NOMBRE INSPECTOR - Servicio Agrícola y Ganadero

Fecha: ______/________/_______
ANTECEDENTES GENERALES DE LOCAL DE EXPENDIO
DE PRODUCTOS DESTINADOS A LA ALIMENTACIÓN ANIMAL
1.
DEL ESTABLECIMIENTO:
a)
IDENTIFICACIÓN Y LOCALIZACIÓN:
NOMBRE :
RAZÓN SOCIAL :
Nº RUT :
GIRO :
REGIÓN :
CIUDAD :
COMUNA :
OFICINA SAG:
DIRECCIÓN :
CÓDIGO POSTAL:
Nº TELÉFONO: (
)
Nº FAX : (
)
PÁGINA WEB :
COORDENADAS DE ACUERDO A SISTEMA G.P.S. (UTM)
X=
Y=
FECHA DE ACTUALIZACIÓN DE INICIO DE ACTIVIDADES ANTE EL SAG:
b)
DUEÑO DEL ESTABLECIMIENTO:
NOMBRE:
CORREO ELECTRÓNICO :
c)
REPRESENTANTE LEGAL:
NOMBRE:
Nº RUT:
DOMICILIO COMERCIAL :
Nº TELÉFONO : (
)
Nº FAX : (
)
CORREO ELECTRÓNICO :
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2.
DEL COMERCIO:
a)
TIPO DE PRODUCTO QUE COMERCIA (marque con una “X” cuando corresponda):
COMERCIA EL PRODUCTO
TIPO DE PRODUCTO
SI
NO
Nacional
Importado
Origen Animal
Ingredientes
Origen Vegetal
Origen Mineral
Puros
Aditivos
Formulados (mezcla de aditivos)
Para Especies de Abasto
Suplementos
Para Mascotas (galletas, golosinas, etc.)
Para Especies de Abasto
Alimentos Completos
Para Mascotas
Medicamentos
Para incorporar en la ración.
Si comercia otros tipos de productos, describa:
Notas:
- Ingredientes: Productos de origen natural o sintético que sirven de nutrientes a los animales.
- Aditivos: Sustancias naturales o sintéticas y las mezclas de ellas, que se agregan a los alimentos o suplementos, con el objeto de mejorar
su presentación, palatibidad, condiciones de conservación o bien para provocar un efecto específico en el animal con fin no terapéutico.
- Suplemento: Mezcla de dos o más ingredientes, con o sin aditivos, que cubren parcialmente los requerimientos nutricionales de los
animales.
- Alimento: Mezcla de ingredientes alimentarios, con o sin aditivos, capaces de satisfacer por si solos los requerimientos nutritivos de los
animales.
b)
TIPO DE PRODUCTO Y ESPECIE DE DESTINO:
ESPECIE DE DESTINO
(Marque con una “X” cuando corresponda)
CATEGORÍA DEL
PRODUCTO QUE COMERCIALIZA
RUMIANTE
PORCINO
AVES DE
ABASTO
SALMÓNIDOS
EQUINO
CANINO
Ingredientes de Origen Animal
Ingredientes de Origen Vegetal
Ingredientes de Origen Mineral
Aditivos
Suplementos
Alimentos completos
------
------
Medicamentos para raciones
(*) Precise a continuación la “OTRA” especie:
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FELINO
OTRA*
c)
IDENTIFICACIÓN DE TODOS LOS PRODUCTOS DE COMSUMO ANIMAL COMERCIADOS (en caso
necesario, inserte todas las filas que requiera):
INGREDIENTES DE ORIGEN ANIMAL
ESPECIE DE
ORIGEN
INGREDIENTES DE ORIGEN VEGETAL
INGREDIENTES DE ORIGEN
MINERAL
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL
PROVEEDOR
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PROVEEDOR
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PROVEEDOR
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NOMBRE DEL FABRICANTE
NOMBRE DEL FABRICANTE
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PAÍS DE
ORIGEN
PAÍS DE
ORIGEN
PAÍS DE
ORIGEN
ADITIVOS
NOMBRE COMERCIAL
NOMBRE GENÉRICO
(Vit-Min, Aac, etc.)
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL
PROVEEDOR
NOMBRE DEL FABRICANTE
PAÍS DE
ORIGEN
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL
PROVEEDOR
NOMBRE DEL FABRICANTE
PAÍS DE
ORIGEN
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL
PROVEEDOR
NOMBRE DEL FABRICANTE
PAÍS DE
ORIGEN
SUPLEMENTOS
NOMBRE COMERCIAL
TIPO
(Vit, Min, Aac, etc.)
ALIMENTOS COMPLETOS
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MEDICAMENTOS PARA INCORPORAR EN ALIMENTOS
FABRICANTE
NOMBRE COMERCIAL
NOMBRE Y DIRECCIÓN
DEL PROVEEDOR
PRINCIPIO ACTIVO
Nº DE
REGISTRO
SAG
VENTA BAJO
PRESCRIPCIÓN
MÉDICA
Si
No
d) LISTADO COMPLETO DE CLIENTES O ADQUIRIENTES DE PRODUCTOS PARA ESPECIES DE
ABASTO (en caso necesario, inserte todas las filas que requiera o adjunte hoja con los datos solicitados):
NOMBRE DEL CLIENTE O ADQUIRIENTE
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PRODUCTO(S) ADQUIRIDO(S)
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DIRECCIÓN DEL CLIENTE O ADQUIRIENTE
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DECLARACIÓN DEL DUEÑO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
DECLARO QUE LOS ANTECEDENTES AQUÍ PROPORCIONADOS SON FIDEDIGNOS Y
CORRESPONDEN A LA INFORMACIÓN ACTUALIZADA DEL ESTABLECIMIENTO.
NOMBRE Y FIRMA DEL DUEÑO O REPRESENTANTE LEGAL
TIMBRE
EMPRESA
RECEPCIÓN DEL DOCUMENTO POR EL SERVICIO AGRÍCOLA Y GANADERO (SAG)
NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO/A SAG
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TIMBRE
SAG
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