Dependencia del alcohol

Pràctica Clínica
Medicina Familiar i Comunitària
Enolisme
ÍNDEX
INTRODUCCIÓ
1
CONSIDERACIONS NOSOLÒGIQUES
DEFINICIÓ CLÀSSICA
DEFINICIONS DEL DSM−IV I EL CIE−10
Dependència de l'alcohol
Abús / Ingesta perjudicial d'alcohol
CLASSIFICACIÓ DE JELLINEK
Alfa
Beta
Gamma
Delta
Èpsilon
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENÇA
IMPACTE EN LA SALUT PÚBLICA
DISTRIBUCIÓ PER SEXES
DISTRIBUCIÓ PER GRUPS SÒCIO−ECONÒMICS
PREVENCIÓ
5
5
5
5
6
6
ETIO−PATOGÈNIA
ALCOHOL
Mecanisme de dependència
FACTORS INDIVIDUALS
Factors genètics
Factors psicològics
ENTORN SÒCIO−CULTURAL
7
7
7
8
8
8
8
MANIFESTACIONS CLÍNIQUES
PATRÓ DESADAPTATIU DE CONSUM
Craving i auto−control
INTOXICACIÓ AGUDA
Intoxicació subclínica
Intoxicació lleugera
Intoxicació greu
9
9
9
9
10
10
10
1
INTOXICACIÓ CRÒNICA
EMBRIAGUESA PATOLÒGICA
TOLERÀNCIA
SÍNDROME D'ABSTINÈNCIA
Delirium tremens
10
10
11
11
11
DIAGNÒSTIC
CRITERIS DIAGNÒSTICS DEL CIE−10 I EL DSM−IV
DETECCIÓ ANAMNÈSICA D'ALCOHOLISME
Valoració del consum d'alcohol
Qüestionari C.A.G.E.
Qüestionaris M.A.S.T. i M.A.L.T.
EXPLORACIÓ
Detecció per exploració física
Indicadors bioquímics
13
13
15
15
16
16
16
17
17
COMPLICACIONS I SEQÜELES
COMPLICACIONS NEURO−PSIQUIÀTRIQUES
Trastorns mnèsics i síndrome de Korsakoff
Encefalopatia de Gayet−Wernicke
Demència de Marchiafava−Bignami
Trastorns psiquiàtrics.
COMPLICACIONS MÈDIQUES
Complicacions hepàtiques i pancreàtiques
Complicacions sobre el tracte digestiu
Complicacions càrdio−vasculars
Complicacions hematològiques
Complicacions endocrino−metabòliques
Complicacions sobre el SNP
Efectes sobre el sistema immune
Alcohol i càncer
Síndrome alcohòlica fetal
COMPLICACIONS SOCIALS
18
18
18
19
19
19
20
20
20
21
21
21
21
22
22
22
22
TRACTAMENT
TRACTAMENT DE LA INTOXICACIÓ AGUDA
Tractament passiu
Tractament actiu
TRACTAMENT DE L'ABSTINÈNCIA
Clormetiazol
Tetrabamat
Diazepam
Complexe B
TRACTAMENT DE LES COMPLICACIONS
Al·lucinosi i gelotípia
24
24
24
24
25
25
25
25
25
25
26
2
Depressió
Encefalopatia de Wernicke i síndrome de Korsakoff
TRACTAMENT DE DESHABITUACIÓ
Tractament aversiu
Interdictors
Atenuadors del craving
Psicoteràpia
PAPER DE L'ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA EN EL TRACTAMENT DE
L'ALCOHOLISME
26
26
26
26
26
27
27
29
INTRODUCCIÓ
L'enolisme és un trastorn molt prevalent en el nostre medi i molt arrelat en la cultura mediterrània.
I no només afecta els homes adults, les dones presenten una incidència cada vegada més alta, a més amb
tendència a consumir de forma clandestina.
Per acabar de millorar el panorama, les xifres ens parlen de fins a un 83% de la població d'entre 16 i 19 anys
que abusa de l'alcohol en forma d'alcoholisme de cap de setmana, constituint una veritable porta d'entrada a
d'altres toxicomanies.
L'edat mitjana d'inici de consum d'alcohol en els països europeus està decreixent, en contra d'una possible
percepció contrària (l'excusa de que el meu pare bevia vi des dels 11 anys no sembla estar massa
fonamentada).
És crucial detectar la potencialitat d'alcoholisme en certs pacients amb un hàbit enòlic de risc, i més si l'entorn
més pròxim acompanya, la prevenció primària (quan l'individu encara no és alcohòlic) és l'arma més poderosa
contra l'alcoholisme. Aquest és un dels papers més importants en l'àmbit de l'assistència primària, i on el
metge de família és l'especialista més qualificat, pel coneixement global del pacient i la millor relació que
s'acostuma a establir.
És important informar el pacient sobre els riscos i les conseqüències, i fer−ho mostrant empatia, però amb
seriositat, i tenir els peus a terra, difícilment ens escoltaran si tallem el consum per complet, ja que gran part
de la vida social dels consumidors de risc sovint gira al voltant dels bars, i suposa un impacte massa gran quan
l'individu no té una patologia, malgrat que resulta molt difícil valorar a vegades si es tracta de consums, que
encara que alts no afecten el pacient, o bé si ens trobem en un cas incipient de síndrome de dependència
alcohòlica.
És també molt important un bon seguiment dels pacients en deshabituació i no deixar−se endur per la inèrcia
de deixar tot el pes del tractament en la farmacologia. Una bona comprensió de l'entorn del pacient i del desig
de consumir és important de cara al manteniment de l'abstinència. Els grups del tipus d'Alcohòlics Anònims
resulten interessants tenint en compte l'escassa freqüència de les sessions de psicoteràpia que cobreix el
sistema sanitari públic, ja que freqüentment els alcohòlics no acostumen a poder−se'l costejar.
Els problemes socials derivats de l'alcoholisme suposen un gran perjudici per la societat per moltíssimes
raons; l'alcohol es veu implicat en accidents de trànsit, problemes laborals, problemes familiars, incloent−hi
violència domèstica, agressions i per suposat, una forta pressió assistencial si tenim en compte tots els
problemes que pot arribar a generar en cascada.
3
En conclusió, ens trobem davant d'un problema de gran magnitud on hi intervenen molts components de la
nostra societat :oci, família, educació, salut, jurisdicció....
És realment important que la professió mèdica posi tot el que està a seves mans per ajudar aquestes persones
que han perdut el rumb de la seva vida, i que sovint són tractades (i no només en el sentit clínic de la paraula)
poc adientment.
Més important encara és el paper de l'educació i promoure el consum responsable (si es beu, que es faci
adequadament) des de tots els estaments especialment des de la predicació de l'exemple en la família.
CONSIDERACIONS NOSOLÒGIQUES
Malgrat que el concepte d'enolisme és potser un del trastorns psiquiàtrics que ha sofert menys revisions,
recentment el CIE−10 i el DSM−IV recollien alguns matisos a tenir en compte.
DEFINICIÓ CLÀSSICA. L'OMS defineix l'enolisme com aquella conducta pròpia dels bevedors en excés
on la seva dependència a l'alcohol assoleix tal grau que produeix alteracions mentals o pertorben la salut
corporal i mental, les relacions personals i l'adequat funcionament socio−econòmic, e bé que en presenta
signes premonitoris.
DEFINICIONS DEL DSM−IV I EL CIE−10. Defineixen l'enolisme com un patró desadaptatiu de consum
enòlic que engloba dos trastorns: la dependència alcohòlica i l'abús d'alcohol (el CIE−10 denomina aquest
concepte amb el terme consum perjudicial d'alcohol).
Dependència de l'alcohol. Es tracta del trastorn més greu i freqüent. Engloba l'enolisme amb component
d'addicció, és a dir, aquells pacients que mostren tolerància, síndrome d'abstinència, "craving" i trastorn de la
capacitat de control. El consum crònic d'etanol produeix un fenomen de neuro−adaptació, responsable
d'aquests símptomes.
El patró de dependència és extremadament variable, es comentarà més extensament més endavant.
Abús d'alcohol / Consum perjudicial d'alcohol. L'abús d'alcohol és una categoria residual que inclou
aquells pacients en els quals no es compleixen el criteris d'addicció i només pateixen algun tipus de
complicació (especialment social).
CLASSIFICACIÓ DE JELLINEK. La classificació de Jellinek classifica l'hàbit enòlic en funció del patró
d'ingesta en cinc grups denominats per lletres gregues:
Alfa. Alcoholisme simptomàtic llur ingesta intenta controlar els símptomes d'un trastorn psicològic o
psiquiàtric. La seva evolució depèn del trastorn principal. Es tracta doncs d'un enolisme secundari.
Beta. Ingesta regular excessiva sense dependència però amb repercussions somàtiques. Es produeix
generalment per una ingesta regular a dosis insuficients per crear tolerància en individus amb hipersensibilitat
somàtica.
Gamma. Ingesta amb dependència, és a dir, tolerància progressiva, dependència física i pèrdua del control.
Poden passar algun dia sense beure per causes majors sense una gran manifestació de la síndrome
d'abstinència
Delta. Igual que l'anterior però sense la capacitat d'abstenir−se ni un sol dia, Existeix dependència absoluta,
4
beuen des que s'aixequen al matí.
Èpsilon. Bevedors compulsius (dipsòmans) i episòdics. No presenten dependència. Es tracta de bevedors
compulsius amb un trastorn de la personalitat (alcohòlics puntuals. És una forma d'alcoholisme periòdic en la
que l'individu és capaç de resistir llargs períodes d'abstinència fins que de sobte beuen d'una manera
compulsiva.
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENÇA. La prevalença en el nostre medi és molt alta, de fet Espanya té el dubtós honor de ser un
dels 5 països amb més alcohòlics, juntament amb Luxemburg, França, Itàlia i Estats Units.
Les xifres oscil·len del 4'4 al 13'4% de prevalença segons les regions, amb una mitjana al voltant del 10%.
El Ministeri de Sanitat i Consum ha datat en un 3'8% de la població espanyola adulta el nombre de bevedors
excessius (> 80g/dia)
Gairebé 300.000 espanyols s'emborratxen cada dia i 800.000 ho fan un cop a la setmana.
IMPACTE EN LA SALUT PÚBLICA. L'enolisme representa el 30% del ingressos psiquiàtrics per tres
motius:
• Problemes inherents a l'enolisme
• Descompensació psiquiàtrica deguda a l'alcohol
• Producció de malaltia psiquiàtrica degut a l'alcohol.
L'impacte de les complicacions mèdiques i l'efecte directe sobre la morbi−mortalitat són incalculables.
DISTRIBUCIÓ PER SEXES. La proporció declarada home/dona és de 10:1, però es sospita que en
l'actualitat la proporció s'està equilibrant, degut al nombre incipient d'enolisme clandestí en les dones.
DISTRIBUCIÓ PER GRUPS SÒCIO−ECONÒMICS. Ens trobem amb un fenomen curiós: mentre que
entre la població masculina la prevalença d'enolisme és més gran com menor és la classe sòcio−econòmica ;
entre la població femenina ens trobem amb el fenomen contrari, la prevalença augmenta amb la classe social.
PREVENCIÓ. La prevenció juga el seu paper més important en el moment en què detectem un consum de
risc, però encara no ha aparegut l'addicció.
L'objectiu ha de ser realista. no hem de plantejar l'abstinència de l'individu, ja que tal meta està molt
probablement destinada al fracàs. És més beneficiós promoure el consum moderat informant el malalt de les
possibles complicacions de l'alcohol i ajudant−lo a controlar el seu consum (que moltes vegades és excessiu
perquè no s'és realment conscient de quant es beu). Una bona manera és ensenyar a mesurar el consum
d'alcohol mitjançant la fórmula.
La prevenció només té èxit si fem comprendre al pacient que en realitat beu massa, i que no ha de reduir el
seu consum només perquè "el médico me lo ha quitado".
ETIO−PATOGÈNIA
5
Podem considerar l'enolisme una patologia d'origen multifactorial on hi intervenen 3 factors: l'alcohol,
l'individu i l'entorn sòcio−cultural
ALCOHOL. L'etanol actua com a depressor del SNC mitjançant la disminució del flux sanguini i el consum
d'oxigen cerebrals, especialment a nivell fronto−temporal.
L'absorció de l'alcohol és molt ràpida. Es realitza a nivell del duodè i jejú i passa via sistema porta al fetge.
La diferent sensibilitat entre sexes a l'alcohol s'atribueix a una menor presència d'alcohol−deshidrogenassa
gàstrica (i per tant un metabolisme de primer pas gàstric disminuït) en dones, però sobretot per un volum de
distribució menor (donat que la quantitat d'aigua és més baixa). Per tant amb ingestes menors assoleixen
alcoholèmies més elevades.
Un cop al fetge, un 90% és metabolitzat (oxidat) per l'alcohol−deshidrogenassa a acetaldehid (i d'aquest a àcid
acètic mitjançant l'aldehid−deshidrogenassa) i pel sistema microsomal. Aquest metabolisme és induït,
constituint aquest fet un dels pilars de la tolerància.
Mecanisme de dependència. L'alcohol actua inhibint el glutamat i estimulant el sistema GABAèrgic. En
consums sostinguts el sistema glutamèrgic augmenta el seu to per compensar. Si la alcoholèmia baixa es
trenca el nou equilibri i predomina el to glutamèrgic produint la simptomatologia de la síndrome
d'abstinència.
A més activa el sistema de recompensa (sinapsis dopaminèrgiques de l'àrea tegmental amb el nucli
accumbens) com la resta de substàncies addictives
FACTORS INDIVIDUALS. En la gènesi de l'alcoholisme es veuen implicats diversos trets de l'individu.
Factors genètics. En estudis d'adopció s'ha observat una major morbilitat en fills d'alcohòlics (de fins a 4
vegades la de la població), denotant aquest fet una certa predisposició familiar heretada.
S'ha suggerit la implicació de gens que provoquen alteracions en les vies dopaminèrgiques i
serotoninèrgiques.
Factors psicològics. S'ha proposat certa associació en persones insegures, amb dificultat de relació,
dependents i amb trets orals.; però no existeix cap tipus de personalitat especialment tendent a l'alcoholisme.
La depressió, l'ansietat i els trastorns bipolars predisposen a l'alcoholisme (alcoholisme alfa).
ENTORN SÒCIO−CULTURAL. Sense cap tipus de dubte, l'alcoholisme és una conducta apresa. Hi ha
diversos factors socials que influeixen en l'enolisme:
• La gran disponibilitat de l'alcohol en la nostra societat provoca que molts individus vegin posada a
prova la seva vulnerabilitat a l'alcohol (a diferència d'altres cultures com l'islàmica). La disponibilitat
també es manifesta pel baix preu de l'alcohol comparat amb altres formes de lleure.
• Existeix un fort reforçament social; és socialment acceptat i encara ara existeix una associació entre el
consum d'alcohol i la virilitat.
MANIFESTACIONS CLÍNIQUES
PATRÓ DESADAPTATIU DE CONSUM. L'individu alcohòlic consumeix alcohol amb massa freqüència i
6
en situacions poc adients.
Aquest patró de consum és molt variable entre individus, però bàsicament es poden descriure dos patrons
polars de consum:
• Individus que s'emborratxen molt rarament, però no poden abstenir−se i no aconsegueixen mai deixar
de beure completament. És més típic dels països del Mediterrani.
• Individus que mantenen dies d'abstinència, però quan beuen no tenen auto−control i pateixen greus
intoxicacions. Aquest patró és molt freqüent als països anglosaxons.
Craving i autocontrol. Definit com a un desig molt fort, i a vegades insuperable, d'ingerir alcohol, forma un
dels pilars de la dependència.
La dependència es veu influïda per l'equilibri craving − auto−control. El desig d'abstinència pot veure's
superat per un craving molt intens, o bé per una capacitat d'auto−control limitada.
INTOXICACIÓ AGUDA. Episodi psicopatològic provocat per una ingesta excessiva d'etanol que afecta el
nivell de consciència (podent arribar fins a coma). Pot reflexar un alcoholisme de base, però també la podem
trobar en individus sans. En distingim tres subtipus en funció del nivell d'alcoholèmia:
I. subclínica. Alcoholèmies inferiors a 0'5 g/l. No acostuma a donar signes clínics, l'individu va una mica
intoxicat, però aquesta intoxicació no resulta aparent.
I. lleugera. Alcoholèmies compreses entre 0'5 i 1'5 g/l. Existeix una disminució de l'auto−crítica que es
manifesta en forma d'excitació o eufòria, desinhibició i loquacitat, midriasi, disàrtria, atàxia moderada i
sentiment de seguretat. És a dir, comencen a aparèixer la simptomatologia neurològica i social.
I. greu. (1'5−3 g/l). Existeix una marcada atàxia i disàrtria, visó borrosa i serioses alteracions conductuals.
Per sobre de 3 g/l apareix sopor i per sobre de 4'5 g/l apareix el coma amb risc de mort per parada
càrdio−respiratòria.
Factors que modifiquen la intoxicació. La ingesta d'aliments, el sexe i l'edat, la tolerància prèvia (que depèn
en gran mesura del consum previ) i el consum d'altres substàncies modifiquen (en essència
farmacocinèticament, el consum d'altres substàncies ho fa farmacodinàmicament) la raó ingesta/intoxicació.
INTOXICACIÓ CRÒNICA. És la ingesta continuada de quantitats importants repartides al llarg del dia
durant anys (6 com a mínim). Dóna lloc a eritema facial, tremolor matiner que cedeix amb la ingesta
alcohòlica, nàusees i pituïtes de dejú, hiporèxia, parestèsies per polineuritis, ansietat, depressió i insomni.
EMBRIAGUESA PATOLÒGICA. També anomenada intoxicació idiosincràtica o atípica. Es tracta d'una
intoxicació etílica aguda lleu o moderada, però amb greus trastorns de la conducta amb una marcada
agressivitat. En ocasions s'acompanya de simptomatologia delirant que cedeix al final de l'episodi. S'acostuma
a associar a trastorns de la personalitat, lesions cerebrals i epilèpsia.
Es produeix una intolerància absoluta a l'alcohol idiosincràtica de l'individu.
TOLERÀNCIA. L'individu alcohòlic necessita quantitats creixents d'alcohol per obtenir el mateix efecte.
Això s'explica per la inducció enzimàtica del sistema microsomal oxidatiu. També hi ha un component de
tolerància farmacodinàmica per la neuro−adaptació anteriorment explicada.
7
SÍNDROME D'ABSTINÈNCIA. Quan un alcohòlic que ha desenvolupat tolerància es veu deprivat de
l'alcohol, els canvis neuro−adaptatius que han funcionat mentre l'individu estava en contacte amb l'alcohol,
provoquen un augment del to glutamèrgic a nivell central.
La síndrome d'abstinència es manifesta fonamentalment per tremolors generalitzats que assoleixen la màxima
intensitat a les 24−48 hores d'abstinència. A partir d'aquest pic, la intensitat va decreixent fins que
desapareixen al 4t−5è dia.
Un 5−15% dels alcohòlics desenvolupen convulsions tònico−clòniques generalitzades i un 3−10%
desenvolupen al·lucinacions, fonamentalment visuals
Delirium tremens. També pot aparèixer per intoxicació, però llavors no s'anomena tremens.
Acostuma a manifestar−se a partir del 3r−4t dia d'abstinència i pot evolucionar letalment en un 20% dels
casos no tractats. S'acompanya de tremolor, ansietat, taquicàrdia i diaforesi.
Els deliris visuals són molt vívids i poden ser de contingut terrorífic, per tant desperten una intensa reacció
emocional. Generalment es tracta de zoòpsies (i molt particularment microzoòpsies −animals de tamany més
petit al real−) o de deliris ocupacionals (es veu situat a la seva feina).
Quan apareix delirium tremens cal derivar a un hospital general, no a un psiquiàtric.
DIAGNÒSTIC
L'infradiagnòstic és el principal problema de l'alcoholisme, especialment en les seves primeres etapes.
Això es deu en gran mesura a la dificultat de diferenciar patrons no desadaptatius de consum de l'abús
alcohòlic quan aquests no són molt extremats.
El diagnòstic de dependència resulta menys problemàtic, però tot i així existeixen molts casos que no recorren
al sistema sanitari o bé no són diagnosticats.
CRITERIS DIAGNÒSTICS DEL CIE−10 I EL DSM−IV. Abans de veure com podem detectar
l'alcoholisme a la pràctica, seria convenient exposar els criteris diagnòstics de l'abús d'alcohol i de
dependència alcohòlica.
Criteris diagnòstics d'abús / consum perjudicial d'alcohol
CIE−10
DSM−IV
Forma de consum que afecta ja la salut física o
Forma inadaptada de consum que origina perjudicis
mental de l'individu
clínicament significatius i objectivats per almenys, un
dels següents estats, durant un període de 12 mesos.
Acostuma a associar−se a crítiques per tercers i a
conseqüències socials adverses, encara que això no
• Ús recurrent de l'alcohol que té com a conseqüència
sigui per sí mateix indicatiu de consum perjudicial.
la incapacitat de complir les principals obligacions.
• Ús recurrent de l'alcohol en situacions en les que
Les intoxicacions agudes i les ressaques no son per si
aquest constitueix un factor de risc físic
mateixes evidències suficients del perjudici a la salut • Problemes legals recurrents relacionats amb el
requerit per al diagnòstic de consum perjudicial, que
consum d'alcohol
no ha de diagnosticar−se si estan presents criteris de • Consum continuat malgrat l'evidència de problemes
síndrome de dependència alcohòlica
socials o inter−personals, continus o recurrents,
8
causats o exacerbats per l'alcohol
• Mai s'han acomplert els criteris de dependència
alcohòlica
El més important és tenir present que pel diagnòstic d'abús no pot existir cap criteri de dependència alcohòlica
Criteris diagnòstics de dependència alcohòlica
CIE−10
Criteri temporal
Tres o més de les següents característiques han esta
presents en algun moment o d'una manera continuada
els 12 mesos previs
Síndrome d'abstinència i/o la seva evitació
Presentació de síndrome de dependència en reduir o
cessar el consum d'alcohol. Inclou el consum
d'alcohol o substància similar amb la intenció
d'alleujar o evitar els símptomes d'abstinència
Tolerància
DSM−IV
Tres o més de les següents característiques han estat
presents en algun moment durant un mateix període de
12 mesos
Objectivat per la presentació d'una síndrome de
dependència alcohòlica o pel consum d'alcohol o
substàncies similars per alleujar o evitar els símptomes
de l'abstinència
Definida tant per la necessitat d'augmentar de manera
Necessitat d'augmentar progressivament el consum
important el consum per aconseguir l'efecte desitjat
per aconseguir els mateixos efectes que originalment
com per la disminució de l'efecte degut a l'ús continuat
produïen consums inferiors
d'una mateixa quantitat d'alcohol
Abandonament d'altres activitats
Augment del temps necessari per obtenir o ingerir
alcohol o recuperar−se dels seus efectes
Abandonament progressiu d'altres fonts de plaer o
diversions a causa del consum d'alcohol; augment del
Abandonament o reducció d'importants activitats
temps necessari per obtenir o ingerir alcohol o
socials, ocupacionals o recreatives degut al consum
recuperar−se dels seus efectes
d'alcohol
Compulsió
Desig intens o vivència d'una compulsió a consumir
alcohol (craving)
Disminució del control
Es consumeix alcohol en major quantitat o durant
períodes més llargs de temps del que l'individu s'havia
Disminució de la capacitat per controlar el consum
proposat
d'alcohol, sigui al seu començament o per la seva
finalització
Existeix un desig persistent o esforços sense èxit per
disminuir o controlar el consum d'alcohol
Persistència en el consum
Consum persistent malgrat l'evidència de problemes
Consum persistent malgrat les seves evidents
físics, psicològics, continus o recurrents, probablement
conseqüències perjudicials
originats o exacerbats per l'alcohol
Els dos manuals venen a dir el mateix. El diagnòstic es basa en la dependència, la tolerància i les
repercussions físiques, psicològiques o socials.
DETECCIÓ ANAMNÈSICA D'ALCOHOLISME. Apart de certs símptomes de les complicacions o
secundàries a l'ús crònic d'alcohol descrits en l'Alcohol Clinical Index (Skinner et al, 1986), com poden ser els
9
tremolors distals, trastorns amnèsics, etc., disposem d'alguns qüestionaris específics.
Valoració del consum d'alcohol. La gradació de les begudes ingerides indica el percentatge d'alcohol que
contenen. Les begudes fermentades (vi, cervesa...) no poden contenir naturalment més d'un 13−14% d'alcohol,
ja que el llevat responsable de la fermentació alcohòlica (Sacharomyces spp.) no pot sobreviure a
concentracions superiors (podem trobar−nos vins de major graduació, degut a que s'ha augmentat la gradació
afegint−hi alcohol). Els destil·lats poden a tenir fins a 80º (stroh), però la majoria volten pels 40º (whisky,
vodka, brandy...).
També podem utilitzar la UBE (unitat de beguda estàndard), que equival a la quantitat d'alcohol que conté una
consumició mitjana de fermentat. Al nostre país equival a 10 g d'alcohol.
També es pot calcular mitjançant la següent fórmula:
0'8 · Volum (ml) · Gradació (º)
100
La següent taula mostra com interpretar la mesura del consum d'alcohol:
Consum de risc
Consum perjudicial
Homes
40−60 g/dia
>60 g/dia
Dones
20−40 g/dia
>40 g/dia
El terme consum perjudicial no es refereix a l'entitat descrita al CIE−10
Qüestionari C.A.G.E.. Un dels qüestionaris més utilitzats per la seva senzillesa. Podent−se utilitzar molt
fàcilment en l'àmbit de l'Assistència Primària. Consta de 4 preguntes resumides al seu acrònim en anglès (Cut,
Annoyed, Guilty, Eye−opener).
Les preguntes són:
• Ha pensat que hauria de reduir el seu consum d'alcohol?
• S'ha sentit molest perquè algú hagi criticat el seu consum d'alcohol?
• S'ha sentit alguna vegada culpable per haver begut?
• Ha begut alguna vegada pel matí per alleujar la tensió o la ressaca?
Soler, Insa et al, van afegir algunes preguntes més al qüestionari:
• Alguna vegada no ha pogut recordar què va passar la nit anterior?
• La seva família es preocupa per la quantitat d'alcohol que beu?
• Ha tingut disgustos familiars degut a la beguda?
• Li ha dit algun metge que ha de deixar de beure?
Qüestionaris M.A.S.T. i M.A.L.T.. Es tracta de qüestionaris més complexes que requereixen més temps per
emplenar−ho. No tots els ítems puntuen igual.
El M.A.S.T. és el qüestionari més senzill dels dos però ha demostrat molt poca efectivitat traslladat a la
població espanyola; resulta més fiable el M.A.L.T. que inclou una valoració clínica subjectiva a més de
determinats ítems.
EXPLORACIÓ. També existeixen una sèrie de signes que ens poden fer sospitar (amb més o menys
10
seguretat) l'existència d'alcoholisme en un pacient que generalment consulta per altres motius.
Detecció per exploració física. L'Alcohol Clinical Index també cita sèrie de signes suggestius d'alcoholisme,
com ara la ginecomàstia, aranyes vasculars abdominals, rinofima, eritema facial,...
De la mateixa manera, existeixen una sèrie de marcadors biològics que ens han de fer sospitar alcoholisme.
Són molt importants de conèixer, ja que es demanen freqüentment per altres causes en la pràctica diària.
Indicadors bioquímics. Òbviament, el marcador més específic és l'alcoholèmia, però no s'acostuma a
demanar en Medicina Primària, sinó més aviat en el seguiment de pacients alcohòlics per unitats específiques,
o bé en casos d'intoxicació aguda, generalment en l'àmbit de la Medicina d'Urgències.
El VCM potser és el marcador més valuós, mostrant macrocitosis lleugeres. L'alcoholisme és la primera causa
de macrocitosi en el nostre medi, i ho és tant per efecte tòxic directe (també hi ha un cert component
hemolític), com per la normalment associada disminució de la funció hepàtica i l'aport de vitamina B12 i
folats.
Un altre marcador molt sensible és la −GT, i és extensament utilitzat en detecció sistemàtica.
La coincidència de valors augmentats en el VCM i la −GT permet detectar un 75% dels alcohòlics, cosa que
suposa un gran avantatge, degut al baix preu d'ambdues determinacions.
Les GOT/GPT són útils per valorar la lesió hepàtica acompanyant, una raó AST/ALT superior a 2 és
fortament suggestiu de lesió hepàtica per alcohol.
COMPLICACIONS I SEQÜELES
Existeixen un gran nombre de complicacions derivada de l'abús agut i crònic de l'alcohol, només tractarem de
les complicacions produïdes per ingestes perllongades.
COMPLICACIONS NEURO−PSIQUIÀTRIQUES. L'alcohol dóna a lloc a un gran nombre d'alteracions a
nivell del SNC.
Trastorns mnèsics i síndrome de Korsakoff. La ingesta crònica d'alcohol condiciona un deteriorament de la
memòria que consta de diversos graus, el més greu dels quals constitueix la síndrome de Korsakoff. Es tracta
fonamentalment de trastorns de la memòria anterògrada.
• Lleugeres pèrdues transitòries de memòria, especialment en relació amb intoxicacions agudes
• Estats crepusculars que acompanyen ingestes perllongades de diversos dies, que engloben des del
començament de la ingesta fins la recuperació de la memòria
• Síndrome de Korsakoff. L'estadiu més greu, es considera associada a lesions del circuit
hipocampo−màmil·lo−talàmic (circuit de Pápez−Nauta). Es manifesta per amnèsia de fixació,
confabulacions (llacunes de memòria omplertes amb informació falsa), falsos reconeixements (creu
conèixer cares que en realitat no coneix) i polineuritis que cursa amb parestèsies i atròfia muscular. És
tracta d'un quadre potencialment irreversible (en funció de la lesió mamil·lar) i s'ha relacionat amb un
dèficit de tiamina.
Encefalopatia de Gayet−Wernicke. També està relacionada amb un dèficit de tiamina i lesions mamil·lars,
però el quadre clínic és de caire més neurològic, amb obnubilació, cert component amnèsic, atàxia, trastorns
de la conducta, nistagme, disminució de l'agudesa visual, paràlisi del M. recte lateral (N. troclear)i fotofòbia.
11
Pot associar−se a polineuritis i rigidesa de meningisme. És un quadre potencialment letal.
Demència de Marchiafava−Bignami. Es tracta d'una demència global còrtico−subcortical, que combina
patrons clínics de demència d'Alzheimer i demència per Parkinson. La mort es produeix en un terme de 3 a 6
anys, però en alguns casos evoluciona de manera crònica en forma d'episodis confusionals i signes
neurològics eminentment frontals.
En ambdós casos podem trobar−nos amb dèficits cognitius, mnèsics i perceptius, labilitat afectiva, pèrdua de
l'auto−crítica i cert component maníac no delirant, incontinència d'esfínters, irritabilitat, agressivitat, etc..
També ens trobem amb trastorns de la marxa, crisis convulsives i trastorns motors del llenguatge
Trastorns psiquiàtrics. En qualsevol fase de l'alcoholisme poden aparèixer quadres al·lucinatoris auditius
caracteritzats per converses acusatives sobre el propi individu, en un principi el pacient queda perplex, però
acaba desenvolupant un deliri secundari. És important recordar que el nivell de consciència està conservat.
També és molt freqüent el desenvolupament de gelotípia, estats delirant de gelosia patològica habitualment
basats en la disfunció sexual del propi pacient. És un trastorn amb una gran repercussió social, i pot existir
perill potencial d'agressió a la parella.
Els individus alcohòlics poden presentar depressió per afectació de la via serotoninèrgica, o bé secundària als
problemes socials derivats de l'alcoholisme.
Com s'ha esmentat anteriorment, no és rara la disfunció sexual, ni els trastorns de la son i d'ansietat.
COMPLICACIONS MÈDIQUES. Les complicacions mèdiques de l'alcohol són múltiples i freqüents.
Donat la gran quantitat de seqüeles mèdiques de l'enolisme, pel seu estudi és convenient agrupar−les per
aparells. He estimat convenient anomenar−les sense estendre'm gaire, ja que les complicacions per si soles
serien tema suficient per diverses tesines.
Complicacions hepàtiques i pancreàtiques. Inclou la pancreatitis aguda (amb la conseqüent malabsorció de
greixos i vitamines) i la pancreatitis crònica, tant en forma difusa com en forma de pseudo−quist pancreàtic.
La pancreatitis aguda és una patologia força greu.
Les alteracions hepàtiques van de l'hepatitis alcohòlica (el cossos de Mallory−Weiss a la PBH en són
virtualment patognomònics) a la cirrosi hepàtica, passant per l'esteatosi hepàtica.
Complicacions sobre el tracte digestiu. Podem trobar hipertròfia parotídia, refluxe gastro−esofàgic (l'alcohol
disminueix el to de l'esfínter esofàgic inferior), síndrome de Mallory−Weiss (úlceres esofàgiques per vòmits
repetits − també es pot trobar en bulímiques) i gastritis agudes i cròniques.
També és capaç de produir malabsorció de diverses vitamines, com les del complexe B, la vitamina D,...
Complicacions càrdio−vasculars. Es poden resumir bàsicament en tres: miocardiopatia dil·latada,
hipertensió arterial (per alteració del sistema renina−angiotensina−aldosterona) i arítmies (per alteracions
hidro−electrolítiques) en forma d'extrasístoles i ACxFA.
I per suposat totes les complicacions derivades d'aquestes situacions: insuficiència cardíaca congestiva,
hipertròfia ventricular esquerra,...
Complicacions hematològiques. Es produeix una pancitopènia amb anèmia predominantment per diferents
mecanismes, però fonamentalment per l'alteració del desenvolupament normal dels elements formes.
L'alteració de la funció hepàtica i les carències nutricionals (per malabsorció i disminució de la ingesta) també
12
contribueixen a aquesta situació.
Les proves de coagulació allargades poden indicar una disminució de la producció de vitamina K per lesió
hepàtica.
Complicacions endocrino−metabòliques. L'alcohol és hipoglucemiant per estimulació de la insulina i
disminució de l'absorció.
També promou la mobilització de greixos i la cetogènesi, augmentant per tant el nivells de lípids en sang.
També interfereix en la síntesi de proteïnes (probablement per dèficits de B6.
Es produeixen alteracions hidro−electrolítiques secundàries a pèrdues renals de magnesi, potassi i calci i
pèrdues excessives d'hidrogenions pel vòmit.
La hipocalcèmia mantinguda es complica en osteoporosi i tetànies, i la hipokalièmia ho fa en forma d'arítmies.
Complicacions sobre el SNP. Fonamentalment polineuritis perifèrica, però també podem observar
l'anomenada ambliòpia alcohòlica, que cursa amb escotomes i disminució de l'agudesa visual. Està causada
per una neuritis retrobulbar del nervi òptic.
Efectes sobre el sistema immune. L'alcohol és un depressor de la immunitat humoral i cel·lular, a més de la
potencial afectació per una hepatopatia concomitant.
Existeix associació entre alcoholisme i hepatitis B i C, pneumònia per pneumococ, per gramnegatius
(Klebsiella pneumoniae) i per anaerobis (aquest últims dos són deguts fonamentalment al major risc de
bronco−aspiració).
També desenvolupen més freqüentment que la població general tuberculosi, meningitis i endocarditis
bacterianes. En pacients cirròtics poden aparèixer peritonitis bacterianes espontànies (PBE)
Alcohol i càncer. L'alcohol representa un factor de risc per al desenvolupament de gairebé totes les neoplàsies
del tracte digestiu i les glàndules annexes.
Síndrome alcohòlica fetal. L'alcohol és capaç de travessar la barrera hemato−placentària essent responsable
d'un major risc d'avortament i un potent teratògen.
Els fetus exposats a l'alcohol (fins i tot a dosis molt moderades) poden desenvolupar endarreriment del
creixement intra−uterí, microcefàlia, talla baixa i deformitat facial.
Són molt freqüents l'endarreriment mental i la hiperactivitat.
COMPLICACIONS SOCIALS. La ingesta d'alcohol ocupa períodes creixents de temps, i implica
l'abandonament de la resta de funcions socials.
Quan l'alcohòlic només beu en períodes de lleure, les ressaques poden interferir greument en la situació i la
seguretat en l'entorn laboral del pacient. Si l'alcohòlic beu des del matí la situació encara s'agreuja més.
Secundàriament als problemes laborals acostumen a produir−se greus repercussions econòmiques.
Tot aquest entorn pot condicionar fàcilment l'aparició de depressions que compliquin encara més la situació.
Les relacions familiars i inter−personals es veuen greument afectades pel comportament agressiu, la gelotípia
13
i la disfunció sexual, podent−se produir greus agressions dins l'àmbit familiar que poden acabar en casos de
maltractament a la parella i als fills.
El 30−50% dels accidents de trànsit i el 17% dels accidents laborals estan relacionats amb el consum
d'alcohol.
TRACTAMENT
Es un tractament complicat degut al polimorfisme clínic de l'alcoholisme. Depèn del patró d'ingesta, i de
l'individu i el seu context.
No és un tractament tan desagraït com en altres toxicomanies, però és complicat i llarg. És molt difícil
mantenir−los com a bevedors moderats sense que recaiguin, cal que hi hagi una abstinència absoluta, en cas
contrari tornaran a recaure.
El punt de partida és el tractament de la intoxicació aguda, que si és greu caldrà realitzar a un hospital (general
o psiquiàtric).
Després segueix el tractament de l'abstinència, encara que a vegades no s'hi arriba.
Més tard caldrà tractar les complicacions psiquiàtriques i físiques i plantejar el tractament de deshabituació
(sovint el pas més llarg i complicat).
Finalment, caldrà un tractament de manteniment de per vida.
TRACTAMENT DE LA INTOXICACIÓ AGUDA. Existeixen dues possibilitats.
Tractament passiu. Es deixa que li passi la borratxera, que es metabolitzi l'alcohol (en unes 10h ja s'haurà
metabolitzat gairebé del tot).
Tractament actiu. Depenent de la quantitat o mescla d'alcohol es prendran mesures de vigilància.
Habitualment no es requerirà cap altra mesura mentre es metabolitza l'alcohol.
En cas d'ingesta molt important podrien ser necessaris mesures actives:
• Rentat gàstric
• Sèrum glucosat
• vitamina B6
• i monitorització de constants.
Si hi ha trastorns de la conducta cal ser prudent amb l'ús de sedació, ja que l'alcohol en pot reforçar l'efecte
depressor del SNC (i del centre respiratori). És preferible l'ús de neurolèptics a benzodiazepines, ja que els
neurolèptics no tenen efecte sobre el centre respiratori.
En molts casos n'hi ha prou amb la subjecció mecànica de l'individu i col·locar−lo en un ambient tranquil.
TRACTAMENT DE L'ABSTINÈNCIA. A vegades es lleu i no cal fer res, però si els símptomes
revesteixen gravetat caldrà l'ús de farmacoteràpia.
Clormetiazol (Distranaurine ®). S'administra per via oral en pauta decreixent. Es comença amb una pauta
14
4−4−4 ó 3−3−3 (en funció de la gravetat del quadre) i baixem una càpsula per dia.
Tetrabamat (Sevrium ®). Administració oral en pauta decreixent. En principi és per a quadres menys severs,
però l'ús de clormetiazol o tetrabamat depèn de l'escola.
Diazepam. Oral a dosi de 10−20 mg/dia.
Complexe B. Cal un aport vitamínic durant una setmana per via i.m.
Si el pacient presenta delirium tremens caldran dosis més elevades de clormetiazol, i si no les tolera pujarem
el diazepam i.v. fins a 20−60 mg/dia. És capital tenir el pacient ben hidratat i en un ambient tranquil, amb poc
soroll i poca llum (però no a les fosques perquè facilita el deliri). Sense tractament moririen fins a un 20%
dels pacients.
TRACTAMENT DE LES COMPLICACIONS. Les complicacions mèdiques es tractaran en funció de cada
pacient, en quant a les complicacions psiquiàtriques:
Al·lucinosi i gelotípia. Els tractarem amb antipsicòtics i deshabituació. Fins i tot les gelotípies de més llarga
evolució desapareixen si són correctament tractades.
Depressió. El més adequat és utilitzar inhibidors selectius de la recaptació de serotonina i psicoteràpia de
recolzament.
Encefalopatia de Wernicke i síndrome de Korsakoff. Pautarem un complexe vitamínic B per via i.v., ja que
si la funció hepàtica no és correcta pot haver−hi malabsorció.
TRACTAMENT DE DESHABITUACIÓ. Existeixen diverses possibilitats:
Tractament aversiu. Per exemple, l'apomorfina, un emètic utilitzat en associació amb la ingesta d'alcohol per
relacionar−la amb les nàusees. També s'utilitzaven descàrregues elèctriques. Es basen en el condicionament
clàssic.
és un tractament en desús degut a la seva poca eficàcia i a que també condicionen tolerància.
Interdictors. Freqüentment utilitzats en excés. Bloquegen l'eliminació mitjançant la inhibició de
l'aldehid−deshidrogenassa, acumulant−se acetaldehid i produint efectes secundaris, els més utilitzats són:
• Cianamida (Colme ®). Provoca rubefacció, pruïja, cefalees, hipotensió, sensació d'ofec i nàusees pocs
minuts després d'ingerir alcohol.
• Disulfiram (Antabús ®). Té el mateix mecanisme d'acció que la cianamida. Existeixen comprimits de
presa diària, ampolles d'acció retardada i comprimits subcutanis de dissolució lenta (aquest últims
tenen un comportament molt erràtic no es comercialitzen a Espanya)
Els interdictors s'han de donar sempre amb el coneixement del pacient, i intentar evitar que la família, en la
seva desesperació, els posi al pacient camuflat amb el menjar sense que ell ho sàpiga.
El pacient se'ls pren pel matí, quan està sobri i té clar que no beurà, i ajuden a la seva voluntat quan al final
del dia està cansat i ja no ho té tant clar com al matí. Encara així, alguns pacients beuen.
Poden interactuar amb altres substàncies i ser perillosos si s'abusa d'ells, no estan exemptes de perill.
Els interdictors no atenuen l'apetència per l'alcohol, però ajuden en les primeres etapes de la deshabituació
15
Atenuadors del craving. Controlen el desig de consumir a llarg termini, quan ja han passat unes setmanes de
deshabituació:
• Acampurat. Agonista GABAèrgic i antagonista glutamèrgic. Tranquilitzen l'individu però té un efecte
força limitat sobre el craving.
• ISRS. Milloren el craving independentment de l'estat anímic, però hi ha un factor molt important de
idiosincràcia individual, a uns pacients els funciona i a d'altres no.
• Carbamazepina.
• Naltrexona.
Psicoteràpia. Pot ser de tipus individual o grupal, essent aquest últim el més beneficiós per la majoria dels
pacients.
El tractament farmacològic sense psicoteràpia té moltes possibilitats de fracassar.
Cal tenir en compte que les tècniques psicodinàmiques no afronten el problema immediat de l'alcohol, així
que aquest problema pot cronificar, No és una bona idea plantejar psicoteràpia psicodinàmica, són mes
eficaces les tècniques cognitivo−conductuals.
Els grups d'auto−ajuda desenvolupen una important tasca rehabilitadora si el pacient s'integra en la seva
dinàmica i accepta les seves normes.
• Psicoteràpia individual. S'analitzen els problemes que gairebé sempre hi ha darrera l'alcohol. Si no es
tracta aquest aspecte de l'individu recaurà en quant aparegui el més mínim problema. Cal que s'hi
impliquin les persones del seu entorn, si no és difícil tractar−ho.
Quan es planteja quin és el millor tipus de teràpia cal tenir en compte que les que tenen objectius a llarg
termini no acostumen a ser eficaces. Són eficaces aquelles que tenen un objectiu a curt termini, com ara la
psicoteràpia cognitivo−conductual que pretén canviar els hàbits la rutina de l'alcohòlic (la relacionada amb
l'alcohol).
Cal tenir en compte l'oci i l'aceptivitat, ja que a vegades creuen que són menys acceptats per haver−se de
mantenir abstemis.
• Teràpia grupal. Teràpia basada en grups d'auto−ajuda i granges terapèutiques, per exemple alcohòlics
anònims: l'individu s'introdueix en grups reduïts i rígids, amb apadrinament per part d'un ex−alcohòlic
que el recolza quan ho necessita.
Aquesta teràpia es diferencia de la cognitivo−conductual en que no és personal sanitari qui els atén, sinó
ex−alcohòlics. Aquest fet pot resultar perillós en ocasions, degut a que poden desenvolupar−se dependències
amb respecte el grup.
PAPER DE L'ASSISTÈNCIA PRIMÀRIA EN EL TRACTAMENT DE L'ALCOHOLISME. Degut a la
fòbia a la psiquiatria que encara arrossega el bagatge cultural del nostre entorn, una bona actuació a nivell
d'assistència primària (en casos d'enolisme moderat) pot ajudar a minvar els efectes de l'enolisme en la
comunitat.
Malgrat disposar de medis més reduïts, sovint el metge de família té una molt millor relació metge−pacient
que l'especialista, i la seva actuació pot resultar crucial.
És a dir, que s'intenta un tractament amb més bona voluntat que recursos.
16
S'acostuma a donar tractament farmacològic i gairebé mai es pretén una desintoxicació seriosa, sinó més aviat
millorar la vida del pacient.
Cal calibrar el consum del pacient i valorar altres toxicomanies (incloent−hi addicció a psico−fàrmacs). Si és
un alcohòlic lleu amb família col·laboradora es pot iniciar un tractament tallant el consum i administrant
benzodiazepines a dosis decreixents.
Si surt bé es pot realitzar un tractament lleu de deshabituació amb fàrmacs (generalment Antabús® i/o −) i
proposant teràpies de grup (Alcohòlics Anònims). Si utilitzem tetrabamat és convenient pautar−lo durant
períodes llargs (més d'un any), ja que les ganes de beure acostumen a ser bastant persistents, i l'Antabús® és
útil com a última empenta.
Si fracassa, però, allò més adient seria derivar a un centre de toxicomanies, ja que si es segueixen provant
tractaments, es redueix les possibilitats d'èxit de l'ulterior tractament en centres específics (C.A.S.).
És a dir, al primer fracàs, seria convenient derivar el pacient a un centre específic de desintoxicació.
BIBLIOGRAFIA
• Fauci AS, Braunwald E et al: Harrison − Principios de Medicina Interna. Barcelona, McGraw−Hill,
1998
• Rodés J, Guàrdia J: Medicina Interna. Barcelona, Masson, 1997
• Flórez J: Farmacologia humana. Barcelona, Masson, 1997
• Vallejo J: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona, Masson, 1999
• Diccionario Mosby de la Salud. Madrid, Mosby, 1996
Enolisme Índex
III
Enolisme Introducció
2
Enolisme Consideracions Nosològiques
29
Enolisme Epidemiologia
Enolisme Etio−patogènia
Enolisme Manifestacions Clíniques
Enolisme Diagnòstic
Enolisme Complicacions i Seqüeles
Enolisme Tractament
17
Enolisme Bibliografia
a
18