PROTOCOLO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO Dra. Liliana

PROTOCOLO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Dra. Liliana María Londoño Gómez
Pediatra U. de Antioquia
Docente UTP
Septiembre 2009
Actualización Abril 2012
1. OBJETIVO GENERAL:
Realizar una consulta de crecimiento y desarrollo adecuada y completa.
1. 1 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1.1.1 Aprender y aplicar en nuestros pacientes la toma correcta de las diferentes
medidas antropómetricas.
1.1.2 Realizar un diagnóstico certero del crecimiento de cada niño(a) al que se le
está haciendo la evaluación, teniendo en cuenta como medidas básicas el
peso, la talla o altura, el perímetro craneano, la relación peso para la talla
y/o el índice de masa corporal.
1.1.3 Evaluar adecuadamente el desarrollo de nuestros pacientes basándose en
la escala abreviada del desarrollo utilizada en nuestro país.
1.1.4 Calificar cuantitativa y cualitativamente la escala abreviada del desarrollo.
1.1.5 Tomar la conducta adecuada según los datos arrojados de crecimiento y del
desarrollo de nuestro paciente.
1.1.6 Dar instrucciones adecuadas acerca de higiene, conductas, alimentación.
1.1.7 Analizar el carnet de vacunación de nuestros niños(a) según la edad.
1.1.8 Conocer la periodicidad en la cual se deben realizar las diferentes
consultas de crecimiento y desarrollo.
1.1.9 Conocer el esquema de vacunación que se lleva en nuestro país.
1.1.10 Realizar un examen físico completo a nuestros pacientes profundizando
según su edad en algunos sistemas.
1.1.11 Graficar adecuadamente las diferentes medidas antropométricas en las
curvas de crecimiento.
INTRODUCCION Y JUSTIFICACION
Siempre debemos tener en cuenta que el crecimiento y el desarrollo son
individuales.
La mayoría de las causas de no crecer es la insuficiente alimentación y/o las
infecciones. 5
El crecimiento somático es un indicador muy sensible de la salud y de la nutrición
de una población. El grupo poblacional con menor peso y talla son los < 5 años y
son los que tienen > mortalidad. 5
Al realizar una consulta de crecimiento y desarrollo adecuada podemos detectar
que el crecimiento sea detenido o se ha enlentecido incluso mucho antes de que
los signos de malnutrición sean clínicamente evidentes. 5
3. MARCO TEORICO
3.1 Definición de crecimiento. El crecimiento se define como el aumento del
tamaño del cuerpo en peso, talla o altura, perímetro cefálico, perímetro torácico,
perímetro braquial (no necesarios) y segmentos corporales. 1,5
El crecimiento normal oscila entre percentil 3 y percentil 97 que es igual a menos
dos desviaciones estándar (2 DE) y mas dos desviaciones estándar (2 DE) a
partir de la mediana.1
Lo mejor para determinar normalidad son las curvas no las fórmulas.1
3.1.1 Epocas de máxima aceleración del crecimiento.

Periodo prenatal: su crecimiento se determina con base a la altura uterina
(AU) y al aumento del peso materno.

Los 3 primeros años de vida postnatal.

Adolescencia. 5
3.1.2 Evaluación del crecimiento.

Crecimiento Fetal: la valoración del crecimiento fetal se realiza mediante la
edad gestacional (EG),la altura uterina (percentiles) y el aumento del peso
materno (percentiles)

Crecimiento postnatal (0-18años): Esta se realiza mediante la valoración del
peso (percentiles o DE), la talla (percentiles o DE) y la maduración sexual
(Tanner).
Tabla 1. Resumen Evaluación del crecimiento.
Evaluación crecimiento
Crecimiento fetal
EG
P = percentiles.
AU (P)
Crecimiento postnatal
Aumento peso materno (P)
Peso (P)
Talla (P)
Maduración sexual
Los requerimientos biológicos y psicosociales para el crecimiento y el desarrollo
tienen un momento específico para ser satisfechos, de lo contrario lo
comprometen. 5
El crecimiento ocurre en forma generalizada en todo el organismo, pero también
hay variaciones en algunos sistemas, como lo indica la siguiente tabla:
Tabla 2. Variaciones del crecimiento en los tejidos.
Tipo de tejido
Mayor crecimiento
General (m. estriado, h, hígado,
bazo, riñones y pulmones)
Adiposo
Linfoide
Timo
Cerebro
Neural
Genital
Cesa crecimiento
18 años
Primeros 9 meses
12 años (200%)
Primeros 2 años (1 Trimestre)
10 años
18 años
5 - 7 años
12 años
Primeros 7 años (90%)
Adolescencia
18 años
El crecimiento del niño (aún del feto) no es constante es intermitente. 3
4. METODOLOGIA.
4.1 PERIODICIDAD CONSULTAS.
Idealmente la inscripción debe hacerse desde el nacimiento e iniciarlo desde el
primer mes vida, pero pueden ingresarse a cualquier edad. Con base a los
criterios de la resolución 412 de 2000 y las modificaciones de la resolución 3384
del mismo año, la distribución en cuanto a la frecuencia de controles se determina
así:






Primera consulta con médico.
Consultas de seguimiento con enfermera:
primer año cada 3 meses,
de 1 a 2 años cada 4 meses,
de 2 a 3 años cada 6 meses,
de 3 años en adelante cada año.
Actividad
Identificación e inscripción
Primera consulta médica
Controles con enfermera
Periodicidad
Al nacer o en primer mes de vida
Desde el primer mes de vida
< 1 año: 1-3m, 4-6m, 7-9m, 10-12m
De 1 - 2 años: 13-16 m, 17-20m, 21-24m
De 2 – 3 años: 24 a los 30m, 30 a los 36 m
Más de 3 años cada año.
Concentración
1
1
4/año
3/año
2
1
4.2 ASPECTOS QUE SE DEBEN EVALUAR Y ANALIZAR.






Curvas de crecimiento.
Valoración del desarrollo.
Examen físico: signos vitales, fontanelas, reflejo rojo, audición, visión (25-30m,
31-36m, 37-48m, 49-60m, 61-72m, 73-84m, 85-96m), osteomuscular (caderas,
MMII), signos de maltrato, genitales, etc.
Estado nutricional.
Esquema vigente de vacunación (acorde a la edad del niño)
Educar sobre puericultura: afecto, higiene, alimentación (lactancia materna),
signos alarma AIEPI, estimulación. 10
4.2.1 Valoración del crecimiento
 Una gráfica de crecimiento es un instrumento que se usa para separar los
modelos de crecimiento normales de los anormales. La edad se debe
determinar en días, meses y años, ya a que si el niño tiene 10 días o menos
del mes se grafica solo con el mes que tiene, de 11 a 20 días del mes se
grafica con 15 días del mes y si tiene 21 días o más del mes se grafica con
el mes siguiente Se usaran las curvas del 2005 realizadas por la OMS del
estudio realizado por ellos.

Medición de la talla. En posición supina para menores de 2 años, su toma
correcta debe ser totalmente estirado con la sutura sagital y los pies
contactando con los dos planos perpendiculares, y rodillas y pies contra el
infantómetro. 1,2

Medición de la altura. En posición de pies para mayores de 2 años. Con
estadiómetro. La toma correcta se realiza sin zapatos ni medias, cabeza (canto
orbital externo alineado con meato auditivo), espalda y talones adosados a
pared. Si no hay estadiómetro colocar una escuadra encima de la cabeza de
los niños.1
Alrededor de los 2 años se debe realizar las 2 medidas y graficarlas en la
curva.

Medición del peso: se toma de manera correcta siempre calibrando la báscula
en cero. Datos de NCHS (Instituto norteamericano que realiza las curvas de
crecimiento) establece que
hasta los 36 meses el niño debe estar
completamente desnudo y de los 2 a 18 años con ropa interior.1
El peso en el recién nacido a término (RNT) en los10 primeros días de vida se
pierde el 10%, en el recién nacido pretermino (RNPT) esta pérdida es mayor y
más duradera. 1
Luego del primer año de vida el aumento de peso es más lento, entre 2 y 2,5
kg/año.5

Relación peso para la talla (P/T).

Medición del perímetro cefálico (PC): la valoración de esta medida es más
importante en los dos primeros años de vida, el crecimiento del cráneo, es
mayor en el primer año de vida, debido al crecimiento del cerebro. El
perímetro cefálico es buen indicador del crecimiento del cerebro. A los 6 años
de edad alcanza el 90% del PC del adulto y a los 12 años de edad se ha
obtenido el PC definitivo. Se debe tomar en cada examen físico. 1,4
Toma correcta: cinta métrica metálica en el eje occipitofrontal máximo (sobre
prominencias occipital, parietal y frontal). Se debe medir tres veces y se debe
registrar la mayor. 1,3
Tabla 1. Crecimiento PC en primer año de vida.
Trimestre
1
2
3
4
1 a 3 años
4 a 6 años

Incremento cm/mes
2
1
0.5
0.5
0.25
1 cm/año
Velocidad de crecimiento: esta se mide en centímetros por año (cm/año), y
en kilogramos/año.
La velocidad de crecimiento es una prueba sensible del estado nutricional y
hormonal. 2
Lo mejor para predecir estatura final del niño en vida adulta es la talla genética. Si
al comparar Percentil actual con el que va a tener por talla genética hay desviación
puede ser por patrón de crecimiento anormal (recordar que un solo dato no es
representativo). 3 Un solo dato da información muy limitada. 1 Cuando una
medición aislada está por encima del Percentil 95 o menor del Percentil 5 la
probabilidad que sea anormal es de 1/20. 2
4.2.3 Especificaciones del examen físico. Las especificaciones para realizar el
examen físico se realizan acorde con las edades de referencia del niño(a),
tendiendo en cuenta algunos aspectos críticos que son importantes para detectar
de manera temprana alguna alteración:

En menores de 1 mes. Dar prioridad a la valoración del muñón umbilical,
pulsos femorales, reflejo rojo. 5

El primer mes de vida. La valoración del reflejo rojo en cada control durante
el primer año vida, caderas hasta los 2 años edad, fontanelas en cada control
hasta los 18 meses o hasta que cierren. Dientes a los 7 meses y en cada
control: a los 24 meses el niño(a) debe de tener la dentición temporal completa
(#20), a los 73 meses empiezan a salir los dientes permanentes. 10, 5

A los 12 meses en hombres ya debe de tener el descenso testicular. 5

Siempre tomar los signo vitales:
Neonatal
FC: 140 +/- 50’
FR: 40 a 45’
PA: 100/65
Lactante:
FC: 120 +/- 45’ (6m), 115 (12m) y 110 +/- 40’
FR: 25 a 35’
PA: 110/70
Preescolar (2 – 4 a):
FC: 105 +/- 25’
FR: 22 a 35’
PA: 115/75
Escolar (6 – 10 a):
FC: 90 +/- 30’
FR: 18 a 30’
PA: 120 /75
13

Valores de referencia de la agudeza visual normal en niños (as).
Edad:
Nacer - 6 m
6m-3a
2a-5a
>5a
AV normal en niños:
20/400 - 20/80
20/80 - 20 /50
20/40 y diferencia < de 2 líneas entre OI y OD.
20/30 y diferencia < de 2 líneas entre OI y OD.
4.2.2 Valoración del desarrollo. El desarrollo implica maduración, es la
adquisición de funciones cada vez más complejas. Es continuo hasta la muerte.
Además es dinámico, con variabilidad individual, por esto se debe evaluar en el
tiempo. 1,5, 14
Las siguientes son variantes normales: pinza con pulgar y dedo medio, gateo
sobre nalgas, marcha en puntas de los pies. 14
El desarrollo depende de la interacción entre la maduración y la estimulación. Los
principales factores para el desarrollo normal del niño son la nutrición adecuada y
la estimulación oportuna. 5
El resultado del desarrollo psicomotor es la capacidad de realizar movimientos
voluntarios, este se mide cualitativamente. La edad normal para determinadas
adquisiciones es la que dicho logro es alcanzado por el 90% de los niños. 5
La maduración del sistema nervioso (SN) es en
cefalocaudal.
dirección próximo distal y
El desarrollo se evalúa con base a cuatro conductas: motricidad fina o adaptativa,
motricidad gruesa, personal social y del lenguaje.
Se realiza con base al test de Denver, que es de uso mundial o con la escala
abreviada del desarrollo realizada por un neurólogo colombiano y que solo se
aplica en este país. Esta permite estimar la integridad del sistema nervioso. Se
evalúa en base a 4 conductas:
motriz fina: adaptación sensorio motriz con objetos y situaciones
motriz gruesa: movimientos
personal social: indicadora de las reacciones ante la conducta
lenguaje: toda comunicación audible y/o visible. 12 Es un buen predictor de la
inteligencia. Primero se aprenden los sujetos y luego los verbos . 14 Primero
desarrolla la lectura y luego la escritura. 14
Estas escalas solo sirven para tamizaje y seguimiento, no para diagnóstico. 14
Es particularmente importante en el recién nacido y lactante los reflejos primitivos,
ya que pueden indicar trastorno neurológico: su ausencia, su persistencia o una
intensidad anormal. 14 Y son: reflejo de Moro que debe estar presente hasta los 5
meses; el tónico cervical asimétrico (esgrimista) y el tónico laberíntico no deben
durar más de 1 año de vida, la maniobra de Landau debe estar presente a los 6
meses y la reacción de paracaídas debe estar presente a los 9 meses de edad. 14

Evolución Intelectual. Según Jean Peaget la evolución intelectual tiene 4
etapas:




Inteligencia sensorio-motriz 0 - 2 años.
Pensamiento preoperatorio 2 - 6 años.
Pensamiento operatorio 6 - 12 años.
Pensamiento formal 12 años en adelante.
La secuencia es inamovible, pero si puede cambiar la edad cronológica. 5

Inteligencia sensorio-motriz: (0 - 2 años)
Conocen el mundo por la boca. Es característico el juego funcional: repetirá las
cosas por mero placer de hacerlas. Aparece la primera etapa en el desarrollo del
lenguaje: balbucea sin intención de comunicarse, pero con intención de jugar.
Aparecen las primeras palabras de los 12 - 18 meses. 5
 Pensamiento preoperatorio: (2 - 6 años)
El niño usa el juguete para controlar situaciones penosas, difíciles y traumáticas,
que se le crean con relación a objetos reales. Este juego simbólico evoluciona en 3
etapas:
-
Juego solitario inicia a los 2 años, es típico de la deambulación, es el inicio de
la simbolización, "inicia el baile", rueda pelota y espera que se la devuelvan,
jugar con agua, tierra y arena para satisfacer simbólica/ el deseo de tocar y
explorar sus evacuaciones y llegar a la capacidad de entregarlas voluntaria/.
También juegan con loza y cubiertos para favorecer la autonomía en su propia
alimentación. Se le debe permitir que explore el alimento y no esperar ni exigir
precisión en la utilización de los cubiertos. 5
-
Juego paralelo inicia a los 3 años: juega con compañeros pero no interactua
con ellos, encuentra placer cambiando de actividad, habla pero no espera
respuesta de los otros sino que ellos mismos se contestan. Son típicos los
juegos de roles de la vida familiar. Juegos con muñecos y animales. 5
-
Juego socializado a los 4 años: es la edad más rica en el juego de la fantasía,
arma historias, busca compañeros para jugar y sus amistades son más
duraderas. Son típicos los juegos al doctor, la enfermera, los novios ensayando
papeles sociales. Prefieren compañeros del mismo sexo. Aparecen los
primeros líderes. 5
-
Dibujo: por medio de él recrea y retiene los objetos ausentes. 5
Garabato desordenado: 18 meses, trazo sin sentido, no intenta reproducir la
realidad sino satisfacer su necesidad kinestésica. Corresponde al estadio de
inteligencia sensorio-motriz. 5
Garabato controlado: 24 meses, descubre vínculo entre sus movimientos y los
trazos que aparecen en el papel, tiene cierto control visual sobre ellos,
adquiere más seguridad en la prensión del lápiz. 5
Garabato con nombre: 3,5 años dice que es lo que dibuja aunque no se le
parezca.5
Cuando el niño inicia a representar la realidad que lo rodea surge la figura
humana:
-
A los 3 años: "renacuajo o cabezón" = cara con ojos y/o boca. Luego a la
figura redonda le agrega líneas verticales = tronco, ojos superiores y boca
inferior = monigote. 5
Después aparecen brazos y piernas saliendo de la cabeza con manos y pies
con pocos dedos grandes. 5
Posteriormente la figura humana tiene 2 núcleos indivisibles: cabeza y tronco. 5
A los 6 años: se perfecciona la cara, piernas bidimensionales, tronco dividido
en tórax y abdomen, con cintura; diferenciando el sexo a través del vestido. 5
-
Lenguaje. Palabras y frases son palabras únicas, generalmente sustantivos,
que sintetizan una oración: por ejemplo agua = "yo quiero tomar agua". Con
una palabra se expresan deseos, emociones, sensaciones, necesidades y
acciones. Hay gran interés en conocer el nombre de las cosas. 5
A los 3 años se usan los verbos en regular y se refiere a él mismo por su
nombre propio: "Juan quere agua", no usa pronombres. 5
A los 4 años entienden lo que un adulto les dice sino es muy complejo o
abstracto, comunican sus pensamientos y deseos, mantienen una
conversación sencilla sobre temas cotidianos. 5
La amplitud y la precisión del lenguaje están fuertemente condicionadas por el
nivel socio-cultural de la familia. 5
El lenguaje y el pensamiento están íntimamente relacionados; ya que el leguaje
expresa la estructura del pensamiento y ayuda a ordenar las ideas. 5
Al finalizar la etapa del pensamiento preoperatorio se debe controlar la agudeza
visual y auditiva, ya que son necesarios para la alfabetización. 5
 Pensamiento operatorio (6-12 años). Es un pensamiento lógico, se
caracteriza por ser reversible. El aprendizaje de las operaciones numéricas
y de la lecto-escritura indica el desarrollo intelectual del niño. Aparece el
juego de reglas, la rayuela = golosa, los juegos de mesa, el juego en
equipo y el interés por el deporte.
Tabla 3. Evolución del juego, del lenguaje y del dibujo.
Etapa evolución intelectual
Inteligencia sensorio-motriz
0 - 2 años
Construye esquemas en acción
Juego
Lenguaje
Dibujo
Funcional
Balbuceo
Primera palabra
Garabato desordenado
18 m
Garabato controlado 24
m
Garabato con nombre
42 m
Solitario
2a
Pensamiento preoperatorio
2 - 6 años
Construcción símbolos de
Juego
simbólico
Palabras-frases
sustantivos
Monigote
Para-
Monólogo
objetos ausentes
lelo 3a
Socializado
4a
Pensamiento operatorio
6 - 12 años
Juego con
reglas,
en equipo,
deportes
colectivo
Lenguaje
social
Lenguaje
comunicativo
Aprendizaje de la
la escritura y del
Figura
humana
Cabezatronco
Cintura 6a
Varón Mujer
lectura,
cálculo
Tabla 4. Índices de problemas cognitivos.
Indican problemas cognitivos
Edad (meses: m, años: a)
No atender con interés a la mamá
2-3m
No buscar objetos que se le cayeron
6-7m
No interesarse al juego de un adulto de
8-9m
esconderse/aparecerse
No buscar un objeto oculto
12 m
No interés juegos de causa/efecto
18 m
No clasificar por categorías (vehículos, animales, etc)
2a
No reconocer su nombre propio
3a
No diferenciar entre línea más corta y más larga
4a
No contar en secuencia
4.5 a
No reconocer colores o ninguna letra
5a
No saber cuándo es su cumpleaños o su casa
5.5 a
Tabla 5. Signos que indican retraso lenguaje.
Signos que indican retraso lenguaje:
Rta ausente o inconsistente a voces o
sonidos
No responder al nombre
Dejar balbucear o no hacerlo
No entender o no responder al "no" o al
saludo
Ninguna palabra a mas de "dada y mama"
No frases de 2 palabras
Repeticiones excesivas o jerga personal
Habla incomprensible por parte de flia
No decir oraciones sencillas
Error pronunciación ctes (excepto r, s y l)
Estructuras mal construidas
Tartamudeo cte.
Dificultades para expresarse, confusiones
inusuales
Error al hablar
Edad (meses: m, años: a)
6m
9m
12 m
15 m
18 meses
2a
>2a
2,5 a
3.5 a
4a
5a
> 5,5 a
6a
>7a
Hiper o hiponasalidad cte., tono monótono o
ronquera
A cualquier edad
 Factores de riesgo:
En menor de 3 meses de edad:
No realiza 1 o más actividades para su edad.
PC < P10 o > P 90 o estacionario.
Uno o más factores de riesgo: embarazo, parto, peso al nacer, AP +,
problemas al nacer, consanguinidad, AF +.
En mayor de 3 meses de edad:
No realiza ninguna actividad para su edad.
No realiza una actividad del rango de edad anterior.
PC < P10 o > P 90 o estacionario.
Uno o más factores de riesgo: embarazo, parto, peso al nacer, AP +,
problemas al nacer, consanguinidad, AF +. 6

Qué hacer cuando un niño(a) no ha conseguido alguno de los logros
típicos de su edad:
1. Reinterrogar sobre factores de riesgo: perinatales (embarazo, parto, peso al
nacer (< 2.000 gramos), sufrimiento fetal agudo, consanguinidad de los
padres), antecedentes personales y/o antecedentes familiares más
importantes. 6
2. Determinar si el retraso es en una sola área o generalizado. 14
3. Tomar perímetro cefálico. 6
4. Exploración de la relación niño-familia-medio ambiente. 5
5. Los padres deben aumentar los juegos y las conversaciones durante los
cuidados diarios. 5
6. Si no realiza un logro para su edad citar a un próximo control al mes siguiente.
5
7. Si en el control el atraso persiste se debe remitir. 5
8. También se remite pero inmediatamente si no realiza ningún logro para su
edad, no realiza una actividad de su edad anterior, PC > P 10 o > P 90 o
estacionario, o más de un factor de riesgo.
5. INDICACIONES PARA REMITIR.



Paciente con peso o talla o PC en P < 10 o menos de - 2 DE.
Paciente con peso o PC > P 90 o mayor de 2 DE.
Paciente con peso o talla o PC estacionario.








Paciente que baja 2 percentiles en peso (excepto por enfermedad aguda como
EDA que se haría control a los 30 días, si en dicho control no mejora remitir).
Paciente con P/T P < 10.
IMC = o mayor al P 85 o más de 2 DE.
IMC = P < 5 o menos de - 2 DE.
P/T = P > 97.
Alteración al EF.
Paciente que persiste con el atraso en un logro para su edad en el control
realizado al mes.
También remitir pero inmediata/:
1. Niño(a) que no realiza ningún logro para su edad. 6
2. No realiza una actividad de su edad anterior. 5
3. Niño (a) con más de un FR para alteración del desarrollo. 6
Conductas a seguir según el diagnóstico:
1. No se pueden hacer diagnostico nutricionales con un solo dato de medidas,
sin datos previos en estos casos se debe dar recomendaciones y control
en un mes para definir diagnóstico.
2. Si una sola área en alerta seguir al mes dando instrucciones de
estimulación
3. DESNUTRICION: SI P/E MENOS DE -2 DE O MENOS DE P3

En DNT aguda moderada complicada (infecciones o deshidratación)
(P/T entre menos 2 DE a menos 3 DE) y en DNT aguda severa, (P/T
menor de menos 3 DE) remitir para hospitalizar.

En los otros: dar instrucciones de alimentación, remitir al pediatra y
previa remisión al pediatra y solicitar: creatinina, glicemia, HLG tipo III,
parcial de orina, 3 coprológicos por concentración y directos e iniciarle
vitamina A, acido fólico, hierro si sd. anémico. Y remitir a nutricionista.

A todos los DNT agudos control médico cada mes hasta recuperasen y
mantenerse.

A todos los DNT crónicos control con medico cada 2 meses.
4. RIESGO DE DESNUTRICION: SI PESO O TALLA ESTACIONARIAS O EN
P 10 O MENOS, SI CUALQUIERA DE LAS 2 DISMINUYEN 2
PERCENTILES
Dar instrucciones de alimentación, control al mes, remitir al pediatra.
5. OBESIDAD: IMC O P/T MAYOR DE MAS 2 DE
Dar instrucciones de alimentación y de aumento de actividad física, remitir a
nutricionista y al pediatra.
6. SOBREPESO: IMC O P/T EN MAS DE 1 A 2DE.
Dar instrucciones de alimentación y de aumentar actividad física, control al
mes y remitir al pediatra de morbilidad.
7. PC ALTO: MAS DE 2 DE O MAS DEL P 90
Remitir al pediatra.
8. PC BAJO: MENOS DE 2 DE O MENOS DEL P 10
Remitir al pediatra.
9. Talla baja (talla P < 3 o menos de – 2 DE):
Remitir al pediatra.
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