Aspectos que dificultan el momento de la ingesta de alimentos en

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VII
Congreso de
SEMER
Curso: “La hidratación como base de la pirámide nutricional en el anciano”.
Textura de los alimentos. Su preparación y correcta administración.
Dra. Carmen Pérez Rodrigo.
Unidad de Nutrición Comunitaria. Exc. Ayuntamiento de Bilbao.
La mejora de las condiciones socioeconómicas en la mayor parte de los países europeos ha
contribuido a una mejor calidad y esperanza de vida en su población. Aunque en todos los
países de la Unión Europea (UE) es más numeroso el subgrupo de varones nacidos que el de
mujeres, la esperanza de vida es mayor en el colectivo femenino. Como media, las mujeres de
la UE viven 6 años más que los hombres. Este aumento en la duración de la vida es un logro
de gran interés, pero induce también una serie de inconvenientes, como pueden ser el aumento
de las enfermedades crónicas y un mayor tiempo de vida en soledad.
Las patologías de mayor incidencia letal en las personas de edad media y avanzada son las
enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades del aparato respiratorio, los
suicidios y accidentes, secundarios en muchas ocasiones a procesos como la osteoporosis y la
depresión. Otras patologías como la artritis o la enfermedad de Alzheimer, si bien no
constituyen causas frecuentes de defunción, si repercuten notablemente en la calidad de vida y
son motivos de incapacidad severa en quienes las padecen. La existencia simultánea de varias
enfermedades crónicas -pluripatología- aumenta con la edad y es mayor en las mujeres que en
los hombres.
Los procesos de envejecimiento afectan de manera importante a la digestión, absorción,
utilización y excreción de los nutrientes. Con la edad se producen distintos cambios que deben
ser tomados en consideración a la hora de plantear estrategias dietéticas, nutricionales y
culinarias en individuos o colectivos de edad avanzada.
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Cambios sensoriales
En la mayor parte de estas personas se detectan alteraciones del gusto, causadas
principalmente por una disminución en el número de papilas gustativas. El declive gustativo se
inicia en los orgánulos de la parte anterior de la lengua, resultando un descenso de la
sensibilidad a los sabores salado y dulce. Esta pérdida de palatabilidad unida al deterioro
olfativo, induce a muchos ancianos hacia la ingesta de preparaciones culinarias fuertemente
sazonadas con sal o azúcar.
El umbral del olfato, la intensidad del estímulo necesario para percibir los olores, aumenta
diez veces en relación a una persona de edad media, lo que hace más difícil apreciar las
cualidades de los alimentos. La vista y la audición se deterioran de manera importante en mas
de la mitad de los ancianos. En la percepción de los colores, la distorsión mayor se produce en
torno al espectro del azul. Las personas mayores distinguen mejor, en general, los colores
rojos, anaranjados y amarillos. Esta peculiaridad de percepción diferencial de los colores
sugiere que los platos serán mas atractivos si están presentes alimentos pertenecientes a
espectros diferentes. Esto es, combinar en la capa externa del plato alimentos de contraste
rojo-verde, naranja-verde etc...
La capacidad auditiva sufre una pérdida importante en el 30% de las personas mayores de 65
años. Al margen de la dificultad de comunicación interpersonal, la pérdida de agudeza
auditiva puede presentar de manera indirecta un factor negativo en la nutrición de los
ancianos. Muchos aparatos de cocina utilizan alguna señal acústica durante su funcionamiento
(microondas, olla a presión, cafetera...). Otros aparatos describen alteraciones en su
funcionamiento o conservación a partir de la emisión de sonidos anómalos de carácter estático
o dinámico (refrigerador, batidora...). En situaciones de deterioro auditivo la relación de la
persona con los útiles que le van a permitir la autosuficiencia en las preparaciones culinarias
puede verse sensiblemente dificultada.
Mecanismos relacionados con la ingesta de alimentos
En nuestro medio, la mayor parte de los ancianos presenta problemas en la masticación como
consecuencia de dentaduras defectuosas, prótesis inadaptadas y un porcentaje cada vez mas
limitado de desdentados. La maloclusión, la ausencia en mayor o menor grado de piezas
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dentarias y las dentaduras mal ajustadas pueden ocasionar que los ancianos eviten la ingesta de
determinados alimentos, como las carnes, frutas y verduras crudas, pan y frutos secos. Por otra
parte, conviene recordar que en la cavidad oral se realiza el primer proceso digestivo, tanto
desde el punto de vista mecánico como en el aspecto enzimático. Una masticación y
ensalivación defectuosa, unida a cierta disminución en el volumen de secreción salivar y en la
actividad de la ptialina pueden inducir sobrecarga a los compartimentos digestivos
subyacentes.
En las personas mayores son frecuentes la osteoartritis de la articulación temporomaxilar, así
como lesiones de la mucosa bucal, que pueden limitar la utilización de determinados
alimentos.
También son frecuentes los trastornos de la deglución como consecuencia de lesiones
bucofaríngeas o problemas neurológicos. Como consecuencia presentan dificultades para
poder tragar líquidos, alimentos sólidos o ambos. Este problema genera un trastorno adicional
en los mecanismos de alimentación espontánea del anciano.
Secreción y motilidad digestiva
Los ancianos presentan una paulatina disminución cuantitativa y cualitativa del conjunto de las
secreciones digestivas. Varios estudios han puesto de manifiesto la existencia de hipofunción
secretora, tanto en volumen como en actividad enzimática, a nivel de las glándulas salivares,
gástricas, pancreáticas e intestinales. Parece ser que la secreción biliar está menos afectada que
las estructuras precedentes. A pesar de esta reducción secretora, no hay un deterioro
significativo en la capacidad para digerir la mayor parte de los alimentos, aunque algunos
datos sugieren que la digestión de las proteínas puede ser menos eficiente.
La hipoclorhidria y la menor capacidad para absorber los nutrientes hace más difícil en
algunos casos la absorción del hierro, vitamina B12, calcio y folatos.
Estreñimiento
El estreñimiento es una molestia común que afecta a mas del 50% de las personas mayores. La
disminución del mucus intestinal, la atrofia de la musculatura propulsora, la ausencia de
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residuos suficientes en la dieta y la falta de ejercicio físico, hacen que este cuadro sea pertinaz
en la mayor parte de este colectivo.
Cambios metabólicos
A medida que avanza la edad decrecen las necesidades de energía en un porcentaje que oscila
entre el 2 y el 5% cada década. Este descenso en los requerimientos energéticos está
condicionado por la combinación de factores fisiológicos y ambientales.
Con la edad se producen modificaciones en la composición corporal, de manera que se pierde
masa muscular, en parte sustituida por grasa y también masa ósea. Las células musculares son
las células más activas desde el punto de vista del gasto energético y al reducirse la masa
muscular también disminuye el metabolismo basal. A las modificaciones en la composición
corporal debe añadirse la disminución de la actividad física y otros factores exógenos que
pudieran limitar progresivamente la ingesta energética total.
Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono
Una de las alteraciones metabólicas más frecuentes en las personas de edad avanzada es la
aparición de hiperglucemia, que afecta tanto a hombres como a mujeres. Los niveles de
glucemia en ayunas aumentan 2 mg/dL cada década a partir de los 30-40 años de edad y de 8 a
15 mg/dL por cada década la glucemia después de comer, la glucemia postpandrial.
Entre otros motivos, se produce una peor tolerancia a los hidratos de carbono porque
disminuye la síntesis y/o secreción de insulina, aparecen alteraciones en el mecanismo de
acción de la insulina, y disminuye la utilización periférica de la glucosa. Las modificaciones
en la composición corporal, los cambios dietéticos y la disminución de la actividad física son
otros factores que también contribuyen al problema, que puede variar desde una ligera
resistencia periférica a la insulina hasta una marcada diabetes tipo 2.
RIESGOS NUTRICIONALES
Además de los cambios fisiológicos consecuencia de los procesos de envejecimiento, en las
personas mayores son frecuentes otras circunstancias, otros factores, que pueden aumentar el
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riesgo de problemas nutricionales. Estos condicionamientos deben modular o modificar los
planteamientos dietéticos en las personas de este grupo de edad, tanto a nivel individual como
colectivo. Es conveniente adaptar de la manera más racional posible el alimento, el esquema
dietético, a las características fisiológicas y personales del individuo.
Comentamos a continuación algunos aspectos que es importante tener en cuenta:
- Malos hábitos alimentarios.- Las costumbres culinarias a veces monótonas están muy
arraigadas en este colectivo. Por lo general, no es fácil modificar las costumbres alimentarias
sin que el anciano racionalice el beneficio para su calidad de vida. El deterioro de la función
masticatoria y la dificultad en la adquisición o elaboración de la dieta, ocasiona que muchos
ancianos realicen ingestas monomorfas con predominio de alimentos de consistencia blanda.
- Anorexia.- La falta de apetito suele acompañar en las personas mayores una
despreocupación en todo lo relacionado con su cuidado personal. Una disminución en la
percepción organoléptica de los menús puede justificar en parte este factor.
En las personas ancianas es frecuente la instauración de cuadros depresivos y de estados de
desinterés de etiología endógena y/o exógena, que se manifiestan exclusivamente en la
negación del alimento o en apetencias selectivas. Parece claro que el acto de la ingesta está
relacionado desde la etapa neonatal con aspectos afectivos y de relación, que en muchos casos
se traducen en situaciones de reciprocidad entre el estado anímico y la aceptación de la
comida.
- Pobreza.- Una limitación pasada o presente en el aspecto económico puede influir
decisivamente en un planteamiento erróneo de la nutrición diaria, ya sea por exceso o por
defecto. Es necesario realizar un planteamiento adecuado de los menús de manera que sean
asequibles para una renta baja.
- Minusvalías.- Los cuadros psicopatológicos y las lesiones osteoarticulares disminuyen la
autonomía del anciano para su cuidado personal, e incluso para poder adquirir y transportar los
alimentos o realizar preparaciones culinarias.
- Procesos patológicos o sus secuelas.- Es necesario subrayar que en ninguna etapa de la
vida es tan importante contemplar una prescripción individualizada de la dieta, ajustada en
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cada caso a las particularidades socioculturales del individuo y, en especial, a sus antecedentes
patológicos personales.
- Aspectos sociosanitarios.- En las personas de edad avanzada es frecuente el consumo
múltiple y continuado de fármacos que pueden producir alteración en la absorción,
metabolismo o excreción de cierto tipo de nutrientes. Recordaremos como ejemplo la
interacción entre los glucocorticoides y la absorción del calcio, los diuréticos y la
hipersecreción urinaria de magnesio, potasio y zinc, la interacción alcohol-absorción de folatos
y los efectos secundarios del consumo de anticonvulsivantes sobre los niveles de folatos,
vitamina K y vitamina D.
El aislamiento social, las dietas terapéuticas restrictivas, el alcoholismo presente en muchas
ocasiones, la hospitalización o la institucionalización son otros factores añadidos que influyen
en la forma de alimentarse de los ancianos y contribuyen a configurar la situación de riesgo
nutricional.
GUÍAS DIETÉTICAS Y NUTRICIONALES
Aporte energético.- El aporte de energía debe estar en consonancia con el grado de actividad
física y, en todo caso, debe ayudar al mantenimiento del peso deseable en el anciano. En la
confección de dietas restrictivas o hipocalóricas debe cuidarse especialmente que aporten la
cantidad de nutrientes adecuada, a pesar de limitar la cantidad de calorías. Si no es posible
conseguirlo con una dieta normal, deberá recurrirse a la suplementación o al apoyo de dietas
adaptadas.
Es necesario que las dietas trituradas y las dietas modificadas estén diseñadas y supervisadas
por un profesional de la nutrición y dietética que asegure el control técnico y garantice un
contenido energético y una densidad de nutrientes adecuada a las características del usuario.
Proteínas.- La cantidad de proteínas de la dieta debe cubrir suficientemente los aportes
recomendados, estando su cantidad en armonía con la función renal. Las necesidades proteicas
podrán ser cubiertas según el siguiente esquema:
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- 60% a partir de proteínas de origen animal, preferentemente carnes magras a la
plancha, pescados cocidos o al vapor y una cantidad orientativa de tres huevos a la
semana, casi siempre cocidos o pasados por agua.
- 40% aportado por proteínas de origen vegetal, combinando entre si legumbres y
verduras o legumbres y cereales para mejorar la digestibilidad y complementar la
tasa de aminoácidos esenciales. Es interesante valorar la utilización de preparados
de soja.
Grasas.- La cantidad de grasas de la dieta no debe sobrepasar el 30% de la ración energética
total. Se cuidará de aportar un 8% en forma de ácidos grasos saturados (contenidos en la leche
y derivados como el queso, el yogur o la cuajada; grasas de las carnes y embutidos o la
mantequilla), un 12%-14% a partir de monoinsaturados (principalmente a partir del aceite de
oliva) y entorno al 8% a partir de ácidos grasos poliinsaturados (aceites de semillas, pescado).
Evitaremos en lo posible el uso excesivo de frituras y salsas. Las frituras siempre con aceite de
oliva y reposo posterior en papel absorbente de cocina.
Hidratos de carbono.- Representarán del 55-60% del aporte calórico diario, con predominio
de los hidratos de carbono complejos. Sería deseable no sobrepasar un 5% de la ración
energética a partir del consumo de azúcar refinado. Desde el punto de vista práctico es
preferible racionalizar el uso de edulcorantes añadiéndolos sólo a aquellas preparaciones de
interés dietético que sin su adición serían peor toleradas o rechazadas (derivados lácteos,
compotas, macedonia...).
Debe tenerse en cuenta el índice glucémico de los alimentos ricos en hidratos de carbono y
seleccionar cereales integrales y preparaciones que combinen los alimentos feculentos con
verduras de hoja verde con el fin de reducir el índice glucémico de los componentes refinados.
Minerales y vitaminas.- Para cubrir los requerimientos en minerales y vitaminas en este
grupo de edad, se aconseja aportar diariamente diversas raciones de los siguientes grupos
de alimentos:
-
Derivados lácteos.- Es conveniente consumir 2 ó 3 raciones diarias de alimentos de este
grupo para asegurar la cobertura de los requerimientos en calcio. Los derivados lácteos
descremados o semidescremados con alto contenido en ácido láctico tendrían ventajas en
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cuanto a su digestibilidad y disponibilidad de calcio en relación a la leche u otros
preparados lácteos.
Algunos alimentos funcionales de reciente incorporación al mercado y especialmente los
yogures y leches fermentadas podrían ser de gran interés en la alimentación del anciano.
-
Verduras y hortalizas.- Este grupo de alimentos estará presente en dos ó mas raciones
al día. Las ensaladas se prepararán troceando sus componentes en tiras finas. En caso
de dificultad masticatoria pueden suministrarse zumos vegetales en forma de zumo
natural colado. Las verduras se cocinarán preferentemente al vapor y se suministrarán
en forma de purés o cremas, como platos únicos o acompañando a otro tipo de
alimentos.
-
Frutas.- Las frutas se consumirán maduras, bien lavadas y preferentemente sin piel.
Será necesario aportar tres ó mas piezas o raciones al día en forma de papillas,
macedonias, zumos o como fruta entera.
Aspectos que dificultan el momento de la ingesta de alimentos en los ancianos
Tan importante como cuidar la selección, variedad y cantidad de alimentos en la confección
de adecuados para cubrir las necesidades nutricionales de las personas mayores es
conseguir prepararlos de manera que puedan consumirlos y por tanto, vehiculizar los
nutrientes en las cantidades necesarias.
En el libro blanco de la alimentación de las personas mayores se recogían las principales
quejas de los ancianos institucionalizados en relación con la comida. Destacaban entre los
principales motivos de descontento la forma de preparación culinaria, la temperatura del
servicio y el tamaño de la ración. Además, en algunos casos, los ancianos expresaban
malestar por la textura de los platos.
Es importante tener en cuenta que el 28 % de los participantes (es decir, casi 1 de cada 3
ancianos) reconocía tener problemas para la masticación y/o deglución de los alimentos. En
distintos estudios se ha podido comprobar que las personas sin dientes realizan ingestas
significativamente inferiores de todos los nutrientes, y que consumen menos cantidad de
frutas y verduras.
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Los resultados de este estudio reflejan que las verduras y las carnes se encuentran entre los
alimentos peor aceptados entre los ancianos institucionalizados. Entre otros motivos, es
posible que este hecho se deba a la textura de las preparaciones, difíciles de masticar para
algunos mayores, además de a las preferencias individuales, o incluso a la condimentación
y presentación de los platos.
Muchos ancianos con frecuencia refieren pérdida de apetito. Esta disminución de la
apetencia por la comida, que a menudo se acompaña del deterioro de la capacidad de
percepción de las cualidades organolépticas del alimento, puede llevar a situaciones de
malnutrición en estas personas. Cuidar especialmente la textura, presentación y aroma de
los platos son algunas estrategias que pueden ser útiles para conseguir aumentar la ingesta
nutricional en los ancianos.
Una mayor variedad en la dieta, no sólo incorporando alimentos de todos los grupos, sino
empleando un amplio repertorio dentro de cada grupo, especialmente en el caso de frutas y
verduras, contribuye a mejorar el estado nutricional de los ancianos institucionalizados.
Algunos ancianos necesitan un apoyo alimentario más directo, como suministrar la comida del
plato, el uso de ayudas técnicas o aportarles suplementos alimentarios específicos. En muchas
circunstancias la alimentación por sonda, e incluso la alimentación parenteral pueden ser
administradas en la institución o en el propio domicilio.
La disfagia o dificultad para deglutir los alimentos aparece con cierta frecuencia en las
personas mayores, como consecuencia de alteraciones neurológicas como ictus, tumores,
demencias , enferdad de Alzheimer y otras enfermedades que afectan al sistema nervioso
central.
El tratamiento de la disfagia es posicional, creando un ambiente cómodo y relajado para la
ingesta de alimentos y bebidas. Se debe impedir la hiperextensión del cuello y recomendar
una ligera flexión hacia delante acompañando el movimiento deglutorio. Es necesario
modificar las características de los alimentos, por ejemplo, espesar líquidos, administrar los
alimentos en textura puré y no mezclar texturas diferentes. Deben incorporarse algunos
cambios para adaptar la deglución a la nueva situación. Por ejemplo, ingerir pequeñas
cantidades en cada toma y dar tiempo suficiente a su deglución. Modificaciones
respiratorias, ejercitarse a inhalar antes de tragar y sacar el aire después de la deglución
para mantener limpias las vías respiratorias. En otras ocasiones puede ser de interés el uso de
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preparados espesantes o gelificados que facilitan el consumo de alimentos y/ o bebidas cuando
aparecen dificultades para la deglución.
La alimentación básica tradicional, basada en la cocina y los alimentos tradicionales, es la
forma de elección para suministrar la dieta en las personas mayores siempre que sea
posible. Debemos asegurar que la dieta sea variada y equilibrada: con todos los grupos de
alimentos y en las proporciones correctas; suficiente: según los requerimientos individuales
agradable: respetando las costumbres del paciente.
Si con la alimentación tradicional existe el riesgo de no cubrir los requerimientos diarios, la
alimentación básica adaptada es extremadamente útil. Se trata de una familia de desayunos,
comidas, meriendas y cenas en forma de purés y papillas para elaborar el menú diario.
Puede combinarse con la cocina tradicional. Este tipo de dietas cumple 4 requisitos que
solucionan los problemas más habituales: a) Alta densidad nutricional: enriquecidos en
proteínas, energía, vitaminas y minerales. Controlados en sal, azúcar, colesterol, etc. b)
Facilidad de masticación y deglución: texturas suaves y homogéneas. Productos espesantes
para asegurar la deglución de líquidos. C) Facilidad de preparación: instantáneos y listos
para usar ; d) Gran diversidad de recetas: para variar en sabores y aromas, y asegurar una
buena aceptación
Cuando la ingesta de dieta tradicional y alimentación adaptada es insuficiente puede
complementarse con suplementos nutricionales: proteicos y/o energéticos, en forma líquida
o semisólida.
Si aún así no cubrimos los requerimientos diarios, se recurrirá a la nutrición enteral, oral o
sonda total. Existen distintos tipos de fórmulas (estándar, energéticas, hiperproteicas, con
fibra, para diabéticos, etc.). También son diferentes las vías de administración (sonda
nasogástrica y gastrostomía), su elección depende del tiempo que se prevé dure la nutrición
entera. En los casos en el sistema digestivo no puede utilizarse existe la opción de la
nutrición parenteral para administrar los nutrientes necesarios directamente al torrente
circulatorio.
El estado nutricional y el estado de salud mejoraran con la promoción de la actividad física, de
acuerdo con las posibilidades y estado del anciano. Puede sugerirse como perfil general la
realización de ejercicios físicos de carácter respiratorio, gimnasia sueca, ejercicios de
elasticidad, paseos por terreno llano... practicados de manera moderada y continuada. También
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los ancianos encamados tendrán su sesión diaria de ejercicios específicos de mantenimiento a
cargo de un fisioterapeuta o del personal sanitario.
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