fluidoterapia - Facultad Química y Farmacia

Deshidratación
Es la falta de líquidos corporales adecuada para que el
cuerpo lleve a cabo sus funciones a nivel
optimo(nuestro cuerpo contiene aproximadamente dos
tercios de agua). Puede ocurrir por pérdidas de
líquidos, falta de ingesta, o ambas situaciones juntas.
Este estado tiene consecuencias negativas en mucha
partes del organismo, tales como la circulación
sanguínea, el estado mental, la orina, etc. La
deshidratación puede producirse más fácilmente en los
bebés y en los niños debido a que su cuerpo contiene
una proporción mayor de agua. También resulta más
factible en los ancianos que tienen menos capacidad
para retener el agua y menos capacidad para sentir la
sensación de sed. Además con el calor del verano, tanto
los niños como los mayores son más propensos a
desarrollar, lo que puede reducir demasiado los
líquidos de nuestro organismo. La deshidratación se
clasifica en leve, moderada o severa sobre la base del
porcentaje de líquido corporal que se ha perdido o que
no se ha repuesto. La deshidratación severa es una
situación de emergencia potencialmente mortal.
Pierdes fluidos cuando:
 Orina.
 Vomita o tiene diarrea
 Suda.
 Respira, sobre todo cuando respira rápidamente.
 Se esfuerza demasiado cuando el clima es cálido o húmedo.
 Tiene fiebre.
Junto con los fluidos su cuerpo también pierde electrólitos(sales minerales), que son importantes para realizar las
funciones normales del cuerpo.
Deshidratación por pérdidas. Puede ocurrir en situaciones de:
 Vómitos.
 Ingestión de diuréticos o laxantes químicos o
naturales.
 Diarrea.
 Exposición al calor y el sol.
 Exceso de pérdidas por orina poliuria.
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Sudoración profusa(situaciones de o fiebre
Deshidratación por falta de aporte. Puede ocurrir en situaciones de:
Náuseas.
 Falta de percepción de la sed.
Estomatitis o faringitis (de la faringe).
 Deseo de limitar la incontinencia.
Enfermedad aguda con pérdida de apetito. Es
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mucho más importante en niños, enfermos con
fiebre, que rechazan los líquidos.
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Desequilibrio líquido ocasionado por enfermedades, tales como:
Diabetes
Enfermedad pulmonar.
Problemas renales.
Quemaduras.
Las pérdidas de hasta 5% se consideran leves; hasta el 10% moderadas; y hasta el 15% severa. La
deshidratación severa puede llevar al colapso cardiovascular(o shock) y a la muerte, si no se trata rápidamente.
Síntomas
Presencia de vómitos,diarrea, poliuria,
 Lengua y mucosas de la boca secas o
sudoración.
pegajosas.
Sed.
 Fontanelas hundidas en los lactantes(curvatura
hacia adentro del “punto blando” del cráneo
Cara enrojecida.
del bebé).
Calambres en brazos y pies.
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“Signo del pliegue”, a la piel le falta su
Dolor de cabeza.
elasticidad normal y si uno la pellizca, el
Poca ingesta de líquidos.
pliegue resultante no vuelve a su sitio.
Ojos hundidos.
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Orina poco abundante y, en los casos más
graves, de color amarillo muy oscuro.
Ausencia de producción de lágrimas.
Latido cardíaco rápido.
Baja presión arterial
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Estómago hinchado.
Labios agrietados.
A veces, cuando es más grave, convulsiones,
aturdimiento, falta de conciencia, o shock.
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Diagnóstico
Examen físico: Suele haber presión arterial baja y pulso rápido (taquicardia). Turgencia
deficiente de la piel. Shock.
Analítica: Puede haber alteraciones en los iones(electrolitos) de la sangre, aum,emntos en la
urea y la creatinina del plasma(por la postura defensiva del riñon ante la deshidratación), y
acidosis(aumento del CO2 en la sangre.
BUN (nitrógeno ureico en sangre, puede estar elevado cuando se presenta deshidratación).
Conteo sanguíneo completo(CSC) que se realiza para buscar signos de sangre concentrada.
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Pronóstico
El reconocimiento y tratamiento precoces de la deshidratación lleva a un restablecimiento
rápido. La deshidratación grave no tratada puede terminar en convulsiones, daño cerebral
permanente o muerte.
 Prevención
 Beber muchos líquidos para evitar la deshidratación y compensar la pérdida de agua por el sudor.
Resulta muy recomendable beber, al menos, un par de litros diarios. Cuando la actividad es muy
fuerte y se suda mucho, puede ser conveniente, a no ser que se tengan problemas de presión
arterial, añadir un poco de sal al agua. No tome alcohol ni bebidas con cafeína. Evitar hacer
ejercicio en las horas de pleno calor. Es más conveniente hacerlo por la mañana o por la tarde.
La gente mayor debería permanecer en su casa en las horas más calurosas. Vestir con ropa ligera
y fresca. Lo más aconsejado es llevar ropa de algodón fina y proteger la cabeza con sombrero de
paja o con alguna gorra. (Esto se hace especialmente indicado en los bebés que no deben
colocarse al sol con la cabeza desnuda) Si el calor es muy fuerte, puede colocarse entre la cabeza
y el sombrero un pañuelo húmedo. Las fibras acrílicas no permiten transpirar bien y retienen
demasiado calor. Comer comidas ricas en líquidos. Lo más adecuado es alimentarse a base de
alimentos vegetales naturales crudos(ensaladas, frutas o verduras). Descansar de tanto en tanto si
se realiza trabajo o ejercicio físico duro. Dejar de trabajar unos minutos para refrescarse a al
sombra, descansando y bebiendo agua para que el cuerpo recupere su temperatura. Si se sienten
síntomas de mareo dejar de trabajar o hacer ejercicio. Nunca se deberían realizar deportes o
caminatas duras solo. Es conveniente hacerlo, como mínimo, en pareja para que uno de los
pueda ayudar al otro en caso de necesidad.
 Situaciones que requieren asistencia médica
 Siente vértigo o mareo.
 Presenta letargo o confusión.
 Ausencia de producción de lágrimas.
 Ojos hundidos.
 Ausencia o poco gasto urinario durante 8 horas.
 Piel reseca que regresa a su posición lentamente al pinzarla en un pliegue.
 Resequedad en la boca y en los ojos.
 Fontanelas hundidas en la cabeza de un bebé.
 Latidos cardiacos rápidos.
 Sangre en las heces o en el vómito.
 El bebé tiene menos de dos meses y presenta diarrea o vómitos.
 Asimismo, se debe buscar asistencia médica si:
 Se presenta una enfermedad combinada con la incapacidad de retener líquidos.
 El vómito se ha presentado en forma continua durante más de 24 horas en un adulto o más de 12
horas en un niño.
 La diarrea ha durado más de 5 días en un adulto o en niño.
 El bebé o el niño es mucho menos activo de lo usual o está irritable.
 El adulto o el niño presenta micción excesiva, especialmente si hay antecedentes personales o
familiares de diabetes o la persona está tomando diuréticos.
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FLUIDOTERAPIA
La fluidoterapia es una de las medidas terapéuticas más importantes y más frecuentemente
utilizada en la Medicina Intensiva.
El equilibrio del volumen y la composición de los líquidos corporales que constituyen el medio
interno se mantiene por la homeostasis, que W.B.Cannon (1932) definió como “el conjunto de
mecanismos reguladores de la estabilidad del medio interno”. Si falla la regulación el equilibrio
se altera.
El objetivo principal de la fluidoterapia es la recuperación y el mantenimiento del equilibrio
hidroelectrolítico alterado.
Por desequilibrio de líquidos se puede dar una deshidratación (por defecto de líquido corporal) o
una hiperhidratación (por exceso de líquido corporal).
En cuanto al desequilibrio electrolítico cabe destacar los siguientes aniones que se pueden ver
alterados:, potasio, calcio, magnesio y cloro.
El empleo de la terapéutica hidroelectrolítica requiere unos conocimientos básicos sobre la
fisiología del agua y los electrolitos, la clínica y la fisiopatología de los desequilibrios
hidroelectrolíticos y ácido-base puros y mixtos. Sólo disponiendo de esta información estaremos
en condiciones de saber en cada situación clínica qué líquido se necesita, cuanto y cuando debe
administrarse.
VOLUMEN Y DISTRIBUCION NORMAL DE LOS LIQUIDOS CORPORALES
En el individuo adulto, el agua corporal total (ACT) se estima en un 60 % del peso corporal
magro, que equivaldrían a unos 40 litros. Estos valores varían en función de la edad, sexo y
hábito corporal. Así, éste valor puede ser mucho menor en un individuo obeso, alrededor del
50% del peso corporal, ya que el tejido adiposo contiene poco agua.
l ACT se distribuye en 2 compartimentos principales:
1-El Agua Intracelular (AIC) que corresponde a dos tercios del ACT,
unos 25 litros
aproximadamente.
2-El Agua Extracelular (AEC) que representa el tercio restante y que se distribuye entre los
compartimentos intersticial, plasmático y transcelular, constituyendo los 15 litros de agua
restante.
Este volumen de líquido transcelular,estimado en un 2,5 % del ACT, incluye los fluídos
formados por glándulas ( glándulas salivares, páncreas ) así como los líquidos del líquido
cefalorraquídeo, árbol traqueobronquial, tracto gastrointestinal, sistema genitourinario y ojos
(humor acuoso)
Además, hemos de asumir que 1/4 del AEC se encuentra en el espacio vascular, mientras que
los 3/4 restantes ocupan el espacio intersticial.
COMPOSICION IONICA DE LOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO
La composición de los dos compartimentos principales, extracelular e intracelular, difieren en
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forma significativa. Además, ningún compartimento es completamente homogéneo, y también
varían los diversos tipos celulares que los componen.
Por supuesto, la amplia diferencia en la composición de los compartimentos intracelular y
extracelular es el resultado de barreras de permeabilidad y mecanismos de transporte , tanto
activos como pasivos, que existen en las membranas celulares. Dentro de los factores que
determinan el movimiento entre los distintos compartimentos, la ósmosis es el principal factor
que determina la distribución de los líquidos en el organismo. La osmolaridad de todos los
fluídos orgánicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos presentes en un
compartimento.
Un organismo fisiológicamente estable mantiene una presión osmótica casi constante y uniforme
en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentración de solutos
confinados preferentemente en un compartimento, se trata de restablecer el equilibrio osmótico
mediante la redistribución del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento
como el vascular tiene repercusión en el intracelular.
En la práctica médica diaria, el compartimento vascular es el más fácilmente accesible a la
exploración y modificación según las necesidades.
3. 1. COMPOSICIÓN DEL LIQUIDO EXTRACELULAR
Como ya hemos comentado, la composición del líquido extracelular es muy distinta a la del
líquido intracelular. En cambio, la composición de los diferentes espacios en que se divide el
líquido extracelular es muy parecida. En la tabla 2 se expone la composición iónica de los
principales compartimentos corporales.
En el suero, el sodio (Na+) es el catión predominante y alcanza una concentración media de 142
mEq/L ( normal:136-145 mEq/L ). Las concentraciones de otros cationes como el potasio (K+) ,
el calcio (Ca++ ) y el magnesio (Mg++) son mucho menores. El K+ tiene una concentración
media de 4 mEq/L ( normal: 3,5-5,0 mEq/L ), el Ca++ de 5 mEq/L ( normal: 3,5-5,5 mEq/L ) y
el Mg++ de 2 mEq/L ( normal: 1,5-2,5 mEq/L ). Los iones del hidrógeno (H+) se hallan a una
concentración muy baja ( 4 x 10-5 mEq/L ), pero ésta es crítica, ya que de ella depende el pH del
medio ( pH de 7.4 ). El anión predominante en el suero es el cloro (Cl-) cuya concentración es de
alrededor de 103 mEq/L ( normal: 96-106 mEq/L ), seguido del ión bicarbonato (COH3 ) de 26
mEq/L ( normal: 24-27 mEq/L ) y de las proteínas de aproximadamente 6-8 gr/dl. En cantidades
menores, se hallan los iones sulfato (SO-), fosfatos (HPO4 y H2PO4-) y diversos ácidos
orgánicos. Entre estos últimos, figuran los ácidos láctico, pirúvico, cítrico y otros procedentes
del metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos, así como de diferentes aminoácidos.
En condiciones normales, la concentración de los ácidos orgánicos es muy baja, inferior a 1
mEq/L, excepto para el ácido láctico.
La composición iónica del líquido intersticial es muy parecida a la del suero, pero no idéntica.
Las proteínas, debido a su elevado peso molecular, apenas difunden al líquido intersticial y su
concentración en este medio es inferior a 2 gr/dL.
3. 2. COMPOSICION DEL LIQUIDO INTRACELULAR
A diferencia del medio extracelular, en el interior de la célula el catión principal es el potasio (
156 mEq/L ) , seguido del magnesio ( 26 mEq/L ), mientras que la concentración de sodio es
muy baja ( 10 mEq/L ). En relación con los aniones intracelulares, las mayores concentraciones
corresponden a los iones del fosfato ( 95 mEq/L ), seguidos de las proteínas ( 16 gr/dl ) y los
sulfatos ( 20 mEq/L). Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeñas.
Distribución de líquidos en el organismo
Líquido intravascular
Líquido intersticial (extracelular)
Líquido intracelular
Líquido en cavidades naturales
pleura
peritoneo
retroperitoneo
luz intestinal
Líquido que ha salido
al exterior del organismo
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1º espacio
1º espacio
2º espacio
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3º espacio
(cavidades)
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4º espacio
(exterior)
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COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES
DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOSA
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En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposición de déficit de
líquidos. Cuando el volumen plasmático se encuentra contraído como resultado de la simple
pérdida de líquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la
simple reposición de soluciones cristaloides. Cuando las pérdidas iniciales son de naturaleza más
compleja, por ejemplo en el shock hemorrágico, estas mismas soluciones también tienen la
capacidad de mejorar transitoriamente la función cardiovascular. En estas condiciones, el
volumen de solución cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluído perdido.
Sin embargo, puede emplearse solución fisiológica como medida de emrgencia inicial. Cuando
el volumen plasmático es amenazado en forma crítica, el uso de soluciones coloidales es otra
medida intermedia que resulta más eficaz que las soluciones cristaloides.
Así pues, en función de su distribución corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en
fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales.
 VIII. TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN
 VIII.1. SOLUCIONES CRISTALOIDES

Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio
hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía.
Pueden ser hipo, iso o hipertónica respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta
relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una
solución cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.
 A- CRISTALOIDES HIPOTÓNICAS
 1- HIPOSALINO AL 0,45%
 Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solución fisiológica. Ideal para el aporte de
 agua libre exenta de glucosa.
 B- CRISTALOIDES ISOOSMÓTICAS
 Se distribuyen fundamentalmente en el líquido extracelular, permaneciendo a la hora sólo
 el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. Se distinguen varios tipos:
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1- SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 0,9%
 ndicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas importantes
de cloro (ej: estados hipereméticos) ya que en la solución fisiológica la proporción cloro:sodio es
1:1 mientras que en el líquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4 veces el
volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicos. Debido a su elevado
contenido en sodio y en cloro, su administración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis
hiperclorémica por lo que no se indica de entrada en cardiópatas ni hipertensos.
 2- SOLUCIÓN DE RINGER.
 Solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es
sustituida por calcio y potasio. Su indicación principal radica en la reposición de perdidas
hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.
 3- SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO
 Similar a la solución anterior, contiene además lactato que tiene un efecto buffer ya que primero
es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo
de Cori. La vida media del lactato plasmático es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 46 horas en pacientes en estado de schock. Los preparados disponibles contienen una mezcla de
D-lactato y L-lactato. El D-lactato tiene una velocidad de aclaramiento un 30% mas lenta que la
forma levógira. En condiciones fisiológicas existe en plasma una concentración de D-lactato
inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopatía.
La presencia de hepatopatías o bien una disminución de la perfusión hepática disminuiría el
aclaramiento de lactato y por tanto aumentaría el riesgo de daño cerebral, por lo que se debe usar
con precaución en estos casos.
 4- SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%.
 Sus indicaciones principales son como solución para mantener vía, en las deshidrataciones
hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración etc) y para proporcionar energía
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durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden
provocar crisis adissonianas.
5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTÓNICA.
Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.
C- CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS
1- SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA.
Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los
niveles de sodio plasmático y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de
350 mOsm/L respectivamente.
2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%.
Aportan energía y movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido
opuesto. La glucosa produciría una deshidratación celular, atrapando agua en el espacio
intravascular.
D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES
Indicadas en caso de acidosis metabólica.
1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%)
Solución ligeramente hipertónica. Es la más usada habitualmente para corregir la acidosis
metabólica.
3- SOLUCIÓN DE LACTATO SÓDICO.
Ya comentada anteriormente
E- SOLUCIONES ACIDIFICANTES
1- CLORURO AMÓNICO 1/6M.
Solución isotónica. Se indica en la alcalosis hipoclorémica como por ejemplo los casos de
alcalosis grave por vómitos no corregida con otro tipo de soluciones. En el hígado el ión amonio
se convierte en urea, proceso en el que se generan protones. La corrección de la alcalosis con
cloruro amónico debe realizarse lentamente (infusión de 150mL/h mxímo) para evitar
mioclonias, alteraciones del ritmo cardiaco y respiratorias. Está contraindicada en caso de
insuficiencia renal y/o hepática.
VIII.2. SOLUCIONES COLOIDES
Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan
como expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad plasmática por lo que se
retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansión del volumen plasmático y al
mismo tiempo una hemodilución, que mejora las propiedades reológicas sanguíneas,
favoreciéndose la perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que
los de las soluciones cristaloides. Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas protéicas
importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión
plasmática adecuada. En situaciónes de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una
proporción aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide. Existen coloides naturales
y artificiales.