Documento 1740434

PROCESO PARA LA ACREDITACIÓN EN SALUD, RUTA CRÍTICA.
GENERALIDADES
Cualquiera que sea el tamaño y los servicios que presten las organizaciones de
salud, éstas deben analizar la importancia de desarrollar la acreditación dentro
de su plan estratégico, su misión y metas en general. El punto de partida de esta
decisión es la autoevaluación, que como una actividad independiente, continua
y objetiva de garantía y de consulta, está concebida para agregar valor y mejorar
las operaciones de una organización. Dicha autoevaluación permite que la alta
gerencia se forme un juicio objetivo de su desempeño y compromiso con el
proceso de mejoramiento continuo de la calidad, en el contexto del sistema
obligatorio de garantía de calidad.
La autoevaluación ayuda a la organización a cumplir sus objetivos, con un
enfoque sistemático y disciplinado para evaluar y mejorar la eficacia de los
procesos de gestión de riesgos, control y gobierno. Con la ejecución adecuada,
la autoevaluación interna se convierte en un instrumento esencial para conocer
las fortalezas, debilidades, desviaciones, aciertos, eficacia, eficiencia, economía,
legalidad y mejoras de los sistemas de la institución. También puede estimular la
decisión de obtener la acreditación como mecanismo para evidenciar dicho
mejoramiento ante los clientes externos. Una vez que se tome esta decisión,
las IPS y EAPB podrán presentar su solicitud para la acreditación en salud ante
ICONTEC.
La acreditación en salud es otorgada por ICONTEC, como Entidad Acreditadora,
bajo concesión del Ministerio de la Protección Social, mediante el contrato
000187 de 2003, a las organizaciones que presten y administren servicios de
salud, específicamente los incluidos en la solicitud de acreditación, de
conformidad con los procedimientos establecidos en el proceso de acreditación
en salud.
Es importante anotar que para que una entidad pueda acceder al proceso de
acreditación, debe haberse habilitado previamente, para lo cual debe incluir el
certificado de verificación del cumplimiento de los estándares establecidos,
expedido por la Dirección Territorial de Salud correspondiente (Secretaría
Distrital o Departamental de Salud), para las IPS. En el caso de las EPS, ARS,
EMP y demás EAPB, deben presentar el Certificado de cumplimiento de las
condiciones de Habilitación expedido por la Superintendencia Nacional de Salud.
ICONTEC se reservará el derecho de no adelantar el proceso de acreditación en
salud cuando:
Se tenga conocimiento del incumplimiento de las condiciones mínimas de
habilitación;
Existan sanciones impuestas a la institución por fallas en la calidad de la
atención en salud impartidas por los organismos de control y no
resueltas;
La institución se encuentre en paro;
Exista alguna condición que pueda implicar riesgo o afectar la seguridad
de los evaluadores.
El proceso recorrido por las organizaciones de salud desde el momento de la
presentación de la solicitud de acreditarse ante ICONTEC, hasta la decisión final
de la acreditación y su seguimiento, se ha denominado Ruta Crítica de la
Acreditación.
A continuación se describe cada una de las etapas de la ruta crítica y en la figura
1 se muestra el esquema de prestación del servicio de acreditación.
PROCESO DE ACREDITACIÓN, RUTA CRÍTICA
AUTOEVALUACIÓN
Una vez las organizaciones de salud han tomado la decisión de acreditarse, se
preparan para desarrollar una revisión de los procesos institucionales y se
confrontan con los estándares de acreditación establecidos en el anexo técnico
N° 1 de la Resolución 1445 de 2006. Este proceso de revisión interna
desarrollado por la institución se denomina autoevaluación, cuyo informe
corresponde a un insumo que será tomado en cuenta para la evaluación externa
de ICONTEC. Este trabajo interno y exhaustivo de revisión debe conducir a la
identificación, levantamiento, implementación y mejoramiento de los procesos
definidos en los estándares de acreditación y al aprendizaje organizacional frente
a unos estándares óptimos. La duración del proceso de autoevaluación estará en
función de la evaluación permanente y el trabajo de mejoramiento realizado por
la organización, su tamaño y el nivel de adopción de los estándares definidos.
Para adelantar este proceso, la institución podrá utilizar la Guía de preparación
para la acreditación de las instituciones del Ministerio de la Protección Social,
anexa a la Guía Básica de la acreditación en salud. El resultado de la
autoevaluación se debe presentar en un informe, que debe suministrarse a
ICONTEC.
INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
Una vez adelantado el proceso de autoevaluación, la institución debe redactar un
informe sobre los resultados de este proceso, el cual debe contener además del
resumen del proceso de autoevaluación, la descripción de su perfil, su
organización, los avances de su proceso de mejora, la calificación dada a cada
estándar y la lista de fortalezas y oportunidades de mejoramiento que soporten
su preparación para la acreditación. Este informe debe ser remitido a ICONTEC
dentro de la documentación incluida en el formulario de solicitud de acreditación
en salud. El informe se debe redactar de acuerdo con los formularios
establecidos por ICONTEC.
SOLICITUD DE ACREDITACIÓN (APLICACIÓN A LA ACREDITACIÓN)
Es un proceso formal de la institución que desea acreditarse ante ICONTEC, en
el que presenta por escrito su intención de acreditarse, mediante el
diligenciamiento de los formularios “Solicitud de acreditación en salud para IPS”
y “Solicitud de acreditación en salud para EAPB”, en los cuales la institución
presenta información referida en la solicitud de evaluación, la relación de sedes
y/o regionales que serán evaluadas, tamaño en número de camas, empleados,
número de afiliados por departamento, calificación del cumplimiento de los
estándares de acreditación. En el caso de una entidad administradora, ubicación,
propietarios, gerente y representante legal, situación demográfica (población
objeto), tipo y volumen de servicios prestados, conformación de la red de
servicios, (EPS, ARS, EMP y demás), y el certificado de cumplimiento de
habilitación expedido por la Dirección Territorial de Salud correspondiente
(Seccional o Distrital de Salud) para las IPS y de la Superintendencia Nacional
de Salud para las EAPB; como también presenta algunos reportes sobre
aspectos específicos propios de su proceso de mejora continua de la calidad y,
declara la veracidad de la información suministrada, el conocimiento de la
responsabilidad adquirida y autoriza a ICONTEC para obtener la información que
requiera dentro del proceso de acreditación en salud y la publicación de su
acreditación, si corresponde.
En respuesta a la solicitud recibida, ICONTEC acusa su recibo y realiza la
revisión de a documentación presentada por la institución, para verificar que esté
de acuerdo con lo solicitado. Si como resultado de dicha verificación ICONTEC
encuentra observaciones a la documentación presentada, solicitará aclaraciones
a la institución solicitante. La institución debe responder en un lapso no mayor
de dos (2) semanas. En caso de que la institución no remita la información en el
tiempo previsto, se entenderá que la institución ha desistido e ICONTEC
comunicará a su representante legal, que el proceso no se continuó en el tiempo
establecido, por lo que la institución deberá actualizar su solicitud si decide
reiniciar y recorrer todos los pasos ya mencionados.
Una vez recibidos y aprobados los formularios de solicitud y la documentación
anexa correspondiente, ICONTEC propone una fecha para la realización de la
evaluación. Esta información se envía a la institución para su aprobación, en un
término no mayor de dos (2) semanas, tiempo en el cual la institución deberá
informar a ICONTEC si está de acuerdo o no. En caso de que la institución
objete la fecha propuesta, ICONTEC le presenta una nueva fecha en un término
máximo de tres (3) semanas, salvo por motivos de fuerza mayor, casos fortuitos
o circunstancias ajenas a ICONTEC. Presentadas dichas circunstancias,
ICONTEC se comunicará con la institución para tomar las medidas pertinentes.
Entre la institución e ICONTEC, se firmará un contrato de prestación del servicio,
en el cual se registrarán los acuerdos anteriores y el compromiso de la institución
para respetar la agenda concertada, de manera que no incurra en costos
adicionales por aplazamientos y retrasos.
SOLICITUD PARA LA ACREDITACIÓN CUANDO LA INSTITUCIÓN PRESTA
SUS SERVICIOS A TRAVÉS DE SEDES EXTERNAS A LA CENTRAL O
MEDIANTE SUBCONTRATISTAS
En el evento en que las Instituciones que presenten su solicitud para la
acreditación, posean más de una sede bajo la misma representación legal o
tengan algunos servicios externos bajo la modalidad de subcontratos, deben
presentar, además del formulario de solicitud para acreditación, un resumen u
orientación corporativa, con el objeto de tener una visión general de la
organización y las prácticas del sistema de calidad, sus fortalezas y debilidades
institucionales, demostrando su articulación y la integralidad de su gestión.
En respuesta a la solicitud recibida, ICONTEC acusa recibo y realiza la revisión
de la documentación presentada por la institución para verificar la inclusión de la
información requerida en los formularios de solicitud de evaluación de
acreditación, para proceder de acuerdo con lo establecido y programar las
visitas a todas las sedes incluidas en la solicitud de acreditación.
Las tarifas para la acreditación en salud han sido definidas por ICONTEC, con
base en la complejidad de la institución, ubicación, composición de cada sede
por separado, servicios subcontratados, número de regionales, tipos y tamaño
de las IPS, EPS, ARS, EMP y demás. En todo caso, el indicador de la tarifa será
el valor día evaluador, multiplicado por el número de días requeridos para la
evaluación
EVALUACIÓN
Preparación para la evaluación. Una vez recibidos y aprobados los formularios
de solicitud y la documentación anexa correspondiente, ICONTEC envía su
propuesta de cotización y de contrato, que en caso de aceptarse, se procede a
la designación del equipo de evaluadores y propone la fecha para la visita de
evaluación externa. Esta información se presenta a la institución para su
aprobación en un término de dos (2) semanas, tiempo en el cual la institución
debe informar a ICONTEC si está de acuerdo con la fecha y el equipo de
evaluadores.
En caso de que la institución objete a alguno de los candidatos propuestos como
evaluadores, ICONTEC le presenta nuevos candidatos en un término de tres (3)
semanas, salvo por motivos de fuerza mayor, casos fortuitos o circunstancias
ajenas a ICONTEC. Presentadas dichas circunstancias, ICONTEC se comunica
con la institución para tomar las medidas pertinentes. Una vez acordada la fecha,
el equipo evaluador elabora la agenda para la visita de evaluación y la envía a la
institución dentro de las dos semanas siguientes.
El equipo estará conformado por mínimo dos (2) profesionales de la salud o un
profesional de la salud y un profesional del área administrativa. No obstante lo
anterior, de acuerdo con la complejidad y especialización de los servicios,
ICONTEC puede considerar la participación de otros profesionales de la salud,
especialistas o expertos, en calidad de asesores del equipo de evaluadores.
Los profesionales evaluadores seleccionados han sido debidamente entrenados
y capacitados, cuentan con conocimiento y experiencia en el sector salud, siendo
idóneos para el proceso de evaluación, dadas sus habilidades personales y el
desempeño profesional, que los constituyen en “pares” de los profesionales de
las instituciones evaluadas.
En este sentido, los evaluadores son profesionales cuyas características y
habilidades personales les permiten obtener la información necesaria en la
evaluación e informar sobre los cambios que se requieran para el mejoramiento
continuo de calidad de los servicios de salud en la institución evaluada, en un
ambiente de profundo respeto y ética profesional como corresponde.
Para garantizar el manejo confidencial de la información y el conocimiento
recogidos durante todo el proceso de acreditación, desde la solicitud de la
organización de salud hasta la emisión del concepto sobre la acreditación, los
evaluadores y todos aquellos que participen en el proceso de acreditación,
asumen el compromiso de mantener todos los resultados en reserva, de acuerdo
con lo establecido en el código de ética.
Una vez que se conforme el equipo de evaluadores, ICONTEC coordina los
aspectos logísticos de la evaluación y remite al equipo evaluador el informe de
autoevaluación, una copia del formulario de solicitud para la acreditación
diligenciado por la institución y demás documentación anexa, para el análisis y
planeación de la visita.
De igual manera, ICONTEC informa al equipo de evaluadores sobre el
representante designado formalmente por la institución a evaluar, para garantizar
que éste se desempeñe como enlace entre la organización, los evaluadores e
ICONTEC, antes, durante y después de la visita de evaluación.
Visita de evaluación. En la visita de evaluación, el equipo de evaluadores
verifica el grado de cumplimiento de la organización frente a los estándares, con
base en los criterios e instrucciones definidos para los evaluadores, en el
Sistema Único de Acreditación, confrontando la calificación dada por la propia
organización a cada uno de los estándares con la calificación de los
evaluadores. La duración de la visita de evaluación estará en función del
tamaño y complejidad de la institución y el número de evaluadores definidos. En
el caso de las IPS de alta complejidad, la visita no excede los cuatro (4) días,
siempre y cuando ésta tenga una sola sede, considerando el equipo básico
propuesto. En el caso de IPS conformadas por múltiples sedes, la duración de
las visitas dependerá de su tamaño, ubicación y complejidad. Este último criterio
se aplica también para las Administradoras de Planes de Beneficios.
La visita de evaluación incluye sesiones de apertura, entrevistas, revisiones de
documentos, un recorrido institucional y el cierre de la evaluación, en esta última
se dan a conocer los alcances de la visita y las generalidades de los resultados,
resaltando los tópicos de interés recogidos dentro de la visita. La institución debe
estar preparada para proveer evidencias y resultados del cumplimiento e
implementación de los estándares.
Durante la visita de evaluación, el equipo evaluador de ICONTEC se reúne e
interactúa en forma permanente con los responsables de los servicios o con el
representante designado por la institución, quien por lo general es una persona
de la alta gerencia que tiene gran reputación y credibilidad dentro de los
trabajadores de la organización. Además, ICONTEC realizará entrevistas con los
pacientes y sus familiares, con proveedores y demás personal que considere
necesario, como en el caso del personal de las multisedes e instituciones
subcontratadas.
Cuando la situación lo amerite, la organización divulgará en sitios públicos o
mediante folletos y boletines, información relacionada con las visitas de
evaluación de la acreditación e incluso podrá invitar mediante el correo a grupos
de apoyo al usuario y a otros miembros de la comunidad. Es muy importante la
cooperación del personal, para facilitar a los evaluadores el registro de los
hallazgos, ya que ICONTEC tiene un especial interés en que la información
suministrada sea lo más precisa y válida posible, de tal forma que permita
establecer con exactitud las acciones de mejoramiento requeridas.
Toda la información solicitada y revisada por los evaluadores de la acreditación
está sujeta a reserva y el acceso a ésta se realiza de conformidad con el
procedimiento establecido por la institución evaluada y lo previsto por ICONTEC
en el formulario de aplicación para la acreditación y el contrato celebrado por las
partes.
Finalmente, se debe realizar una reunión de cierre en la que el evaluador líder
presenta un resumen general de las actividades desarrolladas, los resultados
obtenidos, las fortalezas del sistema en relación con los estándares exigidos, así
como las oportunidades de mejora. La terminación de la visita es formalizada
mediante un acta diseñada para este fin, la cual es firmada por quienes
intervienen en la visita, por parte de ICONTEC y la institución evaluada.
Es importante mencionar que el equipo de evaluadores no determina el grado de
acreditación que se va a otorgar a la organización, dado que esta función es
responsabilidad exclusiva de la Junta de Acreditación.
INFORME DE EVALUACIÓN DE ESTÁNDARES
Después de la visita, el equipo de evaluadores debe procesar los datos
obtenidos durante la evaluación para facilitar la interpretación de los resultados y
la conclusión sobre el cumplimiento parcial, total o el incumplimiento de los
estándares. Con la información procesada, el líder del equipo de evaluadores
elabora el informe final en el que se entrega la calificación dada a los estándares
y resaltan las fortalezas o aquellos aspectos en los cuales se generen
oportunidades de mejoramiento y que deben ser abordados por la organización
a través de planes de trabajo específicos. Este informe es de carácter
confidencial, será revisado por la Dirección de Acreditación de ICONTEC y
posteriormente enviado a la Junta de Acreditación en Salud, la cual decidirá si
acredita o no a la organización, en un término no mayor de tres (3) meses.
DECISIÓN DE ACREDITACIÓN
La Junta de Acreditación en Salud estudia el informe elaborado por el equipo de
evaluadores, instancia responsable de la decisión de otorgar la acreditación. La
acreditación es otorgada por tres años en los siguientes términos: acreditado,
acreditado condicionado (máximo por un período de seis meses) o no
acreditado.
NOTIFICACIÓN DE LA DECISIÓN DE LA JUNTA DE ACREDITACIÓN A LAS
INSTITUCIONES
A través del informe de evaluación de estándares se da a conocer a la institución
de salud, el resultado final de la visita.
La decisión de la Junta se ajustará a algunos de los siguientes conceptos:
•
Acreditación con excelencia: Se otorga cuando la organización evaluada
obtiene una calificación dentro del rango establecido, cumpla con las reglas
de decisión de otorgamiento para esta categoría y el análisis de la Junta de
Acreditación así lo considere.
•
Acreditación: Se otorga cuando la organización evaluada obtiene una
calificación dentro del rango establecido, le apliquen las reglas de decisión
de otorgamiento para esta categoría y el análisis de la Junta de Acreditación
así lo considere.
•
Acreditación condicionada: Se otorga cuando la organización evaluada
obtiene una calificación dentro del rango establecido, le apliquen las reglas
de decisión de otorgamiento para esta categoría para esta categoría, no
cumple con la totalidad de las exigencias de las categorías superiores y el
análisis de la Junta de Acreditación así lo considere. Cuando se otorgue
acreditación condicionada la visita siguiente se realizará dentro de los seis
(6) meses siguientes a la decisión de la Junta de Acreditación, para evaluar
las acciones de mejoramiento propuestas por la institución y si el resultado
es favorable, se otorgará la acreditación. En caso contrario, se modificará el
estatus de acreditación condicionada por el de no acreditada.
No acreditación: Este resultado se produce cuando la organización
evaluada obtiene un puntaje por debajo del rango establecido para la
acreditación, le apliquen las reglas de decisión de otorgamiento para esta
categoría y el análisis de la Junta de Acreditación así lo considere.
Con el enfoque de la gradualidad y mejoramiento continuo se prevé que pueda
existir en el futuro la posibilidad de obtener una acreditación con mayor estatus,
cuando las organizaciones evaluadas obtengan puntajes significativamente
superiores, hayan logrado aportes a la sociedad como resultados de
investigaciones y mantengan resultados de mejoramiento continuo y de los
indicadores trazadores, entre otros.
En cualquiera de los cuatro resultados, el informe final se entrega a la Dirección
de la institución evaluada. En caso de que la decisión de la Junta de Acreditación
sea otorgar la acreditación en salud, se concede una distinción a la institución,
que podrá hacerse pública. Durante el período de vigencia de la acreditación, la
institución tiene derecho a realizar publicidad de la acreditación obtenida, de
acuerdo con las directrices establecidas en las Condiciones y Términos de
referencia y en el “Manual de imagen y aplicación del certificado de acreditación
en salud”.
En caso de otorgarse la acreditación condicionada, la institución, con base en el
informe de acreditación, debe establecer planes de mejora para subsanar las
oportunidades de mejoramiento detectadas durante la evaluación, en relación
con el cumplimiento insuficiente o insatisfactorio de los estándares en un área de
actuación específica. Los planes de acción propuestos y los resultados
esperados deben presentarse a ICONTEC y llevarse a cabo en un período
máximo de seis (6) meses, si la institución desea mantener vigente su
acreditación. En caso contrario, se debe dar inicio a un nuevo proceso de
acreditación. La visita de acreditación condicionada (complementaria) es
facturada por ICONTEC con base en la tarifa establecida.
Las instituciones con decisión de “no acreditación” pueden solicitar una nueva
evaluación luego de transcurridos seis (6) meses de la anterior evaluación.
APELACIÓN
Una vez conocida la decisión de la Junta de Acreditación si la institución no la
comparte, ésta puede solicitar la revisión de la decisión en un plazo no mayor a
cinco (5) días hábiles. En el evento de presentarse controversia sobre los
aspectos de carácter científico relacionados con los estándares, ICONTEC se
apoyará en el concepto de pares científicos.
Así mismo, cuando la organización de salud no esté de acuerdo con la
calificación obtenida en la evaluación de ICONTEC, puede presentar su
apelación ante el Comité de Apelaciones, mediante solicitud escrita y
argumentando los motivos de su desacuerdo, en el lapso establecido por
ICONTEC.
El Comité de Apelaciones operará según el reglamento establecido para tal fin.
En todo caso, incluirá un representante o delegado de la organización que
presenta la apelación. Este organismo colegiado decidirá en última instancia
sobre la acreditación que debe otorgarse o sobre la negación de la misma.
SEGUIMIENTO DE LA ACREDITACIÓN
La acreditación en salud es un proceso periódico que debe realizarse cada tres
años para mantener el estatus de “institución acreditada”. Por tanto, después de
otorgada la acreditación durante los 2 años siguientes, previo informe de
autoevaluación, se efectuará una (1) visita de seguimiento anual, en la que se
evaluarán las acciones tomadas con respecto a las oportunidades de mejora
propuestas por la institución, con el fin de ratificar la acreditación o revocarla.
Dentro del proceso de mejoramiento, se proponen hasta dos visitas de
seguimiento; durante el tercer año de vigencia de la acreditación, se realizará la
visita de evaluación para la renovación.
La acreditación condicionada será objeto de seguimiento durante un período
máximo de 6 meses.
La visita de evaluación para el otorgamiento de la acreditación y las dos (2)
visitas de seguimiento, están incluidas dentro de la tarifa establecida en la
acreditación. Si la institución no solicita la visita de evaluación complementaria
de la acreditación condicionada, se entenderá que la institución ha desistido de
continuar con el proceso y deberá esperar 6 meses para presentar su solicitud
de acreditación nuevamente.
Durante el período de los tres años de acreditación, las organizaciones deben
llevar a cabo el trabajo de mejoramiento, de manera que puedan avanzar para
presentarse al nuevo ciclo de la acreditación.
Después de otorgada dicha acreditación, las organizaciones no podrán incluir
cambios dentro del alcance de la acreditación otorgada, ni tampoco podrán
utilizar el distintivo entregado por ICONTEC, con fines publicitarios, en los
siguientes eventos, entre otros:
Cuando amplíen su portafolio de servicios;
Presenten cambios al sistema de calidad establecido para la acreditación;
Presenten cambios a los procesos de prestación de servicio que puedan
alterar las actividades consideradas durante la acreditación en salud;
Presenten cambios a la estructura organizacional que indiquen una
modificación jurídica de la Empresa o de su razón social
Las organizaciones deberán informar con antelación a ICONTEC sobre los
cambios realizados, en un tiempo no mayor de 30 días para evitar la pérdida de
la acreditación.
INICIO
SOLICITUD
OTORGAMIENTO
NUEVO CICLO DE
ACREDITACIÓN EN
SALUD 3er AÑO
Institución de Salud
2 VISITAS DE
EVALUACIÓN DE
SEGUIMIENTO
Icontec
CERTIFICADO DE
ACREDITACION
Icontec
REPORTE DE
RESULTADO
Icontec
DECISIÓN DE
ACREDITARSE
Institución de
Salud
DECISIÓN DE
ACREDITACION
Junta
Acreditación
AUTOEVALUACION
Institución de salud
MEJORAMIENTO
CONTINUO
INFORME DE
VISITA DE
EVALUACIÓN
Icontec
INFORME DE
AUTOEVALUCION
Institución de Salud
VISITA DE
EVALUACIÓN DE
OTORGAMIENTO
Icontec
SOLICITUD DE
ACREDITACION
EN SALUD
Institución de
Salud
EVALUACION DE
LA SOLICITUD
Icontec
ANÁLISIS
INFORME DE
AUTOEVALUACION
Icontec
PREPARACIÓN PARA
LA EVALUACIÓN
Icontec – Institución de
salud