Sanidad-Licencia de Tenencia de Animal Potencialmente Peligroso

Etiqueta de Registro del SAC
SOLICITUD DE LICENCIA DE TENENCIA DE ANIMAL POTENCIALMENTE PELIGROSO
Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el fichero PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS, cuya finalidad es la gestión y seguimiento de datos de carácter personal o colectivo
relacionados con los trámites administrativos realizados en el Ayuntamiento de Parla, responsable último del fichero. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición en el momento que estime oportuno, en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Modelo revisado el 13 de noviembre de 2015
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1.- SOLICITANTE:
Apellidos y nombre:
DNI-CIF-NIE:
Domicilio:
Nº:
Código Postal:
Bloque:
Municipio:
Teléfono Fijo:
Portal:
Escalera:
Piso:
Puerta:
Piso:
Puerta:
Provincia:
Teléfono Móvil:
E-mail:
2.- REPRESENTANTE (deberá justificarse):
Apellidos y nombre:
DNI-CIF-NIE:
Domicilio:
Nº:
Código Postal:
Bloque:
Municipio:
Teléfono Fijo:
Portal:
Escalera:
Provincia:
Teléfono Móvil:
E-mail:
3.- DATOS DEL ANIMAL O ANIMALES (Máximo 2 Animales Potencialmente Peligrosos) (marcar con
):
3.1.- TIPO DE ANIMAL (1):
PERRO
3.1.1.- TIPO DE RAZA (1):
Pit Bull Terrier.
Staffordshire Bull Terrier.
Tosa Inu.
Otro:
Dogo Argentino
Fila Brasileño.
Akita Inu.
America Staffordshire Terrier.
Rottweiler.
Otra:
3.2.- TIPO DE ANIMAL (2):
PERRO
3.2.1.- TIPO DE RAZA (2):
Pit Bull Terrier.
Staffordshire Bull Terrier.
Tosa Inu.
Otro:
Dogo Argentino
Fila Brasileño.
Akita Inu.
America Staffordshire Terrier.
Rottweiler.
Otra:
4.- SOLICITO LA LICENCIA DE TENENCIA DE ANIMAL/ES POTENCIALMENTE PELIGROSO/S:
Como propietario del animal o animales, cuyos datos personales se indican, según el R.D. 287/2002 de 22 de
marzo, por el que se desarrolla la Ley 50/1999 de 23 de diciembre, acompañando los documentos adjuntos.
5.- DOCUMENTACIÓN APORTADA (marcar con
):
Esta Solicitud de Licencia de Animales Peligrosos, POR DUPLICADO, cumplimentada y firmada.
Fotocopia del Documento de Identidad.
Original del Certificado de la CM de no haber sido sancionado por infracciones graves o muy graves, según Ley 50/1999 RJAPP
Ó Autorización al Ayuntamiento para solicitar a la Comunidad de Madrid el Certificado de no haber sido sancionado (página 2)
Original del Certificado del Ministerio de Justicia sobre antecedentes penales
Ó Autorización al Ayuntamiento para solicitar al Ministerio de Justicia el Certificado sobre Antecedentes Penales (página 3)
Original del Certificado médico de capacidad física y actitud psicológica.
Fotocopia del Seguro de Responsabilidad Civil de daños a terceros (mínimo asegurado 120.000,00 €).
Fotocopia del Recibo abonado la Póliza del Seguro de Responsabilidad Civil por daños a terceros.
Fotocopia de Solicitud/Inscripción en Censo Municipal Animales Domésticos (máximo 2 Animales Potencialmente Peligrosos)
Autoliquidación Abonada de Tasa por la Licencia Administrativa para la Tenencia de Animal Potencialmente Peligroso.
6.- Solicito que me notifiquen los requerimientos de esta Licencia a esta dirección de Correo Electrónico:
E-MAIL:
Firma del Solicitante o Representante:
En Parla, a
de
de
20
DESTINATARIO: CONCEJALÍA DE SALUD PÚBLICA DEL AYUNTAMIENTO DE PARLA (MADRID)
SOLICITUD DE LICENCIA DE TENENCIA DE ANIMAL POTENCIALMENTE PELIGROSO
Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el fichero PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS, cuya finalidad es la gestión y seguimiento de datos de carácter personal o colectivo
relacionados con los trámites administrativos realizados en el Ayuntamiento de Parla, responsable último del fichero. La persona interesada podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición en el momento que estime oportuno, en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Modelo revisado el 13 de noviembre de 2015
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AUTORIZACIÓN PARA QUE EL AYUNTAMIENTO DE PARLA SOLICITE EN MI NOMBRE A LA COMUNIDAD DE
MADRID (ÁREA DE PROTECCIÓN ANIMAL DE LA CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE Y ORDENACIÓN DEL
TERRITORIO) EL CERTIFICADO DE NO HABER SIDO SANCIONADO POR INFRACCIONES GRAVES O MUY
GRAVES CON ALGUNAS DE LAS SANCIONES ACCESORIAS DE LAS PREVISTAS EN EL APARTADO 3 DEL
ARTÍCULO 13 DE LA LEY 50/1999, DE 23 DE DICIEMBRE, SOBRE RÉGIMEN JURÍDICO DE ANIMALES
POTENCIALMENTE PELIGROSOS
1.- SOLICITANTE:
Apellidos y nombre:
DNI-CIF-NIE:
2.- AUTORIZACIÓN:
AUTORIZO al Área Social del Ayuntamiento de Parla (Sanidad y Salud Pública), a los efectos de la tramitación de la
correspondiente Licencia para la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos, para solicitar en su nombre al
Área de Protección Animal de la Consejería de Medio Ambiente y Ordenación del Territorio de la Comunidad de
Madrid:
 Certificado de no haber sido sancionado por infracciones graves o muy graves con alguna de las sanciones
accesorias de las previstas en el apartado 3 del artículo 13 de la Ley 50/1999, de 23 de diciembre sobre Régimen
Jurídico de Animales Potencialmente Peligrosos.
Firma del Solicitante o Representante:
En Parla, a
de
de
20
DESTINATARIO: CONSEJERÍA DE MEDIO AMBIENTE Y ORDENACIÓN DEL TERRITORIO DE LA COMUNIDAD DE MADRID
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MINISTERIO
DE
JUSTICIA
PETICIÓN AL REGISTRO CENTRAL DE PENADOS
DE INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES A TRAVÉS DE ORGANISMOS PÚBLICOS

Motivo por el que formula la petición: OBTENCIÓN DE LICENCIA PARA LA TENENCIA DE ANIMALES
POTENCIALMENTE PELIGROSOS (PERROS)

Norma legal en que se fundamenta:
REAL DECRETO 287/2002, de 22 de Marzo, que desarrolla la Ley 50/1999, de 23 de Diciembre, sobre el
régimen jurídico de la tenencia de animales potencialmente peligrosos

Datos de la persona de la se solicita información:
1.- SOLICITANTE:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombre:
Lugar y Provincia Nacimiento:
País:
Nombre del Padre:
Nombre de la Madre:
Fecha de Nacimiento:
DNI-NIE-NIF:
Firma del Representante del Ayuntamiento de Parla:
En Parla, a
de
de
20
El arriba indicado autoriza al AYUNTAMIENTO DE PARLA para que requiera de oficio información sobre sus
antecedentes penales.
Firma del Solicitante:
En Parla, a
de
de
20
En el día de la fecha no hay constancia de nota penal, a los efectos solicitados, que haga referencia a la
persona de la filiación arriba indicada
a
de
de
DESTINATARIO: MINISTERIO DE JUSTICIA
AUTOLIQUIDACIÓN-TASA POR EXPEDICIÓN DE DOCUMENTOS
Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el fichero PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS, cuya finalidad es la gestión y seguimiento de datos de carácter personal o colectivo
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cancelación y oposición en el momento que estime oportuno, en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Modelo revisado el 13 de noviembre de 2015
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1.- SOLICITANTE:
Apellidos y nombre:
DNI-CIF-NIE:
Domicilio:
Nº:
Código Postal:
Bloque:
Municipio:
Teléfono Fijo:
Portal:
Escalera:
Piso:
Puerta:
Piso:
Puerta:
Provincia:
Teléfono Móvil:
E-mail:
2.- REPRESENTANTE (deberá justificarse):
Apellidos y nombre:
DNI-CIF-NIE:
Domicilio:
Nº:
Código Postal:
Bloque:
Municipio:
Teléfono Fijo:
Portal:
Escalera:
Provincia:
Teléfono Móvil:
E-mail:
3.- NÚMERO Y TIPO DE TASA DE EXPEDICIÓN DE DOCUMENTO (marcar SOLO UNA TASA con
):
1.- Animales Domésticos: Censado, Inscripción o Renovación
11,98 €.
2.- Animales Domésticos: Licencia Administrativa para la Tenencia de Animales Potencialmente Peligrosos
23,95 €.
23,95 €
IMPORTE A INGRESAR:
4.- DESCRIPCIÓN ABREVIADA DEL OBJETO DE LA TASA:
LICENCIA ADMINISTRATIVA PARA LA TENENCIA DE ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS
IMPORTANTE: Este documento no será válido si lleva enmiendas o raspaduras o carece de los datos de fecha, importe y
justificación del ingreso con certificación mecánica, sello o firma autorizada. Esta Autoliquidación tiene carácter provisional,
a resultas de la Liquidación Definitiva que en su caso se practicará por la administración municipal.
UNA COPIA DE ESTA AUTOLIQUIDACIÓN ABONADA SE ADJUNTARÁ A LA SOLICITUD QUE SE REGISTRE EN LAS OFICINAS DEL SAC.
Firma del Solicitante o Representante:
En Parla, a
de
de
20
Las casillas no tramadas en gris deberán estar cumplimentadas al realizar el ingreso en las sucursales de BANKIA.
EMISORA
ENTIDAD DE COBRO
DNI-NIF-NIE-CIF SOLICITANTE
Nº TASA
IMPORTE A INGRESAR
Sucursales de BANKIA
28106.2
IBAN:
ES91-2038-2245-13-6000473147
2
23,95 €
PARA REALIZAR EL INGRESO SON NECESARIOS 3 EJEMPLARES: INTERESADO, EXPEDIENTE Y ENTIDAD DE COBRO
TERESADO, EXPEDIENTE Y ENTIDAD DE COBRO
Espacio para la Validación Mecánica,
Sello o Firma Autorizada