Forma de Registro

FORMA DE REGISTRO
CAPE GIRARDEAU SCHOOL DISTRICT NO. 63
5/25/05
ALMA SCHRADER_____
BLANCHARD_____ CLIPPARD _____
FRANKLIN_____ JEFFERSON_____ CMS_____ CJHS_____ CHS_____
Nombre del estudiante
Grado
Apellido
Nombre
Sexo
Mes
Dirección del estudiante
Edad
Apartamento
Ciudad
ano
Estado
Día de Nacimiento
-
-
Código Postal
Lugar de Nacimiento
Mes
Seguro Social #
Día
Teléfono_____________________
Calle Numero
Raza
Día__________________
Segundo nombre
Día
Año
Ciudad
* Acta de Nacimiento #
(*Esta información es estrictamente voluntaria. Información
proporcionada será utilizada para complementar el registro medico)
Cual transporte usara el estudiante para llegar a casa?
El carro de la Guardería (Que Guardería?)
Estado
Prueba de Inmunidad
sí*
No
(*Por favor incluye la información del medical)
E-mail del estudiante (opcional)___________________________
El autobús
Carro particular
Caminando
Teléfono de la Guardería ____________
Historia Familiar:
Con quien el estudiante vivirá? (Marca todas las que aplican) Padre________Madre______Guardián
La familia vive
en casa propia, rentan casa, o departamento
con otra familia?*
_____Con otra persona que no sea de la familia?*
en una casa temporaria?*
(*Director o consejero deberá completar la forma de registro)
Otras_______
Quien tiene la custodia legal del estudiante? (Marcar todas las que aplican)Padre
Madre
Guardián
Otras ___
Hay alguien que legalmente no puede tener contacto con el estudiante? ___No ___ Si* *Si el caso es si, por favor marcar los
siguientes tipos de información: ___Papeles de la Custodia ___Orden de Protección
Nombre del Padre
Dirección
Teléfono
E-mail _________________________ Trabajo (opcional)____________________________ Celular #___________________
Lugar de Trabajo
Ocupación
Nombre de la Madre
Teléfono de el Jefe
Dirección
Teléfono
E-mail________________________ trabajo (opcional) ____________________________ Celular #___________________
Lugar de Trabajo
Ocupación
GUARDIAN (sí el estudiante no vive con ningún padre):
Nombre
Relación
Dirección
Lugar donde Trabaja
Teléfono de el Jefe
Teléfono
Teléfono del Jefe
Naturaleza del tutor (Marcar una): Citado por la corte
Apoderado
Informal
Han tenido el padre, guardián, o el hijo, trabajo en los últimos tres anos (o están algunos del susodicho recientemente
empleados) o en algún trabajo temporal de agricultura o algo por el estilo?
No
sí* (*Sí marcaste sí, el principal o el consejero deberán llenar otra forma)
Educación del Padre (Marca una): Primaria
Secundaria.
Preparatoria
Parte de la universidad______
Diploma de la Universidad
Educación de la Madre (Marcar una): Primaria
Diploma de la Universidad_______
Numero de hijos en la familia
Hermanos
Hermanas
Secundaria
Preparatoria
Parte de la universidad_____
(Nombra los nombres y las edades)
Esta el estudiante actualmente involucrado:
Guardián**
DYS
Oficina del Juvenal
Probación
Si alguna de las pasadas fue marcada nombra la persona de la agencia para contactar a la persona
Teléfono__________
**Siel estudiante vive con el guardián por favor completa “La información del guardián” y manda copias de las formas al
departamento de comercio
Localizado en la oficina de administración.
El estudiante usa otra lengua mas que las ingles?
No
sí * (Lenguaje(s)
(*Si tu caso es si, el principal o la consejera deberá llenar una forma especial)
)
Se usa otra lengua en tu casa aparte del ingles?
No _____Sí* (Lenguaje(s)
(*Si el caso es si, el principal o el consejero deberá llenar otra forma especial)
por favor completar el otro lado de la pagina.
)
Historia Escolar:
Escuelas anteriores en Cape Girardeau:
Nombre de la escuela
Grados)
Año(s)
Escuelas en las que estuviste anteriormente que no estén en Cape Girardeau:
Nombre de la escuela
Dirección
Grado(s)
Alguna vez el estudiante ha sido asignado por la escuela del distrito para hacer un caso especial?
No
Año(s)
Sí
Nombre de la escuela del distrito en la cual el estudiante fue asignado
Tipo de incapacidad diagnosticada
Tiene el estudiante una sección actual en el Plan 504?
Tiene el estudiante un actual IEP?
No
No
Sí
Sí
Ha recibido el estudiante servicios especiales?
No
Sí
Ha recibido el estudiante servicio por una escuela del distrito con un programa gratis?
No
Esta el estudiante actualmente suspendido o expulsado por alguna de las escuelas del distrito?
Ha tenido el estudiante cargos o conflictos penales?
No
Sí
No
Sí (Explicar)
Sí (Explicar)
__________________________________________________________________________________________
Ha violado el estudiante las reglas de alguna escuela con armas, alcohol, drogas, o daños a otra persona?
No
Sí
(Explicar)
____________________________________________________________________________________________________________
CONTACTOS DE EMERGENCIA(S):
Nombre
Dirección
Relación
Casa
Trabajo #
____________________________ ____________________________ _____________________ ______________ ______________
____________________________ ____________________________ _____________________ ______________ ______________
____________________________ ____________________________ _____________________ ______________ ______________
____________________________ ____________________________ _____________________ ______________ ______________
Yo declaro que toda la información pasara es reciente y correcta. Declaro que el estudiante de esta documentación vive en la dirección
nombrada anteriormente. Yo entiendo que dar falsa información con relación de la residencia es definida como una falta de conducta al
igual que dar información falsa en cuestión a la historia del estudiante. Las escuelas del distrito están autorizadas a reportar las violaciones
de las reglas de la escuela. Incluso, entiendo que las leyes de Missouri requieren que el estudiante sea propiamente inmunizado ( vacunado)
antes de ser admitido en la escuela. Finalmente, yo entiendo que la asistencia de las escuelas de Cape Girardeau consiste en que ningún
alumno deberá faltar mas de 5 días a la escuela en un semestre o de lo contrario perderá todos los créditos de las clases. Entiendo, que la
asistencia del estudiante será revisada por la asistencia policíaca..
Firma
Padre
Día
Madre
Legal Guardián_____