Clasificacion Nosologica de los Problemas Emocionales de la

1° Simposio Latinoamericano
Asociación Internacional de Psiquiatría Infantil, Adolescencia y Profesiones Afines.
Asociación Mundial de Psiquiatría de Lactantes y Disciplinas Afines.
CANELA, R/S, Brasil, 23/26 junio, 1988.
CONTRIBUCION AL PANEL: "CLASIFICACION NOSOLOGICA DE LOS PROBLEMAS
EMOCIONALES DE LA PRIMERA INFANCIA"
Dr. J. Miguel HOFFMANN
(Buenos Aires, República Argentina)(1)
La nosología psiquiátrica del infante implica, tal vez más que en el caso del adulto, un
conocimiento profundo de los procesos normales del desarrollo. El deslinde entre Salud y Enfermedad
parece mucho más borroso en el caso de nuestros pequeños pacientes.
Otra reflexión es que cuando nos ocupamos de infantes estamos - menos que nunca enfrentados a individuos aislados; el infante es inimaginable separado de su ambiente. Ese ambiente
es en primer lugar su madre, con la que forma una díada y después, pero no demasiado alejado
tampoco, están la conjunción de la madre con el padre en la pareja parental. Siguen hacia afuera en
capas sucesivas, el ambiente familiar inmediato, el grupo comunitario, el grupo cultural, la situación
histórico-social.
Para poder hacer diagnósticos -y después eventualmente clasificaciones en base a los
primeros- tenemos que tener en cuenta entonces en el caso del lactante que necesitamos conocer su
desarrollo normal, al otro integrante de la díada (es decir su madre) y las condiciones de su medio
ambiente.
Para responder a las necesidades de la práctica diaria de los diferentes especialistas que se
acercan a un lactante con posibles problemas emocionales debemos aportar un instrumento
diagnóstico que además de ser manejable incluya a su medio ambiente, al menos al más cercano: su
madre.
Otro elemento importante para tener en cuenta en las situaciones diagnósticas del lactante
son aquellas funciones y estructuras psíquicas que se han comenzado a describir en los últimos 30
años dentro del psicoanálisis. Me refiero a las conceptualizaciones sobre el Self en cuyo ámbito se
dan cuenta de fenómenos psíquicos y del desarrollo humano que estarían mas allá de los que se
describían en la teoría pulsional y del conflicto.
La clínica de adultos mostró un incremento de los trastornos subjetivos en pacientes que, por
lo demás parecen relativamente adaptados, en tanto trabajan y forman parejas (recordemos que el
ideal de salud de Freud era "amar y trabajar"). La sintomatología novedosa son los estados subjetivos
displacenteros, tales como depresiones sin culpa, sentimientos de vacío, de futilidad de sinsentido; la
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falta de un proyecto de vida, la incapacidad de gozo y felicidad (más allá de la obtención de placer).
También el resultar incapaz de desarrollar un cierto grado de creatividad (no la artística
específicamente sino aquella que se requiere para la solución personal y original de los problemas de
todos los días).
Recientemente definí (HOFFMANN, 1988) como Teoría del Self al conjunto de esfuerzos
clínicos, teóricos y experimentales que hacen uso de este concepto de Self para representar
psicoanalíticamente los aspectos "humanos", "personales" o del "ser" que no quedan comprendidos
por las descripciones teóricas preexistentes. Estos esfuerzos no han sido integrados en una sola
formulación, lo cual podría resultar empobrecedor, al menos por ahora. De modo que no se puede
hablar tampoco de una "escuela" del Self, sino de una Teoría, en la que convergen esfuerzos de
diferentes autores.
Dentro de las conceptualizaciones de esta teoría están los trabajos sobre Narcisismo, Déficits
Estructurales, trastornos subjetivos como mencionáramos ya, pero también todo lo que tenga que ver
con los conceptos que llevan el prefijo AUTO, tales como por ejemplo: autoestima, autorregulación,
auto expresión, autonomía, etc.
EL CONCEPTO DE "ENCUENTROS":
Observando situaciones de alimentación en bebés de 6-8 meses de edad pude comprobar
que se prestaban muy bien para el estudio de tres aspectos mencionados en la introducción.
Lo primero que me llamó la atención hace unos años era que la mayoría de los actos que
realizaban los chicos observados tenían poco que ver con la alimentación en tanto acto nutricio. Luego
de unos 4/5 minutos al menos en la muestra sociocultural que observé- el interés y la acción se
centraban en actividades totalmente alejadas del fin nutricio de la comida. Además muy pocas de esas
múltiples actividades tenían que ver con una finalidad clara de obtención de placer en el sentido
clásico del significado del chupeteo, como búsqueda de placer más allá del fin nutricio.
Pude clasificar más de 100 actividades realizadas con manos y dedos por parte de los bebés,
clasificadas en cuatro grupos: exploratorias, interaccionales, expresivas e íntimas. Se trata de
actividades donde las manos o los dedos dejan de ser herramientas al servicio de la boca o de los
órganos sensoriales distales.
En un segundo momento me interesó el efecto que dichas actividades causaban en las
mamás de los bebés. Encontré que sobre 60 díadas podía formar cinco grupos. Medía las respuestas
de la madre a las actividades del bebé, viendo si las respetaba, favorecía, invitaba, reconocía o si en
cambio las evitaba de manera directa o mediante ardides que dejaban al bebé sin un campo de
acción. Encontré mamás que si bien hablaban de estas actividades como algo bueno y necesario,
actuaban impidiéndolas. Encontré confrontaciones directas con verdaderas "luchas por el poder".
También supresiones silenciosas pero decididas y hasta insensibles. La mayoría de las madres de la
población observada lograba sin embargo clasificaciones dentro de los dos grupos de rango mayor,
indicando conciencia de dichos actos, facilitación de las mismas, colaboración con el bebé en sus
1 El Salvador 4036, Buenos Aires (1175) ARGENTINA
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esfuerzos, una buena verbalización de lo que sucedía, satisfacción en los logros de sus bebés,
interpretaciones adecuadas y acertadas en el tiempo de lo que sucedía (buen timing).
Sin embargo la clasificación directa de las mamás me pareció prematura y en cambio me
llamó la atención la gran variedad de estrategias a las que recurren las mamás para responder a este
tipo de fenómenos. Si en los bebés había clasificado más de 100 actividades diferentes realizadas con
manos y dedos, acá la variedad y riqueza hacia parecer imposible una clasificación.
Pensé entonces que me encontraba ante aquello que había estudiado teóricamente durante
algún tiempo sin haber podido verlo en la práctica: las funciones de maternaje. Conocía las
descripciones del holding, handling, mirroring, pero no había podido analizarlas verlas en estado
naciente. Ahora se daba la oportunidad.
Las observaciones que realicé a continuación me confirmaron que la situación de alimentación
a los 6-8 meses es una buena ventana para estudiar la interacción de las manifestaciones de un Self
incipiente y las respuestas maternas que llegan a cristalizar como funciones maternantes toda vez que
aciertan a responder apropiadamente a lo que en ese momento está viviendo el bebé. El que no
acierten lleva generalmente a situaciones de aprendizaje que finalmente dan lugar a la respuesta
adecuada. Claro que también hay madres que no aprenden.
La creatividad que despliegan las madres en la búsqueda de una respuesta adecuada es
realmente impactante. Es un proceso que se desarrolla dentro de un clima de absorción, donde mamá
y bebé están intensamente unidos y aislados del entorno, aún cuando se den situaciones transitorias
de distracción. En general las madres no son "conscientes" de estos procesos. Transcurren en el
ámbito de lo espontáneo o de lo no dirigido. Ni siquiera se acompañan del contacto visual o de las
señales de comunicación afectiva, las que sí pueden aparecer al concluirse una secuencia de este
"trabajo"; porque es así como impresionan estas escenas, son una labor compartida. El producto de
dicha labor es la serie de experiencias y vivencias que realiza el bebé, que tienen significación para la
constitución o consolidación de su Self, de su ser como individuo. En una publicación de este año
analizo el significado que tiene para un ser en desarrollo hacer la experiencia de concretar un
proyecto, lograr que una iniciativa pueda desarrollarse. El tipo de satisfacción que se experimenta
cuando se dan esta clase de experiencias, debe diferenciarse de la noción de placer en las
satisfacciones del yo o del ello. También es importante detectar la relación que se establece con un
mundo o medio ambiente que es receptivo a las iniciativas de uno; lo que significa la autoafirmación
en términos intrapsíquicos o la internalización de un mundo externo permeable y sensible. También se
analiza la información transmitida por la madre a través de su función reflejante, la que cumple no sólo
con la tarea de afirmar la existencia del sujeto como algo valioso e independiente sino que además
transmite retroalimentación acerca del manejo operativo e información sobre el valor ético de las
funciones que está adquiriendo el bebé. Es también el camino por el cual se va adquiriendo la imagen
de sí, tanto la social como la propia o interna y privada. Tiene que ver también con la conciencia de
sí que no es lo mismo que la imagen de sí y que tampoco coincide con la vivencia subjetiva de la
realidad de uno mismo. Tenemos entonces que aquí se origina una serie de fenómenos subjetivos
que hacen a la manera de ser, a la forma de relacionarse con uno mismo y también con los demás, a
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las actitudes ante la realidad externa mediatizadas en la iniciativa, la proyección de la propia voluntad
hacia el mundo, la capacidad de elegir entre diferentes opciones y tipos de relación con el exterior
pero también con el interior. Por todo esto, lo que conocemos como funciones maternantes serían
aquellas respuestas adecuadas de la madre a las iniciativas de su bebé y que dan lugar al progresivo
nacimiento psicológico de esa entidad que podemos llamar Self y que es sede de iniciativas, recipiente
de vivencias, custodio de la imagen de sí, fuente de proyectos, procesador de experiencias y demás
atributos.
Aquellas situaciones donde las iniciativas del bebé se reúnen con las respuestas maternas
adecuadas (funciones maternantes) podrían llamarse ENCUENTROS. Este sería entonces un
concepto que permite observar un fenómeno que es interpersonal y que tiene propiedades
modificantes sobre uno o sobre ambos miembros de la díada, en tanto es consolidante y fundante
del Self del bebé y en tanto es para la madre un aprendizaje y una modificación de su propio Self por
el logro creativo que implica, ya que no se ES igual después de haber creado algo que antes de ese
acto creativo.
Por otra parte la ocurrencia de DESENCUENTROS permitiría una clasificación de la díada,
del tipo de madre y del desarrollo del bebé, que tendrían un valor predictivo.
La observación de encuentros tal como se definen aquí, se podría hacer en cualquier tipo de
situaciones: el baño, el juego, el irse a dormir, el despertar. La situación de alimentación parece sin
embargo privilegiada en tanto es de un alto contenido emocional para la madre (algunas la llaman “la
hora de los fracasos") y es conocida la alta frecuencia de consultas a raíz de la alimentación. Es
también una situación de alto contenido simbólico. La gran ansiedad que muchas madres
experimentan durante esta situación actúa de amplificador de la observación. Esto permite medir la
capacidad de aprender, de modificar, de corregir que una madre tiene o no tiene. Es por eso que las
funciones maternantes se definen aquí como la capacidad de aprender y corregir hasta encontrar la
respuesta necesitada por el bebé.
En cuanto a la técnica a emplear parece imprescindible el uso de equipos de video grabación,
ya que muchas de las situaciones que se deben detectar sólo se observan en cámara lenta. Esto se
debe a la naturaleza de micro situaciones de estos hechos. No son, o rara vez son, situaciones
groseras, evidentes, obvias a simple vista. Se requiere entonces un cierto entrenamiento en la
observación de este tipo de situaciones, preferentemente registradas en videocasete, que se analizará
con recursos de cámara lenta. Creo que para un análisis adecuado de una situación de alimentación
que dura entre 15 y 20 minutos, se requiere como mínimo el tiempo equivalente a una o dos sesiones
de psicoterapia. Pero también la actitud con la que se trabaja tiene que ser la misma. Es decir,
conviene aislarse de otras actividades, en condiciones de "encuadre" similares a una sesión; dejar que
las imágenes corran por la pantalla hasta que algo en las mismas llame nuestra atención. En ese caso
podemos detener ahí o seguir hasta que se presente un segundo y un tercer punto de reflexión. A esa
altura habremos formulado ya una hipótesis de interpretación que entonces pasaremos a confirmar,
por ejemplo reviendo el pedazo de film o bien aplicando técnicas de análisis tales como cámara lenta
o rápida. Así proseguimos hasta el final, donde las diferentes hipótesis formuladas se reúnen en una
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interpretación posible. Durante esta observación tomamos nota y detenemos mientras tanto la
secuencia fílmica (una ventaja que no tenemos con nuestros pacientes en terapia, a los que no
podemos detener con el botón de stop). Muchas situaciones serán banales, no tendrán nada de
importante, pero en algunas comenzaremos a ver lo que estamos buscando y ahí empezamos a
formarnos un criterio, a hacernos el ojo como se dice en castellano.
Ayuda mucho en esta tarea, a veces un poco tediosa, el encontrar esa riquísima gama de
creaciones de madres buscando el encuentro con las necesidades de su hijo/a.
Evidentemente una sola situación ofrece pocas posibilidades de diagnóstico de certeza. Hasta
ahora he utilizado este método con finalidad de investigación en gran cantidad de díadas de sujetos
voluntarios sin motivos de consulta por patologías. Pero también en algunos casos de consulta, donde
siempre resultó de gran utilidad. Si en la situación clínica una sola observación no permite llegar a
conclusiones se puede repetir.
Es una técnica no estandarizada, que surge de estas observaciones realizadas con fines de
investigación. Es por lo tanto una propuesta a los colegas para su utilización.
Algunas conclusiones de esta investigación:
1) La comida tiene una importancia especial como ESPACIO DE ENCUENTRO.
2) La posibilidad de observar en dichos espacios las manifestaciones incipientes, las primeras
exteriorizaciones de actos de una persona, sus elecciones, su voluntad, sus iniciativas, su
autodeterminación.
3) La posibilidad de observar en dichos espacios las expresiones directas y en estado
naciente de aquellas ingeniosas creaciones de una madre que asiste al lento y progresivo
alumbramiento de una persona, un ser psicológico.
4) Muchas de estas invenciones son procesos activos, conductas, actos, que implican hacer
algo para que el bebé viva una determinada experiencia. Otras en cambio son más pasivas, dejando
ser a través de un dejar hacer.
5) Se ve claramente que dicho ejercicio de funciones maternantes son un proceso de
aprendizaje, con una disposición a hacerlo y saberlo hacer, pero también con las frustraciones de los
fracasos y el ir y venir entre el acierto y el error.
6) Aquellas funciones que no son un hacer sino un dejar hacer, implican una capacidad de
comprensión de lo que el bebé está viviendo, al menos de la importancia que tiene para él ese
proceso o esa experiencia. Además de saber entender la madre tiene que saber esperar, postergar
sus propios intereses, dejar que ocurran las cosas.
7) Hay oportunidades en donde el bebé expresa claramente que desea participar del acto de
dar de comer. La mejor respuesta a esto no es sencillamente cederle el rol. Lo deseable es un
encuentro y no la dominación de ninguno sobre ninguno. Aquí se ve como primordial el papel
negociador de la madre.
8) Si el bebé queda excluido lo importante es ver la forma en que
usado.
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queda excluido, el modo
9) Hemos visto que el bebé también negocia. A veces se ve claramente que si no hay juego
no come.
10) A veces el acto de maternaje es aprender a ver que es el bebé el que tiene que aprender
a decidir algo, por ejemplo si tiene hambre o no, si tiene sed o no, si necesita tiempo o no. Muchas
madres aprenden eso luego de una etapa en la que infructuosamente tratan de seguir decidiendo
esas cosas por el bebé, sin advertir que en él ya hay muestras de una capacidad de decisión, en vías
de desarrollo. Esto implica darle al bebé la posibilidad de descubrir cuándo tiene una necesidad o un
deseo y eventualmente aprender a buscar el camino de la satisfacción.
En síntesis: se propone un método diagnóstico que permite evaluar la díada madre-bebé a los 6/8
meses de edad. Se puede estudiar mediante la misma las funciones maternantes, el desarrollo del
Self en formación y la interacción entre ambos. Este método diagnóstico puede tener alguna función
predictiva. Se enuncian también algunas elaboraciones teóricas sobre adquisición de funciones
psíquicas.
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