AVANCES DE LA INVESTIGACIÓN “RELACIÓN ENTRE VINCULO TEMPRANO
Y TRASTORNOS PSIQUIATRICOS”
Por Fernando Zan
ABSTRACT
Todo niño llega al mundo con una tendencia innata al crecimiento y al desarrollo corporal y
psicológico. Para que esta potencialidad pueda expresarse, es necesario que el medio
ambiente social, representado durante el primer año de vida por el cuidador primario (la
madre o quién cumpla su función), provea ciertos estímulos y los cuidados adecuados
(ambiente facilitador). Esta interacción entre el niño y el medio social favorece el desarrollo
de su Sistema Nervioso Central (S.N.C.) y su aparato psíquico.
A lo largo del trabajo se pone de manifiesto la relación entre el desarrollo del
S.N.C. y las experiencias vinculares infantiles. Se observa que cuando estas son
deficitarias se produce una mayor vulnerabilidad a desarrollar trastornos
emocionales en etapas posteriores de la vida. Es también evidente la influencia de
los primeros vínculos en la calidad de las relaciones interpersonales actuales y
especialmente en la relación de la persona con sus futuros hijos.
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AVANCES DE LA INVESTIGACIÓN “RELACIÓN ENTRE VINCULO TEMPRANO
Y TRASTORNOS PSIQUIATRICOS”
Por Fernando Zan
PRESENTACIÓN DEL MARCO TEÓRICO
INTRODUCCIÓN
Para comprender mas profundamente el misterio del ser humano y sus
enfermedades mentales es importante evitar dos grandes tentaciones. Por un lado
el enfoque biologicista que reduce la complejidad del ser humano a una serie de
circuitos neurobiológicos. Por otro teorías psicologicistas que pretenden explicar
todo prescindiendo del S.N.C. y de los avances de la neurociencia moderna. El
desafio que tenemos por delante consiste en establecer puentes de unión entre
disciplinas tan discimiles pero complementarias que nos permitan dar mejor
respuesta al sufrimiento humano.
Una formulación actual de los trastornos psiquiátricos debe tener en cuenta la
integración de cuatro niveles de estudio:
1. Los procesos neuroquímicos y neurobiológicos del cerebro, y la vulnerabilidad
genética para la expresión de una enfermedad.
2. Las experiencias infantiles que llevan al desarrollo de la personalidad y le
confieren ciertas características como la resiliencia, la capacidad de
afrontamiento (coping skills) y el establecimiento de relaciones interpersonales
significativas.
3. Las situaciones vitales o eventos stressantes (separaciones, divorcios,
muertes, pérdida de empleo, etc.) y otras influencias ambientales que puedan
afectar a la persona y en su genoma (virus, drogas, fármacos, tóxicos,
enfermedades en general, etc.)
Es este enfoque integrativo que inspira el presente trabajo.
PUNTO DE VISTA NEUROBIOLÓGICO:
1. Desarrollo de las estructuras del S.N.C. durante la vida intrauterina:
En primer lugar se forman las neuronas y neuroglias que lo componen, se
seleccionan las células adecuadas y se destruyen las inadecuadas (muerte celular
o apoptosis). En segundo lugar las células restantes deben migrar a localizaciones
predeterminadas del S.N.C., para en tercer lugar comenzar a conectarse entre sí
(formación de sinapsis) y establecer con posterioridad ciertos circuitos específicos
(wiring o “cableado”). Recién entonces pueden darse las condiciones para un
funcionamiento rudimentario del S.N.C. que, posteriormente, se va complejizando.
Estos procesos están mediados por sustancias denominadas Factores de
Crecimiento Neuronal o Factores Neurotróficos. Toda esta información para la
neurogenesis, apoptosis, migración neuronal, factores de crecimiento y parte de la
sinaptogenesis se encuentra contenida en el conjunto de los 10.000 genes
2
(unidades de información) que se encuentran divididos en los 46 cromosomas que
posee el ser humano.
2. El recién nacido nace con un S.N.C. inmaduro y su crecimiento y
desarrollo se completa en forma postnatal
Una parte importante del crecimiento del S.N.C. se realiza después del
nacimiento. Durante el primer año de vida aumenta el peso del cerebro, (desde los
400 g que posee al nacer hasta los 1000g). Las neuronas de toda la corteza, en
especial las areas prefrontales, se encuentran en un estado inmaduro al
nacimiento. El cerebro de un recién nacido posee un bajo metabolismo y consumo
de energía, reflejo de las funciones corticales limitadas. Es capaz de manejar solo
una pequeña cantidad de información por unidad de tiempo, y de manera
relativamente lenta. Todos estos parametros aumentaran con su maduración y
crecimiento. Aún así, se encuentra listo para interactuar con su medio ambiente
social desde el momento del nacimiento.
El cerebro del ser humano tiene aproximadamente 100.000 millones de neuronas,
cada una de las cuales puede desarrollas entre 5 a 10 mil conexiones o sinapsis
que organizadas de determinada manera conforman lo que denominamos
“cableado” o circuitos cerebrales. La secuencia de crecimiento y maduración
cerebral se encuentra codificado en el material genético que hereda cada persona.
Este se halla solo parcialmente expresado al nacer. La activación de la
información genética se realiza en los estadíos tempranos de la infancia y está
significantemente influida por el medio ambiente. Mas aun, la cantidad de
información necesaria para determinar el proceso de cableado es imposible de
contener en el genoma humano y proviene en parte del exterior, a través de los
estímulos ambientales sociales (proceso experiencia-dependiente).
El crecimiento de axones, dendritas, y conexiones sinápticas que posibilitan toda
actividad mental, tiene lugar en su mayor parte, en los primeros años de vida y
luego permanecen relativamente estables. Durante estas etapas, llamadas
“períodos críticos”, ciertos estímulos específicos son necesarios para su
desarrollo. El desarrollo estructural del cerebro es sensible a todo tipo de
estimulación ambiental, incluyendo a influencias anormales ó perjudiciales
(proceso experiencia-sensible). Si estos estímulos fueran traumáticos, podrían
producir una detención o deterioro permanente del desarrollo. Si fueron
adecuados, estimularan un desarrollo normal. De esta manera los eventos que
ocurran en la primera infancia quedarán “impresos” en forma indeleble en las
estructuras cerebrales que maduran en este período de tiempo. Las relaciones
tempranas que el niño desarrolla con el objeto más importante del medio social, el
cuidador primario, constituye la fuente principal de experiencias del niño y modula
los estímulos del ambiente, haciendo las veces de regulador externo de la
neuroquímica del cerebro inmaduro del infante. Las interacciones madre-hijo
producen cambios psico-neuro-endocrinológicos que llevarían a la activación de
los genes que programan el período de crecimiento.
3. Los cambios del ambiente social inducen una reorganizacion de las
estructuras cerebrales.
3
Las estructuras que no son adecuadas para una etapa determinada, son
suprimidas o reorganizadas a través de un proceso de eliminación o “poda” del
exceso de axones y de dendritas. Las redes corticales son generadas por una
sobreabundante producción de sinápsis, que luego es seguida por un proceso de
selección de aquellas conexiones que resultan más convenientes para manejar la
información y adaptarse a los cambios ambientales. La sinapsis que no son
utilizadas se eliminan. Las que son útiles crecen y se desarrollan aun más.
Estos procesos se producen en diferentes períodos y en diferentes sectores del
S.N.C. y están relacionados con la adquisición de capacidades y etapas del
desarrollo psicológico. El desarrollo de la corteza motora comienza a los 2 meses
y se relaciona con la disminución de los reflejos arcaicos y el aumento del control
voluntario sobre la musculatura estriada. La maduración de la corteza visual a los
3 meses permite una mejora de la agudeza y discriminación visual.
4. La maduración de las estructuras corticales y límbicas se relaciona con
la regulación de los afectos
En un primer momento el recién nacido posee dos estados básicos: un estado de
relajación o satisfacción y un estado de tensión o insatisfacción presente en el
neonato. Las más primitivas formas de comportamiento afectivo son generalmente
reacciones automáticas, tales como la respuesta a estímulos internos o
ambientales mediadas por el sistema nervioso autónomo (S.N.A.). Estas
reacciones fisiológicas proporcionan el substrato para las diferentes experiencias
afectivas. Cuando nace, el niño está notablemente mal equipado para hacer frente
a los estímulos de su nuevo medio ambiente. Es una criatura “subcortical”, por así
decirlo, que está en riesgo permanente de descompensarse por su
hiperreactividad frente a los estímulos, debido a la falta de medios para modular
sus respuestas. Por este motivo la función materna constituye una ayuda esencial
a las capacidades inhibitorias todavía inadecuadas del infante.
El rol de las estructuras superiores es jugado por la madre: ella hace las veces de
la corteza auxiliar que el niño aún no ha desarrollado. Ciertas áreas de los lóbulos
frontales, en especial la orbitofrontal, las areas de asociación y las proyecciones
descendientes desde la corteza prefrontal a las estructuras subcorticales, maduran
durante la infancia y son propuestas para jugar un rol importante en la regulación
emocional y social del niño. Estudios tomográficos en niños muestran que la
utilización de la glucosa en la corteza frontal se incrementa notablemente entre los
7 y los l8 meses, lo que refleja la inmensa sinaptogenesis, la mielinización y una
notable actividad metabólica. El comienzo de la función relativamente madura en
estas estructuras cortico-límbicas (aproximadamente alrededor de los 15 meses)
permite una manifestación mas compleja de la afectividad, una mejor regulación
del los afectos y un mayor desarrollo de los procesos cognitivos y de la memoria.
A través de la provisión de una estimulación socio-afectiva adecuada, la madre
facilita la adaptación del infante a las situaciones estresantes, tal como las
experiencias de socialización que se dan durante el segundo año de vida, y
favorece la maduración estructural un sistema adaptativo (probablemente el
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sistema fronto-límbico del hemisferio derecho), que le permita modular los estados
emocionales.
El desarrollo del Hipocampo y del sistema límbico permite la organización de la
memoria, la localización contextual, la relación de situaciones diferentes y la
valorización de situaciones de peligro. La corteza prefrontal y en especial la región
orbitofrontal permite manejar información mas compleja, valorar de acuerdo a la
experiencia personal y anticipar posibilidades futuras. Estas estructuras permiten
una complejización y enriquecimiento de las relaciones interpersonales a la vez
que mejora la capacidad de regular sus afectos.
PUNTO DE VISTA PSICOLÓGICO:
No es posible entender a un individuo sin sus vínculos fundamentales, ya que su
vida misma se desenvuelve a través de ellos. De la calidad de estos vínculos
depende su desarrollo personal. El sistema de relaciones, que está conformado
por patrones de interacción mas o menos duraderos, puede facilitarlo o
entorpecerlo. Esta afirmación, valida para una persona en cualquier etapa de la
vida, es especialmente importante cuando se trata de niños pequeños que se
encuentran en plena formación de su personalidad.
Hemos visto que todo niño llega al mundo con una tendencia innata al crecimiento
y al desarrollo corporal y psicológico. Para que esta potencialidad se pueda
expresar, es necesario que el medio ambiente social, representado durante el
primer año de vida, por el cuidador primario (la madre o quién cumpla su función)
provea ciertos estímulos y los cuidados adecuados (ambiente facilitador). Estos
estímulos y cuidados tienen por objeto satisfacer los dos grandes grupos de
necesidades básicas de un recién nacido:
Las necesidades corporales (instintivas o pulsionales): que se corresponden
con funciones corporales necesarias para la vida y que posibilitan además la
obtención de placer y/o la descarga de energía (incluimos aquí no solo a la
alimentación y al sueño sino también al succionar, morder, tragar, defecar, correr,
la actividad sexual, etc.). Las teorías psicoanalíticas clásicas desarrollada por
Freud y Abraham pusieron el acento en estas actividades para describir evolución
de las pulsiones libidinales y agresivas y los conflictos inconscientes.
Las necesidades psicológicas (del “yo” o del “self”): dentro de estas
encontramos las necesidades de afecto, de contacto, de seguridad y conexión
psicológica profunda (que se expresan a través de ser sostenido en brazos, de ser
acunado, acariciado, amamantado, del contacto ocular, de la forma en que le
hable, etc. que se corresponden a lo que se denomina Holding y Handling). Los
teóricos de la psicología del Self como Kohut y Winnicott se basaron
fundamentalmente en estos aspectos para describir sus hipótesis acerca del
desarrollo de un sí-mismo. En una línea complementaria Bowlby y Ainsworth
desarrollaron la teoría de Attachment.
De esta manera, la sutil y constante interacción entre el niño y el medio social
favorece el desarrollo del aparato psíquico del niño. El medio social está
representado especialmente durante el primer año de vida, por el cuidador
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primario, que generalmente es la madre o quien cumpla su función (función
materna). Todas estas necesidades son comprendidas de manera intuitiva por ella
y satisfechas a través de esa relación tan especial que establece con su hijo. Las
sucesivas experiencias de satisfacción posibilitan la maduración neurológica y la
adquisición de nuevas funciones psicológicas sobre las cuales se va estructurando
el aparato psíquico. Podemos decir entonces que el desarrollo psicológico se
apoya en la maduración del sistema nervioso central. Esta compleja interacción
puede observarse a partir del nacimiento, conformando desde el punto de vista
psicológico, una “unidad madre-bebe”. Esta “díada” brinda las primeras
experiencias vivenciales (experiencias tempranas) que sentarán las bases para el
desarrollo de una personalidad integrada, y de la capacidad de establecer
relaciones interpersonales (relaciones objetales) satisfactorias. Esta relación
diádica materno filial es interdependiente, ya que las conductas de uno están
relacionadas con las del otro, estableciéndose un verdadero diálogo sin palabras.
El concepto de “experiencias tempranas” implica mucho más que un niño como un
recipiente pasivo de la estimulación ambiental. Por el contrario, estos eventos son
producto de una relación interactiva entre el infante y el ambiente. El niño
necesita experimentar una relación afectuosa, íntima y continua con su madre o
cuidador, en un vínculo satisfactorio para ambos. Pero para que este primer
vínculo fundamental entre madre e hijo pueda sostenerse, es importante contar
con esa institución social básica que es la familia. Los cuidados familiares
constantes ayudan al desarrollo psicológico sano, en la medida que se den en un
ámbito de amor, aceptación y respeto por las características particulares de cada
niño, de sus tiempos, de sus ritmos y sus necesidades.
A medida que el niño se desarrolla, sus relaciones van haciéndose más ricas y
complejas, incorporandose progresivamente otras personas significativas, como el
padre, los hermanos y los abuelos hasta finalmente hacerse extensiva a sus
maestros y pares, entre otros.
El siguiente cuadro refleja la sincronización que existe en esta relación diádica.
Sistema Diádico:
Basado en: - esquemas preprogramados biológicamente
- esquemas sociales aprendidos
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NIÑO
CARÁCTER.
MADRE
Sintonización, reciprocidad, sincronización o armonización,
percepción de contingencia
SITUACIÓN
*Indefenso y necesitado de
cuidados maternos
*Capacitada para cuidar y
satisfacer a su hijo
*Activo buscador de las figuras
sociales
*Socializada
* Sensible a los estímulos
ambientales
*Especialmente sensible a los
estímulos del niño
a) Conductas buscadoras de
contacto corporal:
*Reflejos arcaicos ( de prensión,
de Moro, de búsqueda y succión)
*Tendencia al contacto y al
abrazo
a) Tendencia natural al contacto
corporal con el niño:
*Caricias,
*Abrazos,
*Amamantamiento
*Acunamiento, etc.
b) Preferencia sensorial por
estímulos sociales:
*Táctil
*Visual
*Olfativo
*Auditiva
*Vestibular
b) Conducta "especial" de la
madre:
*Táctil
*Visual
*Sonora
*Kinética
c) Sistema de señales de
comunicación social:
*Gestos
*Llantos
*Sonrisa
c) Sistemas de comunicación
"especiales":
*Gestuales
*Corporales
*Verbales
Conductas con valor funcional o
regulatorio
Atribución subjetiva de significado
Mentalización
ACTIVIDADES
SENTIDO
La repetición continuada de este sistema lleva a la predictibilidad de la relación,
estimula el desarrollo psicológico y favorece los procesos de separaciónindividuación, permitiendo la intersubjetividad primaria.
7
Para Bowlby, estos sistemas de comportamiento son característicos de la especie,
se organizan en torno al cuidador primario y le sirven al niño para ligarse a él,
dando origen a lo que llamamos apego. Esta conducta tiene como objetivo
asegurar la protección y supervivencia del niño.
En el niño, la soldadura de los comportamientos de aproximación o apego tendría
lugar hacia el 6to. mes. En las primeras 12 semanas de vida el niño emite señales
sin discriminar claramente el destinatario; posteriormente comienza a dirigirlos,
preferentemente, hacia la figura de la madre y a otras personas significativas de
su entorno. Entre el 6to. mes y los 24 ó 36 meses se produce una constante
aproximación hacia la madre y una tendencia de los extraños. Esta conducta de
acercamiento puede activarse frente a diferentes situaciones como la distancia de
la madre, el cansancio, el hambre, el malestar, el miedo, el rechazo de una
persona o la presencia de un extraño.
En la madre el proceso de apego comienza durante el embarazo con los
pensamientos, sentimientos y ensoñaciones de una mujer con respecto a su hijo
aún no nacido. De la manera en que se forman los vínculos de intimidad con su
hijo depende en gran parte de la historia y la experiencia personal de la madre.
Para que se desarrolle un vínculo seguro son condiciones esenciales por parte del
cuidador:
- Constancia y disponibilidad
- Respuesta sensitiva
- Capacidad reflexiva.
La falta de conexión entre madre e hijo que podría llevar a una alteración de la
relación temprana, que podría ser tan sutil como una falla en la respuesta
empática que el niño necesita, o tan grosera como una separación mas
prolongada o el abandono. La manifestación de angustia en el niño por lo general
produce una respuesta adaptativa y beneficiosa por parte del cuidador. Como
consecuencia, el niño desarrollará una estrategia de búsqueda de proximidad con
el cuidador cuando esté angustiado. A la inversa, cuando el niño experimenta
angustia seguida de una actitud de rechazo o conflicto con su cuidador, la
estrategia que más se adapte a esta situación será probablemente la de controlar
las experiencias emocionales negativas, ya sea intentando inhibirlas o
amplificándolas y exagerándolas. De esta manera la repetición y consolidación de
estas estrategias cognitivas (los modelos internos de trabajo) van a regular la
forma de interpretar las relaciones interpersonales, las experiencias emocionales,
y las vivencias de los recuerdos. Estos modelos internos de trabajo propuestos por
Bowlby, constituyen un esquema mental donde se depositan las expectativas
acerca de los comportamientos de otros hacia el sí-mismo, basados en la
representación de las experiencias pasadas. Este modelo es también un patrón
sobre el que se basará la auto-percepción. El niño que recibe respuestas
adecuadas a lo largo del tiempo, se vé a sí mismo como seguro, valioso y
merecedor de atenciones y de cuidados. Estos modelos de vinculación suele
mantenerse constante durante toda la vida y trasmitirse de generación en
generación.
El estudio de las conductas de apego entre cuidador primario e hijo se puede
realizar a través de la prueba de la “Situación extraña” diseñada por Mary
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Ainsworth. En esta prueba se expone al infante a breves separaciones y reuniones
con un extraño y luego con su madre, donde se evalúa la conducta presentada por
el niño. Las estrategias de comportamiento evidenciadas pueden agruparse en 4
tipos de apego básicos:
- Apego seguro
- Apego inseguro - evitativo (o elusivo)
- Apego inseguro - ansioso - ambivalente (o resistente)
- Apego inseguro - desorganizado (o confusional)
Los niños con un apego seguro presentan ansiedad durante la separación y
buscan proximidad con sus madres cuando vuelven a reunirse, pero rapidamente
vuelven a sus actividades de exploración y juego. La regulación afectiva es
adecuada cuando el niño se recupera fácilmente del estado sobreexcitado de
ansiedad.
El comportamiento evitativo es manifestado por infantes que aparentan estar
menos ansiosos por la separación y no buscan al cuidador cuando regresa.
Además no demuestra más preferencia por el cuidador que por un extraño.
Los niños ansiosos-ambivalentes demuestran una angustia considerable con la
separación, pero durante la reunión tienen un comportamiento oscilante y tenso,
están enojados pero manifiestan necesidad de acercarse al cuidador.
Un cuarto grupo de infantes evidencian comportamientos que indican
desorganización y desorientación, y aparentan no tener una estrategia coherente,
tales como evitativa o resistente al enfrentarse con la experiencia de la
separación. Este grupo es comunmente llamado desorganizado-desorientado (o
confucional). Para dichos niños, el cuidador es simultáneamente una fuente de
seguridad y una fuente de temor. El apego desorganizado es particularmente
común en niños con historias de abuso físico o sexual o que han sido objeto de
cuidadores negligentes o de caos familiar.
Las últimas investigaciones realizadas con filmaciones de la relación madre-bebe,
que son analizadas minuciosamente, indican que la sintonía fina (empatía) no es
constante en la díada, sino que se encuentra presente en un tercio del tiempo. El
niño reacciona a esta situación con una conducta que estimula en la madre una
respuesta adecuada en otro tercio del tiempo. En el tiempo restante se interrumpe
esta conexión especial. Aparentemente sería la posibilidad de “reparar”
exitosamente este vínculo, restableciendo la sintonía perdida, lo que estimularía el
desarrollo del niño, ya que refuerza los mecanismos de afrontamiento, el control
de la situación, la internalización de la relación y los sentimientos de confianza y
esperanza. Por otro lado la falta de reparación no solo no promueve estas
características sino que se asocian a la falta de control, a la desesperanza, al
alejamiento del otro y al intento de autocontrol. La falta de reparación se traduce
en un conflicto que exacerba la ansiedad originada por la ruptura de la relación. La
internalización de un patrón de reparación no exitoso llevaría a producir una
alteración en las relaciones interpersonales en forma duradera.
Desde la neurobiología, algunos investigadores como Schore, consideran que
estas experiencias tempranas de establecimiento de lazos afectivo-rupturareparación de los mismos, producirían alteraciones bioquímicas cerebrales como
la secreción de dopamina y B-endorfinas que estimula el crecimiento sináptico en
9
las regiones prefrontales y límbicas especialmente del cerebro izquierdo. Estos
cambios serían persistentes y estarían relacionados con la capacidad del niño de
regular sus afectos. El deficit en su maduración sería responsable de la mayor
vulnerabilidad a los trastornos emocionales. En esta misma línea, Gabbard
sostiene que los procesos neuroquímicos que subyacen a la actividad mental en
los trastornos psiquiatricos, no son necesariamente agentes causales sino
mediadores químicos influidos por estímulos internos y externos que en gran
medida dependen de sus relaciones objetales. Akiskal y Mc Kinney afirman que
las experiencias emocionales traumáticas que posean una significación subjetiva
importante pueden alterar el equilibrio en la neurotransmisión del sistema límbicodiencefálico (vía final común psicobiológica); y constituir un factor de riesgo para la
aparición o la gravedad de psicopatología.
Las situaciones de estrés agudo activan de la cascada del sistema simpático, con
hiperactividad del sistema noradrenergico, y estimulación de la hipófisis y de la
glándula suprarrenal que produce elevación de los corticoides. El cortisol produce
en el S.N.C. una disminución de los factores neurotróficos o de crecimiento, se
inhibe producción neuronal (neurogenesis), se destruyen las sinapsis y los axones,
y por ultimo se produce la muerte neuronal. Esta situación es mas evidente en
zonas como el Sistema Límbico y especialmente el Hipocampo (disminuidos en un
20 a 30 % en chicos abusados con respecto a controles). Existe miedo y ansiedad
sin recuerdo consciente y sin conocimiento del estimulo actual desencadenante.
Además estas áreas participan en el establecimiento y mantenimiento de las
conductas de apego, que también se ve afectado, como hemos visto. Se produce
también la activación del Locus Coeruleus que trae como consecuencia un estado
de alerta, hipervigilancia y ansiedad, asociado con una disminución del control
inhibitorio, presentando impulsividad y disminución del autocontrol y de la
capacidad del aprendizaje.
EN SÍNTESIS:
A lo largo del trabajo hemos puesto de manifiesto la relación entre el desarrollo del
S.N.C. y las experiencias vinculares infantiles. Se observa que cuando estas son
deficitarias se produce una mayor vulnerabilidad a desarrollar trastornos
emocionales en etapas posteriores de la vida. Es también evidente la influencia de
los primeros vínculos en la calidad de las relaciones interpersonales actuales y
muy especialmente en la relación con sus propios hijos. De esta manera podemos
entender cómo los modelos vinculares internalizados suelen mantenerse a lo largo
del tiempo y tienden a ser trasmitidos de generación en generación.
Por último, este modelo de conceptualización integrativo permite por un lado, la
realización de las investigaciones empíricas que permiten mejorar el conocimiento
de los trastornos psicopatológicos, y por otro, provee de una excelente
herramienta para la prevención en salud mental.
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