Descarga modelo Boletín de análisis

DEPARTAMENTO DE ADUANAS
E IMPUESTOS ESPECIALES
BOLETÍN DE ANÁLISIS
LABORATORIO:
NÚMERO DE BOLETÍN:
Tipo de análisis:
Clave Oficina:
Documento despacho:
Nº partida:
IMPORTADOR, EXPORTADOR, INTERESADO:
C.I./D.N.I.:
Teléfono:
MERCANCÍA (nombre comercial)
Origen (clave):
Agente Aduanas (clave):
Peso neto:
Valor en aduana (ptas.):
P. Estadística/Epígrafe:
DESCRIPCIÓN DE LA MERCANCÍA:
Nº de peligro:
PELIGRO
INTERESADO
ADUANA/ORGANISMO solicitante:
Nº de materia:
COMPOSICIÓN QUÍMICA:
APLICACIONES
OBSERVACIONES (motivos del análisis, dictamen solicitado, causas de la urgencia, etc.):
DOCUMENTOS UNIDOS
Fotocopia OM de TPA ……………………...
Factura comercial …..…….…………………
Acta de la inspección ……………………….
Otros documentos ………………….……….
El funcionario que suscribe estima necesario el análisis de la mercancía cuyas características y datos complementarios se exponen arriba y de la cual se han
extraído previamente muestras por triplicado.
INSPECTOR (firma, sello, fecha)
Firma del interesado
NO procede análisis
SI procede el análisis
Únase la Papeleta de petición de análisis al documento y
Remítase el B. A. al Laboratorio
archívese.
EL JEFE DE LA DEPENDENCIA
Fecha y firma
EL JEFE DE LA DEPENDENCIA
Fecha y firma