Modelo de Carta Solicitud de Apoyo Económico (Lugar y fecha) MTRO. JOSÉ MANUEL ROMERO COELLO DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO MEXICANO DE LA JUVENTUD PRESENTE At´n Subdirección de Centros Interactivos para Jóvenes Por este medio le solicito, de no existir inconveniente, que el (o los) Espacio(s) Poder Joven enlistado(s) a continuación sean considerados en la Convocatoria de Espacios Poder Joven 2014, para recibir el apoyo económico correspondiente, de acuerdo a la fase en que se encuentran. Nombre del EPJ Fase de sostenido crecimiento Monto solicitado 1. 2. Asimismo, le manifiesto que hemos consultado las Políticas de Operación de Espacios Poder Joven 2014, y en caso de ser beneficiados con el apoyo solicitado, tenemos pleno conocimiento y asumimos los compromisos y las obligaciones que se derivan del convenio correspondiente a dicho programa. Sin otro particular, aprovecho la ocasión para enviarle un saludo cordial. ATENTAMENTE _______________________ (Nombre, cargo y firma del titular de la instancia estatal o municipal de juventud, o en su caso del Presidente Municipal) Ccp. Mtro. Daniel Coulomb Herrasti.- Director de Evaluación y Control del IMJUVE Mtro. Juan Carlos Rico Campos. Director de Bienestar y Estímulos a la Juventud Serapio Rendón 76, Col. San Rafael, C.P. 06470, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F., Tel. 1500 1300 www.imjuventud.gob.mx Convocatoria 2014 Espacios Poder Joven FORMATO DE INSCRIPCION El presente formato tiene la finalidad de presentar la propuesta para cada uno de los Espacios Poder Joven en operación y de Nueva Creación participantes en el ejercicio 2014. Se les solicita llenar este formato de forma clara y verídica de acuerdo a las Políticas de Operación 2014. FASE 2014 SOLICITUD DE ESPACIO PODER JOVEN FECHA (Ej. "Nueva Creación”, “Consolidación”, “F1”, etc.) 1 .- DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE INSTANCIA POSTULANTE NOMBRE DEL TITULAR DIRECCIÓN DE LA INSTANCIA COLONIA C. P. MUNICIPIO ESTADO TELEFONO E-MAIL FAX 2.- DATOS GENERALES DEL ESPACIO PODER JOVEN NOMBRE DEL COORDINADOR DEL ESPACIO PODER JOVEN DIRECCIÓN COLONIA, BARRIO O C.P. PUEBLO ESTADO MUNICIPIO TELEFONO EL INMUEBLE DEL ESPACIO PODER JOVEN ES EN: E-MAIL GEORREFERENCIACIÓN RENTA PROPIO LONGITUD LATITUD COMODATO OTRO (ESPECIFICAR) 3.- CARACTERISTICAS FISICAS Y DE DISTRIBUCIÓN DEL INMUEBLE DESTINADO A ESPACIO PODER JOVEN AREA TOTAL EN METROS CUADRADOS m2 AREA DESTINADA A CIBERNET m2 AREA DESTINADA A PREVENCIÓN Y ORIENTACIÓN m2 AREA DESTINADA A INFORMACIÓN Y DIFUSIÓN m2 AREA DESTINADA A CREATIVIDAD Y DIVERSIÓN ¿CUENTA CON PERSONAL ASIGNADO PARA LA ATENCIÓN DE CADA UNA DE LAS AREAS? ¿CUÁNTAS PERSONAS? m2 SI NO Serapio Rendón 76, Col. San Rafael, C.P. 06470, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F., Tel. 1500 1300 www.imjuventud.gob.mx Convocatoria 2014 EPJ Página 1 de 6 EL ESPACIO PODER JOVEN CUENTA CON: AGUA POTABLE SI NO TELÉFONO SI NO SANITARIO PARTICULAR SI NO DRENAJE CONECTADO A LA RED PÚBLICA O FOSA SÉPTICA SI NO REGLAMENTO INTERNO SI NO ESPACIO PARA PUBLICACIÓN DE CONVOCATORIAS SI NO ESPACIO DE ATENCIÓN ADMINISTRATIVA SI NO ¿SE UBICA EN PLANTA BAJA? DÍAS Y HORARIO DE ATENCIÓN: ¿COMPARTE INSTALACIONES CON OTRA OFICINA PÚBLICA? SI NO SI NO ESPECIFIQUE: 4.- COBERTURA DE IMAGEN INSTITUCIONAL CUENTA CON: SI NO PARCIAL LOGOTIPOS CENEFA SEÑALIZACIÓN COLORES INSTITUCIONALES 5.- DESCRIPCIÓN DE MOBILIARIO Y EQUIPO SI NO CANTIDAD REPRODUCTOR DVD VIDEOCASETERA GRABADORA EQUIPO DE VIDEO CÁMARA WEB VIDEOPROYECTOR MODULAR TV SILLAS ESCRITORIOS LIBROS JUEGOS DE MESA DVD'S CD'S EQUIPO DE CAFETERÍA SCANNER BOTIQUIN EXTINTOR OTRO(S) Serapio Rendón 76, Col. San Rafael, C.P. 06470, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F., Tel. 1500 1300 www.imjuventud.gob.mx Convocatoria 2014 EPJ Página 2 de 6 6.- DESCRIPCIÓN DE BIENES INFORMATICOS COMPUTADORAS (FAVOR DE DESCRIBIR) NUMERO TOTAL DE COMPUTADORAS: CARACTERÍSTICAS PC O LAPTOP CANTIDAD PROCESADO R VELOCID AD DISCO DURO MEMORI A RAM SISTEMA OPERATIVO INTERNET/ TIPO IMPRESORAS (Indica sólo Cantidad) LASSER INYECCIÓN DE TINTA 7.- FACTOR HUMANO PERFIL DEL COORDINADOR ¿TIENE EXPERIENCIA EN SERVICIOS Y ATENCIÓN A POBLACIÓN JOVEN? ¿POR SI NO QUÉ? ¿CONOCE LAS POLÍTICAS DE OPERACIÓN DEL PROGRAMA? ¿HA RECIBIDO CAPACITACIONES DEL PROGRAMA? ¿LE INTERESARÍA RECIBIR CAPACITACIONES DEL PROGRAMA? NOMBRE SI NO SI NO SI NO EDAD E-MAIL DATOS DEL PERSONAL QUE COLABORA EN EL ESPACIO PODER JOVEN CARGO NOMBRE EDA D E-MAIL GRADO DE ESTUDIOS COORDINADOR RESPONSABLES DE ÁREA CIBERNET ORIENTACIÓN Y PREVENCIÓN INFORMACIÓN Y DIFUSIÓN CREATIVIDAD Y DIVERSIÓN SERVICIO SOCIAL / VOLUNTARIOS 8.- MECANISMOS DE PROMOCIÓN Y DIFUSIÓN Serapio Rendón 76, Col. San Rafael, C.P. 06470, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F., Tel. 1500 1300 www.imjuventud.gob.mx Convocatoria 2014 EPJ Página 3 de 6 SI NO SPOTS DE RADIO Y TELEVISIÓN PROGRAMAS DE RADIO PÁGINA DE INTERNET CARTELES VOLANTES PERIFONEO VISITAS A ESCUELAS VISITAS A ZONAS DEPORTIVAS 9. - PROYECTO DE APLICACIÓN DEL RECURSO FEDERAL CONCEPTO O RUBRO DE GASTO CANTIDAD (VER POLÍTICAS DE OPERACIÓN 2014) TOTAL 10. - PROYECTO DE COINVERSIÓN (SÓLO APLICA PARA EPJ EN FASES 3 Y 4) APORTACIÓN POR CUENTA DE LA INSTANCIA SOLICITANTE (PUNTO 01) CONCEPTO O RUBRO DE GASTO CANTIDAD FASE 3 FASE 4 TOTAL NOTA: EN CASO DE ACEPTACIÓN, EL IMJUVE APORTARÁ UNA CANTIDAD SIMILAR A LA SOLICITADA 11.- PROYECTO DE CONSECUCIÒN DE PATROCINIOS MONTO EN ESPECIE (DESCRIBIR TIPO DE PATROCINADORES APOYO) ECONÓMICO Serapio Rendón 76, Col. San Rafael, C.P. 06470, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F., Tel. 1500 1300 www.imjuventud.gob.mx Convocatoria 2014 EPJ Página 4 de 6 12.- GASTOS DEL ESPACIO PODER JOVEN (ESTIMADO) FIJOS MONTO ANUAL RENTA SUELDOS LUZ INTERNET PAPELERÍA CONSUMIBLES MANTENIMIENTO DE INSTALACIONES MANTENIMIENTO DE COMPUTO VARIABLES EVENTOS CONCIERTOS OTROS TOTAL PARA OPERAR EL PROGRAMA ¿EXISTE COORDINACIÓN CON?: (MARCAR CON UNA “X”) INSTANCIA ESTATAL INSTANCIA MUNICIPAL Serapio Rendón 76, Col. San Rafael, C.P. 06470, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F., Tel. 1500 1300 www.imjuventud.gob.mx Convocatoria 2014 EPJ Página 5 de 6 13.- EN ORDEN DE IMPORTANCIA, SEÑALAR Y DESCRIBIR LAS 5 PRINCIPALES ACTIVIDADES QUE HA REALIZADO EL EPJ ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN 1. 2. 3. 4. 5. NOMBRE, CARGO Y FIRMA DEL TITULAR DE LA INSTANCIA ESTATAL, MUNICIPAL O PRESIDENTE MUNICIPAL Serapio Rendón 76, Col. San Rafael, C.P. 06470, Delegación Cuauhtémoc, México, D.F., Tel. 1500 1300 www.imjuventud.gob.mx Convocatoria 2014 EPJ Página 6 de 6