Modelo de Carta Solicitud de Apoyo Económico
(Lugar y fecha)
MTRO. JOSÉ MANUEL ROMERO COELLO
DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO MEXICANO DE LA JUVENTUD
PRESENTE
At´n Subdirección de Centros
Interactivos para Jóvenes
Por este medio le solicito, de no existir inconveniente, que el (o los) Espacio(s) Poder Joven
enlistado(s) a continuación sean considerados en la Convocatoria de Espacios Poder Joven 2014,
para recibir el apoyo económico correspondiente, de acuerdo a la fase en que se encuentran.
Nombre del EPJ
Fase
de
sostenido
crecimiento Monto solicitado
1.
2.
Asimismo, le manifiesto que hemos consultado las Políticas de Operación de Espacios Poder
Joven 2014, y en caso de ser beneficiados con el apoyo solicitado, tenemos pleno conocimiento y
asumimos los compromisos y las obligaciones que se derivan del convenio correspondiente a
dicho programa.
Sin otro particular, aprovecho la ocasión para enviarle un saludo cordial.
ATENTAMENTE
_______________________
(Nombre, cargo y firma del titular de la instancia estatal o municipal de juventud, o en su caso del
Presidente Municipal)
Ccp.
Mtro. Daniel Coulomb Herrasti.- Director de Evaluación y Control del IMJUVE
Mtro. Juan Carlos Rico Campos. Director de Bienestar y Estímulos a la Juventud
Serapio Rendón 76, Col. San Rafael, C.P. 06470, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F.,
Tel. 1500 1300 www.imjuventud.gob.mx
Convocatoria 2014 Espacios Poder Joven
FORMATO DE INSCRIPCION
El presente formato tiene la finalidad de presentar la propuesta para cada uno de los Espacios Poder Joven en operación y de
Nueva Creación participantes en el ejercicio 2014. Se les solicita llenar este formato de forma clara y verídica de acuerdo a las
Políticas de Operación 2014.
FASE 2014
SOLICITUD DE
ESPACIO
PODER JOVEN
FECHA
(Ej. "Nueva Creación”, “Consolidación”, “F1”, etc.)
1 .- DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
INSTANCIA POSTULANTE
NOMBRE DEL TITULAR
DIRECCIÓN DE LA
INSTANCIA
COLONIA
C. P.
MUNICIPIO
ESTADO
TELEFONO
E-MAIL
FAX
2.- DATOS GENERALES DEL ESPACIO PODER JOVEN
NOMBRE DEL COORDINADOR DEL ESPACIO PODER
JOVEN
DIRECCIÓN
COLONIA, BARRIO O
C.P.
PUEBLO
ESTADO
MUNICIPIO
TELEFONO
EL INMUEBLE DEL ESPACIO PODER JOVEN
ES EN:
E-MAIL
GEORREFERENCIACIÓN
RENTA
PROPIO
LONGITUD
LATITUD
COMODATO
OTRO
(ESPECIFICAR)
3.- CARACTERISTICAS FISICAS Y DE DISTRIBUCIÓN DEL INMUEBLE DESTINADO A ESPACIO PODER
JOVEN
AREA TOTAL EN METROS CUADRADOS
m2
AREA DESTINADA A CIBERNET
m2
AREA DESTINADA A PREVENCIÓN Y ORIENTACIÓN
m2
AREA DESTINADA A INFORMACIÓN Y DIFUSIÓN
m2
AREA DESTINADA A CREATIVIDAD Y DIVERSIÓN
¿CUENTA CON PERSONAL ASIGNADO PARA LA ATENCIÓN DE
CADA UNA DE LAS AREAS?
¿CUÁNTAS PERSONAS?
m2
SI
NO
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Tel. 1500 1300 www.imjuventud.gob.mx
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EL ESPACIO PODER JOVEN CUENTA CON:
AGUA POTABLE
SI
NO
TELÉFONO
SI
NO
SANITARIO PARTICULAR
SI
NO
DRENAJE CONECTADO A LA RED PÚBLICA O FOSA SÉPTICA
SI
NO
REGLAMENTO INTERNO
SI
NO
ESPACIO PARA PUBLICACIÓN DE CONVOCATORIAS
SI
NO
ESPACIO DE ATENCIÓN ADMINISTRATIVA
SI
NO
¿SE UBICA EN PLANTA BAJA?
DÍAS Y HORARIO DE
ATENCIÓN:
¿COMPARTE INSTALACIONES CON OTRA OFICINA PÚBLICA?
SI
NO
SI
NO
ESPECIFIQUE:
4.- COBERTURA DE IMAGEN INSTITUCIONAL
CUENTA CON:
SI
NO
PARCIAL
LOGOTIPOS
CENEFA
SEÑALIZACIÓN
COLORES INSTITUCIONALES
5.- DESCRIPCIÓN DE MOBILIARIO Y EQUIPO
SI
NO
CANTIDAD
REPRODUCTOR DVD
VIDEOCASETERA
GRABADORA
EQUIPO DE VIDEO
CÁMARA WEB
VIDEOPROYECTOR
MODULAR
TV
SILLAS
ESCRITORIOS
LIBROS
JUEGOS DE MESA
DVD'S
CD'S
EQUIPO DE CAFETERÍA
SCANNER
BOTIQUIN
EXTINTOR
OTRO(S)
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6.- DESCRIPCIÓN DE BIENES INFORMATICOS
COMPUTADORAS (FAVOR DE DESCRIBIR)
NUMERO TOTAL DE COMPUTADORAS:
CARACTERÍSTICAS
PC O
LAPTOP
CANTIDAD
PROCESADO
R
VELOCID
AD
DISCO
DURO
MEMORI
A RAM
SISTEMA OPERATIVO
INTERNET/ TIPO
IMPRESORAS (Indica sólo Cantidad)
LASSER
INYECCIÓN DE TINTA
7.- FACTOR HUMANO
PERFIL DEL COORDINADOR
¿TIENE EXPERIENCIA EN SERVICIOS Y ATENCIÓN A POBLACIÓN JOVEN?
¿POR
SI
NO
QUÉ?
¿CONOCE LAS POLÍTICAS DE OPERACIÓN DEL PROGRAMA?
¿HA RECIBIDO CAPACITACIONES DEL PROGRAMA?
¿LE INTERESARÍA RECIBIR CAPACITACIONES DEL
PROGRAMA?
NOMBRE
SI
NO
SI
NO
SI
NO
EDAD
E-MAIL
DATOS DEL PERSONAL QUE COLABORA EN EL ESPACIO PODER JOVEN
CARGO
NOMBRE
EDA
D
E-MAIL
GRADO DE ESTUDIOS
COORDINADOR
RESPONSABLES DE ÁREA
CIBERNET
ORIENTACIÓN Y
PREVENCIÓN
INFORMACIÓN Y DIFUSIÓN
CREATIVIDAD Y DIVERSIÓN
SERVICIO SOCIAL /
VOLUNTARIOS
8.- MECANISMOS DE PROMOCIÓN Y DIFUSIÓN
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SI
NO
SPOTS DE RADIO Y TELEVISIÓN
PROGRAMAS DE RADIO
PÁGINA DE INTERNET
CARTELES
VOLANTES
PERIFONEO
VISITAS A ESCUELAS
VISITAS A ZONAS DEPORTIVAS
9. - PROYECTO DE APLICACIÓN DEL RECURSO FEDERAL
CONCEPTO O RUBRO DE GASTO
CANTIDAD
(VER POLÍTICAS DE OPERACIÓN 2014)
TOTAL
10. - PROYECTO DE COINVERSIÓN (SÓLO APLICA PARA EPJ EN FASES 3 Y 4)
APORTACIÓN POR CUENTA DE LA INSTANCIA SOLICITANTE (PUNTO 01)
CONCEPTO O RUBRO DE GASTO
CANTIDAD
FASE 3
FASE 4
TOTAL
NOTA: EN CASO DE ACEPTACIÓN, EL IMJUVE APORTARÁ UNA CANTIDAD SIMILAR A LA SOLICITADA
11.- PROYECTO DE CONSECUCIÒN DE PATROCINIOS
MONTO
EN ESPECIE (DESCRIBIR TIPO DE
PATROCINADORES
APOYO)
ECONÓMICO
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12.- GASTOS DEL ESPACIO PODER JOVEN (ESTIMADO)
FIJOS
MONTO ANUAL
RENTA
SUELDOS
LUZ
INTERNET
PAPELERÍA
CONSUMIBLES
MANTENIMIENTO DE INSTALACIONES
MANTENIMIENTO DE COMPUTO
VARIABLES
EVENTOS
CONCIERTOS
OTROS
TOTAL
PARA OPERAR EL PROGRAMA ¿EXISTE COORDINACIÓN CON?: (MARCAR CON UNA “X”)
INSTANCIA ESTATAL
INSTANCIA MUNICIPAL
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13.- EN ORDEN DE IMPORTANCIA, SEÑALAR Y DESCRIBIR LAS 5 PRINCIPALES ACTIVIDADES
QUE HA REALIZADO EL EPJ
ACTIVIDAD
DESCRIPCIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL TITULAR DE LA INSTANCIA ESTATAL,
MUNICIPAL O PRESIDENTE MUNICIPAL
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