ATENCIÓN INTEGRAL HACIA LAS
NECESIDADES DE LAS PERSONAS
Módulo 5
1
SERIE MODULAR:
COMPETENCIAS GENÉRICAS PARA EL PERSONAL DE
SALUD
ATENCIÓN INTEGRAL HACIA LAS
NECESIDADES DE LAS PERSONAS
Módulo 5
Plan Regional de Salud Concertado
2004-2008
Mesa Temática de Recursos Humanos - Huánuco
Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
2
INDICE
INTRODUCCION
Pag. xxx
PRE- REQUISITOS:
Pag. xxx
COMPETENCIAS ESPERADAS:
Pag. xxx
OBJETIVO GENERAL
Pag. xxx
PRODUCTO DEL MODULO
Pag. xxx
CONTENIDOS
Pag. xxx
MAPA DE CONTENIDOS
Pag. xxx
3
INTRODUCCIÓN
Vas a iniciar el estudio del Módulo ATENCIÓN INTEGRAL ORIENTADA A LAS
NECESIDADES DE LAS PERSONAS. Como siempre, al iniciar el módulo
debemos definir los pre-requisitos para que obtengas el mejor beneficio al finalizar
el estudio del mismo, y describimos las competencias que esperamos logres
finalmente. Indiscutiblemente, tu práctica diaria para aplicar lo aprendido será la
mejor garantía para conseguirlas.
En la Unidad I ATENCIÓN INTEGRAL: ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y
PRINCIPIOS, se revisan los antecedentes relacionados con una atención integral
en la salud de las personas, tomando en consideración los conceptos y principios
pertinentes, antes de revisar los esfuerzos que se han desarrollado en el mundo y
en nuestro país.
En la Unidad II PRESTACIÓN EFICAZ DE LA ATENCIÓN INTEGRAL,
establecemos las pautas para aplicar y ofrecer una atención realmente integral, y
además encontrarán una propuesta para realizar una evaluación de los esfuerzos
que están desarrollando en el tema de atención integral.
Debemos insistir que la capacitación que recibirás a través de este Módulo sólo se
considerará útil, si lo aprendido lo aplicas de manera inmediata en tus propias
actividades, en tu centro de trabajo. Las competencias generadas en ti deberán
reflejarse en el servicio que prestas, en la calidad de atención que recibirán los
usuarios, en la satisfacción del cliente, esfuerzo dirigido a fortalecer la capacidad
individual para empoderar la organización. Esta será la validación definitiva.
4
1
PRE- REQUISITOS
A fin de lograr el objetivo del presente módulo y las competencias planteadas en
cada una de sus unidades, es conveniente que revises si posees lo siguiente:
a) Identificación con el sector salud y tu institución.
b) Facilidad para comunicarte con los demás
Si consideras que aún no posees los puntos a) y b) te sugerimos que antes de
desarrollar el presente módulo, tomes un tiempo para revisar el Módulo 3 de
esta serie (LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y COMUNICACIÓN
EFICAZ) o algún otro texto que pueda ayudarte (Los lineamientos de política
del Sector, la visón, misión y planes de tu institución, etc.)
2
OBJETIVO DEL MÓDULO
Impulsar y fortalecer la Atención Integral orientada a las necesidades de las
personas, en todas las instancias y dependencias del sector salud de la Región
Huánuco.
5
3
MAPA DE CONTENIDOS
UNIDAD I
ATENCIÓN INTEGRAL :
ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y
PRINCIPIOS
1.- Situación actual de la atención integral.
2.- Conceptos: Integralidad, atención integral,
necesidades, necesidades de salud.
3.- Principios de la atención integral de salud.
Aspectos de la promoción de salud.
4.- Dimensiones para una adecuada atención
integral de salud.
5.- Determinantes de la atención integral. de
salud.
UNIDAD II
PRESTACIÓN EFICAZ DE LA ATENCIÓN
INTEGRAL
1.- Experiencias Vivénciales.
2.- Qué es lo que quiere el usuario de nosotros.
3.- Habilidades para la atención integral de
salud.
4.- Evaluación de la atención integral de salud.
6
4
TIEMPO DE ESTUDIO ESTIMADO
El tiempo que emplearás para el desarrollo del módulo es aproximadamente de 60
horas, considerando el tiempo para la elaboración del producto que se plantea en
cada unidad.
Unidades
Unidad 1: Atención Integral:
Antecedentes, Conceptos y Principios
Unidad 2: Prestación Eficaz de la
Atención Integral
Tiempo
de
Estudio
(Horas)
20
Tiempo para
elaboración del
producto (Hrs.)
Total
Horas
10
30
20
10
30
40
20
60
Total
5
METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DEL MÓDULO
El aprendizaje basado en la experiencia constituye la manera más eficaz de
modificar las actitudes y conductas. Con esto en mente y dada la modalidad de
enseñanza autoinstruccional, la metodología que orientará tu aprendizaje será
aquella que partiendo de tus conocimientos, competencias y experiencias
previas, llegues a la abstracción, es decir al mejoramiento del nivel de tus
competencias, para retornar nuevamente a la práctica y volcar tus
conocimientos en el ejercicio de tus actividades.
En este enfoque de enseñanza modularizada caracterizado por ser
autoformativo, el material didáctico que guiará tu aprendizaje será el presente
módulo autoinstruccional.
Para facilitar la adquisición de tus conocimientos, según los casos, podrás
emplear las siguientes técnicas didácticas:




Lectura individual y análisis de temas
Desarrollo de ejercicios
Reuniones grupales
Lluvia de ideas
7
Un instrumento valioso en el proceso de tu aprendizaje será el empleo de
técnicas de estudio. Las más adecuadas son:



Para analizar:
Para sintetizar:
Para relacionar conceptos:
El subrayado y las anotaciones
El resumen
Esquemas y gráficos
El subrayado y las anotaciones te permitirán identificar las ideas principales
o párrafos significativos. Puedes usar el subrayado lineal cuando quieres
destacar frases o palabras; el subrayado vertical, si quieres resaltar varias
líneas o párrafos. También puedes utilizar anotaciones al margen del texto.
El resumen es la síntesis de la información recibida; para esto, ten en
cuenta las ideas principales del texto que hayas leído de acuerdo a una
secuencia adecuada.
Los esquemas o gráficos los puedes utilizar para relacionar conceptos. Los
esquemas pueden ser verticales, de llaves, diagramas, cuadros comparativos,
etc.
8
UNIDAD
I:
ATENCIÓN INTEGRAL:
ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y PRINCIPIOS
9
UNIDAD
I:
ATENCIÓN INTEGRAL:
ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y PRINCIPIOS
COMPETENCIAS ESPERADAS
Se espera que al final del desarrollo de la unidad podamos observar en ti, las
siguientes conductas:
-
Describe correctamente los principios y fundamentos de la Atención Integral.
-
Identifica las necesidades de las personas relacionándolas con el estado de
salud de ellas.
PRODUCTO DE LA UNIDAD
Observa durante 3 a 5 días la atención que se brinda a las personas en tu servicio,
dependencia o establecimiento y lleva un registro anecdótico (en una libreta anota
todas las ocurrencias que para ti tengan relación con la atención, registrando la
hora, la ocurrencia y quién o quienes participaron). Luego analiza tus
observaciones y elabora un informe en el que resumas lo observado y plantees el
“modelo” de atención que consideres se está aplicando, y si este modelo toma en
cuenta las necesidades de las personas.
CONTENIDOS
1.- Antecedentes y situación actual de la atención integral de la salud de las
personas
2.- Conceptos Básicos: Integralidad, atención integral, necesidades, necesidades
de salud.
3.- Principios de la atención integral de salud. Aspectos de la promoción de salud.
4.- Dimensiones para una adecuada atención integral de salud.
5.- Determinantes de la atención integral. de salud.
10
Para que la tarea asumida, se inicie de una manera diferente, consigue el
casette o CD de la siguiente canción y escúchala detenidamente;
incluso si quieres, baila esta canción! (opción más recomendable)
y luego analiza la letra.
Una vez hecho esto, desarrolla el trabajo aplicativo que aparece al final de la
letra de la canción.
Presentación de la canción
“ El Niagara en Bicicleta”
de Juan Luis Guerra
Me dio una sirimba un domingo en la mañana
Cuando menos lo pensaba,
caí redondo como una guanábana sobre la alcantarilla
¿Será la presión o me ha subido la bilirrubina?
y me entró la calentura y me fui poniendo blanco como bala naftalina,
me llevaron a un hospital de gente supuestamente
en emergencia:
el recepcionista escuchaba la lotería,
¡alguien se apiade de mi!!! grité, perdiendo el sentido
y una enfermera se acercó a mi oreja
y me dijo,” tranquilo boby, tranquilo”,
me acarició con sus manos de bengey y me dijo “que le pasa atleta?”
y le conté con lujo de detalles lo que me había sucedido
hay que chequearte la presión
pero la sala está ocupada
y mi querido, en este hospital no hay luz para un electrocardiograma
abrí los ojos como luna llena y me agarré la cabeza
ah, porque es muy duro pasar el Niagara en bicicleta.
No me digan que los médicos se fueran,
no me digan que no tienen anestesia,
no me digan que el alcohol se lo bebieron
y que el hilo de coser fue bordado en un mantel,
no me digan que las pinzas se perdieron,
que el estetoscopio está de fiesta,
que los rayos X se fundieron
y que el suero ya se usó para endulzar el café…….
11
Me apoye de sus hombros como un cojo a su muleta y le dije:
que hago princesa?
y en un papel de receta me escribió muy dulcemente:
lo siento atleta
Me acarició con sus manos de bengey, siguió su destino
y oí claramente cuando dijo a otro paciente
tranquilo boby tranquilo
bajé los ojos a media asta y me agarré la cabeza
porque ¡es muy duro pasar el Niagara en bicicleta!
No me digan que los médicos se fueran, oh, oh,
no me digan que no tiene anestesia, oh, oh,
no me digan que el alcohol se lo bebieron, oh, oh,
y que el hilo de coser fue bordado en un mantel, oh, oh,
no me digan que las pinzas se perdieron, oh, oh,
que el estetoscopio está de fiesta, oh, oh,
que los rayos X se fundieron, oh, oh,
y que el suero ya se usó para endulzar el café…ye, ye , ye ….
Trabajo Aplicativo 1.1
Analizando expresiones populares de la atención en salud
Ahora que has escuchado la canción, reúnete en grupo o en grupos pequeños de
no más de cinco personas, para analizar la letra de la canción, y saquen sus
propias conclusiones respecto a:
1.
2.
3.
4.
Tema central de la canción
¿qué necesidades de salud tiene el protagonista en la canción?
¿manifiesta algún problema en la letra de la canción? ¿cuál o cuáles?
¿conoces de la existencia de problemas similares en tu centro de labores o tu
red asistencial?
5. ¿son frecuentes estos problemas?
6. ¿tienen los usuarios o pacientes, la posibilidad de manifestar sus problemas en
la atención de salud, de alguna manera? Si la respuesta es sí, menciona
mediante qué medios los manifiestan.
7. Señala algún comentario adicional en relación al tema de este primer trabajo
aplicativo.
12
1.- ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN
INTEGRAL DE LA SALUD DE LAS PERSONAS:
1.1 ANTECEDENTES
En el mundo se tienen diferentes modelos de Atención de Salud, entre ellos
tenemos:
1.1.1 EL MODELO DE ATENCION SALUBRISTA TRADICIONAL:
Aproximadamente el siglo XVIII en Alemania se aplica la medicina estatal, en
Francia la medicina urbana y en Inglaterra la medicina de la fuerza laboral.
Estas experiencias, al margen de sus deficiencias, mantienen características
comunes que permite hablar de la existencia de un modelo que podría
denominarse como salubrista tradicional; sus características son:
1. Es un modelo de atención que responde a las necesidades de dar soporte
social a modelos de desarrollo del estado o de un modelo de desarrollo
económico. En otras palabras un estado saludable es resultado de que su
gente esta saludable (pensamiento Alemán).
Buscar nuevas condiciones de vida producto del urbanismo Francés y
contrarrestar efectos perniciosos en el campo social, como producto del
surgimiento del capitalismo Ingles.
2 Modelo promovido central y autoritariamente por el estado ya sea de
carácter coactivo y/o de carácter militar: Se realizan campañas y se
constituyen brigadas de intervención; se busca atacar al enemigo
(Enfermedad o Vector) para erradicarlo o controlarlo. Bajo esta concepción
no es posible pensar en la participación de la población.
3 El modelo descansa fundamentalmente en intervenciones no médicas,
mediante acciones de salubridad: promueve la salud pública o colectiva,
como la ingeniería sanitaria, la nutrición, la educación, se trata el control de
puertos y otros espacios de circulación mercantil, el control y vigilancia de
ambientes cerrados, el hacinamiento y el contagió, implementación de
hábitos de higiene entre otras intervenciones. La 1medicina de la fuerza
laboral desarrollada por Inglaterra integra estas intervenciones con la
asistencia medica, abrió las puertas a un modelo de atención. La presencia
de estos modelos de intervenciones en la actualidad se pone de manifiesto
en los programas verticales de salud, organizados bajo esta lógica de
intervención.
1
Innovando Modelos de Atención la Experiencia Sanitaria de Cajamarca de Oswaldo Lazo Gonzáles y
Alfonso Nino Guerrero.
13
1.1.2 EL MODELO MEDICO
Antes de 1850 el médico era concebido fundamentalmente como un consejero de
la salud física y espiritual de sus pacientes, capaz de extender sus consejos a
otras cuestiones propias de la condición humana; es fundamentalmente un
humanista con frecuencia de amplia cultura, capaz de dar cuenta de diferentes
áreas del conocimiento, de amplios recursos retóricos, por lo que muchos de ellos
eran además conocidos pensadores o literatos de sus tiempos. Es importante
recordar que la disciplina médica, no obstante su prolongada historia, tenía una
escasa presencia de intervenciones. Su eficacia como real capacidad de resolver
daños, era poco relevante; las intervenciones médicas no lograron un desarrollo
significativo pese al mayor conocimiento anatomo – patológico de los daños y el
desarrollo progresivo del aparato nosológico que mejoraba su capacidad
diagnóstica.
Desde 1850, se inicia la era bacteriana: los descubrimientos de Pastuer y Koch.
Luego de la enunciación de los postulados de causalidad y, posteriormente, los
descubrimientos de Lister en el campo de la asepsia y antisepsia, hasta la
creación de los antimicrobianos, desencadenaron un conjunto de sucesos que con
velocidad inusitada transformaron la medicina en una disciplina Científico –
Técnica, capaz de resolver los daños que en ese entonces constituían la primera
causa de enfermedad y muerte a nivel mundial, las enfermedades infecciosas. De
igual forma se realizan intervenciones quirúrgicas con grandes éxitos al controlar
las infecciones infecciosaza ante tanta evidencia de eficacias de esta nueva
medicina logrando hegemonía la disciplina medica, con la consecuente
marginación de intervenciones sanitarias no médicas.
El carácter hegemónico del modelo médico se consolida en base a tres
características:
1.- Se construye una estructura jerárquica y piramidal que busca garantizar la
continuidad de la atención con creciente complejidad.
2.- La primacía del hospital como espacio central de atención médica por su
complejidad y especialización.. Los establecimientos o unidades
productoras de salud de menos complejidad quedaron marginales
subordinados.
3.- Se organizaron burocracias especializadas en la administración de estos
sistemas de atención, con lo cual la tensión entre el poder técnico y el
poder administrativo se formalizan y perenniza.
Es así que el medico logra recién comprobar la eficacia práctica de su arte y
legitimarse ante el mundo moderno como curador sin que por ello pierda el secreto
profesional (en correspondencia al secreto confesional) el mandil blanco (habito
14
del sacerdote de la salud), el espíritu de casta (similar al existente en las castas
sacerdotales), así como su postura ética.
En resumen:
 La medicina de base biologista y de naturaleza recuperativa, se constituye
como la disciplina hegemónica ordenadora de las intervenciones que
propone el modelo.
 .El médico como el actor hegemónico del modelo, que subordina a varias
categorías laborales profesionales y no profesionales.
 El hospital como espacio hegemónico de la atención medica moderna.
De esta manera el modelo médico hospitalario, logra su hegemonía pero también
comienzan a manifestarse sus limitaciones:
 La insuficiencia de la sola intervención recuperativa.
 La insuficiencia del hospital como el espacio natural de intervención
sanitaria.
 La insuficiencia de la medicina como la disciplina capaz de abordar
integralmente los problemas de salud.
Esto llevó a buscar estrategias para suplir las insuficiencias del modulo médico
hospitalario; éstos no son modelos alternativos y entre los más importantes
tenemos:
1 Medicina preventiva
2 Medicina comunitaria
3 Medicina social.
1.1.3 MODELO SALUD Y DESARROLLO
En el año 1977, la 30 Asamblea Mundial de la Salud plantea “ Salud para todos en
el año 2000”
En el año 1978 se consagró “La atención primaria de la salud es la clave para
alcanzar la meta de salud para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000”
La atención primaria de salud estuvo llamada a constituirse en la principal
estrategia de este nuevo modelo de atención. Lamentablemente, su realización
enfrentaba intereses políticos y económicos de escala mundial.
La OPS propone los sistemas locales de salud (SILOS). Esta denominación
operacional tuvo escaso éxito en diferentes países de Latinoamérica y su
adopción fue meramente formal.
15
1.1.4 MODELO TECNICO – ECONOMICO
Nació en EEUU y se expande Europa y Latinoamérica.
Este sustentado en el predominio del desarrollo tecnológico de punta. Se convierte
en un medio que estimula la producción tecnológica, con elevadas ganancias que
obviamente son trasferidos a los costos de la atención.
Este conjunto de propuesta tomó el nombre de “atención gerenciada de salud”.
La propuesta esta dirigida centralmente a promover el aseguramiento privado y
en tal sentido impulsar la privatización de los sistemas de seguridad social..
REFORMA DE SALUD Y
MODELOS DE ATENCIÓN EN EL PERU.Juan Arroyo menciona: “Felizmente, el sector salud no ha esperado que venga la
reforma desde arriba; de allí que las aplicaciones iniciales actuales se encuentran
con reformas endógenas en curso en muchas regiones de salud y
establecimientos. En el caso de las reformas que vienen desarrollándose desde
hace varios años en San Martín, La Libertad, Tacna, Cajamarca…. La primacía de
la reforma silenciosa ha producido en lo que va de la década una transformación
real del sector, a pesar de una política general de salud, por eso podemos decir
que la mecánica de nuestra reforma ha funcionado desde abajo hacia arriba,
descansando en micro reformas y meso reformas, puestas en operación por las
directivas de salud, en base a la comprensión de los nuevos paradigmas de
gestión y organización de los servicios de salud.”
Concluye el autor que la reforma peruana es hasta ahora más una reforma desde
los reformados, que desde los reformadores.
EL MODELO MEDICO HOSPITALARIO:
Logra convertirse durante las primeras décadas de este ciclo en el modelo de
atención hegemónico. Este modelo tiene insuficiencias y para suplir estas
insuficiencias surgen nuevas experiencias de cambio coma la medicina preventiva
y la medicina comunitaria. También encontramos experiencias prácticas que
perdieron esta condición de modelo de atención por razones generalmente
científico – técnico o políticos, tal es el caso de los denominados “Sistema medico
tradicionales” o los del “Salubrismo tradicional”. Otras veces estamos frente a
propuestas de cambio radical con el modelo que subyace en la atención primaria
de salud cuyas prácticas son abiertamente contra hegemónicas.
De esta manera, los modelos hegemónicos con el fin de perennizarse asumen la
conducción de los sistemas de salud de los cuales forman parte, convirtiendo
objetivos, políticas y estrategias de un modelo. En tal sentido, con un modelo
mediante su componente gestión, ordena y administra los recursos políticos,
económicos, tecnológicos y organizacionales para dar viabilidad y sostenibilidad a
16
una determinada actividad prestacional, es decir, se trata de organizar un tipo de
gestión que sea soporte de un tipo de prestación.
En la práctica no sucede así, por el contrario se crea una creciente brecha entre el
componente prestacional del modelo y el componente de gestión generándose un
conflicto entre ambos. Ósea se crea una “doble autoridad”: de un lado la autoridad
técnica sustentada en las actividades prestacionales y, de otro, la autoridad
administrativa sustentada en las actividades de la gestión.
Doble autoridad, origen tradicional de tensiones y desencuentros, es uno de los
factores importantes de la ineficacia e ineficiencia de los aparatos proveedores de
servicios.
En las últimas décadas, estas tensiones se acentuaron debido al notorio
debilitamiento del componente gestión, por la confluencia de dos factores: La
abolición de la carrera funcionaria, y la crisis y colapso sectorial; ambos factores
trajeron como secuela la politización e improvisación en muchos de los cargos de
gestión.
En la década del 90 llegaron aires de modernización y reforma del sistema de
salud; sin duda la mayor influencia provino de un nuevo modelo de atención la
“atención gerenciada de la salud”.
La Organización Panamericana (OPS) propone la organización de los servicios de
salud a través de una propuesta denominada Sistema locales de salud (SILOS).
La concepción de SILOS descansa sobre tres aspectos fundamentales:
 La descentralización.
 La participación social
 La constitución de redes organizacionales publicas y privadas.
Formalmente la propuesta estuvo orientada a establecer un nuevo modelo en
salud que lograse:





La transformación de los servicios de salud
El compromiso político de gobernantes y dirigentes.
La participación social y comunitaria.
La coordinación multisectorial.
El compromiso de alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000.
La propuesta toma el nombre a Zonas de desarrollo integral de salud (Zonadis) a
partir del año 1992 por decreto supremo 002-92. aplicándose en algunas regiones
del país como zonas pilotos como es el caso de Cajamarca. Las Zonadis son las
responsables de atender las necesidades del individuo, la familia, la comunidad y
el ambiente.
Las actividades de coordinación social e intersectorial se cumplieron con relativa
facilidad, los problemas surgieron cuando se trató de aplicar el modelo de gestión
17
local; esto originó resistencia en las diferentes instancias locales del MINSA, que
temían perder el control administrativo de los servicios de salud.
En la práctica la propuesta zonadis no fue aplicada. Las zonadis quedaron como
una instancia meramente formal.
Posiblemente la intervención programática de mayor envergadura fue el programa
de salud básica para todos (PSBPT) destinado a expandir cobertura sanitaria,
localizando el gasto estatal en salud en los ámbitos de mayor pobreza. Se
incrementaron los recursos humanos para las zonas rurales, se mejoró el
equipamiento de los servicios de salud, se destinaron recursos para mejorar la
capacitación y las capacidades de gestión en las unidades correspondientes, se
logró una importante ampliación de la cobertura de atención. Lamentablemente
esta inyección de recursos no estuvo acompañada con cambios en los modelos de
atención, manteniéndose la organización fragmentada y vertical de los programas
de salud.
Hacia 1994 se promueve una modalidad de cogestión de los servicios de salud
estatales con la participación social en el ámbito local constituyéndose los comités
locales de salud (CLAS). El apoyo político de la propuesta no fue persistente, la
ambigüedad generó gran incertidumbre acerca de sus perspectivas, las opiniones
sobre sus logros y alcances fueron controversiales, pese a ser reconocida como
una propuesta innovadora.
Lo importante y central de los CLAS es la implementación “De mecanismos de
control social”. Solo fue vista como una oportunidad de contar con recursos
adicionales en buena medida libres de ataduras y rigidez que norman la
administración pública.
El MINSA presenta los lineamientos de políticas de salud 1995-2000 en un intento
de promover un proceso de reforma sectorial bajo los principios de equidad,
eficiencia y calidad, abogando por establecer un “nuevo modelo de salud”.
Esta propuesta reposa en una concepción marcadamente diferente, a la atención
primaria de salud, mas bien el modelo de atención que guarda coherencia con
este enfoque es el técnico-económico en su modalidad de “Atención gerenciada
de salud”.
MODELO ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD:
Durante varias décadas, se hizo el esfuerzo de introducir la salud integral en los
servicios a través de:
- PROGRAMA SALUD BÁSICA PARA TODOS:
Desarrolló una metodología para la formación de recursos humanos orientados a
prestar una atención integral. Estos esfuerzos incluyeron la definición de
estándares y mecanismos para la acreditación de servicios que cumplían con los
criterios de atención integral 2. Sin embargo, muchos de estos esfuerzos por
18
introducir la atención integral en los servicios alcanzaron un éxito limitado y no se
logró modificar el modelo entonces vigente. En la actualidad, los logros
alcanzados por PSBT se mantiene sólo en algunos establecimientos de salud
donde se desarrollaron las experiencias iniciales.
- PROYECTO UNI: Distrito Moche-Trujillo- La Libertad.
Ante la ausencia de una conducción clara del nivel central, surgieron dinámicas
regionales de búsqueda de modelos y procesos de atención integral. La más
antigua y reconocida es la del Proyecto UNI, en el distrito de Moche, en Trujillo
(La Libertad)3, financiada por la fundación Kellog. Esta propuesta organizó un
sistema sectorizado, con una metodología orientada a lograr la protección de las
familias. Además, se consiguió ligar la atención individual en el establecimiento de
salud a la atención de las familias y sectores, bajo una lógica de riesgos y señales
de alarma.
- PROYECTO APRISAZBAC: Cajamarca.
Otra experiencia relevante fue desarrollada al final de la década pasada en
Cajamarca, con el Proyecto APRISABAC (Convenio Multilateral Perú-HolandaSuiza con la DISA Cajamarca)4. Se apuntó a ofrecer una atención integral y con
calidad a la población, desarrollando particularmente el componente de atención
extramuros a la comunidad, con un enfoque participativo.
Este proyecto descansa en tres pilares básicos:
. Participación social.
. Intersectorialidad.
. Desarrollo de tecnologías apropiadas; priorizando el ámbito local para
reorientar el sistema de salud rumbo al desarrollo, privilegiando la conjunción
de actores.
Este modelo tiene los siguientes componentes:
Prestación intramuros,
Prestación extramuros y
gestión.
PRESTACIÓN INTRAMURO: Según el Jefe del C.S. San Marcos dice “Bueno, acá
el horario es muy diferente porque se tiene un sistema de trabajo diferente. El
Centro de Salud brinda atención médica, las demás actividades se realizan donde
y cuando la población lo requiere; todos los días, aún los feriados, hay un personal
que se queda haciendo guardia para atender en la noche. Llevamos los
programas de salud igual que el resto, pero tenemos una especial preocupación
por la calidad de la atención, por eso estamos realizando una encuesta (de
percepción de calidad); queremos mejorar la atención”.2
2
MINSA-PSBT, Hacia una atención integral. Lima, MINSA. 1995.
UNI TRUJILLO. Vigilancia Familiar Paquete Básico de servicios de Salud. Trujillo, Mimeo.1999.
4
MINSA – APRISABAC: Modelo de Atención en Salud. Lima. MINSA. 1999
3
19
La atención integral exigía la convergencia de tres aspectos:
a.- El registro familiar.
b.- La asignación sectorial.
c.- Creación de consultorios de atención integral.
Para evaluar el avance en el campo intramuro se elaboraron indicadores
recogiendo los aspectos centrales del modelo, tales como el grado de
cumplimiento de referencia y contrarreferencia, calidad de atención, integralidad
de la atención y suministros de medicamentos esenciales en los establecimientos.
El mayor logro de esta etapa fueron: La consolidación del sistema de registro, el
ordenamiento de la atención así como la legítima preocupación para mejorar el
tiempo de espera.
PRESTACIÓN EXTRAMAURO:
- Entrega de servicios de salud en la comunidad, denominándose “Paquete de
servicios básicos de salud” o sea: servicios básicos al niño, servicios básicos al
adulto y adolescente, servicios básicos a la mujer, y servicios específicos a las
gestantes y recién nacidos y saneamiento ambiental.
- Capacitación de parteras y promotores de salud, y se conformaron los equipos
comunales de salud conformado por líderes de la comunidad, buena parte de ellos
promotores de salud que participaron en el “Análisis comunitario de salud”. En una
etapa posterior al análisis comunitario de salud, se elaboraron los proyectos de
inversión para el desarrollo comunal que por diferente mecanismo se logró el
aporte financiero, para la construcción de pequeñas obras de infraestructura
básica, regadío, saneamiento básico y otros de importancia para la comunidad.
Progresivamente fortalecieron su capacidad de negociación con instituciones
públicas y privadas principalmente con gobiernos locales y ONGES, cuya mayor
expresión fueron las ferias de integración y desarrollo.
- Se implementó un sistema de registro a nivel comunal a través del libro de
trabajo extramuros.
- También se realizaron actividades de saneamiento básico.
- Se promovió los municipios y comunidades saludables.
GESTIÓN:
Se crearon las gerencias de red con competencias y atribuciones cada vez más
importantes.
Los componentes de gestión en este modelo de atención fueron:
20
a.- Planificación, el desarrollo de los planes se generaliza a nivel de todos los
establecimientos de salud del primer nivel, centros y puestos de salud. Se elaboró
el plan estratégico, visión, misión, objetivos estratégicos y planes operativos.
b.- Sistema de Información, los esfuerzos han girado en mejorar, la calidad,
validez y oportunidad del dato.
Era evidente la poca utilización de la información para el análisis, así como su
utilización para la toma de decisiones.
La información no era percibida como de utilidad para la toma de decisiones por
los trabajadores de los servicios de salud, razón por la cual los establecimientos
cumplían una labor de recolección de información y la canalizaban a los niveles
superiores como quien cumple con un ritual sobre el cual no tiene mayor
conocimiento ni control.
Para solucionar esto los centros y puestos de salud se implementaron con un
sistema de registro local y con equipos de radios que reforzaron el sistema de
vigilancia epidemiológica institucional.
El sistema HIS se consolida como sistema de información, se capacitaron
recursos humanos en el manejo y utilización de los datos. Se incrementó el
concepto de su utilización y se generaron capacidades de análisis. La generación
de espacio de análisis de información e incorporación de una cultura de
evaluación sobre las capacidades para el análisis.
-
DISA SAN MARTÍN: EXPERIENCIA REGIONAL INTEGRAL:
En el mismo sentido la DISA de San Martín estableció esquemas
organizacionales más integrados y una experiencia regional en atención integral.
En este caso se avanzó en la definición de procesos de atención integral para la
mujer y el niño, reorganizando los servicios y generando un conjunto de
sistemas de apoyo para el Modelo de Atención5.
Asimismo, en otras regiones del país ha habido avances importantes. Tal es el
caso de Tacna y Ayacucho en tiempos más recientes, donde se viene haciendo
esfuerzos alentadores en generar un modelo de gestión acorde con la atención
integral, y conseguir una mayor participación de la comunidad.
Cabe mencionar que la cooperación técnica y financiera internacional contribuyó
en el proceso a través de experiencias como el Proyecto 2000 (P2000), el
Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de salud (PFSS), el proyecto de
Desarrollo de Capacidades, y el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PNSB) 6,
entre otros, los cuales han contribuido de modo importante para la orientación y
desarrollo de la reforma de Modelo de Atención, orientándolo hacia una atención
más integral. Dichos proyectos apoyaron iniciativas en varias regiones del país, y
capacitaron a profesionales, técnicos y agentes comunitarios de salud.
5
6
MINSA. Región San Martin. Atención Integral del Niño. Tarapoto, MINSA.1999.
MINSA-PSNB. Proyecto Salud y Nutrición básica- Informe final. Lima, MINSA-2001.
21
1.2 MODELOS DE ATENCIÓN INTEGRAL
Para poder visualizar un ejemplo de Modelo de Atención Integral,
presentaremos el Modelo de Costa Rica, que está basada en la verificación
empírica de que las necesidades de salud de menor complejidad tienen mayor
frecuencia relativa que las más complejas y existe una correspondencia entre
la complejidad de los problemas de salud y la complejidad y costo social de las
funciones de producción, capaces de resolverlos.
La atención integral, se da en tres niveles de atención: Complejidad Máxima
(Hospitales Nacionales), Complejidad Intermedia (Hospitales regionales) y
complejidad mínima (Hospitales periféricos, Centros de Salud y Puestos de
Salud).
El Objetivo de este modelo es de brindar atención integral para garantizar a todos
los Costarricenses, bajo el principio de solidaridad y equidad, el derecho a la salud
mediante actividades de promoción, protección curación y rehabilitación. Así como
la facilitación de las condiciones básicas para el pleno desarrollo de sus
potenciales y el logro de sus aspiraciones.
La atención integral está basada en los principios de universalidad, solidaridad,
equidad, siendo sujetos de atención: el individuo, familia, comunidad y ambiente.7
El Modelo de Costa Rica está organizado por una rectoría y/o Director Ejecutivo
que tiene el apoyo de una dirección administrativa que se encarga de las finanzas
y una dirección de desarrollo institucional que se encarga de la prestación
institucional, ambas direcciones están encargadas del modelo de atención integral,
según la propuesta de Lalonde donde el proceso salud enfermedad depende de la
organización de los servicios de salud de los estilos de vida de la población
tomando en cuenta la parte socio económica, el medio ambiente así como la parte
biológica que tienen que ver con el estado nutricional y de la genética.3
.
7
OPS. Sistemas Locales de Salud: La Administración Estratégica. Washintong. D.C. 1992. P:53
22
MODELO DE COSTA RICA
RECTORIA
D
E
S
A
R
R
O
L
L
O
I
N
S
F
T
I
I
N
T
A
U
N
C
Z
I
A
O
S
N
A
MODELO DE
L
ATENCIÓN
INTEGRAL
Servicios de Salud
Educación
Ingreso
P.Social
Socioeconomía
Legislación
Tecnología
Comunicación
Recreación
Proceso
Salud –
Enfermedad
Barrera/ Acceso
Organización
Biología
Natural
Genética
Adquirida
Nutrición
Ecología
Natural - Artificial
23
MODELO DE ATENCIÓN ANTERIOR EN COSTA RICA











-
Dicotomía preventivo-asistencial.
Enfoque de atención biologista
Falta de continuidad en la atención
Deterioro de la atención ambulatoria
Disminución coberturas del programa del M.S.
Insatisfacción Médico-Paciente.
Períodos prolongados de espera para citas.
Tiempos de espera para entrega de medicamentos.
Accesibilidad geográfica.
Organización:
Centralización.
Débil desarrollo gerencial.
Rigidez en la administración.
Ausencia de incentivos a la eficiencia.
Costos crecientes.
Financiamiento:
Ineficiencia en la recaudación.
Distribución inadecuada de recursos
Costos crecientes
Alta evasión y subcotización
Sistema inadecuado de asignación de recursos
24
MODELO DE ATENCIÓN ACTUAL EN COSTA RICA
Actualmente el equipo de salud tiene limitada capacidad gerencial, con un
incipiente proceso de descentralización que limita el desarrollo e integridad de
la continuidad de la calidad, con una renuencia al empoderamiento al usuario,
llevando a una inequidad frente a las necesidades prioritarias originando un
gasto excesivo con poco impacto para el sector salud como se demuestra en el
siguiente gráfico:
25
MODELO DE ATENCIÓN DESEADA EN COSTA RICA
El equipo de salud asume con plena responsabilidad el proceso de
descentralización, empoderando al usuario con participación activa, por la gran
capacidad gerencial del equipo de salud, donde integra y le da continuidad con
la mejora de la calidad con el apoyo de los usuarios, priorizando los gastos con
equidad, logrando un mayor impacto con un menor gasto como se describe en
el gráfico siguiente:
26
1.3 SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
EN EL PERU.
El Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos fundamentales
para el período 2002 – 2012, la implementación de un MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL. Es decir se debe “priorizar y consolidar las acciones de atención
integral con énfasis en la promoción y prevención, cuidando la salud,
disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños,
mujeres, adultos mayores y discapacitados”.
En la actualidad los problemas de la atención8 que persisten son:


La inequidad y deficiencia en la cobertura del sistema de salud: el 25% de los
peruanos no tiene acceso a los servicios de salud institucionalizados, otro
25% sólo tiene acceso a una atención de bajo nivel, con grandes
necesidades insatisfechas, falta de adecuación cultural de los servicios y en
las zonas rurales barreras para el acceso por la lejanía de los
establecimientos y la falta de transporte.
Fallas en la solidaridad, pues no hay formas efectivas de asegurar la
participación equitativa de la población, en especial de los más necesitados
en los beneficios que el Sistema de Salud ofrece.

La desarticulación entre los noveles de atención, los servicios se han
desarrollado de manera desordenada y desarticulada. No hay homogeneidad
respecto a las funciones 4 por niveles de complejidad ni continuidad en los
servicios mediante sistemas adecuados de referencia y contrarreferencia.

La ineficiencia y i eficacia del sistema de salud debido a la forma
desordenada en que asignan y distribuyen los recursos humanos, físicos y
tecnológicos, así como debido a la ausencia de mecanismos eficientes de
control, monitoreo y evaluación.

La cultura burocrática, vertical y centralista, que es un freno para poder
desarrollar equipos locales con mayor capacidad de iniciativa y de acción.
Frente al proceso de descentralización que se vive en el país, se necesita
una nueva manera de plantear la organización y el trabajo.

Los equipos de salud, muchas veces no tienen las competencias requeridas
para brindar la atención conforme al Modelo de Atención Integral.
8
MINSA. La Salud Nuestra Tarea de Todos. Lima, P: 2-
27

No hay una adecuada coordinación y trabajo inter e intrasectorial, persisten,
a un alto costo económico y de oportunidad, una serie de duplicidades y
deficiencias en la asignación de recursos, en la prestación de los servicios,
en el desarrollo de la infraestructura y en la adquisición de tecnología, entre
otros problemas.

La poca conciencia de derechos y deberes que tiene los usuarios de los
servicios, quienes no reciben suficiente información que les permita participar
más activamente. Esto se debe, en parte, a que no existen espacios o
instancias formales, que propicien y canalicen dicha participación.
Al final de esta Unidad I, encontrarás la lectura “LA SALUD, NUESTRA TAREA, El
Modelo de Atención Integral de Salud – Ministerio de Salud - Perú “, que te
permitirá conocer con más detalle la propuesta de atención integral para nuestro
país.
En el departamento de Huánuco existen muchos problemas en la atención 9 como
son:















Deficiente distribución y organización de los establecimientos de salud.
Mala implementación, no se respeta los patrones culturales de la zona.
Desabastecimiento de medicamentos e insumos críticos,
Falta de una política de mantenimiento
Poca capacidad resolutiva de los servicios de salud,
Implementación no acorde a los problemas y necesidades de salud prioritaria.
Niveles bajos de satisfacción del usuario interno y externo.
Inaccesibilidad geográfica, lingüística, cultural.
Pérdida de confianza en los servicios de salud.
Inequidad en el acceso y la atención.
Falta de una visión integral e intercultural.
Escasa información a los usuarios sobre sus problemas de salud.
Inequitativa distribución del personal de salud profesional y técnico.
Falta de médicos especialistas.
Funcionarios con poca competencia de gestión.5
9
GOBIERNO REGIONAL. Plan Regional de Salud Concertado- Región Huánuco 20032006.HUÁNUCO.P:35
28
2. –CONCEPTOS BÁSICOS A CONSIDERAR EN LA ATENCIÓN
INTEGRAL ORIENTADA A
LAS NECESIDADES DE LAS
PERSONAS
2.1 INTEGRALIDAD:
Comprendida como la atención de salud que da cuenta de las diferentes
dimensiones de la condición humana Biológica, Psicológica y Social, y de las
múltiples relaciones sociales que inciden en los procesos de salud y
enfermedad.10
Como una visión del conjunto que abarca todos los aspectos y la capacidad de
articular todas las acciones.
- La persona es el centro del modelo.
- Seres biofísico sociales.
- La familia, comunidad.
- Integración de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación.
- Abordaje intersectorial.
- Garantizar la continuidad en la atención.
2.2 ATENCIÓN INTEGRAL:
Conjunto de políticas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos que,
operando coherentemente, garantizan la atención a las personas, las familias
y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud.8
2.3 NECESIDAD:
La necesidad es el impulso irresistible en cuya virtud obran las causas precisas
infaliblemente en determinado sentido.
Según Aristóteles, el concepto de necesidad tiene los siguientes sentidos: la
necesidad resulta de la coacción, la necesidad es la condición del bien; es
necesario lo que no puede ser de otro modo y lo que, por consiguiente, existe
solamente de un modo.
Maslow propuso la clasificación de las necesidades mediante una pirámide de
cinco pisos, en el cual sintetiza las necesidades del ser humano.
A continuación, explicaremos esta clasificación de Maslow, pero aplicado a la
atención de la salud.
10
De la Revilla L. Conceptos e instrumentos de la Atención Familiar. Madrid: Doyma,1994. Sector E.
29
Representación piramidal de la jerarquía de las necesidades según Maslow 13
2.3.1 NECESIDAD DE SALUD:
Conjunto de requerimientos de carácter biológico, fisiológico, social y
ambiental, que tienen las personas, familias y comunidades para mantener,
recuperar y manejar su salud, y así alcanzar una condición saludable deseable.
Las necesidades se establecen comparando la situación de salud deseado
con la situación actual13 .
2.3.2 NECESIDADES FISIOLÓGICAS:
Son las necesidades desde la concepción hasta la muerte.
El paciente ingresa al hospital para someterse a una serie de diagnósticos y
recibir terapéuticas destinadas a recuperar su salud, mediante la toma de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, terapias curativas o rehabilitadoras
que tienden a recomponer su salud. El paciente necesita de un ambiente cálido
e higiénico y que el 6tiempo de espera sea razonable; también necesita una
alimentación adecuada; y lo fundamental, que haya una confidencialidad
relacionado con lo personal y su estado de salud. 13
13
Arnaldo Pangrazzi. Girasoles junto a Sauces, Pág. 99 al 108.
30
2.3.3 NECESIDADES DE SEGURIDAD:
Tener la certeza de tranquilidad
La principal forma de seguridad, es representado por las estructuras
hospitalarias y la presencia de los recursos humanos (personal de salud) que
trabajan en ellos para el bien de los enfermos. Entre las condiciones
importantes para favorecer la seguridad, se incluye una relación de confianza
entre el paciente con el personal de salud y un ambiente que promueve la
dignidad humana; ya que al disminuir estas condiciones aumenta el miedo y
angustia que agudiza las relaciones y los problemas existentes.
2.3.4 NECESIDADES AFECTIVAS Y DE PROTECCIÓN
En estas necesidades, el paciente espera del personal de salud la necesidad
de solidaridad y de proximidad; que sientan que al ingresar a un hospital no
se encuentran solo, sino que lleva consigo el pensamiento y la compañía de
las personas a los que esta vinculado y de los que depende mostrando afecto
y humanidad.
2.3.5 NECESIDADES DE ESTIMA
Sentirnos reconocidos, apreciados y afirmados en el ámbito familia,
académico, social o profesional.
El paciente tiene la necesidad de ser tratado como persona y no como
objeto de ciencia, si al paciente se le trata con respeto y amabilidad; vamos a
ser que crezca su estima personal y colabore de manera eficaz en el proceso
de curación.
2.3.6 NECESIDADES DE REALIZACIÓN
Es realizar sus potenciales. Para entender mejor esta necesidad leeremos el
presente artículo:
VIVIERON PARA VER EL MILENIO.
Está bastante demostrado que algunas personas gravemente
enfermos logran alargar la vida a fin de presenciar ciertos
acontecimientos importantes- afirma Richard Suzman del Nacional
Instituto on Aging, situado en Bethesde (Maryland E.U.A).
Es un misterio como lo consiguen, pero el fenómeno es muy real.
Según parece debido el deseo intenso de ver el año 2000, el promedio
de fallecidos aumentó durante la primera semana del año, informa el
rotativo londinense The Guardian.
31
En gran Bretaña, el número de defunciones en esa semana aumentó,
un 65% y en la ciudad de Nueva Cork, más de un 50% en
comparación con la primera semana de 1999, Roberth Butror
presidente del Internacional Longevity Center, dijo que estas cifras se
vieron reflejadas por todo el mundo y añadió: “El deseo de vivir puede
ser muy poderoso”
3.- PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
 Integralidad y continuidad de la atención: Las personas son el centro
del Modelo de Atención, y no así los daños o enfermedades. Las personas
son reconocidas en su carácter multidimensional, como seres bio-psicosociales, constructores y parte de un complejo de sistema de relaciones
políticas, sociales, culturales y eco-biológicas. La atención asume a la
persona en todo su ciclo de vida desde la concepción y reconoce que tiene
necesidades de cuidados de salud a lo largo de los diversos ciclos de su
vida. Para poder prestarle una atención adecuada, es necesario considerar
a la familia como algo diferente a la suma de sus miembros, como un
sistema social abierto, en constante interacción con el medio natural,
cultural y social, y en donde sus integrantes interactúan como micro-grupos,
formando a su vez subsistemas con factores biológicos, psicológicos y
sociales de alta relevancia.14 La familia es un subsistema que representa la
comunidad con la cual interactúa. Así mismo dentro de la integralidad se
considera el ambiente.
La atención es continua en todos los niveles, ordenando en forma flexible
los flujos de atención u de recursos, asegurando una atención de creciente
complejidad. Esto implica una complemtariedad de los servicios al interior
de un establecimiento de saluda o de una red o microrred y procesos de
coordinación interinstitucionales.7
 Universalidad en el acceso: La atención debe ser universal, en cuanto se
busca asegurar, con el trabajo coordinado de todos los actores del Sector,
una cobertura real para la atención, promoción y recuperación de la salud
de toda la población, en la medida que es un derecho fundamental de todas
las personas.15
 Equidad: La atención debe ser equitativa, en la medida en que se
reconocen las grandes desigualdades en las condiciones y calidad de vida
y salud de las personas. La atención debe contribuir a eliminar las
inequidades, distribuyendo los recursos y servicios de tal forma que se
pueda atender a los grupos de población en función a sus necesidades16.
14
De la Revilla, L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Madrid: Doyma, 1994. Sector E.
Influenvcia de la familia en la salud infantil. Clínicas Ped. N.A. Vol I.1995.
32
 Eficiencia: La atención debe ser eficiente en cuanto se orienta a aquellos
grupos más vulnerables o en situaciones de riesgo (eficiencia social) de
forma tal que el resultado del gasto proporcione los mayores resultados en
términos de mejora en la situación sanitaria de la población.
 Respeto a los derechos de la persona: La atención debe promover el
empoderamiento de las personas como sujetos principales de su propia
salud, la de su familia y su comunidad. El respeto de los derechos exige
actuar con transparencia, mucho más en los aspectos relacionados con las
decisiones en torno a la propia salud.
 Participación y promoción de la ciudadanía: La atención debe promover
y apoyar la participación de las personas, familia y comunidades en el torno
a la mejora de las condiciones de salud. Igualmente, se debe fortalecer su
corresponsabilidad en el desarrollo, mantenimiento y control de la calidad
de los servicios, creando nuevas prácticas de participación y debate, de
diálogo interpersonal y escucha, y establecimiento de acuerdos e intereses
comunes, en el marco del actual proceso de descentralización. La
participación de la comunidad permite hacer efectiva la solidaridad,
mediante el apoyo que brinda, por ejemplo, las redes sociales, el trabajo de
los agentes comunitarios de salud, entre oros.
 Descentralización: La atención debe ser descentralizada, favoreciendo la
autonomía regulada de los niveles regionales y locales. De esta forma se
podrán desarrollar nuevos liderazgos, en función de la mejora de la
atención.8
4.- DIMENSIONES PARA UNA ADECUADA ATENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD
Para una adecuada salud integral es necesario verlo en cuatro dimensiones
fundamentales:
1.- Dimensiones físicas: tiene que ver con el ejercicio, nutrición y control de estrés.
2.- Dimensión mental: Es el modo en que la gente es desarrollada y utilizada.
3.- Dimensión emocional social: Es el modo en que la gente es tratada. El factor
social es además un elemento determinante de la calidad de vida y el bienestar de
las personas que pasa a depender, no solo del mundo en la sanidad, sino también
del mundo social.
4.- Dimensión espiritual: Es el compromiso con los valores.
15
16
MINSA. DGSP. HaCIA UNA ATENCIÓN INTEGRAL. Lima, MINSA.1995.
MINSA. Lineamientos de la Política de Salud.
33
Estas cuatro dimensiones se interrelacionan e interactúan en la personas, familia,
comunidad y el medio ambiente. 179
El nacimiento introduce al individuo en el contexto de una familia y sociedad. La
familia influye intensamente en el desarrollo de la persona, en sus costumbres y
en la elaboración de su identidad. También la sociedad a través de diversas
instituciones influye mucho en el proceso de socialización del individuo. 18
10
La Atención integral nos va a permitir que cuando una persona enferma llega al
establecimiento de salud, se debe evaluar no solo el problema actual, sino buscar
otros aspectos o dimensiones de su naturaleza: en lo mental, social, emocional ,
espiritual y no solamente lo físico. Teniendo en cuenta que el individuo en sus
etapas de vida está marcada por cambios físicos, emocionales, mentales y
sociales, y que tiene muchas necesidades de salud, durante su vida. En calidad
de proveedor de salud, se debe evaluar el estado, los objetivos y las necesidades
de salud de acuerdo a las dimensiones de la persona.
Vemos pues que la salud, es algo más que una dimensión biológica y no sólo
depende de tener o no tener una enfermedad. Hablar de salud es hacerlo de un
equilibrio entre la dimensión biológica, psicológica y social de la persona con o sin
enfermedad.
El ser humano se concibe como un ser global integrado por componentes:
biológicos, psicológicos, con interacción constante con el entorno en el cual está
inmerso.
Para explicar a que nos referimos cuando hablamos de dimensiones para una
adecuada atención integral exponemos los problemas más frecuentes a modo de
ejemplo:
17
18
-
En el área personal: Los problemas más relevantes, son los relativos a la
pérdida del estado de salud anterior. Se concretan en el malestar físico y
emocional, en el cambio en el estilo de vida, en la pérdida de la
independencia y en las alteraciones en el auto concepto y autoestima de la
persona.
-
En el área familiar: Los problemas más relevantes son los relativos a la
pérdida del equilibrio familiar. Se concretan en los cambios en la rutina
familiar, en el rol social de la persona enferma y en los problemas de
aceptación de la nueva situación de salud por parte de todo enfermo.
Stephen R. Covey. Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva.
Arnaldo Pangrazzi. Girasol junto a Sauces. En Diàlogo con los enfermos. La atención global a la persona.
P: 82-86.
34
-
En el área social: Los problemas se relacionan con la pérdida de las
relaciones y lazos afectivos. Los más significativos son los cambios en el
ámbito laboral, en la utilización del tiempo libre y en las interacciones
sociales19.
FÍSICO
MENTAL
Persona
AIS
EMOCIONAL
/ SOCIAL
ESPIRITUAL
DIMENSIÓN FÍSICA: Supone cuidar efectivamente nuestro cuerpo físico: comer el
tipo correcto de alimentos, descansar lo suficiente y hacer ejercicios con
regularidad.
DIMENSIÓN ESPIRITUAL: Proporciona liderazgo a nuestra propia vida. Es
nuestro núcleo, nuestro centro, el compromiso con nuestro sistema de valores.
DIMENSIÓN MENTAL: Capacidad para pensar con claridad, de razonar con
precisión y para se r comprendidos con efectividad.
Estas tres dimensiones están relacionadas con los principios de la visión, el
liderazgo y la administración personal.
DIMENSIÓN SOCIAL / EMOCIONAL: Está centreado en los principios de
liderazgo interpersonal, comunicación empática y cooperación creativa. La
dimensión social y emocional están ligadas entre sí porque nuestra vida emocional
se desarrolla a partir de nuestras relaciones con los otros y en ellas se manifiesta.
35
5.- DETERMINANTES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL
Tomando en cuenta que el personal de salud tiene la capacidad de liderazgo
siguiendo el modelo canadiense propuesto por Lalonde en el proceso salud
enfermedad, tenemos:
1.- La organización de los servicios de salud en el MINSA está orientado según el
modelo médico asistencial; pero en algunas regiones del país están aplicando el
modelo de atención integral a través de las prestaciones intramuros conformando
los consultorios de atención integral, con un registro familiar y asignación sectorial;
consolidándose el sistema de registro, el ordenamiento de la atención así como la
mejora del tiempo de espera.
2.- Estilo de Vida: El personal de salud debe tener personalidad y estilo gerencial
para conformar equipos comunales de salud y con la participación de todos ellos
elaborar el análisis comunitario de salud para la elaboración de proyectos de
inversión en el desarrollo comunal y buscar mecanismos de apoyo financiero en
los gobiernos locales, ONGES, así como promover los municipios saludables y
comunidades saludables. Los trabajadores del sector salud debemos de liderar y
convertirnos en agentes de cambio y constante superación para lograr el máximo
bienestar de las personas, familia y comunidad en un ambiente saludable.
3.- Es muy importante la participación del sector de salud en orientar el equilibrio
del medio ambiente- socioeconómico y la comunidad. Ejemplo: Se han construido
grandes represas sin criterio técnico que nos ha llevado a convertirnos en zonas
endémicas de malaria, principalmente en la zona norte del Perú. Otro ejemplo es
el uso de las calaminas en los techos de las viviendas, vemos comunidades
enteras con techos de calaminas, ya que los rayos solares inciden directamente
sobre las calaminas originándose una refracción de los rayos solares
determinando que las lluvias se alejen de dichas comunidades originando en el
futuro sequías.
También podemos mencionar lo que sucede en Huánuco con los simunidos
mosquitos que se incrementan cuando el caudal del río Huallaga disminuye, todo
esto originado por la contaminación del río Huallaga por el relave de las minas, los
desagües de la ciudad de Huanuco, que desembocan en el río Huallaga, la
depredación forestal, los hábitos de la ciudadanía que todos los deshechos
terminan en el río, el lavado de los vehículos en donde las grasas y los
carburantes terminan en desechos en el río, así como el uso de insecticidas
(órganos fosforados) que al final terminan en el río. Todos los antes mencionados
originan la desaparición de nuestros aliados como son: las libélulas y sapos
quedando sólo los simunidos que originan un problema no sólo de la salud sino
también un problema social y económico en el departamento de Huánuco.
36
4.- Biológico: Como sector salud debemos estar dispuestos al cambio, de acuerdo
a las necesidades por etapas del ciclo de vida: niño, adolescente, adulto, adulto
mayor, debiendo priorizar las necesidades básicas de ellos para mejorar el
proceso de salud de la población incidiendo principalmente en su estado
nutricional ya que la desnutrición nos hace más vulnerables a la enfermedad.
GRÁFICO DE LOS DETERMINANTES DE LA ATENCIÓN INTEGRAL,
SOBRE LA BASE DEL ESQUEMA DE LALONDE.
Biológico
Dispuesto al cambio
Medio Ambiente
Socio Económico
Proceso
Salud
Enfermedad
Adaptación al medio
Sistema de Asistencia
Sanitaria
- Lineamientos
generales de Política
2002-2012
- Principios Básicos
MINSA.
Estilos de Vida
- Ley N° 26922
- Ley N° 27867
Personalidad y estilo
gerencial de los
coordinadores en AIS
En conclusión las determinantes viene a ser el conjunto de los factores
personales, sociales, económicos y ambientales que condicionan el estado de
salud de los individuos o poblaciones.
37
Por otro lado, los determinantes para lograr una atención integral, a partir de las
experiencias en otros países, son los siguientes (OMS Informe Técnico 861):
1. Integración del sector sanitario y de otros sectores en las actividades de
desarrollo.
2. Integración de los procesos de planificación.
3. Integración de las funciones de los servicios.
4. Integración de la atención de salud en las actividades de la comunidad y la
familia.
5. Integración basada en la descentralización.
6. Integración de programas verticales.
7. Integración de los servicios sanitarios de organizaciones no
gubernamentales con los del gobierno.
8. Planificación integrada de servicios completos de salud.
9. integración de la salud en el desarrollo comunitario.
10. Integración del hospital y la comunidad.
UNIDAD I:
ATENCIÓN INTEGRAL:
ANTECEDENTES, CONCEPTOS Y PRINCIPIOS
RESUMEN
Los Modelos de Atención de Salud se iniciaron a partir del siglo XVIII en
Alemania, Francia, Inglaterra. En la actualidad en el mundo, se tienen diferentes
modelos, los cuales con el transcurrir del tiempo han sido modificados desde el
Modelo de atención salubrista tradicional hasta el Modelo de Atención Integral de
Salud. Entre ellos cabe mencionar el Modelo de Costa Rica donde se incluye al
individuo, familia y comunidad, mientras que los otros modelos son dirigidos a
determinados grupos.
En la actualidad para brindar una Atención Integral de Salud se tiene muchos
problemas como: la inequidad, deficiencias de cobertura, falta de competencias en
los equipos de salud, desconocimiento de deberes y derechos de los usuarios,
etc.; por lo que se hace necesario que el personal de salud deba conocer
diferentes conceptos como: Integralidad, necesidades, atención integral, principios
de la atención integral.
Para brindar una adecuada atención integral de salud, es necesario enfocarlos a
través de las dimensiones física, mental, emocional y espiritual del individuo,
familia y comunidad, y así mismo considerar el medio ambiente.
38
Lectura de Apoyo
LA SALUD, NUESTRA TAREA
El Modelo de Atención Integral de Salud – MINSA PERU
El Ministerio de Salud ha señalado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el periodo 20022012, la implementación de un MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL. Esto supone, en términos generales,
“priorizar y consolidar las acciones de atención integral con énfasis en la promoción y prevención,
cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daños de las personas en especial de los niños, mujeres,
adultos mayores y discapacitados.” (Lineamientos, pág. 35)
Si bien ha habido una serie de avances para definir el Modelo de Atención Integral, es necesario ampliar
sus alcances a nivel nacional, de manera tal que haya unidad de principios y de enfoques. Al mismo
tiempo, es necesario aprovechar las experiencias locales y concordar diversas estrategias para hacer
efectivo el Modelo, teniendo en cuenta la diversidad de nuestra realidad nacional.
La definición del Modelo de Atención Integral permitirá no sólo mejorar la calidad de los servicios, sino
generar mayor protagonismo y participación de la ciudadanía sobre las decisiones y acciones que
afectan su salud, en el marco del enfoque de Promoción de la Salud y avanzar hacia mejores
niveles de bienestar integral de las personas, las familias y las comunidades.
I. EL MODELO DE ATENCIÓN
El Modelo de Atención es uno de los elementos clave de la Reforma del sector. Por ello, es necesario
comprender sus implicancias y tener criterios comunes que permitan entenderlo.
1. ¿Qué es un Modelo?
Es un instrumento metodológico de representación de la realidad. 11 Un modelo no ofrece una copia de la
realidad, sino una interpretación de ella, y de la forma como las personas actúan en ella. Por ello, un
modelo supone una “mirada” sobre la realidad a la vez que una forma de abordar las prácticas que
operan en ella.
2. ¿Qué es un Modelo de Atención de Salud?
El Modelo de Atención de Salud es el marco conceptual de referencia que define el conjunto de políticas,
componentes, sistemas, procesos e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atención
a las personas, las familias y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades reales
percibidas o no por la población). En tal sentido, describe el tipo de servicios de salud que la
sociedad desea y decide sostener y recibir. Es la "imagen-objetivo" de la atención de salud
deseable o satisfactoria.
Para algunos autores, el Modelo de Atención es la construcción social que sustenta una práctica social en
salud.12 Una práctica social en salud es una respuesta individual o colectiva a una o más necesidades de
salud. Cuando una práctica es reconocida y legitimada por la población y se institucionaliza, tiene
posibilidades de permanecer en el tiempo. El Modelo de Atención de Salud permite darle coherencia a
diversas prácticas que contribuyen a los resultados sanitarios esperados.
11
12
Oswaldo Lazo y Alfonso Nino. Innovando modelos de atención. La experiencia sanitaria de Cajamarca. Lima: UPCH, 2001 pág. 24
E. Meléndez. Citado por Lazo y Nino. Op. cit. pág. 27
39
Por tanto, el Modelo de Atención es un elemento clave de las políticas sanitarias. Una vez definido el
Modelo de Atención, el Sistema de Salud que se organice debe ser aquel que pueda lograr los resultados
esperados. El Modelo orienta y da consistencia a otras políticas, tales como las políticas de recursos
humanos, de tecnología y de financiamiento, entre otras.
II. LA SITUACIÓN DE LA ATENCIÓN EN EL SECTOR
Algunos de los problemas de la atención que persisten son:
1.
La situación de inequidad
y deficiencias en la cobertura
del Sistema de Salud. “El 25%
de peruanos no tiene acceso a la
atención institucionalizada de salud
y otro 25% sólo tiene acceso a una
atención de bajo nivel, con grandes
necesidades insatisfechas, falta de
adecuación cultural de los servicios
y -en las zonas rurales- barreras
para el acceso por la lejanía de los
establecimientos y la falta de
transporte” (Comisión de Alto Nivel,
Informe Final).
2.
Fallas en la solidaridad, pues no hay formas efectivas de asegurar la participación
equitativa de la población, en especial de los más necesitados, en los beneficios que el Sistema de
Salud ofrece.
3.
La desarticulación entre los niveles de atención. Los servicios se han desarrollado de
manera desordenada y desarticulada. No hay homogeneidad respecto de las funciones por niveles
de complejidad ni continuidad en los servicios mediante sistemas adecuados de referencia y
contrarreferencia.
4.
La ineficiencia e ineficacia del Sistema de Salud debido a la forma desordenada en
que asignan y distribuyen los recursos humanos, físicos y tecnológicos, así como debido a la
ausencia de mecanismos eficientes de control, monitoreo y evaluación.
5.
La cultura burocrática, vertical y centralista, que es un freno para poder desarrollar
equipos locales con mayor capacidad de iniciativa y de acción. Frente al proceso de
descentralización que se vive en el país, se necesita una nueva manera de plantear la organización
y el trabajo.
6.
Los equipos de salud muchas veces no tienen las competencias requeridas para
brindar la atención conforme al Modelo de Atención Integral.
7.
No hay una adecuada coordinación y trabajo inter e intrasectorial. Persisten, a un
alto costo económico y de oportunidad, una serie de duplicidades y deficiencias en la asignación de
recursos, en la prestación de los servicios, en el desarrollo de la infraestructura y en la adquisición
de tecnología, entre otros problemas.
8.
La poca conciencia de derechos y deberes que tienen los usuarios de los servicios,
quienes no reciben suficiente información que les permita participar más activamente. Esto se debe,
en parte, a que no existen espacios o instancias formales, que propicien y canalicen dicha
participación.
40
Por tanto, es necesario avanzar hacia un Modelo que articule mejor todos las intervenciones, que ponga
a las personas, familias y comunidades en el centro de su acción y que asegure la promoción de estilos
de vida saludables
III. HACIA UN MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
3.1. Iniciativas y experiencias relevantes
Desde hace varias décadas ha habido esfuerzos importantes por introducir la atención integral en los
servicios. En un primer momento, se concibió la atención integral como la prestación integrada de los
servicios que eran ofrecidos en forma desarticulada por los programas verticales existentes. Se buscaba
generar mayor eficiencia y reducir las oportunidades perdidas que iban contra el cumplimiento de las
metas programáticas.
El Programa de Salud Básica para Todos (PSBPT) desarrolló una metodología para la formación de
recursos humanos orientados a prestar una atención integral. Estos esfuerzos incluyeron la definición de
estándares y mecanismos para la acreditación de servicios que cumplían con los criterios de atención
integral.13 Sin embargo, muchos de estos esfuerzos por introducir la atención integral en los servicios
alcanzaron un éxito limitado y no se logró lograron modificar el modelo entonces vigente. En la
actualidad, los logros alcanzados por el PSBPT se mantienen sólo en algunos establecimientos de salud
donde se desarrollaron las experiencias iniciales.
Paralelamente, y ante la ausencia de una conducción clara del nivel central, surgieron dinámicas
regionales de búsqueda de modelos y procesos de atención integral. La más antigua y reconocida es la
del Proyecto UNI, en el distrito de Moche, en Trujillo (La Libertad) 14, financiada por la Fundación Kellog.
Esta propuesta organizó un sistema sectorizado, con una metodología orientada a lograr la protección de
las familias. Además, se consiguió ligar la atención individual en el establecimiento de salud a la atención
de las familias y sectores, bajo una lógica de riesgos y señales de alarma.
Otra experiencia relevante fue desarrollada al final de la década pasada en Cajamarca, con el Proyecto
APRISABAC (Convenio Multilateral Perú-Holanda-Suiza con la DISA Cajamarca). Se apuntó a ofrecer una
atención integral y con calidad a la población, desarrollando particularmente el componente de atención
extramuros a la comunidad, con un enfoque participativo. 15
En el mismo sentido, la DISA de San Martín estableció esquemas organizacionales más integrados y una
experiencia regional en atención integral. En este caso se avanzó en la definición de procesos de
atención integral para la mujer y el niño, reorganizando los servicios y generando un conjunto de
sistemas de apoyo para el Modelo de Atención. 16 Asimismo, en otras regiones del país ha habido avances
importantes. Tal es el caso de Tacna, y Ayacucho en tiempos más recientes, donde se viene haciendo
esfuerzos alentadores en generar un modelo de gestión más acorde con la atención integral, y conseguir
una mayor participación de la comunidad.
Cabe anotar que la cooperación técnica y financiera internacional contribuyó en el proceso a través de
experiencias como el Proyecto 2000 (P2000), el Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de Salud
(PFSS), el Proyecto de Desarrollo de Capacidades, y el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB)17,
entre otros, los cuales han contribuido de modo importante para la orientación y desarrollo de la reforma
del Modelo de Atención, orientándolo hacia una atención más integral. Dichos proyectos apoyaron
iniciativas en varias regiones del país, y capacitaron a profesionales, técnicos y agentes comunitarios de
salud.
13
14
15
16
17
MINSA-PSBPT. Hacia una Atención Integral. Lima, MINSA. 1995.
UNI-Trujillo. Vigilancia Familiar. Paquete Básico de Servicios de Salud. Trujillo, Mimeo. 1999
MINSA-APRISABAC. Modelo de Atención en Salud. Lima, MINSA. 1999.
MINSA-Región San Martín. Atención Integral del Niño. Tarapoto, MINSA. 1999
MINSA-PSNB. Proyecto Salud y Nutrición Básica-Informe Final. Lima, MINSA. 2001.
41
3.2.
El Modelo de atención integral
A) ¿En qué consiste la integralidad del Modelo?
La integralidad atraviesa diversos aspectos del Modelo, entre los que cabe destacar los siguientes:
Las personas son el centro del Modelo de Atención, y no así los daños o enfermedades.
Las personas son reconocidas en su carácter multidimensional, como seres bio-psicosociales, constructores y parte de un complejo sistema de relaciones políticas, sociales,
culturales y eco-biológicas. La atención asume a la persona en todo su ciclo de vida desde
la concepción (niño/a, adolescente, adulto/a, adulto/a mayor) y reconoce que tiene
necesidades de cuidados de su salud a lo largo de los diversos ciclos de su vida.
Para poder prestarle una atención adecuada, es necesario considerar a la familia como algo
diferente a la suma de sus miembros, como un sistema social abierto, en constante
interacción con el medio natural, cultural y social, y en donde sus integrantes interactúan
como micro-grupos, formando a su vez sub-sistemas con factores biológicos, psicológicos y
sociales de alta relevancia. La familia es un sub-sistema del gran sistema que representa la
comunidad, con la cual interactúa.18 La familia es “la unidad social básica en la cual dos o
más adultos con o sin hijos/as, o también un adulto con hijos/as, tienen el compromiso de
nutrirse emocional y físicamente. Deben compartir recursos como tiempo, espacio y dinero.
Los miembros de la familia frecuentemente funcionan en un lugar donde hay la sensación de
hogar”.19
La comunidad y el ambiente no son sólo parte del entorno sino que forman parte intrínseca de
la realidad de las personas y las familias. Por ello, el abordaje de la atención debe integrar
todos estos aspectos.
Persona
CICLOS DE VIDA
Niñ@
Adolescente
[email protected]
[email protected] Mayor
Familia
Comunidad Ambiente
Los problemas de salud son asumidos desde una comprensión amplia y compleja. Por ello se
procura el abordaje multisectorial, ligando las intervenciones de los sectores de
educación, vivienda, trabajo, transporte y gobiernos locales, como una forma de responder a
las causas de los problemas de salud y no sólo sus efectos.
La atención integral en salud supone intervenciones
de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación. Por ello mismo, la integralidad requiere el trabajo de
18
De la Revilla, L. Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Madrid: Doyma, 1994. Schor, E. Influencia de la familia en la salud
infantil. Clínicas Ped. N.A. Vol. I. 1995.
19
Smilkstein G. The Physician and family function assessment. Fam. Systems Med. 1982. 2:263-278, 1984.
42
equipos multidisciplinarios (equipos de salud que cuentan con varios tipos de profesionales)
y polifuncionales (los profesionales desarrollan varios tipos de tareas).
La atención es continua en todos los niveles, ordenando de forma flexible los flujos de atención
y de recursos, asegurando una atención de creciente complejidad. Esto implica una
complementariedad de los servicios al interior de un establecimiento de salud o de una red o
microrred y procesos de coordinación interinstitucionales. Esto supone lo siguiente:
a) Todos los servicios que recibe una persona (tanto en el establecimiento como en
otros espacios) están organizados como si fueran parte de una sola atención.
b)
Existe continuidad entre la atención que se recibe en un establecimiento de salud
del primer nivel de atención y otros establecimientos de mayor complejidad. Este
nivel de complejidad se consigue mediante la articulación funcional de
establecimientos en redes de servicios y con la creación de mecanismos efectivos
de referencia y contrarreferencia.
c)
Para que la atención sea óptima debe ser programada para enfrentar los daños
establecidos para la recuperación de la salud o evitar una evolución que
comprometa de forma grave el estado de salud de las personas.
B) ¿Qué otros principios o valores, además de la integralidad, adscribe el
Modelo de Atención integral?
El Modelo de Atención Integral adscribe también otros principios, que están recogidos en los
Lineamientos de Políticas y son los siguientes:
 Universalidad en el acceso
 Equidad
 Calidad
 Eficiencia
 Respeto a los derechos de las personas
 Participación y promoción de la ciudadanía
EL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
Y LOS LINEAMIENTOS ACTUALES DE POLÍTICA
Los principios y valores que orientan el Modelo de Atención se definen en el
marco de Lineamientos de Política de Salud 2002-2012, que son los
siguientes:

La solidaridad es el camino

La Universalización del Acceso a la Salud es nuestra legítima
aspiración

La Familia es la Unidad Básica de Salud con la cual trabajar

La Integridad de la Persona y de la Atención se corresponden

La Eficacia y la Eficiencia son exigencias irrenunciables

La Calidad de la atención es un derecho ciudadano.

La Equidad es un principio elemental de la justicia social
1. Universalidad en el acceso
La atención debe ser universal, en cuanto se busca asegurar, con el trabajo coordinado de todos los
actores del Sector, una cobertura real para la atención, promoción y recuperación de la salud de
toda la población, en la medida que es un derecho fundamental de todas las personas. El
Ministerio de Salud debe garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud, en
especial de las poblaciones con menores recursos que no son cubiertas por otro régimen de
prestación, público o privado.
2. Equidad
La atención debe ser equitativa, en la medida en que se reconocen las grandes desigualdades en las
condiciones y calidad de vida y salud de las personas. La atención debe contribuir a eliminar las
43
inequidades, distribuyendo los recursos y servicios de tal forma que se pueda atender a los
grupos de población en función de sus necesidades.
Solidaridad significa la contribución en proporción a sus ingresos de todos los que pueden
hacerla, con pago obligatorio, anticipado y preferentemente dirigido a un fondo
mancomunado único. Sin solidaridad no habrá universalidad, equidad ni integridad de la
atención. Comprenderlo es indispensable para el éxito del Modelo de cuidado de la salud. La
solidaridad es condición sine qua non para la vigencia de todos los demás principios y
sustento del sistema de salud, por lo que es el principio fundamental. Implica la unión de
esfuerzos, normada por el Estado, a fin de hacer posible la atención de toda la población con
calidad y eficiencia reales, lo cual se logra mediante la organización nacional, la compra
conjunta, la reducción de costos y la gestión técnica.
(Comisión de Alto Nivel, Informe Final)
3. Calidad
La calidad es considerada como un valor que orienta los esfuerzos institucionales a la obtención
del máximo beneficio para las personas, familias y comunidades, mediante la aplicación del
conocimiento y tecnología apropiada, tomando en cuenta las expectativas y percepciones de los
usuarios externos e internos, así como las capacidades y limitaciones de recursos de la institución,
en concordancia con los valores sociales imperantes.
4. Eficiencia
La atención debe ser eficiente en cuanto se orienta a aquellos grupos más vulnerables o en situaciones
de riesgo (eficiencia social) de forma tal que el resultado del gasto proporcione los mayores
resultados en términos de mejora en la situación sanitaria de la población.
5. Respeto de los derechos de las personas
La atención debe promover el empoderamiento de las personas como sujetos principales de su propia
salud, la de su familia y su comunidad. El respeto de los derechos exige actuar con transparencia,
mucho más en los aspectos relacionados con las decisiones en torno a la propia salud.
6. Participación y promoción de la ciudadanía
La atención debe promover y apoyar la participación de las personas, familias y comunidades en
torno a la mejora de las condiciones de salud. Igualmente, se debe fortalecer su
corresponsabilidad en el desarrollo, mantenimiento y control de la calidad de los servicios,
creando nuevas prácticas de participación y de debate, de diálogo interpersonal y escucha, y
establecimiento de acuerdos e intereses comunes, en el marco del actual proceso de
descentralización. La participación de la comunidad permite hacer efectiva la solidaridad,
mediante el apoyo que brinda, por ejemplo, las redes sociales, el trabajo de los agentes
comunitarios de salud, entre otros.
“Se promoverá el protagonismo de usuarios y prestadores en forma conjunta, ejerciendo sus
derechos y cumpliendo sus responsabilidades, como forma de garantizar una adecuada
interacción entre la oferta y la demanda de servicios de salud en el ámbito local.”
(Lineamientos pág. 41)
7. Descentralización
La atención debe ser descentralizada, favoreciendo la autonomía regulada de los niveles
regionales y locales. De esta forma se podrán desarrollar nuevos liderazgos, en función de
la mejora de la atención.
Siendo la integralidad el principio más importante del Modelo de Atención, lo denominamos EL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL.
44
45
IV. EJES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
Los ejes son las modalidades de intervención que permiten ordenar la respuesta socio-sanitaria ante la
complejidad de las necesidades de salud, con participación de otros sectores. Los ejes son dos: el eje de
lo saludable y el eje del riesgo y daño
A) EJE DE LO SALUDABLE
Es el eje que define actividades y estrategias orientadas hacia el desarrollo y promoción de la calidad de
vida. Incluye:
 Programas de Atención Integral por Ciclo de Vida
 Programa de Atención Integral de la Familia
 Planes de Acción para la Promoción de Comunidades y Ambientes Saludables
B) EJE DEL RIESGO Y DAÑO
Es el eje que se parte de los problemas de salud que afectan a la Salud Pública (riesgos o daños) y cuya
solución o control contribuye a afianzar el eje de lo saludable. Incluye:
 Planes de Acción Prioritaria
 Programas Nacionales de Salud Pública.
Riesgos puntuales
Programas de
Atención
Integral por
Ciclos de Vida
Planes de
Acción para la
Promoción de
Comunidades
y Ambientes
Saludables
Prioridades
locales,
regionales,
nacionales
Planes de Acción
Prioritaria
Persona
Riesgos y daños
Programa de
Atención
Integral de la
Familia
CICLOS DE VIDA
Familia
Comunidad
Ambiente
Programas
Nacionales de
Salud Pública
Normas
Cuidados
Esenciales
Cuidados
Esenciales
Problemas de Salud Pública controlados
Necesidades de Salud
Personas, Familias, Comunidades, Ambiente Saludables
PROGRAMAS DE ATENCIÓN INTEGRAL POR CICLO DE VIDA
1. Los Programas aseguran que las personas reciban una Atención Integral en función de sus
necesidades en cada etapa de su ciclo de vida.
2. Los Programas de Atención Integral por Ciclo de Vida norman los procesos de producción de
servicios, definiendo las intervenciones que necesita una persona para considerarse protegida
según la etapa de su ciclo de vida, contribuyendo de manera efectiva a una vida saludable.
46
3.
Los Programas Son los siguientes:
 Programa de Atención Integral
 Programa de Atención Integral
 Programa de Atención Integral
 Programa de Atención Integral
del
del
del
del
Niñ@
Adolescente y la Adolescente
[email protected]
[email protected] Mayor
PROGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA FAMILIA
1. El Programa de Atención a la
Familia asegura que las familias
FAMILIAS SALUDABLES
sean saludables.2,20 Para ello debe
incentivar comportamientos
Una familia saludable es la que consigue una
saludables y mecanismos de
adaptación exitosa a los desafíos del desarrollo
prevención en cada uno de sus
inherentes a cada etapa del ciclo de vida de sus
miembros, que les permitan
miembros y superar los estresores que le imponen
protegerse contra los principales
los constantes cambios en su entorno.
riesgos y daños.
Puede ejercer consistentemente sus principales
2. Aborda un conjunto de
funciones en relación a sus miembros, ya sea
necesidades de salud que son
funciones instrumentales (proporcionarles
consecuencia directa de la
alimento, ropa, vivienda, seguridad, supervisión,
dinámica familiar, incluyendo
higiene y hábitos saludables, atención médica,
las manifestaciones psicoenseñanza), o funciones de apoyo social,
somáticas, o la violencia física o
socialización y capacidades para la vida (ofrecerles
psicológica, contribuyendo a los
afecto, cuidado y protección, favoreciendo su
esfuerzos de las familias por
crecimiento, promoviendo su participación y
comunicación, y transmitiendo valores y compañía).
cumplir adecuadamente sus
funciones y roles, y preservar una
adecuada funcionalidad familiar.
3.
4.
El hogar se define como el primer escenario para canalizar una “atención al ambiente” que
posibilite controlar aquellos elementos presentes en la vivienda y su micro-ambiente inmediato,
que pueden favorecer la aparición de algunas enfermedades y problemas (por ejemplo,
enfermedades ligadas a un ambiente insalubre, enfermedades metaxénicas, etc.).
El Programa orienta a las familias para hacer frente a las consecuencias de problemas de salud
en sus miembros, ayudándolas a superar sus implicancias emocionales y colaborar con la
atención. paciente.
PLANES DE ACCIÓN PARA LA PROMOCIÓN DE COMUNIDADES Y AMBIENTES SALUDABLES
1. Los Planes de Acción para la
promoción de comunidades y
ambientes saludables se
COMUNIDAD SALUDABLE
proponen optimizar la salud y
Una comunidad saludable es aquella, donde las
reducir sus determinantes,
autoridades, las instituciones, las organizaciones públicas
enfocándose hacia la calidad de
y privadas, empresarios y trabajadores, individuos y
vida y bienestar, el desarrollo de
familias, dedican esfuerzos permanentemente para
estilos de vida y ambientes
mejorar las condiciones de vida, establecen una relación
saludables y la construcción de
de mejora continua del ambiente físico y social.
comunidades y de una sociedad
más sana que promueva valores
En una comunidad saludable, las personas se empoderan,
fundamentales de confianza y
fortalecen las redes de apoyo y desarrollan recursos
solidaridad.
comunitarios que les permiten tomar decisiones
informadas para el logro de sus potencialidades y
bienestar.
20
Rubinstein A. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana, 2001.
47
2.
Los Planes de Acción requieren de
espacios de concertación abiertos
y organizados, en donde puedan
participar las comunidades,
sectores e instituciones, y se
prioricen áreas de intervención y
estrategias para el desarrollo de
una cultura salud con
responsabilidad compartida de la
ciudadanía
PLANES DE ACCIÓN PRIORITARIA
1. Los Planes de Acción Prioritaria permiten el abordaje, control, reducción, erradicación o prevención
de los daños/riesgos priorizados en función de las políticas nacionales de salud (Prioridades
Sanitarias), y el mejoramiento de la salud de las personas, familias, comunidades y el ambiente.
2. Se centran en situaciones particulares, que requieren la acción concertada, rápida y limitada en
el tiempo, de diferentes actores sociales e instituciones (MINSA, ESSALUD, otros Ministerios,
gobiernos locales, ONGs, organizaciones sociales y comunitarias, entre otras)
3. Los planes se diseñan desde los niveles locales hacia los niveles nacionales, en función de los
problemas identificados. De la base hacia arriba.
4. Los Planes de Acción Prioritaria permitirán definir los alcances y términos de la movilización
local, regional o nacional para atender los problemas sanitarios identificados.
PROGRAMAS NACIONALES DE SALUD PÚBLICA
1.
Los Programas Nacionales de Salud Pública permiten enfrentar no sólo los problemas de salud,
sino los riesgos de salud pública que requieren una acción del Estado y frente a los cuales el Estado
garantiza y compromete acciones y recursos.
2.
Dichos programas no funcionan como los antiguos programas verticales, ya que el rol de sus
equipos técnicos es formular políticas en base al trabajo de expertos y asegurar la normatividad
adecuada. Los sistemas de soporte y gestión de estos programas deben ser integrados con los otros
programas y planes.
3.
Los Programas se organizan desde el nivel nacional hacia los niveles regionales, con una
estructura mínima que le permita cumplir sus objetivos.
4.
A diferencia de los Planes de Acción Prioritaria, la acción de los Programas Nacionales se
configura en el mediano plazo.
48
V. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
Los componentes son el conjunto organizado de procesos que viabilizan la operación y desarrollo del
Modelo de Atención Integral. Son los siguientes:
 Prestación
 Organización
 Gestión
 Financiamiento
Los componentes del MAIS deben integrar las intervenciones tanto de los Programas por Ciclo de
Vida, el Programa de Atención Integral de la Familia, los Planes de Acción para la Promoción de
Comunidades y Ambientes Saludables, como de los Planes de Acción Prioritaria y los Programas
Nacionales de Salud Pública. Cada persona, familia o comunidad estará cubierta por intervenciones de
los distintos ejes.
1. Componente de PRESTACIÓN
La PRESTACIÓN comprende el conjunto de acciones del equipo de salud en diversos escenarios (hogar,
escuela, comunidad, establecimientos de salud, otros) que, organizadas en servicios, permiten proteger la salud
de la población, contribuyendo a lograr personas, familias, comunidades y ambiente saludables.
El componente de Prestación que sustenta la Atención Integral debe tener las siguientes características:
 Los procesos de prestación se ofrecerán de un modo integral, sobre la base de las necesidades
de salud de las personas según su etapa del ciclo de vida, de las familias y de la comunidad. Al
mismo tiempo, buscarán intervenir en las causas directas (factores críticos) de los riesgos y
daños que según el perfil epidemiológico nacional y regional sean considerados prioridades
sanitarias.
 El Ministerio de Salud define las
necesidades de salud de su población
a partir de estudios de necesidades de
NECESIDADES DE SALUD
salud (mediante encuestas de base
poblacional).
Las necesidades de salud son el conjunto de
 A partir de las necesidades de salud
requerimientos de carácter biológico, psicológico,
identificadas y de acuerdo a criterios
social y ambiental que tienen las personas, familias
técnicos, el Ministerio de Salud define
y comunidades para mantener recuperar y mejorar
los cuidados esenciales de salud
su salud, y así alcanzar una condición saludable
deseable.
necesarios para cada ciclo de vida.
Las necesidades se establecen comparando la
 Los Cuidados Esenciales son el
situación de salud deseada con la situación actual.
conjunto de cuidados o atenciones
Esta brecha, al ser reconocida, debe ser cubierta
(“paquete” o “cartera de servicios”)
por los prestadores, y por las propias familias y
que cada persona y familia debe
personas.
recibir. Los Cuidados Esenciales
incluyen aspectos de promoción,
prevención, recuperación y rehabilitación
necesarios para satisfacer dichas
necesidades, en los ámbitos intramuros
y extramuros.
 En base a criterios técnicos, políticos y
Necesidades de
financieros, el Ministerio de Salud define
Salud
cuál es el conjunto de atenciones que
pueden ser financiados por el sub-sector
Estudio de
estatal, que constituye el Paquete
Necesidades
Garantizado de Atenciones.
de Salud
Cuidados
Esenciales
El Estado define en
base a criterios
técnicos y como
resultado del Estudio
49
2. Componente de ORGANIZACIÓN
La ORGANIZACIÓN comprende el conjunto de sistemas, procesos y acciones que permiten ordenar la
oferta sanitaria para cubrir las necesidades de atención de salud de la personas, familias y comunidades,
conforme al modelo de Atención Integral.
La organización que sustenta la Atención Integral debe tener las siguientes características:
 Debe estar basada en redes de salud vinculadas entre sí por el sistema de referencia y
contrarreferencia. Una red de salud comprende el conjunto de establecimientos y servicios de
salud públicos y privados, de diferentes niveles de complejidad y capacidad de resolución,
interrelacionados por una red vial y corredores sociales, articulados funcional y
administrativamente, cuya combinación de recursos y complementariedad de servicios asegura
la provisión de un conjunto de atenciones, en función de las necesidades de salud de la
población.
 La organización por redes de salud permitirá que la oferta de servicios se preste en diversos
escenarios (hogar, comunidad, establecimiento de salud, escuela, etc.)
 Debe promover la responsabilidad sanitaria territorial mediante la cual los equipos de
salud garanticen la atención integral a su población asignada.
 Debe suponer procesos y procedimientos integrales de atención que facilitan la mejora
continua de la calidad con un enfoque centrado en el usuario.
Complementación
de Servicios
IDENTIFICACIÓN
DE
NECESIDADES
de salud de
personas,
familias y
comunidades
Captación de
personas
Captación de
familias
Trabajo con
la
comunidad
Atención
Integral de
personas,
familias y
comunidades
Seguimiento y
Evaluación
ReferenciaContrarreferencia
50
3. Componente de GESTIÓN
La GESTIÓN SANITARIA comprende los procesos y acciones que permiten conducir la prestación y
organización de los servicios de salud hacia el logro de objetivos sanitarios previamente establecidos.
La Gestión que asegura la implementación del Modelo de Atención Integral debe tener las siguientes
características:
 Debe estar basada en procesos articulados de planeamiento, programación, supervisión,
monitoreo, evaluación y desarrollo de los recursos humanos, que refuercen la lógica de la
atención integral. Dichos procesos son los siguientes:
Prestación
Evaluación por resultados
Monitoreo de procesos integrales
Supervisión integral
Programación integral
Planeamiento descentralizado
Organización
Desarrollo de RRHH
PLANEAMIENTO
PROGRAMACION
SUPERVISIÓN
MONITOREO
EVALUACION
DESARROLLO DE
RECURSOS
HUMANOS
Proceso de construcción colectiva para definir y establecer consensos en torno a objetivos,
metas y actividades factibles que permiten el logro de los resultados sanitarios. Este
proceso es descentralizado desde los niveles locales e involucra a actores de la comunidad,
en una lógica participativa.
Proceso de definición de cursos de acción para conseguir los resultados sanitarios
esperados.
Proceso continuo de acompañamiento, asesoría y capacitación de los equipos de salud de
los niveles descentralizados, que permite mejorar el desempeño del personal para la
Atención Integral, la motivación para el trabajo, la participación, y a partir de ello, la
calidad de la atención y los resultados esperados.
Proceso continuo de verificación de estándares y procesos críticos a partir de indicadores,
que permiten caracterizar la marcha de los procesos, así como hacer ajustes para el logro
de los resultados previstos. Se basa en un Sistema de Información Integrado y Flexible, que
proporciona información exacta y oportuna.
Proceso periódico y sistemático de apreciación de la pertinencia, suficiencia, eficiencia,
efectividad, eficacia e impacto de las acciones en función de los objetivos acordados y los
resultados esperados.
Proceso transversal y permanente para el desarrollo y mantenimiento de competencias
para la Atención Integral del personal de salud y los agentes comunitarios de salud, en
función del logro de los resultados previstos. Está a la base de los otros procesos.
51



Debe orientarse hacia el logro de resultados antes que al cumplimiento de procedimientos. La
gestión por resultados permitirá una planificación más flexible y descentralizada, un mayor
protagonismo de los que implementan las intervenciones y un mejor acceso de todos a la
información.
Debe ser descentralizada, estableciendo formas de autonomía regulada. En otras palabras,
el Nivel Central asegura la normatividad necesaria y asegura una ejecución instrumentada,
delegando responsabilidades claras a los niveles operativos. Además, debe incentivar el
desarrollo de procesos más eficaces y eficientes, a través de un proceso de sistematización
permanente de las experiencias exitosas de iniciativas locales y regionales.
Debe promover la participación ciudadana en todos los niveles del sistema, desde la
formulación de las políticas hasta la evaluación de las mismas. La participación debe estar
orientada a producir una gestión transparente, en la que haya formas efectivas de
involucramiento de la comunidad, así como de rendición de cuentas y control social.
4. Componente de FINANCIAMIENTO
El FINANCIAMIENTO comprende los mecanismos de captación, asignación y administración de recursos
financieros, los cuales deben acomodarse a las características del Modelo de Atención Integral.
El Financiamiento que sustenta la Atención Integral debe tener las siguientes características:
 Debe priorizar la atención integral de las necesidades de salud de las personas, las familias y
las comunidades.
 La asignación de recursos estará ligada a resultados, en función del cumplimiento de metas
que permiten mejorar el estado de salud de la población.
 Se buscará la eficiencia global del sistema en todos sus niveles.
 Debe contribuir a la equidad y solidaridad del sistema mediante fórmulas diversas de
focalización.
52
Trabajo Aplicativo 1.2
Describiendo las diferencias en los modelos de atención y los fundamentos de
la Atención Integral.
1. Ahora que has terminado esta primera unidad, en una matriz, describe las
características de los modelos estudiados:
MODELOS
CARACTERISTICAS
SALUBRISTA
TRADICIONAL
MEDICO
SALUD
Y
DESARROLLO
TÉCNICO
ECONOMICO
2. Ahora reúnete en grupo y analicen lo desarrollado en la matriz.
53
AUTOEVALUACION Nº 1
Luego de haber estudiado con detenimiento esta unidad, los siguientes conceptos
deberán haber sido internalizados, pudiendo definirlos en forma sencilla.
Pretendemos no solo que evalúes la comprensión del contenido, sino también que
reflexiones sobre tus actitudes en el logro de una atención integral.
Te invitamos a resolver lo siguiente:
1.
¿qué significa para tí Necesidades?
2.
¿cómo clasifica Maslow las necesidades? Señala ejemplos en relación a la
atención de salud.
3.
¿cuáles son los Principios de la atención integral de salud? descríbelos.
4.
¿cuáles son las Dimensiones para una adecuada atención integral de
salud? descríbelas.
54
UNIDAD II:
PRESTACIÒN EFICAZ DE LA ATENCIÒN INTEGRAL
55
UNIDAD II:
PRESTACIÒN EFICAZ DE LA ATENCIÒN INTEGRAL
COMPETENCIA ESPERADA
Se espera que al final del desarrollo de la unidad podamos observar en ti, la
siguiente conducta:
-
Satisface las necesidades del usuario, previa identificación y priorización de
ellas.
PRODUCTO DE LA UNIDAD
-
Elaboración de una propuesta de cambio elaborada para tu área de
trabajo, en función de lo aprendido.
-
Representar con un sociodrama, la atención integral de un servicio
determinado o del establecimiento en dos momentos: como está ahora y
como debe ser la atención integral.
CONTENIDOS
1.- Experiencias vivenciales locales
2.- ¿Qué es lo que quiere el usuario de nosotros?
3.- Habilidades en la atención integral de salud
4.- Módulo de evaluación de atención integral
En esta Unidad II, primero analizaremos vivencias locales relacionadas con el
tema del Módulo, para luego analizar cómo están estas experiencias en otros
ámbitos geográficos, para lo cual hemos seleccionado una película. A partir de
ambos elementos corresponde hacer un trabajo aplicativo individual o grupal.
En esta Unidad tienes dos lectura de apoyo que permitirán ampliar algunos
aspectos relacionados con la atención hacia los seres humanos.
56
Luego de señalar algunas habilidades necesarias para la atención integral de
salud, hemos querido abordar centralmente, el tema de PRESTACIÓN EFICAZ
DE LA ATENCIÓN INTEGRAL, mediante la presentación de un manual de
evaluación de la atención integral, que es utilizado en el hermano país de Costa
Rica, para los establecimientos de salud del primer nivel de atención.
Este manual nos permite enunciar cada paso necesario para asegurar una
atención integral, empezando por detectar qué necesidades tienen las personas y
las familias, al aplicar la encuesta familiar. Asimismo, se convierte en un
instrumento de mucho valor para evaluar cómo estamos avanzando en el objetivo
de conseguir una atención de salud realmente integral.
Utilizado el manual al inicio de nuestros esfuerzos por conseguir el objetivo, nos
permitirá contar con una información basal inicial (estudio de línea base), que
será de extrema importancia para monitorear y evaluar nuestros avances.
Con el aprendizaje y aplicación de la presente unidad, tendrás los elementos más
importantes, y los instrumentos, para iniciar la gran tarea de conseguir una
verdadera atención integral dirigida hacia las necesidades de las personas.
¡Buena suerte, y a poner todo el esfuerzo posible por alcanzar los mejores
resultados para nuestra población!
57
1.- EXPERIENCIAS VIVENCIAS LOCALES
1.1 PRIMERA VIVENCIA:
VIVENCIA EN EL CENTRO DE SALUD SANTA ROSA
Una tarde llegó al establecimiento de salud de Santa Rosa, un joven de
aproximadamente 21 años que fue atropellado por un carro, siendo llevado por un
policía al establecimiento de salud, quien se encontraba con excitación
sicomotora, desorientado en tiempo, espacio y persona, presentaba sangrado por
el oído interno derecho, una herida amplia en la rodilla derecha, y múltiples
contusiones, ingresando al servicio de emergencia para su respectiva evaluación
y atención. En este servicio se encontraba atendiendo un médico especialista en
traumatología, quien al observarlo decide referirlo al Hospital Regional aduciendo
que no tenían personal de rayos X de reten. Inmediatamente ordenó el trasladado
del paciente tal como llegó, sin brindarle la atención inmediata (Control de
funciones vitales, limpieza de herida, y no recibió tratamiento alguno). El policía al
observar esta situación se desesperó porque creía que el paciente se iba a morir
y decidió llevárselo al hospital de forma inmediata sin hoja de referencia y
acompañado por una enfermera que no sugirió que le dieran la atención de
emergencia y la mencionada hoja.
1.2 SEGUNDA VIVENCIA:
VIVENCIAS EN LA COMUNIDAD DE LOS ANGELES.
En la comunidad de los Ángeles distante a media hora del establecimiento de
salud las manos cruzadas vive la señora Maria de 24 años con su esposo Juan de
25 años en compañía de sus tres hijos Juan de 7 años Maria de 5 años y Andrea
de 3 años la señora Maria esta gestando y acude a su control en el
establecimiento de salud Manos Cruzadas, en donde la señorita obstetriz le
manifiesta que su bebito esta bien y que tiene 35 semanas de gestación. La
señora Maria muy alegre regresa a su comunidad y le comenta a su esposo que
su bebe nacerá el próximo mes y sigue realizando sus labores domésticas como
de costumbre. A la semana siguiente, muy tempranito 5,30 a.m. cuando estaba
dando de comer a sus gallinas siente unos dolores; dichos dolores se incrementan
por lo cual su esposo decide llamar a su comadre que es la partera de dicha
comunidad. Ella le toma el pulso y le dice que pronto nacerá el bebe. Es así que el
parto se produce a las 7.30 de la mañana: nació un varoncito de aproximadamente
3.200 de peso en aparente buen estado general; trascurre el tiempo y la placenta
no sale por lo cual llaman al promotor de salud y éste a su vez hace una nota
dirigida al personal de salud del establecimiento de salud manos cruzadas para
que se acerquen al domicilio de Maria porque ya había nacido el bebe. Esta nota
fue enviada con un niño de 10 años. Éste llega aproximadamente a las 9.15 a.m.
al establecimiento de salud no encontrando a nadie; solo encuentra una nota en
donde dicen que el personal de salud se encuentra en el local comunal en una
58
reunión. El niño se acerca al local comunal y le entrega la nota a la señorita
enfermera, la cual le comunica al niño que no podía acudir en esos momentos por
que estaba en una reunión importante y que ira cuando ésta termine. El niño
regresa a su comunidad. El esposo de Maria, el señor Juan, al ver niño le dice que
regrese inmediatamente y traiga al personal de salud ya que Maria está grave .El
niño vuelve inmediatamente al local de reunión aproximadamente a las 10 a.m. y
se comunica con la señorita obstetriz. En esos momentos la señorita se dirige la
establecimiento de salud, prepara sus implementos, toma la moto y se dirige al
domicilio de Maria llegando a las 10:40 minutos encontrando grave a Maria. Le
extrae la placenta, llegando luego la enfermera quien intenta canalizar una vía
intravenosa, no logrando su objetivo falleciendo la paciente a las 11a.m.
1.3 TERCERA VIVIENCIA:
VIVENCIAS EN EL CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN
Por el día del aniversario del Centro de Salud de San Sebastián invitan al personal
de Salud de los otros establecimientos cercanos. Ese día aproximadamente a la 1
de la tarde todo el personal reunido mas los invitados inician la fiesta de
camarería. A las 4 de la tarde se acerca a la fiesta el señor Pedro, mencionando
que su esposa estaba gestando y se encontraba con dolores. Era su tercera
gestación; las dos anteriores gestaciones terminaron en parto domiciliario
aparentemente sin novedad. Se apersonan inmediatamente el obstetriz
acompañado de la enfermera al domicilio de la gestante, en donde la examinaron
y le comunican a la familia para llevarlo al establecimiento de salud porque
aproximadamente a las 20 horas debe nacer el bebe. Hay negativa de los
familiares de la paciente en trasladarlo al establecimiento de salud, aduciendo que
sus otros dos partos fueron atendidos en su domicilio.
Dicho personal acude en dos oportunidades mas al domicilio de la gestante
persistiendo la negativa de los familiares; luego acude al domicilio el personal
técnico quien logra convencer a los familiares de llevar a la paciente al
establecimiento de salud.
La paciente en el establecimiento de salud es atendida por el personal de salud
produciéndose el parto a las 20.horas. Pasan más de 30 minutos y el
alumbramiento no se produce. El obstetriz intenta la extracción manual con
resultado negativo. Se llama al medico del establecimiento quien intenta extraer la
placenta con resultado negativo. El sangrado es abundante. Se le indica cloruro de
sodio al 9x1000 en una vía y en la otra vía Haemacel. Se comunica a la familia
que la paciente debe ser referida al hospital; hay negativa de los familiares. Se
insiste y se persuade al esposo de la necesidad de la referencia.
Se busca movilidad. La camioneta del establecimiento se encuentra en mal
estado. Se arregla y logran avanzar 10 Km. en donde definitivamente se malogra.
Se le intenta llevar en moto con intento fallido. La paciente entra en shock; se
administran 3 litros de cloruro de sodio 9x 1000 obteniéndose leve mejoría. Se
consigue apoyo de un camión de doble eje llegando a las tres horas al hospital. En
el trayecto recibió en total 4 unidades de Haemacel y 9 litros de cloruro de sodio al
59
9x 1000. Llegando al hospital, en forma inmediata le practican legrado uterino y le
realizaron transfusión sanguínea en dos oportunidades.
Trabajo Aplicativo 2.1
Analizando vivencias locales de la atención en salud
Ahora que has leído estas vivencias de tu propia realidad local, reúnete en grupo o
en grupos pequeños de no más de cinco personas, para analizarlas y saquen sus
propias conclusiones respecto a:
1. Tema central de cada vivencia.
2. ¿qué problemas identificas para el usuario?
3. ¿qué problemas identificas para las labores del personal de salud?
4. ¿qué causas determinas para estos problemas?
5. ¿qué soluciones propones?
2.- ¿ QUÉ ES LO QUE QUIERE EL USUARIO DE NOSOTROS?
2.1 PRESENTACIÓN DEL VIDEO:
THE DOCTOR: ESPERANZA DE VIDA
PROTAGONISTAS: CHRISTINE LAHTI (ANNE)
MANDY PATINKIN
ADAM ARKIN
CHARLI KORSMO
WENDY CREWSON
BILLY MACY
J.E. FREMAN.
ELIZABETH PERKINS (JANE)
60
Trabajo Aplicativo 2.2
Analizando la atención en salud, a través de una película
Ahora que has podido ver la película, reúnete en grupo o en grupos pequeños de
no más de cinco personas, para analizarla y saquen sus propias conclusiones
respecto a:
1. tema central de la película
2. ¿qué problemas identificas en relación a:
 Comunicación
 Tiempo
 Eficacia
 Calidez en el trato : respeto, cariño y buena voluntad. Dar confianza al
paciente, la atención humanitaria y trato familiar.
 Respeto, recato, pudor
 Accesibilidad
 Justificación del tratamiento.
 Rapidez
 Privacidad
 Costo (costo-beneficio)
 Cercanía
3. ¿qué problemas identificas para las labores del personal de salud?
4. ¿qué causas determinas para estos problemas?
5. ¿qué soluciones propones?
6. ¿cuáles de los problemas enumerados por el grupo, identificas que también
existen en tu centro de labores?
7. ¿puedes proponer soluciones? Señálalas.
Una vez desarrollado este trabajo aplicativo, lee el resumen de la película que
se encuentra al final de esta unidad, y compárala con tu análisis realizado.
2.2 QUÉ QUIEREN LOS PACIENTES DE SUS MÉDICOS61
Los pacientes desean muchas cosas de sus médicos, sin embargo no todas
son posibles. Mike Stone, director de la Asociación de Pacientes del Reino
Unido, enumera lo que cree que los pacientes desean de sus médicos: 20
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
Contacto visual
Compartir
Comunicación
Tiempo
Citas: Tiempo razonable para la siguiente
Los pacientes deben poder tomar decisiones acerca del cuidado de su salud.
Algunos quizás deseen que esa función sea pequeña (“El médico es el que
más sabe; a mi me gustaría que el decidiera por mi”), mientras que otros
quizás deseen tener una autonomía casi completa(“Dadme a mí los hechos y
yo decidiré por mi mismo”). La evidencia de la investigación es clara: La toma
de decisiones compartida mejora el auto conocimiento y la calidad de vida del
paciente, mejora el cumplimiento de los planes de tratamiento y conduce a
mejores resultado de salud.
“Yo quiero ver y compartir mi historia clínica completa con el médico ya que
yo soy la que toma las decisiones”
“Yo tengo el derecho a una segunda opinión, sin que esto tenga efecto
negativo sobre mi atención actual”.
“ Deseo poder comunicarme con el prestador de mi salud fuera de las
consultas”
Conclusiones:
La principal lección de la investigación actual es que el concepto tradicional
de “Buen paciente” puede conducir a veces a una atención de salud
deficiente,
sufrimiento innecesario, y potencialmente consecuencias
desastrosas. Tomará tiempo y esfuerzo alcanzar el punto donde se
reconozca al paciente enérgico como “buen paciente”. La ignorancia, el
temor, la inercia, y la terquedad deben ser superados.
Pero la evidencia científica es clara. Los “buenos pacientes” reales son los
agentes generadores de cambio.
Encontrarás al final de esta Unidad, como Lectura de Apoyo, la versión
completa del artículo.
3.- HABILIDADES EN LA ATENCIÒN INTEGRAL DE SALUD.
62
 Observar, cuidar, practicar: El personal de salud que brinda atención
deberá examinar con atención al usuario, cumpliendo puntual y
exactamente las normas de salud, así mismo debe asistir o conservar la
salud del individuo, familia y comunidad. Debe ejecutar las actividades
de atención integral continuadamente y con esmero basado en los
protocolos de atención.
 Organización: Las acciones de realizar o cumplir en atención integral
deben ser organizadas de acuerdo a las necesidades del individuo,
familia y comunidad.
 Empatía y solidaridad hacia las personas: El personal que brinda
atención integral debe ser capaz de ponerse en la situación de los
demás, fomentando la confianza y esperanza del enfermo mejorando la
relación entre el personal de salud y paciente. Así mismo tiene el
derecho y obligación de atender a la comunidad en sus intereses y
aspiraciones.
 Aceptar retos y enfrentar riesgos calculados: Se debe admitir los
retos, comprometiéndose a cumplir de acuerdo a las condiciones con los
que se presentan y haciendo frente a los riesgos que pudieran
presentarse en el individuo, familia y comunidad, con participación
comunitaria.
 Comunicación: El personal debe tener buen trato y/o correspondencia
con el individuo, familia y comunidad. La transmisión o información debe
ser en forma sencilla y fluida con una actitud de entender sus creencias
e intereses de los demás.
 Respeto y tolerancia hacia la diversidad y pluralidad biológica,
ideológica, social y cultural: Se debe tener respeto y consideración
hacia las opiniones y prácticas de la población.
 Aptitudes para el trabajo directo en la comunidad: El personal debe
tener cualidades como: suficiencia, idoneidad, capacidad, disposición
para un buen desempeño en su rol como trabajador de salud en la
comunidad.
4.- MODELO DE EVALUACIÒN DE ATENCIÒN INTEGRAL
63
Se toma como modelo la Evaluación de Condiciones de Eficiencia propuesto por
la OPS modificado de acuerdo con las necesidades actuales de la Atención
Integral, por medio de la utilización de dos abordajes metodológicos:
 Evaluación de la atención en los sectores de salud.
 Evaluación de las necesidades en salud familiar y la respuesta de los
servicios de salud, por medio de una encuesta realizada a nivel domiciliario.
La evaluación se plantea como procedimiento administrativo, por el cual se
comparan las características de los servicios como un modelo normativo, que se
considera básico para brindar un servicio de calidad. Es un tipo de evaluación por
encuesta en la que se establece listas de requisitos mínimo, que todo servicio de
ese escalón de complejidad, debiera cumplir para brindar una atención acorde
con los conocimientos actuales, tecnologías aceptadas y las expectativas de la
comunidad.
Las listas de requisitos se agrupan por áreas temáticas comunes: Planta física,
recursos materiales, recursos humanos, normas y procedimientos, programación y
administración, educación para la salud y participación social ( Ver anexo:
Atención Integral de Salud de la Mujer, Adulto y Adulto Mayor).
PRODUCTO DE LA UNIDAD II.Luego de terminar la Unidad II debes realizar lo siguiente, que serán
los productos:
1. Elaboración de una propuesta de cambio elaborada para tu área de trabajo, en
función de lo aprendido.
2. Representar con un sociodrama, la atención integral de un servicio determinado
o del establecimiento en dos momentos: como está ahora y como debe ser la
atención integral.
64
Resumen de la película
THE DOCTOR: ESPERANZA DE VIDA
En este video se observa que el protagonista es un médico cirujano famoso
dedicado a su trabajo descuidando su vida familiar, quien realizaba las
atenciones sin ponerse en condición del paciente, con complejo de superior ante
un colega que brinda atención integral de salud; y que posteriormente el médico
famoso se convierte en paciente y recién se da cuenta del trato que brindaban y
sus demás colegas, por lo que decide cambiar de actitud e impulsa a los
médicos residentes a aplicar la atención integral de salud. Así mismo se observa
que cuando el necesitaba el apoyo familiar no lo encontraba por que él había
propiciado está situación por dedicarse íntegramente a su labores cotidianas y
vida social, haciendo un abandono familiar. Encontrándose en la situación de
paciente llega a comprender que el médico puede aprender de los pacientes y
no sólo enseñar.
UNIDAD II:
PRESTACIÒN EFICAZ DE LA ATENCIÒN INTEGRAL
RESUMEN
En la presente Unidad se han tomado en cuenta experiencias vivénciales locales,
para poder analizar la situación del atención integral en el departamento de
Huanuco, y poder así crear en el participante, una idea de cómo se está
trabajando en los establecimientos y como se debería trabajar.
Se da a conocer los temas: qué es lo que quiere el usuario del personal de salud,
habilidades para la atención integral, y modelos de evaluación de la atención
integral, para poder elaborarlos y aplicarlos en cada establecimiento de salud de
acuerdo a su nivel de complejidad.
65
UNIDAD II
Lectura de Apoyo No.1
NOVEDADES
QUÉ QUIEREN LOS PACIENTES DE SUS MÉDICOS
Jadad A R*, Rizo CA*, Enkin MW*. What patients want from their doctors.
BMJ 2003; 326:1294.
* Centro para la Innovación Mundial de la Salud,
Red de Salud Universitaria y Universidad de Toronto, Toronto, Canadá M5G 2C4
Correspondencia a A. Jadad: [email protected]
Los pacientes desean muchas cosas de sus médicos, sin embargo no todas son
posibles. Mike Stone, director de la Asociación de Pacientes del Reino Unido,
enumera lo que el cree que los pacientes desean de sus médicos.
Contacto visual
“No existe nada peor que entrar a un consultorio y no tener ningún contacto visual
con el médico. Me sucedió esto la semana pasada. Luego de tocar la puerta fui
saludado con un “Entre” y encontré al médico mirando su pantalla de la
computadora.
Siguió haciéndolo mientras me preguntaba el motivo de mi visita.”
Compartir
Los pacientes quieren ser personas que trabajen con los médicos, no personas a
quienes los médicos hagan cosas. Los pacientes desean ser consultados acerca
de su situación, su tratamiento y cómo las cosas progresarán luego de la
consulta.
Comunicación
La comunicación del médico al paciente y viceversa es la clave para una consulta
con éxito. Muchos pacientes todavía opinan que están entrando en un “territorio
ajeno” cuando van ver a su médico. En muchos casos están asustados, no
comprenden qué les está diciendo el médico y no son capaces de tomar en cuenta
todo lo que se les dice. Igual que los médicos a veces pueden tener dificultad para
comprender la explicación del paciente sobre sus síntomas, los pacientes pueden
tener dificultad en entender las explicaciones del médico acerca de su diagnóstico.
66
Tiempo
Los pacientes quieren pasar más tiempo con su médico: quieren tener tiempo para
explicar y que les expliquen cosas. Todos nosotros sabemos que hay una
escasez de médicos, y sabemos que el tiempo del médico es valioso. Sin
embargo, si se les pudiera conceder un deseo a los pacientes éste sería tener
más tiempo con su médico.
Citas
Los pacientes desean ver a su médico en un tiempo razonable; no semanas, sino
pocos días, o, en el caso de una persona que no se sienta bien, unas pocas horas
si fuera posible.
Los pacientes deben poder tomar decisiones acerca del cuidado de su salud.
Algunos quizá deseen que esa función sea pequeña (“el médico es el que más
sabe; a mi me gustaría que él decidiera por mí”), mientras otros quizás deseen
tener una autonomía casi completa (“denme a mí los hechos y yo decidiré por mí
mismo”). La evidencia de la investigación es clara: la toma de decisiones
compartida mejora el auto conocimiento y la calidad de vida del paciente, mejora
el cumplimiento de los planes de tratamiento y conduce a mejores resultados de
salud.
“Yo quiero ver y compartir mi historia clínica completa con el médico ya que
yo soy el que toma las decisiones”
Una historia clínica personal y actualizada es un complemento importante en la
atención de la salud en una sociedad moderna compleja y cambiante. La historia
clínica es tanto una herramienta de manejo para los profesionales de la salud
como un documento personal para el paciente. La mayoría de los pacientes
desean ver sus historias clínicas y tienen el derecho moral de hacerlo. En muchos
países, incluida Gran Bretaña y Canadá, éste es también un derecho legal. Los
pacientes que eligen ver sus historias clínicas lo encuentran útil y les parece un
reaseguro, aunque las noticias sean malas. Al examinar el documento, también
pueden aclarar algunas cosas y corregir información errónea.
“Yo tengo el derecho a una segunda opinión, sin que esto tenga efectos
negativos sobre mi atención actual”
Muchos pacientes quieren tener una segunda opinión. Solicitar esto, sin embargo,
quizá no sea fácil. Pacientes quizá se sientan incómodos o temerosos de pedir
una segunda opinión debido a que este hecho pueda debilitar su relación con los
médicos o crear resquemores.
Cuando se re evalúan decisiones importantes, como el diagnóstico de cáncer o la
necesidad de una operación quirúrgica mayor, aparecen un número considerable
de discrepancias, se revierten muchas decisiones inadecuadas, los resultados de
pacientes tienden a mejorar, y el costo de la atención no aumenta.
67
“Deseo poder comunicarme con el prestador de mi salud fuera de las
consultas”
La comunicación con los prestadores de salud sucede generalmente en
encuentros cara a cara durante las cirugías, los consultorios y los hospitales. Los
pacientes podrían evitar visitas innecesarias usando otros medios de
comunicación como el teléfono o el correo electrónico. Los médicos han sido
renuentes a usar estos medios porque temen que quizás aumente su carga de
trabajo ya excesivo, reduzca sus ingresos y empeore su calidad de vida, o pueda
ocasionar algún problema legal. La evidencia científica, sin embargo, muestra que
las llamadas telefónicas y los mensajes por correo electrónico son formas
prácticas que ayudan al seguimiento de los pacientes. Las llamadas telefónicas y
probablemente el correo electrónico puede mejorar el cumplimiento de los
pacientes a la medicación prescrita, puede brindar una mejor información a los
prestadores de la salud acerca de los resultados del tratamiento o de los efectos
adversos, y mejorar los resultados.
Conclusiones de la lectura
Muchos pacientes, sin embargo demasiado pocos todavía, de hoy en día ya están
beneficiándose de comportarse como “el buen paciente del futuro”. Sus
experiencias anuncian lo que podría lograrse si nuestro conocimiento y nuestros
recursos actuales fueran adecuadamente utilizados. Solamente es una muestra de
lo que resultará si los nuevos métodos de comunicación se desarrollaran y
surgieran futuras generaciones de usuarios. La principal lección de la investigación
actual es que el concepto tradicional de “buen paciente” puede conducir a veces a
una atención de salud deficiente, sufrimiento innecesario, y potencialmente
consecuencias desastrosas. Tomará tiempo y esfuerzo alcanzar el punto donde
se reconozca al paciente enérgico como “buen paciente”. La ignorancia, el temor,
la inercia y la terquedad deben ser superados.
Pero la evidencia científica es clara. Los “buenos pacientes” reales son los
agentes generadores de cambio.
68
UNIDAD II
Lectura de Apoyo No. 2
Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San
Marcos
Copyright© 2000
ISSN 1025 5583
Vol. 62, Nº1 2001
Necesidad de un Enfoque Ético de la Educación en Medicina
Dr. Pedro Ortiz
Profesor Principal de Medicina (Neurología); Docente, Diploma de Ética y Deontología en Salud;
Profesor de Ética Médica, Sección Doctoral, Facultad de Medicina; Profesor de Psicobiología
Humana,
Maestría en Psicología Clínica y de la Salud, Facultad de Psicología, UNMSM
Profesor Principal de Psicobiología Humana, Facultad de Psicología, Universidad de Lima.
RESUMEN
Se realizó una caracterización moral de la Escuela de Medicina en tanto institución
educativa responsable de la formación profesional de los médicos. Como
resultado de este análisis, se abstrajo ciertas fallas del proceso educativo, que no
son ciertamente los procedimientos de enseñanza-aprendizaje, sino una
inadecuada conceptuación acerca de la naturaleza del hombre, en particular sobre
qué es realmente la personalidad en formación. Tomando en cuenta esta
situación, se fundamentó y sugirió la necesidad de aplicar una teoría ética y un
modelo del desarrollo moral de la personalidad orientados a la moralización de la
sociedad, como base de una educación del estudiante de medicina más
consecuente con las necesidades de salud de nuestros países en desarrollo.
Palabras claves: Ética Médica; Ética Institucional: Personalidad, Educación
Médica, Moral.
SUMMARY
A moral characterization of the School of Medicine as an educational institution
responsible of the professional formation of physicians was carried out. As a result,
certain flows of the educational process that are not certainly the teaching –
learning procedures but depend on an inadequate conceptualization of man’s
nature, especially about what the process of the personality in formation is were
identified. Therefore, the need to apply an ethical theory and a model of personality
moral development oriented towards the moralization of society as the base of a
69
more consequent medical education regarding the health needs of developing
countries as ours has come forth.
Key words: Ethics, Medical; Ethics, Institutional; Personality; Education, Medical;
Morale.
Toda preocupación por mejorar la calidad de la atención médica en el mundo, en
general, y en los países subdesarrollados, en especial, tiene que comprender una
evaluación autocrítica de los procedimientos de enseñanza de la medicina que se
emplean en nuestros países por lo menos desde la segunda mitad del Siglo XX,
época en la que las tecnologías diseñadas para la educación de niños y
adolescentes se hizo extensiva a la didáctica universitaria como panacea para
mejorar el rendimiento académico de los estudiantes de pregrado y de posgrado
en las facultades de medicina. En ningún momento se cuestionó que toda
innovación tecnológica tenía que basarse en alguna teoría acerca del desarrollo
del niño que también debía conocerse y evaluarse, pues muchas de ellas son por
lo general parciales, sesgadas y con serias limitaciones conceptuales, a la vez que
tenían su fundamento en distintos sistemas filosóficos acerca de la vida y del
hombre cuyo denominador común fue – y sigue siendo – la concepción científiconatural de la especie humana o del hombre-animal. Recién nos daríamos cuenta
que una concepción de esta naturaleza hace imposible definir la educación como
la ciencia del desarrollo formativo de la personalidad, y prácticamente niega toda
posibilidad de diferenciar la actuación moral de un maestro de la acción técnica de
quien condiciona un animal en un experimento de laboratorio.
Por lo demás ha sido claramente evidente el carácter efímero y poco trascendente
de los procedimientos pedagógicos empleados en la enseñanza de la medicina,
hecho que se ha traducido en una merma del rendimiento cognitivo de los
estudiantes, al mismo tiempo que no ha logrado modificar las actitudes de los
médicos ante la enfermedad y los enfermos, a pesar del reto que han significado
los avances en las ciencias médicas, la tecnología del diagnóstico y la terapéutica.
Por lo demás, se ha podido demostrar que las diferentes técnicas educativas
basadas en uno u otro criterio no han mejorado la calidad profesional de los
egresados de las universidades, y en algunos campos de la medicina se ha
comprobado más bien una reducción de las capacidades clínicas básicas de los
jóvenes especialistas (1) (tomado de la pág. 522)
La respuesta de la sociedad actual ante la reducción de la eficiencia profesional y
la cada vez creciente exigencia de la globalización por mejorar la competitividad a
toda costa, ha sido la búsqueda y aplicación de nuevos enfoques en la ética
profesional, con la esperanza de que, por ejemplo, los enfoques bioéticos reviertan
los patrones decadentes de la educación médica y de la atención de salud en
todos sus niveles.
En un estudio preliminar (2) (tomado de las pág. 37-44), hicimos notar que las
fallas esenciales de la educación médica en la sociedad actual no radican,
contradictoriamente, en los procedimientos usados en la enseñanza por parte de
los profesores ni en las estrategias de aprendizaje empleadas por los estudiantes,
70
tanto respecto de la teoría médica como de la praxis clínica; pues, al fin y al cabo,
el alumno de todos modos aprenderá la teoría y las destrezas médicas tanto como
pueda. Como ejemplo, consideremos la figura del médico maestro de la primera
mitad del siglo XX, quien en franca desventaja dadas las limitaciones
metodológicas y tecnológicas de su época, supo enfrentar los retos de la
educación y la asistencia médicas con un despliegue de valores que se
expresaron en su actitud paradigmática y formadora, ahora mal entendida como
un paternalismo que jamás existió como tal. Es posible que bajo tales condiciones
la ausencia de un modelo del hombre no haya sido tan perentoria como lo es
ahora.
En efecto, después de haber experimentado con los sucesivos enfoques en la
educación en medicina, como en otras profesiones de la salud, creemos, y eso es
lo que queremos demostrar, que la merma de la calidad en la atención médica y el
incremento de los problemas morales de primera línea que abundan en los
servicios médicos, tiene su raíz en la falta de una concepción integral acerca de la
naturaleza del hombre y la insuficiencia del método por medio del cual se le
estudia, explica y trata. Así, por ejemplo, como también hemos hecho notar en otro
lugar (3), desde mucho antes de que el estudiante enfrente al paciente ya está
convencido, sin ser autoconsciente de ello y sin capacidad de crítica alguna, que
el hombre es un animal del orden de los primates, cuyo organismo debe conocer a
plenitud, sin preocuparse mayormente de un psiquismo inaccesible al método
científico. Al mismo tiempo, tiene una idea, aunque vaga, de que el hombre tiene
una estructura psíquica emotiva y cognitiva como todos los mamíferos. Cree,
además, que la sociedad donde él y los demás hombres se han formado es un
ambiente que en poco o nada se diferencia del ambiente local de los animales. No
sabe, por la misma razón, qué es la conciencia, pues muchas veces le han dicho
que nadie la ha podido definir todavía, aunque le han asegurado que así como los
hombres, los animales son también conscientes de su entorno. Acorde con estos
conceptos, su visión de la atención del paciente queda por lo demás enmarcada
en la idea de que la medicina es un arte y una ciencia natural, así como la idea
implícita de que la clínica no tiene tanto valor en comparación con los
procedimientos instrumentales y de laboratorio.
Sería pues conveniente que nos aboquemos a buscar no un nuevo modelo
tecnológico acerca de los procedimientos de enseñanza-aprendizaje, sino en
elaborar y desarrollar una concepción del sistema vivo y de la sociedad donde los
hombres concretos se explican por medio de las ciencias humanas cuyo método
es el método clínico tal como fue originalmente concebido por Hipócrates. El
modelo, además de servir en la conceptuación del paciente y el diseño de su
atención efectiva, puede aplicarse como fundamento teórico de la educación
entendida como estrategia social para el desarrollo formativo tanto de la
personalidad en general como del médico en particular.
Caracterización moral del sistema de educación médica
La situación moral del sistema educativo en las escuelas médicas puede juzgarse
tomando como elemento de observación alguno de sus aspectos más objetivos.
71
Por ahora nos basta con valorar tres de ellos:
a) la conducta de las personas involucradas,
b) los sílabos de los cursos de la carrera médica, y
c) la estrategia de la educación médica en sí.
a) Respecto de la conducta de educadores y alumnos, es para nosotros evidente
el mal uso del tiempo, o la no valoración del tiempo por parte de docentes y
alumnos, lo que demuestra la ausencia de una auténtica responsabilidad frente a
la necesidad de formar los mejores profesionales y de brindar una atención óptima
a los enfermos, situación que claramente determina la deficiente calidad de los
contenidos curriculares que incorpora cierta proporción de los alumnos y la
consiguiente reducción generacional de las calificaciones.
b) Cuando se juzgan los sílabos de los cursos de Medicina desde un punto de
vista ético, se encuentra que aquellos conceptos claves que están en estrecha
relación con la formación moral del estudiante se presentan de un modo
tangencial, restringido e inconsistente en relación con la enseñanza de los
contenidos. Por ejemplo, en nuestro trabajo anterior ya mencionado (2) (Tabla 1, 2
y 3), hacemos notar que en el sílabo de un curso que es fundamental para la
formación profesional del médico (4), la conceptuación de sus contenidos está
totalmente sesgada hacia el modelo del hombre animal; sus objetivos giran en
torno de una concepción mecanicista del organismo y al referirse a la relación
estudiante-paciente apenas se le aconseja no "cosificar" al enfermo; pero no
sabemos si en el desarrollo del curso se le llegará a explicar qué significa este
verbo, porque es innegable que uno de los graves problemas de la atención en los
servicios médicos en la actualidad es la deshumanización, la despersonalización o
la burocratización de la atención de los pacientes; y es además evidente que
algunos de los estudiantes nunca llegaron a preguntar siquiera por qué ocurre
todo esto, ni menos a indagar cómo se puede evitar o superar una relación
semejante.
Por otro lado, si bien en algunas publicaciones dedicadas a la educación médica, y
el de Venturelli (3) es bastante aleccionador al respecto, se insiste en la necesidad
de introducir las normas éticas en el curso de la carrera, también es evidente que
la ausencia de una teoría ética cuyo objetivo fuera la moralización de la sociedad
explica por qué los educadores médicos sólo pueden aspirar al logro de objetivos
cognitivos, como la adquisición de conocimientos y de destrezas psicomotoras
para resolver problemas clínicos; la adquisición de ciertas disposiciones afectivas
para valorar, por ejemplo, la importancia de los factores de riesgo, la comprensión
de los efectos de la enfermedad de un miembro sobre el resto de la familia. En
cambio, cuando se trata de la formación moral, el consejo se reduce a llamar la
atención sobre la posibilidad de que algunos problemas de salud tendrían que ser
tratados aplicando ciertos principios éticos.
c) La caracterización ética de la educación médica actual, no tiene que centrarse
en la crítica del modelo tradicional de la enseñanza de la medicina, ni siquiera en
la evaluación de los resultados de la aplicación de tales modelos, como tampoco
en la de los modelos introducidos especialmente para mejorar su calidad en años
72
más recientes, sino en un juzgamiento de los procesos reales que se ejecutan
siguiendo a tales modelos, bajo la premisa de que cualquier que fuese el modelo,
su realización dependerá de las condiciones reales y concretas de la sociedad en
sí. Sin embargo, podría argüirse en el sentido de que la baja calidad del proceso
educativo, si bien se explica por las pésimas condiciones que brindan las
instituciones universitarias y asistenciales, también debe tener cimiento en la
calidad moral de las personas que debe considerarse independiente de aquellas
condiciones. Ésta es una verdad a medias, pues la realización moral de la persona
depende básicamente de las condiciones sociales en que trabaja, también es
verdad que depende de sus propias capacidades morales que pueden haberse
formado previamente a su condición actual.
Sin embargo, no es este el punto en que podríamos quedarnos. Nuestro objetivo
central es juzgar a la sociedad en sí como responsable de la estructuración moral
de sus propias instituciones. Con esto queremos adelantar la idea de que es la
sociedad por sí misma la que en realidad tiene o no tiene una estructuración
moral, y que ésta es la que a su vez determina la estructura moral de la conciencia
de cada personalidad. Y sí nuestra sociedad es esencialmente injusta, alienada e
individualista, plagada de toda suerte de antivalores que se realizan en una falta
de respeto por la vida y la dignidad de las personas, así como en la corrupción y el
desmedido afán de lucro y acumulación de la mayor riqueza posible, con su
contraparte que es la pobreza, la miseria y los altos índices de sufrimiento de
amplios sectores de la sociedad. Fromm (4) cree, por ejemplo, que la crisis de
valores de la sociedad capitalista se debe a una cuantificación y una
abstractificación, así como a la enajenación y el consumismo de las personas. Son
estos procesos los que a su vez determinan que las personas y los hechos
humanos sean medidos en dinero, que nuestras relaciones sean impersonales y
deshumanizadas, que las personas se sientan a sí mismas como extrañas, y que
se fomente la avaricia en todos los ámbitos de la actividad social. Todo esto
lógicamente explica por qué la educación, desde la infancia hasta la adultez, es
superficial, de corto alcance, pragmática, donde más interesa formar hombres sin
capacidad de autocrítica, con una baja autoestima, con una débil estructura de
aspiraciones, intereses, responsabilidades y pobre en objetivos nobles, que sólo
estén al servicio de quienes han acumulado mayor riqueza y poder.
Fallas esenciales del proceso educativo
Naturalmente que si tuviésemos plena autoconciencia de la crisis moral de la
sociedad actual, tendríamos que diseñar una estrategia educativa a
contracorriente de las severas fallas morales de la estructura básicamente
económica de esta sociedad. Sin embargo, la cuestión no radica en una voluntad
de cambio aislada de un modelo al cual aspira cada quien apenas se da cuenta de
las limitaciones que le impone la misma sociedad. Aunque no es éste el lugar para
elaborar una teoría ética acorde con el desarrollo moral de la sociedad, es decir,
una ética centrada en la sociedad más que en el individuo, dada la naturaleza de
nuestro ensayo, necesariamente tenemos que desentrañar la naturaleza del sujeto
moral; mejor dicho, tenemos que precisar de qué naturaleza es el actor que se
73
forma dentro del sistema de la sociedad, como si fuera independiente de esta
misma sociedad, lógicamente sin ignorarla.
Con esto queremos decir que la falla esencial del proceso educativo en nuestra
sociedad subdesarrollada se puede plantear en términos de la concepción del
animal-organismo que se adjudica o atribuye al hombre. Esto significa que la
concepción naturalista del hombre no se atribuye sólo al paciente, sino que
también es atribuida al educador y al educando. Ésta es, además, la concepción
según la cual el hombre no es una personalidad, sino un organismo dotado de un
psiquismo o de atributos psíquicos abstractos que supuestamente constituyen su
personalidad.
Ésta es justamente la razón por la cual consideramos que el proceso educativo de
las personas no puede ser diferenciado, en lo esencial, del aprendizaje de los
animales. Esto explicaría por qué el método clínico no ha sido tomado en su
versión hipocrática original y por la misma razón no se le asocia al proceso
formativo del estudiante. Más bien, la educación se entiende como un
procedimiento masivo tendiente a la adquisición de conocimientos y destrezas, y
no como estrategia social tendiente a la formación afectiva, cognitiva y conativa de
la personalidad.
No existe pues un modelo integrado de la actividad consciente de la persona. Esto
explica el énfasis de los objetivos educacionales en un desarrollo paralelo de las
áreas afectiva, cognitiva y psicomotriz, ignorando la existencia del principal
componente de la conciencia: el de su estructura motivacional que organiza todo
el conjunto de la actividad personal. Es por eso que la conducta o actuación
objetiva moral de la persona se explica y _evalúa como si fuera una actividad
aislada de las demás formas de desempeño y comportamiento, más aún, sin tener
en cuenta la naturaleza esencialmente moral de la conducta.
Al no disponer de una teoría del hombre, al no haber una teoría de la personalidad
que explique la relación esencial que debe haber entre la estructura moral de la
sociedad y la estructura motivacional del individuo, la enseñanza de la ética (sin
diferenciarla de la moral) se realiza como un curso de segunda categoría: de este
modo la moral queda aislada de la vida misma, tanto del estudio del alumno, como
del trabajo del profesional. En este contexto, los principios y las normas morales
se las presenta como si fueran únicamente idealizaciones cognitivas o vivencias
emocionales, y no como la estructura de convicciones que organiza todas las
formas de actividad social de la persona.
Hay pues serios problemas respecto del actor, o de los actores, de la educación
médica dentro de la sociedad actual que deben ser analizados con detenimiento
antes de proponer cualquier enfoque alternativo tendiente a la formación integral
de los médicos y otros profesionales del campo de la salud. La tendencia ha sido
la de proponer una serie de tecnologías o de procedimientos de enseñanza, como
si las actuales adolecieran de las bondades de las ya existentes o más
personalizadas, y como si las anteriores fueran causantes del fracaso o las
limitaciones de los profesionales que egresan de las escuelas médicas.
74
Así, por ejemplo, los temas o preocupaciones centrales de la educación en
general, y en la educación médica en particular, son recurrentes y comprenden
dos ámbitos que no necesariamente se relacionan entre sí, que son:
1) El ámbito del objeto, que comprende dos problemas:
1.a qué y cómo se enseña, y
1.b qué y cómo se aprende; y
2) El ámbito del sujeto, que comprende los otros dos problemas respecto de:
2.a quién enseña o debe enseñar, y
2.b quién aprende o debe aprender.
El problema 1.a implica, por ejemplo, si debe enseñarse enfermedades o
problemas clínicos; temas clínicos de interés regional o de interés nacional; unas
pocas destrezas básicas o toda la variedad de técnicas específicas posibles. Ésta
es una situación que no ha sido evaluada en forma definitiva. Así, un estudio de
las posibles ventajas de la enseñanza basada en problemas ha demostrado que
no tiene prácticamente ninguna sobre las técnicas más tradicionales (5).
El problema 1.b implica la discusión sobre tres temas conexos: el primero,
respecto de la situación en que se enseña, si debe ser en clases teóricas,
prácticas de grupo, talleres o tareas personales; el segundo, respecto de los
procedimientos de aprendizaje, si debe ser individual o en grupos, tutorial o
bibliográfico, como es el tan promocionado caso de la medicina basada en
evidencias, y el tercero, respecto del método, esto es, si se trata solamente de
mejorar la tecnología educativa vigente o de introducir estrategias educativas
novedosas como las derivadas del constructivismo moderno.
En el ámbito 2 se plantea el problema 2.a de si el docente o profesor debe ser el
maestro tradicional, el tutor o el facilitador de los paradigmas educacionales
modernos, y el 2.b, de definir las características del discente, por ejemplo, si el
estudiante de medicina debe tener rasgos, atributos o capacidades específicas, y
si es así, cuáles serían esos rasgos, atributos o capacidades, para lo cual hay que
tomar en cuenta que casi todas las profesiones exigen que sus estudiantes
posean las mejores capacidades intelectuales sin mayor preocupación por la
estructura de sentimientos y la estructura de convicciones que son los
constituyentes más esenciales de la conciencia que debe tener una personalidad
si es que aspira culminar una carrera como la medicina.
Por otro lado, ya señalamos que el modelo teórico del hombre sobre el cual se ha
organizado el sistema educativo exige que el estudiante desarrolle sus áreas 1)
cognitiva, 2) psicomotora y 3) afectiva, como objetivos esenciales que deben
alcanzarse de modo gradual en todos los niveles del sistema escolarizado. Como
se sabe, en este esquema no hay lugar para una estructura psíquica de índole
moral, como tampoco se sabe si es parte de la cognición o de la afectividad, con el
75
agravante que no existe una teoría que pueda explicar si estas formas de actividad
psíquica se relacionan de algún modo o no se relacionan del todo. Los intentos
más recientes de Gardner (6) y de Goleman (7) no salen del esquema
anatomofisiológico del cerebro animal. Nuestra propuesta al respecto es
totalmente diferente (8). Tomando en cuenta estas exigencias, la institución, en
nombre de la sociedad, espera que cada profesional al terminar sus estudios
tenga una cierta cantidad de conocimientos teóricos, una cierta cantidad de
destrezas psicomotoras, y por lo menos intencionalmente que tenga ciertas
disposiciones afectivas acorde con los patrones teóricos de la profesión.
Un análisis riguroso de estas limitaciones del sistema nos debe llevar a aislar cuál
es el problema básico o fundamental que está detrás de los diversos enfoques
teóricos y tecnológicos de la educación. Para nosotros todo empieza con una
concepción equivocada del hombre, es decir, del docente y el discente, que ha
terminado por generar una concepción totalmente distorsionada de sí mismos
como de los pacientes. El problema es que, para repetirlo sin dubitación alguna, la
educación en la sociedad actual se funda en la concepción animal del hombre, en
una teoría del aprendizaje que se fundamenta en la descripción parcial y sesgada
de algún aspecto de la actividad psíquica del niño, y en explicaciones científiconaturales que se han deducido en algunos casos de la experimentación animal.
Tenemos la convicción de que cualquier intento por introducir una estrategia
educativa centrada en la formación de la persona, tiene que sustentarse, aunque
parezca paradójico, en una ética centrada en la sociedad.
Sugerencias para un proyecto de educación médica científico-humanista
Muchos observadores ya han hecho notar las serias limitaciones que ofrece la
metodología tradicional de la educación médica, aunque no se ha enfatizado lo
suficiente respecto de la índole o naturaleza moral de dichas limitaciones. En
efecto, al fundamentar las nuevas propuestas en educación médica, Vázquez
Vargas (9), por ejemplo, sólo toma en cuenta la crisis de los paradigmas en salud
y la crisis conceptual de la educación, así como los obstáculos que impiden la
modernización de los currículos. Otros, como Venturelli (3), al negar toda eficacia
al modelo tradicional de la educación en medicina, tampoco llega al meollo del
problema y se contenta con sugerir el modelo innovador, prácticamente sin salir
del campo del aprendizaje cognitivo, a la vez que el problema de la
responsabilidad moral del profesor y la formación moral del estudiante quedan en
un segundo plano, o quedan implícitos en algunos párrafos en uno que otro
contexto de su exposición. Así, nos dice que la educación médica estará más a la
altura de las necesidades de la población si es que se centra en el estudiante, si
es integrada e integradora, si el aprendizaje se basa en problemas, si se da mayor
relevancia de los problemas prioritarios de la población, si se da especial énfasis a
la adquisición de conocimientos, destrezas y actitudes, y a la selección de los
conocimientos esenciales. También aconseja que se debe formar docentes más
allá de la especialidad, que se debe estrechar lazos entre docentes y estudiantes;
que se debe desarrollar la capacidad de análisis y crítica, y que el estudio se haga
en grupos pequeños con docentes facilitadores.
76
Como se puede apreciar, los nuevos modelos, en realidad, dan prioridad a una
educación puramente cognitiva, insistiendo en la necesidad de plantear nuevos
objetivos, dando a entender que el sistema educativo tradicional carecía de ellos.
Este sesgo no significa, sin embargo, que negamos el hecho de que en todo plan
de estudios consta la sana intención de dar una sólida base moral al futuro
profesional. Efectivamente, este anhelo queda implícito cuando se dice que el
objetivo principal que persigue la escuela médica es el de formar profesionales del
más alto nivel, capaces de atender problemas de salud de personas y grupos en la
forma más humana, eficiente y oportuna, así como de contribuir al desarrollo de
una sociedad justa.
Así, por ejemplo, al enumerar las destrezas que deben dominar los estudiantes, en
el texto arriba mencionado (3) se aconseja que el estudiante aprenda a considerar
los valores de los pacientes, el método de la ética para que sus decisiones sean
humanas y respetuosas y a reconocer como una responsabilidad el adquirir más
destrezas. También aconseja que se desarrollen las cualidades personales que
permitan al médico hacer una contribución óptima a la sociedad, que adquiera un
sentido de autoevaluación y análisis crítico (pensamiento crítico) de sí mismo; así
como un grado avanzado de comprensión de lo que es un análisis de tipo ético, y
que logre un concepto claro de lo que es el respeto a las personas y la honestidad
en el trabajo.
Es lógico que nadie da consejos morales donde no existe fallas morales. Si es que
se dan normas y objetivos para una educación médica del más alto nivel de
eficiencia, es porque se adolece de los atributos que se enumeran, y que son
aquellos que justamente se trata de realizar. La cuestión fundamental es,
entonces, explicar por qué si los principios y las normas morales ya están dadas,
los atributos morales que se supone las ha adquirido una persona, no se realizan
en su actuación objetiva cotidiana.
Por esta razón sostenemos que las fallas morales de las personas se suscitan no
porque falten los principios, normas, reglas o consejos morales, sino porque la
sociedad no las realiza a plenitud. Por lo tanto, la tarea fundamental de la ética ya
no es explicar en qué consisten tales principios o normas morales, sino la de
explicar qué procesos determinan que la sociedad no se realice moralmente de
modo cabal o perfecto. Aquí sólo remarcaremos que tales procesos corresponden
primariamente al plano social, a la estructura económica de la sociedad,
estrictamente, y no a la potencialidad cerebral de las personas.
Creemos pues que el objetivo de la educación, en todos sus niveles y en todos los
campos, debe ser la de formar cada personalidad a pesar de estas limitaciones
morales de la sociedad, pero con pleno conocimiento de las razones de su
existencia y poder. Pero esta explicación de la inmoralidad existente, implica una
estrategia educativa que persiga este objetivo en el nivel profesional que empiece
por definir y explicar de qué naturaleza es la sociedad y el sujeto que se forma
dentro de ella.
77
Al respecto, veamos como se plantea el problema del sujeto de atención médica
en el texto que hemos venido tomando como fuente principal de confrontación.
Justamente al momento en que se bosqueja la organización de las ciencias de la
salud se encuentra la concepción del hombre en tanto sujeto de atención médica,
que lógicamente abarca la concepción que se tiene respecto del profesor y el
alumno. Las ciencias de la salud tendrían como objeto los niveles siguientes (3)
(tomado de la pág. 53):
1. Nivel molecular: las ciencias y su relación con la vida.
2. Nivel celular: primeras unidades funcionales.
3. Nivel tisular: especialización y cooperación.
4. Nivel orgánico: integración morfológica y funcional.
5. Nivel de sistemas corporales: integración de las disciplinas.
6. Nivel corporal: en salud y enfermedad.
7. Nivel familiar y comunitario: el ser y su medio.
Aquí es evidente que para el modelo innovador, por un lado, el sujeto carece de
un nivel psíquico, especialmente de un nivel consciente, y al no haber una
conciencia, tampoco puede haber una estructura de carácter moral como parte de
ella; por otro lado, el ser y su medio bien puede ser cualquier mamífero y su medio
local.
En contraposición a esta concepción del hombre abstracto, en otro lugar (10-13)
hemos planteado la necesidad de explicar la naturaleza de los hombres en tanto
seres que se forman en una sociedad cuya estructura básica es de naturaleza
económica, donde la moral es inherente a esta misma estructura social.
Pensamos que sólo así se puede fundamentar la educación en general, y de la
educación médica en especial, no a base de algún nuevo planteamiento
tecnológico táctico, sino de principios éticos universales que tomen en cuenta
precisamente dicha estructura económica de la sociedad. De este modo, al mismo
tiempo que sus objetivos se ponen a la altura de las necesidades reales de las
personas que deberá atender el futuro médico, también el proceso formativo real
del estudiante será una franca expresión de las aspiraciones morales de la
humanidad; esencialmente la de realizar a plenitud el principio de justicia respecto
de la sociedad, la misma que debe reflejarse en la bondad como atributo esencial
de la persona, de tal modo que al realizarse estos principios, también se realicen
todas las demás normas morales dentro de estos dos niveles de una realidad que
es la parte culminante de la evolución del sistema vivo.
Esperamos pues estar de acuerdo en que es indispensable una teoría de la
sociedad y el individuo humano que se constituya en un modelo que sirva de base
más comprensiva para diseñar la estrategia educativa más apropiada, que así
como la aplicamos en la atención médica de los pacientes, también pueda ser
78
aplicada en la formación profesional del estudiante de medicina. Esto significa que
debemos ofrecer a los estudiantes una teoría sobre la naturaleza de la sociedad y
la personalidad de tal modo que tanto la atención del enfermo, como la
investigación y el propio trabajo del profesor y el alumno, tengan como base el
mismo modelo conceptual.
El modelo que hemos propuesto, lo podemos resumir como sigue: en primer lugar,
consideramos que la sociedad es el nivel superior de organización del sistema
vivo que existe en nuestro planeta; que dicha sociedad es un sistema
supraindividual cuya organización –tradicional, cultural y económica– depende de
sendas clases de categoría superior de información que es la información social.
En segundo lugar, se propone que cada individuo humano es una personalidad,
por cuanto a partir de su propia actividad en las últimas etapas de su desarrollo
gestacional tiene que incorporar dicha información social en su neocórtex cerebral
en la forma de información psíquica consciente, para de este modo estructurar su
propia conciencia, esto es, el conjunto de sus sentimientos, conocimientos y
motivaciones que reflejan la información social tradicional, cultural y económica de
la sociedad. Hemos sugerido también que estas clases de información determinan
que la conciencia quede organizada en la forma de disposiciones afectivas,
aptitudes cognitivas y actitudes volitivas, al mismo tiempo que las mismas tres
clases de información reestructuran la totalidad del individuo hasta convertirlo en
una personalidad con sus respectivos componentes: temperamento, intelecto y
carácter.
En tercer lugar, asumimos que cada personalidad se forma a base de las tres
clases de información social mencionadas en los estadios sucesivos de la infancia,
la niñez y la adolescencia hasta alcanzar su etapa adulta. No obstante, cada
personalidad tiene la posibilidad de un desarrollo ampliado a partir de sus propios
atributos y capacidades, e inclusive, a partir de ellas tiene todas las posibilidades
de contribuir al desarrollo de la misma sociedad.
La educación no es pues un simple proceso de enseñanza y aprendizaje, sino un
conjunto de estrategias diseñadas por la misma sociedad para que cada uno de
sus miembros adquiera y desarrolle las diversas clases de información social con
las que ella contribuye a la formación de la conciencia y, a través de ésta, la propia
personalidad. Definimos entonces la educación como la ciencia humana que
explica el proceso por el cual la sociedad determina la formación de la conciencia
y con ésta, la transformación de cada individuo humano en una personalidad. En
este proceso, la misma sociedad aplica un conjunto de estrategias y
procedimientos de intervención con la finalidad de formar de modo integral tanto la
conciencia de la personalidad, como las disposiciones, aptitudes y actitudes
necesarias para el trabajo en algún campo de la actividad social.
En sus formas más elaboradas y complejas, aunque más específicas, la
educación de las personas adultas sigue las mismas estrategias básicas que se
emplean en la formación de la personalidad, pero tiene que aplicar todas aquellas
normas que han sido especialmente diseñadas en el curso de la historia para la
79
formación de las personas que deben asumir una responsabilidad profesional.
Justamente en estos niveles de educación avanzada, el método clínico puede
aplicarse en toda su dimensión. Al mismo tiempo que se tomará en cuenta que la
educación deviene en un compromiso motivado, intencional, y por lo mismo
esencialmente moral, que se expresa en la propia conducta del médico del mismo
modo, tanto en la atención que presta a los pacientes como en su práctica
docente.
Por consiguiente, si la educación universitaria ha de contribuir al desarrollo
personal más allá de la adolescencia, habrá que tener en cuenta que la educación
de la personalidad madura debe contribuir al desarrollo ampliado de la estructura
de sentimientos, de conocimientos y de motivaciones de la conciencia, en este
caso del estudiante. Al respecto, es importante insistir en que precisamente la
estructura de convicciones morales no ha sido tomada en cuenta como parte de la
conciencia, pues la estructura motivacional que para nosotros es el componente
superior de esta estructura superior de la persona, fue relegada al plano
inconsciente bajo el supuesto de que las emociones y la motivación eran formas
de actividad puramente animal.
Para Ilustrar lo dicho, en las Tablas siguientes se comparan los conceptos vertidos
en un sílabo del curso de Introducción a la Clínica Médica (14) que se basan en la
concepción biológica del hombre abstracto, con los de nuestra propuesta (12,13)
que se basan en una concepción sociobiológica de la personalidad concreta. Esto
nos permite resumir lo dicho en los puntos siguientes: Una primera cuestión
fundamental es que la personalidad es el individuo humano estructurado en
sentido epigenético por la información genética y en sentido cinético por la
información social; por lo tanto, el estudiante de medicina, en tanto sujeto de
educación, es una personalidad que requiere de una formación ampliada de su
conciencia.
La segunda, es que el método de la educación debe ser el método clínico,
teniendo en cuenta que es el método general de las ciencias humanas que orienta
el estudio, la explicación y la modificación favorable de los rasgos, atributos y
capacidades de una individualidad. Lógicamente que deben haber métodos
clínicos especiales sobre cuya base se organizan las estrategias de intervención
más específicas para la formación de las personas en áreas restringidas de su
actividad social.
A tal punto esto es verdad, que las estrategias educacionales se pueden aplicar
por niveles –tal como se organiza la atención de salud–, por lo que se puede
distinguir una educación esencial, en que el alumno se prepara para la práctica
médica de rutina; una educación integral, por la que el alumno adquiere los
conocimientos teóricos y prácticos para atender problemas comunes, pero
complejos; una educación especializada para el dominio de capacidades
especiales, reservada para el posgrado, y una educación experimental para
aquellos problemas educacionales no resueltos.
80
Así como ha habido la necesidad de definir el método clínico como el método de
las ciencias humanas orientado al estudio y atención de individualidades, sanas o
enfermas, hay también la necesidad de volver a un concepto ampliado de
maestro, que incluya el académico de profesor y el más tecnológico de facilitador.
Este papel del maestro debe incluir su compromiso de intervenir activamente en la
formación del futuro médico como un imperativo esencialmente moral. De este
modo, la necesidad de formar médicos se convierte en una responsabilidad, un
deber y una obligación que se asumen como las convicciones que reemplazan al
simple deseo de ser un destacado profesor universitario.
Respecto de la organización de la actividad docente en sí, podemos resumir
nuestro punto de vista en los siguientes principios que pueden ser utilizados en la
elaboración de un proyecto de educación médica tendiente a la formación
personal del médico.
Las actividades formativas del estudiante de medicina deben entenderse como
formas de actividad personal que ora se centran en el paciente, ora el maestro,
ora en el mismo estudiante, en igualdad de condiciones, dependiendo de las
prioridades del momento.
La educación médica tiene que ser integrada desde su base social, a fin de
sistematizar las actividades del estudiante en las áreas siguientes:
1° Respecto de su futura labor profesional, las etapas de su estudio deberían
organizarse sucesivamente sobre la base de los objetivos siguientes: a) la
atención de salud de la comunidad; b) la atención médica de los enfermos, y c) la
sistematización de las ciencias médicas, básicas y clínicas.
2° Respecto del diseño de las estrategias específicas para la formación personal
ampliada del estudiante, el plan de estudios tendrá en cuenta que su objetivo es la
formación integral de sus disposiciones afectivas, sus aptitudes cognitivas y sus
actitudes conativas, sabiendo que estas últimas son la estructura moral de la
conciencia de la que depende en último término la actuación objetiva de la
persona.
3° Respecto de los contenidos curriculares, éstos tendrán que diseñarse teniendo
en cuenta que la medicina es una ciencia, en realidad, parte de las ciencias
humanas (que incluyen a las ciencias naturales en lo que es pertinente al estudio
de la sociedad y los hombres) y del método clínico entendido como el método de
las ciencias humanas que se aplica tanto en medicina como en la educación.
De este modo habrá quedado en evidencia que la formación del médico se da,
como debe darse, no sólo dentro de la relación sociedad-individuo social real, sino
en un contexto mayor, que va más allá de la situación actual con la intención de
trascenderla y superarla. De este modo, en el curso de sus actividades formativas,
el estudiante habrá estructurado las capacidades morales esenciales que las
usará en la regulación de su propia conducta. En otras palabras, desde un punto
de vista ético, la formación del médico tendrá como objetivo superior que se
supere la dependencia del sistema moral de la estructura económica de la
81
sociedad actual, de tal modo que la moral, aunque determinada por las
necesidades sociales actuales de la persona, se exprese en formas de conducta
dependientes de los principios que aspira realizar la humanidad.
BIBLIOGRAFÍA.- en el artículo original.
82
AUTOEVALUACION Nº 2
UNIDAD II:
PRESTACIÒN EFICAZ DE LA ATENCIÒN INTEGRAL
Luego de haber estudiado con detenimiento esta unidad, los siguientes temas
deberán haber sido internalizados, pudiendo definirlos en forma sencilla.
Pretendemos no solo que evalúes la comprensión del contenido, sino también que
reflexiones sobre tus actitudes en el logro de una atención integral.
Te invitamos a resolver lo siguiente:
1. ¿qué es lo que los pacientes desean de sus médicos?
2. Enumera las habilidades mínimas que deben considerarse para una
adecuada atención integral de salud.
3. ¿cuáles son los dos componentes de la propuesta de evaluación, del
Sistema de Evaluación de la Atención Integral en el Primer nivel de
Atención, de Costa Rica? Descríbelas brevemente.
4. ¿cuáles son las áreas que evalúa el Sistema de Evaluación de la Atención
Integral en el Primer nivel de Atención, de Costa Rica, para cada uno de los
dos componentes señalados en la respuesta de la pregunta tres? Para
cada una de las áreas, describe su importancia en el proceso de
evaluación.
83
BIBLIOGRAFÍA
Arnaldo Pangrazzi.
Necesidades. Girasoles junto a Sauces. En Diálogo con los enfermos. La
atención global a la persona. Editorial Sal Térrea – Santander , 2000.
De la Revilla, L.
Conceptos e instrumentos de la atención familiar. Madrid: Doyma, 1994.
Influencia de la familia en la salud infantil. Clínicas Pediátricas. Madrid,
1995.
Gobierno Regional Huanuco.
Plan Regional de Salud Concertado- Región Huánuco 2003-2006.
Jeanine Anderson
Tendiendo Puentes. Calidad de atención desde la perspectiva de las
mujeres rurales y de los proveedores de los servicios de salud.
Manuela Ramos / Repro Salud, 2001.
Luis Eliseo Velásquez Londoño
Las Reformas Sanitarias y la Salud Pública en las Américas. Retos para el
Siglo XXI. Representación Perú. OPS – OMS
Exposición realizada en Essalud Nivel Central, año 2000
Ministerio de Salud. Región San Martín.
Atención Integral del Niño. Tarapoto, 1999
Ministerio de Salud – Programa Nacional de Salud Básica
Proyecto Salud y Nutrición Básica- Informe final. Lima, 2001
La Salud Nuestra Tarea de Todos. Lima, 2001
Hacia una Atención Integral. Lima, 1995
Ministerio de Salud COSTA RICA-DSS.
Sistema de Evaluación de Atención Integral en el Primer Nivel. Octubre,
1999
Oswaldo Lazo Gonzáles y Alfonso Nino Guerrero.
Innovando Modelos de Atención. La Experiencia Sanitaria de Cajamarca –
APRISABAC: Atención Primaria y Saneamiento Básico de Cajamarca.
2001.
Organización Mundial de la Salud.
Integración de la Atención de Salud
Informe de un grupo de Estudio de la OMS.
OMS, Serie de informes Técnicos:861. Ginebra 1996
84
Organización Panamericana de la Salud.
Sistemas Locales de Salud: La Administración Estratégica. Washington.
D.C. 1992.
Organización Panamericana de la Salud.
Acciones Integradas en los Sistemas Locales de Salud. Análisis Conceptual
y Apreciación de Programas Seleccionados en América Latina.
Humberto de Moraes Novaes. Cuaderno Técnico No.31. OPS-OMS 1990.
Smilkstein G.
The Physician and Family function asseasment. Fam. Systems Med. 1982,
1984.
Stephen R. Covey.
Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva. La revolución ética en la vida
cotidiana y en la empresa. Editorial PAIDOS. México 1996.
Jadad Ar*. Rizo CA*. Enkin MW*.
What patients want from their doctors. Toronto Canada, 2003
85
ANEXOS
Ministerio de Salud
Dirección de Servicios de Salud
86
SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN
SALUD EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
1. LA EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LOS EBAIS:
En esta propuesta se retoma el marco conceptual y metodológico propuesto por
la Organización Panamericana de la Salud en 1985 de “Evaluación de
Condiciones de Eficiencia” para Puestos y Centros de Salud 1, que se ha
modificado de acuerdo con las necesidades actuales de evaluación de la
Atención Integral.
La evaluación se plantea como procedimiento administrativo, por el cual se
comparan las características de los servicios con un modelo normativo, que
considera básico para brindar servicio de calidad. Es un tipo de evaluación por
encuesta en la que se establece listas de requisitos mínimos, que todo servicio
de ese escalón de complejidad, debiera cumplir para brindar una atención
acorde con los conocimientos actuales, tecnologías aceptadas y las
expectativas de la comunidad.
Las listas de requisitos se agrupan por áreas temáticas comunes: Planta física,
Recursos Materiales, Recursos Humanos, Normas y Procedimientos,
Programación y Administración, Educación para la Salud y Participación Social.
Por juicio de expertos se valora cada área e ítem, para dar un puntaje por área y
por ítem evaluación, de esta forma la suma de los puntos que cumple la Unidad o
establecimiento evaluado, da el puntaje global de la calificación de la Unidad y las
áreas críticas a mejorar por orden de importancia.
1.1. Los Estándares de Atención
1.1.1 Planta Física: Valor un punto por respuesta positiva, total 15 puntos.
1. Sala de espera cómoda con sillas en buen estado para los usuarios.
2. Consultorio con privacidad para la atención con lavamanos en buen estado.
3. Un cuarto separado para procedimientos.
4. Espacio para pesar y medir.
5. Dos servicios sanitarios en buen estado para el público y personal.
6. Área separada para recepción y archivo de historias clínicas
7. Acceso a servicio de farmacia o cubículo para la distribución y
almacenamiento de medicamentos.
8. Iluminación natural y ventilación suficientes para las actividades diurnas
normales.
9. Hay un espacio separado para vacunaciones
10. La limpieza del local se realiza por lo menos una vez al día y los pisos y
paredes están limpios.
11. Existe un buzón para recoger opiniones o sugerencias de los usuarios (as)
87
12. La planta física del establecimiento tiene el techo, las paredes y el piso en
buen estado.
13. Existe un extintor de incendios localizado en lugar visible, el personal conoce
cómo usarlo y está en disposición de uso inmediato.
14. Se cuenta con un área exclusiva para lavado de equipo de limpieza.
15. Existe un espacio físico y mobiliario para el ATAP.
1.1.2 Recursos Materiales: Todos los elementos pertenecen al establecimiento y
están en funcionamiento. Un punto por ítem: total 28 puntos.
1. Mesa de examen, dos sillas y escritorio en el consultorio
2. Tallímetro para adultos
3. Balanza calibrada para adultos.
4. Balanza calzón por ATAP
5. Balanza calibrada para lactantes
6. Infantómetro
7. Cinta Métrica inextensible
8. Termómetros orales
9. Estetoscopio biauricular
10. Esfigmomanómetro
11. Estetoscopio de auscultación fetal
12. Espéculos vaginales de tres tamaños: 6 grandes. 6 medianos y 3 pequeños
13. Refrigerador exclusivo para vacunas con termómetro y hoja de control diario
de temperatura con datos actualizados.
14. Autoclave para esterilización p acceso adecuado a un servicio de
esterilización
15. Dos archivadores o estantes para historias clínicas
16. Una camilla para curaciones
17. Aspirador
18. Lámpara de cuello de ganso
19. Camilla ginecológica
20. Mesa de Mayo
21. Nebulizador
22. Equipo de diagnóstico portátil o fijo en pared
23. Dos equipos de curaciones completos
24. Dos equipos de suturas completos
25. Facilidades para el traslado urgente de pacientes por convenio o cooperación
de vecinos.
26. Un termo por ATAP en buen estado, con paquetes fríos y termómetro para el
transporte de vacunas y otro para disponer de las vacunas que se ocupan
diariamente en el establecimiento
27. Se cuenta con cartilla para evaluación de agudeza visual
28. Se tienen tarjetas para realizar las pruebas de agudeza auditiva indirecta
para niños y niñas mayores de 3 años.
1.1.3 Recursos Humanos: Dos puntos por ítem. Total 24 puntos.
88
1. El EBAIS cuenta con médico general, una auxiliar de enfermería y un
Asistente Técnico de Atención Primaria para la atención de 5000 habitantes o
menos
2. Hay una persona responsable de la dirección del establecimiento
3. El EBAIS recibe visita del Equipo de Apoyo y están documentadas, al menos
una vez al mes.
4. El establecimiento tiene médico diariamente durante todo el horario de
atención
5. Existen Educadores Comunitarios o promotores en Salud registrados en el
EBAIS, todos ellos han recibido el curso correspondiente que los acredita
como tales y tienen tareas específicas designadas.
6. Existe un programa escrito de educación permanente para el personal de
salud y se realizan reuniones de todo el personal con refuerzo educativo por
lo menos cada 2 meses, las cuales están documentadas
7. Existen parteras empíricas registradas en el EBAIS y todas ellas han recibido
capacitación y reciben supervisión, la cual está documentada (si
corresponde)
8. El equipo percibe el reconocimiento y apoyo al trabajo que realiza, está
motivado y tiene claridad del valor de su trabajo (Esta es una impresión
subjetiva del equipo de trabajo)
9. El EBAIS tiene acceso diario a un odontólogo
10. El EBAIS tiene acceso diario a un Trabajador Social
11. El EBAIS tiene acceso a un microbiólogo o técnico de laboratorio
12. El EBAIS recibe supervisión periódica de un funcionario de Estadísticas y
Registro.
1.1.4 Normas y Procedimientos: Un punto por ítem. Total 40 puntos.
1. Una copia disponible y accesible a todo el personal de las “Normas de
Atención Integral a las Personas”
2. Se dispone de historia clínica individual o familiar. En la historia clínica se
registran las vacunaciones, exámenes, diagnósticos y tratamientos.
3. Se dispone de las normas de disposición de deshechos potencialmente
peligrosos y de un programa de disposición de deshechos producto de la
atención de las personas, tales como jeringas, guantes, apósitos, etc.,
potencialmente contaminados de acuerdo con normas.
4. La información de la historia clínica está ordenada acorde con las normas de
REDES: hoja de identificación, de problemas, anamnesis, examen físico, hoja
de consulta, gráficos, exámenes de laboratorio, etc.
Atención Del Niño o Niña:
5. Se realiza la captación del Recién Nacido en los primeros 15 días de nacido
y se les realiza el tamizaje neonatal
6. A todos los niños se les realiza una clasificación del riesgo familiar
7. En todos los niños menores de 6 meses se promueve la lactancia materna
exclusiva
89
8. En cada consulta del niño se mide y se registra en gráfica correspondiente el
peso, talla y la edad.
9. Se mide el perímetro cefálico a todo niño menor de un año
10. Se realiza el diagnóstico del estado nutricional en cada consulta y se dan las
orientaciones alimentarías
11. En todos los casos que lo ameritan, por desnutrición aguda o crónica y/o
problema social, se refieren los niños a los programas de alimentación
complementaria del MS y se establecen coordinaciones para su seguimiento
12. A todos los niños menores de un año se les prescribe sulfato ferroso, según
norma
13. En el expediente se tiene un registro actualizado de las vacunas de acuerdo
a la norma
14. En el expediente hay por lo menos un registro de evaluación del desarrollo
psicomotor por año
15. Se provee a cada niño con un carné de salud y se registran los datos de la
atención de ellos.
16. Se realizan labores de Salud Escolar, incluyendo valoraciones de agudeza
visual, auditiva, de la atención de la salud oral, vacunaciones y de los
tratamientos antiparasitarios realizados.
Atención Integral en salud al Adolescente de 10 a 19 años
17. En los expedientes se encuentra una valoración y clasificación del riesgo
18. Se aplican las vacunas y se anotan en el expediente según norma
19. Se realizan exámenes de Hb, Hto y heces una vez al año
20. Se da suplemento de ácido fólico y sulfato ferroso a los adolescentes postmenarca
21. Se toma el peso y la talla y se hace el diagnóstico del estado nutricional y se
dan las orientaciones alimentarías pertinentes
22. Se promueve la organización de grupos de adolescentes con actividades
relacionada con el programa de atención integral al adolescente
Atención en Salud a la Mujer
Atención Prenatal
24. Se identifica y clasifica el riesgo en la primera consulta y en la semana 32 de
gestación
25. La captación del control prenatal se realiza en le primer trimestre de
gestación
26. A cada embarazada se le hace al menos una vez el examen clínico general,
odontológico, examen de mamas en relación a la lactancia materna, grupo
sanguíneo, RH, VDRL y hemograma completo, heces y orina
27. En cada control prenatal se toma y se registra el peso, la presión arterial, se
mide la altura uterina, se anota la edad gestacional y se ausculta corazón
fetal
28. En cada control prenatal se imparten contenidos de educación para la salud
y autocuidado
29. todas las gestantes tienen el carné perinatal, con registros actualizados de
la atención
90
30. En el expediente de la embarazada existe el resultado de una citología, de
al menos dos años atrás
31. Todas las gestantes reciben suplementos de ácido fólico y sulfato ferroso
32. Todas las gestantes tiene al día la vacuna antitetánica
Anticoncepción
33. Se cumple la norma de captación de mujeres en puerperio para la
planificación familiar
34. Las consultas de planificación familiar se establecen con cita previa, de
acuerdo con normas
Atención de Morbilidad propia de la Mujer
36. En los expedientes se encuentran anotaciones con los resultados de
palpación mamaria para la prevención de cáncer de mama
37. Se aprovechan diferentes tipos de consultas para realizar la citología, la
palpación mamaria y la atención de la morbilidad
Atención de Salud del Adulto y Adulto Mayor: En una muestra de 10
expedientes de hombres o mujeres mayores de 40 años, constatar los
siguientes aspectos:
38. En todos los adultos y adultos mayores se toma la presión arterial en cada
control de salud
39. En todos los adultos se toma el peso y la talla, se obtiene el índice de masa
corporal y se valora el estado nutricional
40. A todos los adultos mayores se les realiza anualmente, hemograma,
glicemia, orina y guayaco en heces
1.1.5. Programación y Administración: Valor 2 puntos por ítem. Total 52 puntos
1. La Unidad tiene un área geográfica y de población bien definida y conocida
por todos los miembros del EBAIS
2. Existe un mapa o croquis actualizado del área que identifica las viviendas,
las familias de riesgo, los establecimientos por tipo de actividad económica y
las zonas de peligro por desastre
3. Se cuenta con datos básicos del área cubierta por el EBAIS, éstos son
accesibles y visibles, se conoce la población adscrita por grupos etéreos,
sexo y riesgo, por medio de Censo actualizado por el ATAPS
4. Se tiene un ASIS del àrea, en el cual se han identificado los problemas
prioritarios de la comunidad, e conocen sus explicaciones y se ha elaborado
un Plan de Acción congruente
5. Este ASIS y el Plan fueron elaborados y son conocidos por todos los
miembros del EBAIS y el plan se evalúa periódicamente, al menos 3 veces
por año y se aplican las medidas correctivas necesarias
6. Del Plan se deriva una programación de actividades de promoción y
educación para la salud, que se cumple y se evalúa periódicamente
91
7. Se cuenta con un registro diario de las actividades realizadas, se consolidan
periódicamente y se analiza su avance en relación con lo planeado, con la
participación de todo el equipo
8. Hay registro escrito de vacunas(ficheros o tarjeteros), por grupos de edad.
Se conoce la cobertura de vacunaciones por tipo de vacuna para toda la
población, por grupos de edad y la misma no es menor del 95%
9. Los ATAPS reportan diariamente las dosis de vacuna puestas, hace
consolidados de información y conocen en las familiar a su cargo las
coberturas de vacunación
10. Se vacuna diariamente durante todo el horario de funcionamiento del
establecimiento
11. Se dispone de una programación de vacunas para el período anual,
semestral y mensual, de acuerdo con población y nacimientos esperados
12. Se conoce la cobertura de crecimiento y desarrollo para niños < de 6 años
13. Se dispone de datos oficiales de la matricula anual de escuelas del sector,
de los niños de Zinder, primero y cuarto grado, para efectos de programación
de la vacunación escolar
14. Se realiza la programación de la salud escolar y existen responsables
identificados para su desarrollo
15. Se clasifican las familiar según riesgos y se programan las visitas
domiciliarias del ATAP según esta normativa
16. Se conoce la cobertura de mujeres en edad fértil (MEF) en planificación
familiar
17. Se conoce la cobertura de control prenatal y es igual o mayor al 80% de las
embarazadas esperadas
18. Se conoce la cobertura de detección del Programa de Cáncer de Cerviz por
grupos de edad especialmente la de mujeres mayores de 35 años
19. Se realiza, se analiza y se envía a los niveles superiores un registro
periódico de enfermedades de notificación obligatoria
20. Se tiene un registro de Hipertensos en control (10% de la población mayor
de 20 años) y se han captado más del 80% de los mismos
21. Se tiene un registro de diabéticos en control (7% de la población mayor de
20 años) y se han captado más del 80% de los mismos
22. Se tiene un registro de casos de mortalidad infantil, se participa en los
análisis de casos y se toman acciones para mejorar la respuesta de los
servicios
23. Existe un sistema de referencia y contrarreferencia efectivo con el área de
salud
24. Se programan y realizan visitas domiciliares por prioridad en salud del
equipo
25. Se tiene una coordinación efectiva para realizar exámenes de laboratorio y
RX
26. Existe coordinación efectiva con un Hospital para el internamiento de
referencias y se reciben contrarreferencias de los casos enviados
92
1.1.6. Suministros: Un punto por ítem. Total 12 puntos
1. Hay vacunas necesarias según PAI y están ordenadas e identificadas en el
refrigerador
2. Se lleva el control del gasto diario de biológico por tipo
3. Se cuenta con los medicamentos autorizado según norma para el nivel de
atención y para atender la morbilidad prevalerte
4. Se dispuso en el último mes de suficientes métodos anticonceptivos
modernos ara satisfacer la demanda
5. Hay sales de rehidratación oral según la demanda esperada
6. Hay suficiente material de enfermería (gasa, algodón, jeringas, etc.)
7. Hay provisión regular de ropa limpia y materiales descartables
8. Se cuenta con la papelería apropiada en cantidad y según normas para el
registro de actividades y elaboración de estadísticas (historias clínicas,
gráficos, formularios)
9. Hay material de escritorio (papel, Lápices, lapiceros)
1.1.7 Educación para la Salud: Dos puntos por ítem. Total 28 puntos
1. Se tiene evidencias de la realización de actividades de educación para la
salud en las consultas y visitas domiciliares y se llevan registros que lo
comprueban
2. Se programan reuniones de grupos para educación en salud, con temas
preestablecidos
3. Se enseña el uso, contraindicaciones y riesgos de los diferentes métodos
anticonceptivos
4. Se promueve la prevención de ETS – SIDA, especialmente en la población
adolescente
5. Se enseña a las madres a interpretar el gráfico de crecimiento de sus niños
6. Se enseña a las madres la importancia de estimular el desarrollo psicomotor
de los niños
7. Se enseña a las madres la importancia de la lactancia materna en la
prevención de las enfermedades crónicas y las alergias y a resolver
problemas comunes que se presentan en la lactancia
8. Se enseña a las madres a usar adecuadamente los alimentos del destete
9. Se enseña la importancia de la prevención del Ca de cerviz y la utilidad del
Papanicolau
10. Se enseña la importancia de las vacuna para la prevención de
enfermedades, por tipo de vacuna
11. En la programación de actividades educativas se incluye aspectos de
prevención y control de las endemias y patologías más comunes
12. Se enseña a las madres o adultos el manejo de la rehidratación oral, del
suero oral y a reconocer la deshidratación en los niños, en caso de diarrea
13. Se tienen actividades educativas para la prevención y detección de la
violencia intradoméstica, especialmente a mujeres, niños y adultos mayores
93
14. Se tienen actividades educativas programadas a nivel escolar, colegial o
con grupos de adolescentes, sobre género, sexualidad, violencia
intradoméstica
1.1.8 Promoción y Participación Social en Salud: Dos puntos por ítem. Total 20
puntos
1. Se han identificado las organizaciones existentes en la comunidad, para ser
involucradas en las acciones de promoción de la salud y se lleva un registro
de ellas
2. Hay un Comité de Salud en la comunidad, que participa en la organización y
funcionamiento del establecimiento
3. Se han identificado los agentes de salud públicos y privados (proveedores
más importantes de servicios) y se coordinan actividades con ellos
4. Se realizan actividades conjuntas con ONG, OG existentes en el área.
5. La Unidad tiene identificadas las personas que practican la medicina
tradicional y ha identificado acciones de coordinación y educación en salud
con ellas
6. Las organizaciones propias de la comunidad (grupos de padres, escolares,
colegiales, de la iglesia, de vecinos, de deportes, etc.) se han interesado y
colaboran con las actividades de promoción de la salud
7. Existen vías formales identificadas por el equipo, para conocer la opinión de
los usuarios sobre los servicios prestados
8. Existe evidencia de que la opinión de los usuarios o de grupos organizados
sobre la calidad, prioridades de acción, han sido reconocidas y tomadas en
cuenta por el servicio
9. La unidad lleva un registro de los ECOS formados y de los que están activos
desarrollando actividades específicas en salud, coordinadas y supervisadas
por el equipo
10. La unidad lleva un registro de grupos de autoayuda existentes en la
comunidad y promueve su formación diabéticos, madre-madre, violencia
intrafamiliar, prevención de desastres, etc.
94
Instrumento de la Evaluación de Atención Integral
Modelo Costa Rica
Nombre del Establecimiento:_________________________________________
Calle y número: ___________________________________________________
Localidad: _______________________________________________________
Teléfono: ________________________________________________________
Nombre y Apellidos del Director del Área: ______________________________
Tipo de establecimiento:
1
Público
2
Privado
Departamento
Región de Salud
Distrito
Área de salud:
Localidad
Sector de Salud:
Responsable de evaluación:
Nombre:
Fecha
3
Mixto
Firma
Nombre y apellidos de evaluadores:
Nombres y apellidos de contraparte
95
EVALUACIÒN DE ATENCIÒN INTEGRAL
I.- PLANTA FÍSICA
En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 1 si la respuesta es
positiva y un 0 si la respuesta es negativa.
1.- Hay una sala de espera cómoda con 2.- Un consultorio con privacidad
sillas en buen estado para los
para la atención de pacientes, que
usuarios
cuenta con un lavamanos en buen
estado
3.- Un cuarto separado para la
4.- Hay un espacio para pesar y
realización de procedimientos
medir a las personas.
(curaciones)
5.- Existen por lo menos, dos
6.- Existe un cuarto/área separada
servicios sanitarios en buen
para la recepción y archivo de
estado, uno para el público y otro
historias clínicas
para el personal.
7.- Existe un cubículo para la
8.- en cada una de las áreas
farmacia o se tiene acceso a un
mencionadas existe iluminación y
servicio de farmacia cuyo tiempo
ventilación natural suficientes para
de entrega no exceda las 24 horas
las actividades diurnas normales.
9.- Hay un espacio separado para
10.- Se realiza limpieza general
vacunaciones.
del establecimiento, por lo menor
una vez al día y los pisos y
paredes se encuentran limpios.
11.- Existe un buzón para recoger
12.- La planta física del
opiniones o sugerencias sobre el
establecimiento tiene el techo,
servicio de los usuarios (as).
paredes y piso en buen estado.
13.- Existe un extintor de incendios
14.- Se cuenta con un área
colocado en un lugar visible, el
exclusiva para lavado de equipo
personal conoce como usarlo y
de limpieza.
está en situación de uso.
15.- Existe un espacio físico y
mobiliario para el ATAP con mesa,
silla, equipo de trabajo de campo,
espacio para ubicar las fichas
familiares y tarjeteros
RESUMEN DE VALORACIÒN DE
TOTAL DE PUNTOS =
PLANTA FÍSICA (Se resta un punto
Total de puntos positivos =
por cada ítem no cumplido; máximo 15 Total de puntos negativos =
puntos)
96
II.- RECURSOS MATERIALES
En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 1 si la respuesta es
positiva y un 0 si la respuesta es negativa.
Todos los elementos pertenecen a la Unidad y están en funcionamiento.
1. En el consultorio hay mesa de
2. Tallimetro para adultos
examen, dos sillas y un escritorio.
3. Balanza calibrada para adultos
4. Cada EBAIS dispone de una
balanza calzón por ATAPS
5. Balanza calibrada para lactantes
6. Infantómetro
7. Cinta métrica metálica o
8. Termómetros orales
inextensible
9. Estetoscopio biauricular
10. Esfigmomanómetro
11. Estetoscopio de auscultación
12. Espéculos vaginales de 3
fetal
tamaños: 6 grandes, 6 medianos y 3
pequeños.
13. Refrigerador exclusivo para
14. Autoclave para esterilización o s
vacunas, con termómetro y hoja de
cuenta con acceso adecuado un
control diario de la temperatura con
servicio de esterilización
datos actualizados.
15. Dos archivadores o estantes
16. camilla para curaciones
para historias clínicas y otros
documentos.
17. Aspirador
18. Lámpara de cuello de ganso
19. Camilla ginecológica
20. Mesa de mayo
21. Nebulizador
22. Equipo de diagnóstico portátil o
fijo de pared.
23. Dos equipos de curaciones
24. Dos equipos de sutura
completos
25. Hay facilidades para traslado
26. Un termo para ATAP, en buen
urgente de pacientes por convenio
estado, cumpliendo los estándares
con la Cruz roja o por acuerdo de
de normas de cadena de frío, con
vecinos en forma voluntaria.
paquetes fríos, termómetros para
transporte de vacuna y otro para
disponer de las vacunas que se
ocupen diariamente en el
establecimiento.
27. Se cuenta con cartilla para
28. Se tiene tarjetas para realizar las
evaluación de agudeza visual.
pruebas de agudeza auditiva
indirecta para niños(as) mayores de
3 años.
RESUMEN DE VALORACIÓN DE
RECURSOS MATERIALES (Se resta
un punto por cada ítem no cumplid,
máximo 28 puntos)
TOTAL DE PUNTOS =
Total de puntos positivos =
Total de puntos negativos =
97
III.- RECURSOS HUMANOS
En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 2 si la respuesta es positiva y un
0 si la respuesta es negativa.
1.- El EBAIS cuenta con un médico
general, una auxiliar de enfermería y
un Asistente de Atención Primaria
para la atención de 5000 habitantes
o menos
3.- La Unidad recibe visita del
Equipo de Apoyo al menor una vez
por mes y se tiene documentada.
5.- Existen educadores comunitarios
o promotores de salud registrados
en el EBAIS, todos han recibido el
curso correspondiente y tiene tareas
específicas asignadas.
7.- Hay parteras tradicionales
registradas en la Unidad. Las
parteras tradicionales han recibido
adiestramiento y son supervisadas
en sus labores (si corresponde)
9.- El EBAIS tiene acceso diario a
un odontólogo.
11.- El EBAIS tiene acceso diario al
recurso de Microbiólogo o técnico de
laboratorio.
2.- Hay una persona responsable de
la Dirección del establecimiento.
4.- El establecimiento tiene médico
diariamente durante el horario de
atención.
6.- Hay un programa de educación
permanente para todo el personal y
existen reuniones de todo el
personal con refuerzo educativo al
menos cada 2 meses y están
documentadas.
8.- El equipo percibe reconocimiento
y apoyo al trabajo que realiza, está
motivado y tiene claridad del valor
de su trabajo.
10.- El EBAIS tiene acceso diario a
un Trabajador Social.
12.- El EBAIS recibe supervisión
periódica de un funcionario de
Estadísticas y Registro.
RESUMEN DE VALORACIÓN DE
TOTAL DE PUNTOS =
RECURSOS HUMANOS (Se restan dos Total puntos positivos =
puntos por cada ítem no cumplido. Valor Total puntos negativos =
máximo de 24 puntos)
98
IV.- NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 1 si la respuesta es
positiva y un 0 si la respuesta es negativa.
1.- se tiene una copia disponible de
las “Normas de Atención Integral a
las Personas”
2.- Se dispone de historia clínica
individual o familiar. En la historia
clínica se registran vacunaciones,
exámenes, diagnósticos y
tratamientos.
4.- La información dentro de la
historia clínica está ordenada acorde
con las normas de REDES: Hoja de
identificación, hoja de problemas,
anamnesis, examen físico, hojas de
consultas, gráficos, hojas de
exámenes de laboratorio, etc.
3.- Se dispone de las normas de
disposición de deshechos
potencialmente contaminados y de
un programa de disposición de
deshechos producto de la atención
de las personas, tales como
jeringas, guantes, apósitos, etc.,
potencialmente contaminados, de
acuerdo con normas
Atención del Niño o la Niña
En una muestra de al menos 10 expedientes de niños o niñas, preferiblemente
menor de un año constate los siguientes puntos:
5.- Se realiza la captación del recién
6.- En todos los niños se clasifica el
nacido en los primeros 15 días de
riesgo familiar
nacido y se realiza el tamisaje
neonatal.
7.- A todos los niños menores de 6
8.- En cada consulta del niño se
meses se les promueve la lactancia
mide y se registra en gráfica
materna exclusiva
correspondiente el peso, la talla y la
edad.
9.- Se mide el perímetro cefálico en
10.- Se realiza el diagnóstico de
todos los niños (as) menores de un
estado nutricional en cada consulta
año
y se dan orientaciones alimentarías.
11.- En todos los casos por
12.- A todos los niños menores de
desnutrición aguda y crónica y/o
un año de edad se les prescribe
problema social, se dan
sulfato ferroso, según norma.
orientaciones alimentarías y en
todos los casos que lo requieren se
13.- En el expediente se tiene un
dan referencia a los programas de
registro actualizado de las
alimentación complementaria del
vacunaciones de acuerdo con la
MS
norma.
14.- En el expediente hay por lo
15.- Se provee a cada niño con un
menos un registro de evaluación del
carné de salud y se registran los
desarrollo psicomotor por año.
datos en ellos.
99
En el sector
16.- Se realiza el Programa de salud escolar en las escuelas del sector,
incluyendo valoraciones de agudeza visual y auditiva, tratamiento antiparasitario,
salud oral y vacunaciones.
Atención de Salud del Adolescente
En una muestra de 20 expediente de adolescentes de 10 a 19 años constatar las
siguientes actividades:
17.- Se encuentra una valoración y
18.- Se aplican las vacunas y se
clasificación del riesgo en todos los
registran en el expediente, según
expedientes.
normas.
19.- Se realizan exámenes de Hb,
20.- Se da suplemento de ácido
Hto y heces una vez al año.
fólico y sulfato ferroso a las
adolescentes post menarca.
21.- Se toma el peso y talla y se
22.- Se realizan valoraciones de
realiza el diagnóstico del estado
salud oral y se refieren y atienden
nutricional y se dan orientaciones de
los casos en el nivel de referencia.
alimentación.
En el sector
23.- Se promueve la organización de grupos de adolescentes, relacionados con el
Programa de Atención Integral al adolescente.
Atención en Salud a la Mujer
En una muestra de 10 expedientes de mujeres mayores de 18 años constatar los
siguientes aspectos:
Control Prenatal
24.- Se identifica y clasifica el riesgo
25.- La captación en el control
en la primera consulta y en la
prenatal en todos los casos se
semana 32 de gestación.
realiza en el primer trimestre de
gestación.
26.- A cada embarazada se le hace
27.- En cada control prenatal se
al menos una vez: examen clínico
toma y registra el peso y presión
general y odontológico, examen de
arterial se mide la altura uterina, se
mamas con relación a lactancia
anota la edad gestacional y se
materna, grupo sanguíneo y RH,
ausculta el corazón fetal.
VDRL, hemograma, heces y orina.
28.- En cada control prenatal se
29.- Todas las gestantes reciben el
imparten contenidos de educación
carné peri natal y se completan los
para la salud y auto cuidado.
datos y éstos están actualizados (
comprobar con gestantes)
30.- En todas las embarazadas
31.- .- Todas las gestantes reciben
existen registros en el expediente,
suplemento de ácido fólico y sulfato
de un resultado de citología de al
ferroso.
menos uno en los últimos tres años.
32.- Todas las gestantes tiene al día
la vacuna antitetánica.
100
Anticoncepción
33. Se cumple la norma de
captación de mujeres en posparto
para la planificación familiar
34. La consultas de control de
Planificación Familiar se
establecen con cita y de acuerdo
a norma.
Atención de la Morbilidad Propia de la Mujer
35. Se tienen resultados de
citología al menos una vez cada 2
años en mujeres mayores de 35
años
36. En el expediente se anota el
resultado de palpación mamaria
para prevención de Ca de mama y
se enseña a la paciente a
realizarse el autoexamen.
37. Se aprovecha diferentes tipos de consulta para realizar la toma
citología, prevención de Ca de mamas y atención de la morbilidad
Atención de Salud del Adulto y Adulto Mayor
Es una muestra de 10 expedientes de hombres o mujeres mayores de 40 años
constatar los siguientes aspectos:
38. En todos los adultos y adultos
mayores se toma la presión arterial
en cada control de salud
39. En todos los adultos se toma el
peso y la talla, se obtiene el índice
de masa corporal y se valora su
estado nutricional40. A los adultos mayores se les realiza anualmente hemograma, glicemia,
orina y guayaco en heces.
RESUMEN DE VALORACIÓN DE
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS (se
resta un punto por cada ítem no
cumplido máximo 40 puntos)
TOTAL DE PUNTOS =
Total puntos positivos =
Total puntos negativos =
101
V. PROGRAMACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco 2 si la respuesta es
positiva y un 0 si la respuesta es negativa.
1. En la Unidad tiene un área
geográfica y de población bien
definida
3. Se cuenta con datos básicos del
área cubierta por el EBAIS, éstos
son accesibles y visibles, se
conoce la población adscrita al
área por los diferentes grupos
etéreos y por sexo, por censo
realizado por ATAPS.
2. Existe un mapa o croquis
actualizado del área con
identificación de la ubicación de la
vivienda, familias de riesgo,
establecimientos por tipo de
actividad económica y zonas en
riesgo de desastre.
4. Se tiene un ASIS del área
donde se han identificado
problemas prioritarios de la
comunidad y sus explicaciones, y
se cuenta con un Plan Acción
congruente.
6. Del Plan se deriva una
programación de actividades de
promoción y educación para la
salud que se cumple y evalúa
periódicamente.
5. El ASIS y el Plan fueron
elaborados y son conocidos por el
equipo y el Plan se evalúa al
menos tres veces por año en
equipo y se aplican las medidas
correctivas necesarias.
7. Se cuenta con un registro diario
de actividades, se consolidan
periódicamente y se analiza su
avance en relación con lo
planeado, con la participación de
todo el equipo.
9. Los ATAPS, reportan
diariamente las dosis de vacunas
puesta, hacen consolidados de
información y conocen en las
familias a su cargo las coberturas
de vacunación
11. Se dispone de una
programación de vacunas para el
período anual, semestral y
mensual, de acuerdo a población y
nacimientos esperados.
13. Se dispone de datos oficiales
de la matricula anual de escuelas
del sector, de los niños del Zinder,
primero y cuarto grado, para
efectos de programación de
vacunación escolar.
8. Hay registro escrito de vacuna
(ficheros o tarjeteros), por grupos
de edad y se conoce la cobertura
de vacunación por tipo de vacuna
y por grupos de edad y en todos
los casos es mayor de 95%.
10. Se vacuna diariamente durante
todo el horario de funcionamiento
del establecimiento.
12. Se cuenta con un registro de
cobertura de control del
Crecimiento y Desarrollo de los
niños menores de 6 años.
102
14. Se tienen programadas
labores de Salud Escolar y existen
responsables identificados para su
desarrollo.
16. Se cuenta con un registro de
cobertura de Mujeres en Edad
Fértil (MEF) en planificación
familiar.
18. Se cuenta con un registro de
cobertura de citologías en mujeres
por grupos de edad,
especialmente en > de 35 años.
15. Se clasifican las familias según
riesgo y se programan visitas
domiciliarias del ATAP según esta
normativa.
17. Se cuenta con un registro de
cobertura del control prenatal y es
mayor del 80%.
19. Se realiza, se analiza y se
envía a los niveles superiores un
registro periódico de
enfermedades de notificación
obligatoria.
21. Se tiene un registro de
Diabéticos (7% de la población
mayor de 20 años) en control y se
han captado mas del 80% de los
casos.
23. Existe un sistema de
referencia y contrarreferencia
efectivo con el área de salud.
20. Se tiene un registro de
Hipertensos en control (10% de la
población mayor de 20 años) y se
ha captado más del 80% de los
mismos.
22. Se tiene un registro de los
casos de mortalidad infantil, se
participa en los análisis de casos y
se toman acciones para mejorar la
respuesta del servicio.
24. Se programan y realizan
25. Se tiene una coordinación
visitas domiciliares por prioridad
efectiva para realizar exámenes
en salud por el equipo.
de laboratorio y RX.
26. Existe coordinación efectiva en le área de salud con un Hospital de
referencia para el internamiento de casos y el establecimiento recibe las
contrarreferencias de los casos enviados.
RESUMEN DE VALORACIÓN DE
TOTAL DE PUNTOS =
PROGRAMACIÓN Y
Total de puntos positivos =
ADMINISTRACIÓN
Total de puntos negativos =
(Se restan 2 puntos por cada ítem no
cumplido, Máximo 52 puntos)
103
VI SUMINISTROS
En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 1 si la respuesta es
positiva y un 0 si la respuesta es negativa.
1. Hay vacuna necesarias según
PAI y están ordenadas e
identificadas en el refrigerador
3. Se cuenta con los
medicamentos autorizados según
norma para el nivel de atención y
para atender la morbilidad
prevalente
5. Hay sales de rehidratación oral,
según la demanda esperada
7. Hay provisión regular de ropa
limpia y material descartable.
9. Hay material de escritorio
(papel, lápices, lapiceros, etc.)
11. Hay material educativo
adecuado a las necesidades de la
población.
RESUMEN DE VALORACIÓN DE
SUMINISTROS (se resta un punto por
cada ítem negativo. Máximo 12
puntos)
2. Se lleva el control del gasto
diario de biológico por tipo.
4. Se dispuso en el último mes de
suficientes métodos
anticonceptivos modernos, según
normas, para satisfacer la
demanda.
6. Hay suficiente material de
enfermería (jeringas, gasa,
algodón, etc.)
8. Se cuenta con la papelería
apropiada en cantidad y según
normas para el registro de
actividades y elaboración de
estadística (Historias clínicas,
gráficos)
10. Hay material de limpieza en
cantidad suficiente (jabón, cepillos
para lavado de manos, escobas,
trapeadores, etc.)
12. Todos los suministros
mencionados han estado
disponibles durante los últimos 3
meses.
TOTAL DE PUNTOS =
Total de puntos positivos =
Total de puntos negativos =
104
VII. EDUCACIÓN PARA LA SALUD
En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 2 si la respuesta es
positiva y un 0 si la respuesta es negativa.
1.Se realizan actividades de
educación para la salud en cada
consulta o visita domiciliaria y se
llevan registros que lo comprueben
3. Se enseña los diversos métodos
anticonceptivos, sus indicaciones,
contraindicaciones y posibles
riesgos.
5. Se enseña a las madres a
interpretar el gráfico de crecimiento.
7. A estimular la lactancia materna
para la prevención de enfermedades
crónicas, alergias y se enseña a
resolver problemas comunes en la
lactancia.
9. Se enseña la importancia de la
prevención del cáncer ginecológico
y la utilidad de la citología.
11. En la programación educativa se
tiene incluida aspectos de
premención y control de patologías
endémicas o más comunes.
13. Se tienen actividades educativas
para la prevención o detección de la
violencia intradoméstica,
especialmente dirigida a mujeres,
niños y adultos mayores.
RESUMEN DE VALORACIÓN DE
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
(Se restan 2 puntos por cada ítem no
cumplido, Máximo 28 puntos)
2. Se programan reuniones de
grupo para educación en salud
con temas fijos.
4. Se promueve la prevención de
ETS y SIDA, especialmente en
los y las adolescentes.
6. Se enseña a las madres o
encargados a estimular el
desarrollo del niño (a).
8. A usar adecuadamente
alimentos de destete.
10. La importancia de las
vacunas para la prevención de
enfermedades, por tipo de
vacuna.
12. Al manejo adecuado del
suero oral y el reconocimiento de
la deshidratación en caso de
diarreas.
14. Se tienen actividades
educativas programadas a nivel
escolar, colegial o con grupos de
adolescentes sobre género,
sexualidad, violencia
intradoméstica.
TOTAL DE PUNTOS =
Total de puntos positivos =
Total de puntos negativos =
105
VIII. PARTICIPACION SOCIAL EN SALUD
En cada ítem a evaluar anote en el espacio en blanco un 2 si la respuesta es
positiva y un 0 si la respuesta es negativa.
1. Se han identificado las
organizaciones existentes en la
comunidad, para ser involucradas
en las acciones de Promoción de la
Salud y en la elaboración de los
planes de acción que impulsa la
Unidad y se tiene un registro de las
mismas.
3. Se han identificado los agentes
de salud tanto públicos como
privados (proveedores más
importantes de servicios) y se
coordinan actividades con ellos.
5. Existen vías formales
identificadas por el equipo, para
conocer la opinión de los usuarios
sobre los servicios prestados.
7. La Unidad tiene identificadas las
personas que practican la medicina
tradicional y han iniciado acciones
de coordinación y de educación en
salud con ellas
9. La Unidad conoce y lleva un
registro de los grupos de autoayuda
existentes en la comunidad
(Diabéticos, Madres-madres,
Violencia intrafamiliar, etc.)
RESUMEN DE VALORACIÓN DE
PROMOCIÓN Y PARTICIPACIÑON
SOCIAL EN SALUD (Se restan 2
puntos por cada ítem no cumplido,
Máximo 20 puntos)
2. Hay un Comité de Salud en la
comunidad que participa en la
organización y funcionamiento de
la Unidad.
4. Se realizan actividades
conjuntas con otras instituciones
oficiales y no gubernamentales
con representatividad local.
6. Existe alguna evidencia de que
la opinión de los usuarios o de
grupos organizados, han sido
reconocidos y tomados en cuenta
por equipo de salud.
8. La Unidad lleva un registro de
los ECOS formados y de los que
están desarrollando acciones de
educación en salud en la
comunidad.
10. Las organizaciones de la
comunidad (grupos de padres,
escolares, colegiales, de las
iglesias, vecinos, de deportes,
etc.) participan y se les estimula a
participar en las acciones de
promoción de la salud.
TOTAL DE PUNTOS =
Total de puntos positivos =
Total de puntos negativos =
106
RESUMEN DE LA EVALUACIÓN
AREA EVALUADA
I. Planta física
PUNTAJE
IDEAL
15
II. Recursos Materiales
28
III. Recursos Humanos
24
IV. Normas y Procedimientos
40
PUNTAJE
OBTENIDO
% DE
CUMPLIMIENTO
V. Programación y administración
VI. Suministros
52
12
VII. Educación para la Salud.
28
VIII. Promoción y Participación
social en Salud.
TOTAL
20
219
107
Instructivo para la aplicación del instrumento de evaluación de la atención
integral en los EBAIS
1. Identificación del Establecimiento
En la primera hoja anote el nombre, calle y número si es de localización urbana,
localidad, teléfono, nombre y apellidos del Director, marque si es un
establecimiento público (CCSS), privado si funciona con fondos propios y mixtos,
si es privado pero recibe fondos públicos. Anote provincia, cantón y distrito de
ubicación y Región de Salud, área de salud de atracción y sector de salud donde
se encuentra ubicado el establecimiento.
Identifique el nombre del responsable de la evaluación y la fecha de la misma
Anote nombres del equipo evaluador y de contrapartes de la evaluación
2. Contenidos de la evaluación
a) El instrumento de evaluación evalúa el establecimiento en las siguientes
áreas: Planta Físico con 15 ítems y un valor total de 15 puntos, recursos
Materiales con 28 ítems y un valor toral de 28 puntos, Recursos Humanos
con 12 ítems y un valor total de 24 puntos, Normas y Procedimientos con 40
ítems y un valor total de 40 puntos, Programación u Administración con 26
ítems y un valor total de 52 puntos, Suministros con 12 ítems y un valor total
de 12 puntos, Educación para la Salud con 14 ítems y un valor total de 28
puntos y Participación social en Salud con 10 ítems y un valor total de 20
puntos.
b) El instrumento total ofrece 219 puntos de evaluación, los cuales se
distribuyen con el siguiente peso relativo: 7% para Planta Física, 13% para
Recursos Materiales, 11% para Recursos Humanos, 18% para Normas y
procedimientos, 24% para Programación y Administración, 5% para
Suministros, 13% para Educación para la Salud y 9% para Participación
Social en Salud.
c) Al final del instrumento se ofrece una tabla resumen donde volcar la
información por área, logrando visualizarse los puntajes y (%) alcanzados por
área y para el total del establecimiento.
d) Los ítems débiles por área se analizan dentro del instrumento. Ej.
 PAI, en cada una de las áreas evaluadas de Recursos materiales,
Normas, suministros, etc.
 Salud del niño: en recursos materiales (balanzas, infantómetro), en
Normas y Procedimientos del ítem 1 al 15, en Programación y
Administración los ítems 10, 12, 13, 14,22; en suministros los ítems 1,
5, etc.
108
Ministerio de Salud
Costa Rica
ENCUESTA DE ATENCIÓN INTEGRAL B NIVEL DOMICILIARIO
Módulo Simplificado
Se visitan por lo menos 10 viviendas o familias de una localidad del sector y se
pregunta por los siguientes aspectos:
1. Identificación de la Vivienda:
Nombre del entrevistado:
__________________________________________
Calle y Número de la casa:
___________________________________________
Localidad:
________________________________________________________
1. Provincia
2. Cantón
3. Distrito
Responsable
4. Región de Salud
5. Área de salud
6. Sector
7.
Fecha:
Día………Mes………….Año…
Resultado de la Encuesta: 1. Ausente
2. Rechazo
3. Vivienda
desocupada
4. Incompleta
5. Completa
¿Cuántas personas viven en esta casa? ¿Cuántas de ellas son menores de 12
años y cuántas mayores de 12 años? Cuál es su distribución por sexo?
SEXO
Menores de 12 años
Mayores de 12 años
Hombres
Mujeres
II. Característica Familiares:
2.1. Anote la composición familiar. Cuántas personas viven en esta casa? Cuál es
la persona que la familia considera como Jefe/a? Puede decirme el nombre, sexo,
relación de parentesco de cada una de las personas que habitan en esta casa en
relación con el Jefe/a de familia?
Comience el Nº 1 con el que se considera Jefe/a de familia.
109
Nº Nombre
1.Edad 2.
Sexo
3.
4.
Nivel 5.
Tipo
Relación Educativo Seguro
1. Edad en años cumplidos. Si es menor de un año, en meses cumplidos.
2. Sexo: 1 Masculino 2 Femenino
3. Relación:
1. Jefe (a)
2. Esposa/o o compañera/o
3. Hijo(a)
4. yerno o nuera
5. nieto (a)
6. padres o suegros
7. hermano
8. otros familiares, especificar
9. servicio doméstico y sus familiares
10- otros no familiares.
11- pensionista (que paga cualquier monto de dinero por convivir)
4. Nivel Educativo:
0. No tiene
1. de 1 a 3 años de escolaridad
2. Primaria incompleta
3. Primaria completa.
4. Secundaria incompleta.
5. Secundaria completa.
6. Estudios técnicos o universitarios incompletos.
7. Estudios técnicos o universitarios completos.
8. Otros (especifique)
5. Tipo de seguro:
1. no está asegurado
2. asegurado por el estado y sus familiares
3. otras formas (seguro de estudiante, refugiado)
4. familiar de pensionado
5. pensionado del régimen no contributivo.
6. pensionado del Magisterio, por la CCSS, de hacienda
7. familiar de asegurado directo
8. asegurado directo por cuenta propia
110
9. asegurado directo mediante
cooperativas)
10. asegurado directo asalariado.
99. desconocido.
convenio
(asociaciones,
sindicatos,
6. De acuerdo a la información brindada por el entrevistado y de acuerdo con los
que viven en la vivienda clasifique el tipo de familia.
Tipo de Familia:
1. Familia nuclear simple: Un núcleo central formado por un padre o madre y
sus hijos.
2. Familia extensa: Si en el hogar conviven personas de varias generaciones.
Es decir padre, madre, abuelos, tíos u otros adultos familiares.
3. Familia mixta: si en el hogar conviven otros adultos o niños no familiares.
4. Familia nuclear conyugal: Padre y madre e hijos solteros.
2.2 No asistencia al sistema educativo (Solo para personas de 5 años a 15 años
que no asisten al sistema educativo)
En esta casa algunas de las persona que tienen entre 6 a 15 años no asisten
a la escuela o al colegio? 1 Si
2 No
3 No corresponde
9
Desconocido.
2.3 Actividad Económica de menores de 12 años
En esta casa algún niño o niña menor de 12 años trabajó o ha trabajado
durante el último año?
1 Si
2 No
3. No corresponde
9
Desconocido
2.4 Ocupación principal de las personas mayores de 12 años: Comenzando por la
persona identificad como Jefe de Familia, Trabaja? En qué?
Nº
Identificación
Familiar
Nombre
Ocupación
(describa)
Código
Códigos de Ocupación
0. Desempleado. Si en la última semana ha buscado empleo y no lo ha
conseguido.
1. Oficios domésticos no remunerados
2. Estudiante
3. Pensionado o viuda de pensionado con pensión activa
4. Trabajo informal si el trabajo es ocasional, sin patrono fijo.
111
5. Trabajo no remunerado por pago en especie
6. Oficios domésticos remunerados
7. Asalariado: agrícola (peón o jornalero)
8. Asalariado no calificado de servicios (cocineras en restaurantes, misceláneos,
dependientes, meseras(os) y similares)
9. Obrero no calificado: peón de construcción, empleado de fábricas o industria
sin especificación y similares.
10. Obrero calificado mecánicos, ebanistas, fontaneros, electricistas y similares.
11. Pequeños productores: trabajadores por cuenta propia, sin trabajadores
remunerados.
12. Asalariado calificado técnicos o profesionales asalariados.
13. Trabajadores intelectuales, profesionales y artesanos independientes.
14. Empleadores.
15. Otro, especifica: ______________________________
88. No corresponde.
99. Desconocido.
2.5 Dependencia económica: Con la información brindada sobre escolaridad de
jefe de familia y el trabajo de las personas mayores de 12 años, clasifique la
dependencia económica familiar.
0. Muy alta dependencia económica: Más de 3 personas dependiendo de un
ocupado sin escolaridad o con primaria incompleta.
1. Alta dependencia económica: Más de 3 persona dependiendo de un ocupado
con primaria completa.
2. No corresponde: No se ubica la familia en ninguna de las categorías citadas.
3. Baja dependencia económica: hasta 3 personas dependiendo de un ocupado
con estudios técnicos o superiores.
III. Características de la vivienda:
3.1. Nº de cuartos en la vivienda utilizaos exclusivamente para dormir.
Cuántos cuartos de esta casa se usan solamente para dormir?
3.2. Hacinamiento:
0. Hacinamiento: si la vivienda no tiene cuartos usados exclusivamente
para dormir o si duermen 3 o más personas por cuarto.
1. Sin hacinamiento: Menos de 3 personas por cuarto.
3.3. Tipo de abastecimiento de agua
0. No tiene
1. Otros medios.
2. Red pública o privada intradomiciliar.
3.4. Tipo de servicio de disposición de excretas:
0. No tiene
1. Otros medios.
2. Cloaca o tanque séptico
112
3.5. Tipo de vivienda:
0. Inadecuada: con cualquiera de las siguientes condiciones: vivienda
improvisada, tugurio, piezas en casa de vecindad,
construida con materiales de deshecho, paredes y techo
en malas condiciones.
1. Adecuada: sin ninguna de las características arriba mencionadas.
3.6. Tipo de tenencia de la vivienda:
1. en precario.
2. prestada.
3. alquilada.
4. propia, pagando a plazo.
5. propia, totalmente pagada.
9. desconocido.
IV. Caracterización de Necesidades Básicas:
Las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) en una familia identifica a
aquellos con al menos una de las siguientes características:
a) Niños de edad escolar (7 a 12 años) que no asisten a la escuela.
b) Hacinamiento crítico: un promedio de 3 o más personas por cuarto.
c) Vivienda inadecuada: la definición citada.
d) Servicios Básicos inadecuados:
Urbano, sin servicio de agua intradomiciliar, sin excusado con conexión
a tanque séptico o alcantarillado. Incluye cuando el excusado es
compartido con otras familias.
Rural: carecen de agua intradomociliar y disposición sanitaria de
excretas.
e) Muy Alta y Alta dependencia económica. La definición supracitada.
4.1. Necesidades Básicas:
1. Insatisfechas.
2. Satisfechas.
V. Calidad de la atención en Salud.
5.1. Calidad de la atención domiciliar.
5.1.1. El Técnico de atención Primaria (ATAP) visitó esta casa por lo menos
una vez en el último año.
1. No
2. Si
9. No sabe
5.1.2. Si la respuesta anterior fue positiva. ¿Cuántas visitas se recibieron
por el ATAP en el último año? ---------- 88 no responden
99
desconocido
113
5.1.3. Verifique en la tarjeta de control familiar de visitas al hogar.
1. No tiene tarjeta de control de visitas.
2. Tiene tarjeta, último registro de más de un año.
3. Tiene Tarjeta, con registro de un año o menos.
5.1.4. ¿Cuáles fueron las acciones que recibió en la última visita del ATAP?
1. Censo
2. Vacunaciones
3. Control del estado nutricional de menores de 5 años.
4. Control de la presión arterial en mayores de 15 años.
5. Educación para la salud o controles de salud.
6. Atención en adulto mayor.
7. Atención en enfermos crónicos
8. Más de una opción.
9. No corresponde.
10. Desconocido
5.1.5. En esas visitas se dieron acciones dirigidas a mejorar la calidad del
microambiente familiar. Conteste que sí, si al menos se cumplió con una
o más de las siguientes actividades:
a) Disponibilidad y tratamiento de agua no potable.
b) Disponibilidad adecuada de excretas.
c) Disponibilidad adecuada de basuras.
d) Alerta sobre riesgos ambientales: control de Aedes,
contaminación de agua, aire, suelo, posibilidad y prevención de
riesgos ambientales.
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.1.6. ¿Ha recibido visitas domiciliarias de otros miembros del equipo de
salud?
1. No --2. Sí, de la CCSS. Especifique ------------------------------------------------3. Sí, del Ministerio de Salud. Especifique----------------------------------8. No corresponde
9. Desconocido
5.1.7. ¿Ud. Cree que en las visitas domiciliares ha recibido educación para
la salud, de acuerdo a sus necesidades?
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.2. Calidad de la Atención Prenatal. Si hay embarazadas en el hogar o estuvo
embarazada hace menos de un año. No de identificación --5.2.1. Asiste o asistió al control prenatal
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
114
5.2.2. Señale el nombre del establecimiento a dónde fue más
frecuentemente. Si corresponde al EBAIS más cercano, pase a la
pregunta 5.2.4
-----------------------------------------------------------------------------------------1. Hospital fuera del área de atracción.
2. Hospital del área de referencia.
3. Clínica fuera del área de referencia.
4. Clínica del área de referencia.
5. Otro EBAIS.
6. EBAIS de su área de atracción.
7. Otro ----------------------------8. No corresponde.
9. Desconocido.
5.2.3. Si no corresponde con el EBAIS del área de atracción. Indique las
razones (anótelas literalmente).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Posteriormente el equipo deberá de clasificar la respuesta en alguna de las
siguientes opciones precodificadas. La opción seleccionada es la que se
anota en la casilla correspondiente.
5.2.3. Codificación de la respuesta de por qué no asiste o no asistió al
EBAIS más cercano al control prenatal.
1. No asegurada.
2. No le dieron cita o la rechazaron, por otra causa que no sea no
tener seguro.
3. No dan este tipo de consulta en el EBAIS.
4. La distancia es muy grande de su casa al EBAIS.
5. Para ser atendida tiene que pedir cita y volver otro día.
6. La refirieron a otro nivel de atención.
7. No le gusta la atención y prefiere ir a otro sitio.
8. No cree importante el control.
9. Prefiere ir a un médico privado.
10. Otra.
88. No corresponde.
99. Desconocido.
5.2.4. Fue captada en los primeros tres meses de embarazo.
1. No
2. Si
8.No corresponde
9.Desconocido
5.2.5. Conoce al menos tres signos de alarma en el embarazo (cefaleas
intensas con mareos, edemas, sangrados, ganancia de peso
insuficiente o excesivo, vómitos severos, dolor o ardor al orinar).
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
115
5.2.6. Tiene carné perinatal con registros actualizados (verificar)
1. No.
2. Tiene carné con registros incompletos.
3. Tiene carné con registros completos.
8. No corresponde.
9. Desconocido.
5.2.7. Tiene registro de vacuna contra Difteria- Tétano (DT) de menos de 10
años.
1. No
2.Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.3. Calidad del control del Crecimiento y desarrollo. Si hay menores de 6
años, escoja el menor para solicitar los siguientes datos. No identificación ------------5.3.1. Asiste al control del crecimiento y desarrollo.
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.3.2. Señale el nombre del establecimiento a donde fue más frecuente. Si
corresponde al EBAIS más cercano, pase a la pregunta 5.3.4
------------------------------------------------------------------------------------------------1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.3.3. Si no asiste a Control del Crecimiento y Desarrollo al EBAIS, señale y
apunte literalmente las razones que indica el entrevistado.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Posteriormente el equipote evaluación deberá clasificar la respuesta en
alguna de las siguientes opciones precodificadas. La opción seleccionada
es la que se anota en la casilla correspondiente.
1. No tiene seguro.
2. Ha solicitado la atención, pero ha sido rechazada por otra causa
que no sea no tener seguro.
3. No dan ese tipo de consulta en el EBAIS.
4. Por la distancia de la casa al EBAIS.
5. Porque tiene que ir a sacar cita y volver otro día.
6. Fue referida a otro nivel de atención.
7. No le gusta la atención que dan en el EBAIS y prefiere no
solicitarla.
8. No considera importante el control.
9. Porque lleva al niño a un médico privado.
10. Otra. Especifique ------------------------------------------------------------88. No corresponde.
99. Desconocido.
116
5.3.4. Tiene el carné de Salud del niño con datos actualizados del control
del crecimiento y desarrollo:
1. No tiene.
2. Si tiene, registros incompletos.
3. Si tiene, registros completos.
8. No corresponde.
9. Desconocido.
5.3.5. Sabe Ud. interpretar el gráfico de crecimiento del carné de Salud del
Niño (Pedirle que interprete los diversos canales de crecimiento y si
conoce su significado: Sobrepeso, peso normal y bajo peso).
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.3.6. ¿Conoce Ud. cuando un niño tiene diarrea y cuál es su mayor
complicación?..(La deshidratación)
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.3.7. ¿Podría mencionar 3 signos de deshidratación del niño? (mollera
hundida, signo del pliegue, llanto sin lágrimas, orina escasa o
ausente). Anote respuesta positiva si sabe decir al menos 3 de ellos.
1. No
2.Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.3.8. Cuando un niño tiene diarrea, que hace usted para evitar que pierda
líquidos y se deshidrate? La madre o encargado conoce lo más
importante que debe hacerse en caso de diarrea con o sin
deshidratación (administrar suero oral de sobre o casero, líquidos en
abundancia, no interrumpir la lactancia materna, darle la leche entera,
sin diluir y otras comidas como arroz, galletas, plátano, guineo, carne
molida, huevo, etc.)
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.3.9. Ud. podría indicar la razón por la que es importante vacunar a los
niños? La madre o encargado sabe reconocer la importancia de las
vacunas para la prevención de enfermedades.
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.3.10. La madre o encargado conoce los tipos de enfermedades que se
previene con las diferentes vacunas (Polio, DPT, SRP)
1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
117
5.3.11. A todos los menores de 15 años, que habitan en la casa, solicitar
carnet de salud o vacuna y comprobar su situación de inmunizaciones.
Nª
1
Edad
2
3
Estado de Inmunizaciones
1
2
3
Edad: 1. Menor de un año
2. De un año a 4 años
3. De 5 a 14
años.
Estado de Inmunizaciones: 0 No tiene
1. Esquema incompleto
2. Esquema completo.
5.4 Calidad de Atención en Salud de la Mujer
Si hay mujeres entre 15 a 19 años pregunte por los siguientes aspectos a la
más joven de ellas, con vida sexual activa conocida, Nº de orden familiar
5.4.1. Asiste a la consulta de Planificación Familiar del EBAIS
1. No
2. Sí
3. Tiene salpingectomía
8 No corresponde
9. Desconocido.
5.4.2. Conoce los métodos de Planificación Familiar? (pastillas, inyecciones,
DIU)
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.4.3. Se ha realizado un Papanicolau al menos una vez en los últimos 2 años
0. Nunca 1. No
2. Si
8. No corresponde
9. Desconocido
5.4.4. Tiene el carnet de citología?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.4.5. Conoce la importancia del Papanicolau (prevención del Ca de cerviz)
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.4.6. Sabe realizarse el autoexamen de mamas? Compruebe su conocimiento
pidiéndole que explique como se lo realiza.
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
118
5.5. Si hay mujeres mayores de 49 años. Escoja la mujer de mayor edad. Nº de
identificación:
5.5.1 Se ha realizado un Papanicolau al menos una vez en los últimos 2 años
0. Nunca se ha hecho
1. No
2. Sí
8. No
corresponde
9. Desconocido
5.5.2 Tiene el carnet de citología?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.5.3 Conoce la importancia del Papanicolau (prevención del Ca de cerviz)
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.5.4 Sabe realizarse el autoexamen de mamas
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.5.5 Se ha hecho tomar la Presión arterial, al menos una vez en el último año
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.6
Atención en Salud del Adulto
De todos los adultos de esta familia mayores de 20 años:
5.6.1 Alguno padece de presión alta (Hipertensión Arterial)
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.6.2 Si hay un hipertenso. Está en control médico y el último control fue hace
menos de 6 meses?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.6.3 Alguno padece de azúcar en la sangre (Diabetes Mellitus)
1. No
2. No
5.6.4
Si hay un diabético. Está en control Médico y el último control fue hace
menos de 6 meses?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.6..5
Otra
enfermedad
________________________________
crónica.
Especifique:
___________________________________________________________
____
En las casillas anote los códigos de la Clasificación Internacional de
Enfermedades. Si no existe anote el 8888, y si se desconoce el 9999
119
5.6.6 Si hay alguien con otra enfermedad crónica. Está en control médico?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.6.7 Si en la familia hay alguien con alguna enfermedad crónica. Conoce Ud. si
en el servicio de salud se organiza el control de enfermedades crónicas por
clínicas de hipertensos o diabéticos?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
5.6.8 Si en la familia hay alguien con alguna enfermedad crónica, conoce los
síntomas o signos de alarma que le obligarían a buscar ayuda?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
VI. Percepción de Enfermedad o incapacidad
6.1 Durante las últimas 2 semanas alguien de esta casa estuvo enfermo, tuvo un
accidente o presentó algún problema en su dentadura o boca?
1. Si
2. No
6.2 Durante las 2 últimas semanas esa persona dejó de asistir por 1 o más días a
su trabajo, estudio o dejó de realiza sus actividades ordinarias por esta
enfermedad, accidente, o problema de dentadura o boca?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
6.3 Durante las últimas 2 semanas esa persona sintió la necesidad de consultar
por ese problema?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
7. Demanda y Utilización de Servicios: Si la respuesta 6.3 es si, continúe con
preguntas siguientes:
7.1 A donde fue a pedir ayuda?
1. Curandero
2. Farmacia
3. Medicina alternativa homeopatía, acupuntura
4. Servicio de salud privado
5. Servicio de emergencia de Hospital público
6. Otro servicio hospitalario
7. Clínicas pública más cercana
8. EBAIS más cercano
9.
Otro:
Especifique:__________________________________________________
88. No corresponde
99. Desconocido
7.2 Si no fue el Servicio de emergencia del hospital o al consultorio público más
cercano, por qué razón no fue?
Anote
literalmente
la
respuesta_______________________________________
120
El equipo de Salud deberá codificar la causa de no consulta en el EBAIS
en las siguientes categorías:
1. No le dio importancia
2. Le falto tiempo
3. Servicios muy distantes
4. Desconfía de la calidad del servicio público.
5. No está asegurado
6. Le faltó dinero para el transporte o por no perder el día de salario
7. Ese día no estaban ofreciendo el servicio público
8. Prefiere otro tipo de atención alopática (homeopatía, acupuntura)
9. Prefiere el servicio de salud halopático privado (Médico privado)
10. Otras razones. Especifique:______________________________
88. No corresponde.
99. Desconocido.
7.3. Si consultó en el establecimiento público ambulatorio más cercano, lo
atendieron?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. Desconocido
7.4 Se solicitó consulta y no lo atendieron por qué razón no lo atendieron?
1. Lo rechazaron por no ser asegurado y/0 le cobraron el servicio
2. No había campo y le dijeron que volviera otro día
3. Ese día habían suspendido la consulta.
4. Le dieron referencia a otro servicio público
5. Otra razón. Especifique?____________________________________
8. No corresponde.
9. No sabe.
7.5. Si lo atendieron, Quién lo atendió?
1. ATAPS
2. Auxiliar de enfermería
3. Médico (a)
4.
especifique____________________________________________
8. No corresponde
9. No sabe.
Otro,
7.6 Lo atendieron: Le resolvieron el problema?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. No sabe
7.7 Volvería a consultar al mismo lugar en otra ocasión que lo necesite?
1. No
2. Sí
8. No corresponde
9. No sabe
121
7.8 Como califica la calidad de atención que recibió? Anote literalmente la
respuesta
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Posteriormente el equipo de evaluación deberá de clasificar la respuesta en
alguna de las siguientes opciones precodificadas. La opción seleccionada
es la que se anota en la casilla correspondiente.
1. Mala.
corresponde.
2. regular.
3. Buena.
4. No sabe.
8. No
9. Desconocido
7.9 Explique
por
qué
considera
atención:________________
mala,
regular
o
buena
_______________________________________________________________
122
Descargar

Atención integral - Pathfinder-Peru

Probabilidad Espacio muestral: es el conjunto de todos los resultados del experimento “Ω”.

Probabilidad Espacio muestral: es el conjunto de todos los resultados del experimento “Ω”.

AproximaciónVariables aleatorias discretasCombinacionesVariables Cleatorias ContinuasDistribucion de probabilidad conjuntaRegla de multiplicaciónPermutacionesLey de probabilidad totalEspacio muestralTeorema de Bayes

Vacuna antineumocóccica

Vacuna antineumocóccica

SaludPautas de administraciónVía OralCartilla de vacunaciónMedicinaMedidas de conservaciónSeguridadReacciones adversasIndicacionesContraindicacionesEficacia

Descubrimiento y conquista de América

Descubrimiento y conquista de América

ColonizadoresHistoria medieval de EspañaViajes de ColónColonización

Origen y utilidad de la filosofía

Origen y utilidad de la filosofía

RacionalidadPensamiento filosóficoCreencia filosóficaDefinición