19 DECISIONES EN HABILITACIÓN Y ETICA

TEMA 12
Decisiones en
habilitación y ética
Autor: Lightspring/shutterstock.com
ÉTICA
Si bien la ética desde el punto de vista de su
definición, es la ciencia que busca razones
últimas y universales para adecuar la conducta
humana al bien del universo, no es un concepto,
es un modo de vivir y de relacionarse. Desde
la antigua civilización griega, la ética como
defensora y divulgadora de los valores y
principios morales que deben servir de guía al
actuar de la persona, ha estado presente en las
decisiones humanas.
Los seres humanos vivimos en un ambiente de
incertidumbre, el cambio y la crisis, son
constantes. La dinámica de la existencia,
condiciona, urge y obliga a tomar decisiones.
Decisiones, que afectan en lo individual y en lo
colectivo.
Cualquier tipo de decisión que se tome lleva
implícito un valor, que puede ser positivo o
negativo. Es por ello que la ética emerge como
el eje central en la toma de decisiones.
La palabra “ética” proviene del griego “éthos” y
significa “comportamiento”, “costumbre” y se
refiere a los principios o pautas relacionadas
con la conducta humana. La que a su vez,
mediante juicios de valor, se suele calificar de
una manera simplista como “buena” o correcta
o “mala” o incorrecta. En este sentido las
decisiones humanas, serían a la luz de la ética
“decisiones buenas” (correctas) o “decisiones
malas” (incorrectas).
1
Luis Bermellon. Análisis comparativo de 12 códigos de ética bibliotecaria.
Se suele confundir el término ética con el de
moral, sin embargo, en rigor intelectual no
significan lo mismo, porque “la moral tiende a
ser particular por la concreción de sus objetos, la
ética tiende a ser universal, por la abstracción de
sus principios”.
Vale decir, entonces, que se puede interpretar
la ética como la “moralidad de los principios” que
sustentan los actos de los seres humanos
calificándolos como buenos o malos, a condición
de que ellos sean libres, voluntarios y conscientes.
Valores
“Bueno”, con criterio general, significa cualquier
acción o cualquier objeto que se califique como
tal por su bondad, mientras “malo” es todo aquello
que lesiona los fines esenciales de la naturaleza
humana. Para realizar estas calificaciones se
necesita una escala de valores que sirva de
fundamento a las reglas con las cuales los
individuos gobiernan sus propias acciones.
“Las personas se comportan de acuerdo con
sus criterios acerca de cuál debe ser su
trayectoria en la vida, en correspondencia con
sus valores”1.
Jerarquizar valores implica la capacidad de
advertir que existen modos distintos de
realidad y comportamiento, de los cuales unos
presentan un rango superior a otros.
2
En cada persona o grupo se da una escala de
valores que sustenta y explica sus opciones,
sus elecciones, sus comportamientos, sus
reacciones y sus decisiones.
Bioética
Dilemas éticos
La bioética cobra gran impulso a partir del “Informe
Belmont”, el cual parte de la concepción del
ser humano como ente autónomo, es decir
“individuo capaz de deliberar sobre sus
objetivos personales y actuar bajo la dirección
de esta deliberación”. Por ello añadirá que
“respetar la autonomía es dar valor a las
opiniones y elecciones de las personas y
abstenerse de obstruir sus acciones, a menos
que éstas produzcan un claro perjuicio a otros”.
Se puede afirmar que el “consentimiento
informado” es la primera concreción del respeto
hacia la autonomía y capacidad de decisión de
toda persona autónoma.
Es en la toma de decisiones concretas frente a
problemas reales dónde aparecen los llamados
“dilemas éticos”.
Como afirma Rushworth Kidder, “un dilema ético
no es tener que hacer una elección entre lo
correcto y lo incorrecto, sino en tener que elegir
entre dos opciones que son correctas, pero
desde perspectivas distintas”.
Por ello, frente a un dilema ético la decisión es de
carácter moral, puesto que se debe garantizar
el respeto de los principios fundamentales de
beneficencia, no maleficencia, autonomía y
justicia para lograr el bienestar de la mayoría
de las personas involucradas.
El gran avance de las ciencias biomédicas plantea
serios dilemas que deben ser abordados en el
ámbito de las sociedades seculares y pluralistas
y a los que es necesario dar una respuesta
desde una ética común, en alguna manera
consensuada y que refleje las convicciones
éticas compartidas.
En nuestros días se ha pasado de una ética de
código único, en que se pensaba que los valores
morales eran cognoscibles y aceptables por
todas las personas, a una situación de código
múltiple, en que incluso se llega a afirmar que
cada uno es dueño de sus actos y no pueden
establecerse valores éticos objetivos y universales.
Definida como: “una nueva disciplina que combina
conocimiento biológico con un conocimiento de
sistema de valores humanos” V. R. Potter.
El segundo principio que considera el “Informe
Belmont” es el de “beneficencia” a las siguientes
acciones:
1. Proteger y defender los derechos de otros.
2. Prevenir que suceda algún daño a otros.
3. Suprimir las condiciones que puedan producir
perjuicio a otros.
4. Ayudar a las personas con discapacidades.
5. Rescatar a las personas en peligro.
Y finalmente, el tercer principio formulado por el
“Informe Belmont” es el de la justicia. Entendido
desde la justicia distributiva, que se refiere en
su sentido más amplio, a la distribución
equitativa de los derechos, beneficios y
responsabilidades o cargas entre los miembros
3
de la sociedad. O como en su significado
original para los romanos, “dar a cada uno su
derecho”. Por su falta de contenido concreto, la
literatura ética, cita algunos principios que
pueden darle expresión material como son:
1. A cada persona una parte igual.
2. A cada persona de acuerdo con la necesidad.
3. A cada persona de acuerdo con el esfuerzo.
4. A cada persona de acuerdo con la
contribución.
5. A cada persona de acuerdo con el mérito.
6. A cada persona de acuerdo con los
intercambios del libre mercado.
Los criterios materiales son necesarios porque
identifican las propiedades o características
relevantes para tener derecho o participar en
una determinada distribución de beneficios o
de responsabilidades (o cargas).
Toma de decisiones
El ser humano es por naturaleza un ser de
opciones, todo su comportamiento en el diario
vivir se expresa en la toma de decisiones y
éstas deberían siempre plantearse a la luz del
“bien obrar” o “deber ser”. Para Kant, la
conciencia no es otra cosa que el sentido del
deber.
De manera general, se acepta que el cumplimiento
de deberes hacer aquello que la sociedad ha
impuesto en bien de los intereses colectivos y
particulares.
4
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La responsabilidad más importante del ser
humano es la correcta toma de decisiones. Una
decisión es elegir entre dos o más alternativas
con el fin de resolver una disyuntiva o un
problema. Un problema es una discrepancia
entre lo ideal (lo que debe ser) y lo real (lo que
se da en la práctica).
“Las decisiones son el producto final de un
proceso mental - cognitivo específico de un
individuo o un grupo de personas”2.
Toda decisión tomada por los seres humanos,
debería estar fundamentada en tres grandes
principios éticos que están destinados al recto
obrar humano según la recta razón:
•
“Haz el bien y evita el mal”.
•
“No hagas a otro lo que no desees que hagan
contigo”.
•
“Haz a los demás lo que deseas que hagan
contigo”.
La toma de decisiones es un proceso mental
que involucra los siguientes pasos o etapas:
1. Identificación del problema: establecer qué
es lo que hay que decidir.
2. Análisis del problema: determinar sus causas
y consecuencias. Implica recoger información
relevante. Revisar ¿cuáles son las opciones
posibles?
3. Definición de criterios de decisión: listar
los criterios que permitan sopesar las
diferentes opciones.
2
4. Evaluación o estudio de alternativas: revisar
¿cuáles son las ventajas e inconvenientes de
cada alternativa?
5. Selección de la mejor opción: en sí misma,
implica una decisión. Escoger la mejor opción.
6. Implementar la decisión: poner en práctica
la decisión y observar su evolución ¿es
correcta la decisión?
7. Evaluar el resultado: considerar si el
problema se ha resuelto conforme con lo
previsto ¿la decisión tomada produce los
resultados esperados?
Construcción de relaciones
de confianza
La práctica constante del bien actuar lleva a los
individuos y a la sociedad a construir relaciones
de confianza y confianza, no es otra cosa que
la posibilidad de aceptar las acciones del otro
sin sentir la necesidad de examinarlas. Confianza
es una condición previa para hacer viables las
relaciones de cualquier índole, aún cuando, no
necesariamente, las hace predecibles.
La confianza no es necesariamente una forma de
reducir la complejidad de la relación, por el
contrario, es uno de los amplificadores más
poderosos con el que se cuenta para hacer
posibles relaciones de verdadera colaboración,
basadas en el respeto mutuo y en el reconocimiento
del aporte del otro.
Tomado de http://es.wikipedia.org/wiki/Decisi%C3%B3n Fecha de consulta: 22/07/2014.
5
Calidad: ¿decisión
empresarial o imperativo
ético?
El ejercicio de las profesiones involucradas en el
cuidado de la salud humana impone a quienes
las practican, grandes retos. Actualmente, la mirada
a la prestación de los servicios de salud excede
el ámbito del asistencialismo como ejecución
de una labor altruista y de beneficencia y se
enfoca a garantizar condiciones de calidad no
sólo desde la estructura para la prestación sino
y más importante aún, desde las condiciones
de seguridad de los procesos de la atención.
La normatividad expedida en Colombia para
llevar a las instituciones del sector salud a la
garantía de unas condiciones de calidad
sostenible, parte de “crear las mejores
condiciones de competencia con calidad, en
un ambiente de seguridad para los usuarios”,
este es el objetivo del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad en Salud.
Es así como la norma define calidad en salud
como la provisión de servicios de salud a los
usuarios individuales y colectivos de manera
accesible y equitativa, a través de un nivel
profesional óptimo, teniendo en cuenta el
balance entre beneficios, riesgos y costos, con
el propósito de lograr la adhesión y satisfacción
de dichos usuarios.
La atención en salud se define como el
conjunto de servicios que se prestan al usuario
en el marco de los procesos propios del
aseguramiento, así como de las actividades,
procedimientos e intervenciones asistenciales
en las fases de promoción y prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se
prestan a toda la población.
La Resolución 2003 de 2014 establece “que el
Sistema Único de Habilitación busca controlar el
riesgo asociado a la prestación de servicios de
salud y a las condiciones en que éstos se ofrecen,
mediante el cumplimiento obligatorio de requisitos
y condiciones básicas de capacidad tecnológica
y científica, de suficiencia patrimonial y financiera
y de capacidad técnico administrativa, para dar
seguridad a los usuarios, la verificación de las
condiciones de habilitación para los prestadores
de servicios de salud, debe estar orientada hacia
situaciones tangibles generadoras de riesgo”.
Adicionalmente, aclara que, “las exigencias de
habilitación están referidas a condiciones
mínimas de estructura y procesos, para
contribuir a mejorar el resultado en la atención”.
Y define que “los estándares de habilitación se
organizan a partir de los servicios, lo cual
facilita la identificación de los requisitos
exigidos al prestador de acuerdo con el
servicio que se requiera habilitar”.
Toma de decisiones por el
verificador de condiciones
de habilitación
El verificador de condiciones de habilitación es
el profesional idóneo y capacitado para ello. Es
una persona que tiene un nivel fundamental de
responsabilidad personal, el cual no solamente
incluye el conocimiento y la experiencia, sino
además, otras características relacionadas con
actitudes, aptitudes y valores.
6
El verificador debe ser una persona con la suficiente
sensibilidad personal y profesional para tener
siempre presente el axioma antiguo y siempre
nuevo “Primun non nocere” que implica la
obligación de no ocasionar o producir daño o
mal, de prevenir el daño o el mal, la obligación
de remover o retirar lo que esté haciendo daño y
la obligación de reconocer lo que hace bien. Por
lo tanto, la actividad del verificador debe estar
orientada hacia las acciones beneficientes y las
maniobras de evitación, prevención y mitigación
de daños. Sus decisiones en consecuencia, tienen
que ser valoradas al tenor de la ética, del deber
ser y del bien obrar.
El verificador de condiciones de habilitación para
la toma de decisiones, tendrá que tener presente
un análisis de opciones y posibilidades de cada
situación desde la perspectiva ética estimando
el valor y los efectos de sus actuaciones, las
que le permitirán desempeñarse de manera
eficiente y eficaz garantizando el cumplimiento
de unas condiciones esenciales para el
funcionamiento de los prestadores.
Bien lo estableció Avedis Donabedian, cuando
afirmó:
“La búsqueda de la calidad constituye la
dimensión ética de la vida profesional. Con ella
todo esfuerzo razonable de monitoría de la
calidad tendrá éxito. Sin ella, lo más ingenioso
de los sistemas de monitoría fracasará”.
7
Autor: Levent Konuk/shutterstock.com
REFERENCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
CRÉDITOS
Autor:
Isabel Cristina Baena Botero.
1. Camps, Victoria. La Voluntad de vivir. Las
preguntas de la Bioética. 1era. ed. Barcelona:
Editorial Ariel S. A; 2005 Capítulos II y III p
31-72.
2. Gafo, Javier (+).Bioética Teológica. Edición a
cargo de Julio F. Martínez.
3. Universidad Pontificia Comillas. Madrid, 2003.
4. Sánchez Torres, Fernando. Temas de Ética
Médica. 1era ed. Bogotá: Giro Ediciones Ltda
1995
5. Vélez Correa, Luis Alfonso. Ética Médica.
Medellín. Servigráficas; 1989
6. Hottois, Gilbert. ¿Qué es la Bioética? (edición
parcial en español).
7. Universidad El Bosque. Bogotá: Editorial Kimpres
Ltda 2007.
8
Guías de Práctica Clínica
(GPC)
Autor:alexmillos/shutterstock.com
INTRODUCCIÓN
Las GPC son recomendaciones basadas en la
evidencia, dirigidas a pacientes y personal de
la salud que brindan información que apoya las
decisiones para la atención en salud.
En el contexto de habilitación, el prestador
deberá disponer en cada servicio de GPC
basadas en la evidencia para la atención de las
condiciones o enfermedades que atiende con
mayor frecuencia 1 . Para ello, éste debe
capacitarse en estrategias de búsqueda y
herramientas de evaluación de la calidad de las
GPC (AGREE II).
La disponibilidad de GPC de calidad facilita la
implementación de sus recomendaciones.
¿Qué son las Guías de Práctica
Clínica (GPC)?
Guías de Práctica Clínica (GPC) son “documentos
informativos que incluyen recomendaciones
dirigidas a optimizar el cuidado del paciente,
con base en una revisión sistemática de la
evidencia y en la evaluación de los beneficios y
daños de distintas opciones en la atención a la
salud”2.
“Las GPC no son un modelo de atención, no
son una limitación a la autonomía médica, no
definen los contenidos de los planes de
beneficios, no son una medida para controlar el
gasto en salud ni son una herramienta para
juzgar al personal de salud”3.
Su elaboración, tiene el propósito de mejorar la
calidad de la atención en salud sirviendo como
una herramienta para:
1. Actualizar los conocimientos y competencias
de los usuarios.
2. Mejorar la capacidad de resolución de
problemas relacionados con la atención
individual.
3. Ayudar en la toma de las decisiones más
apropiadas en el manejo de los usuarios de
los servicios de salud.
4. Disminuir de la variabilidad innecesaria en la
práctica clínica.
Hacer al paciente partícipe en el manejo de su
condición de salud o enfermedad, convirtiéndolo
en parte activa para lograr un mejor resultado
en salud.
¿Cuáles son las GPC que los
prestadores deben
implementar?
La Resolución 2003 de 2014 indica a las IPS
que deben adoptar e implementar aquellas
GPC basadas en la evidencia que son
expedidas por el Ministerio de Salud y
Protección Social de Colombia (MSPS). Así, hoy
se encuentran publicadas las GPC de la
convocatoria 500 de Colciencias que incluyen:
Resolución 1441 de 2013. Ministerio de Salud y Protección Social.
Ministerio de Salud y Protección Social, Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el SGSSS
colombiano, 2014.
3
Guías de Atención Integral, un insumo para las decisiones de políticas públicas de salud. MInisterio de Salud y Protección Social, 2011.
1
2
2
Recién nacido sano
Detección complicaciones del
embarazo
Cáncer de mama
Recién nacido sepsis neonatal
temprana
Transtornos hipertensivos del
embarazo
Cáncer de próstata
Recién nacido: anomalias
congénitas
Complicaciones hemorrágicas
del embarazo
Cáncer de colón y recto
Recién nacido: asfixia perinatal
Enfermedades infecciosas del
embarazo
Leucemia en niños, niñas y
adolescentes
Recién nacido prematuro
Transtornos del parto
Linfoma en niños, niñas y
adolescentes
Recién nacido: transtorno
respiratorio
Depresión
Hipertensión arterial primaria
Asma en niños
Pacientes con abuso de alcohol
Síndrome coronario agudo
Enfermedad diarreica aguda
Infecciones de transmisión
sexual
Adicionalmente las IPS deben verificar otras GPC
que normativamente hayan sido estipuladas
para las IPS del territorio colombiano (por
ejemplo: la Guía de Planificación Familiar para
Hombres y Mujeres que se debe adoptar según
las resoluciones 769 y 1973 de 2008).
Cuando el Ministerio no dispone de guías para
los temas que requiere el prestador de
servicios en salud, este tiene tres opciones
para llegar a una GPC con recomendaciones
basadas en evidencia: adoptar una GPC
nacional o internacional de buena calidad,
adaptar una GPC nacional o internacional de
buena calidad o desarrollar una GPC de novo.
La recomendación para los prestadores es
adoptar una GPC de buena calidad, ya que las
otras dos opciones requieren una gran inversión
de recursos, personal y tiempo, así como el
conocimiento específico en adaptación o
producción de GPC. Para adoptar una GPC es
necesario identificar las GPC nacionales o
internacionales disponibles utilizando las
herramientas de búsqueda de GPC y evaluar la
calidad de las mismas con las metodologías
descritas en la Guía Metodológica para la
Elaboración de Guías de Práctica Clínica con
Evaluación Económica en el SGSSS del
MSPS1.
A continuación, el árbol de decisión que el
prestador debe utilizar para decidir cuáles son
las GPC a implementar:
3
Fuente: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud, 2014.
¿Dónde se encuentran las GPC
expedidas por el Ministerio de
Salud y Protección Social de
Colombia (MSPS)?
¿Cómo es el proceso de
elaboración de una GPC en el
Sistema General de Seguridad
Social (SGSSS) colombiano?
El Ministerio de Salud y Protección Social
dispone actualmente de GPC que responden a
condiciones de salud y enfermedades priorizadas
para el país las cuales están disponibles en la
dirección gpc.minsalud.gov.co. También
pueden ser consultadas en dispositivos móviles
como aplicación Android, la cual puede ser
descargada de forma libre en Play Store con el
nombre de GPCr o guías de práctica clínica.
Primero, el Ministerio de Salud y Protección Social
define los temas prioritarios en la elaboración
de las GPC, que respondan a las necesidades
en salud del país. Una vez definido el tema, se
seleccionan mediante convocatoria pública
Grupos Desarrolladores (GD) con amplia
idoneidad para su elaboración. Estos grupos
deben ser multidisciplinarios y contar con la
participación de las sociedades científicas y de
representantes de los pacientes.
4
Al iniciar el proceso de desarrollo, el GD realiza
una declaración de conflictos de interés,
garantizando la transparencia de las GPC. En
cada guía participan metodólogos y estadísticos,
profesionales de la salud, representantes de las
sociedades científicas de los pacientes,
comunicadores y economistas de la salud, entre
otros.
Una vez se establecen los objetivos, alcance y
preguntas clínicas relevantes, se procede a la
búsqueda de la evidencia científica disponible o
la realización de novo de revisiones sistemáticas
de la literatura. Con esta evidencia, el GD genera
recomendaciones que responden a las preguntas
establecidas.
El proceso de desarrollo de una GPC de novo
se debe basar en la guía metodológica para
el desarrollo de Guías de Práctica Clínica para
el Sistema General de Seguridad Social en
Salud Colombiano.
¿Cómo es el proceso de
selección y adopción de una
GPC no expedida por el
Ministerio de Salud y Protección
Social de Colombia (MSPS)?
Cuando el Ministerio no dispone de guías para
los temas que requiere el prestador, se deberán
adoptar guías nacionales o internacionales.
Para ello, el prestador debe seguir los siguientes
pasos de acuerdo con la guía metodológica
para la elaboración de Guías de Práctica
Clínica con Evaluación Económica en el SGSSS
del MSPS1:
a. Búsqueda de otras GPC en fuentes sugeridas
por la guía metodológica 1.
b. Tamización inicial para seleccionar las GPC a
evaluar con la metodología AGREE II.
c. Evaluación de la calidad de las GPC preseleccionadas con la metodología AGREE II.
¿Cómo se hace la tamización
inicial para seleccionar las GPC
a evaluar con la metodología
AGREE II?
Una vez se han identificado todas las GPC
disponibles en el paso anterior, se debe realizar
un proceso de tamización para seleccionar las
guías que serán sometidas a procesos de
evaluación completa con la metodología
AGREE II. Esta tamización debe evaluar los
siguientes puntos:
•
Alcance y objetivos de la guía: ¿está la GPC
dirigida a los grupos objetivo del prestador?,
¿es el alcance de la GPC apropiado para los
objetivos del prestador?, etc.
•
¿Es una verdadera GPC basada en evidencia?:
¿se realizaron búsquedas de información en
múltiples bases de datos?, ¿es replicable la
búsqueda de evidencia primaria?, ¿se describe
el proceso de desarrollo de la guía?, etc.
•
Año de publicación: se recomienda incluir,
como mínimo, las guías desarrolladas en los
últimos 4 años.
5
¿Cómo se realiza la búsqueda
de GPC existentes y en dónde?
recopiladores de guías o de organismos
elaboradores. También pueden ser buscadas
en bases generales como las identificadas en
la tabla de abajo.
Para la realización de la búsqueda debe
recurrirse a bases de datos de organismos
Tipo de fuente
Organismos recopiladores
de guías
Fuente
Dirección electrónica
NGC
(National Guideline Clearinghouse).
http://www.guideline.gov/
GIN
(Guideline International Network).
http://www.g-i-n.net/
CISMeF,
Catalogageetl’IndexationdesSites Médic
aux.
http://www.chu-rouen.fr/cismef/
German Agency for Quality in Medicine.
www.aezq.de/
NZGG (New Zeland Guidelines Group).
http://www.nzgg.org.nz
NICE
Organismos que producen (National Institute for Clinical Excellence)
.
GPC
SIGN (Scottish Intercollegiate Network)
Guías de Práctica Clínica
Nacionales o
Iberoamericanas.
Bases de datos generales
www.nice.org.uk/Guidance/Topic
http://www.sign.ac.uk/
Guia salud
http://www.guiasalud.es/home.asp
Redsalud
http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/
ges_descargas.html
Cenetec
www.cenetec.salud.gob.mx/interior/
catalogoMaestroGPC.html
PubMed
http://www.ncbi.nih.gov/entrez/
query.fcgi
Medline
http://www.ncbi.nih.gov
EMBASE
http://www.embase.com/
TripDatabase
http://www.tripdatabase.com/
index.html
Fuente: Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, 2014.
6
¿Qué es el AGREE II y quién
puede utilizarlo?
La calidad de las guías identificadas es
evaluada con una herramienta validada
internacionalmente, como el instrumento AGREE
II3, que está compuesto por el manual del usuario
y una herramienta de 23 ítems organizados en
seis dominios y que permite identificar aquellas
GPC de buena calidad para realizar la adopción
de la evidencia. Cuando no se encuentran
guías de buena calidad se debe proceder al
desarrollo de una guía completamente nueva.
El instrumento AGREE II debe ser utilizado por:
•
Por los proveedores de cuidados o atención
de la salud que deseen llevar a cabo su
propia evaluación de una guía, antes de
adoptar sus recomendaciones en su práctica.
•
Por los elaboradores de guías para que sigan
una metodología de elaboración estructurada
y rigurosa, para llevar a cabo una evaluación
interna que asegure la calidad de sus guías,
o para evaluar guías de otros grupos para su
potencial adaptación a su propio contexto.
•
Por los gestores y responsables de las
políticas de salud para ayudarles a decidir
qué guías podrían ser recomendadas para
su uso en la práctica, o para orientar
decisiones en gestión o políticas de salud.
•
Por educadores para ayudar a mejorar las
habilidades de evaluación crítica entre
profesionales de la salud y para enseñar las
competencias fundamentales en el desarrollo
y presentación de guías.
Para la evaluación, el AGRRE II recomienda al
menos dos evaluadores, preferiblemente
cuatro, incrementando así la fiabilidad de la
evaluación.
¿Cómo interpretar la
puntuación del AGREE II?
Esta herramienta no ha establecido puntuaciones
mínimas que diferencien entre guías de alta y
baja calidad. Esta decisión debe realizarla el
usuario y según el contexto en el cual se utilice
el AGREE II. Así mismo la evaluación por
dominios, deberá ser complementada de una
evaluación global de la guía, que aporte en la
decisión, si la guía pueda ser recomendada o
no.
¿Qué es implementar una GPC?
“Se debe tener en cuenta que al elaborar GPC
con las metodologías más depuradas y los grupos
más idóneos no se garantiza su utilización ni su
impacto favorable en la calidad de la prestación
de servicios de salud. Hay una brecha entre las
recomendaciones basadas en evidencia incluidas
en las guías y la práctica clínica, incluso en países
que han venido desarrollando GPC desde hace
mucho tiempo. En estudios realizados a finales
de los noventa en USA y Holanda por ejemplo,
la adopción de recomendaciones osciló entre el
21% y el 61%, incluso para intervenciones que
inequívocamente llevaban a mejores resultados
clínicos como el uso de warfarina en fibrilación
auricular, beta-bloqueadores en el infarto agudo
7
de miocardio e inhibidores de la ECA en
insuficiencia cardiaca congestiva (Grol et al,
1998; Soumerai et al, 1997; Stafford et al, 1996;
Stafford et al, 1997).
Esta brecha se debe a múltiples factores, incluyendo
las características de las GPC (por ejemplo:
que tan claras son las recomendaciones, que
tan robusta fue metodología empleada en la
elaboración de la guía, que tan compleja es la
condición para la que la GPC se desarrolló,
etc.), el contexto particular donde las GPC van
a ser adoptadas (por ejemplo: cultura
organizacional, tipo de organización, nivel de
complejidad, esquema de contratación, etc.) y
las estrategias utilizadas para comunicar las
recomendaciones y facilitar la implementación
(por ejemplo: líderes de opinión, medios,
cursos virtuales, incentivos negativos o
positivos, etc.) (Greenhalgh et al, 2004).
Así, la adopción de una GPC depende de la
interacción entre estos tres factores y no es un
proceso automático que resulte de difundir
pasivamente los productos finales de una GPC
(guías completas, guías cortas o guías para
pacientes), ni de socializar las recomendaciones
en reuniones con los profesionales de la salud,
los pacientes o cualquier otro actor del SGSSS.
Es necesario realizar un trabajo anticipado,
estratégico, activo, incluyente, dirigido y planeado
para incorporar las recomendaciones de las
GPC dentro la práctica individual y los procesos
de atención de los actores relevantes del sistema”4.
Para facilitar el proceso de implementación de
las GPC, el prestador podrá hacer uso del Manual
de Implementación de Guías de Práctica
Clínica basadas en Evidencia, en Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud en Colombia5.
La importancia de la implementación de Guías de Práctica Clínica en Colombia.
Revista Conexxión. Año 3. No 5, enero - abril 2014. ACEMI.
5
Ministerio de Salud y Protección Social, Manual de Implementación de Guías de
Práctica Clínica basadas en Evidencia, en Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud en Colombia, 2014.
4
8
Autor:Syda Productions/shutterstock.com
¿Qué herramientas apoyan
la implementación?
Para que el proceso de implementación sea más
fácil para las organizaciones el Instituto de
Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) participa
del proceso de evaluación de las GPC
expedidas por el Ministerio de Salud y Protección
Social de Colombia (MSPS), mejorando las
características de las GPC, es decir, mejorando la
"implementabilidad", mediante la retroalimentación
a los grupos desarrolladores, la adecuada
selección de recomendaciones trazadoras y/o
el refinamiento de indicadores. Adicional a
mejorar la implementabilidad el IETS desarrolla
herramientas para estas GPC como:
1. “Las recomendaciones trazadoras: son
recomendaciones que deben ser priorizadas
en el proceso de implementación por tener el
mayor impacto potencial en los pacientes o
el sistema. Estas recomendaciones serán por
lo general recomendaciones fuertes (positivas
o negativas) con un grado de evidencia alto.
Para seleccionar una recomendación trazadora
se tienen en cuenta los siguientes criterios:
•
Alto impacto potencial en salud.
•
Alto impacto sobre la variabilidad clínica
injustificada.
•
Que se asocien a mayor eficiencia en el uso
de recursos.
•
Que sea medible.
•
Que modifique las prácticas en el nivel
primario de atención.
2. Los indicadores: estos elementos que facilitan
el desarrollo del seguimiento y control de la GPC,
pero específicamente a las recomendaciones
trazadoras. Los indicadores deben alinearse
con las recomendaciones EPOC-COCHRANE,
es decir que midan la estructura, el proceso
y el resultado, donde no solo se mide la
adherencia a la GPC sino la efectividad y el
impacto que genera la utilización de las
recomendaciones trazadoras en la práctica
del paciente.
3. Hojas de evidencia: son un resumen que
consolida toda la evidencia relacionada con
cada grupo de recomendaciones trazadoras
en una hoja. Utilizan un lenguaje directo,
técnico y explícito y permiten que los
profesionales de la salud accedan a la mejor
evidencia disponible de forma rápida y
sencilla. Así mismo, al incluir detalles de la
evidencia en efectividad, seguridad y costo efectividad, los resúmenes no solo sirven
como instrumento de implementación, sino
que ayudan como herramienta de capacitación,
ya que iniciarán discusiones sobre los
conceptos de efectividad, seguridad y costo
-efectividad y sus mediciones.
4. Flujogramas dinámicos IETS: estos
flujogramas interactivos permiten mostrar las
recomendaciones de las GPC en forma amigable,
dosificada y personalizada pasando de un
documento en Word de 60 hojas o más (la guía
corta), a un formato dinámico donde solo se
muestra el texto relevante para la rama de
interés del usuario. Adicionalmente, este
nuevo formato permite medir el uso de las
diferentes partes del flujograma (por ejemplo:
medir el número de visitas por estadio/rama)
9
e interactuar con los profesionales de la salud
que usen el sistema (por ejemplo: encuestas
cortas y recordatorios).
5. Herramientas de impacto presupuestal:
esta herramienta aporta información al
tomador de decisiones sobre el efecto en el
presupuesto (ya sea del asegurador, el
prestador o el usuario) ante la adquisición o
uso de una determinada intervención o
tecnología en salud. Esta herramienta facilita
la planeación a todos los niveles del sistema
para implementar las recomendaciones
trazadoras de cada GPC”6.
¿Qué deben hacer las IPS en
el entorno local?
Desde el punto de vista local, las organizaciones
deben estructurar un proceso interno de
implementación donde el primer paso recomendado
por parte del manual de implementación de GPC
del MSPS para adelantar este ejercicio anticipado
y planeado, consiste en la conformación de un
equipo institucional de implementación de GPC,
quienes tendrán la responsabilidad de desarrollar
las siguientes actividades:
•
Generación de un plan institucional de
implementación.
•
Identificación de barreras y facilitadores de la
implementación de GPC en el contexto
institucional.
•
Definición de estrategias y actividades de
diseminación.
•
Selección de herramientas de implementación.
•
Determinación de un plan de incentivos.
•
Identificación de recursos necesarios para la
implementación.
•
Elaboración de cronograma de implementación.
•
Selección de mecanismos de evaluación y
control.
Se debe resaltar la importancia de la detección
inicial de barreras y facilitadores para la
implementación: todas la GPC debido a las
características del entorno en que se van a
operativizar, al nivel de complejidad de la
institución, a las características sociales y
demográficas pueden tener problemas para su
implementación, por esto el trabajo consiste en
identificar las características del contexto
general en la GPC y así poder realizar la gestión
necesaria para facilitar que estén alineadas con
las necesidades de los pacientes.
Posteriormente y basado en las actividades
desarrolladas por el equipo de implementación se
debe considerar la definición de canastas básicas
de tecnologías a utilizar, es decir, la determinación
de las necesidades básicas de insumos, dispositivos
y medicamentos requeridos, para que a partir de
allí se generen las acciones necesarias para
garantizar la disponibilidad permanente de estos
elementos en el organización.
Es importante tener en cuenta que como se dijo
inicialmente que los procesos de difusión pasivos
no garantizan ni la comprensión, ni la efectividad
del proceso de implementación. El proceso debe ser
más activo, inclusive llevándolo a contextos
administrativos y directivos, como el establecimiento
de refinación de los mecanismos de contratación
con las administradoras de planes de beneficios,
los procedimientos de compra de insumos, la
Herramientas de apoyo a la implememtación. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Disponible en: http://www.iets.org.co/apoyo-a-laimplementacion/Paginas/herramientas-de-apoyo.aspx el 25.07.2014
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10
selección, inducción, reentrenamiento del
talento humano en salud y uno muy importante, la
inclusión de las recomendaciones trazadoras en
la historia clínica y en los procesos de
seguimiento a través de las tecnologías de la
información y las comunicaciones, para el
personal de salud y para los pacientes.
11
Autor:Andrey_Popov/shutterstock.com
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