimiento de la estrategia de APS, será la reducción de estas inequidades estructurales en los servicios y en las redes de atención en salud. 24 Ministerio de Salud. Memoria Institucional 2002-2006 Dossier APS Costa Rica 40 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra V. SITUACIÓN SOCIO-ECONÓMICA COMPLETAR EL CONTEXTO E INDICADORES DE SALUD PARA Cuadro 13 Indicadores demográficos, de salud y socioeconómicos, Costa Rica Población Indicador Fuente INEC* 4,5 millones Valor Año 2007 Tasa bruta natalidad INEC 16,2 2006 Tasa Global de Fecundidad INEC 1,97 hijos por mujer 2006 Tasa Bruta de Mortalidad INEC 3,81 por mil habitantes 2006 Esperanza de Vida INEC 79,1 años 76,9 Hombres 81,4 Mujeres 2005 Tasa de Mortalidad Infantil INEC 9,71 por mil nacimientos 2006 Tasa de Mortalidad materna INEC 3,93 por nacimientos 2006 Índice de Desarrollo Humano (IDH) PNUD 47 de 177 2005 Índice de Desarrollo Humano Relativo a Género (IDG) PNUD 44 de 140 2005 Índice de Desarrollo de la Educación para todos (IDE) PNUD 44 de 127 2005 Índice de Sostenibilidad Ambiental U. de Yale y U. Columbia 18 de 146 2005 Encuesta de estado nutricional en niños escolares. CCSS 6,4% de niñas y un 5,9% de niños con bajo peso según IMC 21% con obesidad 2004 Bajo Peso al Nacer INEC 6% de los recién nacidos 2006 mil 100.000 *: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) 1. Impacto sobre la cohesión social La inclusión social La inclusión social se ha llevado a cabo desde el Ministerio de Salud al incorporar la sociedad civil en diferentes procesos de la formulación de las Políticas y Planes Nacionales de Salud: elaboración del Plan Nacional contra le Cáncer, del VIH-SIDA, de la Salud de Pueblos Indígenas y otros, con la participación de grupos de población usuarios. En normas de atención específicas de Salud Sexual y Reproductiva, Cáncer, Adulto mayor, Cuidado Paliativo; Control del dengue, malaria y otras muchas. Dossier APS Costa Rica 41 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra En la CCSS a nivel central y local existen programas que incorporan la voz de la población en muchos y diversos temas, especialmente en adolescencia, Salud sexual y reproductiva, salud escolar, VIF, VIH-SIDA- ITS, enfermedades trasmitidas por vectores y otras muchas. La participación del nivel hospitalario es muy débil en la mayoría de este tipo de establecimientos, especialmente los más complejos y ubicados en zonas urbanas. La situación se revierte en Hospitales de tipo periférico, de pocas camas y de un nivel muy básico de atención, donde al estar inmersos en la vida comunal, generan muchas y muy variadas formas de participación social en salud. Las causas de los fenómenos apuntados se relacionan con: la cultura institucional que se asienta y se reproduce en la formación del personal médico en curricula tradicionales, sin cambios a lo largo de más de 50 años de formación universitaria del personal médico y en el propio modelo organizacional hospitalario segmentado en servicios especializados y subespecializados, aislados entre sí y sin relaciones con el entorno y menos aún con la población de referencia. Sin embargo, a pesar de esta situación, el modelo de atención de aseguramiento universal y solidario, permite presentar datos y cifras, que nos revelan la equidad del modelo de atención en salud, con estudios que a continuación se resumen, para la población costarricense, inmigrantes e indígenas. Reducción de la desigualdad 1-Aseguramiento por etnia Un 96.2% de la población, dice no pertenecer a ninguna etnia específica de las mencionadas en el censo, este grupo demuestra un nivel de cobertura (82.0%) que define por su amplia ponderación el nivel de la generalidad de la población (81.8%). En cambio puede apreciarse que los miembros de etnias aborigen y china, demuestran proporciones inferiores (70.1% y 71.1% respectivamente) y la etnia afrocaribeña, sobrepasa el indicador nacional con un 83.6% de aseguramiento. A pesar de ser la población indígena la más afectada en su protección social, se ha logrado establecer su protección en cualquier circunstancia, por medio de la ley Indígena, que les permite acceder a todos los servicios de salud, aún si contar con una protección definida de aseguramiento. Cuadro 14: Aseguramiento según Etnia en el año 2000 Indígena Porcentaje de la Población Aseguramiento Aseg. Cta. Estado / Aseg. Total Aseg. Contributivo / Aseg. Total 1,68% 70,1% 42,1% 21,5% Negra o Ninguna China Ignorado afrocostarricense anterior 1,91% 0,21% 93,66% 2,55% 83,6% 71,1% 81,9% 82,8% 7,0% 3,9% 10,0% 11,6% 38,4% 48,0% 36,0% 33,0% Fuente: Censo del año 2000. Dossier APS Costa Rica 42 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra 2. Cobertura de la Seguridad Social según Índice de Desarrollo Social La cobertura de la Seguridad Social se presenta a continuación usando una estratificación de cantones por el Índice de Desarrollo Social (IDS), que constituye 5 grupos de cantones según su grado de desarrollo, medido por 7 indicadores: mortalidad infantil, peso de la mortalidad en la niñez, retardo de talla en escolares, consumo de electricidad residencial, nacimientos en madres solteras, infraestructura educativa, programas de educación especial. La proporción de población asegurada promedio, varía de un 84% en el primer quintil de cantones a un 80% en el último. La población asegurada por el Estado, mientras tanto, representa el 6% de la población asegurada en el primer quintil a un 18% del quinto y con respecto a la población total de los diferentes quintiles de un 5% a un 15% Cuadro 15 Cobertura de la Seguridad Social y de Asegurados por el Estado en Cinco Grupos de Cantones, agrupados según Indice de Desarrollo Social Costa Rica, Censo 2000 COSTA RICA Asegurados % Rango Total Total Estado A Estado/ IDS Nº Nº % Nº % Población total 3.810.179 3.115.414 81,77 324.302 10,4 8,51 Nº Cantones 1º Quintil Nº % respecto a población total 558216 14,65 471669 15,14 84,50 27191 8,38 5,76 4,87 10068,8 16 2º Quintil Nº % respecto a población total 1242732 32,62 1024447 32,88 82,44 71224 21,96 6,95 5,73 67,8 62 16 3º Quintil Nº % respecto a población total 790602 20,75 638698 20,50 80,79 69324 10,854 21,38 8,77 61,8 51,8 16 4º Quintil Nº % respecto a población total 670290 17,59 544646 17,48 81,26 74115 13,608 22,85 11,06 51,2 44 16 5º Quintil Nº % respecto a población total 522482 13,71 418402 13,43 80,08 76599 18,308 23,62 14,66 43,9 0 17 81 Fuente: INEC, Censo 2000 El cuadro demuestra que la cobertura del Seguro por cuenta del Estado ha permitido al país elevar la cobertura de protección social en los grupos poblacionales más desprotegidos, aunque existen cantones situados en zonas fronterizas, al norte del país, que como Upala, presentan niveles de aseguramiento que no alcanzan al 60% de su población, incluyendo en la cifra a los asegurados por Cuenta del Estado. 3. Salud Reproductiva Acceso y Uso de Métodos Modernos El acceso y uso de servicios de control de la fecundidad, puede ser un indicador del grado de integración del sistema de salud y servir de parámetro para el estudio de la exclusión del sistema de salud a un tipo de servicio básico de salud. Dossier APS Costa Rica 43 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra En la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva25 de 1999, la prevalencia anticonceptiva de mujeres en unión fue de un 80%, lo que representó un aumento importante con respecto a la encuesta de 1992 que arrojó un 75%. Se observa una tendencia creciente desde la encuesta de 1986. Los servicios públicos de planificación familiar, sirven en mayor medida a las mujeres de mayor edad, residentes en el área rural o fuera del Valle Central y de menor condición socioeconómica (medida por la educación). Mientras que el 87% de las usuarias del área rural fuera del Valle Central acuden al sector público, sólo el 57% de las usuarias con secundaria completa o universidad, o el 59% de las residentes en el Área Metropolitana de San José se abastecen allí. Estas diferencias socioeconómicas en el uso de los servicios públicos son similares a las encontradas en encuestas anteriores. 4. Salud reproductiva y uso de servicios de salud en migrantes nicaragüenses en Costa Rica 2000 La fecundidad de las mujeres en Nicaragua, según la Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud de 1998, es mayor que la fecundidad de las mujeres nicaragüenses en Costa Rica. Las tasas globales de fecundidad (TGF) son de 2,8 hijos por mujer para las costarricenses, de 3,6 para las inmigrantes y de 3,8 hijos por mujer para sus compatriotas en Nicaragua. La prevalencia anticonceptiva de mujeres inmigrantes nicaragüenses es muy alta, del 70%, aunque menor al de las costarricenses (80%), pero mayor al 60% de la reportada en las mujeres residentes en Nicaragua. El 64% de las mujeres inmigrantes nicaragüenses indicaron que el principal proveedor de métodos es el sector público. El 18% de estas mujeres señalaron el sector privado como fuente para obtener el método de planificación familiar, y en este sector son las farmacias privadas el principal proveedor con un 15%. El porcentaje de mujeres inmigrantes que se abastecen de anticonceptivos modernos en el sector público, aumenta conforme aumenta el tiempo de residir en el país. Un 51% de las que tienen un año o menos de residencia, y un 69% de las que tienen 5 años o más de vivir en el país Atención del parto La ENSRM de 1999 muestra que el 15% de los partos de inmigrantes ocurren en el hogar, comparado con el 2% de las costarricenses. El 84% de los partos de las inmigrantes tuvieron atención en hospitales de la CCSS, versus el 96% de las costarricenses. La atención profesional del parto (médico o enfermera) se dio en un 91% de los partos de las mujeres inmigrantes en Costa Rica, comparado con un 96% de las costarricenses. En Nicaragua el 65% de las mujeres tuvieron su último hijo nacido vivo atendido por un profesional 25 Chen Mock, M, Rosero Bixby, L.; Brenes Camacho, G; León Solís, M; González Lutz, Miy Vanegas Pissa,JC. Salud reproductiva y migración nicaragüense en Costa Rica: Resultados de una Encuesta Nacional de Salud Reproductiva. Programa Centroamericano de Población, Escuela de Estadística e Instituto de Investigaciones en Salud, Universidad de Costa Rica, Enero 2001 Dossier APS Costa Rica 44 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Prevención del cáncer del útero El porcentaje de mujeres inmigrantes que alguna vez se ha hecho el PAP es de un 75%, en comparación de un 79% de las costarricenses. Esta proporción con PAP aumenta conforme aumentan los años de residir en Costa Rica: Un 63% de las que tienen un año o menos de vivir en el país, comparado con el 81% de quienes tienen 5 o más años de residencia. Consulta médica y lugar de consulta El 70% de las mujeres nicaragüenses inmigrantes residentes en el área rural consultaron al médico durante el último año. Este porcentaje fue del 63% en las residentes en el Área metropolitana. Los porcentajes para las costarricenses fueron del 81 y 84% respectivamente Las inmigrantes nicaragüenses indicaron como proveedor principal de sus consultas médicas al sector público. Un 79% consultó en establecimientos de la CCSS, versus un 71% de las costarricenses. Sin embargo, sólo el 48% de las entrevistadas nicaragüenses indicó ser asegurada, versus el 78% de las costarricenses. La proporción que usa el sector privado es muy reducido,.el 8%, en comparación del 22% de las costarricenses Inmunizaciones Alrededor del 80% de los niños de 1 a 4 años de mujeres inmigrantes han recibido 3 dosis de polio y DPT, comparado con el 95% de los hijos de costarricenses. La cobertura de la vacuna contra el sarampión es de 75% entre los hijos de inmigrantes y un 89% entre costarricenses. Un alto porcentaje de madres inmigrantes desconocen si sus hijos han sido vacunados (13 a 14%). Atención médica del niño enfermo Este indicador refiere a la atención médica recibida por el niño enfermo de diarrea o fiebre/tos en los 15 días anteriores a la encuesta. Esta encuesta señala que sólo la mitad de los niños enfermos consultaron al médico y se encontró que esta proporción fue igual para los hijos de madres costarricenses 5. Tendencia de los indicadores de salud y equidad, Costa Rica 1980-200026 Años de Vida Potencial Perdidos (AVPP) Los AVPP son un indicador de mortalidad prematura. Para comparar este tipo de mortalidad entre los diferentes quintiles de cantones se calcularon los AVPP considerando la diferencia entre la edad al morir y los 75 años, incluyendo en el cálculo las defunciones de menores de 1 año. 26 OPS/OMS Condiciones de salud ¿Mejoró la equidad? Costa Rica 1980-2000, Ministerio de Salud, 2002 Dossier APS Costa Rica 45 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra En las dos décadas analizadas, la mortalidad prematura, medida como AVPP disminuyó a casi la mitad. La correlación entre los AVPP por quintiles y la mortalidad prematura se hace evidente en el periodo considerado. En cada año estudiado el primer y segundo quintil presentaron menos AVPP que los quintiles cuarto y quinto. En la década de los 90`s las diferencias entre los quintiles se mantuvieron relativamente estables, en la última década las diferencias disminuyeron en forma importante. Cuadro 16. CAVPP por quintiles, IDP e IRD, 1980-2000 1980 1990 1995 2000 773,4 729,6 625,4 778,4 627,4 624,5 605,5 993,0 876,0 733,9 724,3 632,2 3 quintil 1045,7 875,8 750,2 676,0 574,5 4 quintil 1132,5 986,7 824,7 744,5 649,7 5 quintil 1294,8 1096,3 994,6 920,2 673,7 IDP 320,11 331,85 366,33 263,89 63,69 IRD 1,35 1,45 1,62 1,44 1,11 Total 1070,5 1 quintil 996,9 2 quintil 1985 911,5 Fuente: OPS/OMS Mortalidad por causas El análisis por quintiles de las tasas ajustadas de mortalidad de las principales causas de muerte, muestra tanto en las enfermedades cardiovasculares como en las neoplasias, que las tasas son mayores en los quintiles de mayor desarrollo. Lo anterior se hace evidente en el IDP con valores negativos, sin embargo esta relación se hace menos evidente en el 2000 y los índices se acercan a 0.Para las tasas de muerte por enfermedades infecciosas y causas externas, los quintiles menos desarrollados tuvieron tasas más elevadas en 1980, pero las diferencias han disminuido y los IDP también se han acercado a 0.En el periodo analizado los Coeficientes de Gini y los de correlación han disminuido, mostrando que las diferencias entre las tasas de mortalidad para los grandes grupos de mortalidad son ahora menores que hace 20 años. Dossier APS Costa Rica 46 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Cuadro 17 Tasas de mortalidad de principales causas por quintiles, IDP e IRD Costa Rica, 1980-2000. Tasas por 100000 habitantes Cardiovasculares Neoplasias Causas externas Infecciosas 1980 1990 2000 1980 1990 2000 1980 1990 2000 1980 1990 2000 1 quintil 165,2 126,5 139,8 102,0 91,2 85,4 53,8 39,7 43,4 39,9 26,3 21,7 2 quintil 175,3 138,3 133,3 104,9 97,8 85,5 57,7 45,6 46,6 43,0 32,5 23,8 3 quintil 152,9 131,7 121,7 96,3 94,1 84,5 65,0 46,0 43,9 41,1 27,7 22,1 4 quintil 148,8 132,3 116,0 101,7 88,3 77,8 72,1 49,7 55,3 43,4 31,2 20,5 5 quintil 125,2 124,8 120,7 83,0 82,1 74,6 82,2 59,9 54,4 57,4 32,8 20,6 IDP -47,1 -3,4 -26,6 -17,7 -11,8 -13,0 31,8 19,7 13,7 14,9 5,1 -2,5 IRD 0,74 0,97 0,81 0,83 0,88 0,85 1,65 1,52 1,33 1,40 1,19 0,89 C. Gini 0,150 0,122 0,085 0,156 0,119 0,118 0,185 0,204 0,165 0.231 0,197 0,212 C.Correl 0,056 0,012 0,037 0,033 0,035 0,031 0,080 0,059 0,052 0,056 0,021 0,017 º Fuente: OPS/OMS 6. La Mortalidad Infantil El Instituto de Estadística y Censos, con base en el Censo del 2000, construyó el Índice de Rezago Social (IRS), que identifica los hogares con una o más Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) por cantón..Al estudiar la Tasa de Mortalidad Infantil en los cantones y regiones agrupados por quintiles del IRS, para los cuatrienios 1994-1997, 1998-2001 y 2003-2006, se observa que a lo largo del periodo analizado todos los grupos de cantones agrupados por quintiles según el ÏRS han descendido sus tasas de Mortalidad Infantil. Los quintiles 1 y 2, con los valores más bajos del Índice son los que registran los mayores descensos en el periodo, lo que significa que las brechas entre el primer quintil de mayor nivel de pobreza y el quinto de menor rezago social se han acortado. Dossier APS Costa Rica 47 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Tasa de Mortalidad Infantil en quintiles de cantones agrupados según Indice de Rezago Social, cuatrienios 1994-1997, 1998-2001 y 20032006, Costa Rica 8,95 Quintil 5 11,68 9,48 Quintil 4 12,65 9,64 Quintil 3 2003-2006 12,21 98-2001 10,12 Quintil 2 94-97 13,85 11,08 Quintil 1 16,35 0 5 10 15 20 Tasas por mil nacimientos VII. CONCLUSIONES El país cuenta con un sistema público de salud, que ha sido repetidamente estudiado, como uno de los instrumentos que le permitieron alcanzar un desarrollo humano alto en una economía de país subdesarrollado que ha sido un ejemplo de “la salud sin riqueza”. En 1994 se inicia la Reforma del Sector salud, que explícitamente buscaba mejorar la eficiencia, la equidad, la calidad y oportunidad de la atención integral en salud, manteniendo y fortaleciendo la universalidad y solidaridad del sistema y que a diferencia de otros procesos de reforma en América Latina de tipo privatizador y focalizador del gasto social, pretendía la planificación, financiamiento y provisión pública de los servicios (directos o indirectos). Luego de más de 10 años de reforma, la cobertura del seguro de salud ha alcanzado al 88% de la población. Ante emergencias todas las personas reciben asistencia. La mortalidad infantil continúa disminuyendo y la esperanza de vida es una de las mejores del continente. El perfil epidemiológico señala un predominio de enfermedades crónicas y degenerativas y un incremento de enfermedades y muertes ligadas al comportamiento social. El modelo de atención integral se aplicó con base geográfico-poblacional, incorporando los conceptos de Salud Pública y transformando el modelo curativo individual tradicional típico de los seguros sociales. La canasta de servicios tiende a unificar a toda la población asegurada, dado que incluye los servicios del nivel primario como los altamente especializados para todos. El sistema público confiere un alto grado de desmercantilización, es decir de autonomía entre los ingresos monetarios y el acceso a los servicios. Dossier APS Costa Rica 48 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra El gasto privado en salud está en ascenso. En el periodo 90-2001 ha crecido del 23 al 29% y representa el 2% del PIB en el último año. Gran parte de la población prefiere pagar a los proveedores privados y evitar tiempos de espera en consulta de especialidades que pueden significar meses y aún años y como es lógico de suponerse, entre mayor es el ingreso, mayor es la posibilidad de salirse del sistema público. Los sectores populares se ven más beneficiados por el gasto público en salud, pero en ellos también se perciben disconformidades y se denuncian barreras de acceso con el seguro por el Estado y trato de “segunda clase” a estos asegurados. Las consultas de emergencia han mantenido una tendencia creciente en los últimos 10 años, demostrando problemas de gestión y de capacidad resolutiva en la red de servicios de salud. Las relaciones entre el sector público y privado no han sido transparentes. A partir de la década de los 90´s la CCSS llevó a cabo una política de expansión de compra de servicios al sector privado, sin contar con un sistema de contabilidad de costos, que le permitiera comparar sus servicios con los que contrataba. Cuando existieron estimaciones los costos de los servicios que compraba eran mayores de los que ofrecía directamente. Lo anterior ha llevado a afirmar que se ha dado una apropiación privada de lo público y que el sistema universal en teoría, en la práctica es mixto y segmentado.27 El débil rol diseñado y ejercido por la rectoría no ha permitido evaluar la calidad de los servicios privados que se compran con fondos públicos, lo que ha dejado en estado de indefensión a los usuarios de los mismos. A nivel de los servicios de atención médica del primer nivel otorgados por terceros se ha indagado en su calidad, comprobándose que los mismos cuentan con las mismas fortalezas y debilidades que se observan en el sector público tradicional28. Leyes específicas le han permitido al Ministerio de Salud evaluar la calidad de servicios que como Cuidados paliativos y Hogares de Ancianos se brindan en el primer nivel de atención, con apoyo de fondos públicos originados de impuestos indirectos y de la lotería nacional, que han permitido mejorar la calidad de atención que se dan en estos tipos de establecimientos Existen limitaciones en la dotación del recurso humano y deterioro en la planta física de establecimientos ubicados en las zonas urbano marginales y rurales del país, que atentan contra el desempeño de estos servicios. La cobertura del Seguro de Salud se ha incrementado a expensas de las modalidades de aseguramiento a cuenta del Estado y de grupos especiales con mayor aporte Estatal y que debido a la deuda del Estado con la Seguridad Social de ya largos años de acumulación, suponen una discusión sobre la sostenibilidad del modelo en el mediano plazo, además del contexto actual, en donde el crecimiento del empleo formal no ha sido el preponderante. 27 Martínez Franzoni, Juliana. Régimen de Bienestar y Salud en Costa Rica: Una década de reformas y mercantilización de los servicios. Instituto de Investigaciones Sociales, Universidad de Costa Rica,, 2005 28 Ministerio de Salud. Evaluación de la atención integral del I nivel, 2006 Dossier APS Costa Rica 49 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra VIII. ANEXOS Dossier APS Costa Rica 50 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Red del Hospital México. (Corte al 31 de junio de 2007) Fuente: CCSS. Presidencia Ejecutiva. Dirección de Planificación Institucional. Dossier APS Costa Rica 51 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Red del Hospital San Juan de Dios (Corte al 31 de junio de 2007) Fuente: CCSS. Presidencia Ejecutiva. Dirección de Planificación Institucional. Red del Hospital Dr. Calderón Guardia (Corte al 31 de junio de 2007) Dossier APS Costa Rica 52 de 53 República de Costa Rica Ministerio de Salud Despacho de la Ministra Fuente: CCSS. Presidencia Ejecutiva. Dirección de Planificación Institucional. Dossier APS Costa Rica 53 de 53