Forma CM-2A SECRETARIA DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL COORDINACIÓN GENERAL DE POLÍTICAS, ESTUDIOS Y ESTADÍSTICAS DE TRABAJO PATRISOTISMO No. 98, MÉXICO D.F. Reporte de accidentes de trabajo Este documento deberá llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al centro nacional de información y estadísticas del trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se tenga conocimiento del accidente de trabajo (alta medica o defunción del trabajador). De no hacerlo así, se aplicaran las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposiciones legales en vigor. I. Identificación de la empresa 1. RFC MTE 310104 – NN1 2. Nombre, razón social o denominación legal Miss Teleras S.A. de C.V. 3. Domicilio Bizcocho #42 No. Ext. CALLE 57-30-32-55 No.Int. Teléfono 57000 Código Postal 4. Entidad Federativa, municipio, localidad Mexico D.F. 5. Giro o actividad Industria Manofacturera 6. Centro de trabajo Miss Teleras S.A. Calle Bizcocho #42, Colonia Los Bigotes, Delegación Coyoacán. Sucursal, unidad, planta 57000 Código Postal Domicilio Mexico D.F. Entidad Federativa 7. Registro patronal al IMSS 2004051521 Municipio Localidad II. Características del accidentado 8. RFC SIAR010483 9. Nombre Silva Apellido: Aguirre Paterno Materno Raymundo Nombre(s) 10. Domicilio Azafran 293 No. Ext. CALLE 56482424 No.Int. 08400 Teléfono Código Postal 11. Estado civil X Casado Divorciado Soltero Viudo Unión Libre 12. Sexo X Masculino Femenino 13. Edad 21 Años Cumplidos 14. Ultimo año de estudios aprobados Técnico en Computación 15. Antigüedad en el puesto Años 3 Meses 16. Num. de personas que dependan económicamente del trabajador 3 Personas 17. Antigüedad en la empresa Años 3 Meses 18. Ocupación habitual del accidentado Capturista 19. Ocupación que desempeñaba al ocurrir el accidente Conectando el equipo de cómputo 20. Departamento al que pertenece Departamento de Administración de Seguridad y Base de Datos 21. Clase de trabajador Base Planta, Transitorio, confianza, etc. 22. Salario diario $ 66.66 23. Clase de seguro IMSS IMSS. ISSSTE, Seguro de la Empresa 24. No. De filiación 3504-102 III. 25. Accidente No. Características del accidente 4 26. Agente: Calderas y recipientes a presión, herramientas, transmisiones mecánicas de fuerza, superficies de trabajo, vehículos, equipo eléctrico, substancias químicas, animales, otros. Equipo Eléctrico 27. Causas del accidente: Explosión, incendio, contacto con la corriente eléctrica, caída del trabajador, por caída de objetos, daño por animales, golpe contra y por objeto, atropello por vehículos, choque de vehículos, contacto, inhalación, absorción o ingestión de sustancias químicas, toxicas o corrosivas, desprendimientos de partículas, otros. Corriente Eléctrica 28. Acto inseguro: No usar el equipo de protección, operar sin autorización, no prevenir o asegurar, hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en movimiento, uso indebido de equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a velocidad inadecuada, manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros. Reparar equipo en Movimiento , no Prevenir o Asegurar 29. Condiciones inseguras: ausencia de avisos preventivos, derrame de productos. Materiales dispersos, agente en condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad inapropiadas, iluminación o ventilación inapropiadas, condiciones mecánicas o físicas inseguras, ropa o accesorios inapropiados, ninguna, otros. Condiciones Inapropiadas 30. Factor Personal de inseguridad: actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectos orgánicos o psíquicos, otros. Falta de Conocimiento Forma CM-2B SECRETARIA DE TRABAJO Y PREVISIÓN SOCIAL COORDINACIÓN GENERAL DE POLÍTICAS, ESTUDIOS Y ESTADÍSTICAS DE TRABAJO PATRISOTISMO No. 98, MÉXICO D.F. Datos adicionales al reporte de accidentes de trabajo Este documento deberá llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al centro nacional de información y estadísticas del trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se tenga conocimiento del accidente de trabajo (alta medica o defunción del trabajador). De no hacerlo así, se aplicaran las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposiciones legales en vigor. Entidad Federativa donde ocurrió el accidente Mexico D.F. Fecha 17 1. 05 04 Nombre, denominación o razón social Miss Teleras S.A. de C.V. 2. RFC de la empresa MTE 310104 – NN1 3. Accidente No. 4 Numero progresivo del accidente 4. Rama o actividad industrial Industria Manofacturera 5. Nombre del accidentado Silva Apellido: 6. Aguirre Paterno Materno Raymundo Nombre(s) RFC del accidentado SIAR-010483 7. Incapacidad Temporal Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte 8. Días que dejo de trabajar a consecuencia del accidente 5 días 9. Importe estimado de la curación $ 200 10. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los días que dejo de trabajar $466.62 11. Importe de indemnización $ 159.98 Pagadas por la empresa $ 266.64 Pagadas por el seguro 12. Importe de los funerales en caso de muerte $