F349(GL)v04.1es
ECOCERT Greenlife
07/05/2013
Cuestionario para la validación de material primas no
ecológicas según la Norma Ecocert para cosmética natural y
ecológica
El presente documento debe ser rellenado y firmado por el fabricante de la materia prima; la
información proporcionada es de su total responsabilidad.
Ficha técnica y MSDS deben adjuntarse al cuestionario.
NOMBRE COMERCIAL:
I – INFORMACIÓN GENERAL sobre su empresa y producto:
1. Fabricante
Nombre de la empresa:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
Email:
2. Proveedor/Distribuidor, en caso que sea diferente
Nombre de la empresa:
Dirección:
Teléfono:
Fax:
Email:
3. Categoría/Función:
4. Fórmula química:
5. Número CAS:
6. Nombre INCI:
II – INGREDIENTES Y REACTIVOS:
1. Origen y proceso de fabricación:
Rogamos detalle exhaustivamente cada ingrediente en la siguiente tabla (tanto
ingredientes activos como solventes) de la referencia comercial en cuestión:
- nombre
- origen (vegetal/marino, mineral, animal, sintético)
- proceso de fabricación*
- reactivos utilizados, su origen (vegetal/marino, mineral, animal, sintético) y su proceso
de fabricación*
- el contenido (%) dentro de la referencia comercial en cuestión
*En caso de ingredientes obtenidos por procesos biotecnológicos, rogamos se detalle la
composición del sustrato y del medio de cultivo utilizado.
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Cualquier reproducción parcial o total de este documento, sin consentimiento escrito de ECOCERT, es ilegal.
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Nombre del
ingrediente
ECOCERT Greenlife
Origen
07/05/2013
Reactivos (origen y proceso de
fabricación)
Proceso de fabricación
Ejemplo:
Glyceryl
stearate
Vegetal
Glycerol (Saponificación de aceite
vegetal)
Esterificación de glicerol y ácido
Stearic acid (Saponificación,
esteárico
neutralización y destilación sin
solvente de aceite vegetal)
Ejemplo:
Aceite esencial
de limón
Vegetal
Hidrodestilación
Ejemplo:
sorbic acid
Sintético
X

5
X
2
Definición: Componente intencionadamente utilizado en cantidad necesaria y suficiente
para permitir, facilitar y optimizar una etapa del proceso de fabricación de un ingrediente
pero que no está presente en la referencia comercial final
Ejemplo: catalizador
¿Los auxiliares de fabricación son utilizados para la
síntesis de los ingredientes mencionados
anteriormente?
¿Los auxiliares utilizados son eliminados en alguna
etapa de purificación?
¿Los auxiliares utilizados son detectables mediante
análisis?
SÍ
NO
En caso positivo, detalle cuáles:
SÍ
NO
SÍ
NO
En caso positivo, detalle cuáles y el
contenido:
B. Ingredientes vegetales (transformados físicamente):
¿Se ha utilizado algún solvente petroquímico para la
fabricación de estos ingredientes?
25
Corteza de limón (vegetal,
molienda)
A. Auxiliares:

%
SÍ
NO
En caso positivo, detalle cuáles:
En caso que el ingrediente sea un extracto, ¿cuál es el resultado del ratio: cantidad de planta
seca utilizada / cantidad de extracto final obtenido tras filtración?:
Nota: planta seca = planta fresca / 4
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C. Ingredientes minerales (transformados físicamente) e ingredientes de
origen mineral (transformados químicamente):
¿Son estos ingredientes considerados como
« nanomateriales » según la definición del
Reglamento (EC) n° 1223/2009 sobre productos
cosméticos?
SÍ
NO
En caso positivo, detalle cuáles:
D. Ingredientes animales e ingredientes de origen animal:
¿Alguno de los ingredientes utilizados en la
fabricación de la referencia comercial en cuestión
es parte de un animal?
Ejemplo: enzima
SÍ
NO
En caso positivo, detalle cuáles:
En caso que algún ingrediente de origen animal sea
utilizado, ¿la obtención del mismo ha causado
sufrimiento, dolor o la muerte de dicho animal?
SÍ
NO
En caso positivo, detalle cuáles:
2. Preguntas adicionales:
A. Procesos y componentes prohibidos:
¿Confirma que los procesos de la lista siguientes NO han tenido lugar durante la fabricación de
los ingredientes contenidos en la referencia comercial en cuestión, durante la obtención de
reactivos o durante la fabricación de los auxiliares?
SÍ
NO
Decoloración/blanqueamiento sobre soporte
animal
Desodorización sobre soporte animal
Irradiación (radiación ionizante: alfa, gamma)
Sulfonación (Excepto por los auxiliares)
Tratamiento con mercurio (sosa o potasa de
mercurio)
Uso de óxido de etileno
Uso de formaldehído
Cuaternización de aminas
En caso que NO pueda confirmarlo, detalle el ingrediente/s y proceso/s afectado/s:
¿Entre los reactivos utilizados se encuentra alguno de los siguientes compuestos?
MEA, DEA, TEA
SÍ
NO
B. Derivados OMG:
¿Las plantas utilizadas en la fabricación de la referencia
en cuestión (como ingrediente, reactivo o solvente) son
libres de OMG (organismos modificados genéticamente)
de manera garantizada?
Para procesos biotecnológicos:
¿Los ingredientes procedentes de procesos
biotecnológicos son PCR(-)?
SÍ
NO
SÍ
NO
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3. Aditivos:
¿Se han añadido aditivos a la referencia comercial en cuestión?:
SÍ
NO
En caso positivo, detalle nombre, origen, proceso de fabricación y contenido (%):
Conservantes:
Antioxidantes:
Otros aditivos:
4. Compuestos secundarios e impurezas:
Indique para cada uno de los siguientes compuestos si están presentes en la referencia
comercial en cuestión (como componente o subproducto). En caso que no disponga de la
información, rogamos marque « ? »:
SÍ
(contenido en ppm)
NO
?
1.4-Dioxane
Ethylene oxyde
Propylene oxyde
Aminas
libres:
Amidoamine (>0,5%):
Monoethanolamine (>0,5%)
Metales pesados (cadmio, mercurio,
antimonio, arsénico, cromo, cobalto, níquel,
plomo, plata) en concentración > 10 ppm :
Pesticidas (-, -, -HCH, DDT, DDE,
dichlofenthion, PCBs) 
Hidrocarburos aromáticos
Otros residuos o impurezas (nombre, origen, proceso de fabricación y contenido (%)):
El firmante,
, representando a la empresa
en este cuestionario es correcta.
En
, con fecha
, declaro que la información proporcionada
.
Firma obligatoria (acompañada de la frase « leído y aprobado»)
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Cuestionario para la revisión de materias primas no